Exploración cardiovascular II

Dr. Gonzales

Toma presión arterial y pulsos:

El pulso arterial depende de las contracciones del ventrículo izquierdo, que son
reguladas por la cantidad de sangre que entra en cada ventrículo. Debido a las
contracciones del VI es que va a ocurrir la frecuencia y la ritmicidad, la onda de
presión que se produce a través del sistema arterial también depende de la
distensibilidad de la arteria.

El pulso normal se palpa como una onda de fase ascendente más rápida y
descendente un poquito más suave, normalmente tiene una amplitud que
permite palparlo fácilmente y una ritmicidad regular, tiene que tener cierta
fuerza que permita palparlo. En la figura se debería ver más rápido subiendo y
mas lento bajando, no debería ser igual.

El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo, generalmente las
que más vamos a usar son la a. radial, a.poplitea, a.braquial, a.femoral.

Los aspectos del pulso: tiene una forma, amplitud definida y una frecuencia que
va a variar según las actividades que se realicen.

La forma: normalmente es una fase ascendente (más rápida) y una descendente

(más lenta). Algunas veces se puede palpar una escotadura en alguna de las
fases (p.ej., en el pulso dícroto, en la fiebre tifoídea, se palpa una escotadura en
la fase descendente).

La amplitud: va a depender también de la fuerza, distensibilidad arterial y la

contracción ventricular.
La frecuencia de latido: va a depender de la frecuencia cardiaca. Algunas
personas hablan de taquicardia con una frecuencia cardiaca mayor a 90, otros
mayor a 100. La bradicardia es menor a 60 lpm.

La ritmicidad se refiere a la frecuencia entre pulsaciones, tiene que existir

siempre el mismo tiempo entre pulsaciones. Esto nos va a definir el ritmo.

-Tipos de pulso:

Pulso celer o martillo de agua: vamos a verlo en insuficiencia aortica. Es un pulso

rápido ascendente y cae rápidamente. Se produce porque al existir la
insuficiencia de la válvula aortica la sangre se devuelve hacia el ventrículo. Viene
la onda, se distiende la arteria y como hay un poquito de sangre que se devuelve
al ventrículo por la valv. Aortica la presión de pulso va a caer, entonces vamos a
tener que asciende rápidamente pero cae igual de rápido. No vamos a tener la
caída suave que vamos a tener en el pulso normal.

Magnus: ocurre en los estados hiperdinamicos (embarazos, anemia,

hipertiroidismo) cuando el pulso esta acelerado y es alto.

Bigeminado: generalmente ocurre cuando tenemos extrasístoles (una

contracción extra del ventrículo). Podemos tener un normal-un
extrasístole….vis., En ocasiones podemos sentirlo esporádico: donde viene el
pulso regular y de repente podemos sentir una contracción que se adelanto, esto
nos puede dar la idea de una extrasístole. Solo podemos definir la extrasístole
con electrocardiograma, pero generalmente cuando sentimos un latido extra va
a ser una extrasístole, ya sea ventricular o atrial, las dos van a dar este pulso.

Arritmia completa: es lo que llamamos ACFA (arritmia cardiaca fibrilar atrial) es

donde el pulso no va a tener ni ritmicidad ni una amplitud igual. Va a ser al azar
(pulsos grandes y pequeñitos) y la frecuencia va a ser totalmente irregular.

Arritmia respiratoria: Es bastante común. Ocurre por que cuando inspiramos

aumenta la presión negativa del tórax, por lo tanto aumenta el retorno venoso a
las cámaras derechas del corazón y disminuye la salida de sangre del corazón
izquierdo, en este momento vamos a tener un pulso más débil y un poco mas
rápido, mientras que cuando exhalamos aumenta la salida de sangre del
corazón, el pulso es más alto y más lento por que estamos sacando más sangre
del corazón con menos contracciones. Esto es bastante común en gente joven y
obviamente se va a notar más en el electro.

Pulso filiforme: apenas perceptible, taquicardico pero muy débil, generalmente lo

vemos en pacientes que tienen insuficiencia cardiaca, deshidratados,
hipotensión.

Paradójico: se asemeja mucho a la arritmia respiratoria. Durante la inspiración va

a disminuir la presión arterial también, entonces para demostrar si es o no es
una arritmia respiratoria y o un pulso paradójico tomamos la presión con el
paciente inspirando y espirando, vamos a notar una disminución de la presión
arterial de más o menos 10 mm Hg. Esto usualmente para detectar que no sea
otra cosa.

Pulso parvos et tardus: es característico de la insuficiencia cardiaca, hay que

diferenciarlo del pulso filiforme. Es un pulso lento y pequeño.

Alternante: se parece mucho al bigeminal pero se diferencian en que este sigue

manteniendo la frecuencia, vamos a tener una amplitud más alta primero y un
poquito más baja en el pulso que sigue, esto se debe a diferencias en la
contractibilidad del miocardio.

Pulso dicroto: lo vamos a ver generalmente en fiebre tifoidea, pueden ….. como
dos ondas de pulso.

Representación:

Cuando van a representar el pulso en la historia clínica, lo que se hace es dibujar

la figura humana y tomar los pulsos carotideos, braquiales, radiales, femorales,
poplíteos y pedios. Esta representación es muy subjetiva, diferenciar uno de tres
cruces de uno de cuatro cruses va a depender del examinador pero lo normal es
que sean de dos cruses.

En este hospital lo que más va a observar es la disminución del pulso, en adultos

mayores vamos a ver disminución de los pulsos pedios y algunas veces cuesta
parpar los pulsos poplíteos.

-Pulso venoso:

Normalmente el pulso venoso va a ser un pulso retrogrado, va a venir del

corazón hacia arriba, entonces donde lo vamos a sentir regularmente va a ser en
la v. yugular. Consta de una serie de ondas (a,v,c,h). Normalmente debemos
evaluarlo con el paciente acostado en ángulo de 45 o, si lo acostamos del todo
vamos a ver la distensión de la vena yugular normalmente, pero si lo acostamos
a 45 grados no deberíamos ver la vena yugular ni la cava, esto lo vamos a ver
cuando tenemos aumento en la presión ….., y con eso podemos calcular más o
menos cual es la presión en cm de h20 que va a tener el atrio derecho.

Arriba (diapositiva) está el flujo del electrocardiograma y abajo esta la onda de

pulso venoso, la onda a representa la contracción auricular al final de la diástole,
la onda c representa la contracción de la arteria carótida que pasa a la par de la
vena yugular, la v representa el aumento de presión que va a sufrir la tricúspide
en la contracción ventricular derecha, produciendo un reflujo de sangre por la
válvula hacia atrás. La onda h se presenta el periodo de relajación de llenado
lento de la aurícula.

Esto se puede observar, generalmente la única forma de medirlo es con ….para

ver exactamente la curvita, pero es importante que lo conozcan, y van a ver en
pacientes con insuficiencia cardiaca como la yugular sube y baja dependiendo de
que fase se encuentre la onda de pulso.
La elevación del pulso venoso yugular es un reflejo del aumento de la presión
intra atrial, entonces las enfermedades que van a producir un aumento de
presión dentro de las cámaras derechas del corazón van a producir la distensión
de la yugular. Si yo tengo una insuficiencia cardiaca izquierda que no produce
una distensión pulmonar es difícil que se pueda ver la distensión de la yugular,
entonces no toda insuficiencia cardiaca va a producir la distensión de la v.
yugular.

ICC, enfermedad del pericardio, hipervolemia donde tenemos al paciente

edematoso, obstrucción (estenosis) tricuspídea o una insuficiencia de la
tricuspidea, síndrome de vena cava van a producir aumento de la presión del
atrio derecho.

Entonces, en inspiración se llena mas el corazón por que aumenta la presión

negativa intra toraxica, entonces vamos a ver como la vena se puede colapsar
en inspiración.

Sindrome de kussmaul: es un aumento paradójico de la presión y la altura del

pulso venoso durante la inspiración, o sea ocurre lo contrario: cuando el paciente
inspira aumenta la presión venosa central, le llega más sangre al atrio y vamos
a tener un buen flujo de sangre.

La onda a prominente: la onda a es cuando el atrio se contrae al final de la

diástole, esto quiere decir que hay un aumento en la presión de la arteria
pulmonar, podemos tener un embolismo pulmonar o una hipertrofia m. derecha.

La onda a en cañón: es una disociación atrio ventricular, es cuando no hay una

correlación entre la contracción ventricular y la atrial entonces se da una
arritmia cardiaca, vemos un aumento de presión drástico pero al inicio de la
onda de pulso.

Como medir la distensión yugular: Se traza una línea perpendicular a la

clavícula, medimos desde la clavícula hasta donde llega la parte superior del
ángulo yugular cuantos cm hay y eso va a ser la presión yugular, le sumamos 5
cm para calcular la presión intra auricular. Mas o menos de acá 5 cm es donde
se va a encuentra la vena cava superior, así podemos decir que va a tener una
presión intra auricular más o menos de 14 cm de H2O .

La tabla de parámetros de presion no se sabe si va a variar aparentemente en

mayo sacan una nueva tabla.

-Equipo:

El esfigmomanometro de mercurio es el recomendado, el aneroide no es

recomendado por que se descalibra mas fácilmente. Es importante ver que el
manómetro este en cero y que la válvula este en la posición correcta, además de
que el manómetro cuenta de 2 en 2 entonces a menos de que sea electrónico no
se puede decir que la presión esta en 81 x ejemplo. El manguito a nivel braquial
va a depender del brazo de la persona, el largo de la cámara de goma debe
corresponder 80 % del perímetro del brazo, el ancho de la cámara de goma
debe corresponder 40 % del perímetro del brazo. El ancho de la cámara de goma
se calcula multiplicando 2,5 x perímetro del brazo.

El manguito más angosto sobreestima la presión, en personas obesas nos va a

dar una presión más alta de la que tienen. El manguito más ancho más bien la
subestima.

El tamaño del manguito se calcula midiendo el brazo desde el olecranon al

acromion, en la mitad medimos la circunferencia del brazo, lo normal es que la
circunferencia sea entre 26 y 33 cm, para esa circunferencia se utiliza el
manguito estándar. Siempre se debería tener para circunferencias mayores y
menores, si en personas muy obesas si no se tiene el adecuado, se puede medir
la presión radial a nivel del antebrazo, para evitar que nos den presiones más
altas de las que el paciente realmente tiene.

El equipo para tomar la presión debe estar más o menos a nivel del corazón, a
nivel auricular. Primero se palpa la arteria braquial para saber donde se va a
poner el estetoscopio, se infla el manguito 30 mmHg (más o menos) arriba de la
obliteración de la arteria, y se desinfla para tomar la presión sistólica de forma
palpada, una vez hecho esto nos esperamos unos 30 seg. para dejar que la
sangre venosa fluya para arriba y volvemos a tomar la presión pero esta vez
auscultando directamente la arteria, se coloca el estetoscopio sobre la arteria
braquial e inflamos el manguito unos 20 mm más de lo que nos dio la presión
palpable, se desinfla de 2 a 4 mm x seg.

No es lo mismo tomar la presión cuando el paciente está sentado a cuando está

de pie, cuando está sentado va a tener un poco mas de sangre a nivel torácico y
cuando está de pie la sangre se va a las extremidades inferiores, disminuye el
volumen que llega al ventrículo derecho, este cambio disminuye la presión
sistólica y diastólica en 20 mmhg (hipotensión ortostatica).

-Ruidos de korotkoff:

En la fase 1 vamos a escuchar los primeros dos ruidos audibles que se escuchan
al soltar la válvula, esto viene siendo la presión sistólica.

El segundo ruido es un murmullo, se escucha mas como un soplo. El tercer ruido

es más nítido, la fase 4 más seco y la fase 5 ya cuando dejamos de auscultar el
ruido. Entonces la presión sistólica es cuando empezamos a oír los ruidos de la
fase uno y la diastólica cuando dejamos de oír ruidos.

El agujero auscultatorio es cuando empezamos a oír los ruidos y hay un lapso

donde no se auscultan mas, entonces es la desaparición precoz y transitoria de
los ruidos que ocurre en las últimas etapas, más que todo en la fase 5. O sea que
vamos a tener una falsa presión diastólica más elevada, este vacío puede
extenderse de 40 a 60 mmhg. Entonces si tenemos alguna duda debemos de
tomar la presión en ambos brazos, en el brazo izquierdo la presión tiende a ser
un poco más alta, aunque esto varia, lo importante es que esta variabilidad no
sea mayor a 10 mmhg.
En algunos casos los ruidos de korotkoff son audibles hasta que la presión llega a
cero, en estos casos se toma la fase cuatro como la presión diastólica y se anota
como 120/80/0. Para decir que escuchamos los ruidos hasta que el manguito
llego a cero.

Factores que afectan la toma de presión arterial: si hay mucho ruido, el

examinador si no tiene experiencia o hipertensión de bata blanca, si no hay un
equipo adecuado, si el paciente esta muy nervioso, si le pide al paciente que se
sostenga el manguito, etc.

Errores más frecuentes: meter el estetoscopio debajo del manguito para leer la
presión, de esta forma aumentamos la presión de la arteria y nos da falsas
mediciones de la presión. Los manguitos normalmente tienen una flecha que
indica que la arteria braquial va a ahí, si la ponemos en otro lugar no estamos
midiendo la presión sobre la arteria. A veces creemos que por que una persona
es gordita debe tener la presión mas alta y subjetivamente muchas veces se la
subimos. Etc.