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1 - Identificação

P.F.C., 55 anos, masculino, viúvo, pardo, analfabeto, pedreiro,


evangélico, natural de São Gonçalo dos Campos, procedente de
Salvador e residente em Tancredo Neves.

Data da Informação: 19 de setembro 2010; Data da Internação: 14 de


Agosto de 2010; Enfermaria: 106-A Leito 1

Informante: O paciente; Qualidade da Informação: Regular

2 - QP

Inapetência e dor em hipogástrio há 8 dias da data de internação.

3 – HMA

O paciente relata que há oito dias da data do internamento começou


a sentir uma dor em hipogástrio e começou a cursar com inapetência,
que foram evoluindo progressivamente. No dia posterior o paciente
passou a apresentar quadros diarréicos diários, com duas dejeções
líquidas ao dia. Refere adinamia, perda de peso (o paciente não
soube estimar quanto foi sua perda). Nega pirose, regurgitação,
soluço, eructação, flatulência excessiva, náuseas, vômito,
meteorismo, borborigmo, obstipação, dor ou prurido anal,
hematêmese, melena, enterorragia, icterícia e ascite.

Nega febre e irritabilidade. O quadro evoluiu de forma abrupta que


no dia 14 de Agosto o paciente procurou o posto de saúde de
Pernanbués onde tomou soro intravenoso e foi imediatamente
transferido para o HGRS, onde realizou um dreno de tórax, fez alguns
exames e foi detectado “nódulo no fígado” – SIC. Atualmente o
paciente encontra-se internado, continua com o dreno de tórax e está
em uso de antibiótico intravenoso (Ciprobacter 200mg). Aguarda
análise do resultado dos seus exames para saber qual conduta será
tomada com ele.

4 – IS

SINTOMAS GERAIS: Vide HMA.

PELE: Nega prurido, dor e lesões.

CABEÇA: Nega enxaqueca ou hemicrania, cefaléia psicógena ou


iatrogênica, hipertensão craniana, aneurisma e crise hipertensiva.
Nega tonturas, vertigens, lipotímia e síncope. Nega dor em olhos,
distúrbios de visão, fotofobia, diplopia e hemianopsia. Nega
inflamações em ouvidos, zumbido e hipoacusia. Nega alterações em
nariz, corrimento, obstrução, espirro e epistáxes. Nega dor e
inflamações em garganta, disfagia, tumores, gânglios
submandibulares e cervicais.

APARELHO RESPIRATÓRIO: Nega dispnéia de esforço e dor ventilatório


dependente. Nega dispnéia de repouso, decúbito e ortopnéia. Nega
tosse, sibilos e expectoração.

APARELHO CARDIOVASCULAR: Nega palpitação, dor ventilatório


dependente, dispnéia de esforço, repouso e decúbito, nega dor
precordial e edema.

APARELHO GASTRINTESTINAL: Vide HMA.Nega polifagia, anorexia,


disfagia, odinofagia.

APARELHO URINÁRIO: Nega hematúria, poliúria, oligúria, piúria,


disúria, polaciúria, enurese noturna, incontinência urinária, dor e
ardor, secreção uretral, urgência miccional e redução do calibre e
força do jato urinário.

APARELHO GENITAL: Nega prurido, dispareunia, impotÊncia,


priapismo, infertilidade, distúrbios de ejaculação, aumento do volume
da bolsa testicular, fimose, lesões ulceradas, epispádia e hipospádia.

ENDÓCRINO: Nega intolerância ao frio ou calor, poliúria, polidipsia.

HEMATOLÓGICO: Nega sangramentos e anemia.

SISTEMA OSTEOARTICULAR, MUSCULAR E VASCULAR PERIFÉRICO:


Refere edema em MMII. Nega artralgia, aumento do volume articular,
limitação de movimentos, atrofias, dor nos membros, palidez,
cianose, alterações na temperatura, câimbras e claudicação
intermitente.

SISTEMA NERVOSO: Nega confusão mental, agitação psicomotora,


sonolência, torpor, coma, tremores, mioclonias, coréia, atetose,
espasmos e convulsões.

5 – AM

FISIOLÓGICO: Parto, crescimento e desenvolvimento normal. Refere


cartão vacinal completo tendo sido imunizado inclusive para H1N1.

PATOLÓGICO: Varicela, parotidite e ascaridíase na infância. Nega


epidemiologia positiva para Esquistossomose, Chagas e Calazar. Nega
doenças sexualmente transmissíveis e alergias. Nega transfusões e
tratamentos.

6 – HV

A paciente refere ser ex-tabagista (fumou uma carteira de cigarros


por dia por vinte e cinco anos e parou há dez anos) e ex-etilista aos
finais de semana (três garrafas de cerveja e quatro doses de cachaça
por dia parou há 5 anos), sem nunca usar tóxicos e entorpecentes.

7 – AF

A paciente relata DMNID em mãe diagnosticados aos 60 anos. Nega


histórico de HAS,neoplasias, doenças cardiovasculares, IAM, AVC,
dislipidemia, obesidade, doenças heredo constitucionais psíquicas e
doenças genéticas na família.

8 – APS

A paciente é viúvo, tem quatro filhos e é frequentante da igreja


evangélica, possui bons laços filiais e de amizade, já tendo sido
visitado no hospital.