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  • Ficha de Anamnese em Auriculoterapia

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    Este documento é uma ficha de anamnese para auriculoterapia que coleta informações pessoais e médicas de um paciente, incluindo motivo da consulta, histórico médico, estilo de vida e alimentação. A ficha também documenta os pontos de auriculoterapia aplicados em duas consultas diferentes com objetivos e respostas do paciente.

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    Original Title

    FICHA DE ANAMNESE EM AURICULOTERAPIA

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    © Attribution Non-Commercial (BY-NC)

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    FICHA DE ANAMNESE EM AURICULOTERAPIA

    Terapeuta ________________________________________________________

    Paciente ______________________________________________________________________
    Endereço______________________________________________________________________
    Telefone Res. __________________ Trabalho___________________ Cel _________________
    E-mail _______________________________________________________________________
    Nascimento ______/________________19_______ Idade _______
    Profissão _________________________________________ Há quantos anos? ________
    Motivo(s) da procura deste tratamento:

    Como chegou a nós? ( ) indicação de amigos ( ) panfletos ( ) já é cliente ( ) outros


    Altura____________ Peso __________Kg Obs.:_________________________
    É diabética? _____ Está grávida? ____ É cardíaca? ______ Sofre de pressão alta? ______
    Usa marca passo? ____ Usa anti depressivos? _____ Fuma? _____
    Usa analgésicos fortes? _____ Bebidas alcoólicas? ( ) não ( ) com freqüência ( ) pouco
    Doença crônica? (há muito tempo) _________________________________________________
    Doenças na família? ____________________________________________________________
    Dor de cabeça forte e constante? ___ Outra dor?______________________________________
    Sente dores nos ossos? _____ nas articulações? _____ Sente dores musculares? _____
    Faz exercícios físicos? ____ Bebe bastante água? _____ Vida estressada? __________
    Como se alimenta?
    ( ) pouco ( ) razoável ( ) muito ( ) mais do que deveria
    Com que qualidade?
    ( ) mal ( ) regular ( ) boa ( ) me alimento muito bem
    Que tipo de remédio esta usando agora? Por receita do médico? ______

    Com que objetivo?


    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________

    ________________________ _________________________
    RUBRICA DO TERAPEUTA ASSINATURA DO PACIENTE
    CONSULTA Nº 1 - Data ___/___/____ Hora: ___:___ Pressão arterial: _____x _____
    Pontos aplicados Observações sobre a PA _____________

    Objetivos desta aplicação:


    _____________________________________________________________________________
    __________________________________________________________
    __________________________________________________________
    __________________________________________________________
    __________________________________________________________
    RUBRICA DO TERAPEUTA ASSINATURA DO(A) PACIENTE
    ...........................................................................................................................................................

    CONSULTA Nº 2 - Data ___/___/____ Hora: ___:___ Pressão arterial: _____x _____


    Pontos aplicados Observações sobre a PA______________

    Resposta clínica do paciente a aplicação anterior:


    _____________________________________________________________________________
    __________________________________________________________
    Objetivos desta aplicação:
    _____________________________________________________________________________
    __________________________________________________________
    __________________________________________________________
    __________________________________________________________
    __________________________________________________________
    RUBRICA DO TERAPEUTA ASSINATURA DO(A) PACIENTE

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