Malaria

Convenio ISS - ASCOFAME
AUTORES
VÍCTOR MANUEL ANGULO S. MD. MSc
Centro de Investigaciones en Enfermedades Tropicales.
Universidad Industrial de Santander (CINTROP UIS)
Coordinador de la guía
JULIÁN BETANCUR M. MD.

Especialista en Medicina Interna
Facultad de Medicina. Universidad de Antioquia
Médico internista ISS. Medellín
IVÁN DARÍO VÉLEZ B . MD. MSc PhD

Programa de Estudio y Control de Enfermedades Tropicales PECET
Facultad de Medicina. Universidad de Antioquia
ZORAYDA TARAZONA de R. BLC. MSc

Epidemiología
Escuela de Bacteriología.
Universidad Industrial de Santander
AGUSTÍN VEGA V. MD. MSc

Médico Internista.
Escuela de Medicina.
COORDINACIÓN Y ASESORÍA
Dr. Gustavo Pradilla Ardila

Decano Facultad de Salud
Decano Coordinador
1
Malaria-Leishmaniosis-Enfermedad de Chagas
Indice
1. MALARIA ...................................................................................18
1.1 DEFINICIÓN, ETIOLOGÍA, CICLO BIOLÓGICO ....................18
1.2 EPIDEMIOLOGÍA ....................................................................19
1.3 FISIOPATOLOGÍA ................................................................... 21
1.4 CUADRO CLÍNICO ..................................................................25
1.6 TRATAMIENTO ........................................................................31
1.7 DROGAS ANTIMALÁRICAS. ACCIÓN Y REACCIONES .........
SECUNDARIAS ........................................................................36
2. LEISHMANIOSIS .......................................................................39
2.3 FISIOPATOLOGÍA ................................................................... 42
2.5 MANIFESTACIONES CLÍNICAS ............................................44
3. ENFERMEDAD DE CHAGAS .................................................... 54
3.4 FASES Y FORMAS CLÍNICAS ........................................................... 58
3.4.2 FASE INDETERMINADA .................................................................. 64
3.4.3 FASE CRONICA ............................................................................... 68
3.4.3.1 Miocardiopatía crónica ................................................................ 69
3.4.3.1.1 Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC)
3.4.3.1.2 Arritmias
3.4.3.3.2 Sistema nervioso autónomo
MALARIA ................................................................................................... 90
2
3
INTRODUCCIÓN
La Malaria, la Leishmaniosis y la Enfermedad de Chagas son

enfermedades muy frecuentes en zonas subtropicales y tropicales
y son causadas por parásitos protozoos y transmitidos por insectos
hematófagos, los plasmodios y las leishmanias a través de la
picadura y el Trypanosoma cruzi por el contacto con heces del
insecto; aunque existen otras formas menos frecuentes de
trasmisión para los plasmodios y trypanosomas como la infección
transfusional, congénita y por inoculación con agujas o jeringas
contaminadas. El hospedero con frecuencia adquiere la infección
con presencia del parásito en diferentes órganos pero sin la presencia
de síntomas y signos atribuibles a éste, dificultando establecer
una frontera precisa entre la infección y la enfermedad.
La malaria se puede presentar como una gran variedad de cuadros

clínicos desde formas febriles simples a formas de compromiso
multisistémico que pueden producir la muerte. Estos cuadros
clínicos difieren dependiendo de la especie del parásito infectante y
el estado inmune del paciente.
Las leishmaniosis son un grupo de enfermedades cuyas

manifestaciones patológicas difieren en su expresión clínica y
severidad, dependiendo de la especie infectante, el área geográfica
en que ocurre y probablemente de las características genéticas del
hospedero humano.
La enfermedad de Chagas como las anteriores se puede presentar

en una gran variedad de cuadros clínicos y estados evolutivos debido
a la invasión del parásito a múltiples órganos y sistemas y para lo
cual aún no existe una explicación conocida.
La ubicación taxonómica de estos protozoos puede observarse en

el cuadro 1, destacando la característica de esporozoorio de los
plasmodios emparentados con los toxoplasmas y de flagelados de
los trypanosomas y leishmanias que pertenecen a la misma familia.
4
REINO Protista
UBICACION TAXONOMICA DE PLASMODIOS,
SUBREINO Protozoa
PHYLUM Apicomplexa Sercomastigophora
LEISHMANIAS Y TRIPANOSOMAS
SUBPHYLUM Mastigophora
CLASE Sporozoasida Zoomastogophorea
SUBCLASE Coccidiasina
ORDEN Encoccidioridia Kinetoplastida
SUBORDEN Haemosporina Trypanosomatina
FAMILIA Plasmodidae Trypanosomatidae
GENERO Plasmodia Trypanosoma Leishmania
SUBGENERO Laveriana Plasmodium Schizotrypanum Tejeraia Leishmania Viannia
5
ESPECIES P.falciparum P.vivax T.cruzi T.rangeli c. L. donovani c. L. brasiliensis
P.ovale L. infantum L. peruviana
P.malariae L. chagasi c. L. guyanensis
c. L. tropica L. panamensis
c. L. mexicana
L. amazonensis
L. pifanoi
L. venezuelensis
L. garhnami
Tabla 1
L. aethiopica
c = complejo
1. MALARIA
1.1 DEFINICIÓN, ETIOLOGÍA, CICLO BIOLÓGICO
La malaria es una enfermedad parasitaria aguda, de evolución

crónica, caracterizada por fiebre o accesos febriles intermitentes,
esplenomegalia y anemia, producida por protozoarios del género
Plasmodium, transmitida en la naturaleza por mosquitos del
género Anopheles . Existen cuatro especies de plasmodios que
infectan al hombre: Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum,
causantes de la mayoría de las infecciones, y Plamodium malarie
y Plasmodium ovale. El Plasmodium falciparum ha sido ubicado
en el subgénero Laverania y los otros tres en el subgénero
Plasmodium; aunque esta división no se usa, generalmente, ella
puede representar profundas diferencias filogenéticas con
relevancia clínica importante.1
Los plasmodios tienen como único hospedero vertebrado al

hombre y como hospederos invertebrados, que actúan como
vectores, a las hembras de mosquitos del género Anopheles, del
cual sólo unas cuantas especies tienen importancia en la
transmisión. Los plasmodios presentan una fase de multiplicación
sexual (ciclo esporogónico) en el hospedero invertebrado y una
fase de multiplicación asexual (ciclo esquizogónico) en el humano,
primero en el tejido hepático (ciclo preeritrocítico) y luego en
los glóbulos rojos (ciclo eritrocítico).
La hembra del mosquito Anopheles, por picadura, inocula

esporozoítos de Plasmodium que por vía sanguínea llegan al
hígado y penetran en los hepatocitos iniciando el ciclo
esquizogónico; allí maduran hasta esquizontes tisulares. Estos
se segmentan y producen gran cantidad de merozoitos (10.000
P. vivax y 40.000 en P. falciparum) que son liberados a la
circulación donde invaden los glóbulos rojos; otros se quedan
como hipnozoitos, en el caso de P. vivax y P. ovale, y son
responsables de las recurrencias. La duración de la fase
preeritrocítica es de 6 - 15 días aproximadamente dependiendo
de la especie. En el glóbulo rojo los parásitos se transforman en
trofozoitos y luego en esquizontes produciendo una mayor
cantidad de merozoitos que invaden nuevos glóbulos rojos.2
6
Teóricamente la periodicidad de este ciclo podría determinar la

presentación cíclica clásica de síntomas cada dos días (fiebre
terciana) en infectados por P. falciparum , P. vivax y P. ovale y
cada tercer día en infectados por P. malarie (fiebre cuartana);
sin embargo esta típica periodicidad de síntomas, no se ve en los
periodos iniciales de la infección, presentándose fiebre continua,
como resultado de ciclos eritrocíticos asincrónicos debido a la
heterogenicidad de las poblaciones infectantes. Este proceso se
repite varías veces hasta que se inhibe por la respuesta inmune
específica o por la quimioterapia.
Los estados eritrocíticos de los plasmodios tienen varías

implicaciones en la práctica clínica; de un lado, son los causantes
de un variado y complejo espectro de síntomas y de otro lado su
presencia en los glóbulos rojos permite el reconocimiento de la
especie infectante y el grado de severidad de la infección.
Algunos parásitos en el eritrocito se convierten en gametocitos,

forma sexuada necesaria para completar el ciclo de vida en el
vector. La hembra de Anopheles adquiere los gametocitos por
picadura y los madura hasta gameto masculino y femenino, que
luego de la fertilización producen un zigoto diploide, el cual se
convierte en 1 a 4 semanas en ooquineto, y se divide por mitosis
para producir esporozoitos haploides que migran hasta la
glándulas salivares del vector para reinfectar el humano. En las
glándulas salivares se pueden encontrar hasta 300.000
esporozoitos y uno solo puede causar infección en humanos.
1.2 EPIDEMIOLOGÍA
La malaria afecta a la población de 90 países donde viven 2 mil

millones de personas (40% de la población mundial). Se ha
estimado una incidencia anual entre 300 a 500 millones de casos
clínicos, de los cuales el 90% se presentan en Africa con una
mortalidad estimada del 1.5 a 2.7 millones de muertes por año;
solo 100.000 muertes ocurren fuera de Africa. 3
En Colombia, el 80% del territorio tiene las condiciones favorables

para la transmisión, como son la temperatura ambiental superior
a 25 °C, humedad relativa mayor del 70% y pluviosidad mayor
7
de 2000 mm al año; estas áreas presentan vegetación de selva

húmeda tropical en la cual existe abundante y diversa fauna
anofelina, con los tres vectores principales: A. albimanus, A.
darlingi y A. nuñez- tovari. La población en esta área es de 25
millones de habitantes.
El comportamiento de la enfermedad en Colombia en cuanto a la

tendencia de aumento o disminución depende en gran parte de
la regularidad en las intervenciones de prevención y control,
disponibilidad de las comunidades a participar en las acciones y
a las condiciones climatológicas imperantes en cada año.
En la última década se han diagnosticado por examen directo un

promedio de 150.000 casos por año; en 1996 se registraron
131.438 casos confirmados por laboratorio correspondiéndole un
índice de positividad anual de 5.3 x 1.000 habitantes en riesgo.
Se presentó una disminución del 28% con respecto a lo registrado
en 1995. En el primer semestre de 1997 se registra un total de
59.763 casos, de los cuales 16.196 son casos producidos por P.
falcíparum (27%) y 43.567 por P. vivax ( 73%), lo cual indica la
tendencia a mantenerse el problema por esta patología, con mayor
incidencia en las cinco regiones descritas anteriormente.
Predomina la especie parasitaria P. vivax en proporción de tres a
uno (3 a 1) sobre la especie P. falciparum.
El 95% de los casos presentados son autóctonos de las

localidades constitutivas de las regiones territoriales del Bajo
Cauca, Orinoquía, Costa pacífica, Urabá y Amazonía, consideradas
como de alto riesgo y en donde habitan aproximadamente 3
millones quinientas mil personas. Los principales factores causales
en la persistencia de la transmisión en cada región son:
En la región del Bajo Cauca (Antioquia, Córdoba): minería,

desequilibrio ecológico, problemas de orden público, migración
(población flotante), y posible resistencia a medicamentos
comúnmente usados.
En la región de la Orinoquía (Arauca, Casanare, Guainía, Meta,

Vichada y Guaviare): cultivos ilícitos, desorden público, población
8
emigrante dispersa, problemas de accesibilidad geográfica,

colonización, desequilibrio ecológico y zonas fronterizas.
En la región del Pacífico (Nariño, Cauca, Valle, Chocó):

accesibilidad geográfica, bajo desarrollo de servicios de salud,
pobreza absoluta, minería, colonización y comportamiento
humano.
En la región del Urabá (Antioquia, Chocó, Córdoba): Orden público,

colonización, migración, comportamiento de vectores, posible
resistencia a medicamentos comúnmente usados.
En la región de la Amazonía (Caquetá, Putumayo, Vaupés,

Amazonas): cultivos ilícitos, orden público, migración,
colonización, población dispersa, zonas fronterizas.
Dentro del proceso de descentralización del sector, las Direcciones

Departamentales de Salud han asumido la operatividad de las
actividades de promoción de la salud, prevención, vigilancia y
control de la malaria y por tal razón cada municipio en riesgo
debe formular y desarrollar el Plan de Atención Básica (PAB), en
la cabeza del alcalde como responsable de la salud en su
jurisdicción, con objetivos específicos de evitar la mortalidad y
disminuir la morbilidad en porcentaje razonable según
intervenciones integrales, conjuntas y priorizadas. Este plan
debe ser complementado por la entidad territorial departamental
en municipios que aún no cuentan con adecuado desarrollo en la
estructura de prestación de servicios de salud. El Ministerio de
Salud, bajo normas específicas establece, asesora, asigna
recursos de orden nacional, evalúa y da seguimiento a los planes
departamentales de acuerdo con los convenios
interadministrativos vigentes de la delegación operativa.4
1.3 FISIOPATOLOGÍA
La fisiopatología de la malaria resulta de la destrucción de los

eritrocitos, la liberación de parásitos y material eritrocitario en la
circulación y de la reacción del hospedero a estos eventos. El
Plasmodium induce cambios en los glóbulos rojos y en diferentes
9
órganos produciendo alteraciones que pueden ser leves o

transitorias o llevar a complicaciones graves. La liberación de
antígenos, pigmentos y toxinas tanto del parásito como del
eritrocito infectado y la respuesta del hospedero dan lugar a una
cascada de eventos patológicos.
Las glicoproteínas parasitarias liberadas en la ruptura del

esquizonte, con propiedades semejantes a las endotoxinas
bacterianas, inducen en la serie macrófagos – monocitos –
endotelio, la activación de citoquinas: factor de necrosis tumoral
(FNT) e interleuquinas (IL-1), responsables de la fiebre y el
malestar, así como de la muerte parasitaria mediada por linfocitos.
Hay secuestro de eritrocitos parasitados por adherencia al
endotelio vascular de órganos vitales como el cerebro, riñón,
corazón, hígado, intestinos. La citoadherencia de los glóbulos
rojos parasitados al endotelio vascular se lleva a cabo por una
parte, por la presencia de una proteína de la membrana del
eritrocito (Pf-EMP) que induce en ellos la formación de
prominencias por las cuales se fijan; de otra parte por la presencia
de varías proteínas de superficie endotelial como CD 36, ICAM1
entre otras, que actúan como ligandos del eritrocito parasitado.
Además los eritrocitos parasitados también adhieren eritrocitos
no infectados, conduciendo a la formación de rosetas; así
incrementa la citoadherencia con disfunción de otros órganos
vitales, proceso asociado principalmente a malaria cerebral. El
parásito intraeritrocítico progresivamente lleva a deformidad,
reduciendo la elasticidad e incrementando la esfericidad y el
alargamiento celular.5
Un alto nivel de FNTµ está relaciónado con formas severas y

casos fatales de malaria; la aplicación de anticuerpos
monoclonales anti-FNTµ a niños con malaria severa disminuye
algunos síntomas especialmente la fiebre. Niveles fisiológicos
del FNTµ destruyen parásitos intracelulares y reducen la
infectividad de los gametocitos. FNTµ induce fiebre, deprime
la eritropoyesis e incrementa la eritrofagocitosis, contribuyendo
así al aumento de la anemia y causando muchos de los síntomas
no específicos.6
1 0
Los anteriores eventos fisiopatológicos llevan a determinar el

grado de severidad de la infección.
Todas las especies producen anemia hemolítica que se aumenta

con cada ciclo eritrocítico; la intensidad no está relacionada en
todos los pacientes con el grado de parasitemia. El FNT parece
ser el responsable de la misma. Existe leucopenia moderada. El
pigmento malárico liberado de la ruptura de los eritrocitos, es
tomado por los leucocitos y se almacena en las células del sistema
reticuloendotelial y se observa especialmente en bazo, hígado,
cerebro y médula ósea.7
El bazo en el paludismo agudo está moderadamente aumentado

de tamaño, los sinusoides se distienden por los glóbulos rojos y
células mononucleares; se encuentran zonas de infarto por la
adherencia de los eritrocitos a las paredes vasculares. En la
malaria crónica existe gran esplenomegalia; la cápsula está
distendida y se puede observar además zonas de fibrosis. En
niños, con el desarrollo de la inmunidad, se reduce el tamaño del
bazo. En algunos adultos persiste el crecimiento, lo que se conoce
como sindrome de esplenomegalia tropical o esplenomegalia
hiperreactiva cuya patogénesis es desconocida.
El hígado es congestivo y moderadamente aumentado de tamaño;

hay congestión de sinusoides y venas centrolobulares por
eritrocitos parasitados, e hipertrofia de células de Kupffer.
En el cerebro se observa obstrucción mecánica producida por la

citoadherencia de eritrocitos parasitados al endotelio de los
capilares cerebrales y vénulas y por la respuesta inmune8. En
autopsias de pacientes con malaria cerebral se ha encontrado
secuestro de eritrocitos en más del 50% de los microcapilares,
más en la sustancia blanca que en la corteza; se presenta además
edema, depósitos de fibrina e infiltrados de mononucleares. En
ocasiones la muerte puede ocurrir con pocos parásitos en los
vasos cerebrales; en estos casos se ha encontrado eritrocitos
parasitados en los vasos centrales y en zonas hemorrágicas.
1 1
La médula ósea contiene pigmentos y parásitos fagocitados por

macrófagos y presenta hiperplasia normoblástica.
En el tubo digestivo se puede encontrar: hemorragias, obstrucción

de capilares y necrosis de la mucosa, tanto en intestino delgado
como grueso especialmente en casos graves de P. falciparum.
Los riñones en las complicaciones por P. falciparum están

aumentados de tamaño, hay degeneración del epitelio tubular y
obstrucción de los túbulos por cilindros de hemoglobina y ocurren
alteraciones glomerulares. En niños con infecciones por P.malariae
se encuentran lesiones glomerulares renales de origen
inmunológico.
El sistema inmune puede presentar una reacción exagerada e

inapropiada que tiene consecuencias inmunopatológicas de
diversos grados de severidad. Adicionalmente la malaria puede
contribuir al desarrollo de linfoma Burkitt en sitios donde el virus
de Epstein Barr y la malaria son endémicos.
La inmunidad a malaria es adquirida lentamente, es incompleta

y está relacionada con la intensidad y la frecuencia de las
infecciones previas. El riesgo de sufrir una enfermedad seria y
morir está relacionado con la ausencia de inmunidad en la
población.
Pacientes que viven en área endémica durante la infancia tienen

protección durante 6 meses por transferencia pasiva de la
inmunidad de la madre. Luego de 3 a 5 años de exposición se
adquiere un estado de semiinmunidad que se mantiene de por
vida en quienes viven continuamente en área endémica; en ellos
los episodios de parasitemia son de baja intensidad, corta duración
y pueden ser asintomáticos; durante el embarazo se pierde esta
inmunidad especialmente en la primigestante, que puede
presentar enfermedad severa, aborto, parto prematuro o niños
de bajo peso.
1 2
Algunas personas tienen resistencia parcial a algunos parásitos:

Pacientes con ovalocitosis, deficiencia de glucosa 6 fosfato
deshidrogenasa y hemoglobinopatías como anemia de células
falciformes o B talasemia. Los mecanismos incluyen anticuerpos,
macrófagos, células citotóxicas, mediadores solubles y citoquinas.
El conocimiento de cómo opera la inmunidad adquirida es
incompleto.
1.4 CUADRO CLÍNICO
La infección por malaria puede presentarse como formas agudas

y crónicas, cuadros febriles o falla orgánica múltiple y depende
del estado inmune y de la especie del parásito.
1.4.1 Presentación aguda:

Suele presentarse inicialmente escalofrío, fiebre y sudoración;
luego aparece anemia y esplenomegalia. La fiebre se produce
en el momento en que los eritrocitos con esquizontes se lisan
para liberar merozoitos; cada 24 horas pasa P. vivax y P.
ovale y cada 72 horas pasa el P. malariae. Los ciclos para P.
falciparum son de 24 horas; las fiebres suelen ser más continuas;
solamente un pequeño porcentaje sigue el patrón de fiebre
periódica. En muchos casos los cuadros son atípicos con fiebre
irregular que obliga a pensar en entidades diferentes.
El escalofrío puede durar desde 15 minutos a varias horas; la

fiebre que puede persistir por algunas horas, alcanza temperaturas
de 40°C o mayores y se puede acompañar de dolor abdominal,
cefalea, vómito y diarrea, taquicardia e hipotensión; delirios y
convulsiones en los niños; luego aparece sudoración intensa,
desaparece la cefalea; el paciente está somnoliento y con fatiga,
se siente con menos malestar pero exhausto; en ocasiones puede
reanudar sus actividades hasta el próximo paroxismo.
La síntomatología se presenta después de un período de

incubación de 9-30 días más corto para P. falciparum más largo
para P. malariae en algunos casos de P. vivax el periodo de
incubación puede ser de 8-9 meses. En el caso de paludismo
1 3
transfusional es de 48 horas. Antes de aparecer el ataque agudo

hay pródromos por 6 a 7 días como: cefalea, lumbalgia moderada,
dolor osteomuscular, anorexia y rara vez vómito. Los síntomas
en pacientes con alguna inmunidad no difieren de los no inmunes,
solo que la enfermedad es más moderada.
Malaria por P. vivax y P. ovale:
Denominada fiebre terciaria benigna, tiene tendencia a cronicidad,

las recaídas se deben a los hipnozoitos; solo en casos de P. vivax
y P. ovale, pueden ocurrir después de varios meses y hasta 4
años. La presentación aguda no difiere de la P. falciparum. La
Organización Mundial de la Salud define tres tipos de cepas: Tipo
I corto periodo de incubación y recaídas frecuentes, Tipo II corto
periodo de incubación y pocas recaídas; Tipo III largo periodo de
incubación y pocas recaídas. La síntomatología del P. ovale es
similar; esta especie es poco frecuente en América.
La ruptura esplénica es una complicación posible, aunque también

se ha informado en casos de P. falciparum, puede suceder en
fase aguda o tardía, puede ocurrir por trauma o sin él.1
Malaria por P.malariae:
Período de incubación prolongado: 4 semanas, paroxismo cada 4

días. Parasitemia menos marcada y tendencia a la recaída. Puede
producir complicaciones renales en niños: glomerulonefritis
membrano-proliferativa y síndrome nefrótico.9
Malaria por P. falciparum:
Terciaria maligna; la fiebre puede ser continua; el paciente se

siente mal aun en los períodos afebriles, son más frecuentes los
dolores óseos, mialgia, cefalea y síntomas gastrointestinales como
diarrea, vómito y dolor abdominal. La anemia se presenta
precozmente y con altas parasitemas. Las principales
complicaciones son :
1 4
Malaria cerebral: es una encefalopatía aguda difusa de instalación

rápida y gradual, con cefalea, confusión, hasta llegar al coma
que puede ser irreversible. Las manifestaciones neurológicas
son diversas: obnubilación mental, delirios, espasticidad,
hiperreflexia, ataxia, incontinencia de esfínteres, convulsiones,
más frecuentes en niños.
La presencia de coma persistente y la presencia de formas

asexuadas de P. falciparum en sangre periférica se consideran
criterios diagnósticos; se debe excluir encefalopatía, por
trastornos metabólicos y otras etiologías de enfermedad encefálica
y meníngea. Se ha descrito rigidez de nuca en algunos pacientes
con líquido cefalorraquídeo normal.8
Muchas manifestaciones cerebrales son producidas por la fiebre

y la respuesta inmune y no se consideran malaria cerebral.10 Se
puede encontrar hemorragias retinales; la presencia de
papiledema es poco común.
Fiebre biliosa hemoglobinúrica: Patogénesis no clara, se ha

relacionado con deficiencia de glucosa-6 - fosfato deshidrogenasa
que predispone a la hemólisis por drogas antimalarias como la
primaquina, la quinina, la mefloquina y halofantrine y otras. Se
presenta anemia, ictericia debida a hemólisis rápida y orina oscura
o negra, oliguria, anuria e insuficiencia renal, dolor abdominal,
náusea y vómito y en ocasiones colapso vascular.11
Otras complicaciones: Edema pulmonar o síndrome de dificultad

respiratoria del adulto; hepatitis malárica, sin falla hepática pero
contribuye a alteraciones de la coagulación e hipoglicemia;
esplenomegalia crónica; síndrome gastrointestinal con vómitos
y diarrea, coagulación intravascular deseminada, acidosis
relacionadas con hipotensión, disfunción hepática y renal. La
hipoglicemia relacionada o no con la hiperinsulinemia provocada
por la quinina puede ser reconocida clínicamente y contribuir al
coma; en casos de hipotensión sin foco inicial aparente se debe
sospechar septicemia por Gram negativos; en malaria severa por
P. falciparum se puede observar ruptura esplénica en fases
iniciales o tardías de la enfermedad.
1 5
En muchas personas se establece un balance entre la infección

malárica y su sistema inmune; en otras éste se pierde y se
desarrolla una infección grave con falla orgánica multisistémica.
Malaria severa por P. falciparum

La Organización Mundial de la Salud ha definido los siguientes
criterios para sospechar o confirmar malaria severa por P.
falciparum:
Coma, anemia normocítica severa y hematocrito < 15% o Hb

<5g/dl ), falla renal (Creatinina > 3mg/dl), edema pulmonar,
hipoglicemia, colapso circulatorio, sangrado espontáneo,
coagulación intravascular diseminada, convulsiones repetidas,
acidosis, hemoglobinuria malárica.
También se consideran otros trastornos de conciencia, postración

extrema, hiperparasitemia (>5% glóbulos rojos infectados);
puede presentarse malaria grave sin altas parasitemias, ictericia
(Bilirrubina > 3g/dl), hiperpirexia. 12
Malaria subaguda por P. falciparum
Ocurre cuando la primera infección no ha sido adecuadamente

tratada, y se produce una respuesta inmunitaria parcial. Se
presenta en niños como anemia crónica sin fiebre, en embarazadas
con repercusión sobre el feto, en adultos que migran a áreas
endémicas. La supresión parcial de la infección por profilaxis
inefectiva también puede culminar en esta forma de presentación.
No hay criterios estrictos para el diagnóstico, excepto por la
presencia de esplenomegalia, acompañada de episodios febriles,
sudoración, baja de peso, astenia; se encuentran títulos altos
de IgM contra P.falciparum.1
1 6
1.4.2 MALARIA EN EMBARAZADAS
La embarazada no inmune puede desarrollar todas las

manifestaciones de malaria severa y tiene riesgo alto de aborto,
parto prematuro, mortinato y niños de bajo peso.13
Hay una mayor posibilidad de hipoglicemia aun con enfermedad

no complicada, cuando se presenta edema de pulmón hay una
alta mortalidad. En áreas endémicas las manifestaciones severas
son raras y hay mayor predisposición en la primigrávida. La
transmisión al feto es común, pero la parasitemia desaparece
unos días después del parto.
1.4.3 MALARIA EN NIÑOS
En áreas endémicas hay mayor susceptibilidad a la infección

entre los 6 meses y los 5 años, después de esta edad, si sobrevive
a las infecciones, se adquiere un estado semiinmune.14 En el
paciente no inmune, se presenta fiebre, cefalea, náuseas y vómito,
anemia, dolor abdominal; se pueden presentar convulsiones y
en el examen se encuentra hepatoesplenomegalia. En niños
semiinmunes se puede presentar parasitemia asintomática.
1.5 DIAGNÓSTIC O
Se debe sospechar en todo paciente procedente de zonas

endémicas, con cuadro febril y en pacientes que recientemente
hayan recibido transfusiones, o que tengan tratamientos con
soluciones intravenosas y en recién nacidos de madres con malaria
durante el embarazo.15 La confirmación del diagnóstico requiere
demostrar el parásito en la sangre y es importante identificar la
especie, lo cual se hace por las características morfológicas.
El examen de gota gruesa tiene una sensibilidad de 80% y una

especificidad de 96%; en caso de P. malariae o P. ovale se debe
complementar con el extendido de sangre periferia, con el fin de
observar los cambios que el parásito produce a los glóbulos rojos.
En la sangre se pueden encontrar todas las formas del ciclo
1 7
eritrocítico, inclusive los gametocitos, con excepción de los

esquizontes de P. falciparum que solo se encuentran en casos
graves de la enfermedad.1,15,16. (Nivel de evidencia I, Grado de
recomendación A).
Los extendidos y gota gruesa se hacen con sangre periferia y se

tiñen con Giemsa o Wright; en algunas ocasiones se puede hacer
en el aspirado de médula ósea o de punción esplénica; un
resultado negativo se puede deber a portaobjetos sucios o viejos
o parasitemias bajas. Para evitar ésto se debe tomar varías
muestras cada 6 a 8 horas durante tres días. También el uso
previo de antimaláricos o de drogas como sulfas y tetraciclinas
puede disminuir la parasistemia.
El cuadro clínico puede confundirse con dengue, fiebre tifoidea,

absceso hepático, leishmaniosis visceral, fiebre amarilla, hepatitis,
pielonefritis, brucelosis, tuberculosis, sepsis, anemias hemolíticas,
meningitis, encefalitis, leptospirosis, infecciones intestinales,
cólera, pancreatitis aguda, apendicitis.
Otros Métodos Diagnósticos
La Reacción en Cadena de Polimerasa, PCR, y reacciones

inmunoenzimáticas e inmunológicas: Elisa, inmunofluorescencia
indirecta, Western Blot, Parasight, Gota gruesa teñida con naranja
de acridina, no superan la sensibilidad y especificidad de la gota
gruesa y son costosos. 17,18,19,20,21 No se utilizan salvo en encuestas
epidemiológicas. (Nivel de evidencia I Grado de recomendación
A).
Es necesario conocer el número de parásitos por milímetro cúbico

de sangre (parasitemia). El número de parásitos encontrados en
la gota gruesa contando 100 leucocitos se multiplica por el número
de glóbulos blancos del paciente y se divide por el número de
leucocitos en los que se contaron los parásitos.
En un paciente con 100 parásitos en 100 leucocitos y con 5.000

leucocitos por mm3 de sangre la parasitemia es de 5.000 parásitos
por mm3 de sangre. El número de parásitos sirve para evaluar
1 8
la gravedad y posibilidad de complicaciones y muerte, definir las

drogas por usar, la vía de administración, la posibilidad de manejo
ambulatorio y la respuesta al tratamiento.
Se considera parasitemia leve menos de 20.000 parásitos por

mm3, y es la situación más común en la práctica; parasitemia
moderada entre 20.000 y 50.000 parásitos por mm3, presente
en el 15% de los pacientes y parasitemia grave más de 50.000
parásitos por mm3 y representa el 5% de los casos. Para Colombia
esta clasificación se basa en el estudio de 4.000 pacientes y es
de utilidad en relación con el pronóstico. Difiere de la establecida
por la OMS que considera grave las parasistemias de más de
100000 parásitos por mm3 de sangre.15, 22. (Nivel de evidencia I,
Grado de recomendación A).
Exámenes complementarios
Hematología : Leucocitosis > 12.000/ml, Anemia severa

PVC < 15%, Plaquetas <50.000/ml, Tiempo de protrombina > 3
seg, tiempo parcial de tromboplastina prolongado, Fibrinógeno
< 200 mg/dl. La presencia de trombocitopenia es un hecho
frecuente y la leucocitosis puede indicar mal pronóstico.5
Bioquímica: Hipoglicemia < 2.2 mmol/l, hiperlactatemia > 5
mmol/l, acidosis arterial pH 7.3, HCO3 suero < 15 mmol/l,
creatinina suero > 265 umol/l. Las pruebas hepáticas y la úrea
dan información adicional sobre el estado del paciente.
1.6 TRATAMIENTO
Depende de la severidad de la infección, de la edad del paciente,

el estado inmunitario, la susceptibilidad a los antimaláricos y el
costo y disponibilidad de las drogas. Las recomendaciones varían
de acuerdo con el área geográfica y deben ser revisadas
frecuentemente.
1 9
1.6.1 Malaria no complicada por P. vivax y P. ovale:
Los casos pueden ser tratados con drogas del grupo 4-

Aminoquinolinas: Cloroquina y Amodiaquina, la más usada es la
Cloroquina. La dosis total de cloroquina base para adultos es de
1.500 mg vía oral en 3 días, (600 mg 1er dia, 450 mg 2do y 3er dia),
25mg de la droga base por kilo de peso; inicialmente se administra
10 mg/kilo; el segundo y tercer día 7.5mg/kilo. Con ésto se logra
la desaparición de la parasistemia asexuada.23, 24, 25 (Nivel de
evidencia I, Grado de recomendación A.)
Para erradicar los hipnozoitos hepáticos y evitar recaídas se usa

una droga del grupo 8-Aminoquinolinas, la primaquina 15 mgs.
diarios por 14 días. Esta droga está contraindicada en mujeres
embarazadas y menores de 4 años. (Nivel de evidencia I, Grado de
recomendación A).
La Cloroquina se presenta en tabletas de 250 mg con 150 mg de

Cloroquina base; puede causar náuseas y prurito y raramente un
síndrome neuropsiquiátrico o disfunción cerebral. La Amodiaquina
se consigue en tabletas de 150mg de la droga base. Puede producir
náuseas, anorexia, vómito, diarrea y agranulocitosis. En pacientes
con vómito se puede usar la forma inyectable IM o IV; la dosificación
para vía muscular es de 200 a 300mg de Cloroquina base inicial y
repetir cada 6 horas sin sobrepasar los 900mg en 24 horas. Para la
vía venosa la dosis inicial es de 400 mg en 50 ml de solución salina,
y aplicación en 1 hora; se debe pasar a vía oral cuando sea posible.
En niños no se recomienda la vía venosa; por vía muscular, la dosis
inicial es 2 a 3 mg/k/peso y no exceder la dosis de 5mg/k/24 horas.
La inyección intravenosa rápida puede producir mareo e hipotensión
y la sobredosis puede producir convulsiones y trastornos
cardiorrespiratorios.
La primaquina ocasionalmente puede provocar hemólisis con

metahemoglobinemia; se observa en pacientes con deficiencia de
glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, la cual se presenta especialmente
en la raza negra. Igual reacción se puede presentar en personas
con otras hemoglobinopatías; en estos casos se debe administrar
2 0
la droga con un esquema diferente, 30 a 45 mg. de primaquina

base semanal por 8 a 15 semanas. (Nivel de evidencia I, Grado de
recomendación A).
Para la infección por P. malariae se recomienda Cloroquina 1.500mg

de la droga base. No requiere más medicamentos. (Nivel de
evidencia I, Grado de recomendación A)
1.6.2 Malaria no complicada por P falciparum
Parasitemias menores de 50.000 por mm3 : Cloroquina o Amodiaquina

25mg/k/dosis total, más sulfadoxina 1.500mg y 75 mg de pirimetamina.
En niños: 25mg/k de sulfadoxina y 1mg/k de pirimetamina.22, 24, 25 La
forma comercial se consigue con 500mg de sulfadoxina y 25mg de
pirimetamina. La primaquina se suministra cuando existen gametocitos
o se está en zona endémica; se administra en dosis única de 45mg
para adultos y 0.6mg/k en niños. (Nivel de evidencia I, Grado de
recomendación A).
Parasitemias mayores de 50.000 por mm3: Sulfato de quinina oral

10mg/kg/c/8 horas por 8 días o diclorhidrato de quinina 10mg/k/
peso diluido en dextrosa al 5% (10 a 20 ml/kg); se pasa en 4 horas
y se repite la dosis cada 8 horas hasta que se pueda usar la vía
oral. 26 La quinina no se debe aplicar por vía muscular o subcutánea
porque puede producir necrosis de tejido. Por vía oral o intravenosa,
puede producir náuseas, tinitus. La quinina se debe combinar con
1.500mg de sulfadoxina y 75mg de pirimetamina en dosis única.
(Nivel de evidencia I, Grado de recomendación A).
Se reconocen las siguientes alternativas terapéuticas para cepas

de P. falciparum con resistencia múltiple a cloroquina y sulfadoxina
– pirimetamina:
1. La quinina más Tetraciclina 250mg c/6/horas oral por 3 a 7 días

(niños 5 mg/kg c/6 horas).
2. Mefloquina: 15 mg/k/oral, única dosis, generalmente bien tolerada,
ocasionalmente produce náuseas, vómito y trastornos
neuropsiquiátricos.
2 1
3. Halofantrine: 6 tabletas de 250mg, se administran 2 tabletas c/

6horas por 3 dosis; en niños 8mg/kg dosis total. Es más activa
y mejor tolerada que la Mefloquina, puede producir retardo en
la conducción aurículo ventricular y no se debe dar a pacientes
con Q-T Prolongado. Para embarazadas: Quinina más
clindamicina 450mg cada 8 horas por 3 días .
(Nivel de evidencia II, Grado de recomendación A).
Nuevas drogas: Artemisina: Obtenido de la planta Artemisia annua

acción contra P. falciparum resistente a cloroquina, se administra
por vía venosa a dosis de 80mg cada 12 horas durante 3 días; la
acción es similar a la quinina, por vía oral 2mg/kilo día por 5 días.
Se han usado combinaciones con Mefloquina para disminuir la
recrudescencia que se puede presentar en infecciones por P.
falciparum. 27, 28,29 . (Nivel de evidencia I, Grado de recomendación
A).
Tratamiento en infecciones mixtas por P. vivax y P. falciparum:

Cloroquina o amodiaquina más sulfadoxina y pirimetamina a las dosis
anteriores y continuar con primaquina una diaria, 15mg por 14 días 22,
24, 25
. (Nivel de evidencia I, Grado de recomendación A).
1.6.3. Malaria complicada por P. falciparum
Cuando hay parasitemias superiores a 50.000 por mm3, malaria

cerebral, anemia severa con Hb menor de 7.1g/dL, presencia de
ictericia, falla renal, desequilibrios hidroelectrolíticos, edema
pulmonar, hipoglicemia o trastornos de coagulación el tratamiento
se hace con quinina IV a las dosis anteriores, pasando a vía oral en
cuanto sea posible y completar 10 días, más sulfadoxina y
pirimetamina a las dosis anteriores. En los pacientes con
compromiso hepático, insuficiencia renal o daño cardiaco la quinina
se reduce a 10 mg /kg /día 26 . (Nivel de evidencia I, Grado de
recomendación A).
Se debe manejar la hidratación vigilando eliminación para evitar el

edema pulmonar; si es necesario transfundir, usar glóbulos rojos
empacados, vigilar hipoglicemia precipitada por quinina y manejo
adecuado de las complicaciones.
2 2
1.6.4 Otros tratamientos
Se ha usado la exanguíneo transfusión para complementar el

tratamiento en caso de alta parasistemia y enfermedad muy severa30
, los corticoesteroides no son efectivos en caso de malaria cerebral
y pueden ser deletéreos. 31
1.6.4 Resistencia
Se debe hacer recuento diario de parásitos durante el tratamiento

para evaluar resistencia a las drogas; el día 2 debe haber menos
del 25% de la parasitemia inicial y al día 4, debe ser negativa,
salvo que el paciente tenga vómito o diarrea que impiden la absorción
adecuada de la droga. Si no hay disminución del número de parásitos
con el tratamiento se debe cambiar el esquema de manejo.
Existe resistencia de P. falciparum a los 4 aminoquinolinas; los

primeros informes se hicieron en Suramérica y Asia a principios de
los años sesenta sobre resistencia a sulfadoxina/pirimetamina; la
resistencia R1 ocurre cuando la parasitemia reaparece después de
varios días, la resistencia R2 cuando hay reducción de la parasitemia
pero sin la desaparición de la misma y R3 cuando aumenta o no se
reduce la parasitemia con el tratamiento. 32, 33
En Colombia no se conoce con precisión el porcentaje de P.

falciparum resistente a cloroquina. En una revisión de las
publicaciones colombianas sobre resistencia, se encontró un 19.10%
de cepas resistentes a cloroquina en estudios in vivo o in vitro32; sin
embargo, muchos de los estudios carecen de rigor científico33. La
experiencia en servicios de atención de pacientes en zona malárica
hace pensar la hipótesis de que ella sea mucho menor. 33
Resistencia del P. vivax a la cloroquina se encontró en 1989 en

Papua, Nueva Guinea, y se ha confirmado en Indonesia con
recurrencias de parasitemia 1 a 3 semanas después de un
tratamiento de 25 mg de cloroquina base por peso.
2 3
En el resto del mundo la resistencia no es un problema actual. Para

P. ovale y P. malariae existen ocasionales informes de resistencia,
pero no es un problema significativo.
1.6.6 Quimioprofilaxis
La Quimioprofilaxis es muy controvertida, no es de utilización

rutinaria, puede favorecer la resistencia, enmascarar la presentación
clínica y ningún esquema previene completamente la enfermedad.
Se ha usado cloroquina, 300 mg de la droga base, una vez a la
semana, iniciando 1 a 2 semanas antes del viaje a zona malárica y
continuar 4 semanas después de salir de ella. (Nivel de evidencia I,
Grado de recomendación B). La dosis pediátrica es 5mg/kg/de
peso de cloroquina base23,34. (Nivel de evidencia II, recomendación
grado B).
Profilaxis en áreas de P. falciparum resistente a cloroquina:

Proguanil 2.5 a 3.5mg/kg/día ha sido eficaz en pacientes no inmunes
y semi-inmunes combinado con cloroquina semanal. Nivel de
evidencia I, Grado de recomendación B.
Mefloquina 228 mg de la droga base, una vez a la semana. Nivel de
evidencia I, Grado de recomendación B.
3. Doxiciclina 100 mg diarios, iniciando 2 días antes del viaje35.
Nivel de evidencia I, Grado de recomendación B.
1.7 DROGAS ANTIMALÁRICAS. ACCIÓN Y REACCIONES

SECUNDARIAS
Cloroquina y amodiaquina: Son esquizonticidas sanguíneos de

rápida acción contra las cuatro especies del parásito; producen la
curación clínica de la enfermedad y la curación radical de las
infecciones por P. malariae y P. falciparum salvo en zonas donde
existan cepas resistentes.
Son además gametocidas, salvo contra P.falciparum, y tienen

excelente absorción aun en presencia de diarrea. Reacciones
secundarias escasas: cefalea, vértigo, visión borrosa, prurito y
trastornos gastrointestinales.
2 4
Primaquina: acción sobre formas tisulares, y también sobre los

gametocitos de P. falciparum. Puede producir anorexia, naúseas,
malestar epigástrico, metahemoglobinemia si se suministra
concomitantemente con sulfas. Puede producir hemólisis en
pacientes con deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. No
se debe suministrar a niños de menos de 8 kilos ni a embarazadas.
Quinina: esquizonticida hemático contra todos los tipos de

paludismo; la intoxicación se conoce como cinconismo con vértigo,
tinitus, visión borrosa, cefalea, mareo, náuseas, vómito y diarrea.
Una forma más severa se presenta con erupción cutánea, ceguera
y alteraciones cardíacas; el uso intravenoso debe ser lento y diluido
ya que puede provocar hipertensión e hipoglicemia.
Sulfadoxina – Pirimetamina: Acción lenta sobre todas las formas

hemáticas asexuadas, ocasionalmente puede producir
trombocitopenia y pancitopenia.
Tetraciclinas: Esquizonticida sanguíneo contra P. falciparum, incluso

en cepas resistentes a cloroquina y sulfadoxina y pirimetamina. Se
debe combinar con esquizonticidas hemáticos de acción rápida como
la quinina. No se puede usar en niños, ni en mujeres embarazadas.
Clindamicina: Esquizonticida tisular de acción lenta sobre formas

de P.falciparum. Se debe usar en esquemas combinados; no es de
primera elección; puede producir diarrea en el 20% de los casos.
Mefloquina: Esquizonticida sanguíneo contra todas las formas de

Plasmodium humano y gametocida contra P. falciparum. Bien
tolerada, puede causar náuseas, vómito, mareo, reacciones
neuropsiquiátricas autolimitadas; contraindicada en pacientes con
historia de epilepsia y primer trimestre del embarazo.
2 5
Halofantrina: Esquizonticida sanguíneo de todos los Plasmodium

de humanos; no es de primera línea, puede causar náuseas, vómitos,
diarrea y dolor abdominal; ocasionalmente causa hipotensión
ortostática; causa prolongación del intervalo Q-T en el 50% de los
pacientes. Esto solo tiene importancia en pacientes con enfermedad
previa de conducción cardiaca. No se debe administrar a
embarazadas.
Artemisin y sus derivados: Esquizonticidas sanguíneos de rápida

acción. Acción gemetocida contra P. falciparum . Bien tolerado,
puede inducir fiebre transitoria en un 25% de los pacientes;
ocasionalmente produce bloqueo AV del primer grado; están
contraindicados en el primer trimestre del embarazo.
2 6
2. LEISHMANIOSIS
La Leishmaniosis comprende un grupo de enfermedades

antropozoonóticas causadas por varias especies de parásitos del
género Leishmania, que llegan al hombre a través de la picadura de
un insecto díptero perteneciente en América al género Lutzomyia y
en el Viejo Mundo, al género Phlebotomus. Tiene como reservorios a
animales domésticos y silvestres y en ocasiones al hombre. En el
hombre afecta piel, mucosas y órganos del sistema mononuclear
fagocítico, produciendo los cuadros clínicos de Leishmaniosis cutánea,
mucocutánea y visceral respectivamente.
Los vectores son insectos pequeños, de 2 a 3 mm de longitud y de

hábitos nocturnos; sólo la hembra es hematófaga. Su picadura es
dolorosa y deja una mácula eritematosa que persiste durante 2 a 3
días 1. Su hábitat principal son las madrigueras, cavernas, huecos
de árboles, donde se acumule material orgánico en descomposición
y existan condiciones de temperatura y humedad favorables. Allí
colocan los huevos, se desarrollan las larvas y pupas y permanecen
los adultos durante el día.
Los principales reservorios silvestres en América son los marsupiales

(Didelphis spp) el oso perezoso (Choloepus spp y Bradypus spp),
roedores (Rattus spp, Proechimys spp, Oryzomys spp etc.) y los
cánidos salvajes como el zorro y el chacal . El principal reservorio
doméstico es el perro, pero también se han incriminado el asno y el
caballo. 2
Cuando el vector pica a un reservorio infectado, ingiere junto con la

sangre a los parásitos en forma de amastigotes; muchos son
destruidos en las primeras horas pero otros se transforman en
promastigotes, se dirigen al intestino medio del insecto en donde se
multiplican rápidamente por fisión binaria longitudinal; luego migran
a la proboscis, localizándose alrededor de la válvula esofagiana 3,4.
De la proboscis, los parásitos son inoculados a otro animal o al hombre,
cuando el insecto se alimenta de nuevo 5.
2 7
Las Leishmaniosis cutáneas del Nuevo Mundo son atribuidas a especies

de Leishmania agrupadas en tres grandes complejos que son:
Complejo L. braziliensis: Conformado por las especies:
L. braziliensis: Produce lesiones cutáneas y mucocutáneas. Se

encuentra desde el norte de Argentina hasta México. La forma
cutánea es conocida popularmente con el nombre de espundia.
L. peruviana: Es la especie causante de la forma cutánea llamada
“Uta”. Se encuentra en los Andes peruanos y bolivianos.
Complejo L. guyanensis: Conformado por las especies:
L. panamensis: Produce lesiones cutáneas y mucocutáneas. Se

encuentra en Panamá, Costa Rica, Honduras, Colombia, Ecuador y
Venezuela. Es la especie más ampliamente extendida en Colombia,
donde recibe los nombre populares de “Pito”, “Bejuco” ó “Ya te ví”.
En algunos pacientes ocasiona Leishmaniosis cutánea difusa.
L. guyanensis: Produce la entidad denominada “Pian del Bosque”.
Se encuentra en Guyana, Surinam, Brasil, costa nordeste de América
del Sur y al norte del Río Amazonas. Produce lesiones cutáneas y
ocasionalmente lesiones mucosas.
Complejo L. mexicana: Conformado por las especies:
L. mexicana: produce lesiones cutáneas entre las cuales está la “úlcera

de los chicleros” que consiste en la destrucción del pabellón auricular.
L. amazonensis: Responsable de la Leishmaniosis cutánea en la región
amazónica. En personas susceptibles produce una inhibición de la
inmunidad celular específica contra Leishmania, permitiendo que ésta
se reproduzca profusamente y ocasione el cuadro de Leishmaniosis
cutánea difusa. En personas no susceptibles produce Leishmaniosis
cutánea localizada.
L. venezuelensis: Ocasiona lesiones cutáneas.
2 8
En la Leishmaniosis visceral su agente etiológico fue inicialmente

clasificado como L. chagasi. Sin embargo, por análisis de isoenzimas,
cada vez hay más evidencia que es la misma L. infantum, que fue
traída a América durante la conquista en perros infectados 6. Su
vector principal es Lu. longipalpis, con excepción de la costa caribe
colombiana donde el vector principal es Lu. evansi7.
Sus reservorios son el perro, cánidos salvajes y el Didelphis

marsupialis. Se distribuye desde México hasta el norte de la
Argentina1,8.
2.2 EPIDEMIOLOGÍA
En Colombia se encuentra la Leishmaniosis en sus tres formas clínicas

y se ha demostrado la presencia de las siguientes especies del
parásito: L. braziliensis, L. panamensis, L. guyanensis, L. mexicana,
L. infantum (L. chagasi) y se ha descrito una nueva especie: L.
colombiensis, lo que hace más complejo el manejo de esta enfermedad
en el país9.
La leishmaniosis se distribuye ampliamente a nivel nacional, siendo

las zonas de mayor endemia la Costa Atlántica, la Costa Pacifica, el
Valle del Río Magdalena y el Valle del Río Cauca; se diagnostican
cerca de 6500 casos anuales, aceptándose que hay un gran
subregistro 31.
Las lesiones se distribuyen en las áreas descubiertas del cuerpo:

40% en las extremidades superiores, 30% en las extremidades
inferiores, 20% en el tronco y abdomen y 10% en la cara. Lesiones
mucosas se presentan en el 3 al 5% de los casos, atendidos en los
centros de referencia 10.
La leishmaniosis visceral se encuentra en Colombia en las zonas de

bosque muy seco y seco tropical en la región de la Costa Atlántica,
en los departamentos de Córdoba, Sucre y Bolívar y en la región del
Valle del Río Magdalena, en los departamentos de Santander,
Cundinamarca, Tolima y Huila.
2 9
Tradicionalmente, se ha considerado que la leishmaniosis cutánea

americana afecta principalmente al personal que se emplea para
la construcción de nuevas carreteras, individuos que se introducen
a la selva para deforestar, abrir nuevos campos, para la caza o la
pesca. Sin embargo, estudios realizados en los últimos años
demuestran que la enfermedad se presenta en algunas regiones
con brotes epidémicos, afectando a todo el núcleo familiar en donde
el contagio ocurre en el intra y peridomicilio en zonas de bosque
húmedo tropical. 2,11, 12.
Los factores socio-económicos influyen de gran manera en la

prevalencia de la leishmaniosis, al facilitar el contacto del hombre
con el vector infectado; al favorecer la cronicidad de las lesiones y
las complicaciones, ante la falta de una adecuada atención en salud,
como lo muestran distintos estudios realizados en las zonas
endémicas, donde predominan pésimas condiciones sanitarias,
facilitándose el contacto hombre - vector 8.
En términos de especies, en el noroccidente colombiano el 90%

de las cepas aisladas de casos de leishmaniosis cutánea son L.
(V) panamensis, 10% son L. (V) braziliensis, y excepcionalmente
se identifican cepas de L. (V) guyanensis. 13
2.3 FISIOPATOLOGÍA
El vector inocula promastigotes en la dermis, los cuales se adhieren

a receptores de la superficie de los macrófagos de la piel y son
fagocitados formándose un fagosoma, en el interior del cual los
promastigotes se transforman rápidamente en amastigotes. Al
fagosoma se unen los lisosomas pero los parásitos pueden resistir
la destrucción y se multiplican rápidamente hasta lisar al
macrófago. Posteriormente invaden macrófagos adyacentes y se
diseminan por vía linfática y sanguínea, pudiendo llegar así a las
mucosas oronasofaríngeas o a los órganos del sistema mononuclear
fagocítico.
Los diferentes antígenos de Leishmania spp pueden inducir tanto

una respuesta inmune mediada por células como una respuesta
inmune humoral. Sin embargo, la resolución de la infección y/o
enfermedad depende principalmente de mecanismos de
3 0
respuesta inmune mediada por células T; la respuesta inmune del

hospedero varía ampliamente según las diferentes formas clínicas
de la leishmaniosis. Es así como en las formas cutáneas o mucosas
ocurre una fuerte respuesta de inmunidad celular, con bajos títulos
de anticuerpos, mientras que en la leishmaniosis cutánea difusa y
leishmaniosis visceral está ausente la respuesta celular, pero
aparecen títulos de anticuerpos altos o moderados,
fundamentalmente de clase IgG. 14, 15
Luego de la invasión del parásito al macrófago, éste expresa en su

membrana antígenos del parásito, los cuales estimulan la
proliferación de células Th1 y éstas a su vez secretan un patrón
definido de citoquinas que las diferencia en dos subpoblaciones de
células Th: las células Th1 y las células Th2, cada una de ellas con
funciones efectoras diferentes. La subpoblación de células Th1 se
caracteriza por secretar citoquinas tales como INFg, IL-2 y linfotoxina
(TNFb), mientras que las células Th2 secretan IL-4, IL-5, IL-6 e IL-
10. 16, 17 Las citoquinas de tipo Th1 participan en la regulación del
granuloma y en la activación de macrófagos inflamatorios para
aumentar su capacidad microbicida, mientras que las citoquinas de
tipo Th2 regulan la producción de anticuerpos por los linfocitos B y
el desarrollo de una respuesta inmune de tipo humoral. 18 a 25
Actualmente, se desconocen los factores exactos que dirigen o

determinan la expansión de una u otra subpoblación de células Th.
Sin embargo, se ha observado que cuando existe una gran cantidad
de antígeno, cuando éste es soluble o cuando el linfocito B se
comporta como célula presentadora, la respuesta es de tipo Th2.
26, 27
Al contrario, la presencia de poco antígeno, presentado por
macrófagos o células dendríticas lleva a una respuesta de tipo Th1.
28, 29
2.4 HISTOPATOLOGÍA En la forma cutánea el estudio

histopatológico se modifica progresivamente con la evolución clínica
de la lesión, tratamientos previos y especie de Leishmania que este
causando la lesión.
3 1
Inicialmente en lesiones nodulares, se observa a nivel de la dermis

un infiltrado histoplasmocitario y abundante presencia de amastigotes
en los macrófagos superficiales de las papilas dérmicas . Cuando la
lesión progresa a ulcera hay una hiperplasia epitelial e infiltrado de
abundantes plasmocitos y de linfocitos, éstos últimos pueden ser
vacuolados y albergar amastigotes en poca cantidad.
Pueden observarse granulomas epitelioides con presencia de células

gigantes multinucleadas. Cuando se da el proceso de cicatrización
se observa fibrosis, tejido de granulación, acúmulo de plasmocitos y
a veces células gigantes. Normalmente no se observan parásitos.
En la forma cutánea-mucosa, el estudio anatomopatológico es similar

al de la leishmaniosis cutánea, con acúmulo de plasmocitos y presencia
de granulomas mal definidos.
2.5 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
2.5.1 Leishmaniosis Cutánea : Se inicia entre dos semanas y dos

meses después de la picadura del vector, como una pápula de base
firme e indurada, la cual crece en tamaño y forma un nódulo que
posteriormente se ulcera. Inicialmente costrosa, se convierte en
úlcera franca redondeada, indolora, de bordes levantados e indurados.
A veces se sobreinfecta produciendo pus y la lesión se hace dolorosa.
Los parásitos pueden invadir los cordones linfáticos, produciendo
linfadenitis regional. La úlcera puede curar espontáneamente, dejando
cicatrices visibles. En ocasiones puede producir mutilaciones del
pabellón auricular, como ocurre en la “úlcera del chiclero”.
2.5.2 Leishmaniosis Cutáneo – Mucosa: Se inicia trás la invasión del

parásito, por vía linfática y sanguínea, llegando así hasta la mucosa
oronasofaríngea, siendo la del tabique nasal la más frecuentemente
afectada. Inicialmente, hay hiperemia en la parte anterior del tabique,
seguida por la formación de nódulos que confluyen, forman úlceras y
perforan el tabique; la lesión puede seguir creciendo, afectando
paladar, labios y dorso nasal.
3 2
2.5.3 Leishmaniosis Visceral : Se caracteriza por producir fiebre,

hepatomegalia, esplenomegalia, anemia, microadenopatías y pérdida
de peso. Afecta principalmente a niños menores de cinco años y
puede evolucionar hacia la muerte si no se instaura un tratamiento
adecuado.
Se afectan los órganos ricos en células del sistema mononuclear

fagocítico (SMF), produciéndose hepatomegalia y esplenomegalia.
En el bazo se observa dilatación de los sinusoides venosos; en hígado
y bazo hay degeneración del parénquima, que es sustituido por tejido
fibroso. En la médula ósea hay disminución del tejido hematopoyético,
que es reemplazado por macrófagos intensamente parasitados.
2.6 DIAGNÓSTICO
Diagnóstico parasitológico: Para comprobar el diagnóstico de

Leishmaniosis es necesario la visualización del parásito por
cualquiera de éstos métodos:
Leishmaniosis Cutánea
Examen directo o frotis: El frotis o examen directo se recomienda
como primera elección por ser un método rápido, de fácil realización
y económico; su sensibilidad es mayor al 90% si se emplea una
buena técnica de toma, procesamiento y lectura de la muestra.
(Nivel de evidencia II, Recomendación grado B). La sensibilidad
es mayor cuando el tiempo de evolución de la lesión es menor 31.
(Nivel de evidencia II, Recomendación grado B). Las muestras
pueden tomarse a partir del borde de la lesión, y a partir del fondo
de la úlcera. Los exámenes son POSITIVOS cuando se observa la
presencia de amastigotes de Leishmania intra o extracelulares. (Nivel
de evidencia I, Recomendación grado A). En caso de ser negativo
se recomienda repetir el directo una vez más, de un sitio diferente
de la misma o de otra lesión. (Nivel de evidencia IV, Recomendación
grado B).
3 3
Si clínica y epidemiológicamente persiste la sospecha de leishmaniosis

y el examen directo no muestra el parásito, se debe tomar biopsia
para estudio anatomopatológico1, 31, 32.
Estudio histopatológico: La biopsia sólo confirma el diagnóstico

cuando el patólogo informa la presencia de amastigotes. (Nivel de
evidencia II, Recomendación grado B). Sin embargo, su sensibilidad
es menor que la del examen directo y frecuentemente se informa
reacción inflamatoria de tipo granulomatoso compatible con
leishmaniosis, lo que indica duda o probabilidad y no debe tomarse
como un diagnóstico concluyente. (Nivel de evidencia IV,
Recomendación grado C). En otros casos la biopsia confirma un
diagnóstico diferencial cuando se trata de una entidad clínica diferente.
(Nivel de evidencia III.2, Recomendación grado B).
Cultivo del parásito: Es posible aislar y cultivar los parásitos

inoculando material aspirado de las lesiones en medios de cultivo o
en animales de laboratorio. El cultivo se utiliza, además, para
identificar la especie del parásito que está ocasionando la lesión y
como fuente de antígeno para pruebas inmunológicas. (Nivel de
evidencia II, Recomendación grado B).
Leishmaniosis cutánea - mucosa

Ante la dificultad de tomar un examen directo, cultivo o biopsia de
la mucosa naso-oro-faringea el diagnóstico puede hacerse ante un
cuadro clínico compatible en un paciente con antecedentes clínico-
epidemiológicos de leishmaniosis cutánea (lesión cutánea anterior
con presencia de cicatriz), Prueba de Montenegro positiva y serología
positiva (IFI mayor o igual a 1:32). (Nivel de evidencia IV,
Recomendación grado B).
La biopsia de mucosa nasal está indicada y debe practicarse en

todo caso sospechoso de leishmaniosis mucosa siempre y cuando
sea practicado por personal entrenado o por otorrinolaringólogos
con experiencia en este procedimiento31. (Nivel de evidencia IV,
3 4
Leishmaniosis visceral
Debe sospecharse en niños menores de 5 años, procedentes de
zonas endémicas (Costa Caribe y Valle del río Magdalena, en
Colombia), con cuadro clínico característico: Síndrome febril
prolongado, esplenomegalia, anemia, poliadenopatías y edemas.
(Nivel de evidencia II, Recomendación grado B). El diagnóstico
parásitológico se realiza mediante aspirados de médula ósea y/o de
bazo, procedimientos que debe realizar únicamente personal
entrenado, bajo condiciones de rigurosa asepsia 31. (Nivel de
evidencia IV, Recomendación grado B). Con los aspirados se
practican frotis o examen directo y cultivo.
Aspirado de Médula ósea: Aplicar anestesia local en el lugar de la

punción con lidocaína simple al 2%, llevar a cabo la punción con
jeringa heparinizada ajustada con aguja de grueso calibre o trocar,
aspirar cerca de 0.5 ml. de material; extender 0.2 ml. del material
en varias láminas porta-objeto y dejar secar a temperatura ambiente.
Colorear con Giemsa o Wright, leer al microscopio, en busca de
amastigotes de Leishmania. Sembrar en NNN u otro medio de
cultivo. (Nivel de evidencia IV, Recomendación grado B).
Aspirado de bazo: Debe realizarlo únicamente personal médico

debidamente entrenado y en un medio hospitalario bajo condiciones
de rigurosa asepsia. El paciente debe tener una esplenomegalia
que llegue como mínimo a la porción inferior del hipocondrio
izquierdo. Palpar el bazo y localizar la punta de éste; la punción
nunca debe hacerse cerca de la punta por peligro de causar desgarros
y hemorragias. (Nivel de evidencia IV, Recomendación grado B).
La técnica recomendada por el Ministerio de Salud 35 .Nivel de

evidencia IV. Recomendación grado B. es la siguiente:
- Localizar la línea media clavicular. El punto de referencia para

hacer la punción es la intersección de esta línea y la línea
inferior del hipocondrio izquierdo o un poco por encima.
- Limpiar muy bien el área con alcohol yodado.
3 5
- Se introduce verticalmente en la piel una aguja calibre 25 en

una jeringa desechable. Hacer vacío de 1 ml. Una vez hecho
el vacío, se empuja rápidamente la aguja hacia el bazo con
un ángulo de 45 grados (hacia arriba) y se retira
inmediatamente. El émbolo de la jeringa no se debe tocar.
El vacío se encarga de realizar el aspirado del material
necesario.
- Al extraer la aguja, hacer compresión firme en el sitio en el
cual se realice el aspirado durante por lo menos 20 minutos.
El paciente debe permanecer en observación (presión arterial,
frecuencia cardiaca) en el hospital durante las doce horas
siguientes.
- El material aspirado se extiende en varías láminas porta-
objetos para posteriormente colorear con Giemsa o Wright y
observar al microscopio en busca de amastigotes. También
se puede sembrar en medios de cultivo.
Intradermorreacción de Montenegro: es una prueba de

sensibilidad retardada que indica contacto previo con el parásito en
cualquier época de la vida; por lo tanto no se acepta como prueba
diagnóstica. (Nivel de evidencia II).
Su principal utilidad es en los estudios epidemiológicos de foco para
determinar las características de la población que ha estado
infectada con el parásito, siendo por tanto de gran utilidad para
determinar la población de mayor riesgo de infección. (Nivel de
evidencia III.3, Recomendación grado B). Se considera positiva
toda induración mayor o igual a 5 mm. (Nivel de evidencia IV,
Recomendación grado B). La prueba de Montenegro es negativa en
los casos activos de leishmaniosis visceral y en la leishmaniosis
cutánea difusa1, 30. (Nivel de evidencia II, Recomendación grado B).
Diagnóstico serológico: La detección de anticuerpos antileishmania

está indicada en los casos de leishmaniosis mucosa y leishmaniosis
visceral. Los métodos más utilizados son inmunofluorescencia
indirecta (IFI) y ELISA. En leishmaniosis mucosa y visceral se
considera la IFI positiva cuando los títulos son mayores o iguales a
1:3231. (Nivel de evidencia IV, Recomendación grado B).
3 6
2.7 TRATAMIENTO
Los antimoniales pentavalentes: Antimoniato de meglumina

(Glucantime®) y estibogluconato de sodio (Pentostam®) son los
medicamentos de elección para el tratamiento de la leishmaniosis
cutánea, mucosa y visceral 33 . (Nivel de evidencia I, Recomendación
grado A).
La inhibición de la biosíntesis de energía en los amastigotes parece

ser parte del mecanismo de acción de los antimoniales pentavalentes.
En efecto, algunos experimentos 34, 35 muestran que el tratamiento
con antimoniales pentavalentes inhibe en los amastigotes las enzimas
glicolíticas y la oxidación de los ácidos grasos, pero no el puente de
la hexosa monofosfato o el ciclo del ácido cítrico, con lo cual disminuye
la capacidad de fosforilar el ADP a ATP y así la energía necesaria para
la reproducción del parásito.
De acuerdo con las normas del Ministerio de Salud de Colombia 31

antes de iniciar el tratamiento, todo paciente deberá tener
diagnóstico parásitológico y evaluarse clínicamente para descartar
alteraciones cardiacas o renales. Si hay medios disponibles, a los
mayores de 50 años y a quienes se les detecten alteraciones clínicas,
deberá practicárseles los examenes paraclínicos correspondientes,
incluyendo electrocardiograma, pruebas de función renal y hepática
( Nivel de evidencia IV, Recomendación grado B).
En leishmaniosis cutánea y cutáneo - mucosa el tratamiento debe

ser ambulatorio, sistémico, prolongado y deberá efectuarse bajo
supervisión del personal de los servicios de salud. (Nivel de evidencia
IV, Recomendación grado B).
De acuerdo con la experiencia en Colombia, los estudios de la

literatura y las pautas de la OMS se recomienda una dosis de sales
antimoniales pentavalentes de 20 mg/kg, de peso/día durante 20
días, sin dosis límite, lo que garantiza un 90% a 95% de curación.
31, 36, 37
. (Nivel de evidencia II Recomendación grado B).
3 7
La presentación del antimoniato de N-metil glucamina (Glucantime®)

es en ampollas de 5 ml. con una concentración de antimonio
pentavalente (Sb5+) de 85 mg Sb5/ml, esto es 425 mg de Sb5+ por
ampolla. Inicialmente el tratamiento se realizará con Antimoniato
de N Metil glucamina (Glucantime) tratando de llevar a cabo una
adecuada supervisión de la dosificación y de la aplicación por parte
de los pacientes, valorando clínicamente el comportamiento de las
lesiones por un tiempo adecuado (Nivel de evidencia IV,
Se deben remitir al especialista los pacientes que presenten las

siguientes características clínicas: (Nivel de evidencia IV,
- Pacientes embarazadas con diagnóstico de leishmaniosis.
- Pacientes con lesiones cutáneas y/o mucosas extensas o
sobreinfectadas.
- Pacientes que no respondan adecuadamente a los esquemas
de tratamiento.
- Pacientes que presenten enfermedad cardiovascular.
El tratamiento sólo debe prescribírseles a pacientes con diagnóstico

comprobado de leishmaniosis con visualización parásitológica por
cualquiera de los métodos disponibles, en las formas cutánea y
visceral. Para los pacientes con leishmaniosis mucosa se aplicarán
los criterios descritos previamente. (Nivel de evidencia IV,
Vía y dosis de administración: La vía de administración del

Glucantime debe ser intramuscular, a la dosis de 20 mg Sb5/k/día
durante 20 días en leishmaniosis cutánea y durante 28 días en
Leishmaniosis mucosa y visceral. (Nivel de evidencia II,
Importante: Las dosis deben calcularse con base en el contenido

de antimonio pentavalente (425 mg por ampolla). (Nivel de evidencia
IV, Recomendación grado B).
3 8
Efectos tóxicos: En general, los antimoniales pentavalentes son

bien tolerados y con pocos efectos sistémicos. Ocasionalmente se
presenta mialgias, artralgias, anorexia, vómito, náuseas, malestar
general, cefaleas, letargia y reacciones urticariantes. Están
contraindicados en el embarazo y deben usarse con precaución en
pacientes con problemas cardíacos, hepáticos o renales severos 33
(Nivel de evidencia II, Recomendación grado B).
Casos Especiales: (Nivel de evidencia IV, Recomendación grado B).
1. Embarazadas: Los antimoniales pentavalentes están

contraindicados. Usar calor local (compresas calientes, sin
sensación de quemadura - máximo 50°C, durante 5 minutos,
tres veces al día) y esperar hasta después del parto para iniciar
el tratamiento. En casos severos o extensos, remitir al tercer
nivel.
2. En lesiones con infección bacteriana sobreagregada debe ser

tratada con antibióticos antes o simultáneamente con la
administración de antimoniales.
3. Pacientes mayores de 50 años: se les debe realizar un E.C.G.

previo al tratamiento.
4. Se debe remitir para tratamiento en un nivel superior a los

pacientes con alteraciones cardíacas, hepáticas y renales; a
los que presentan recidivas de sus lesiones, aparición de
compromiso mucoso o intolerancia a los antimoniales.
Tratamiento alternativo: El tratamiento alternativo para la

leishmaniosis es la Anfotericina B (Fungizone), de manejo
intrahospitalario. (Nivel de evidencia II, Recomendación grado B).
Está indicada cuando hay falla terapéutica a los antimoniales
pentavalentes y en pacientes en que los antimoniales están
contraindicados. Se emplea principalmente en leishmaniosis mucosa
y visceral. Antes de iniciar el tratamiento deben practicarse pruebas
de funcionamiento renal, que deben estar dentro de los limites
normales.
3 9
La Anfotericina B viene en frascos - ampolla de 50 mg, para diluir

en dextrosa en agua destilada al 5%. Se administra en infusión
endovenosa a la dosis de 0,5 a 1 mg/K/dia durante 20 a 40 días,
hasta completar una dosis máxima acumulativa de 1,5 g. En caso
de intolerancia o hipersensibilidad al medicamento, debe
suspenderse su uso.
La pentamidina a la dosis de 4 mg/kg/dia por cuatro dosis interdiarias

(dia de por medio) IM está recomendada por el Ministerio de Salud
de Colombia como medicamento de segunda elección, sin embargo
su uso está limitado a los centros especializados.31,37.
Otros medicamentos como la Paramomicina aunque se han utilizado

exitosamente en ensayos terapéuticos controlados , deben
considerarse todavía como fármacos en etapa de investigación cuya
eficacia está aún por evaluar. (Nivel de evidencia IV, Recomendación
grado C).
El Alopurinol no se recomienda para el tratamiento de la

Leishmaniosis cutánea en Colombia al demostrarse que tiene una
eficacia similar a la del placebo36. (Nivel de evidencia II,
Recomendación grado D).
Seguimiento del paciente: En leishmaniosis cutánea el paciente debe

ser evaluado semanalmente durante el tratamiento, al final de
éste y 45 días después. Si a los 45 días de terminado el tratamiento,
no hay cicatrización completa de la lesión, debe tomarse nuevamente
examen directo; si resulta positivo, se debe aplicar nuevo tratamiento
con 20 mg Sb/k/día por otros 20 días; en caso de que sea negativo,
el paciente debe remitirse al tercer nivel. (Nivel de evidencia II,
En leishmaniosis mucosa y visceral, luego de terminado el

tratamiento se hace evaluación clínica a los 45 días y luego
semestralmente durante 2 años. En caso de síntomas o signos de
recrudescencia de la enfermedad se deben practicar los
correspondientes procedimientos diagnósticos. (Nivel de evidencia
IV, Recomendación grado C).
4 0
Criterios de curación: El criterio de curación en leishmaniosis es

clínico. A los 45 días luego de terminar el tratamiento la lesión
cutánea debe estar completamente reepitelializada. Los signos
iniciales de curación son: Aplanamiento del borde activo de la úlcera,
desaparición de la induración de la base y de la linfaadenitis regional,
en caso de que haya ocurrido.
En la leishmaniosis cutánea - mucosa se observa involución de la

infiltracion. Si la lesión mucosa era vegetante o ulcerosa desaparecen
las lesiones. En caso de perforación del tabique nasal se observa
cicatrización en los bordes de la perforación y ausencia de actividad
inflamatoria. (Nivel de evidencia II, Recomendación grado B).
En leishmaniosis visceral hay regresión de los síntomas agudos:

desaparece la fiebre, disminuyen edemas y visceromegalias, se
recupera el estado general; aumenta la albúmina sérica y mejoran
o normalizan los valores de hemoglobina, hematocrito, leucocitos y
plaquetas. (Nivel de evidencia II, Recomendación grado B). La
remisión inicial no excluye una recaída posterior, por lo cual el
paciente debe vigilarse clínicamente cada 6 meses durante 2 años.
(Nivel de evidencia IV, Recomendación grado C).
4 1
3. ENFERMEDAD DE CHAGAS
La enfermedad de Chagas o tripanosomiasis americana es una

afección parasitaria hística y hemática producida por el Trypanosoma
cruzi, protozoo flagelado, sanguíneo que anida y se reproduce en
los tejidos.
El Trypanosoma cruzi es una población heterogénea de parásitos

que circulan entre animales silvestres, domésticos, insectos
triatominos y el hombre. Númerosas especies de mamíferos
silvestres de diferentes órdenes, terrestres y arborícolas (zarigüeyas,
perezosos, armadillos, puerco espines, ratas, murciélagos, primates
y carnívoros) y domésticos (perros, gatos, cobayos y ratas) han
sido encontrados infectados con Trypanosoma cruzi. El ciclo de
transmisión que ocurre en los abrigos naturales de estos animales
silvestres se desplaza al peridomicilio, infectando a animales
domésticos y luego a la habitación del hombre, el cual se infecta
constituyéndose también en reservorio, dada la cronicidad de la
infección.
Más de 120 especies de triatominos, hemípteros (chinches)

estrictamente hematófagos han sido encontradas infectadas con T.
cruzi; pero solo aquellos que se relacionan con el hombre en su
ambiente intradomiciliario tienen importancia en la transmisión.
Triatoma infestans, al sur de la línea ecuatorial; Rhodnius prolixus
y Triatoma dimidiata al norte de esta línea, son consideradas las
especies vectores más importantes1.
El tripanosoma puede ser transmitido de varias formas, la más

importante por contaminación de piel y mucosas con heces de
triatominos infectados, lo cual ocurre cuando al picar éstos, defecan
sobre el hospedero, dejando tripomastigotes metacíclicos en contacto
con conjuntivas oculares o pequeñas ulceraciones de la piel
producidas por el rascado o la penetración de la proboscis del insecto
en el momento de la picadura2.
4 2
La forma transfusional ocurre por la presencia de tripomastigotes

vivos e infectantes en la sangre de donantes provenientes de zonas
endémicas. Los parásitos pueden permanecer en este estado hasta
por 3 semanas. Se ha estimado que existe una probabilidad entre
un 15 y 25% de que un receptor de una unidad de sangre se infecte,
al recibir sangre de un seropositivo.
La tercera forma más importante de transmisión es la congénita,

la cual ocurre por paso a través de la placenta hacia el feto, cuando
la madre está infectada.
3.2 EPIDEMIOLOGÍA
La dispersión del T. cruzi está restringida al continente americano

siendo ampliamente distribuido como enzootia silvestre desde la
latitud 42N (estado de Carolina y Maryland en E.U.) hasta el paralelo
49S (regiones meridionales de Chile y Argentina) incluyendo Guyanas
e Islas del Caribe.
La endemia humana está limitada a áreas en las que por diferentes

factores bioecológicos, políticos, sociales y culturales, los triatominos
se han domiciliado y están en estrecho contacto con el hombre, de
tal manera que la distribución de la infección por T. cruzi es la
misma que la distribución de los triatominos domiciliarios.
Esta situación está condicionada a la calidad de la vivienda rural,

determinada por el tipo de construcción, los materiales usados y
los acabados de los techos, paredes y pisos, así como la disposición
de enseres, el desconocimiento del riesgo de convivir con triatominos
y la ausencia de programas de control y vigilancia epidemiológica
en los cuales se involucra a la comunidad.
Actualmente la migración de campesinos infectados de áreas de

transmisión por triatominos a ciudades intermedias y grandes de
los países de América, e inclusive a países de Europa y Asia ha
aumentado las fronteras de la población en riesgo por transfusión
en un proceso de la urbanización de la transmisión.
4 3
La prevalencia estimada por la OMS para 1991 es de 16 a 18

millones de infectados en América, con cerca de 5 millones en
Brasil, 2.3 millones en Argentina, 1.2 millones en Bolivia, 1.2 millones
en Chile, 900.000 en Colombia, 730.000 en Guatemala, 322.000
en El Salvador, 397.000 en Paraguay, 37.000 en Uruguay y 1.2
millones en Venezuela 3.
En Colombia la zona endémica ha sido determinada por diferentes

estudios de infestación domiciliaria con triatominos y seroprevalencia
de infección por T. cruzi en donantes.
El estudio que realizó el Instituto Nacional de Salud entre 1976 y

1980 determinó una prevalencia de infestación domiciliaria por
triatominos del 13.8% en 15 departamentos de la zona oriental de
Colombia y solo 0.37% en la zona occidental, siendo la especie más
encontrada Rhodnius prolixus (95.4%)
La implantación del Programa Nacional de Control de la enfermedad

de Chagas para los Bancos de Sangre en 1995 con el tamizaje
serológico de los donantes, ha permitido establecer una prevalencia
del 1.1% seropositivos en el primer semestre de 1997 (2135
unidades de sangre de las 189.938 tamizadas) con prevalencias
muy altas (por encima de 2%) en algunas zonas como Arauca,
Boyacá, Casanare, Guaviare, Norte de Santander, Putumayo,
Santander y Vichada 4.
La incidencia es difícil de determinar por la dificultad para detectar

Chagas agudo, frecuentemente oligosintomático. En la década de
los setenta la incidencia se estimaba en Brasil cerca de 100.000
casos nuevos por año, 85.000 en Bolivia; 30.000 en Guatemala,
9.800 en Honduras, más de 140 mil en México, 15.000 en Paraguay
y 24.000 en Perú. Recientemente se han estimado en Colombia
39.000.
En los países en los cuales se han llevado programas de control

vectorial de amplia cobertura, como Brasil, Venezuela, Argentina y
Uruguay, aunque esta incidencia ha disminuido se observan todavía
casos agudos sintomáticos 5,6.
4 4
3.3 FISIOPATOLOGÍA
Cualquiera que sea el mecanismo de transmisión, el tripomastigote

necesita parasitar células para cumplir su ciclo evolutivo en el
hospedero vertebrado y es así como invade una gran variedad de
células y tejidos, como músculo liso y estriado, células nerviosas,
macrófagos, células epiteliales y fibroblastos. Después de penetrar
se diferencia en amastigote, el cual por división binaria produce
entre 50 y 500 nuevos amastigotes que van a diferenciarse
nuevamente en tripomastigotes los cuales al romperse las células
parasitada llegan a la sangre o van a parasitar células vecinas.
Este aumento exponencial en el número de parásitos puede llevar
a la invasión de corazón, sistema nervioso, músculo, sistema
retículo endotelial, aparato digestivo y potencialmente cualquier
órgano, situación que puede llevar a la muerte del hospedero o,
como ocurre en la mayoría de los pacientes, la respuesta inmune
que se genera empieza a controlar la proliferación parasitaria y
de una parasitemia fuertemente detectable en la fase aguda se
pasa a una parasitemia subpatente en la fase crónica, la cual
puede reactivarse en circunstancias de inmunosupresión por el
uso de drogas o por la adquisición del SIDA 7.
En cada localización, se producen complejos fenómenos de

destrucción, de reacción inflamatoria e inmunopatológicos que
prolongan la enfermedad, estos pueden ser secuenciales o
simultáneos e interrelacionados.
Los primeros meses de infección, cuando el parásito llega a su

máxima multiplicación, parece ser el periodo durante el cual el
daño tisular determina la evolución posterior de la enfermedad;
la destrucción de los ganglios autonómicos en el músculo liso de
las vísceras determina las megalias; la destrucción de las fibras
de Purkinje y ganglios del sistema de conducción del corazón
resulta en arritmias. Sin embargo la destrucción de las fibras
cardíacas es un proceso crónico que continúa por varios años,
constituyéndose en la principal manifestación de la Miocardiopatía
Chagásica Crónica, y para explicarse la patogenia de ésta, además
del daño directo de fibras musculares y el compromiso
4 5
nervioso parasimpático, se han formulado varías hipótesis como:

la existencia de reacciones inmunológicas antimiocardio,
anormalidades microvasculares producidas por la necrosis
miocitolítica, asociada a fibrosis intersticial e infiltrado inflamatorio
mononuclear. Recientemente ha sido postulada una nueva
hipótesis que combina las anteriores, explicando que la miocarditis
está relacionada con necrosis celular focal progresiva y
acumulativa, asociada a fibrosis intersticial, reparativa y reactiva;
e hipertrofia miocítica circunyacente. La presencia del parásito
en el miocardio durante toda la vida del paciente, es
probablemente, un factor primordial en el mantenimiento de las
reacciones inmunológicas en la fase crónica. Estos procesos serían
iniciados y perpetuados por factores autoinmunes y alteraciones
de la microcirculación del miocardio. 8,9
3.4 FASES Y FORMAS CLÍNICAS
En la evolución natural de la enfermedad de Chagas debemos

distinguir 3 fases; en cada una de ellas la presentación clínica,
los criterios diagnósticos y terapéuticos son diferentes,
comenzando por una fase aguda caracterizada por un síndrome
febril infeccioso y parasitemia, seguida por una fase indeterminada
– asintomática y silente – para finalizar en la etapa crónica con
lesiones manifiestas e irreversibles, especialmente cardíacas. Otra
peculiaridad es su larga evolución, pudiéndose manifestar
alteraciones luego de 15 a 30 años del comienzo de la enfermedad.
3.4.1 FASE AGUDA

Definición: Se caracteriza por la presencia del parásito en sangre
acompañada de un síndrome febril y otras manifestaciones
clínicas. Los síntomas pueden ser leves y atípicos, razón por la
cual la enfermedad con frecuencia no se detecta en esa fase,
diagnosticándose sólo en el 1-2% de todos los pacientes, pasando
inadvertida en los casos restantes. La fase aguda de la
enfermedad de Chagas puede presentarse a cualquier edad, pero
en las zonas altamente endémicas, los casos reconocidos
generalmente se detectan en personas menores de 15 años y en
su mayoría en niños menores de 10 años, siendo la enfermedad
muy grave y aun mortal en niños menores de 2 años.
4 6
Patología: Microscópicamente las lesiones son similares, ya sea

que ocurran en la conjuntiva o en el tejido celular subcutáneo. Las
primeras reacciones son inespecíficas como la congestión vascular,
edema e infiltraciones periféricas de leucocitos; luego predominan
los linfocitos y monocitos, y más tarde puede observarse en el tejido
una invasión de fibroblastos, células gigantes y fibroblastos.
En los casos en que se ha efectuado una biopsia de los nódulos

satélites, las lesiones han sido compatibles con una adenitis no
específica aguda, con proliferación de histiocitos en los sinusoides.
A veces pueden observarse células gigantes multinucleares (con o
sin parásitos).
En el corazón puede variar desde la inexistencia de alteración en

las fibras musculares del corazón hasta la parasitación de las células
musculares (la etapa intracelular del Trypanosoma), con o sin
reacción inflamatoria periférica, con signos de miocitolisis,
penetración de macrófagos, parásitos libres o macrófagos con
parásitos fagocitados e infiltración de linfocitos, monocitos,
ocasionalmente eosinófilos y/o células polimorfonucleares. La
miocarditis parece ser una constante en la fase aguda5.
En el sistema nervioso central las meninges muestran congestión

vascular, microfocos hemorrágicos e infiltración infamatoria con
células polimorfonucleares, linfocitos, plasmocitos y macrófagos con
o sin amastigotes. Pueden encontrarse parásitos libres en los
espacios perivasculares o anidados en la neuroglia o células neurales.
Pueden hallarse manifestaciones similares en los tejidos del cerebelo
y el bulbo raquídeo.
Presentación clínica: Se debe sospechar en todo paciente con

antecedentes epidemiológicos (conocimiento del vector, vivienda,
procedencia); transfusiones dentro de los 90 días previos a la
consulta; infección accidental en trabajadores de la salud, madre
con serología positiva; transplantado en tratamiento con drogas
inmunosupresoras y las siguientes manifestaciones clínicas de
comienzo agudo 10,11,12,13,14,15, sindrome febril (100%), el sindrome
febril prolongado se ha reportado como presentación aguda; el
complejo oftalmoganglionar - signo de Romaña- (50%); hepato
4 7
y/o esplenomegalia (50%); chagoma de inoculación (30% -50%)

con edema local o generalizado; miocarditis ( 100%)16 con o sin
manifestaciones de compromiso cardiaco acompañada de los
siguientes hallazgos electrocardiográficos como son prolongación
PR e intervalo QT, cambios de la onda T, disminución del voltaje
QRS, extrasístole ventricular, bloqueo de la rama derecha (mal
pronóstico en la fase aguda); imagen radiológica aumentada del
corazón (predomina ventrículo izquierdo - 85% -) y falla cardíaca.
En menor proporción se compromete el sistema nervioso,

presentándose en lactantes irritabilidad y llanto continuo, en
adolescentes y adultos cefalea, insomnio, astenia, mialgias; y
meningoencefalitis o encefalitis. En el aparato digestivo se presenta
diarrea persistente y rebelde a todo tratamiento unida al síndrome
febril. Otras formas de presentación 17,18 son adenopatías ya sean
generalizadas o regionales con predominio cervical e inguinal;
orquiepidimitis y parotiditis.
En todos los casos de sospecha clínica de fase aguda se debe

demostrar el T. cruzi en sangre circulante.
Diagnóstico: En la fase aguda el diagnóstico debe realizarse con

la búsqueda del parásito en sangre periférica por medio de métodos
inmediatos cuando existan resultados negativos y alta sospecha
clínica y epidemiológica, se aconseja repetir los examenes durante
cinco o seis dias y/o recurrir a técnicas de mayor sensibilidad como
el xenodiagnóstico y/o hemocultivo. (Nivel de evidencia I,
recomendación grado A).
Parasitológico
Directos:
Observación directa del tripomastigote en una gota de sangre:
se usa el frotis sanguíneo delgado y la gota gruesa con una
sensibilidad de 52.4% y el 47.6% respectivamente. Combinando
los métodos la sensibilidad aumenta al 71% 23,24. Los métodos de
concentración aumentan la posibilidad de detectar el parásito. Se
utiliza el método de Strout (sensibilidad del 92%-95%) 23,24. El
microhematocrito centrifugado es ideal para estudiar Chagas
c o n g é n i t o y a g u d o e n n i ñ o s 25. ( N i v e l d e e v i d e n c i a
4 8
I, recomendación grado A). Ha probado tener igual sensibilidad al

método de Strout y al xenodiagnóstico.
En la fase aguda el pico de la parasitemia se encuentra entre los

días 7 y 21 aproximadamente 24,25, por lo tanto el momento de
comenzar a investigar el T. cruzi es a los 5 ó 7 días de la
evolución. La búsqueda del parásito se debe hacer en 5 ó 6
preparaciones diarias, con un total aproximado de 20 muestras por
paciente. Cuando existan resultados negativos y alta sospecha clínica
y epidemiológica se aconseja 22,24,25 repetir los exámenes durante
5 o 6 días y/o recurrir a técnicas de mayor sensibilidad como el
xenodiagnóstico y/o el hemocultivo.
Los falsos positivos se confunden morfológicamente con el

Blastocrithidia triatoma habitante en los triatominos y la presencia
de T. rangeli no patógeno humano ubicado en Centroamérica y
norte de Suramérica 33. La coloración de Giemsa-Romanowsky
permite hacer diagnóstico diferencial morfológico con otras especies
(T. rangeli).
Indirectos.
Xenodiagnóstico: Considerada la prueba estándar en métodos de
detección parasitológica. Su sensibilidad es del 100% para los
casos agudos 24,25, 80% en los casos congénitos y el 20 al 50% en
los casos crónicos. Pueden ocurrir reacciones alérgicas a la picadura;
de ser necesario se utiliza corticoide tópico y antihistamínicos.
Hemocultivo: Produce amplificación del parásito. En general se

acepta que la sensibilidad es 100% en casos agudos similar a la del
xenodiagnóstico, teniendo a su favor la circunstancia de no requerir la
infraestructura y mantenimiento de un insectario. Su eficacia aumenta
mediante centrifugación diferencial de la sangre y si se hace inoculación
en medios líquidos de cultivo como el LIT (triptasa en infusión de
hígado) y BHI (infusión en cerebro-corazón).
Reacción en cadena de polimerasa (PCR): Surge como alternativa al

xenodiagnóstico. Ha sido usado para detectar secuencias especificas
de T. Cruzi en sangre y tejidos. Resultados iniciales muestran la
capacidad para detectar muestras tan pequeñas como un parásito en
10 ml de sangre, con 100% de especificidad y alta sensibilidad igual
al xenodiagnóstico.
4 9
Otros estudios:
Inoculación en mamíferos de laboratorio: Se recurrió a esta técnica

en los primeros tiempos con fines diagnósticos 20,21. En la actualidad
se utiliza sólo en investigación.
Biopsia: Sirve en algunos casos para diagnosticar y comprobar la

forma tisular del parásito a pesar de no encontrarse en sangre
circulante. Se prefiere la biopsia de ganglio linfático. Se pueden ver
en los tejidos los llamados nidos de leishmanioides con sus formas
amastigotes en su interior. La biopsia miocárdica comprueba la
presencia de miocarditis en todos los pacientes en fase aguda, con
o sin manifestaciones clínicas de compromiso cardiaco.16,33.
Método serológico:
El estudio del perfil de anticuerpos demuestra que el tipo IgM es
el que aparece precozmente en el curso de la infección, disminuyendo
a niveles casi no detectables en la fase crónica.
Algunas de las técnicas que pueden detectar estos anticuerpos son

la inmunofluorescencia (anti-IgM), la aglutinación directa con y
sin 2-mercaptoetanol y los inmunoenzimáticos, sobre todo ELISA.
La determinación de Ig G es el método más usado para detectar
infectados en fase indeterminada y crónica.
Inmunofluorescencia Indirecta (IFI): Utilizando conjugados anti

IgM, se detectan tempranamente títulos elevados de ésta
Inmunoglobulina. Esta reacción es la primera en hacerse positiva
en el curso del estudio de la infección chagásica, llegando al 89,2%
hacia el segundo mes y al 100% de sensibilidad a partir del cuarto
mes 33. Su especificidad es excelente, aunque en algunas ocasiones
puede dar falsos positivos en pacientes infectados por leishmaniosis
o con Trypanosoma rangeli u otras especies de tripanosomas no
patógenas.
ELISA (Enzyme-linked inmunosorbent assay): Su especificidad y

sensibilidad son comparables con IFI. La aparición de
inmunoglobulinas del tipo G se produce hacia la segunda y la tercera
semana de la infección, perdurando en niveles detectables durante
todo el curso de la enfermedad.
5 0
Recordar: en esta fase lo fundamental es demostrar el T. cruzi

en sangre circulante y no utilizar la serología como diagnóstico.
Tratamiento para la Fase Aguda: El nifurtimox y el benznidazol

son las únicas drogas aceptadas internacionalmente y empleadas
por la mayoría o la totalidad de los autores 10,11,26,29,30,31 ,para
tratamiento a todo paciente de fase aguda, cualquiera que sea su
mecanismo de transmisión o su agudización en pacientes con terapia
inmunosupresora. (Nivel de evidencia I, recomendación grado A).
Nifurtimox:
Se aconseja una dosis de 10 a 15 mg/kg./día para lactantes y niños

pequeños, administrado en 2 tomas; de 8 a 10 mg/kg./día para
niños mayores administrado en tres tomas diarias; y de 8 mg/kg./
día para adolescentes y adultos administrados en 3 tomas diarias
(cada 8 horas). Se recomienda no sobrepasar la dosis de 700 mg
diarios. La duración del tratamiento debe ser 60 días. Debe
hacerse revisión médica semanal durante el período de tratamiento
buscando signos de intolerancia a la medicación como son el rash
cutáneo, trastornos digestivos (náuseas, vómitos, diarrea,
epigastralgia, distensión abdominal); fiebre, fenómenos
neurotóxicos, periféricos y/o centrales (anorexia, irritabilidad, llanto
persistente en lactantes, insomnio, temblores, pérdida del equilibrio
y la memoria, convulsiones, mialgias, alteraciones de la sensibilidad
- hipo, hiper y parestesias - estados depresivos o de angustia).
El tratamiento debe iniciarse gradualmente para disminuir el riesgo de

aparición de efectos indeseables. El primer día administrar 1/4 de la
dosis óptima. El segundo y tercer día dar la mitad de la dosis óptima
y el cuarto día llegar a la dosis máxima y a partir de allí administrar
así hasta terminar el tratamiento. Ante la aparición de efectos adversos,
disminuir la dosis o suspender transitoriamente, efectuar tratamiento
sintomático, esperar la desaparición de los efectos adversos, y reinstalar
la dosis óptima. Contraindicado su uso durante el embarazo 20, en
personas mayores de 50 años y también en pacientes con afecciones
alérgicas o neuropsiquiátricas.
5 1
Benznidazol :
La dosis recomendada a toda edad es 5 - 7 mg/kg/día. La duración

del tratamiento debe ser 30 días. La mayoría de los pacientes por
debajo de los 10 años tienen reacciones adversas escasas y las
más frecuentes son las exantemáticas, habitualmente de tipo
morbiliformes, con menos frecuencia náuseas, vómito,
epigastralgias. En adultos neuritis distales (palmar o plantar),
depresión psíquica e insomnio.
Tratamiento sintomático: El reposo en cama evita la miocardiopatía.

Se debe hospitalizar a los pacientes mínimo 15 días, aun en los
casos leves con evolución favorable. Usar antitérmicos para combatir
la fiebre.
En el caso de la meningoencefalitis 27,28,33, tratamiento específico y

recurrir a los anticonvulsivantes (fenobarbital, benzodiacepinas y
manitol). En casos graves12,18 adicionar corticoesteroides a fin de
reducir la reacción inflamatoria 12.
Efectuar controles paraclínicos durante el tratamiento, con cuadro

hemático y pruebas de función hepática.
Criterio de curación:
Un paciente infectado tratado, se considera curado cuando negativiza
la serología y los hallazgos parasitológicos desaparecen. Deben
realizarse controles postratamiento serológico a los 12, 24, 36, 48,
60 y 72 meses de finalizado el tratamiento.
3.4.2 FASE INDETERMINADA
Definición: Todo paciente que cumpla los siguientes criterios48,49 :

a. estudio serológico o parasitológico positivo para Chagas;
b. ausencia de síntomas y signos de enfermedad;
c. electrocardiograma normal;
d. radiografía de tórax normal; y,
e. examen del aparato digestivo normal (esofagograma - colon
por enema).
5 2
Características principales del periodo indeterminado: La

ausencia de daño a nivel cardiaco y/o digestivo clínicamente
evidente. Las pruebas serológicas de la enfermedad de Chagas
siguen siendo positivas, y la parasitemia, aunque no sea
detectable por medios parasitológicos directos puede ser
reconocida por xenodiagnóstico seriado en el 20-60% de los casos.
Durante esta etapa indeterminada, la mayoría de los pacientes
no saben que están infectados con T. cruzi.
El pronóstico es favorable en la mayoría de los pacientes con una

mortalidad similar a la población general. Todos los autores
coinciden en señalar que los individuos chagásicos en fase
indeterminada presentan algún grado de compromiso cardiaco
detectado por alguno o varios métodos de estudio y las
alteraciones halladas son de escasa magnitud de modo tal que el
daño cardiaco presente es poco acentuado 48,49. De acuerdo con
los estudios de seguimiento 40,50, estas alteraciones no influirían
en la sobrevida de los pacientes.
En lo laboral el paciente chagásico en fase indeterminada no

debe discriminarse y mientras no se demuestre un compromiso
orgánico especialmente cardiológico, éstos deben seguir
considerados aptos para cualquier actividad laboral y sólo deberían
tener una revisión periódica anual 51. (Nivel de evidencia I, grado
de recomendación A). Si tiene actividad física sintomática debe
hacérsele seguimiento con prueba de esfuerzo; si presenta
palpitaciones, síncope, trastorno de la conducción realizarle holter
de 24 horas y/o prueba de esfuerzo, o por el contrario si su
manifestación es de disnea realizar ecocardiograma, valoración
médica y nueva clasificación clínica.
La infección debe ser sospechada en cualquier individuo que viva

o haya residido en zona endémica, tenga o no algún antecedente
compatible con infección aguda, que haya recibido transfusión
de sangre o sus componentes o cuya madre sea chagásica.
Estudiar a todo seropositivo hallado en cualquier caso en que se
solicite la prueba serológica. Deben ser remitidos a consulta
médica para iniciar valoración clínica ya que una sola muestra de
5 3
serología positiva por sí sola no significa enfermedad ni presupone

invalidez (ver algoritmo, Anexo 1).
Una vez en consulta al paciente se le solicita una segunda prueba

serológica con una técnica de comprobación de mayor
especificidad. Utilizar por lo menos dos reacciones serológicas
para que el diagnóstico tenga un correcto valor. Si son reactivas,
se considera al individuo como infectado. Si no son reactivas, se
considera no infectado. Si hay disparidad entre ambas pruebas
es necesario realizar una tercera reacción para definir el estado
de infectado o no de dicha persona. Una vez el paciente esté
clasificado en esta fase indeterminada, no se justifica realizar
todos los estudios cardiovasculares. (Nivel de evidencia I,
recomendación grado E).
Historia clínica haciendo énfasis en los sistemas cardiovascular

(palpitaciones, disnea, mareos, síncope, edemas, dolor
precordial) y gastrointestinal (constipación y disfagia), valorar
estudios paraclínicos (EKG, radiografía de tórax y estudio de tracto
digestivo como esofagograma y colon por enema). Teniendo en
cuenta los trastornos del aparato digestivo en esta etapa 38,39 que
involucran especialmente al esófago y al colon38.
Evolución: Se estima que anualmente un 2% a 5% de los

pacientes en esta etapa evolucionan a la fase crónica de la
enfermedad con síntomas y signos de afectación cardiológica y/
o digestiva 35. El antiguo concepto de que la etapa indeterminada
era un período de transición hacia la crónica debe ser modificado,
dado que la mayoría de los casos permanecen en esta condición
en forma permanente 39,40. (Nivel de evidencia I, Recomendación
grado A).
Siguiendo el criterio evolutivo de Zilton Andrade 44 ,podemos

definir dos posibilidades: a. permanecer en la misma situación
en forma de curación aparente o bien de enfermedad no progresiva
por el resto de vida, que sería el 75% de los casos, b.
evolucionar el daño miocárdico global en el 25% de los pacientes,
sobreviniendo la muerte a causa de insuficiencia cardiaca,
trastornos de conducción avanzados y arritmias graves.
5 4
Los estudios longitudinales demuestran que entre el 70 al 80% de

los pacientes que cursan la etapa indeterminada evolucionan
favorablemente en forma benigna sin evidencia de daño cardiaco
y/o digestivo 35,41,42. La prueba más concluyente del buen pronóstico
de los pacientes en la etapa indeterminada es la escasa mortalidad,
con índices comparables a la población general normal 35,42,43. (Nivel
de evidencia I).
Patología: La información disponible, incluye los siguientes

cambios: a. fibrosis, periganglionitis y reducción del número de
neuronas en el sistema nervioso autónomo, especialmente en el
sector parasimpático; b. fibrosis focal (cicatrizal) involucra el nódulo
sinusal y el sistema de conducción A-V, c. miocarditis focal leve.
Sinembargo, también puede haber una ausencia total de lesiones.
La mortalidad durante esta etapa es por muerte súbita en gran

medida debido a las lesiones del sistema excito-conductor; además
el daño de fibras miocárdicas puede generar zonas arritmogénicas
que llevarían a fibrilación ventricular. Se han postulado diversos
factores que afectarían en alguna medida la evolución natural del
paciente chagásico en esta etapa. Entre ellos merecen mencionarse
el estado nutricional, el alcoholismo y el tipo de actividad física 45,46.
La reinfección por estudios epidemiológicos le resta importancia 46
y la parasitemia detectada por xenodiagnóstico no modificaría la
evolución de los pacientes 46,49.
Tratamiento: Los beneficios del tratamiento antiparasitario precoz

con respecto a la evolución natural y a la aparición de las lesiones,
no han podido ser demostrados durante la etapa indeterminada
53,54,55
,actualmente es motivo de controversia y discusión 56,57. (Nivel
de evidencia II, Recomendación grado D). No se recomienda
tratamiento antiparasitario para el paciente adulto en fase
indeterminada.
5 5
Es necesario recordar que, considerando los mecanismos

fisiopatogénicos involucrados, en especial de tipo inmunológico, la
lenta evolución y los factores aún desconocidos que determinan
que sólo algunos pacientes desarrollen la miocardiopatía crónica,
es muy difícil evaluar la eficacia del tratamiento en relación a la
aparición o no de lesiones 52.
El tratamiento específico antiparasitario debe ser administrado a

todo niño hasta los 14 años, con infección confirmada (seropositivo).
Si se diagnostica temprano y se trata hay mas probabilidad de cura
parasitológica, previniendo progresión y disminuyendo el estímulo
antigénico y sus complicaciones3,58. (Nivel de evidencia I,
Recomendación grado A). Moya y Tombotto 124, demostraron un
efecto blastogénico del benznidazol, si bien este efecto es transitorio,
dado que no se han hallado alteraciones citogénicas, luego de la
suspensión del tratamiento parasiticida, existiría un peligro potencial
de predisposición al desarrollo de neoplasias como consecuencia de
este tipo de alteraciones blastogénicas.
3.4.3 FASE CRONICA
Definición: Es la etapa final de la evolución de las fases agudas e

indeterminadas presentándose en un 25% de los pacientes. Este
período se caracteriza por la lenta evolución y predominio del daño
cardíaco, lo que origina la llamada miocardiopatía chagásica crónica.
Además, el tropismo del T. cruzi por el tejido nervioso y por las
vísceras huecas del tracto digestivo ocasiona en algunos pacientes
lesiones a ese nivel, dando lugar a síndromes nerviosos
caracterizados por meningoencefalopatías y trastornos psíquicos;
síndromes digestivos dados por la presencia de megavísceras
especialmente megaesófago y megacolon y disfunción del sistema
nervioso autónomo 58.
Las lesiones más importantes asociadas a la enfermedad de Chagas

crónica son la cardiopatía y la visceromegalia. Un paciente puede
sufrir una o ambas lesiones.
5 6
3.4.3.1 Miocardiopatía crónica
Patología: Los hallazgos histológicos más importantes son: a.

miocarditis crónica difusa, severa y activa, siendo los linfocitos y
macrófagos los tipos celulares más predominantes, pero con un
número variable de plasmocitos y eosinófilos; b.hipertrofia de
las fibras miocárdicas, a veces acompañada de atrofia focal o
miocitolisis; c.reemplazo de las fibras miocárdicas por fibrosis
local e intersticial; y, d. cambios inflamatorios, fibróticos y
vasculares del tejido de conducción. El nódulo sinusal con
frecuencia muestra condensación del estroma fibroso, atrofia y
fragmentación de las fibras específicas.
Desde el punto de vista macroscópico se trata de una

cardiomiopatía del tipo dilatada, a menudo con trombosis mural
endocárdica, que puede ser causa de embolismo, tanto pulmonar
como sistémico. Más de la mitad de los pacientes, presentan
adelgazamiento focal típico del miocardio o aneurisma en la punta
del ventrículo, que se considera patognomónico en la cardiopatía
chagásica crónica.
Por lo general existe una buena correlación entre los hallazgos

electrocardiográficos y los histopatológicos. La rama derecha
del haz de His es la parte más afectada del sistema,
probablemente debido a su curso intramiocárdico extenso e
indiviso. Los casos que denotan un bloqueo total persistente A-
V no muestran una lesión disruptiva única sino más bien una
serie de cambios dispersos por todo el sistema de conducción
presentando a veces evidencias morfológicas de un proceso
destructivo progresivo. A veces el tejido graso sustituye el tejido
de conducción dañado. Además de la inflamación y la fibrosis
crónica, hay lesiones vasculares, tales como la flebosclerosis,
engrosamiento de la íntima, telangiectasia, hipertrofia muscular
arterial y, ocasionalmente, trombosis de los vasos pequeños.
Se puede demostrar la existencia de parásitos en las lesiones

miocárdicas, solamente en el 15 – 30% de los casos mediante un
examen profundo con un microscopio óptico corriente, pero con
PCR en biopsia miocárdica se puede demostrar el parásito en
una gran mayoría de pacientes en fase crónica9 . En los casos
5 7
positivos, ocasionalmente se puede demostrar la existencia de

parásitos en los tejidos de otros órganos (intestinos, esófago, útero,
riñón, suprarrenales, vejiga urinaria).
Clínica: De los estudios clínicos y de seguimiento surge que la

enfermedad crónica es una etapa no bien definida, dada su
prolongada evolución y las diferentes alteraciones cardíacas que
se evidencian ya sean en el sistema de conducción y/o en la fibra
miocárdica. Así en algunos pacientes, predominan síntomas dados
por arritmias, como son palpitaciones y mareos o bien presentan
cuadros clínicos relacionados con insuficiencia cardiaca
caracterizados por disnea y cansancio. A todo esto se agrega el
hecho de que muchos pacientes con alteraciones demostradas en
estudios complementarios no refieren síntomas y presentan buena
capacidad funcional 66,67. La miocardiopatía se desarrolla por causas
aún desconocidas en un número limitado de enfermos,
aproximadamente en el 20 a 30% de aquellos que cursaron el
período agudo y luego el indeterminado. Los factores de riesgo que
se han señalado como determinantes del desarrollo de la cardiopatía
chagásica en la etapa crónica de la enfermedad59,60, son múltiples.
Entre ellos se deben mencionar el componente genético 61,62, la cepa
y zimodema del T.cruzi 63, la gravedad de la etapa aguda 65, los
altos niveles de parasitemia persistentes 64 y las continuas
reinfecciones por habitar en zona endémica con alta infestación 59.
La clasificación evolutiva de la cardiopatía chagásica crónica 59

propuesta está al alcance del médico de cualquier localidad,
involucra pacientes de zonas endémicas, no necesita métodos de
tecnología avanzada y puede referir si es el caso. Los elementos
esenciales para poder clasificar un paciente Chagásico y determinar
su grado de miocardiopatía son: serología positiva (considerando
como mínimo dos reacciones de tres). Historia clínica completa
(anamnesis y examen físico completo). Electrocardiograma
convencional de 12 derivaciones. (Anexo 2)
Estado evolutivo clínico (Anexo 2): Clasificado el estado evolutivo

y conocido el compromiso se iniciará el seguimiento médico, de
acuerdo con el enfoque del pronóstico de la miocardiopatía crónica
propuesto por Pereira de Cuhna 68 agrupados en cuatro síndromes
para su estudio y manejo: 1.Insuficiencia cardiaca, 2.
tromboembolismo pulmonar, 3.arritmias y 4.muerte súbita.
5 8
Carvalho 69 agrega a estos síndromes el embolismo sístémico,

luego de haber comprobado embolias en riñón, pulmón, bazo y
cerebro.
Tratamiento específico: No existe ningún tratamiento específico

para miocarditis crónica en adultos. (Nivel de evidencia I,
recomendación grado E).
3.4.3.1.1 Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC): La historia

natural de la ICC en la miocarditis crónica chagásica comienza
en el momento en que la fibra miocárdica es destruida por el
proceso de inflamación crónica y sustituida por tejido fibroso,
llevando a los ventrículos a remodelación por pérdida progresiva
del tejido contráctil. El problema de la enfermedad es que la
dinámica persiste llevando a una dilatación cardiaca creciente,
con pérdida progresiva de la capacidad eyectiva del ventrículo
izquierdo; con gran dilatación y fibrosis miocárdica 70 .
Contribuyen al empeoramiento de la ICC las arrítmias complejas,

el tromboembolismo pulmonar repetitivo 71, los aneurismas de la
punta del ventrículo izquierdo, como consecuencia hay embolismo
sistémico afectando principalmente al bazo, riñón y cerebro con
manifestaciones neurológicas varíables 71. La insuficiencia valvular
mitral y tricuspídea se manifiesta en estadios avanzados de la
insuficiencia cardiaca por disfunción muscular papilar, sede de
intensa inflamación y reacción fibrótica 72 contribuyendo a
sobrecarga funcional del ventrículo.
Cuadro clínico y diagnóstico:
Fase inicial: Identificar signos precoces de disfunción sistólica

ventricular principalmente izquierda, buscar disnea de grandes
esfuerzos asociada a palpitaciones(presencia de extrasístoles).
Se ha visto que el tratamiento en esta fase silenciosa y
oligosintomática de la ICC tiende a restaurar la deteriorada función
ventricular, con aumento de la sobrevida y la calidad de vida en
el paciente73 . (Nivel de evidencia I, recomendación grado A). Al
examen físico a diferencia de otras cardiopatías no hay signos de
hiperactividad simpática como la taquicardia, diaforesis; en esta
etapa no hay ingurgitación yugular, estertores pulmonares,
hepatomegalia, ni edema de miembros inferiores.
5 9
Se puede encontrar desplazamiento de la punta del ventrículo

izquierdo, soplo sistólico leve en la mayoría de los casos (si está
avanzada puede ser rudo y tener frémito), irradiado a la axila.
Para detección precoz de la disfunción ventricular a nivel primario
un examen complementario es la radiografía de tórax, si se
encuentra cardiomegalia con un índice cardiotorácico mayor de
0.5. En el EKG arritmias y trastornos de la conducción. El
hallazgo de bloqueos de rama y extrasístoles ventriculares (EVs)
en el EKG implica un 88% de probabilidad de detectar EVs
complejas cuando se efectúa un Holter de 24 horas 74. Remitir a
un nivel de mayor complejidad médica.
Fase avanzada: Pacientes con ICC clase funcional III – IV,

biventricular y con predominio de manifestaciones sistémicas.
Diagnóstico diferencial: La ICC Chagásica se debe diferenciar

de las siguientes condiciones, en orden de frecuencia: cardiopatía
dilatada idiopática, insuficiencia mitral reumática,
miocardiofibrosis, pericarditis crónica constrictiva, enfermedades
específicas del miocardio, por ejemplo la enfermedad isquémica
coronaria.
Tratamiento de la ICC: En la práctica se espera que aparezcan

los síntomas de insuficiencia cardiaca para iniciar el tratamiento
farmacológico; actualmente el esquema clásico a base de digital,
diurético, reposo y restricción hidrosalina ajustado a la
descompensación, se ha enriquecido con el uso de vasodilatadores
como son los IECA y nitratos. Se debe buscar precozmente los
signos de disfunción ventricular y manejarlos antes de la aparición
de los signos de insuficiencia ventricular62. Cuanto más disminuya
la sobrecarga ventricular, mejor es la calidad y sobrevida del
paciente, con retardo significativo de la aparición clínica de la
insuficiencia cardiaca.
3.4.3.1.2 Arritmias: La miocarditis chagásica crónica, con sus

características de difusa, progresiva y fibrosante, proporciona
un excelente sustrato anatomopatológico para la ocurrencia del
fenómeno de reentrada y surgimiento de arritmias.
6 0
Extrasístoles ventriculares: Es la arritmia más frecuentemente

encontrada. Inicialmente aislada y monomórfica, siendo en etapas
posteriores polimorfas en pares y en salvas. En todo paciente
que presente palpitaciones o extrasístoles al examen físico o al
EKG convencional debe tomarse Holter de 24 horas para
identificar, cuantificar y clasificar el tipo de arritmia. Remitir a un
nivel de complejidad médica superior.
Taquicardia ventricular: Se presenta de manera aislada,

repetida, monomórfica y polimorfa. Generalmente consultan por
palpitaciones, síncope y bajo gasto. Su diagnóstico se hace a
través de ECG, holter de 24 hrs, prueba de esfuerzo y estudios
intracardiacos. Un episodio de TV sostenida con compromiso
hemodinámico se debe revertir eléctricamente, y continuar con
tratamiento antiarrítmico. Un episodio aislado de TV que se
detecte en un Holter o prueba de esfuerzo se debe iniciar
tratamiento farmacológico como profilaxis. Si se encuentra TV
repetitiva, polimorfa, lenta, Torsade de Point y refractaria al
tratamiento médico, se debe llevar a estudio electrofisiológico
para valoración y tratamiento (ablación con catéter, escisión
quirúrgica subendocárdica, implante cardiodesfibrilador) y
estratificación de muerte súbita. Remitir a un nivel de complejidad
médica superior.
Fibrilación ventricular: Causa más frecuente de muerte súbita

en la cardiopatía chagásica crónica. Si no es tratada lleva al
paciente a la muerte en pocos minutos. Una vez resuelto el
período agudo se debe impregnar con antiarrítmicos para profilaxis
y prevención de nuevos episodios. Si es refractaria al tratamiento
médico, debe ser valorada la posibilidad terapéutica de
cardiodesfibrilador automático implantable. Remitir a un nivel de
complejidad médica superior.
Fibrilación auricular: Por regla general se encuentra en

estadios más avanzados de la cardiopatía crónica, acompañado
de cardiomegalia. El abordaje terapéutico se hace en tres
direcciones: controlar la frecuencia cardiaca en reposo y en
ejercicio, revertir el ritmo sinusal y por último elección de
tratamiento médico. Se debe hacer un ecocardiograma
transesofágico para estudio de cavidades y descartar trombos.
Se debe realizar un Holter, pues sirve para buscar asociaciones
con arritmias ventriculares, indicar implante de marcapasos y
6 1
analizar la evolución de aquellos casos donde no se consigue revertir

el ritmo sinusal. Remitir a un nivel de complejidad médica superior.
Bradiarritmias: Se agrupan aquí la enfermedad del nodo sinusal

y bloqueos AV.
Enfermedad del nodo sinusal: Puede ser diagnosticada por EKG
convencional pero muchas veces es necesario hacer pruebas
electrofisiologicas más especializadas.
Bloqueos AV: El diagnóstico de estos bloqueos se puede hacer a

través de ECG convencionales. Con frecuencia es necesario hacer
pruebas complementarias como prueba de esfuerzo, test con
atropina y/o estudio electrofisiológico para detectar bloqueos AV
inaparentes o intermitentes, además de localizar la lesión. El manejo
de elección consiste en el implante de marcapaso artificial; protege
los pacientes de alto riesgo sintomáticos o asintomáticos; mejora
la calidad de vida en los pacientes sintomáticos.
Como principio general se considera toda bradiarritmia sinusal como

de alto riesgo y debe ser remitida al nivel de complejidad superior
para valoración, diagnóstico y manejo especializado.
Pacientes con cardiomegalia y/o arritmias complejas, trastornos de

conducción intraventricular o aurículo-ventricular, o episodios
sincopales deben ser estudiados en centros de mayor complejidad.
Allí y mediante exploraciones más especializadas permitirán decidir
sobre la terapéutica más adecuada tendientes a modificar los dos
aspectos evolutivos de mayor trascendencia: arritmia y daño
miocárdico contráctil.
3.4.3.2 Alteraciones del sistema digestivo: La denervacion de

los plexos del tubo digestivo ocasiona trastornos en la absorción,
motilidad y secreción. Los trastornos en la motilidad causan
incoordinación motora y dilatación llevando a la formación de
megavísceras, involucrando sobre todo al esófago y al colon. Las
alteraciones en la absorción se producen en yeyuno-ileon. Las
anormalidades en la secreción se manifestan en el estómago por
hiposecreción ácido-péptica y en las glándulas salivales ocasionando
sialosis 75
6 2
Fisiopatologia: La dilatación de estos segmentos del tubo

digestivo se debe a la destrucción de las neuronas de los plexos
intramurales, en especial el plexo de Auerbach. Esta
destrucción se debe a la acción del parásito principalmente
durante la fase aguda.76 Esta denervacion neurovegetativa
periférica fue comprobada por Koeberle en 1959 77 por medio
del conteo del número de neuronas en el tubo digestivo, tanto
en los pacientes como en los modelos experimentales. Debemos
destacar que las megaformaciones que se observan en la
enfermedad de chagas, no difieren desde el punto vista clínico y
radiológico, de las dilataciones debidas a otras causas. Lo que
caracteriza al megaesófago como al megacolon de etiología
chagásica es la epidemiología (edad, procedencia), así como el
hallazgo de anticuerpos a T.cruzi, que certifican la infección.
Otra observación de interés es la frecuencia relativa de las
diferentes manifestaciones clínicas durante la fase crónica de la
enfermedad de Chagas. Un porcentaje de 30%, en algunas
regiones, tiene cardiopatía79 y un porcentaje menor, de alrededor
del 8% tiene megaesófago. En nuestro medio no se conocen
estadísticas al respecto.
3.4.3.2.1 La esofagopatía chagásica : Es similar al

megaesófago idiopático (acalasia del esófago) tanto en su
patogenia como a su fisiología, sintomatología, evolución y
tratamiento. La diferencia fundamental es la serología positiva
para tripanosomiasis americana, así como en algunos casos, a la
asociación con megacolon y/o cardiopatía. Existen otras
diferencias como la tendencia a encontrarse en pacientes más
jóvenes 80 que en el caso idiopático y también otras diferencias
desde el punto de vista de la denervación parasimpática 81.
Patología: En la microscopía se observan focos inflamatorios

linfohistiocitarios de distribución irregular con disminución
acentuada del número de células nerviosas en los plexos
correspondientes 81.
Los estudios manométricos demostraron la existencia de

aperistalsis así como de acalasia del esfínter inferior. Las
contracciones del cuerpo del esófago son sincrónicas y de baja
amplitud 82,83.
6 3
Clínica: La disfagia es el principal síntoma en casi todos los casos

(mayor del 96%), es lentamente progresiva, exacerbada por la
ingestión de alimentos sólidos y/o fríos. Habitualmente consultan
por regurgitación, dolor esofágico, pirosis, hipo, sialorrea con
hipertrofia de las glándulas salivales, tos, y desnutrición en el
orden citado 78,80.
Diagnóstico: Es clínico, radiológico y la etiología se comprueba

por la serologia. (Nivel de evidencia I, recomendación grado A).
El examen radiológico es el método más importante para el
diagnóstico, en lo posible con radioscopia para el estudio de la
motilidad del órgano y su vaciamiento.
En una clasificación similar a la de Olsen 84 para la acalasia

esofágica, Rezende y Cols 85, describen en la esofagopatía
chagásica la existencia de 4 grupos, del I al IV. Se insiste en el
término “grupo” y no grado o estadio pues no siempre existe
evolución de un grupo hacia otro más avanzado en el mismo
paciente. La endoscopia es un examen para evaluar la existencia
de lesiones asociadas, en especial el cáncer (entre 1 y 2%), la
hernia hiatal y várices esofágicas.
Tratamiento: Dependiendo del grupo de megaesófago y de las

manifestaciones clínicas puede proponerse el tratamiento clínico
en las formas incipientes, hasta el tratamiento quirúrgico en las
formas evolucionadas. El tratamiento clínico consiste en medidas
higiénico - dietéticas, como una correcta masticación, evitar los
alimentos fríos o muy calientes y comidas en la noche. Como
tratamiento sintomático se usan drogas relajantes del esfínter
inferior, como la nifedipina (10 mg sublingual, 45 minutos antes
de las comidas) o el dinitrato de isosorbide (5mg sublingual, 15
minutos antes de los alimentos), ambas pueden provocar
cefaleas86. (Nivel de evidencia II, recomendación grado B). El
tratamiento en los grupos II, III y IV deben ser en un nivel de
complejidad superior.
3.4.3.2.2 Megacolon chagásico: Es llamado adquirido o del

adulto, en contraposición al megacolon congénito o enfermedad
de Hirschprung. A diferencia del megaesófago congénito que
es encontrado en otros continentes, aunque con una baja
prevalencia (1:100.000 personas) el megacolon chagásico es
6 4
excepcional en el adulto. Por lo tanto la presencia de megacolon

en un adulto es el mejor indicador de la existencia de enfermedad
de chagas, y si los resultados serológicos son negativos deben
ser repetidos, pues es muy rara la ausencia de anticuerpos
específicos en un caso con megacolon. 87
Otro aspecto importante para destacar es la frecuencia con que

se manifiesta inicialmente con sus complicaciones, o sea el vólvulo
del sigmoide y el fecaloma.
Patología: Desde el punto de vista microscópico se observan

alteraciones similares a la del esófago, o sea, disminución
acentuada del número de neuronas y presencia de focos
inflamatorios en la capa muscular. También alteraciones
manométricas de la motilidad, hiperreactividad colinérgica,
descritos por Habr-Gamma 88.
El síntoma principal es la constipación intestinal, de instalación

lenta y progresiva. Otro síntoma es el meteorismo con distensión
abdominal y timpanismo. La disquesia, que consiste en la dificultad
para evacuar exigiendo un gran esfuerzo de la musculatura
abdominal para el desprendimiento del bolo fecal, aun en
presencia de heces de consistencia normal, es también una
manifestación frecuente y característica 87.
Diagnóstico: Es clínico, radiológico y la etiología se comprueba

por la serologia.
Tratamiento: Puede ser clínico; consiste en medidas higiénico-

dietéticas, uso de laxantes y eventualmente enemas de
evacuación. El quirúrgico se realiza por sigmoidectomía o por
la técnica de Duhamel 89.
3.4.3.2.3 Otras megaformaciones:La denervacion

parasimpática del tubo digestivo no está limitada solo al esófago
y al colon, sino que podemos observar megavisceras en otros
segmentos del tubo digestivo. Dentro de los segmentos más
afectados, tenemos en orden de frecuencia, el duodeno, yeyuno-
íleon, estómago y las vías biliares extrahepáticas 90.
6 5
3.4.3.3 Compromiso del Sistema Nervioso:
3.4.3.3.1 Sistema nervioso periférico: A lo largo de los

últimos años se ha ido acumulando evidencias tanto clínicas como
experimentales, que demuestran que en la enfermedad de chagas
existe compromiso del sistema nervioso periférico. En la etapa
aguda de la enfermedad se ha encontrado disminución de la
velocidad de conducción nerviosa en uno o más de 4 nervios
explorados; signos de afección muscular inflamatoria y
compromiso de la transmisión neuromuscular 91,92,93 .
Aparentemente los distintos componentes de la unidad motora
se comprometen en forma simultánea produciendo un cuadro
electrofisiológico complejo, en el cual los signos de denervación
coexisten con los de daño muscular primario. Los datos disponibles
en la actualidad son suficientes para aceptar que cierta proporción
de pacientes que llega al período crónico de la enfermedad, tiene
una o más lesiones en algún segmento de su sistema nervioso
periférico a nivel o por debajo de la neurona motora del asta
anterior de la médula y/o de la ubicada en el ganglio de la raíz
posterior 94,95,96.
3.4.3.3.2 Sistema nervioso autónomo: Hay reducción del

número de neuronas de los sistemas simpático y parasimpático.
La pérdida neuronal se produciría durante la etapa aguda de la
enfermedad. La destrucción neuronal afecta por igual al sistema
nervioso central y periférico; la que tiene peores consecuencias
funcionales es la que compromete el sistema nervioso autónomo
especialmente el parasimpático que inerva el corazón y el músculo
liso del esófago, estómago, colon y en menor grado el de los
bronquios, uréteres y vejiga urinaria. Todas estas alteraciones
son más evidentes en la fase crónica, pero la llamada neuronolisis
comienza en la fase aguda y es provocada por la ruptura del
“pseudoquiste” y consecuente liberación y desintegración del
parásito. Este proceso puede destruir hasta el 80% de las
estructuras nerviosas del corazón y una gran proporción de las
neuronas del plexo mientérico de Auerbach. No está todavía
definido si la acción directa del parásito liberando alguna sustancia
citotóxica o la activación anormal del sistema inmune es lo que
provoca la destrucción de las neuronas y de los plexos.
6 6
Manifestaciones clínicas: En la enfermedad de chagas crónica

las pruebas para exploración del sistema nervioso autónomo son
anormales en alrededor del 30% de los pacientes 97. Se ha
demostrado que la presión arterial y la frecuencia cardiaca son
más bajas en los chagásicos que en la población general 101,102.
Otro grupo de pacientes muestran pérdida de la estabilidad,
mareos y hasta síncope transitorio provocados por el cambio de
postura 100. Los pacientes con moderada disautonomía digestiva
tienen pocos síntomas, una prolongación del vaciamiento gástrico
produce dispepsia y plenitud98 Las anormalidades del vaciamiento
vesícular y el disbalance de la inervación del esfínter de Oddi
con aumento del volumen residual de la vesícula 89, explican la
mayor prevalencia de colelitiasis en la enfermedad de chagas
crónica 103. Hay poca información sobre el tratamiento de la
disautonomía y la disponible está en investigación.
3.4.3.3.3 Sistema nervioso central: Es posible reconocer en

la etapa aguda ciertas manifestaciones precedidas o no por
evidencias de primoinfección, mientras que en la etapa crónica
aparecen otras alteraciones. Durante el período agudo se pueden
reconocer las siguientes formas 104,105 : a. Meningoencefalitis, es
rara en adultos; cuando aparece es en niños de 2 a 4 años; forma
grave y conduce a la muerte en elevada proporción. b.
convulsiones, son habitualmente generalizadas, pueden ser poco
frecuentes o hacerse intratables. Su presentación es en niños
menores de 2 años de edad. c. letargia, comienza como una
discreta somnolencia que progresa hasta el coma. d.
manifestaciones mínimas u oligosintomáticas; se da con
frecuencia más allá de los 4 años de edad y se expresan como
cefalea pertinaz retroocular, mareos, cambios de carácter, astenia
y somnolencia. En la etapa crónica de la enfermedad aún no
han sido esclarecidas las formas neuropatológicas en todas sus
modalidades; debido a su muy baja frecuencia de aparición, el
cuadro clínico no tiene signos ni síntomas patognomónicos como
sucede con otras encefalopatías subagudas o crónicas; su
reconocimiento exige amplia experienca neurológica. Se han
descrito muchas manifestaciones106; sin embargo, la mayor parte
de ellas carecen de evidencia suficientes como para tener la
certeza suficiente de la relación con la parasitosis.
6 7
3.4.4 CHAGAS TRANSFUSIONAL
Constituye la segunda forma más importante de transmisión de

T.cruzi siguiendo a la forma vectorial107. Llama la atención el escaso
número de publicaciones referentes a casos de transmisión por la
vía transfusional en comparación con la alta prevalencia en los bancos
de sangre. Esto podría deberse a varios factores entre los que
merecen destacarse los siguientes:
1. El curso tardío de aparición del cuadro clínico, dado que el período

de incubación dura alrededor de 30 días postransfusión 108 .
2. El error diagnóstico, confundiéndolo con los procesos infecciosos
de otras etiologías, sobre todo citomegalovirus transfusional 109
.
3. Medidas preventivas contra la transmisión. En nuestro país
hay una legislación para realizar búsqueda activa mediante el
tamizaje serológico a todo donante de sangre.
Cuadro clínico: El periodo de incubación varía entre 28 y 116

días108,109. Luego aparece la fiebre moderada y persistente que oscila
entre 37.5 °C y 38.5°C, acompañada de adenomegalia generalizada,
ganglios palpables en cuello, ingles y axilas de características
indoloras, blandos y desplazables. También hay una esplenomegalia
moderada. El cuadro con sus características clínicas es muy similar
a uno de fase aguda.
Diagnóstico: Se realiza mediante la detección del parásito en sangre

del enfermo. Esto se logra mediante métodos directos, hemocultivos
y xenodiagnóstico. La serología se demora un tiempo en
positivizarse, la inmunofluorescencia se hace positiva a los 30 días,
mientras que la fracción de complemento se hace positiva luego de
50 días. El diagnóstico diferencial debe hacerse con otras infecciones
que cursen con síndrome febril con adenoesplenomegalias,
confundiéndose especialmente con mononucleosis, sífilis, brucelosis,
y fiebre tifoidea.
Es fundamental señalar que muchos de los casos de enfermedad

de Chagas transfusional no fueron diagnosticados en la fase
6 8
aguda, encontrándose serología positiva en la fase crónica, varios

años después de haber recibido una o varias transfusiones de
sangre y sin antecedentes epidemiológicos de haber vivido o
visitado ocasionalmente zona endémica.
Tratamiento: Se utilizan las drogas tripanocidas clásicas como

son el nifurtimox y el beznidazol. Aunque estas drogas han
demostrado eliminar la parasitemia110 en muchos casos no han
logrado negativizar la serologia persistiendo la posibilidad futura
de desarrollar la miocardiopatía chagásica crónica, teniendo en
cuenta los mecanismos fisiopatogénicos involucrados, sobre todo
de tipo inmunológico, la lenta e inaparente evolución de la fase
indeterminada y los factores aún desconocidos que determinan
que algunos individuos infectados progresen en su daño
miocárdico.
3.4.5 CHAGAS CONGENITO

El conocer que la mayoría de los recién nacidos de madres
seropositivas a T. cruzi cursan con infección en forma sintomática
y que la eficacia del tratamiento está en relación directa con el
inicio precoz del mismo, debería generar en los médicos la
necesidad de su detección. Los altos índices de curación obtenidos
enfatizan este concepto dado que se le puede ofrecer tratamiento
a un niño con infección transplacentaria por el T. cruzi a diferencia
de lo que ocurre con niños portadores de otras infecciones
intrauterinas.
Epidemiología: El índice de prevalencia de la infección en

mujeres gestantes fue referido por numerosos autores. La misma
varía de acuerdo con la región geográfica y a las condiciones
socioeconómicas de los grupos estudiados. Estudios realizados
en Santa Cruz, Bolivia, arrojan una prevalencia del 51%112 , en
Brasil (Zona Noreste) 30.7% y en Bahía 8,5 % 111 . En Chile,
Santiago 2,7% y en la zona Norte 17% 113. En Paraguay, en el
Dpto. Central hay una prevalencia del 15.4% y en el Dpto.
Cordilleras un 24.9% 113
La mayoría de las embarazadas infectadas no presentan síntomas

o signos atribuibles a la enfermedad de Chagas, como lo
6 9
demostraron Barousse y Cols114. La ausencia de manifestaciones

clínicas y electrocardiográficas se debería a que la edad de mayor
fertilidad es inferior a los 30 años, mientras que la aparición de los
trastornos cardiológicos en la enfermedad de chagas se evidencian
a partir de los 40 años.
La transmisión congénita del T. cruzi estudiando los hijos nacidos

de madres con serología positiva oscila según las diversas
publicaciones entre el 1% y el 4%114,115 habiéndose encontrado
diferentes datos según la zona geográfica estudiada. En Argentina
3.5% 116; en Brasil 2% 111; en Bolivia 4.0% 112; en Paraguay 3.6%113;
en Chile 2.1 al 9.8%113.
Fisiopatogenia: Para que se produzca una infección

transplacentaria debe existir parasitemia. El T. cruzi produce en el
huésped una infección persistente, por lo cual este parásito puede
hallarse en la sangre periférica tanto en la fase aguda como crónica.
Este hecho biológico determina que una madre gestante pueda
transmitir la infección en cualquiera de estos dos períodos. Se ha
visto un aumento de la replicación del T. cruzi durante la gestación.
Mediante métodos parasitológicos indirectos (Xenodiagnósticos) se
detectó un aumento de la parasitemia, en especial durante el último
trimestre.
El T. cruzi alcanza al producto de la concepción por vía sanguínea

luego de su pasaje, por mecanismo activo a través de la placenta;
como tripomastigote atraviesa el trofoblasto produciendo la infeccion
del embrión o feto. La misma puede ocurrir aun antes del 4to. mes
de gestación cuando el epitelio trofoblástico presenta mayor
desarrollo. Algunos autores sostienen que debe producirse una lesión
previa en el trofoblasto para que se produzca el pasaje del T. cruzi;
otros estudios demostraron que la transmisión congénita puede
ocurrir sin lesión previa de dicho tejido117
La adquisición de la infección por vía de la leche materna es

controvertida. Mazza y Medina López118, refieren el hallazgo de
tripomastigotes en la leche materna en madres que cursaban la
fase de la infección. Sin embargo, Romaña121, refiere la búsqueda
infructuosa del parásito en leche materna de mujeres que padecían
infecciones agudas en el momento de la lactancia.
7 0
Patología: El estudio anatomopatológico de la infección congénita

comprende alteraciones a nivel placentario y lesiones en el producto
de la gestación.
Las lesiones placentarias se caracterizan por focos inflamatorios

agudos y/o crónicos, áreas de necrosis, hallazgos de granulomas
con células gigantes y parasitismo de las células trofoblásticas y
macrófagos, constituyendo cuadros de vellositis e intervellositis de
variable intensidad. En cuanto al parasitismo, hallaron nidos de
amastigotes placentarios en el 2.3% de los casos estudiado. El
parasitismo placentario no necesariamente tendría una estricta
correlación con la infección fetal. 120
La anatomía patológica de la infección congénita respecto de las

lesiones fetales, semeja bastante las lesiones severas del periodo
agudo. La mayor frecuencia de lesiones se hallan en el corazón,
cerebro, piel, músculo esquelético, esófago e intestino. Las lesiones
inflamatorias poseen infiltración mononuclear, escasos
polimorfonucleares, variable cantidad de histiocitos con eventuales
formaciones granulomatosas. Se ha mencionado el hallazgo de
células gigantes repletas de parásitos, con núcleos centrales
hipercromáticos bastante características de la enfermedad.114.
Manifestaciones clínicas
Salud materna: Si bien han sido referidas pacientes embarazadas

con infección aguda, la gran mayoría de ellas cursa la etapa
indeterminada o crónica de la enfermedad. Las manifestaciones
clínicas observadas son escasas y generalmente se expresan por
hallazgos electrocardiográficos y radiológicos . Existen controversias
respecto a sí la enfermedad de chagas durante la gestación es capaz
de producir interrupción de la misma, sobre todo en el primero o
segundo trimestre. Tampoco sobre la necesidad de recurrir a
maniobras instrumentales (cesárea, forceps) como indicación
específica.
Recién nacido: Las manifestaciones clínicas varían ampliamente,

comprendiendo desde niños prematuros con importante
sintomatología y elevada mortalidad, hasta niños a términos
asintomáticos. Los niños pueden presentar compromiso
7 1
inespecífico del estado general, hipotonía muscular, fiebre, y

frecuentemente hepatoesplenomegalia. En casos aislados se
encuentra insuficiencia cardiaca y rara vez meningoencefalitis
con crisis convulsivas. Se han descrito calcificaciones cerebrales
en el 30% de los infectados y el nacimiento de niños con signos
de daño intrauterino temprano con microcefalia.112. En la mayoría
de los niños con enfermedad de chagas congénita el
electrocardiograma y la radiografia de tórax no presentan
alteraciones114,,115,122.
Diagnóstico de Laboratorio: El neonato chagásico presenta una

particularidad muy interesante, que lo diferencia de cualquiera
otra situación clínica y es que, desde el punto de vista
parasitológico, se comporta como un infectado agudo, ya que
presenta parasitemias detectables. En cambio desde el punto
de vista inmunológico, su perfil es comparable al que presentan
los enfermos crónicos, debido a la presencia de anticuerpos tipo
IgG, en este caso provenientes de la madre. Otra situación que
merece tenerse en cuenta es su condición clínica de
asintomáticos u oligosintomáticos lo que dificulta que el hijo de
madre chagásica sea estudiado. La posibilidad única de curación
definitiva del infectado chagásico estriba en la importancia de un
correcto diagnóstico (Anexo 3).
Pautas de diagnóstico y tratamiento
Identificación del recién nacido infectado: Estudie los siguientes

grupos de riesgo: hijos de madres con serología positiva, hijos
de madres con epidemiología positiva, hijos de madres con
sintomatología atribuíble a la enfermedad. Recién nacidos o
lactantes que presenten hepatomegalia o esplenomegalia.
Siga el siguiente esquema:
Recién Nacido:
Serología cuantitativa: HAI, IFI, ELISA. 1era determinación.
Cualquiera sea el resultado se repite a los 6, 12, 18 meses de
edad. La serología neonatal sólo aporta un valor de referencia
para los estudios posteriores, ya que su positividad puede reflejar
el paso de IgG materna. (Nivel de evidencia I, recomendación
grado A).
7 2
Parásitológicos: realíce búsqueda directa del parásito por medio

del micro-Strout. Con clínica presente, realice los micro-Strout en
forma seriada, 1 por semana durante un mes. (Nivel de evidencia I,
SI EL RESULTADO PARASITOLÓGICO ES POSITIVO, INICIAR

EL TRATAMIENTO ESPECIFICO. ( Nivel de evidencia I,
Recomendación grado A).
Lactante de 6 meses o más:

Realice segunda serología cuantitativa. Si resulta NO REACTIVO
repetir serología al año de edad. Con resultado REACTIVO: iniciar
tratamiento específico. (Nivel de evidencia I, recomendación grado
A).
En esta etapa, aun con el antecedente materno de serología reactiva,

la sola reactividad de las pruebas serológicas en el niño indica la
presencia de infección congénita. (Nivel de evidencia I,
En no infectados, la serología se negativiza entre los 3 y 6 meses

de vida. En los infectados, los títulos de anticuerpos se mantienen
o se elevan.
Niño de 1 año de edad:

Serología cuantitativa. (última determinación)
Con resultado NO REACTIVO: Alta de seguimiento.
Con resultado REACTIVO: iniciar tratamiento específico. (Nivel de
evidencia I recomendación grado A).
Se recomienda realizar pruebas serológicas de control

postratamiento a los 6, 12, 24 y 48 meses.
Se debe recordar que la serología reactiva antes de los 6 meses de

vida es debida frecuentemente a transferencia de anticuerpos
maternos y no a infección congénita. En aproximadamente el 25%
de los niños nacidos, hijos de madre chagásica, los estudios
serológicos del 1er control pueden presentar no reactividad, no
significando esto ausencia de infección.
7 3
Tratamiento
Nifurtimox: para el tratamiento de la infección congénita se han

propuesto diferentes esquemas. 123,124 Iniciar 5 mg/kg,
aumentando 2 mg/kg cada 72 hrs, previo control hematológico,
hasta alcanzar una dosis de 10mg/kg/día en 2 dosis durante 60
días77 . La negativización parasitológica se observa a las 2 ó 3
semanas de tratamiento. Se aconseja iniciar el control
parasitológico (microhematocrito) hacia el día 20 y continuar
semanalmente hasta obtener control negativo. Su negativización
nos indicará una adecuada respuesta a la medicación. En caso
de persistir positiva la parasitemia se tendrán en cuenta las
siguientes posibilidades: a) inadecuada administración de la
medicación (baja dosis, aumentar hasta 15mg/kg/día, vigilar
tolerancia y efectos secundarios); b) rechazo de la medicación
(vómitos); c) presencia de una cepa resistente al fármaco. Ante
esta última eventualidad sugerimos el cambio de medicación.
Dentro de las reacciones adversas más frecuentes observadas
en niños están anorexia, irritabilidad, vómitos, leucopenia y
plaquetopenia.
Benznidazol: Se utiliza a una dosis 5 mg/kg/día por 30 días.

Los efectos son similares al nifurtimox pero más intensos.
Frecuentemente produce leucopenia por lo que debe realizarse
control semanal con cuadro hemático mientras dure el
tratamiento.
Moya y Tombotto 124 demostraron un efecto blastogénico del

nifurtimox y el benznidazol. Si bien este efecto es transitorio,
dado que no se han hallado alteraciones citogenéticas luego de
la suspensión del tratamiento parasiticida, existiría un peligro
potencial de predisposición al desarrollo de neoplasias como
consecuencia de este tipo de alteraciones blastogénicas.
A la madre embarazada seropositiva a T. cruzi se debe iniciar un

proceso para clasificación de etapa evolutiva y su manejo
consecuente.
7 4
ANEXO 1
ALGORITMO PACIENTE SEROPOSITIVO
Donante banco Rastreo Examen

sangre Epidemiológico Laboral
Prueba Tamizaje
Serología T.Cruzi positiva
Dos pruebas confirmatorias serología positiva
Negativas Positiva
Sale del estudio
Evaluación clínica
Radiografía torax EKG Radiografía digestiva

(esófago - colon)
Asintomática Sintomática
Normal Anormal
Fase indeterminada Fase crónica
Niño menor de 14 años Paciente mayor de 14

con o sin parasitemia y años sin parasitemia.
mayor de 14 años con Evaluación clínica
parasitemia.
Tratamiento específico
parasitológico
7 5
ANEXO 2
MANEJO PACIENTE CRONICO
ENFERMEDAD DE CHAGAS
FASE CRONICA
MIOCARDIOPATÍA MEGAVISCERAS
Clasificación Megaesófago y megacolon.

Valoración especializada
I II III
NO evidencia Evidencia
Clínica Asintomático de insuficiencia de insuficiencia
cardiaca cardiaca
RX Tórax Normal Diametro Diametro

<A 0.5 >A 0.5
a)Alteraciones
de la conducción
EKG Normal b)Arritmias Patológico
ventriculares
c) (a)+(b)
Bimensual Mensual o
Control Normal o mensual semanal
evolución (segun evolución) (segun evolución)
Nivel de Segundo y Segundo y

Primario
atención tercero tercero
7 6
ANEXO 3
MANEJO DE CHAGAS CONGENITO
MADRE
CON SEROLOGIA A T.cruzi REACTIVA
POR 2 TECNICAS DIFERENTES
RECIEN NACIDO
MICROHEMATOCRITO
NEGATIVO POSITIVO
SEROLOGIA TRATAMIENTO
6-12-18 MESES
CONTROL
REALIZAR A LOS 20 DIAS
NEGATIVO POSITIVO
FIN SEGUIMIENTO
TRATAMIENTO CRITERIO DE CURACION

NEGATIVIZACION
CRITERIO DE CURACION PARASITOLOGICA
POSTRATAMIENTO
NEGATIVIZACION
SEROLOGIA EN DOS
CONTROLES SUCESIVOS
REALIZAR CADA
3 MESES
7 7
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JULIÁN BETANCUR M. MD.

IVÁN DARÍO VÉLEZ B . MD. MSc PhD

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Dr. Gustavo Pradilla Ardila

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La malaria se puede presentar como una gran variedad de cuadros

Las leishmaniosis son un grupo de enfermedades cuyas

La enfermedad de Chagas como las anteriores se puede presentar

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En la región del Bajo Cauca (Antioquia, Córdoba): minería,

En la región de la Orinoquía (Arauca, Casanare, Guainía, Meta,

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En la región de la Amazonía (Caquetá, Putumayo, Vaupés,

Dentro del proceso de descentralización del sector, las Direcciones

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órganos produciendo alteraciones que pueden ser leves o

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El hígado es congestivo y moderadamente aumentado de tamaño;

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Los riñones en las complicaciones por P. falciparum están

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La inmunidad a malaria es adquirida lentamente, es incompleta

Pacientes que viven en área endémica durante la infancia tienen

Algunas personas tienen resistencia parcial a algunos parásitos:

1.4 CUADRO CLÍNICO

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1.4.1 Presentación aguda:

El escalofrío puede durar desde 15 minutos a varias horas; la

La síntomatología se presenta después de un período de

transfusional es de 48 horas. Antes de aparecer el ataque agudo

Malaria por P. vivax y P. ovale:

Denominada fiebre terciaria benigna, tiene tendencia a cronicidad,

La ruptura esplénica es una complicación posible, aunque también

Malaria por P.malariae:

Período de incubación prolongado: 4 semanas, paroxismo cada 4

Malaria por P. falciparum:

Terciaria maligna; la fiebre puede ser continua; el paciente se

Malaria cerebral: es una encefalopatía aguda difusa de instalación

La presencia de coma persistente y la presencia de formas

Muchas manifestaciones cerebrales son producidas por la fiebre