Zastosowanie biomateriału Cerasorb w połączeniu z autologiczną masą płytkową (PRP) w

leczeniu pionowych ubytków kości wyrostka zębodołowego

Toczący się w przyzębiu proces zapalny prowadzi do uszkodzenia jego tkanek, nierzadko powodując
utratę kilku, a nawet wszystkich zębów.

Nieleczenie pionowych ubytków kości wyrostka zębodołowego doprowadza do poważnego

upośledzenia funkcji narządu żucia. Chirurgia periodontologiczna jest niezwykle ważnym
uzupełnieniem ogólnego kompleksowego leczenia zapaleń przyzębia. Dzięki niej otwierają się szanse
przywrócenia zębom ich tkanek podporowych. Nowoczesne metody leczenia chirurgicznego
pozwalają zatem uniknąć niepotrzebnych ekstrakcji zębów oraz rozszerzają możliwości rehabilitacji
narządu żucia.

Cel pracy
- Uzyskanie odpowiedzi na pytanie, czy biomateriał Cerasorb w połączeniu z autologiczną masą
płytkową (PRP) daje efekty terapeutyczne w postaci regeneracji aparatu zawieszeniowego zęba.

- Określenie stopnia eliminacji środowiska sprzyjającego odkładaniu się poddziąsłowej płytki

bakteryjnej przez redukcję głębokości kieszonek przyzębnych, a tym samym usunięcie stanu
zapalnego tkanek przyzębia.

Materiał i metodyka
Badaniami objęto 26 ogólnie zdrowych pacjentów z rozpoznaniem przewlekłego i agresywnego
zapalenia przyzębia (24 kobiety i 2 mężczyzn). Przedział wieku wynosił 21-62 lat, a średnia wieku -
46,8 lat. Na podstawie badania klinicznego stanu przyzębia i analizy pantomogramu przeglądowego
wykluczono pacjentów z typowo poziomą utratą kości wyrostka zębodołowego. Wybrano tylko
miejsca z pionowymi ubytkami kości wyrostka zębodołowego. Ogółem leczeniu poddano 90
kieszonek przyzębnych podzębodołowych, z czego 74 przypadało na zęby szczęki (24 w obrębie
siekaczy, 15 kłów, 20 zębów przedtrzonowych, 15 zębów trzonowych), 16 kieszonek przyzębnych
było zlokalizowanych w żuchwie (1 siekacz, 3 kły, 5 zębów przedtrzonowych, 7 zębów trzonowych).
Grupa ta obejmowała 25 trójściennych ubytków kostnych i 65 ubytków dwuściennych.
Klinicznie badano następujące wskaźniki i parametry:

1. Wskaźnik higieny jamy ustnej - Plaque Index (Pl.I), wg Silness i Loe (1).
2. Wskaźnik krwawienia przy zgłębnikowaniu - Sulcus Bleeding Index (SBI) wg Mühlemanna i
Sona (2).
3. Poziom utraty przyczepu łącznotkankowego - CAL (Clinical Attachment Level) (mm).
4. Głębokość kieszonek przyzębnych - PD (Pocket Depth) (mm).
5. Recesje dziąseł - REC (mm).
6. Ruchomość zębów (z użyciem aparatu Periotest).
7. Stopień utraty kości wyrostka zębodołowego określony wskaźnikiem Engelbelgera,
Marthalera i Rateitschaka - EMR Index (3, 4).

Po uzyskaniu zgody na proponowane leczenie przystępowano do przeprowadzenia fazy

higienizacyjnej, którą rozpoczęto od nauki szczotkowania zębów metody roll i oczyszczania
przestrzeni międzyzębowych metodami dobranymi indywidualnie do potrzeb pacjenta. Następnie
wykonano profesjonalny skaling wraz z wygładzeniem i polerowaniem powierzchni korzeni zębów
szczoteczką i pastą polerską. Ponadto wyeliminowano jatrogenne czynniki drażniące, jeśli istniały,
przeprowadzono korektę nieprawidłowo wykonanych wypełnień i uzupełnień protetycznych, leczenie
próchnicy, leczenie endodontyczne, analizy i jeśli było to konieczne - korektę zgryzu.

Po upływie 4-6 tygodni od wdrożenia fazy higienizacyjnej przeprowadzono u pacjentów kontrolę

higieny jamy ustnej za pomocą wskaźnika Pl.I. Do zabiegu chirurgicznego zakwalifikowano tylko
tych, którzy utrzymywali dobrą higienę jamy ustnej (Pl.I: 0,4-0,6) (5).
Bezpośrednio przed zabiegiem chirurgicznym pacjentowi pobierano 8,5 ml krwi z żyły łokciowej do
probówki zawierającej roztwór CPDA zapobiegający krzepnięciu krwi. Za pomocą specjalnego
zestawu probówek PRP-Kit (Curasan Pharma), z zastosowaniem wirówki laboratoryjnej MPW-221/
/MPW-223 (Curasan Pharma), z krwi pacjenta uzyskiwano wyseparowane płytki krwi (PRP).

Wszystkim pacjentom z rozpoznanymi i zdiagnozowanymi pionowymi ubytkami kości wyrostka

zębodołowego przeprowadzono zmodyfikowaną operację płatową Widmana oraz wszczepiono
biomateriał Cerasorb z autologiczną masą płytkową (PRP).

Wyniki badań
W wyniku przeprowadzonych badań stwierdzono, że pacjenci utrzymywali dobrą higienę jamy ustnej.
Średnie wartości wskaźnika płytki bakteryjnej (Pl.I) przed leczeniem kształtowały się na poziomie
około 0,6, po 12 miesiącach zaś zmniejszyły się do wartości 0,3. Wykazano także, że wartość
wskaźnika krwawienia z kieszonki przyzębnej (SBI) w obu grupach pacjentów uległa zmniejszeniu po
12 miesiącach do około 0,1 (tab. I).

Porównując średnie wartości poziomu przyczepu łącznotkankowego, stwierdzono istotne zmniejszanie

się wartości tego parametru we wszystkich okresach badań, co świadczyło o jego odnowie w stosunku
do stanu przed leczeniem. W przeprowadzonych badaniach (Cerasorb + PRP) po 12 miesiącach
średnia wartość odnowy poziomu przyczepu łącznotkankowego wyniosła około 3,0 mm.

Pożądanym wynikiem procedur regeneracyjnych jest redukcja głębokości kieszonek przyzębnych. W

badaniach własnych po 12 miesiącach od dokonanych zabiegów chirurgicznych odnotowano prawie
50% spadek głębokości kieszonek przyzębnych.

Godny odnotowania jest fakt, że przeprowadzone zabiegi chirurgiczne doprowadziły do zmniejszenia

się ruchomości zębów, co stworzyło szanse na ich utrzymanie, a nawet wykorzystanie jako filarów w
leczeniu protetycznym. Badania własne potwierdziły, iż leczenie preparatem Cerasorb + PRP
spowodowało zmniejszenie się ruchomości zębów prawie o 39,0%.

Do określenia stopnia zaawansowania ubytków kostnych wykorzystano wskaźnik EMR. Wartości

prawidłowe poziomu kości wyrostków zębodołowych szczęki i żuchwy wahają się w granicach 60,0-
70,0% (3, 4). U leczonych pacjentów wartość wskaźnika EMR przed leczeniem wynosiła 39,81%. Po
12 miesiącach od zabiegu chirurgicznego wzrósł on do 46,1%, a zatem uzyskano odnowę kości o
około 6,3%.

Niekorzystnym następstwem operacji płatowej z zastosowaniem biomateriału jest obnażenie

powierzchni korzenia zęba, co może stanowić duży problem estetyczny. Niekiedy może się także
pojawić przejściowa nadwrażliwość zębiny. Przeprowadzona analiza zachowania się recesji dziąseł w
materiale własnym wykazała wzrost średniej wartości recesji o 0,4 mm (tab. I).

Dyskusja
Wielu autorów w leczeniu chirurgicznym wykorzystuje trójfosforan wapnia (/5-TCP) w postaci
preparatu Cerasorb (6, 7, 8, 9, 10). Biomateriał ten dzięki właściwościom osteokondukcji stwarza
warunki do powstania nowej kości w ubytkach kości wyrostka zębodołowego szczęki i (lub) żuchwy u
ludzi(10, 11,12). Palti i wsp. (7) zaobserwowali zadowalające wyniki w 97,8% przypadków po użyciu
preparatu Cerasorb u pacjentów leczonych z powodu przyzębnych ubytków kostnych, po resekcji
wierzchołka korzenia, po wyłuszczeniu torbieli, w zabiegach podniesienia dna zatoki szczękowej oraz
przed leczeniem implantologicznym.

Badanie histomorfometryczne, przeprowadzone przez Zerbo i wsp. (13) po 9,5 miesiącach po leczeniu
Cerasorbem ubytku kości żuchwy po wyłuszczeniu torbieli u ludzi, ujawniło utworzenie około 34,0%
nowej kości oraz obecność około 29,0% jeszcze niezresorbowanych cząsteczek Cerasorbu. Gera i wsp.
(6) po leczeniu pionowych ubytków kości powstałych w przebiegu zapalenia przyzębia samym tylko
preparatem Cerasorb stwierdzili po 12 miesiącach odnowę przyczepu łącznotkankowego o około 4,8
mm. Jednakże wprowadzenie biomateriału do ubytku kostnego może spowodować lepsze napięcie
tkanki podczas badania zgłębnikiem, choć niekiedy nie przekłada się to na większy przyrost przyczepu
łącznotkankowego (14). W cytowanym badaniu Gera i wsp. (6) odnotowali zmniejszenie głębokości
kieszonek przyzębnych z 9,5 mm do 3,6 mm. Na podstawie analizy obrazu radiologicznego wykazali
oni odnowę kości wyrostka zębodołowego wynoszącą 3,37 mm. Zdaniem tych autorów, mimo
dokładnego zszycia płata śluzówkowo-okostnowego po dokonaniu zmodyfikowanej operacji płatowej
Widmana z użyciem biomateriału Cerasorb, podczas pierwszego tygodnia po zabiegu część granulek
biomateriału może zostać utracona. Jak donoszą ci autorzy, średnia wartość recesji dziąsła po 12
miesiącach po zabiegach wzrosła aż o około 1,06 mm.

W przeprowadzonych badaniach własnych do leczenia pionowych ubytków kości wyrostka

zębodołowego użyto biomateriału Cerasorb w połączeniu z autologiczną masą płytkową (PRP). Po 12
miesiącach odnotowano znamienną statystycznie odnowę poziomu przyczepu łącznotkankowego o
około 3 mm oraz redukcję głębokości kieszonek przyzębnych z 6,4 mm do 2,97 mm. Po tym samym
okresie odnotowano także wzrost średniej wartości recesji dziąseł o 0,4 mm. W badaniach własnych
wykonywano również pomiar ruchomości zębów aparatem Periotest. Stwierdzono istotne
zmniejszanie się ruchomości zębów u pacjentów we wszystkich okresach badań. Na podstawie analizy
obrazu radiologicznego wykazano odnowę kości wyrostka zębodołowego o około 6,3%.

W dostępnym piśmiennictwie połączenie biomateriałów z PRP bylo wykorzystywane przez innych

autorów w doświadczeniach na zwierzętach (15, 16, 17, 18) oraz u ludzi do rekonstrukcji wyrostka
zębodołowego przed wprowadzeniem implantów zębowych (12, 19,20,21).

Wart odnotowania jest fakt, ze PRP dzięki biologicznej adhezji do cząsteczek biomateriału czyni go
łatwiejszym w aplikacji do ubytku kostnego (22, 23, 24).

Wiltfang i wsp. (21) na podstawie swoich badań stwierdzili, że dodanie PRP do biomateriału Cerasorb
w zabiegach podniesienia dna zatoki szczękowej przed wszczepieniem implantów zębowych
spowodowało statystycznie istotne zwiększenie formowania nowej kości o 8,0-10,0 %. Z
przeprowadzonych badań wynikało, iż w grupie pacjentów, w której użyto Cerasorb + PRP,
regeneracja kości wyniosła 38,0%, po zastosowaniu zaś samego Cerasorbu około 29,0%. Natomiast w
ostatnich badaniach na zwierzętach Wiltfang i wsp. (18) nie wykazali dodatkowych korzyści w
formowaniu nowej kości po dodaniu PRP do biomateriałów Cerasorb, Bio-Oss i Collos. Znaczący
efekt uzyskali jedynie po zastosowaniu kości autogennej połączonej z PRP.

W dostępnym piśmiennictwie tylko w jednej pracy oceniano równoczesne zastosowanie biomateriału

Cerasorb z PRP i błon Gore-Tex w leczeniu śródkostnych ubytków kości wyrostka zębodołowego u
ludzi (12). Zdaniem Sandro i wsp. (12) dzięki połączeniu Cerasorbu z PRP można osiągnąć dwa cele.
Po pierwsze, indukcję regeneracji tkanek przyzębia przez PRP, po drugie -osteokondukcyjne
oddziaływanie trójfosforanu wapnia.

Interesujących spostrzeżeń dokonali Gera i wsp. (6) po zastosowaniu samego biomateriału Cerasorb.
Zdaniem autorów Cerasorb należałoby połączyć z błoną regeneracyjną, aby uniemożliwić utratę
granulek biomateriału oraz zablokować dowierzchołkową migrację komórek nabłonka. Odmienne
opinie wyrażają Sandro i wsp. (12), którzy w swoich badaniach nie wykazali dodatkowych korzyści z
równoczesnego zastosowania błony Gore-Tex + Cerasorb + PRP
Chirurgia periodontologiczna jest niezwykle ważnym uzupełnieniem ogólnego, kompleksowego
leczenia choroby przyzębia. Zawsze musi ją poprzedzić profesjonalne oczyszczenie zębów i
zmotywowanie pacjenta do utrzymywania dobrej higieny jamy ustnej. Ponadto konieczna jest
współpraca pacjenta z lekarzem dentystą i zrozumienie przez niego, że choroba przyzębia jest
przewlekłą chorobą infekcyjną, która wymaga określonej kontroli lekarskiej, a od chorego dużej
dyscypliny. Celem nadrzędnym zarówno dla pacjenta, jak i dla lekarza dentysty jest zatem utrzymanie
przyzębia w stanie zdrowia osiągniętym w wyniku dotychczasowego aktywnego leczenia.
TABELA 1. Średnie wartości wybranych parametrów klinicznych
w ustalonych terminach badań po wszczepieniu biomateriału Cerasorb
z PRP
Badane parametry Przed 3 miesiące po 6 miesięcy po 1 2 miesięcy
zabiegami zabiegach zabiegach po zabiegach
Liczba badanych 90 90 90 90
kieszonek
przyzębnych
Pl.I 0,65 0,51 0,41 0,33
SBI 1,51 0,94 0,36 0,13
CAL (mm) 7,99 5,29 5,12 (+ 5,0 (+ 36,9%)
35,7%)
(+ 34,0%)
PD (mm) 6,44 3,39 3,17 (+ 2,97 (+ 52,9%)
49,9%)
(+ 46,7%)
REC (mm) 1,81 2,19 (+ 2,16 2,22 (+ 23,4%)
26,9%)
(+ 22,9%)
Ruchomość zębów 19,92 16,51 14,36 (3 1 12,37 (38,8%)
,9%)
(20,2%)
EMR Index (%) 39,81% b.d. b.d. 46,1%

Pismiennictwo

1. Silness J., Loe H.: Periodontal disease in pregnancy. II. Correlation between oral hygiene and
periodontal condition. Acta Odont. Scand. 1964, 22, 121-135.
2. Muhlemann H.R., Son S.: Gingival sulcus bleeding - a leading symptom in initial gingivitis.
Helv. Odont. Acta, 1971, IS, 107-113.
3. EngelbergerA., Rateitschak K, Mar-thaler T.: Zur Messung des Parodonta-len
Knochenschwundes. Helv. Odont. Acta, 1963, 4, 34.
4. Rateitschak K., Marthaler T., EngelbergerA.: Beziehungen zwischen Ent-zundungsgrad der
Gingiva. Knoche-schwund und Zahnbeweglichkeit bei parodontolen Erkrankungen. Helv.
Odont. Acta, 1964,8,26.
5. Banach J.: Najważniejsze elementy higieny w profilaktyce i leczeniu chorób przyzębia.
Magazyn Stomat., 2002, XII, 12, 15-20.
6. Gera I. i wsp.: A/3-tricalcium phosphate (Cerasorb) klinikai alkal-mazasaval nyert
tapasztalatok human parodontalis csonthianyok potlasaban. Fogorv. Sz., 2002, 95, 4, 143-147.
7. Palti A., Hoch T.: A concept for the treatment of various dental bone defects. Implant Dent,
2002, 11, 1, 73- 78.
8. Reinhardt C., KreusserB.: Retrospective study of dental implantation with sinus lift and
Cerasorb augmentation. Dent. Implantol., 2000, 4, 18- 26.
9. TrisiP. i wsp.: Histologic effect of pure- phase beta-tricalcium phpsphate on bone regeneration
in human artificial jawbone defects. Int. J. Periodont. Rest. Dent, 2003; 23: 69- 77.
10. Zerbo I.R. iwsp.: Histomorphome-try of human sinus floor augmentation using a porous /3-
tricalcium phosphate: a prospective study. Clin. Oral Implants Res., 2004, 15, 724- 732.
11. Lind M.: Growth factor stimulation of bone healing. Effects on oste-oblasts, osteomies, and
implants fixation. Acta Orthop. Scand., 1998, Suppl. 283, 69, 1-37.
12. Sandro S. i wsp.: Cerasorb und PRP in der regenerativen parodontalen und
implantatunterstutzten Therapie. Implantologie Journal, 2001, 6, 49-58.
13. Zerbo I.R. i wsp.: Histology of human alveolar bone regeneration with a porous tricalcium
phosphate. A report of two cases. Clin. Oral Implants Res., 2001. 12, 379-384.
14. CamargoP.M. iwsp.: Platelet-rich plasma and bovine porous bone mineral combined with
guided tissue regeneration in the treatment of intrabony defects in humans. J. Periodont. Res.,
2002. 37, 300-306.
15. Aghaloo T., May K, Freymiller E.: Investigation of platelet-rich plasma in rabbit cranial
defects: A pilot study. J. Oral Maxillofac. Surg., 2002; 60,10, 1176-1181.
16. FennisJ., StoelingaP.,JansenJ.: Mandibular reconstruction: a clinical and radiographic animal
study on the use of autogenous seaffolds and platelet-rich plasma Int. J. Oral Maxillofac.
Surg., 2002, 31, 3, 281-286.
17. jakseN. i wsp.: Influence of PRP on autogenous sinus grafts. An experimental study on sheep.
Clin. Oral Implants Res., 2003, 14, 578-583.
18. Wiltfang J. i wsp.: Effects of platelet-rich plasma on bone healing in combination with
autogenous bone and bone substitutes in critical-size defects. An animal experiment. Clin.
Oral Implants Res., 2004, 15, 187-193.
19. Anitua E.: The use of plasma- rich growth factors (PRGF) in oral surgery. Pract. Proced.
Aesthet. Dent., 2001, 13, 6, 487-493.
20. Bilk D.: Cerasorb and PRP - a successful combination in augmentative implantology.
Oralchirurgie Journal, 2001, 2, 1-6.
21. WiltfangJ. i wsp.: Sinus floor augmentation with /?-ticalciumphosphate (/3-TCP): does
platelet-rich plasma promote its osseous integration and degradation? Clin. Oral Implants
Res., 2003, 14, 213-218.
22. FreymillerE., Aghaloo T.: Platelet- -rich plasma: ready or not? J. Oral Maxillofac. Surg, 2004,
62, 484-488.
23. Shanaman R., Filstein M., Danesh- -MeyerM.: Localized ridge augmentation using GBR and
platelet-rich plasma: Case reports. Int. J. Periodont. Rest. Dent, 2001, 21, 345-355.
24. Wychowański P. i wsp.: Inżynieria tkankowa. Cz. 2. Ocena wykorzystania autogennej masy
płytkowej i Bio-Oss w gojeniu się ubytków kostnych po wyłuszczeniu torbieli żuchwy. Nowa
Stom, 2000, 13, 3, 23-28.