CEFAC

CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA

MOTRICIDADE ORAL

MOTRICIDADE ORAL E VOZ

As relações anatomofisiológicas e suas
interferências na prática clínica

HILTON JUSTINO DA SILVA

RECIFE
1998
 CEFAC
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
MOTRICIDADE ORAL

MOTRICIDADE ORAL E VOZ

As relações anatomofisiológicas e suas
interferências na prática clínica

MONOGRAFIA DE ESPECIALIZAÇÃO
EM MOTRICIDADE ORAL
ORIENTADORA: MIRIAN GONDENBERG

HILTON JUSTINO DA SILVA

RECIFE
1998

2
RESUMO

O objetivo desta pesquisa é compreender as interrelações entre

Motricidade Oral e Voz, investigando as alterações do sistema motor oral nas

disfonias funcionais.

Foi realizado levantamento bibliográfico, para embasamento da análise de

campo.

A análise corresponde ao estudo dos prontuários de 100 indivíduos com

queixa de disfonia que realizaram fonoterapia no Grupo de Terapia da Criança e

do Adolescente - GTCA, na cidade do Recife, no período de abril de 1995 a

dezembro de 1997.

Dados significativos referentes as ligações anatomofisiológicas entre o

sistema estomatognático e o aparelho fonador, possibilitando a análise da

importância desses elementos, na avaliação e no tratamento de indivíduos

portadores de patologias ligadas a essa duas áreas de especialização da

Fonoaudiologia, são encontrados nesse estudo.

Os resultados apontam que grande percentagem dos prontuários

analisados indicam que os indivíduos apresentam alterações oromiofuncionais

associados a disfonia.

3
 À Deus, pai de infinita sabedoria

À Luiza e Edipolo, meus pais, por tudo

4
AGRADECIMENTOS

Ao CEFAC e as organizadoras do curso em Recife pelo pioneirismo e

coragem na realização do mesmo ;

Ao GTCA pelo apoio e incentivo na realização desse curso e dessa

pesquisa;

Às fonoaudiólogas e amigas Adelma Brito, Carolina Paes, Fernanda Melo,

Nadïa Azevedo, Neuza Nascimento e Patricia Balata, pela ajuda de sempre;

Às professoras Ana Furkin, Irene Marchesan e Silvia Pinho pelo espírito

científico e pela disponibilidade na orientação dos primeiros formatos do projeto

de pesquisa;

À professora Mirian Goldenberg , por despertar o espírito científico;

À Ana Augusta, Claudia Marina, Gustavo Filizola, Iani, Iran, José Ricardo,

Mircia, Milu e Silvana, pelas leituras críticas;

À Arthur, Aline, Claudiane, Edjane e Wellington pela ajuda e paciência nos

momentos mais críticos;

Às colegas do curso, pelo delicioso convívio durante 17 meses.

5
 "Uma boa idéia que não é aproveitada

causa uma terrível dor psicológica. Mas uma boa idéia

que se põe em ação traz uma imensa satisfação mental."

David J. Schwartz

6
SUMÁRIO

I INTRODUÇÃO 08

II METODOLOGIA 11

II DISCUSSÃO TEÓRICA 13

III ANÁLISE DO MATERIAL COLETADO 21

IV CONCLUSÃO 32

V REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 36

VI ANEXOS 40

7
I. INTRODUÇÃO

Sistema Estomatognático, no início instrumento de agressão, via de

alimentação, posteriormente ferramenta de comunicação. Um conjunto de

estruturas denominadas órgãos - fono - articulatórios, antes com objetivo de

preparar o alimento para ser digerido, hoje com o elaborado trabalho de

articulação da voz.

Voz, grande conquista do ser humano. O homem mesmo sem órgão

específico para o desempenho desta função, aprendeu a utilizar componentes

dos aparelhos digestivo e respiratório na incrível arte de se comunicar.

Comunicar, estabelecimento do convívio; forma de manter o entendimento

com o outro; de pôr em contato; de relacionar; de propagar-se; de transmitir-se;

grande objeto de estudo da Fonoaudiologia.

Fonoaudiologia, ciência onde o sistema estomatognático e a voz são

estudados na forma mais subjetiva no caso de sua importância na comunicação,

como também de maneira mais objetiva por meio de duas grandes áreas de

especialização: Motricidade Oral, especialidade que tem como objetivo a

prevenção, o diagnóstico funcional e o tratamento dos problemas do sistema

estomatognático, e Voz, especialidade que tem como objetivo a prevenção, o

diagnóstico funcional e o tratamento das disfonias e disodias. Ambas

normalizadas, em 1996 pelo Conselho Federal de Fonoaudiologia - C.F.Fa, que

institui a especialidade e o título de especialista.

8
 Título de especialista, nasce devido a necessidade de um maior

conhecimento em um determinado campo de atuação, caminho seguido

anteriormente por outras ciências como a Medicina e a Engenharia. Nota-se

também uma tendência ao que pode-se chamar de sobreespecializações.

Exemplo desse fato é o especialista em Motricidade Oral que pode centralizar sua

atuação em pacientes com alteração na articulação têmporo-mandibular ou o

especialista em Voz que atende exclusivamente cantores líricos. O que embora

seja bastante rico para o crescimento da Fonoaudiologia, pode contribuir para os

mesmos questionamentos de outras ciências.

Os questionamentos das outras ciências são observados principalmente

quando dividem e subdividem seus objetos de estudo em partes que mesmo

tendo relação entre si são esquecidos pelos especialistas. Na Fonoaudiologia os

profissionais que parecem se centralizar em suas áreas de especialização,

correm o risco de esquecerem da globalidade do indivíduo. O mais grave é que

"todo o resto", pode interferir naquela parte em tratamento. No caso específico da

Motricidade Oral e da Voz, quantas e quantas vezes são interrogados das

relações existentes entre causa e efeito ligando uma a outra área. Nos pacientes

com disfonia associada a alterações oromiofuncionais, sem investigação mais

profunda para esta questão, é indicada fonoterapia específica voltada para queixa

inicial. Deixa-se assim de compreender as interrelações presentes nessas duas

áreas de especialização.

A compreensão das interrelações entre Motricidade Oral e Voz é o objetivo

desta pesquisa. Foram investigadas as possíveis relações das alterações do

sistema estomatognático nas disfonias funcionais.

9
 A constante busca por material bibliográfico, a preocupação na atuação

dos profissionais que atuam nas áreas de Motricidade Oral e Voz, além do

encanto pessoal pelo tema são os principais motivos de sua escolha.

O aprofundamento dos conhecimentos teóricos dando subsídios aos

profissionais para uma maior e melhor atuação clínica, traz um importante recurso

profissional e levanta questionamentos em relação a prática preventiva.

Acredita-se que as relações anatomofisiológicas do Sistema Sensório

Motor Oral e o Aparelho Fonador são interdependentes para que exista uma

maior harmonia da função fonatória. Portanto, supõe-se que os pacientes com

queixa de disfonia funcional podem apresentar desvios oromiofuncionais.

A presente pesquisa é um estudo dos prontuários de pacientes com

diagnóstico de disfonia funcional. Com base no levantamento bibliográfico,

analisou-se as alterações do sistema estomatognático e o grau de importância

dado a estes desvios pelos fonoaudiólogos que atenderam estes casos.

Este estudo possibilitou uma maior compreensão sobre as relações

anatomofisiológicas do aparelho funcionalmente chamado de "deglutofonador" e

como essas relações podem interferir na prática clínica.

10
II METODOLOGIA

Foi realizado um levantamento bibliográfico com o objetivo de formar uma

linha de raciocínio das possíveis relações entre Motricidade Oral e Voz, como

também, de dar suporte e embasamento teórico para pesquisa de campo.

A discussão teórica foi realizada seguindo um esquema o qual partiu da

anatomia e fisiologia, seguido da etiologia, de avaliação e do tratamento que

dirigiam-se ao tema estudado.

Foram analisados os prontuários de 100 pacientes com queixa de disfonia

funcional, com idades de 18 a 60 anos, sendo 75 do sexo feminino e 15 do sexo

masculino, que procuraram, no período de abril de 1995 a dezembro de 1997, o

Setor de Fonoaudiologia-Voz do Grupo de Terapia da Criança e do Adolescente,

na cidade do Recife.

Esta instituição atende crianças, adolescentes e adultos. Abrange outras

especialidades da Fonoaudiologia (Motricidade Oral e Linguagem) em áreas

separadas, além de setores de Psiquiatria, Psicologia, Psicomotricidade e Terapia

Ocupacional e Psicopedagogia. Possui no quadro funcional, cinco

fonoaudiólogos, sendo que três atendem no Serviço de Fonoaudiologia-Voz, onde

foram coletados os materiais analisados. Esses fonoaudiólogos possuem cursos

de atualização em Voz e dois, no período de coleta dos dados realizavam cursos

de especialização em Motricidade Oral, cada um em instituições diferentes

(CEFAC e CEAO).

11
 Foram consideradas as anotações dos protocolos de anamnese, avaliação

e evolução clínica (Anexos II, III e IV), que são utilizados na Instituição. Eles são

uma adaptação dos protocolos elaborados no CEV - Centro de Estudos da Voz,

discutidos por Belhau & Pontes (1995).

Baseados nestes protocolos e na literatura estudada, foi elaborado um

formulário hermeticamente fechado (Anexo I), objetivando estudar as alterações

oromiofuncionais em indivíduos com queixa de disfonia.

A coleta dos dados, partindo desse formulário considerou:

- Para o item 1 – anexo I, as anotações do item 3 - anexo II;

- Para o item 2 - anexo I, as anotações do item 5 - anexo II;

- Para o item 3 - anexo I, as anotações do item 9 - anexo III;

- Para o item 4 - anexo I, as anotações do item 10 - anexo IV;

- Para o item 5 - anexo – I, as anotações do anexo IV.

As questões colocadas na elaboração do formulário solicitaram respostas

objetivas ("SIM", "NÃO") e estão dirigidas aos pontos de interesse da presente

pesquisa.

Concluída a coleta dos dados, foi realizada a análise dos resultados, que

são apresentados por cinco tabelas e cinco gráficos, onde foram calculadas as

porcentagens das respostas. Segue-se os comentários desses resultados em um

texto que prioriza os pontos que servem de comparação entre si, concluindo

assim a análise.

12
II. DISCUSSÃO TEÓRICA

No leva ntamento bibliográfico foram encontrados poucos artigos que

abordam as relações entre Motricidade Oral e Voz.

A seguir tem-se um estudo que parte dos aspectos anatômicos e

fisiológicos, passando pelas questões etiológicas, chegando na anamnese,

avaliação e formas de tratamento que tomam como base o tema proposto.

Direcionando inicialmente a anatomia e a fisiologia ligadas ao tema,

Brandi(1990) escreveu sobre a importância dos músculos e órgãos relacionados a

laringe. Comenta assim, sobre o controle voluntário das condutas de emissão

vocal que só é realizada pela posição da laringe em relação a posição da língua,

mandíbula e palato mole; pela configuração geral do canal faringo - oral e acima

de tudo, pelas interrelações entre a posição destes órgãos e as configurações

dessas cavidades com a maneira como o ar expiratório é dirigido e nelas

distribuído. Cita os músculos extrínsecos da laringe representados pelos supra-

hióideos (digástrico, estilo-hióideo, milo-hióideo e gênio-hióideo) e infra-hióideos

(esterno-hióideo, esternotireóideo, tireo - hióideo e omo-hióideo), como

responsáveis pelo posicionamento, pela estabilização ou pela mobilidade para

cima e para baixo da laringe. Continua afirmando que o centro do equilíbrio é o

osso hióide e que os músculos infra-hióides respondem não só pela posição da

laringe, mas por um infinito número de ajustamentos das cartilagens laríngeas e

consequentemente, por mudanças do trato vocal.

13
 Estudando esses mesmos músculos, dando enfoque a deglutição, Gray

(1988) relata que o grupo supra-hióideos durante o ato de deglutir, eleva o osso

hióide e a base da língua; quando o osso está fixado pelos seus depressores,

estes músculos abaixam a mandíbula e que durante o primeiro ato da deglutição,

quando a massa do alimento está sendo conduzida da boca para a faringe, o

osso hióide, e com ele a língua, são tracionados para cima e para a frente pelos

ventres anteriores do digástrico, pelos milo-hióideos e pelos gênio-hióideos. Para

Douglas (1994), esta movimentação também vai puxar para cima e para frente a

laringe, ou seja, a contração do grupo supra hióide que puxa o osso hióide,

contração dos infra hióide, que puxam a laringe. No segundo ato da deglutição,

Gray (1988) continua relatando que quando a massa está passando pela faringe,

a elevação direta do osso hióide ocorre pela ação combinada de todos os

músculos; e depois que o alimento passa o osso hióide é levado para cima e para

trás pelos ventres posteriores dos digástricos e pelos estilohióides que ajudam a

impedir o refluxo do alimento para a boca. O autor descreve ainda a ação do

grupo infra-hiódeos que rebaixam a laringe e o hióide, depois que estes são

tracionados para cima com a faringe no ato da deglutição e que os omo-hióideos

não só abaixam o osso hióide como também o levam em direção dorsal e para

um ou outro lado.

Relacionado a isso, Brandi (1990), afirma que não se pode esquecer a

repercussão que a posição da mandíbula exerce sobre a laringe, bem como na

configuração da faringe e do palato mole, em virtude do intricado complexo

muscular que une estas estruturas.

Direcionando este mesmo raciocínio para outras estruturas, Boone &

McFarlane (1994) explicam que cada músculo extrínseco da língua (estiloglosso,

14
genioglosso, hioglosso, palatogloso e condroglosso) ao contrairem-se podem

elevar ou abaixar a língua, em sua parte anterior, mediana ou posterior, e

estendê-la para frente ou para trás. Já os músculo intrísecos (longitudinal

superior, longitudinal inferior e transverso e vertical), controlam a forma da língua

estreitando-a, alargando-a ou encurtando.

Esta mobilidade da língua, segundo Brandi (1990), vai exercer influência na

qualidade da voz falada. Seja no abaixamento ou elevação carregando a laringe,

como também no recuo da base que obstrui a faringe, ou ainda, na rigidez de seu

posicionamento. Podendo assim acarretar distorções vocálicas e consonantais,

contribuindo para isso a ligação desse órgão com o palato mole. Observa-se que

os músculos do palato mole tem um papel muito importante na voz falada, pois

são músculos que asseguram a oposição entre fonemas nasais e orais. Deles

dependem em grande parte a qualidade ressonancial e a projeção da voz.

Segundo a autora, na voz falada, não se pode negligenciar importância dos lábios

pela sua mobilidade, tonicidade e propriedade articulatória, através dos músculos

labiais (orbicular dos lábios, transverso, angulares e verticais) e dos faciais

(bucinador, quadrado do lábio superior, zigomático, quadrado do lábio inferior,

mentoniano, triangular, canino, incisivo do lábio superior e incisivo do lábio

inferior).

Para Colton & Casper (1996), o músculo tiroaritenóideo (intríseco da

laringe), que compõe o corpo das pregas vocais, contrae-se diminuindo o

comprimento das pregas vocais, aumentando sua área transversal e diminuindo a

tensão longitudinal. Sua ação é um meio de abaixar a freqüência. Contraindo-se

vai mudar a configuração das pregas vocais, que afeta o modo de seus

movimentos dentro do ciclo vibratório.

15
 Esse mesmo músculo é citado por Douglas (1997) ao comentar que na

fase faringo-laringea da deglutição, existe inibição da respiração com o

fechamento da laringe. A epiglote descende fechando a entrada as vias aéreas, a

glote fecha por contração dos músculos tiroaritenóideos. O autor cita o Bloco

Neuromuscular Pneumo-Traqueal-Laringeo-Faringeano e Bloco Neuromuscular

Buco-Labial, dois sistemas neuromusculares utilizados para expressão oral da

linguagem. E que os sistemas piramidal e extrapiramidal, além das fibras

coordenadoras de origem cerebelar, participam no controle dos músculos

esqueléticos fonoarticuladores. Conclui afirmando que, a regulação da expressão

verbal tem origem e vias próprias diversas às da mastigação ou deglutição, mas a

partir dos núcleos bulbares motores, existem muitos princípios e fatores comuns

para todo sistema estomatognático.

Quanto as relações etiológicas e consequentemente as observações a

serem consideradas na anamnese, Hersan (1992) afirma que na pratica clínica,

existe uma alta incidência de crianças disfônicas portadoras de alterações

miofuncionais, com comprometimento principalmente da deglutição atípica. Essas

crianças podem desencadear alterações de voz pela modificação do

posicionamento da laringe no pescoço, decorrente da má - postura da laringe e da

língua. Essa inadaptação fônica pode promover a modificação da freqüência

fundamental da voz e também alteração na ressonância.

Compartilhando dessa afirmativa, Behlau & Pontes (1995), esclarecem

que os distúrbios bucais, como aftas e estomatites freqüentes, podem interferir na

ressonância e na articulação dos sons da fala na cavidade bucal. Os autores

relatam que os problemas oclusais ortodônticos, cáries freqüentes e falhas

16
dentárias normalmente obrigam a uma adaptação sobretudo da musculatura

lingual o que refletirá no funcionamento da laringe.

A importância das posições inadequadas de cabeça, como fator etiológico

de algumas alterações que envolvem Motricidade Oral e Voz, é abordada por

Marchesan (1994), salientando que além dessas alterações estarem associadas a

lordoses, escolioses ou sífoses, a língua pode sair do arco superior, levando junto

a laringe provocando um problema vocal.

Disfagia e disfonia decorrentes de patologia cervical foram amplamente

estudadas por Cruz (l990) que resalta o papel etiofisiopatogênico nessas

alterações.

Levando em consideração esses dados, no que diz respeito a avaliação,

Campiotto (1997) sugere que no exame fonoaudiológico em cantores seja

observada a postura (enfocando a posição da cabeça e suas relações com

ombros, tronco, pernas, joelhos, quadril, posição da face e a mandíbula), e

prioriza o aspecto econômico, ou seja, o menor esforço (ausência de tensão,

postura de lábios e língua, abertura da boca e posição da laringe).

A observação das funções de mastigação e deglutição no exame das

crianças que apresentam disfonia é considerada por Hersan (1997). A autora

explica que estas funções são básicas e anteriores a fonação e que se estiverem

comprometidas podem indicar alterações importantes dos órgãos envolvidos na

produção da fala e conseqüentemente na voz.

As alterações associadas a problemas articulatórios, principalmente aos

desvios de mandíbula e deslocamentos tensos com fechamento do espaço oral,

influenciam a clareza da articulação, o equilíbrio ressonantal e a projeção da voz.

17
É o que enfoca Oliveira (1997) que indica na avaliação da voz em locutores,

ênfase a todos esses aspectos.

O vínculo que liga a mandíbula à voz também é estudado por Anelli (1997),

quando comenta a avaliação da fala no paciente com desordem têmporo-

mandibular. A autora sugere que nesses pacientes a voz deve ser observada,

pois como efeito da tensão muscular da região cervical, pode-se encontrar

alterações vocais caracterizando a disfonia funcional. Lembra da importância do

encaminhamento para avaliação otorrinolaringológica para os pacientes que

apresentam sintomas de disfonia.

A voz do paciente que se submete a cirurgia ortognática, também deve ser

investigada, segundo Souza, Campiotto & Freitas (1997). Recordam que a

mesma é objeto de estudo do fonoaudiólogo, e afirmam que existe intimidade

fisiológica entre as funções de mastigação, deglutição, fala e fonação pois o

aparelho fonador engloba as estruturas do sistema estomatognático. Os autores

sugerem que deve-se enfocar, nesta avaliação, itens como qualidade vocal

(rouco-soprosa, áspera e crepitante), altura, intensidade e principalmente devido a

íntima relação entre estes aspectos e os relacionados ao tamanho e configuração

das estruturas faciais à ressonância e a projeções vocais.

Para Behlau & Gonçalves (1997) nos casos de laringectomias parciais um

dos aspectos a ser avaliado é a possibilidade de haver um atraso no reflexo da

deglutição. A elevação da laringe com a passagem do alimento pelos pilares

palatoglosso e palato faringeo, não acontece nesses casos, assim, o bolo

alimentar penetra na laringe antes do disparo desse reflexo, sendo uma alteração

que aparece mais comumente quando há comprometimento neurológico.

18
 Nos casos de laringectomias quase-totais Vicente, Gonçalves & Gonçalves

(1997), observam que no exame os clientes podem apresentar certo grau de

disfagia logo após a intervenção cirúrgica, mas conseguem se adaptar

rapidamente às mudanças anatomofisiológicas, no entanto outros pacientes

podem permanecer com dificuldades na deglutição por tempo mais longo.

Vicente, Forte, Maritins & Soneghet (1997) citam que na avaliação de

pacientes submetidos a glossectomias totais observa-se voz de característica

pastosa e hipernasal.

Perez Catzin, Holm Corzp, Zarete Aguilar & Gutiérrez Sampeiro (1987)

descrevem um caso de síndrome oculofaríngea onde além das características

comuns de disfagia, apresentou também disfonia.

Sandoval Fonnegra & Ocampo Trujillo (1988) realizaram um estudo com

pacientes submetidos a intubação prolongada e observaram que as complicações

clínicas mais freqüentes foram a disfonia e disfagia.

Em estudos anteriores Silva & Brito (1996), com a preocupação na relação

Motricidade Oral e Voz realizaram avaliação fonoaudiológica de uma criança de

quatro anos que apresentava síndrome neurooftalmica (tonic upgaze in infancy),

onde além do atraso na aquisição da linguagem foi diagnosticado alterações no

sistema sensório-motor-oral e disfonia .

Seguindo os parâmetros acima citados em outro estudo anterior a presente

pesquisa, Silva & Nascimento (1997) verificaram as relações entre saúde bucal e

a saúde vocal e a importância desses dados na avaliação do disfônico.

No tocante às técnicas de tratamento embasadas na relação Motricidade

Oral e Voz, Behlau & Pontes (1995), descreveram as técnica de associação de

movimentos dos órgãos fonoarticulatórios ou funções reflexo-vegetativas à

19
emissão, que segundo os autores consiste na associação de movimentos

articulatórios ou funções reflexo-vegetativas a produção fonatória, utiliza-se para

isso o encadeamento de duas ou mais dinâmicas (fonatória, articulatória e/ou

vegetativa), em um mesmo exercício, com a finalidade de uma emissão vocal

melhor equilibrada. Os autores relatam que estas técnicas permitem aproveitar

vários exercícios de lábios, língua, bochechas, mandíbula e musculatura faríngea,

associadas a emissão de diversos sons de apoio. Citam as técnicas de estalo de

língua associados ao som nasal, exercício de rotação de língua no vestíbulo,

técnica de bocejo e método mastigatório. Chamam atenção para as técnicas de

manipulação digital da laringe, deslocamento lingual e deglutição incompleta

sonorizada.

Gonçalves & Behlau (1997) comentam que nos casos de laringectomias

totais qualquer alteração na integridade do mecanismo de deglutição reflete-se

negativamente na proposta fonoterapica indicando como um dos piores

prognósticos de reabilitação vocal por voz esofágica.

Tessitore & Manicardi (1996) descrevem o caso de uma cliente que com

queixa principal de distúrbio vocal, mas com alterações miofuncionais recebeu

abordagem fonoterapica de Motricidade Oral, além do tratamento odontológico,

com evolução positiva as queixas de voz. Para as autoras ficou claro o quanto o

contexto da motricidade oral, tanto no aspecto neuromuscular, como em sua

estrutura óssea, comprometeu a fonação desse cliente causando a produção

inadequada da voz, demonstrando a preocupação dessas autoras e dos

anteriormente citados, na busca das relações entre Motricidade Oral e Voz, dando

suporte e embasamento teórico para a presente pesquisa.

20
III. ANÁLISE DO MATERIAL COLETADO

Tabela 1 – Quadro demonstrativo da quantidade dos pacientes que somaram à

queixa de disfonia alterações oromiofuncionais.

Tipo de resposta % de alterações

SIM 18

NÃO 82

Total 100

90%
80%
70%
60%
50% SIM
40% NÃO

30%
20%
10%
0%

Gráfico 1 – Representação gráfica da quantidade dos pacientes somaram à queixa

de disfonia alterações oromiofuncionais.

21
Tabela II – Quadro demonstrativo da quantidade dos pacientes que relataram

distúrbios bucais quando abordados.

Tipo de resposta % de alterações

SIM 20

NÃO 80

Total 100

80%

70%

60%

50%
SIM
40% NÃO
30%

20%

10%

0%

Gráfico II –Representação gráfica da quantidade dos pacientes que relataram

distúrbios bucais quando abordados.

22
Tabela III – Quadro demonstrativo da quantidade de alterações de forma,

tonicidade e mobilidade das estruturas do sistema estomatognático.

Item analisado % com alterações % sem alterações Total

Lábios 51 49 100
Língua 51 49 100
Dentes e arcadas 64 36 100
Palato duro 38 62 100
Palato Mole 00 100 100
Mandíbula 25 75 100
Laringe 100 00 100
ATM 05 95 100

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30% SIM
20% NÃO
10%
0%
LÍNGUA
LÁBIOS

LARINGE

ATM
MANDIBULA
PALATO

PALATO MOLE
DENTES/ARCADAS

Gráfico III – Representação gráfica da quantidade de alterações de forma,

tonicidade e mobilidade das estruturas do sistema estomatognático.

23
Tabela IV – Quadro demonstrativo da quantidade de alterações nas funções

estomatopônicas encontradas nos pacientes.

Item analisado % com alterações % sem alterações Total

Sucção 51 49 100
Deglutição 64 35 100
Mastigação 51 49 100
Respiração 25 75 100

80%

70%

60%

50%

40%

30%
SIM
20% NÃO
10%

0%
SUCÇÃO

RESPIRAÇÃO
DEGLUTIÇÃO

MASTIGAÇÃO

Gráfico IV – Representação gráfica da quantidade de alterações nas funções

estomatopônicas encontradas nos pacientes.

24
Tabela V – Quadro demonstrativo da quantidade de enfoque dado a motricidade

oral na fonoterapia dos pacientes.

Tipo de resposta % de alterações

SIM 20

NÃO 80

Total 100

80%

70%

60%

50%

40% SIM
30% NÃO

20%

10%

0%
FONOTERAPIA/MOTRICIDADE
ORAL

Gráfico V – Representação gráfica da quantidade de enfoque a motricidade oral

na fonoterapia dos pacientes.

25
 Os dados observados na Tabela I e Gráfico I, mostram que apenas 18%

dos pacientes somam distúrbios oromiofuncionais à queixa principal. Alguns

elementos interferem nesse resultado:

- Utilização de um protocolo de anamnese, específico para disfonia, onde o item

3 - anexo I não é diretivo, não oferecendo espaço para o relato de outras

alterações associadas à queixa inicial, mesmo que existam outras alterações,

como foi observado nas análises posteriores.

Os dados analisados na Tabela II e Gráfico II são mais específicos. Tratam

da terceira parte da anamnese de disfonia (item III - anexoII) utilizada como padrão

no setor onde são realizadas. Referindo-se aos distúrbios bucais. É importante

salientar que este item não é analisado em separado, faz parte da "investigação

complementar", onde são averiguados também dados sobre distúrbios alérgicos,

nasais, otológicos, pulmonares, hormonais, além de distúrbios neurovegetativos, o

que pode dificultar a coleta de dados mais significativos sobre tais distúrbios. Os

pontos importantes colhidos neste momento se referem a aftas, estomatites

frequentes, problemas oclusais ortodônticos, cáries frequentes e falhas dentárias

que possam refletir no funcionamento da laringe.

- O fator de tempo para realização da entrevista, geralmente de uma a duas

sessões e a sobrecarga de perguntas feitas ao indivíduo, também podem

dificultar esta análise.

- Nota-se, nos prontuários investigados, a pobreza de elementos colhidos que

podem ser justificados pelo fato dos fonoterapeutas, não investigarem em

profundidade estes dados.

- As anotações estão voltadas na maioria dos casos a informações sobre o uso

de aparelho ortodôntico e presença de alteração na deglutição.

26
- Foi observado também a presença constante de anotações referentes a pontos

a partir de determinado período. Um exemplo é o esclarecimento do tempo de

uso de prótese dentária ou dados sobre alterações na articulação tempôro -

mandibular, o que pode ser justificado pela atualização constante e homogênea

desses profissionais, já que os dados estão presentes nas anamneses

realizadas por todos os técnicos.

- Outra característica importante notada é que o objetivo a ser alcançado neste

subitem de anamnese, pode ser prejudicado pelo fato de que essas

informações são muito específicas, visto que a maioria dos pacientes

desconhecem não só os termos técnicos, mas também parecem estar pouco

sensibilizados para dados sobre sua saúde bucal.

- Com relação ao resultado fica claro que apesar de uma sensação inicial da

diretividade da questão, não foi possível colher dados significativos sobre as

reais condições do estado bucal dos clientes.

- Apenas 20% relatam algum distúrbio bucal, comparando com a primeira análise

nota-se que apenas 2% foram sensibilizados quando a pergunta foi direcionada

para este ponto, o que mostra a importância da coleta destes dados nos casos

de disfonia funcional.

Os dados da Tabela III e Gráfico III mostram a importância da investigação

das alterações de tônus e forma das estruturas duras e moles que constituem o

sistema estamatognático.

- Á coleta destes dados foi realizada na avaliação específica de disfonia utilizada

pelo setor (item 09 Anexo III).

- É um item bastante específico dessa avaliação, que leva o terapeuta a uma

investigação das condições reais dos órgãos fono articulatórios.

27
- Foi observado que as anotações muitas vezes se restringiam a hipotonia das

estruturas moles, como também da dificuldade na mobilidade das mesmas com

informações da habilidade de vibração, no caso específico da língua ou lábio,

que constitui como dado importante para uso posterior como técnica

terapêutica.

- No que diz respeito as estruturas duras, as anotações direcionam a forma no

caso do palato duro; presença de má-oclusão quando dirigiam aos dentes e

arcada; a limitação de abertura e movimento, quando direcionavam a

mandíbula; presença de dor ou desvio quando investigavam a ATM e posição e

tensão quando direcionavam à laringe.

- Com relação aos resultados, percebe-se certa superficialidade nas anotações,

embora a avaliação neste item fornece-se oportunidade de um maior

aprofundamento.

- Apesar disto os resultados mostram que 51% dos clientes avaliados

apresentam alguma alteração de forma, tonicidade, mobilidade e postura de

lábios. O mesmo acontecendo no subitem "língua", mostrando que 51% dos

pacientes apresentaram alguma alteração nessa estrutura.

- No subitem referente a dentes e arcada dentária foi observado alteração em

64% dos casos.

- No subitem palato duro, foi encontrado alteração em 38% dos casos.

- A movimentação e o grau de abertura da mandíbula encontravam-se alterados

em 25% dos casos.

- A laringe tem 100% de alteração, um dado importante, levando em conta que

será a estrutura que terá maior foco de interesse numa avaliação de disfonia.

28
- A ATM mostrou-se alterada em 15% da amostra, onde foram referidos dor,

estalos e ruídos.

- Vale salientar que os indivíduos com alterações significativas na forma dessas

estruturas foram encaminhados a especialistas.

A Tabela IV e o Gráfico IV mostram dados colhidos no item 10 Anexo III

que é normalmente avaliado em outra sessão, onde solicita-se ao paciente

alimentos de consistência sólida, líquida e pastosa. Fornece ao terapeuta a

oportunidade de investigar as alterações nas principais funções estomatopônicas

dando ao mesmo subsídios para o diagnóstico mais preciso da patologia.

- Normalmente é solicitado ingestão de forma natural dos alimentos que ele

trouxe, geralmente iogurte, água e biscoito, além da deglutição de boca aberta,

dentes cerrados, manobras que segundo as novas discussões a respeito do

tema, mostram-se inadequadas.

- O uso do tipo de alimento na avaliação, pode também comprometer a análise

precisa destas funções.

- Parece ser dada uma importância grande a deglutição, sendo tomada muitas

vezes como ponto de partida para existência de alterações nas demais funções.

- Os resultados mostram que em 64% dos casos foram observados alterações

com relação a deglutição, geralmente identificada como um padrão atípico,

caracterizada pela protrusão anterior da língua, ausência de contração do

masseter, participação da musculatura perioral, movimentação de cabeça, além

da presença de resíduos de alimento no vestíbulo ao final do processo.

- As alterações de sucção não ficam bem definidas nas anotações realizadas

pelos técnicos, na maioria dos prontuários foram identificados sucção

29
 inadequada em 51% dos prontuários acompanhando a alteração de deglutição.

- Com relação a mastigação, as anatoções se restringem a identificação da

desordem também paralela a da deglutição são identificados predomínio

unilateral desta função, totalizando 51% de indivíduos com algum tipo de

alteração.

- No que diz respeito a respiração, este dado não esta incluído no item 9 - anexo

III destinado a avaliação das funções. Para a investigação desta função

recorreu-se a ao primeiro item do protocolo utilizado pelo setor, que é

identificado como dinâmica respiratória, que possui um subitem destinado ao

modo respiratório muitas vezes identificado pelos profissionais como buco -

nasal. A identificação do predomínio da respiração bucal foi diagnosticada em

25% dos casos e foi tomada como alteração para esta pesquisa.

- Esses dados mostram que apesar da necessidade de uma melhor investigação

das funções, observa-se uma percentagem superior aos dados iniciais colhidos

para esta pesquisa que dependem da informação do cliente .

Os dados representados na Tabela V e Gráfico V foram colhidos levando

em consideração as anotações realizadas no formulário destinado a evolução

clínica do paciente. Trata-se de um protocolo simples com identificação do mesmo,

data dos atendimentos e procedimentos realizados (Anexo IV). É caracterizado

como um protocolo aberto e bastante subjetivo, o que dificultou a coleta dos dados.

O objetivo da análise desses dados é observar o direcionamento, ou melhor, a

abordagem referente a Motricidade Oral dada em fonoterapia.

- Foi identificada, na maioria dos casos, uma abordagem bastante diretiva a

exercícios voltados a adequação do tipo respiratório, relaxamento global,

relaxamento específico, trabalho de psicodinâmica vocal e treinamento vocal

30
 propriamente dito, com uma presença superior neste último ponto caracterizado

pelo uso significativo dos sons de apoio e das técnicas de mudança de postura.

- Observou-se também o uso limitado das técnicas de associação de movimentos

dos órgãos fonoarticulatórios ou funções reflexo-vegetativas à emissão.

- Os resultados demostram que em apenas 20% dos casos foi dado ênfase ao

trabalho com técnicas relacionadas com a motricidade oral, os técnicos deixam

bem claros em suas anotações o uso de tais técnicas objetivando a adequação

do sistema estomatognático utilizando mioterapia e terapia miofuncional.

- O trabalho prioriza a adequação do padrão atípico de deglutição com uso de

material específico sendo trabalhado de forma secundária as alterações de

mastigação e sucção.

- Nesses casos o trabalho com mioterapia é realizado em sessão específica,

como na maioria dos atendimentos fonoterápicos realizados pela clínica.

- Foram observados dois atendimentos semanais, sendo determinado um dia por

semana para cada abordagem terapêutica (voz e motricidade oral).

- Não foram encontrados dados relacionando o trabalho com o modo respiratório.

Esses dados comparados aos dados iniciais da pesquisa identificam que a

fonoterapia foi direcionada as queixas dos clientes.

Embora observando-se nos itens destinados a avaliação a presença de

alterações em média em 55% dos casos, essas alterações parecem ser

esquecidas quando é traçado um plano terapêutico individual para cada um.

Salienta-se ainda que nos casos onde a abordagem referente a motricidade

oral foi utilizada os clientes além da queixa estavam em atendimento ortodôntico.

31
IV. CONCLUSÃO

A Fonoaudiologia tem crescido muito nos últimos anos, conquistando cada

vez mais seu espaço como ciência. A Motricidade Oral é um dos referenciais desta

evolução, embora exista uma zona fronteriza com outras ciências, observa-se um

contato maior do especialista em Motricidade Oral com o cirurgião dentista

especializado em Ortodontia e Cirurgia Buco-Maxilo-Facial. Essa tendência não se

restringe a Motricidade Oral, pois não é raro fazer uma ligação direta do

Otorrinolaringologista e do Fonoaudiólogo especializado em Voz.

Nota-se em alguns profissionais, que infelizmente não representam a

maioria, a tendência em relacionar as características etiológicas entre as

patologias das diferentes áreas de especialização, justificando pelo alto grau de

interrelação anatomifisiológica, que constitui o objetivo desta pesquisa.

O levantamento bibliográfico mostrou que o tema, quando comentado,

ensaia algumas sugestões quanto aos procedimentos de anamnese, avaliação e

tratamento das disfonias e dos distúrbios oromiofuncionais, que podem estar

relacionados entre si. Os autores citam as interrelações dessas patologias

isoladamente, o que mostra a grande necessidade de direcionamento, para que

ofereçam reais subsídios tão significativos para prática clínica.

O esquema realizado neste estudo partindo da anatomia e fisiologia

seguindo até os métodos de tratamento priorizando a relação Motricidade Oral e

Voz, oferece uma opção de metodologia para estudos posteriores tão necessários

para o entendimento das possíveis relações dessas duas abrangentes áreas.

32
 Os resultados colhidos nesta amostra traduziram a preocupação de

estarem baseados em protocolos já existentes que, como foram observados,

dirigem de forma indireta na colheita da história do paciente e de maneira mais

diretiva no formulário de avaliação, as possíveis relações das alterações

oromiofuncionais nas disfonias funcionais.

O protocolo de anamnese para os distúrbios da voz analisado nesta

pesquisa, dirige-se de forma indireta as alterações do sistema estomatognático. O

primeiro item analisado que refere a queixa e duração, mostrou não fornecer

espaço para as queixas oromiofuncionais existentes, mesmo quando os

indivíduos tenham consciência dos mesmos, o que foi comprovado na análise do

segundo dado que referiu os distúrbios bucais, mostrando uma pequena, mas

significativa diferença. Deve-se levar em consideração que houve uma abertura

para que o indivíduo falasse de outras dificuldades específicas. Essas análises

mostraram que é possível obter dados de outros distúrbios que não seja só a

disfonia. Com o objetivo de um maior entendimento pode-se desmembrar tal

protocolo para que o mesmo forneça oportunidade de abranger as relações aqui

estudadas, mas que pode perder o significado, caso os fonoterapeutas não os

investiguem profundamente, como foi observado nas anotações dos prontuários

analisados.

As alterações observadas na análise dos prontuários que se referem a

forma, tônus e mobilidade das estruturas e aos distúrbios das funções

estomatopônicas, apresentaram porcentagem bastante significativa, comparadas

aos dados analisados anteriormente, mostrando a importância da observação

mais apurada, o que revela distorções, que podem não ser colocadas em situação

33
de anamnese, mas que são indicadas caso haja o uso apropriado do protocolo de

avaliação, que tem a característica de ser bastante objetivo, nos itens analisados.

Esses resultados confirmam a hipótese que pacientes com diagnóstico de

disfonia funcional podem apresentar alterações oromiofuncionais, mesmo que tais

alterações sejam tratadas superficialmente pelos profissionais que colheram os

dados em tais protocolos, o que pode dificultar uma análise mais clara da

realidade de cada cliente avaliado.

Esses mesmos profissionais utilizam o enfoque terapêutico voltado a

Motricidade Oral apenas nos clientes que estavam em tratamento ortodôntico,

realizando assim, um trabalho sintomático voltado para as queixas,

desvalorizando os dados da avaliação que mostraram alteração. Deixando de

oferecer um tratamento que considere as relações anatomofisiológicas existentes,

o que levaria a uma compreensão adequada de cada caso.

Esses dados contribuem para despertar estudos que enriqueçam o

conhecimento das formas de relação das especialidades da Fonoaudiologia, o

que espera-se aconteça o mais breve possível, visto que possuem elementos

que apoiam uma melhor atuação clínica.

Voz e Motricidade Oral, representam aqui a possibilidade de repensar a

prática fonoaudiológica, direcionando a atenção a essas interrelações que

permitem a valorização da Fonoaudiologia como ciência.

Ciência que tem muito a trilhar no conhecimento particular de cada forma

de comunicação do ser humano necessitando um estudo aprofundado do

funcionamento da anatomia e fisiologia de todas as estruturas que este ser utiliza

nesta incrível e prazerosa arte de se comunicar. Assim, pode nos fornecer dados

preciosos para a adequação deste emaranhado de estruturas que o homem

34
aprendeu a utilizar para emitir, por exemplo, os mais belos sons já ouvidos na

natureza, que, sem dúvida é também o resultado do uso harmonioso de um

sistema hoje chamado de sistema estomatognático, que tem função importante na

alimentação de um indivíduo que evolui e distancia cada vez mais daquele ser

humano primitivo que utilizava essas mesmas estruturas para agredir e

atualmente aprende a cada dia que esses órgãos também podem ser utilizados

para a melhor maneira de manter o entendimento; o comunicar.

35
V. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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LOPES FILHO, O. C. ed. Tratado em Fonoaudiologia. São Paulo. Roca,1997.

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BEHLAU, M.S. & PONTES, P. – Avaliação e Tratamento das Disfonias São

Paulo. Lovise, 1995. 312p.

BEHLAU, .S. & GONÇALVES, M.I. – Atendimento Fonoaudiológico nas

Larigectomias Parciais In: LOPES FILHO, O. C. ed. Tratado de

Fonoaudiologia. São Paulo. Roca, 1997. p.1027-50.

BOONE, D.R. & MCFARLANE, S.C. – A voz e a Terapia Vocal . 5ª edição. Porto

Alegre. Artes Médicas, 1984. 300p.

BRANDI, E.– Voz Falada. Rio de Janeiro. Livraria Atheneu Editora, 1990.

224p.

CAMPIOTTO, A.R. – Voz Profissional – Atuação Fonoaudiológica no Trabalho com

Cantores In: LOPES FILHO, O.C. ed. Tratado de Fonoaudiologia. São

Paulo. Roca, 1997. p.723-33.

36
COLTON, R. & CASPER, J.K.. – Compreendendo os Problemas de Voz – Uma

perspectiva Fisiológica ao Diagnóstico e ao Tratamento. Porto Alegre.

Artes Médicas, 1996. 386p.

CRUZ, E. - . Disfagia e disfonia funcionais por patologia cervical degenerativa

inicial. Folha médica. São Paulo – 100 Vol.5/6, ilus maio- junho 1990.

p.149-53.

DOUGLAS, C.R. – Tratado de Fisiologia Aplicada as Ciências da Saúde.

1ªedição São Paulo. Robe Editorial, 1994. 1422p.

GONÇALVES, M.I. & BEHLAU M.S - Laringectomia Total – Perspectivas de

Reabilitação Vocal. In: LOPES FILHO, O.C. ed.Tratado de Fonoaudiologia.

São .Paulo. Roca, 1997.p.1063-78.

GRAY, H. – Anatomia. Rio de Janeiro, Editora Guanabara Koagan S.A.,

1988. 1145p.

HERSAN, R.C. – Deglutição Atípica e disfonias: novo enfoque terapêutico. Anais

VII Congresso Latino Americano de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial , São

Paulo Memo.1982.

__________.– Disfonia Infantil In: LOPES FILHO, O.C. ed. Tratado de

Fonoaudiologia. São Paulo. Roca, 1987. p.697-716.

37
MARCHESAN, I.Q. – O trabalho Fonoaudiológico nas Alterações do Sistema

Estomatognático In: MARCHESAN, I.Q. ed. Tópicos em Fonoaudiologia

Vol. I. São .Paulo. Lovise, 994. p.83-95.

OLIVEIRA .J.B. – Voz Profissional – Atuação Fonoaudiológica com Locutores de

Rádio In: LOPES FILHO, O. C. ed Tratado de Fonoaudiologia São Paulo.

Roca, 1997.p.751-761.

PÉREZ CAZTZIN, F.; HOLM CORZO, A..; ZARETE AGUILAR, A.; GUTIÉRREZ

SAMPERIO, C. - 1987 – Síndrome oculofaringeo: informe de un paciente

Revista Gastroenterológica. No.52 Vol.01.janeiro-março – p.9-34.

SANDOVAL FORNNEGRA, M.E.; OCAMPO TRUJILLO,BERNARDO. – Valoracion

de la intubacion oro y naso traqueal prolongada en adultos Revista

Colombiana Anestesiologia No. 16 Vol.01 janeiro - março. Colombia

Cartagena 1988. p.29-32.

SILVA, H. J. & BRITO, A. A. – Tonic upgze in Infancy e Distúrbios da

Comunicação: Relato de 0l caso Anais I Congresso Paulista de

Distúrbios da Comunicação Humana. São Paulo. Pró-Fono, 1996. p.48.

SILVA, H.J. & NASCIMENTO, N.M. – Saúde Bucal X Saúde Vocal : Existe

Correlação? III Congresso da Fundação Presidente Castelo

Branco I Jornada de Integração Fonoaudiologia Nutrição e

Odontologia. Recife. Memo,1997.

38
SOUZA, L .C. M.; CAMPIOTTO, A. R.; FREITAS, R.R. – Cirurgia

Ortognática e Fonoaudiologia In: LOPES FILHO, O.C. ed Tratado de

Fonoaudiologia. São Paulo. Roca, p.781-804.

TESSITORE A. & MANACARDI N. A. – Motricidade Oral e Voz In:

MARCHESAN, I.Q. ed. Tópicos em Fonoaudiologia. Vol. III. São Paulo.

Lovise,1996.p.621-27.

39
VI. ANEXOS
ANEXO I
FORMULÁRIO PARA COLETA DE DADOS DAS
ALTERAÇÕES DO SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO
EM INDIVÍDUOS COM QUEIXA DE DISFONIA FUNCIONAL

1. O paciente somou a queixa de disfonia alterações oromiofuncionais?

( )SIM ( )NÃO

2. O paciente quando abordado relata algum distúrbio bucal?

( ) SIM ( )NÃO

3. Na avaliação foram observadas alterações quanto a forma ou a tonicidade das

estruturas?:

a) Lábios ( )SIM ( )NÃO

b) Língua ( )SIM ( )NÃO

c) Dentes e oclusão dentária ( )SIM ( )NÃO

d) Palato mole ( )SIM ( )NÃO

e) Palato Duro ( )SIM ( )NÃO

f) Mandíbula ( )SIM ( )NÃO

g) Laringe ( )SIM ( )NÃO

h) ATM ( )SIM ( )NÃO

4. Na avaliação foram observadas alterações nas funções?:

a) Sucção ( )SIM ( )NÃO

b) Deglutição ( )SIM ( )NÃO

c) Mastigação ( )SIM ( )NÃO

d) Respiração ( )SIM ( )NÃO

5. No tratamento dos pacientes foi dado enfoque a motricidade oral?.

( )SIM ( )NÃO

40
 ANEXO II

ANAMNESE VOZ
1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO / PACIENTE

NOME :
DATA DE NASCIMENTO : / / IDADE :
ESTADO CIVIL :
ENDEREÇO :

PROFISSÃO : PERÍODO :
POSSUI OUTRA ATIVIDADE ? QUAL ?

ENCAMINHAMENTO POR :

2. DIAGNÓSTICO

3. QUEIXA E DURAÇÃO

4. HISTÓRIA PREGRESSA DA DISFONIA, HÁBITOS E ABUSOS VOCAIS

5. INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR - DISTÚRBIOS ALÉRGICOS, FARÍNGICOS,

BUCAIS, NASAIS, OTOLÓGICOS, PULMONARES, DIGESTIVOS, HORMONAIS E
NEUROVEGETATIVOS

41
6. ANTECEDENTES PESSOAIS

7. ANTECEDENTES FAMILIARES

8. IMPRESSÃO SOBRE A PRÓPRIA VOZ

9. TRATAMENTOS JÁ REALIZADOS PARA A DISFONIA - MEDICAMENTOSO,

CIRÚRGICO, FONOTERÁPICO E PSICOTERÁPICO

10. MOTIVAÇÃO PARA A TERAPIA

11. OUTRAS OBSERVAÇÕES

RECIFE, / /

__________________________________

ADAPTADO AGV - CEV

42
 ANEXO III

_
AVALIAÇÃO DE VOZ
Nome : Data : / /

1. Dinâmica respiratória : capacidade vital :

- durante a conversa : -sem oclusão _____ml
- C.P.F.A. : -com oclusão _____ml
em repouso - tipo : - estatura ________cm
modo : - CV esperada ____ml
2. Emmissão de sons :
T.M.F. : /a/ ________
/i/ ________
/u/ ________
/s/ ________
/z/ ________
*relação s/z :
*contagem até 20 :
*ataque vocal :

3. Altura vocal :
*pitch
*registro
*gama total habitual
*canto

4. Intensidade vocal :
*loudness
*modulação

5. Qualidade vocal :
*tipo
*grau de alteração
*sistema de ressonância
*integração corpo-voz
*integração voz-personalidade

6. Articulação
*tipo
*pronúncia
*distúrbio articulatório

7. Velocidade da fala

8. Postura corporal
*durante a fala
*tensão específica
*reação ao toque
*global

43
9. Estruturas de fonação
*língua

*lábios

*bochechas

*palato mole

*palato duro

*mandíbula

*arcada dentária

*laringe - posição
reação ao toque

10. Funções reflexo-vegetativas

*sucção
*mastigação
*deglutição

11. Comunicação oral

*compreensão
*expressão

12. Psicodinâmica vocal

13. Observação em diferentes situações

14. Provas terapêuticas

1* em / / : ( )obs :
2* em / / : ( )obs :
3* em / / : ( )obs :
4* em / / : ( )obs :
5* em / / : ( )obs :

Recife, / /

_______________________________
ADAPTADO AGV - CEV

44
 ANEXO IV

SETOR DE FONOAUDIOLOGIA
EVOLUÇÃO CLÍNICA
NOME:

DATA OBSERVAÇÃO

45