SERVICIO DE MEDICINA PEDIÁTRICA

Jefe del Servicio: Dra. Mirna Caicedo

Pediatras : Dr Alex Tapia

Dr. Edgar Sagel
Dr. Genaro Navarro
Dr. Horacio Alemán
Dr. Humberto De León
Dr. José L Rodríguez
Dr. Julio Vega
Dr. Ludwig Dillman
Dr. Manuel Abood
Dra. Delia González
Dra Kathia Luciani
Dra Lucia Medina
Dra Mayra Wong

1
 INDICE

1. Curvas de Crecimiento

2. Trastornos del Desarrollo

3. Líquidos y Electrolitos

4. Desnutrición

2
 Trastornos del Desarrollo:

Dra. Mirna Caicedo

Dra. Silvia Velarde
Neuróloga Pediatra

El desarrollo del niño se da en forma de etapas

consecutivas señaladas por la aparición de funciones y de su
perfeccionamiento. Cada etapa comprende la anterior que le es
necesaria como base y a su vez ella será base de la futura
etapa, por lo tanto todo deterioro o fijación , si se prolonga más
allá de los límites que se consideran normales, representa una
parada en la línea evolutiva en cuestión , lo que señala un
trastorno del desarrollo. Además cada línea del desarrollo
requiere la participación de otras funciones pertenecientes a una
o varias líneas del desarrollo, las cuales se integran con la
primera para que se pueda progresar. En consecuencia se
pueden presentar trastornos de un a determinada función
porque existen otros desarrollos que han dejado de progresar
Los logros del desarrollo son importantes tanto en su
consecución como en su calidad. Para que se den, el niño
necesita que el ambiente le facilite las necesidades físicas
nutricionáles y psicológicas para alcanzar todo el potencial que
la herencia le proporcionó. Por tal motivo se deben hacer

3
intervenciones oportunas en las diferentes etapas del desarrollo
del niño.

Las cuatro áreas a desarrollar son:

 Habilidades motoras gruesas

 Habilidades motoras finas
 Socialización
 Lenguaje

*Otros autores contemplan una quinta etapa del desarrollo

que se debe valorar, que corresponde al desarrollo de los
sentidos: principalmente la audición y la visión en las etapas
iniciales

Existen algunas edades límites del desarrollo en donde está

indicado realizar una evaluación adicional, si estas habilidades
no se han adquirido a estas edades:

Edad Signos del Desarrollo

3 meses Contacto visual

adecuado
5 meses Intenta coger
objetos
8 meses Sonrisa como
respuesta
10meses Se sienta sin apoyo
18meses Camina sin apoyo
18meses Dice palabras
sueltas con significado
30meses Habla con frases

Un trastorno del desarrollo es aquella alteración, disfunción o

dificultad general del funcionamiento intelectual y de la
conducta adaptativa de un individuo que conlleva la
necesidad de elementos de apoyo y recursos en el contexto
de su desarrollo. Intervienen en la gravedad y desarrollo del

4
 trastorno el aspecto biológico, el cognitivo-esencial y el
conductual.

TRASTORNOS DEL DESARROLLO

Retr Trans. Deficien Deficien Déficit de Trast Conduc Otr

aso Grales. cias cias Atención tuales o
Ment Desarroll Sensoria Motoras Hiperactivi
al o les dad

Infancia - Adolescencia
Dificultades De Aprendizaje
Cronicidad De Las Dificultades
Alteración en La Inteligencia y/o Conducta
Adaptativa
Necesidades De Recursos

Discapacidad
Necesidades Educativas Especiales

5
 TRASTORNO DEL DESARROLLO

Trastornos De Inicio En La Infancia, Niñez o

Adolescencia

De Mayor Afectación Intelectual y/o Adaptación

Retraso Mental
Trastorno de la Comunicación
Trastorno Generalizados del Desarrollo
Trastorno por Déficit de Atención y Comportamiento
Deficiencia Sensorial Auditiva
Deficiencia Sensorial Visual
Deficiencia Motora
Trastornos Mentales debido a enfermedades médica

De Menor Afectación Intelectual y/o de Adaptación

Trastorno de Aprendizaje
Trastornos de habilidades motoras
Trastornos de la eliminación
Trastornos de la ingestión y de la conducta alimentaria de
la infancia
Trastornos de Tícs
Otros: Ansiedad por separación, mutismo selectivo.
Trastorno reactivo de la vinculación
Trastornos de movimientos estereotipados
Trastornos inducidos por el uso de sustancias.

6
Para uso práctico los trastornos del desarrollo se clasifican
en:

a) Retraso: capacidad funcional notablemente menor a la

media en una o varias áreas de habilidad determinada
b) Disociación: diferencia notable en la velocidad del
desarrollo de dos áreas Ej.: lenguaje y motriz
c) Desviación un desarrollo no secuencial en un área
determinada

El retraso en dos o más etapas del desarrollo se denominará

como “Retraso Global del Desarrollo”. El “Retraso
Generalizado del Desarrollo” se harán en pacientes con
trastornos de la socialización puros (Ej.: Espectro Autista)

Evaluación:

Se realizan mediante pruebas sicológicas específicas de

acuerdo con la edad, estado del niño y área por evaluar.

Escala de Gessell: En menores de 5 años

permite evaluar las conductas motriz,
adaptativas, del lenguaje y personal-social.
Escala de Wechsler: Desde los 4 años hasta la edad
adulta. Constan de dos
Escalas la verbal y la de ejecución.

Prueba de Goodenough: Para niños de 3 a 13 años

Permite explorar las habilidades
motoras y visuales
La capacidad para resolver un
problema. Consiste en
Pedir al sujeto que elabore el
dibujo de una persona

7
 Y éste se califica según los
elementos que lo formen
Prueba de Bender: Prueba gestáltica visual y motora que
proporciona datos sobre
trastornos en la integración de la personalidad,
permite analizar la actividad visual y motora
desde el punto de vista de la maduración y
muestra indicadores de lesión orgánica
cuando existe.

Hay otras pruebas que se realizan cuando se sospechan

conflictos psíquicos y deben ser calificadas por especialistas.

Además del tratamiento a la enfermedad o trastorno una vez

establecido el origen o etiología biológica, de los trastornos
del desarrollo, se impone una intervención psicoeducativa
como acción formadora, para su compensación, potenciación
o refuerzo de sus habilidades y capacidades.

8
 GUIA PRÁCTICA PARA EVALUAR CRECIMIENTO Y
DESARROLLO

Edad Conducta motora Conducta social Lenguaje

Recién Reflejo de Moro Se fija en objetos Sonidos
nacido (desaparece al 5º. a las dos semanas expulsivos
Mes) asociados con
Reflujo de presión respiración.
(desaparece de las
16 a las 24
semanas)
Movimientos de
marcha
(desaparece a los
4-5 meses)
Posición “fetal”
reflejo tónico de
cuello.
1 mes Boca abajo, levanta Mira las caras y Hace
ligeramente la disminuye su movimientos
barbilla actividad ante los
sonidos, emite
pequeños
sonidos de
garganta.
3 Boca abajo, se Reconoce a los Responde con
meses sostiene sobre los padres. sonrisa cuando
antebrazos con la Se observa las lo acarician o le
cabeza erguida. manos y las tiende hablan.
Ocularmente sigue frente a personas Arrulla (emite
los objetivos. u objetos ruidos vocales
Mantiene abiertas familiares. largos de sonido
las manos y puede musical).
asir bien un objeto
sin prestar atención
a ello.
6 Hace giros sobre sí Disfruta Vocalización de
meses mismo, se sostiene contemplando el placer.
sentado con ayuda entorno. Voltea hacia las

9
 y con la cabeza Sonrisa social voces.
erguida. espontánea.
En posición supina, Reconoce a los
lleva el pie a la extraños.
boca. Lleva las manos a
Tiene una u otra la imagen
mano para asir; especular y la
transfiere juguetes toca.
de una mano a
otra.
9 Se sienta bien de Juega golpeando Vocalización de
meses manera indefinida. dos objetos hace reconocimiento.
Se pone en pie con “tortillitas”. Entiende “no”
apoyo. Mueve la mano en Dice una
Gatea, se desplaza, señal de adiós. palabra.
da vuelta cuando
está sentado.
Toma objetos
pequeños con
pulgar e índice.
Sostiene el biberón.
Come con los
dedos. Pasa
objetos de una
mano a otra.
12 Camina tomado de Cuando se le pide Dice de tres a
meses una mano. da algo. cuatro palabras.
Hace “solitos” y da Juega a tirar los Responde a su
algunos pasos solo. objetos. nombre.
Pone un cubo
Imita gestos.
dentro de una taza. Tímido con los
extraños.
18 Se agacha a Señala lo que Dice cinco a
meses recoger un juguete. quiere. seis palabras.
Sube escaleras a Bebe en vaso sin Pronuncia
gatas. ayuda. sonidos de una
Construye torre de Aviso incipiente de amplia gama.
dos cubos. que ha evacuado. Identifica
Introduce una algunas partes

10
 pastilla en un de su cuerpo.
frasco.
24 Empuja la pelota Imita labores de Utiliza un buen
meses con el pie y la los padres. número de
patea después de Ayuda a ordenar palabras,
demostración. las cosas. incluyendo
Sube y baja la Posee un pronombres en
escalera solo. sentimiento de los forma
Construye torres de derechos de incorrecta.
6 cubos, ordena propiedad. Da
cubos en fila como vuelta a las hojas
tren. de un libro y
muestra interés
por grabados y
cuentos.
Inicia control de
esfínteres.
3 años Brinca, usa los dos Se refiere a sí Utiliza
pies de manera mismo por su pronombre.
alterna al subir nombre. Usa frases de
escaleras. Salta Juega en grupo y tres o más
con ambos pies, acepta algunas palabras.
arroja la pelota a reglas. Entiende el
distancia, pedalea Comparte concepto de
en triciclo. juguetes. “dos”.
Se desabrocha la Distingue su sexo.
ropa, se viste y Empieza a adquirir
desnuda el sentido del
parcialmente solo, tiempo.
se seca las manos.
Dibuja círculos y
líneas.
4 años Corre, trepa, salta, Curiosidad Cuenta cuentos,
se sostiene en un exacerbada (edad dice poemas
pie brevemente. del “¿por qué?”). sencillos o
Puede cortar con Se incrementa la canciones de
tijeras siguiendo interrelación con memoria.
una línea. otros niños. Conoce algunos
Monta un triciclo. colores.

11
 Hace el nudo de los
zapatos con ayuda.
Copia un cuadro.
5 años Cuando brinca,
Se interesa en Escribe su
alterna los pies. deportes y juegos nombre.
Brinca obstáculosorganizados. El pensamiento
de poca altura. Presta ayuda en es
Copia una figura casa con agrado. prácticamente
compleja. Autonomía en las concreto.
conductas de
autocuidado.
6 años Se inicia el pensamiento abstracto, la imagen corporal
está integrada y hay correcta discriminación derecha-
izquierda.

Bibliografía

1. Masson-Salvat, El Manual de Medicina, En: F.Cantavellay

R.Tarragó, Etapas del Desarrollo Infantil, Ediciones
Científica y Técnicas, S.A. Barcelona, 1993, Pág.: 2345-
2360.
2. Lissauer ed al. Pediatría, En: Desarrollo, Lenguaje, Visión
y Audición, Harcourt brace, España, 1998, Pág.: 11-22.
3. Arceo-Moran. Diagnóstico y Terapéutica en Pediatría, En:
Baumgarten et al, Evaluación práctica del crecimiento y
desarrollo, McGraw-Hill interamericana, México, 1996,
Pág.: 5-7, 567-568.
4. OEI-Revista Iberoamericanade Educación, En: Trastornos
del Desarrollo, Discapacidad y Necesidad por Luque
Parra, Diego Jesús España.2002.ISSN:1681-5653.

12
 Líquidos y electrolitos

Dra. Delia González

Dra. Mayra Wong

A. Generalidades.

Al nacer el 79% del peso es agua, disminuye a 60% al año de

edad; siendo el 20-25% LEC, compuesto por: plasma 4,5-
5%(34-58ml/Kg.), LIS 15%(120ml/Kg.) y líquido transcelular

13
 1,3% (15ml/g) (Tabla1). En el LEC, el sodio es el catión
principal y los aniones, el cloro y bicarbonato; mientras que
en el líquido intracelular es el potasio y los aniones sulfatos y
fosfatos (tabla 2).

Tabla No.1.Distribución del agua corporal Tabla No. 2.

Composición de los líquidos corporales.*
en porcentajes de peso LEC LIS LIC
corporal.* Electroli (plas (inters
Edad LEC LIC Total tos ma) ticial)
0-1 día 43.9 35.1 79.0 Catione (mEq (mEq/L (mEq/Kg
1-10 días39.7 34.3 74.0 s: /L) ) H20)
1- 32.2 40.1 72.3 sodio 140 143 10
3meses potasio 4 4 160
3- 30.1 40.0 70.1 calcio 5 3
6meses magnes 2 26
6-12 27.4 33.0 60.4 io
meses Aniones
1-2años25.6 33.1 58.7 : 104 114 2
3-5años21.4 40.8 62.2 cloro
5-10 22.0 39.5 61.5 bicarbo 25 29 8
años nato
10-16 18.7 39.3 58.0 fosfato 2 95
años sulfato 1 20
LEC: Líquido extracelular; Ac.orgá 6
LIC: Líquido intracelular nicos
* modificado de Finberg L, Proteín 13 55
1984.1 as
*modificado de referencia 2
B. Cálculo de osmolalilad:

Osm = Na x 2 + BUN/2.8 + glucosa/18 rango: 285-295

mosm/Kg.

a. La osmolalidad mide la concentración de solutos en el agua.

b. La osmolaridad es la concentración de un soluto por litro de
solución (mosm/L).
c. La tonicidad es la concentración de solutos osmóticamente
activos.

14
d. El balance del agua es controlado por el sistema que regula
a la hormona antidiurética, siendo estimulada por la sed,
aumento en la osmolaridad, hipovolemia y otros.

C. Balance hídrico (tabla N.3).

El agua metabólica es 200ml/m2/día aproximadamente.
Los ingresos de agua varían según la dieta, actividad física,
temperatura ambiental, etc.
El requerimiento mínimo de agua se calcula en 70-80
ml/Kg./día o en 800ml/m2/día.

Los egresos están dados por la suma de las pérdidas sensibles

más las insensibles:
1. Pérdidas insensibles: Son por la piel (30ml/100 cal/día) y
pulmón (30ml/100 cal/día); aumentan con la fiebre (12%/°C),
taquipnea (10-60ml/100cal) y sudor (10-25ml/100cal). Se
calculan en 500-750 ml/m2/día (600ml/m2/día).
2. Pérdidas sensibles: Principalmente por orina. El agua
obligatoria renal 400ml/m2/día. Las pérdidas fecales son 5-
10ml/Kg./día en un infante.
Las pérdidas de sodio son 2,5-3 mEq/100 cal/día y de potasio 2-
2,5 mEq/100 cal/día.

Tabla No. 3. Equilibrio Hídrico normal.*

Ingresos y Lactant Niños
egresos e
Ingresos (ml/Kg./ (ml/m2/
Vía oral día) día)
100-130 1000-
1600
Agua de 10-12 200
oxidación
total 110-140 1200-
1800
Egresos
Pérdidas 45-55 600
insensibles
orina 50-80 600-
1200

15
 heces 5-10 70-100
total 110-140 1200-
1800
*Fuente: Gordillo PG y col, 1980; Walker WG,
Whetton A, 1980; Finberg L, 1984; Harmon WE, 1985.

D. Líquidos de mantenimiento y requerimientos electrolíticos.

1. Método de Holliday-Segar*: Se requieren 100 ml de agua
por cada 100 calorías metabolizadas:
Peso Líquidos totales Electrolitos/
glucosa
<10K 100 ml/Kg./día Na=
g 3mEq/100ml
H20
11- 1000ml + K=
20Kg 50ml/Kg./día 2mEq/100ml
>10kg H20
> 1500ml + Glu=
20Kg 20ml/Kg./día 5g/Kg(3mg/Kg
>20kg /x’)
*Fuentes: Holliday MA, Segar WE: Pediatrics 1957;
19:823.

2. Método de superficie corporal: El aporte calórico es

proporcional al área de superficie. No es un método
conveniente en menores de 10Kg.
Agu 1500ml/m2/dí
a a
Sodi 30-
o 50mEq/m2/dí
a
Pot 20-
asio 40mEq/m2/dí
a 1.-DESHIDRATACIÓN:

A. Generalidades: Alteración fisiológica debido al desequilibrio

hidroelectrolítico, causado por disminución en la ingesta o
aumento en las pérdidas (renales o extrarenales). (Tabla 4)

16
Clasificación:

1. Deshidratación isotónica ( sodio 130-150mEq/L)

2. Deshidratación hipertónica (sodio >150mEq/L)
3. Deshidratación hipotónica (sodio <130mEq/L).
La diarrea es la causa más frecuente, pérdidas >10% se
acompañan de choque.
En desnutridos, los signos más confiables son: avidez para
beber, mucosas secas, llanto sin lágrimas y extremidades frías.

Tabla No.4. Evaluación clínica del grado de

deshidratación.*
Leve (5%) Moderada Severa
(10%) (15%)
Pérdida de <5 5-10 >10
peso (%)
Pérdida de <50ml/Kg 50- >100ml
líquido 100ml/Kg /Kg.
Signos
vitales aumentada Aumentada aument
Frec. cardiaca ada
Frec. normal Aumentada aument
respiratoria ada
Presión normal normal/orto disminu
arterial stasis ida
pulsos normal Rápido Débil
Piel
Llenado < 2 seg. 3-5 seg. < 5 seg.
capilar
elasticidad normal Disminuida disminu
ida
Fontanela normal Hundida Hundida
anterior
mucosas normal/seca Seca Seca
Estado normal Irritable/inq deprimi
neurológico uieto do
Ojos
apariencia normal Hundidos Hundido

17
 s
lágrimas normal/ause Ausente Ausente
ntes
Laboratorios
Sangre: BUN normal/aum aumentado aument
PH entado 7.3-7.1 ado
Orina: normal oliguria <7.2
volumen disminuido 1.025 oligo-
GE 1.020 anuria
máxima
*modificado de referencia 7.

B. Tratamiento:
En la evaluación considerar al paciente hidratado, deshidratado
(dos o más signos presentes) o en choque; y decidir el plan de
tratamiento a seguir.

Hidratación oral: El suero de rehidratación oral está compuesto:

glucosa(20g), cloruro de sodio(3,5g), citrato trisódico
dihidratado (2,9g) y cloruro de potasio (1,5g), que disueltos en
1L de agua ofrece en mmol/L sodio 90, cloro 80, potasio 20,
citrato 10 y glucosa 111; y osm=311mmol/L.

Plan A: Se aplica en pacientes con diarrea y no deshidratados.

1. Alimentación continua: continuar alimentación habitual

(incluida leche), no introducir alimentos nuevos, recomendar
alimentos ricos en almidones (arroz, papa, fideo, cereal), sopas
(caldos de arroz, fideo o vegetales), yogurt y frutas frescas.
2. Bebidas abundantes: El líquido más eficaz es el suero de
rehidratación oral, ofrecido a 10ml/Kg. luego de cada
evacuación o según edad:
<1añ 75ml
o
1- 150ml
9año
s 18
>10a Libre
ños demanda
 3. Consulta educativa: Dar recomendaciones y signos de
alarma.

Plan B: Se aplica a pacientes deshidratados.

Administrar suero de rehidratación oral a 100ml/Kg./dosis en 4

horas (ofrecer en fracciones de 30x’ y evaluación horaria del
paciente). Si se hidrata pasar a Plan A; si persiste
deshidratado podemos repetir la dosis y si persiste
deshidratado valorar el uso de la hidratación parenteral. Si hay
rechazo al alimento o altas tasas de diarrea (>2
evacuaciones/hora ó >10ml/Kg./hora), hidratar por sonda
nasogástrica a 15-30ml/Kg. /hora.

Complicaciones:

1. Vómitos persistentes: si presente >2/hora, se suspende por

10x’ la vía oral, reiniciamos a 0,5ml/Kg. cada 5x’ y si a los
20x’ mejora, reiniciar dosis ya calculada. Si persisten los
vómitos, considerar líquidos intravenosos.
2. Acidosis metabólica.
3. Insuficiencia renal aguda: sospechar si hay oliguria,
hiperkalemia, acidosis metabólica luego de corregir la
deshidratación. Debe diferenciarse de la oliguria funcional
que presenta: U/Posm >1.3; U/Purea >4.6; U/P creat >4 y
FENA <1.
Criterios de alta: Hidratado, tolera la vía oral, gasto fecal
<10ml/Kg./hora, con recomendaciones y signos de alarma
claros.

Plan C: Se aplica en pacientes con choque hipovolémico.

La meta es dar tratamiento intravenoso por un tiempo corto:
Lactato ringer o solución salina normal a 50ml/Kg./primera

19
hora; 25ml/Kg./segunda hora; 25ml/Kg./tercera hora. Evaluar
continuamente y al poder beber (usualmente en 2-3horas)
iniciar vía oral. Al completar hidratación parenteral, reevaluar
para seleccionar Plan A o Plan B.
Complicaciones: Insuficiencia renal aguda, acidosis
metabólicas, sepsis, edema agudo de pulmón.

Hidratación parenteral:
A. Indicaciones:
1. Compromiso del estado de alerta.
2. Complicación que contraindique la vía oral (íleo paralítico,
obstrucción).
3. Fracaso en la hidratación oral, en pacientes con diarrea y
vómitos persistentes o gastos fecales altos.
4. Convulsión, sepsis, inestabilidad hemodinámica, choque.

B. Tratamiento:

Fase I: Si hay inestabilidad hemodinámica, independiente del

tipo de deshidratación, se administra:
a. Cristaloide: SSN o lactato ringer 20ml/Kg./dosis en los
primeros 30x’
b. Coloide: considérese (plasma o GRE) a 10ml/Kg./dosis si no
hay respuesta luego de 2 bolos de cristaloide o hay pérdida
aguda de sangre.
Fase II: Se refiere a los líquidos de mantenimiento, agregando
las pérdidas calculadas en las siguientes horas.
e. Líquidos de mantenimiento (método: Holiday-Segar;
superficie corporal).
f. Calcular y administrar el déficit de agua y electrolitos:
Evaluar el estado ácido base y desequilibrio
hidroelectrolítico.
g. Reponer las pérdidas: Estimar pérdidas de electrolitos (tabla
5)

Tabla No5. Composición en electrolitos de varios

líquidos corporales.*
Sodio Potas Bicarbo
Líquidos (mEq io nato

20
 /L) (mEq (mEq/L)
/L)
Gástrico 20-80 5-20 0
Intestino 100- 5-15 40
delgado 140
Ileostomía 45- 3-15 40
135
Diarrea 10-90 10-80 40
sudor 10-30 3-10 0
* modificado de referencia 8.

Las pérdidas calculadas deben reemplazarse cada 6-8 horas y

así posteriores modificaciones deben calcularse para permitir el
reemplazo de estas pérdidas.

Sodio
A. Generalidades: El volumen del LEC está determinado por el
sodio, ya que el agua se mueve libremente en todos los
compartimientos para mantener un equilibrio osmótico, y el
sodio es el catión predominante en esta regulación. En el niño
el aporte de sodio está determinado es 1-3 mmol/Kg./día. Las
pérdidas de sodio ocurren principalmente a través del riñón.1
En la regulación del sodio intervienen diferentes
mecanismos2:
Mecanismos aferentes: Mecanismos aferentes:
Sensores cardiacos en aurícula y Factores renales: tasa
de filtración
ventrículos. glomerular, fuerzas en el
túbulo
Baroreceptores en la arteria carótida contorneado
proximal, nefrona distal.
Baroreceptores renales en el Factores
neurohumorales: sistema
aparato yuxtaglomerular simpático, eje renina-
angiotensina
Sensores hipotalámicos y hepáticos aldosterona,
prostaglandinas, peptido

21
 natriurético atrial, NO,
vasopresina.

Tabla N.1 Composición electrolítica en las diferentes

soluciones parenterales en mEq/L
Solución sodio clo pota HC calc
ro sio 03 io
SSN 154 15 -- -- --
4
SS1/2N 77 77 -- -- --
SS 3% 513 51 -- -- --
3
HC03 8,4% 1000 -- -- 100 --
0
Lactato 130 10 4 28 3
ringer 9
Albumina 100- <1 -- -- --
25% 160 20
Clorosodio 4000 40 -- -- --
23,3% 00
*modificado de referencia 3.

Hiponatremia: Es la concentración sérica de sodio < 130

mEq/L, hiponatremia severa <120mEq/L.
Causas:
1. Pseudohiponatremia: Hiperlipidemia, hiperproteinemia.
(ml de agua/ml plasma)= 91.1 – [(1.03 x g/dl lípidos) +
(0.73 + g/dl proteínas)
2. Hiponatremia hipoosmolar (agua corporal total normal y
sodio total normal):
Hiperglicemia: el sodio disminuye 1,6mEq/L por 100mg/dl
de glicemia >200mg/dl.
Manitol.
3. Estados Formadores de Edema (aumento del agua corporal
total y sodio):
Falla cardiaca congestiva, insuficiencia renal, cirrosis,
síndrome nefrótico.

22
4. Estados hipovolémicos (Disminución del agua corporal total
y sodio):
Pérdidas gastrointestinales (diarrea, vómitos, fístulas)

Pérdidas renales (diuréticos, acidosis tubular renal,

nefropatía intersticial)
Adrenal (deficiencia de
mineralocorticoides/hipoaldosteronismo primario)
Pérdidas en tercer espacio (quemaduras, pancreatitis,
peritonitis)
5. Aumento del agua corporal total y sodio normal:
Secreción inapropiada de hormona antidiurética,
intoxicación hídrica
Misceláneos (hipotiroidismo, deficiencia de
glucocorticoides).

Cuadro clínico:
Síntomas: anorexia, náuseas, vómitos, calambres, letargia,
apatía, desorientación, irritabilidad, cefalea. Signos:
hiporeflexia, reflejos patológicos (babinski), ataxia,
hipotermia, respiración de Cheyne-Stokes, deterioro
neurológico, coma, convulsiones, parálisis pseudobulbar.

Laboratorios:
Sangre: glucosa, electrolitos (Na, K, HCO3), creatinina,
BUN, osmolalidad.
Orina: urinálisis (GE), sodio, creatinina, osmolalidad.

Evaluación y tratamiento:
I. Descartar pseudohiponatremia.
II. Descartar hiponatremia hiperosmolar (hipertónica): Hay
solutos osmóticamente activos.

III. Determinar si el riñón está excretando agua libre en

presencia de hipotonicidad sérica (incapacidad en la
dilución urinaria).
IV. Evaluar el LEC: (cuadro 1)

23
 Abordaje en la hiponatremia:

hiponatremia

sodio y agua disminuido agua aumentada

sodio y agua aumentado

perdida renal perdida intoxicación SIADH

ICC IR
extrarrenal hídrica
cirrosis

Sx Nefrótico

Una>20mEq/L Una<20mEq/L Una>20mEq/L

Una<20mEq/L* Una>20

Uosm variable Uosm Uosm Uosm

Uosm variable

Tratamiento con salina isotónica

Tratamiento con restricción hídrica

* Sin tratamiento con diuréticos.

El tratamiento se determina por la presencia de síntomas y el

tiempo de evolución (agudo vs crónico).
Si hay disminución del LEC, se repone con salina isotónica. En
el choque administrar SSN 20ml/kg/dosis.

Hiponatremia sintomática, calcular el sodio: Na= (Na deseado

– Na actual) x 0.6 x Peso (kg); reponiendo la mitad en 8 horas
y el resto en 16 horas.
Hiponatremia asintomática, aumentar la concentración sérica
de sodio a 125mEq/L o en 10mEq/L, así: solución salina 3%

24
10-12ml/kg/dosis, para pasar en una hora. 1ml/Kg. de SS 3%
eleva el sodio sérico en 1mEq/L.
Evitar correcciones rápidas de sodio (>2mEq/L/hora; 10-12
mEq/Kg./día), por la aparición del síndrome de
4
desmielinización cerebral.
En la intoxicación hídrica: restricción 25-50% de la ingesta de
agua.
En los estados formadores de edema: restricción hídrica con o
sin uso de diuréticos.
En hipotiroidismo, deficiencia de glucocorticoides: restricción
hídrica y tratamiento específico.
En SIADH se recomienda restricción hídrica y diurético de asa.

Criterios de hospitalización:
hiponatremia sintomática
hiponatremia sin etiología evidente.

HIPERNATREMIA: Es la concentración sérica de sodio mayor

de 150mEq/L, hipernatremia severa >160mEq/L.

Causas:

1. Aumento del sodio total o mayor que el aumento del agua

corporal total: Intoxicación por sodio (accidental, tratamiento
con bicarbonato de sodio HC03, diálisis hipertónica),
hiperaldosteronismo (raro en niños)
2. Sodio total normal, pérdida de agua: Renal (Diabetes
insípida), pérdidas insensibles (piel y pulmón), inadecuada
ingesta de agua.
3. Disminución del sodio total o menor descenso que el agua
corporal total: Extrarenal (pérdidas gastrointestinales), renal
(diuresis osmótica:glucosa,manitol,urea), uropatía obstructiva.
4. Sodio total normal con regulación osmótica central anormal
del balance del agua:
Hipernatremia esencial:
Cuadro clínico: signos por hipovolemia, letargia, irritabilidad,
hiperreflexia, aumento en el tono muscular, fasciculaciones,
convulsiones y coma.

25
Tratamiento:
En caso de deshidratación severa y choque administrar
cristaloide 20ml/Kg./dosis.
Calcular el déficit de agua libre: 4ml/Kg. x (Na+ medido –
Na+calculado).
Se recomienda la reposición con soluciones que contengan
80mEq/L de sodio.
Reponer el déficit en 48-72 horas, para evitar el edema
cerebral. El descenso del sodio debe ser < 2mEq/L/hora.
En la diabetes insípida debe corregirse la deshidratación,
reposición de agua libre; si es central uso de DDAVP (2,5-10U
c/12-24horas) y en la nefrogénica uso de diuréticos tiazida y
dieta baja en sal.
En la intoxicación por sal se recomienda el uso de diurético de
asa, reposición de agua libre y diálisis.

Criterios de hospitalización:
Todo paciente con hipernatremia severa o sintomática y
cuando su etiología no se ha determinado.

Potasio
Es el principal catión del líquido intracelular. Su concentración
en el líquido extracelular es de 3.5-5mEq/l.
Hipokalemia
Definición: Niveles séricos de potasio por debajo de 3mEq/l
Causas:
1. Nutricionales: Ingesta inadecuada, líquidos
+
parenterales sin K , redistribución, alcalosis
metabólica o respiratoria, administración de insulina,
uso de 2 agonistas en asma, toxicidad por teofilina,
Tx de la anemia megaloblástica

2. Pérdidas gastrointestinales: Diarrea, vómito, abuso de

laxantes, pérdidas por sudor (fibrosis quística), fístulas
intestinales

3. Pérdidas renales:

26
 a. Con acidosis metabólica: Acidosis tubular renal
(tipo I, tipo II), cetoacidosis diabética,
inhibidores de la anhidrasa carbónica
b. Con alcalosis metabólica: Vómitos/succión
nasogástrica, uso de diuréticos, post hipercapnia,
síndromes por exceso de mineralocorticoides,
síndrome de Barrter
c. Sin desorden A-B específico: Fase de
recuperación de la insuf. renal aguda, diuresis
osmótica, administración de salina, depleción de
Mg++,uso de aminoglicósidos, cisplatino,
penicilinas sódicas, algunas leucemias

Signos y síntomas:

Debilidad, fatiga, parálisis, disfunción de los músculos

respiratorios, rhabdomiólisis, constipación, íleo, diabetes
insípida nefrogénica
Cambios en el EKG: Onda U prominente, aplanamiento de la
onda T, cambios en el segmento ST, arritmias (prin. con el uso
de digitálicos)

Laboratorio y gabinete:
Sangre: electrolitos, BUN, creatinina, CPK, glucosa,
renina, gasometría arterial, cortisol
Orina: urinálisis, Na+, K+, Cl-, osmolalidad, 17-
cetosteroides.
Tratamiento: depende de la severidad. Se debe tratar la
enfermedad de fondo y cualquier alteración A-B. También hay
que corregir alteraciones del Cl- y Mg++.
Se prefiere el aporte oral de potasio al IV. Para la
administración oral se utiliza el gluconato de potasio
(20mEq/15cc) a una dosis de 1-4mEq/Kg./día dividido bid o
qid.
La administración IV de K+ es peligrosa por el riesgo de
hiperkalemia aguda severa. Se utiliza a una dosis de 0.5-

27
1.0 mEq/kg de peso y concentración de 6-8% por vena
periférica y 10% por vena central. El potasio irrita las venas,
no debe administrarse más de 0.5mEq/kg/h y no debe
exceder los 40mEq/l

Hiperkalemia
Definición: Niveles séricos de potasio por arriba de 5.5mEq/l
Causas:
1. Pseudohiperkalemia: Trombocitosis, leucocitosis,
hemólisis, alteración en la permeabilidad de la membrana del
GR.
2. Aumento de la ingesta: Oral, IV, transfusiones, uso de
GRE “viejos”
3. Movimiento transcelular: Acidosis (metabólica y
respiratoria), deficiencia de insulina e hiperglicemia en
DM no controlada, aumento del catabolismo celular
(trauma, quimioterapia, hemólisis, rhabdomiólisis),
ejercicio, medicamentos (digoxina, -bloqueadores,
succinilcolina, arginina), parálisis hiperkalémica periódica
familiar
4. Disminución de la excreción renal de potasio: Falla renal
oligúrica aguda (GNA, necrosis tubular aguda),
insuficiencia renal terminal, hipovolemia,
hipoaldosteronismo, medicamentos (diuréticos
ahorradores de potasio, inhibidores ECA), ATR distal –
tipo IV, defecto renal en la excreción de potasio (familiar
u obstructiva)

Signos y síntomas
Debilidad muscular, hormigueo, parestesias, parálisis
Electrocardiograma
1. K+ sérico 5.5-6.5: Onda T picuda con base estrecha
2. K+ sérico 6.5-8.0: Onda T picuda, PR prolongado,
ausencia de onda P, ensanchamiento de QRS, onda R
amplificada
3. K+ sérico >8.0: Ausencia de onda P, ensanchamiento
progresivo de QRS, bloqueos, arresto cardíaco.

28
Tratamiento: dirigido a estabilizar la membrana celular
miocárdica, llevar el K+ hacia el espacio intracelular y
favorecer la eliminación del potasio
1. K+ 6.0-7.0: resina de poliestireno de sodio (Kayexalate)
2. K+ >8.0: Insulina regular, bicarbonato de sodio,
gluconato de calcio (estabiliza la membrana celular
miocárdica), diálisis

Calcio

El calcio sérico se divide en 3 fracciones: 40% está unido a

proteína (principalmente albúmina), 12% unido a aniones
(fosfato, citrato, bicarbonato, lactato, sulfato) y 48% existe en
forma libre ionizada, necesaria para la mayoría de las
funciones metabólicas. Valores normales de calcio total: 8-
10.5mg/dl.
Hipocalcemia
Definición: Calcio total <8.5mg/dl
Causas:
Hipoparatiroidismo, deficiencia de vitamina D,
hiperfosfatemia, pancreatitis, desnutrición, uso de
anticonvulsivantes, hipomagnesemia, insuficiencia renal
Cuadro clínico
Irritabilidad neuromuscular con debilidad, parestesia,
fatiga, calambres, alteración del estado mental, convulsiones,
laringoespasmo, arritmias cardíacas, alteraciones en el EKG,
signos de Trousseau y Chvostek positivos, cianosis, distensión
abdominal
Laboratorio
Sangre: Ca2+, PO4-, fosfatasa alcalina, Mg2+, proteínas
totales, albúmina, BUN, creatinina, PTH, pH, 25 (OH) vit D
Orina: Ca2+, PO4-, creatinina
Gabinete: EKG, Rx de tórax (ver timo), Rx de tobillo y
muñeca para raquitismo.
Tratamiento
De la causa subyacente

29
 Agudo sintomático: IV (gluconato de calcio, cloruro de
calcio)
Corregir hiperfosfatemia primero
Los síntomas de hipocalcemia refractarios a suplementos
de calcio pueden ser causados por hipomagnesemia
Crónico: suplementos orales (carbonato de calcio,
gluconato de calcio)

Hipercalcemia
Definición: Calcio total >12mg/dl
Causas
Hiperparatiroidismo, intoxicación con vit D, neoplasias,
inmovilización prolongada, uso de diuréticos, enfermedad
granulomatosa, hipercalcemia hipocalciúrica familiar, otras
(hipofosfatemia, hipertiroidismo, feocromocitoma,
insuficiencia renal aguda o crónica)
Cuadro clínico
Debilidad, irritabilidad, letargia, convulsions, coma, dolor
abdominal, anorexia, nausea, vómito, poliuria, polidipsia,
cálculo renal, pancreatitis
Laboratorio y gabinete
Sangre: Ca2+ total e ionizado, fosfatasa alcalina,
proteínas totales, albúmina, BUN, creatinina, PTH, vit D
Orina: Ca2+, PO4-, creatinina
EKG, USG renal (buscar cálculos)

Tratamiento:
Hidratar para aumentar diuresis y excreción de Ca2+. Si
la TFG y PA son estables, se puede dar SSN + K+ 2-3
veces el mantenimiento hasta que el Ca2+ se normalice
Furosemida
Hemodiálisis
Esteroides (neoplasia, enf granulomatosa, toxicidad por
vit D) para disminuir absorción de vit D y calcio. Se
puede usar hidrocortisona o prednisona

30
 Calcitonina o bifosfonato: para hipercalcemia severa o
persistente
Tratar causa subyacente

Magnesio
Es el segundo catión intracelular más abundante. El
magnesio sirve como un estabilizador molecular del RNA, DNA
y ribosomas. Debe estar presente como cofactor para la
secreción de PTH. Se absorbe en yeyuno e íleon. Valores
normales: 1.3-2.0mEq/l.
Hipomagnesemia
Definición: Niveles séricos de Mg2+ <1.3mEq/l
Causas:
1. Aumento de pérdidas urinarias: diuréticos, acidosis
tubular renal, hipercalcemia, uso crónico de
estimulantes adrenérgicos.
2. Gastrointestinal: Sd. de malabsorción, desnutrición,
diarrea/vómitos, Sd. de intestino corto, fístulas
entéricas.
3. Endocrino: Cetoacidosis diabética, desórdenes de la
PTH, hiperaldosteronismo
Cuadro clínico:
Anorexia, náusea, debilidad, síntomas psiquiátricos no
específicos, hiperreflexia, espasmo carpopedal, clonus,
tetania
Electrocardiograma:
Ectopia atrial y ventricular, Torsades de pointes
Tratamiento:
MgSO4: 25-50 mg/kg/dosis IV (máximo 2g)

Hipermagnesemia
Definición: niveles séricos de Mg2+ >2.5mEq/l
Causas
Falla renal, administración excesiva de Mg2+ (neonatos
de madres con eclampsia/preeclampsia, catárticos, enema

Cuadro clínico:

31
 Náusea, vómitos, depresión de reflejos tendinosos
profundos, letargia, confusión, somnolencia, falla respiratoria
(Mg2+>10-15mEq/l)
Electrocardiograma:
Fibrilación atrial, PR prolongado, QRS ensanchado,
Retraso en la conducción IV
Laboratorios:
Sangre: Mg2+, Ca2+, PO4-, creatinina, BUN

Tratamiento
Suspender suplementos de Mg2+
Suplementos de calcio (gluconato de calcio, cloruro de
calcio)
Diuréticos
Diálisis

Fósforo
Valores normales: 3.2-6.3mg/dl
Hipofosfatemia
Causas
Ayuno, desnutrición proteico-calórica, Sd. de
malabsorción, movimientos intracelulares asociados con
alcalosis respiratoria o metabólica, post a uso de esteroides,
aumento de pérdidas renales, deficiencia de vitamina D,
infantes de muy bajo peso
Cuadro clínico
Irritabilidad, parestesias, confusión, convulsiones, coma
Tratamiento
Inicio agudo de síntomas: fosfato de potasio 5-
10mg/kg/dosis IV en 6 horas. Dosis de mantenimiento
15-45mg/kg/día.

Hiperfosfatemia
Causas
Hipoparatiroidismo, disminución de la tasa de filtración
glomerular <25%, administración excesiva de fosfato (PO, IV
o enemas), síndrome de lisis tumoral

32
 Cuadro clínico: resultante de la hipocalcemia
Tratamiento
Restricción dietética de fosfato
Quelantes del fósforo (carbonato de calcio, hidróxido de
aluminio)
Para lisis celular con función renal normal: bolo de SSN +
manitol IV
Función renal disminuida: considerar diálisis

Criterios de Hospitalización:

Todos los pacientes que en el cuarto de urgencias no se logre

la corrección del déficit, y aquellos pacientes que deban ser
estudiados para encontrar la causa básica del desequilibrio
hidroelectrolítico.

Criterios de Alta o Salidad:

Pacientes a quienes se les haya restablecido la salud

(corregido el déficit o aclarado el diagnóstico definitivo) y
establecido el tratamiento correspondiente a seguir.

Bibliografía:

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34
MANEJO CLÌNICO DE LA DESNUTRICIÓN SEVERA

Dra. Mirna Caicedo

Dr. Roderick Bejarano
Gastroenterólogo Pediatra
Jefe Soporte Nutricional

Definición:

La desnutrición se define como un estado fisiopatológico,

inespecífico, con patogenia única, sistémico y potencialmente
reversible, causado por la deficiente utilización de los
nutrientes indispensables para las células del organismo, que
se acompaña de manifestaciones clínicas de diferentes grados
de intensidad.

La malnutrición debe ser evaluada mediante la valoración de

la ingesta dietética pasada y presente, la antropometría y los
estudios de laboratorio.
La malnutrición no es un aspecto infrecuente a nivel
intrahospitalario, en los pacientes crónicos, puede deberse a
la combinación de anorexia, mala absorción y aumento de los
requerimientos.

Valoración del estado Nutricional

Antropometría
Peso
Talla
Perímetro mitad del brazo

35
 Espesor del pliegue cutáneo

Los índices evaluados serán:

1. Peso/edad: Sobre peso: Mayor de una desviación estándar

Normal de menos 1 a más 1 desviación estándar
Riesgo de desnutrición de menos 1 a menos 2
desviaciones estándar
Desnutrición menor de menos 2 desviaciones
estándar
2. Talla/edad: Normal mayor de menos 2 desviaciones de
estándar.
Retardo moderado de menos 2 a menos 3
desviaciones estándar
Retardo severo: Menor de menos 3 desviaciones
estándar
3. Peso/talla: Sobre peso: Mayor de 2 desviaciones estándar
Riesgo de sobre peso de más 1 a más 2
desviaciones estándar
Normal de menos 1 a mas 1 desviación estándar
Riesgo de desnutrición: de menos 1 a menos 2
desviaciones estándar
Desnutrición: Menor de menos 2 desviaciones
estándar
4. Índice de masa Corporal: Bajo si se encuentra por debajo
del percentil 5 norma
Normal: entre percentil 5 y 85
Riesgo de sobre peso: entre lo
perceptible 85 y 95
Sobre peso: mayor de perceptible 95

Laboratorio
Albúmina plasmática baja
Concentración baja de algunos minerales y
vitaminas
Inmunodeficiencias: recuento bajo de
linfocitos

36
 Alteración
inmunológica mediada por células
Valoración dietética

La desnutrición severa puede presentarse como Marasmo

por déficit calórico protéico o Kwashiorkor por déficit
proteico con aporte calórico adecuado.
El niño con desnutrición severa debe ser manejado
intrahospitalariamente, ya que necesita una especial
vigilancia y un control clínico permanente.

---------------------------------------------------------------------------------------
-------------------
Tabla I
PRINCIPALES CARACTERISTICAS DE LOS SINTOMAS
CLINICOS DE LA DESNUTRICIÓN PROTEICO-CALORICA
(DPC)
---------------------------------------------------------------------------------------
-------------------
Marasmo Kwashiorkor
---------------------------------------------------------------------------------------
-------------------

Niño “enflaquecido” Pérdida prominente Pérdida leve

De grasa y músculo

Peso para edad Afectada gravemente

Pérdida leve

Edema No Presente

Cambios mentales No Irritabilidad

Cabello y piel Cambios mínimos Dermatitis,

depigmentación

Albúmina y otras Normales Disminuidas

Proteínas hepáticas

37
Función inmune Compromiso leve Linfopenia y
compromiso
de células T severo

Hígado Normal Hepatomegalia

con
Infiltración grasa

Déficit de vitaminas Ninguno o leve Severo, por bajo

nivel de
Proteínas
transportadoras
---------------------------------------------------------------------------------------
-------------------

Pronóstico y Riesgo de Mortalidad

Signos de mal pronóstico en niños con Desnutrición:

1. Menores de 6 meses
2. Déficit en el peso/talla de 30% o
peso/edad mayor de 40%
3. Lesiones cutáneas extensas ,
exfoliativas y exudativas
4. Ulceras de decúbito, extensas y
profundas
5. Deshidratación y desequilibrio
electrolítico, hipokalemia y acidosis
6. Ictericia clínica y aumento sérico de
bilirrubinas y/o transaminasas
7. Hipoglicemia e hipotermia
8. Proteínas séricas menor de 3gr/100ml
9. Tendencia hemorrágica ( púrpura por
septicemia o virosis)
10. Anemia severa con signos clínicos
de hipoxia
11. Infecciones intercurrentes
( Sarampión, Neumonías) La TBC si no
es severa no altera el pronóstico

38
 12. Lesiones oculares severas
13. Taquicardia persistente, signos de
falla cardiaca, o dificultad respiratoria
14. Estupor, coma u otras alteraciones
mentales y
del estado de conciencia

El tratamiento se dividirá en tres etapas secuénciales:

resolver en forma urgente las condiciones que amenazan la
vida del paciente, restablecer el estado nutricional sin alterar
la homeostasis y consolidar la rehabilitación nutricional.

1. RESOLVER LAS CONDICIONES QUE AMENAZAN LA

VIDA DEL PACIENTE

El objetivo principal de esta fase es salvar la vida del

paciente, corrigiendo las patologías asociadas: procesos
infecciosos, desequilibrio hidro-electrolítico, tratamiento de la
diarrea, hipotermia, hipoglicemia, insuficiencia respiratoria,
infecciones y tratar la anemia severa.

A. Desequilibrio hidro-electrolítico

DHE NO INICIAR
FORMULA

39
SI

CRITERIO DE MAL PRONÓSTICO NO (DAR SRO X SNG

X 12HRS)

SI

TERAPIA I.V.

Terapia intravenosa:

6 PRIMERAS HORAS:

EN CASO DE DESHIDRATACION SEVERA:

- LACTTATO DE RINGER/SSN/PLASMA
10cc/Kg. I.V. en 1-2 horas y evaluar.

40
 - Lactato de Ringer/SSN 10-30cc/Kg. y agregar
Na, K, Ca según requerimiento en 2-4 horas y evaluar

El objetivo en estas seis primeras horas es hacer que la

deshidratación pase a ser moderada.

Terapia Vía Oral

10 HORA siguientes:

- Iniciar solución de rehidratación oral (OMS) 5-10

cc/Kg./hr en 4 horas y evaluar.
- No dejar al paciente en nada x boca por mas de 12
horas, si no hay contraindicación (distensión abdominal,
ausencia de ruidos-aéreos, probable abdomen
quirúrgico).
- De evaluarse la necesidad de colocar una sonda
nasogástrica, si no es posible la vía oral, a fin de
conservar el tropismo intestinal.

14 HORAS siguientes:

- Continuar solución de rehidratación oral y fórmula según

prescripción, en forma alterna y evaluar.

ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS:

Sodio (Na), Potasio, calcio: a requerimiento ver normas

de electrolitos y déficit hidroelectrolítico.
Se debe ser cauteloso con el sodio, en el niño desnutrido
con deshidratación ya que se puede producir una
hipermatremia

Magnesio (Mg): Se debe administrar sulfato de magnesio

a 50% durante los tres primeros días así:
<7Kg 0.5 cc I.V.
7-10 Kg 1 cc I.V.
>10 Kg. 1.5 cc I.V.

41
 Leugo 2 meq/Kg./día I.V. por tres días.
Fósforo (P) requerimiento: 0.5-2 mM/Kg./día
Generalmente los niveles de fósforo sérico son normales,
pero las reservas están repletadas.

Acidosis:

Si el ph es <7.2 y/o bicarbonato de sodio <10. Además

ph en orina <5.
Se debe utilizar bicarbonato según normas de
desequilibrio hidroelectrolítico.

Hipoalbuminemia:

Albúmina sérica <2.5 g administrar albúmina 2-5 cc/Kg.

(27) o plasma a 10 cc/Kg.

Anuria:

Transfundir albúmina + furosemide

No orina

Repetir albúmina + furosemide

42
 PVC y manejo de Insuficiencia renal aguda.

B. Alteraciones hemodinámicas:

Lo más grave es una insuficiencia cardiaca que se puede

producir durante o después de la administración de líquidos
por vía intravenosa o poco después de la introducción de
alimentos, si estos son de alto contenido proteico o
energético, que puede llevar a la producción de edema
pulmonar y una infección pulmonar secundaria (28). En estos
casos se debe administrar diuréticos, tales como:

Furosemide 10 Mg por vía intravenosa o

intramuscular, la dosis se repite
cuando sea necesario.

Además se administrará: Digoxina de acuerdo a

normas de Cardiología

C. Hipotermia e hipoglicemia:

Los casos severos de hipoglicemia (<45 mg/dl) o

sintomática, deben tratarse I.V. a con D/A 10% a 3 cc/Kg. de
peso, seguido de una infusión de D/A 10% de 3-5
Mg/Kg./minuto. (25).
La temperatura corporal usualmente aumenta en los
pacientes hipotérmicos cuando ingieren con suficiente
frecuencia alimentos o soluciones que contengan glucosa.

D. Deficiencia severa de vitamina A.

En las primeras 48 horas de tratamiento se debe

administrar la Vitamina A, por vía oral o intramuscular, en una
dosis de 100, 000 UI en menores de un año o en desnutridos

43
mayores de un año que no alcanzen los 8 Kg. de peso. En
niños pre-escolares y escolares administrar 200,000 UI.
Posteriormente dar 5,000 UI diariamente por vía oral,
mientras dure el tratamiento.

NIÑOS CON XEROFTALMIA

- Inmediatamente: una cápsula de 200,000 UI v.o.

- Al día siguiente: una cápsula de 200,000 UI v.o.
- 1 a 4 semanas después: una cápsula de 200,000 UI v.o.
(29).
-
E. Anemia Severa:

Deben aplicarse transfusiones de sangre solamente en

caso de anemia severa, con menos de 4 g de hemoglobina.
Los niños con anemia por deficiencia de hierro y folatos con
niveles de 5 y 6 g de hemoglobina podrían manejarse con
hematínicos y no se deberían transfundir rutinariamente. (30).
La condición cardiovascular y pulmonar debe decidir el
volumen de transfusión y la velocidad de infusión. En
pacientes edematosos según reportes (3), debería utilizar GRE
(glóbulos rojos empacados) a:

6 cc/Kg. en 4 horas

Si se demostrara una falla cardiaca incipiente no más de:

2 cc/Kg./hora,

y podría administrarse en forma de microtransfusiones (31).

Los pacientes con anemias severas que presentan falla

cardiaca congestiva, podrían beneficiarse con una
exanguinotransfusión parcial o eritroferesis (30). El volumen
requerido para este método estará dado por la siguiente
fórmula:

Peso x volumen (70) x (g de Hb que debo )

44
 22 – (Hb ideal – Hb real)
2

F. Infecciones:

La tasa de mortalidad en desnutrición severa es de 40%,

pero con un tratamiento adecuado podría reducirse hasta un
10%; la causa inmediata de muerte usualmente son las
infecciones (3).

Los pacientes que sufren de desnutrición están

especialmente propensos a las infecciones. Aunque éstas son
frecuentemente severas y amenazan la vida del paciente, sus
manifestaciones clínicas pueden paradójicamente, ser leves y
los síntomas clásicos de fiebre, taquicardia y leucocitosis
pueden estar ausentes. Las reacciones antígeno-anticuerpo
pueden estar alteradas y algunas pruebas cutáneas como la
reacción a la tuberculina, frecuentemente dan resultados
falsos negativos (3).
No se deben usar antibióticos como medidas
profilácticas, pero cuando se sospecha una infección se debe
iniciar inmediatamente la terapia apropiada con antibióticos,
aun antes de obtener los resultados de los cultivos
microbiológicos. La selección de la droga variará de acuerdo
con el agente etiológico que se sospeche, la severidad de la
enfermedad y el patrón local de resistencia a las drogas.

Para fines de éste protocolo se recomienda: Dosis según

sección de Infectología

45
FOCO ENTÉRICO, PULMONAR O EN VIAS URINARIAS:

AMPICILINA – GENTAMICINA

PUERTA DE ENTRADA EVIDENTE EN PIEL:

PENICILINA SEMI-SINTETICA RESISTENTE A

BETALACTAMASA

CEFALOSPORINA DE PRIMERA GENERACIÓN

INFECCION ADQUIRIDA INTRAHOSPITALARIAMENTE:

CEFALOSPORINA ANTIPSEUDOMONA

OXACILINA + UREIDOPENICILINA + AMINOGLUCOSIDOS

CONSIDERAR EL USO DE ANFOTERICINA B

SI NO EXISTE FOCO INFECCIOSO EVIDENTE

OXICILINA + CEFALOSPORINA DE TERCERA

GENERACIÓN

2. INICIO DE LA REHABILITACIÓN NUTRICIONAL

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a. Tratamiento nutricional

Una vez evaluado el paciente, si el estado general y su

estado de hidratación u otro lo permite, se le iniciará el
tratamiento dietético, previa evaluación clínico nutricional, ya
sea vía oral o por sonda nasogástrica utilizando el esquema
propuesto:
---------------------------------------------------------------------------------------
---
Días de Tratamiento Cal/Kg. Prot/g/Kg.
---------------------------------------------------------------------------------------
--
1y2 70-90 0.8-1.0
3y4 105-115 1.5-2.0
5y6 125-135 2.5-3.0
7 y más 145-160 3.5-4.5
Marasmo:
12 a 16 175 3.5-4.5
17 a 21 200 3.5-4.5
22 a 26 220 3.5-4.5
> 26 > 220 3.5-4.5
--------------------------------------------------------------------------------------

La primera opción será utilizar un producto de fácil

digestión (a base de proteínas hidrolizadas, glucosa y TCM),
con diluciones al 50, 75 y 100%. Al mismo tiempo se ofrecerá
dieta líquida en los tres tiempos de comida para iniciar. Cada
dos días se le realizarán los incrementos en calorías y
proteínas, y según evolución se iniciará la alimentación semi-
sólida con alimentos de fácil digestión).

La segunda opción es la utilización de una fórmula sin

lactosa o soya, y ofrecerá en diluciones de 25, 50, 75 y 100%.
Será la fórmula a intercalar, posterior a la fórmula de la
primera opción, en el periodo que el paciente esté en el
proceso de recuperación nutricional.

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 En ambas opciones se iniciará con 30 ml/Kg o a 20
cc/Kg. en aquellos pacientes de “mal pronóstico”.
. Se utilizarán sucedáneos de la leche materna de uso en el
primer y segundo semestre, y leche entera, de acuerdo a la
edad del niño, cuando el paciente se encuentre en franca
recuperación, las cuales se introducirán intercaladas entre la
fórmula que se este utilizando, sea la de la primera o segunda
opción, en diluciones del 25, 50, 75 y 100%, cada 24 horas
para evitar hasta donde sea posible una probable diarrea tan
característica en el desnutrido severo.

Sólo en aquellos en que los pacientes presenten Diarrea

Persistente con los productos descritos como primera y
segunda opción, se recurrirá a un producto de soya, y las
diluciones se iniciarán al 25, 50, 75 y 100%.
El valor calórico total, estará distribuido en un 30-35% de
grasas, las proteínas se van incrementando cada dos días y
los carbohidratos cubren la diferencia. Este valor calórico se
cubrirá a través de la fórmula y se completará a través de
productos dietéticos de uso hospitalario.

Estimulación del niño:

Se debe tratar de vencer lo más pronto posible la apatía

e irritabilidad del niño. Por ello es importante la presencia de
familiares en la sala del hospital, no aislados y todo el
personal involucrado debe proveer estimulación afectiva al
niño. El área de hospitalización debe adecuarse con motivos
infantiles, móviles y juguetes adaptados a la edad del niño
que constituyan un reto a sus habilidades y promuevan su
desarrollo.
En esta fase se realizará la evaluación de crecimiento y
desarrollo, la cual debe realizarse también antes de su egreso.
( Interconsulta a Medicina física y rehabilitación)

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Vitaminas y minerales:

Estos pacientes con desnutrición severa tienen casi

siempre deficiencias de otros nutrientes, particularmente de
diversas vitaminas y minerales, principalmente hierro, cobre,
zinc y vitamina A. A partir del tercer día se administrarán así:

Ácido Fólico 1 mg/día

Cu 80 mcg/Kg./día
Zn 10 mg/Kg./día
Vit A 5.000 UI/día

A los ocho días se adiciona Fe 3 mg/Kg./día, si no existen

signos de infección.

d. Datos clínicos a evaluar

Se evaluarán signos clínicos, bioquímicos y

antropométricos desde la fase de urgencia hasta el egreso del
paciente.

3. CONSOLIDACION DE LA RECUPERACIÓN
NUTRICIONAL

Esta última etapa del tratamiento se iniciará con el

paciente en el hospital, cuando desaparezca el edema, las
lesiones dérmicas y otros signos clínicos en resolución, el
paciente se vuelva mas activo y se relacione mejor con los
demás y su medio ambiente, cuando se restablezca su apetito
y cuando se haya establecido una velocidad adecuada de
recuperación rápida. El paciente debe continuar ingiriendo
cantidades adecuadas de proteínas, energía y otros
nutrientes, a través de fórmula y dieta según el medio.

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 Se debe continuar con el estímulo emocional y físico, por
lo que la paciente y cariño del personal como de los familiares
es de vital importancia. Es importante estimularlo para que
juegue, hable y en caso necesario enviarlo a evaluación de
fisioterapia.

a. Diarrea y otros problemas de salud

La diarrea leve no interfiere con la rehabilitación

nutricional, siempre y cuando la ingestión de líquidos y
electrolitos mantenga una hidratación satisfactoria. Esta
diarrea usualmente desaparece sin tratamiento específico,
conforme mejora el estado nutricional.
Sin embargo, una diarrea persistente puede contribuir al
desarrollo de un episodio de desnutrición severa (incluso
edema), por lo que debe ser tratada . En ambos casos, en
este estudio, se tomarán las medidas necesarias para
brindarle al niño un tratamiento tanto dietético como
terapéutico, que evite nuevos episodios de diarrea.

El tratamiento dependerá de la causa fundamental de la

diarrea: se deben realizar estudios de laboratorios para
aclarar la causa de la diarrea.

- Infección intestinal
- Sobrecrecimiento de la flora bacteriana del intestino
delgado.
- Parásitos intestinales
- Intolerancia a algún alimento.

La dieta y/o fórmula se modificarán si existe sospecha de

intolerancia por la alimentación brindada, preservando la
calidad y concentración de nutrientes.

b. Criterios para la recuperación:

En la práctica un paciente debe ser dado de alta al

tratamiento hospitalario, cuando alcance un peso corporal
adecuado o cercano al esperado para su talla, sin tener

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edema ni otros signos clínicos de desnutrición. Esto no
necesariamente indica una repleción de proteínas corporales
según el índice creatinina/talla (ICT).
Se utilizará en combinación con la talla y peso, el índice
de creatinina/talla como indicador de la composición corporal,
se esperaría como mínimo un ICT de 0.9.
Se espera alcanzar un peso/talla de 92% o una
desviación estándar por debajo de la mediana para esa talla,
considerando que no muestren alteraciones funcionales

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