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Resumo Abstract
Os derrames pericárdicos que surgem num contexto neo- Neoplasia-related pericardial effusions are a frequent
plásico são frequentes e apresentam dificuldades de diag- finding and pose diagnostic and therapeutic challen-
nóstico e tratamento. Apesar de surgirem em doentes com ges. Although they appear in the context of an un-
neoplasia, 50% destes derrames têm uma etiologia benig- derlying neoplastic disease, 50% of these effusions
na; surgem por mecanismos paralelos, indirectamente re- have a benign etiology; they are indirectly caused by
lacionados com o tumor. Os restantes (derrames pericár- the tumor. The remaining cases (neoplastic pericar-
dicos neoplásicos – DPN) resultam do atingimento tumoral dial effusions – NPE) derive from extension of tu-
das estruturas peri ou epicárdicas e assumem, por si só, moral disease to the epi and/or pericardium and have,
um pior prognóstico. As opções de tratamento disponí- therefore, a worst prognosis. Despite several treat-
veis são várias, mas a ausência de normas orientadoras da ment options, the lack of apropriate guidelines diffi-
sua aplicação tornam difícil avaliar perfis de rentabilidade, cults the evaluation of their efficacy and safety. Peri-
eficácia e segurança. A derivação pericardioperitoneal cardioperitoneal shunt (PPS) is a surgical pericardial
(DPP) é um método cirúrgico de drenagem da cavidade drainage method, which has demonstrated its use-
1
Interno Complementar de Pneumologia.
2
Assistente de Pneumologia
3
Assistente Graduado de Pneumologia – Serviço de Pneumologia do Centro Hospitalar de Coimbra. Director: Dr. Jorge Pires.
4
Chefe de Serviço – Sector de Cirurgia Torácica do Centro Hospitalar de Coimbra. Director: Dr. Carlos Janelas.
Correspondência/Correspondence to:
Centro Hospitalar de Coimbra (CHC)
Quinta dos Vales
S. Martinho do Bispo
3041-801 Coimbra
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pericárdica que se tem demonstrado muito útil em DPN. fulness in the management of NPE. At the CHC,
No CHC, esta técnica é efectuada com o auxílio de tora- this procedure is performed under videoassisted to-
coscopia videoassistida (VATS). Nos últimos 8 anos, fo- racoscopic guidance (VATS). During the last 8 years,
ram submetidos a esta modalidade terapêutica 18 doentes 18 patients have been submitted to this therapeutic
com DPN. A técnica demonstrou ser segura, eficaz e com option, which proved to be safe, efficacious and with
baixa morbilidade/mortalidade. low morbimortality rates.
Rev Port Pneumol 2007; XIII (1): 71-81 Rev Port Pneumol 2007; XIII (1): 71-81
Palavras-chave: Derrame pericárdico, neoplasia, de- Key-words: Pericardial effusion, neoplasia, pericar-
rivação pericardioperitoneal, drenagem pericárdica. dioperitoneal shunt, pericardial drainage
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tensão venosa jugular pode não se manifes- tro lado, o cateterismo cardíaco direito per-
O ecocardiograma tar se o doente estiver desidratado (condi- mite a biópsia endomiocárdica, no sentido
é o melhor exame ção frequente em doentes oncológicos); o de avaliar efeitos cardiotóxicos induzidos por
complementar atrito pericárdico e a febre são mais frequen- alguns agentes antitumorais, como a doxor-
não invasivo para tes em pericardites não malignas ou secun- rubicina8.
o diagnóstico de dárias à RT; a diminuição dos sons cardíacos
derrame pericárdico e o pulso paradoxal são sinais tardios nem Diagnóstico
e de tamponamento sempre associados à pericardite maligna. A presença de derrames pericárdicos no de-
O ECG revela alterações na maioria dos curso de uma doença oncológica está subdiag-
doentes, embora inespecíficas. Podem sur- nosticada, mercê, provavelmente, do carácter
gir alterações do ritmo, alterações da condu- inespecífico das queixas, bem como do bai-
ção auriculoventricular, baixa voltagem do xo índice de suspeição. A identificação de um
QRS, QRS de morfologia variável e com eixo derrame pericárdico sintomático obriga a
eléctrico alternante, consoante a posição do uma atitude que contemple 3 níveis de abor-
doente. dagem: 1.º determinar a causa; 2.º aliviar os
A radiografia torácica pode mostrar aumen- sintomas; 3.º prevenir as recidivas. A deter-
to do índice cardiotorácico associado a uma minação etiológica do derrame baseia-se no
silhueta cardíaca típica. Nestes doentes evi- estudo bioquímico – densidade>1015,
dencia-se derrame pleural concomitante em proteínas>3,0mg/dl e relação LP/séri-
50% dos casos e envolvimento parenquima- co>0,5, DHL>200mg/dl e relação na glico-
toso em 35%. se entre o LP/sérico>0,6; este estudo per-
O ecocardiograma é o melhor exame com- mite distinguir transudados de exsudados. Na
plementar não invasivo para o diagnóstico ausência de EAM, densidade>1016 e proteí-
de derrame pericárdico e de tamponamento. nas >3,0mg/dl, mesmo com uma citologia
Os critérios ecocardiográficos para diagnós- negativa para células malignas, são sugesti-
tico de tamponamento cardíaco referem-se vos de processo neoplásico.1,8
a um conjunto de alterações funcionais (co- Outros estudos analíticos complementam o
lapso diastólico do ventrículo direito, incisu- diagnóstico – marcadores tumorais, ADA,
ra sistólica do ventrículo direito, inversão INFγ, amplificação do ADN por PCR; cito-
auricular direita) cuja identificação é consi- logia (positividade em 65%-85%, embora a
deravelmente dependente do operador. Tam- citologia apresenta 20% de falsos negativos;
bém o ecocardiograma pode, em situações a análise citométrica de ADN aumenta a sen-
excepcionais, identificar lesões sugestivas de sibilidade)8; microbiologia (BK e demais
metástases pericárdicas, assumindo um pa- agentes microbianos) e histologia (material
pel na investigação etiológica. de biópsia).
Quando há dúvidas, a cateterização das Geralmente, as amostras cito-histológicas são
câmaras direitas permite distinguir o tampo- obtidas durante os procedimentos invasivos
namento de uma síndroma da veia cava su- destinados a drenar o derrame. A pericar-
perior, de hipertensão pulmonar ou de peri- dioscopia é um método que permite observar
cardite constritiva, qualquer um deles passível o espaço pericárdico; colher amostra de lí-
de surgir num contexto neoplásico. Por ou- quido para estudo citológico e outros; obter
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apresentou uma morbilidade significativa- vida é o objectivo principal. Têm uma alta
mente menor (0% vs 50%). Concluem os morbilidade com aumento do tempo de
autores que a pericardiotomia subxifoideia internamento. A taxa de mortalidade ci-
deve ser portanto o método preferido para rúrgica aos 30 dias é de 37,5% na pericar-
tratamento sintomático e paliativo de DPN4. diectomia completa, 23,8% na parcial e de
apenas 8,6% na janela subxifoideia14. A sua
4 – Derivação pericardiopleural utilização tem escasso interesse na peri-
Resulta da construção de uma derivação en- cardite neoplásica não constritiva, tendo
tre a cavidade pericárdica e a pleural, que alguma utilidade em situações de disfun-
pode ser executada por toracotomia ou por ção cardíaca secundária a pericardite cons-
VATS. Está sobretudo indicada em derra- tritiva. Possui uma eficácia de 83,3%9.
mes pericárdicos recidivantes. Tem a des-
vantagem de requerer anestesia geral, de 7 – Derivação pericardioperitoneal (DPP)
necessitar de toracotomia (eventualmente) A DPP é o método mais recentemente des-
e da exclusão do pulmão homolateral. Em crito. Pode ser feito sob anestesia geral, ge-
doentes com má função pulmonar (seja por ralmente com colocação de um dreno entre
doença parenquimatosa de base, seja pelo o espaço pericárdico e o peritoneu15 ou com
derrame pleural que frequentemente se as- recurso a anestesia local. Estão contempla-
socia a estes estádios de doença oncológi- dos 2 métodos: 1) Drenagem activa – impli-
ca), esta modalidade está contra-indicada. ca a implantação de uma bomba de aspira-
Apresenta, contudo, uma baixa morbilida- ção numa bolsa subcutânea construída
de com uma eficácia de 85,7%9. cirurgicamente ao nível da 6.ª/7.ª cartilagens
costais12 e activada intermitentemente pelo
5 – Pericardiotomia com balão doente. Wang utilizou este método em 4 pa-
percutâneo cientes e não registou complicações, recidi-
Nesta técnica faz-se uso de um balão in- vas ou mortalidade (nos 30 dias seguintes);
suflado para criar a janela pericárdica. Atra- 2) Drenagem passiva – a técnica cirúrgica
vés da pericardiocentese subxifoideia é in- prevê a construção de uma comunicação
troduzido um balão que, quando insuflado directa entre o espaço pericárdico e o peri-
na abertura pericárdica, atinge cerca de toneu, sem recurso a qualquer tipo de mate-
30x20 mm. A janela criada permite a dre- rial inorgânico para drenagem, consequen-
nagem do líquido pericárdico para a cavi- temente com menor risco de infecção13 e
dade pleural. Num estudo de 100 doentes com menor tempo de internamento (alta
(80 com tamponamento e 20 com derra- possível ao fim de 24h). Em casos de má
mes volumosos), esta técnica obteve uma função pulmonar ou de patologia pleural não
eficácia de 87%. Estudo prospectivo mais controlada, a DPP surge como boa alterna-
recente apresenta eficácia de 95,7%9. tiva à derivação pleuropericárdica. A DPP
está absolutamente contra-indicada quando
6 – Pericardiectomia total ou parcial há infecção do espaço pericárdico12.
Opção problemática em doentes com so- A DPP tem sido utilizada fora de contextos
brevida limitada e em que a qualidade de neoplásicos, como, por exemplo, no caso de
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derrame pericárdico recidivante em doente Quadro II – Eficácia aos 3 meses de algumas técnicas
terapêuticas para controlo de DPN5. Deste quadro desta-
submetido a transplante cardíaco, descrito por
ca-se a baixa eficácia da pericardiocentese simples. Esta
Saatvedt et al 16. Krause conclui, baseado na técnica, quando efectuada de forma isolada, é inadequa-
sua experiência, que a DPP é um método fá- da para um controlo eficaz de DPN
cil, rápido, não utiliza material inorgânico e
diminui o tempo de internamento13. Um es- Eficácia aos
Técnica
3 meses (%)
tudo retrospectivo publicado em 1995 e in-
Pericardiocentese 10
cluindo 33 pacientes submetidos a DPP por
derrame pericárdico neoplásico e não neo- Pericardiocentese com esclerose 75
plásico, apontava para uma mortalidade aos Janela subxifoideia 86
30 dias de 9% (sem relação com o procedi- Toracoscopia com janela 95
mento ou com o derrame). Concluem os Toracotomia com janela 90
autores que este método é simples, seguro, Derivação pleuroperitoneal 90
eficaz e que pode ser aplicado em, virtual-
mente, qualquer tipo de derrame pericárdico,
incluindo situações de tamponamento17. a melhor opção para pericardiodese em der-
A utilização da VATS para a construção da rames cujo tumor primitivo é pulmonar. O
DPP18 ou de derivações pleuropericárdicas3 mesmo acontece com o tiotepa para o can-
tem sido recentemente descrita. A DPP cro da mama. A tetraciclina controla em 85%,
com VATS tem apresentado baixa taxa de mas associa-se a um maior número de com-
complicações pós-operatórias, períodos de plicações. Para além disso, a tetraciclina, a
internamento curtos com reversão comple- minociclina, a bleomicina e a doxiciclina po-
ta dos sintomas e sinais de tamponamento dem induzir pericardite constritiva em sobre-
e melhoria da qualidade de vida16. viventes de longo prazo.
A pericardiotomia subxifoideia está indicada
O Quadro II apresenta as taxas de eficácia quando a pericardiocentese não pode ser fei-
(ausência de recidiva do derrame) para alguns ta (evidência B; nível de recomendação classe
dos métodos anteriormente descritos5. As IIb). A derivação pleuropericárdica apresenta
normas de actuação em patologia pericárdi- mais complicações e não oferece vantagens
ca da Sociedade Europeia de Cardiologia1 quando comparada com a pericardiocentese
propõem, para os derrames de origem neo- ou a pericardiotomia subxifoideia.
plásica sem tamponamento, um plano de tra-
tamento sequencial: (1) Tratamento antineo- Parte II
plásico sistémico como terapêutica de base.
Permite prevenir recidivas em até 67% dos Experiência do Centro Hospitalar
casos (evidência B; nível de recomendação de Coimbra
classe I); (2) Pericardiocentese com intuito
diagnóstico e terapêutico (evidência B; nível População (Quadro III)
de recomendação classe IIa); (3) Esclerose Desde 1998 realizaram-se no Sector de Cirur-
(evidência B; nível de recomendação classe gia Torácica 18 derivações pericardioperitoneais,
IIa). A evidência aponta o cisplatínio como correspondendo a 10 homens e 8 mulheres.
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Quadro IV – Esquema representativo da abordagem terapêutica dos derrames pericárdicos na população estudada
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líquido (deixado cateter para eventual escle- As diferentes modalidades terapêuticas divi-
rose). Em 4, realizou-se pericardiodese com dem-se em 2 grupos – técnicas de drenagem
tetraciclina, sem resultado. Por persistência pericárdica; modalidades de terapêutica sisté-
de drenagem elevada, optou-se, nestes dez mica (QT e RT). As diversas técnicas de dre-
doentes, pela derivação pericardioperitoneal. nagem local apresentam diferentes taxas de
Em 8 dos 18, pela gravidade da situação op- sucesso. A pericardiocentese subxifoideia
támos, desde logo, pela derivação pericar- constitui a técnica de eleição para tratamento
dioperitoneal. Em todos, o estudo citológi- de tamponamento pericárdico ou de derrame
co e/ou histológico de líquido/fragmento que, apesar de não ter critérios de tampona-
pericárdico comprovaram o derrame como mento, se associa a instabilidade hemodinâ-
neoplásico. Não houve morbilidade nem mica. É também apontada pela Sociedade
mortalidade peri-operatórias (aos 30 dias). A Europeia de Cardiologia como o procedimen-
Não existem normas maioria das derivações foi executada por to- to de 1.ª linha na abordagem diagnóstica e
de orientação racotomia clássica (13; 72,2%); as restantes terapêutica de derrames pericárdicos não agu-
que proponham (5; 27,8%) foram construídas por VATS. dos. De qualquer forma, não existem normas
metodologias Todos referenciaram franca melhoria sinto- de orientação que proponham metodologias
de abordagem mática. A sobrevida média foi de cerca de 13 de abordagem diagnóstica e terapêutica.
diagnóstica semanas. Deste grupo tivemos 6 doentes Surgem algumas questões sem resposta con-
e terapêutica com sobrevida superior a 24 semanas. clusiva:
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foi demonstrado noutras séries, este méto- dium: a study of 344 case (1993-1994). Cardiovasc Pa-
do mostrou-se simples, seguro e eficaz. Na- thol 2001;10:157-168.
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turalmente que o papel da DPP no tratamen-
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to destes derrames não está totalmente tumors. Eur J Cardiothorac Surg 1997;12:730-738.
sedimentado. 8. Warren WH. Malignancies involving the pericardium.
Em face do exposto, torna-se evidente a ne- Semin Thorac Cardiovasc Surg 2000;12(2):119-29. Re-
cessidade de abordar este tema de um modo view.
sistematizado, recorrendo a estudos contro- 9. Vaitkus PT, Herrmann HC, LeWinter MM. Treatment
lados e aleatorizados, por forma a encontrar of malignant pericardial effusions. JAMA 1994; 272 (1):
59-64.
respostas para as dúvidas que este tema sus-
10. Geissbühler K, Leiser A, Fuhrer J, Ris HB. Video-
cita. A prevalência que, na actualidade, esta assisted thoracoscopic pericardial fenestration for locu-
entidade nosológica apresenta, tenderá, pre- lated or recurrent effusions. Eur J Cardiothorac Surg
sumivelmente, a aumentar no futuro, uma vez 1998; 14(4):403-8.
que a sobrevida destes doentes vai sendo 11. Dosios T, Theakos N, Angouras D, Asimacopoulos
progressivamente maior. Também por esta P. Risk factors affecting the survival of patients with pe-
razão a criação de normas de orientação re- ricardial effusion subnitted to subxiphoid pericardios-
tomy. Chest 2003; 124:242-246.
lativas à abordagem dos DPN são de funda-
12. Wang N, Feikes JR, Mogensen T, Vyhmeister EE,
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