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Los programas se han hecho hasta ahora en base a examen físico y mamografía en determinados
grupos de población. Los diferentes screening permiten detectar entre 2 o 3 y hasta 20 Cánceres
por cada 1.000 mujeres examinadas.
El HIP (Plan de Seguro de Salud de la Prueba de New York) fue el primer estudio en mostrar
beneficio de screening para Cáncer Mamario. Incluyó 62.000 mujeres entre 40 y 54 años y en el
grupo intervenido se demostró un 23% de reducción de la mortalidad lo que fue estadísticamente
significativo. La metódica del análisis incluyó examen físico y mamografía y se ha estimado que
el 19% de los Cánceres fueron detectados sólo por la mamografía.
Los beneficios del HIP llevaron a implementar el proyecto de demostración de la detección del
Cáncer Mamario (BCDDP) y a otras pruebas de screening, estos últimos para corroborar los
resultados y el primero para determinar si era factible aplicar el screening a poblaciones más
grandes.
El BCDDP fue un gran estudio americano con 280.000 mujeres examinadas con mamografía y
examen físico, que no tuvo prueba controlada aleatoria, por lo tanto los resultados no pueden ser
usados para probar concluyentemente la eficacia del screening, pero puede inferirse información
importante.
Sólo la prueba del HIP y los datos combinados de la prueba de las 2 comunas Suecas (Koparberg
y Ostergotrand) tuvieron un número suficiente de mujeres para demostrar un beneficio del
screening estadísticamente significativo.
SINTOMAS
Tumor
En una revisión de nuestra casuística constatamos que el tumor estaba presente en el 97,6% de
las enfermas en el momento del primer examen médico y fue referido como la primera
manifestación nosológica en el 87,5%. Recordemos que en el diccionario se define como nódulo
una masa pequeña y una induración o alteración en la consistencia más o menos circunscrita o
más o menos difusa es lo que corresponde a tumor. El médico debe, por lo tanto, considerar
como tumor para su investigación y estudio cualquier masa pequeña o grande más o menos
delimitada o más o menos vaga.
Características: En la gran mayoría de los casos el tumor maligno de mama se presenta como
una masa dura, indolora, de límites difusos. En un porcentaje menor algunos carcinomas como
el medular, el mucinoso o el papilar aparecen más circunscritos, más blandos o con zonas
reblandecidas.
El carcinoma ductal in situ cuando alcanza una extensión importante y por la distensión de los
conductos comprometidos puede percibirse como un lóbulo de mayor densidad, lo que hemos
denominado “lóbulo relleno” o “lóbulo insuflado”.
El ritmo de crecimiento del tumor es variable y no es raro que los pacientes manifiesten que el
tumor no ha variado perceptiblemente de tamaño en varios meses o incluso en años, lo que no
permite descartar la malignidad.
En nuestra serie el tiempo que medió entre la detección del primer síntoma por parte de la
enferma y el momento de la primera consulta, fue menos de un mes sólo en el 16%. El 58,2%
de los casos consultaron en los primeros seis meses.
En la revisión de nuestros pacientes pudimos comprobar que el 5,2% de los cánceres presentaba
descargas por el pezón y que ésta era hemática en el 66% de ellos. La descarga constituyó la
primera manifestación de la enfermedad en un 3,3%.
En otra revisión que realizamos de 9.685 casos con signología mamaria, encontramos 500 casos
con descarga por el pezón. Averiguando en que porcentaje esta secreción obedecía a un
carcinoma, observamos que las posibilidades de malignidad dependían de:
Entre los cánceres pesquisados en los que existía descarga la mayoría fue del tipo papilar o
cribiforme.
Dolor
El Cáncer mamario es habitualmente indoloro, pero cuando se acompaña de dolor este puede
traducir un crecimiento rápido, lo que haría temer un pronóstico más severo.
Alteraciones Cutáneas
Los signos cutáneos que se asocian a Cáncer de Mamas pueden ser secundarios a:
d) Metástasis Cutáneas.
1. - Retracción de la piel: La fibrosis que se produce con relación a la masa tumoral produce una
retracción tisular. Cuando esta afecta a los ligamentos de Cooper se produce su acortamiento
con aparición de un “hundimiento” cutáneo. Si esta depresión se produce en varios puntos
adquiere un aspecto de capitonaje. En estos casos la piel no esta directamente comprometida con
el tumor y no tiene la gravedad de otras alteraciones cutáneas.
2. - La distensión de la piel que recubre la masa tumoral acompaña habitualmente los carcinomas
de crecimiento expansivo de límites más o menos circunscritos. No implica un pronóstico
severo (salvo por el tamaño tumoral) por cuanto tampoco hay invasión cutánea.
3. - Infiltración cutánea: a medida que la masa tumoral crece, la células tumorales invaden la
piel, la que adquiere el aspecto de placa indurada que queda fija al tumor subyacente.
La extensión de las ulceraciones varía desde unos milímetros hasta una gran superficie que
abarca toda la mama y la pared torácica.
6. - Edema Cutáneo: el edema o “piel de naranja”, aparece por el taponamiento de los linfáticos
subdérmicos por grupos de células neoplásicas. Por lo tanto esos signos de disminución
linfática.
Ocasionalmente en mamas muy grandes, pesadas, y péndulas con o sin tumor o en pacientes con
insuficiencia cardíaca, puede aparecer edema de las zonas bajas por dificultad de vaciamiento
linfático o venoso.
Edema y Enrojecimiento
Retracción o Desviación del Pezón: la retracción y/o desviación del pezón tienen la misma
significación que la retracción cutánea. Obedece a la fibrosis reaccional peri o intratumoral que
tracciona el pezón. Cuando el tumor esta localizado en la región central por detrás del pezón, la
fibrosis acorta los conductos con la retracción consiguiente.
Ulceración del Pezón: Se distinguen 2 tipos de ulceración del pezón en relación al cáncer
mamario:
A medida que la masa tumoral crece comienza a adherirse y fijarse a los planos posteriores:
Aponeurosis y Músculo Pectoral y finalmente a la Parrilla Costal.
Cuando el tumor esta fijo al plano costal, la mama queda inmóvil y no puede deslizarse de los
planos subyacentes.
Adenopatías
Desde el momento que el cáncer se hace infiltrante, las células tumorales entran en contacto con
los vasos linfáticos y por embolización alcanzan los linfonodos regionales como son los axilares
y mamarios internos que se consideran como cadenas primarias y las supraclaviculares que se
consideran como secundaria y con el significado de una metástasis a distancia.
Adenopatías Axilares:
Los linfonodos de la cadena mamaria interna se localizan en la grasa que está sobre la fascia
endotorácica por detrás del plano costal y vecinos al borde esternal, paralelo a los vasos del
mismo nombre. No son, por lo tanto, accesibles a la palpación, pero su compromiso puede
sospecharse por la localización del tumor, su tamaño y la presencia de metástasis axilares.
Los tumores de gran tamaño, los que están situados en las regiones central y medial, y los que
tienen compromiso axilar, tienen mayores posibilidades de invasión de la cadena mamaria
interna.
Se dice que los tumores pequeños con axila negativa tienen un porcentaje de invasión de la
cadena mamaria interna inferior al 5% y si se trata de tumores pequeños localizados en los
cuadrantes externos y con axila negativa, las posibilidades de compromiso de esta cadena
mamaria interna no van mas allá del 1%. No así los tumores que ocupan toda la mama tienen
invasión de ésta en el 50% de los casos.
Clínicamente los linfonodos mamarios internos sólo pueden ser percibidos cuando son tan
grandes que, destruyendo parte de la pared costal, hacen prominencia determinando la aparición
de un nódulo paraesternal. El uso de linfografía o TAC permitiría sospechar metástasis más
pequeñas de esta localización.
Adenopatías Supraclaviculares:
Cuando existe invasión tumoral de adenopatías aparecen como nódulos duros únicos o múltiples,
al comienzo más o menos bien delimitados y móviles y finalmente confluentes formando una
masa de mayor tamaño que se fija a los planos profundos y se pierde bajo la clavícula.
Metástasis a Distancia:
Linfáticas: las metástasis supraclaviculares ipsilateral aún cuando están situadas en el territorio
regional se consideran, por su pronóstico, como metástasis a distancia.
Las adenopatías axilares y supraclaviculares contralaterales quedan con mayor razón incluidas
en el rumbo de las metástasis y lo mismo los de cualquier otro territorio.
c) Larga Evolución: las lesiones óseas no llevan rápidamente a la muerte de los pacientes y con
o sin respuesta a los tratamientos paliativos, pueden transcurrir largos meses o años antes del
desenlace final.
Radiológicamente las metástasis óseas del carcinoma mamario son habitualmente osteolíticas
y rara vez osteoblásticos o mixtas. La existencia de focos osteoblásticos traduce, por lo
general, un proceso evolución más lenta o de reparación ósea de una zona previamente
osteolítica.
e) C
omplicaciones: las complicaciones más temidas son las compresiones del SNC,
principalmente al nivel del canal medular y las fracturas patológicas.
a) Pruebas de laboratorio: tales como elevación de las fosfatasas alcalinas, incremento de las
transaminasas y de la bilirubinemia y aumento del antígeno carcinoembrionario.
b) Cintigrama Hepático
c) Ecotomografía Abdominal
d) TAC de Abdomen
Las metástasis hepáticas son habitualmente resistentes a la hormonoterapia con pobre respuesta a
la quimioterapia y mal pronóstico. Ocasionalmente una metástasis hepática única puede ser
resecada con tiempo de sobrevida a veces satisfactorio.
Otras Localizaciones:
Pueden aparecer otras como peritoneales, ováricas, raquimedulares orbitarias, etc. El carcinóma
lobulillar suele dar metástasis en localizaciones extrañas de difícil interpretación.
DIAGNÓSTICO
Entre los recursos consideramos que los 3 pilares diagnósticos son: la anamnesis, el examen
físico y la mamografía, que puede ser complementada con una ecotomografía.
Sólo después de un estudio bien orientado puede planificarse, como procedimiento diagnóstico
final, la biopsia que debe estar bien indicada, bien elegida y ser bien realizada.
Mamografía
El Colegio Americano de Radiología ha desarrollado el BI-RADS que es una sigla para Breast
imaging Reporting and Data System, es decir sistema de archivo de datos y de informe
mamográfico, que intenta estandarizar la terminología y delinear la organización del informe.
Clasificación de BI-RADS
BI-RADS 3: Hallazgos que muy probablemente corresponden a algo benigno, pero que
BI-RADS 4: Hallazgos que hacen sospechar al radiólogo la posibilidad de un cáncer, por lo cual
a) Imagen nodular especulada o bordes difusos, la que en el 96% a 98% de los casos
corresponde a un carcinoma. Ocasionalmente la superposición de imágenes puede crear
falsas imágenes espiculadas, pero éstas rara vez se repiten en los 2 planos: lateral y cráneo
caudal.
d) Relación entre tamaño del tumor radiológico y el tamaño del mismo a la palpación. Los
tumores malignos son más grandes a la palpación que lo que le corresponde a su imagen
radiológica. Esto es lo que se denomina la Ley de Leborgne.
f) Retracción en algún sector anterior o posterior del contorno del cuerpo mamario.
i) Vascularización acentuada.
Mamografía Digital. Tecnología disponible en los últimos años, permite el estudio en los casos
que exista una duda en la mamografía convencional. A veces detecta focos de
microcalcificaciones que no se han visualizado en la mamografía de rutina. Permite analizar
número total de microcalcificaciones, número por cm2, densidad y forma de cada una de las
calcificaciones para así determinar cuales son sospechosas. Tiene mayor resolución, permite
magnificar hasta 9 veces su tamaño real, manipula el contraste siendo muy útil en las mamas
fibrosas.
Ecotomografía
el manejo de los pacientes, optimizando los recursos. Estos procedimientos percutáneos son la
core-biopsia, con pistola y aguja de 14 gauge y la mamotomía con sistema de vacío y aguja de
11 gauge.
La ecotomografía permite estudiar el contenido del nódulo o masa tumoral, sus contornos, la
b) Detección de recidiva en mamas operadas y/o irradiadas. Tiene buen rendimiento luego de
seis meses de operada y 18 meses después de la radioterapia.
Mamocintigrafía