Cirurgia artroscópica do joelho

ARTIGO ORIGINAL

Valor do treinamento na cirurgia artroscópica do

joelho*
Arnaldo José Hernandez 1
Márcia Uchôa de Rezende 2
O s autores fazem um levantamento de 343 artroscopias de joelho realizadas em perío-
do de quatro anos e estudam o tempo de cirurgia, o acerto diagnóstico e as complica-
ções do procedimento em relação ao treinamento do cirurgião. A casuística constou de 273
homens e 70 mulheres com idade variando de 13 a 71 anos (média de 33,2 anos), os quais
foram submetidos ao procedimento por diversas razões. Os resultados mostraram diminui-
ção do tempo de cirurgia, decréscimo de artroscopias brancas e aumento dos diagnósticos
clínicos corretos, porém incompletos, com o decorrer dos anos; e, como complicação do
procedimento, o derrame articular (0,9%), a hemartrose (0,3%), a infecção (0,3%), a ne-
crose superficial de pele (0,3%) e a quebra de instrumental (0,3%). A incidência de com-
plicações diminuiu com o tempo de treinamento artroscópico. Embora a cirurgia aberta
não seja considerada complicação propriamente dita da artroscopia, julgamo-la procedi-
mento de maior complexidade que pode se seguir a artroscopia. A cirurgia aberta ocorreu
em 3,6% dos casos devido a corpo livre intra-articular (0,3%), meniscectomia (0,6%),
sutura meniscal (0,9%), cisto externo de menisco (0,9%), ressecção de fratura do pólo
superior de patela (0,3%), plica sinovial patológica (0,3%) e ressecção de Pellegrine Stie-
da (0,3%). Os autores concluem que a artroscopia é cirurgia de baixo índice de complica-
ções e o tempo cirúrgico diminui com o tempo de treinamento artroscópico; a cirurgia
aberta é uma possibilidade real do procedimento; um cirurgião só deve ser considerado
plenamente habilitado após ter realizado mais de 150 artroscopias documentadas.
Descritores – Joelho. Artroscopia. Complicações.

SUMMARY
Importance of training in knee arthroscopy
The authors collect the data of 343 knee arthroscopies made in a period of four years
and study the complications of the procedure in relation to the surgeon’s training experi-
ence. Two-hundred-seventy-three men and 70 women with ages between 13 and 71 years
(mean = 33.2 years) were submitted to the procedure for various reasons. The results
showed shortening of surgery timing, decrease of plain arthroscopies and increase of cor-
rect but incomplete diagnosis at the arthroscopy with the following years. The complica-
tions were: intraarticular effusion (0.9%), hemarthrosis (0.3%), infection (0.3%), superfi-
cial skin necrosis (0.3%) and instrumental breaking (0.3%). The incidence of complication
decreased with the arthroscopic training experience. Although open surgery is not inher-
ently considered a complication from the arthroscopic procedure, we regard it as a more
complex procedure that may be the outcome of an arthroscopy. Open surgery was per-
formed in 3.6% of the total cases because of intraarticular loose bodies (0.3%), open
meniscectomy (0.6%), meniscal suture (0.9%), external meniscal cyst (0.9%), resection of
a fracture fragment of the patella’s superior pole (0.3%), pathologic synovial plicae (0.3%)
and resection of Pellegrine Stieda’s calcification (0.3%). The authors conclude that ar-
throscopy is a surgery of low rate of complications; the incidence of arthroscopic compli-
cations and total surgery timing decreases with time of arthroscopic training; open sur-
gery is a real possibility of the method; and the surgeon should only be considered com-
pletely qualified after performing more than 150 documented arthroscopies.
Key words – Knee. Arthroscopy. Complications.

* Hospital Sírio-Libanês e Hospital Jaraguá – São Paulo. INTRODUÇÃO

1. Doutor em Ortopedia e Traumatologia pela Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo. Médico Assistente do Grupo de Joelho do
IOT-HC-FMUSP.
2. Médica Assistente do Grupo de Joelho do IOT-HC-FMUSP.
ACTA ORTOP BRAS 4(1) - JAN/MAR, 1996
A artroscopia como procedimento cirúrgico tem-se mos-
trado como técnica de baixo índice de complicações(1-7), va-
riando entre 0(2) e 4,8%(4). Entre os procedimentos cirúrgicos
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 Cirurgia artroscópica do joelho

artroscópicos, encontramos o tratamento das lesões de me- O tempo de garrote que reflete o do procedimento cirúrgi-
nisco (meniscectomia parcial e total) e a sutura meniscal; a co foi relacionado com o ano em que a cirurgia foi realizada.
retirada de corpos livres (calcificados ou não); liberação in- O acerto diagnóstico também foi analisado da mesma forma.
tra-articular de adesões; excisão de plicas sinoviais; bióp- Quando o achado cirúrgico correspondeu à hipótese diag-
sias; drenagem de articulações sépticas; tratamento de le- nóstica, essa foi considerada correta. Quando, no achado ci-
sões condrais e de sinovites e, mais recentemente, reconstru- rúrgico, além da hipótese diagnóstica, encontrou-se outra
ções ligamentares. lesão significativa que necessitou de tratamento, considerou-
Excluindo-se as reconstruções ligamentares, cujas com- se a hipótese diagnóstica incompleta. Quando o achado ci-
plicações possíveis englobam as do procedimento artroscó- rúrgico não correspondeu à hipótese diagnóstica ou não se
pico e as da própria reconstrução, as complicações descritas encontrou nenhuma lesão estrutural (branca), essa foi consi-
são várias: trombose venosa profunda, infecção superficial e derada errada.
profunda, sinovite, lesões nervosas (nervo safeno e fibular), Os achados, as condutas e as complicações intra e pós-
lesões vasculares, flebites, trombembolismo pulmonar, falha operatórias foram anotadas na ficha de artroscopia da Socie-
do equipamento, quebra do instrumental, hematoma, hiper- dade Brasileira de Cirurgia do Joelho.
termia e algodistrofia(1,3-7).
Por outro lado, a artroscopia cirúrgica requer treinamento RESULTADOS
do cirurgião, cuja habilidade técnica vai influenciar direta-
Os diagnósticos pós-operatórios mostraram: lesão menis-
mente no tempo de cirurgia, êxito do procedimento e índice
cal (68,9%), menisco discóide (4,5%), lesão condral (3,3%),
de complicações.
condromalácia de patela (2,3%), patologia sinovial (5,1%),
É nosso objetivo avaliar os resultados de artroscopias do
plica patológica (7,3%), corpo livre intra-articular – CLIA
joelho realizadas em período de quatro anos consecutivos,
(2,7%), branca (5,9%). Lesões parciais/totais do LCA ocor-
com relação ao acerto diagnóstico, tempo de garrote (cirur-
reram em 21,4% dos casos e lesões parciais/totais do LCP
gia) e índice de complicações, tentando correlacioná-los com
estiveram presentes em 0,6% dos casos; no entanto, nenhu-
o tempo de treinamento do cirurgião.
ma delas se apresentou como lesão isolada. A totalidade des-
MATERIAL E MÉTODO ses casos de lesão ligamentar foi submetida à artroscopia por
lesão meniscal associada.
Os autores levantam os resultados de 343 artroscopias do
Os resultados da relação entre o tempo de garrote e o ano
joelho consecutivas realizadas em período de quatro anos.
em que se realizou a artroscopia se encontram na tabela 1.
Foram 273 homens e 70 mulheres com idade variando entre
Os resultados da relação entre o ano em que se realizou a
13 e 71 anos (média de 33,2 anos). O lado direito foi acome-
artroscopia e o acerto diagnóstico estão na tabela 2.
tido em 203 casos e o esquerdo, em 140.
O ano em que ocorreu cada uma das complicações está na
Todos os pacientes apresentavam indicação de artroscopia
tabela 3.
cirúrgica, cuja suspeita clínica sugeria provável lesão menis-
cal, osteocondral ou sinovial do joelho. Da amostra original, Tabela 1 – Ano em que a artroscopia foi realizada e tempo de garrote
14,9% apresentavam ao exame clínico pré-operatório sinais utilizado para a realização do procedimento cirúrgico, em percentagem
de lesão do LCA, apesar de não ser a instabilidade do joelho do número total das artroscopias realizadas
a queixa principal desses pacientes.
Todos foram submetidos a raquianestesia e subseqüente- Tempo de garrote 1º ano 2º ano 3º ano 4º ano Total
mente ao exame ligamentar dos joelhos antes do preparo para a
artroscopia. Em seguida, procedeu-se ao garroteamento e lava- < 40’ – 6,1 10,8 19,6 36,5
40’-80’ 14,5 17,3 7,9 7,5 47,2
gem do membro, paramentação e artroscopia cirúrgica do joe- > 80’ 9,3 7 – – 16,3
lho. As vias de acesso em 100% dos casos foram a ínfero-late-
Total 23,8 30,4 18,7 27,1 100%
ral, associada à ínfero-medial e à súpero-medial ou súpero-
lateral. Vias de acesso acessórias, tais como a súpero-lateral, Tabela 2 – Ano em que a artroscopia foi realizada e a precisão do diag-
a póstero-medial, um segundo acesso ínfero-medial, entre nóstico clínico em relação ao achado cirúrgico, em percentagem do
outras, foram utilizadas eventualmente. A artroscopia pro- número total de artroscopias realizadas
priamente dita foi realizada de maneira sistemática, inician-
do-se pela rotina diagnóstica, que incluía a inspeção e, se Diagnóstico 1º ano 2º ano 3º ano 4º ano Total
necessário, a palpação da bolsa suprapatelar, recessos lateral
e medial do joelho, tróclea femoral, côndilos femorais, pate- Correto 13,2 16,4 7,7 16,9 54,2
Incompleto 2,7 9,1 5,9 5,0 22,7
la e planaltos tibiais. Em seguida, os meniscos e ligamentos
Errado 7,2 5,9 5,0 5,0 23,1
cruzados eram obrigatoriamente palpados. Conforme a pato-
Total 23,1 31,4 18,6 26,9 100%
logia encontrada, realizava-se o procedimento necessário.
ACTA ORTOP BRAS 4(1) - JAN/MAR, 1996 2
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Tabela 3 – Ano em que a artroscopia foi realizada e complicação do
procedimento cirúrgico, em percentagem do número total de artroscopi-
as realizadas
Complicação 1º ano 2º ano 3º ano 4º ano
Derrame articular 0,6 0,3 – –
Hemartrose – 0,3 – –
Infecção – – 0,3 – 0,3
Necrose superf. pele – 0,3 – –
Quebra de instrumental 0,3 – – – 0,3
Total 0,9 0,9 0,3 – 2,1
O derrame articular e a hemartrose foram considerados
como complicação quando foi necessária punção esvazia-
dora.
A cirurgia aberta ocorreu em: um caso de corpo livre in-
tra-articular (CLIA) – 0,3%; três casos de sutura meniscal –
0,9%; dois casos de meniscectomia – 0,6%; três casos de
cisto externo de menisco – 0,9%; um caso de ressecção de
fratura de patela (pólo superior) – 0,3%; um caso de plica
sinovial patológica – 0,3%; um caso de ressecção de Pelle-
grine Stieda – 0,3%.
DISCUSSÃO
Quando se indica artroscopia cirúrgica a um paciente, mui-
tas vezes passa-se, simultaneamente, a idéia de relativa be-
nignidade e baixa agressividade do método, devido aos re-
duzidos índices de complicação e à possibilidade quase que
imediata de carga no membro operado. No entanto, mesmo
no meio médico, pouco se diz da dificuldade técnica ineren-
te ao equipamento e do quanto de treinamento é necessário
para que um cirurgião realize o procedimento de forma efi-
caz sem prejuízo ao paciente(4). Small(6) cita o treinamento
como um dos fatores causais de complicações em meniscor-
rafias artroscópicas.
Os autores apresentam os resultados de 343 artroscopias
consecutivas realizadas em período de quatro anos. O estudo
baseou-se no levantamento do tempo de cirurgia, acerto diag-
nóstico à artroscopia e complicações da cirurgia artroscó-
pica.
O tempo gasto para o procedimento artroscópico é inferi-
do através do tempo de garroteamento do membro inferior
operado que, conforme descrito previamente, é realizado após
a anestesia e retirado somente após o curativo final, para o
enfaixamento compressivo do joelho operado. Quando com-
paramos a percentagem de casos de um ano em relação ao
seguinte (não a percentagem total dos casos), notamos que
no primeiro ano da casuística não houve nenhum procedi-
mento artroscópico com duração inferior a 40 minutos; no
entanto, houve aumento crescente da fração de artroscopias
mais rápidas no decorrer dos anos (6,1% no segundo ano,
10,8% no terceiro ano e 19,6% no 4º ano de artroscopia).
ACTA ORTOP BRAS 4(1) - JAN/MAR, 1996
Artroscopias com duração entre 40 e 80 minutos diminuíram
em cerca de 50% ao compararmos os 1º e 2º anos (14,5% e
17,3%, respectivamente) com os 3º e 4º anos (7,9% e 7,5%,
respectivamente) da casuística. A tabela 1 também mostra
Total
que artroscopias com tempo de garrote superior a 80 minu-
0,9
tos só ocorreram nos 1º e 2º anos da amostra. A diminuição
0,3 do tempo cirúrgico com o passar dos anos reflete, sem dúvi-
da, melhor adestramento do cirurgião.
0,3 O diagnóstico clínico confirmado corretamente à artros-
copia (diagnóstico correto na tabela 2) não variou com o tem-
po de treinamento artroscópico e mostrou-se preciso em
54,2% dos casos. O diagnóstico correto, porém incompleto,
aumentou do 1º para o 2º ano, permanecendo assim no 3º e
no 4º anos, sugerindo talvez melhor treinamento de diagnós-
tico artroscópico com o decorrer do tempo. O diagnóstico
clínico que não se confirmou do ponto de vista artroscópico
(errado) sofreu pouca variação com o tempo de treinamento.
A artroscopia branca (que não apresentava nenhuma lesão
estrutural que justificasse a sintomatologia) foi maior no 1º
ano, refletindo talvez, com o passar dos anos, maior maturi-
dade do cirurgião, investigando melhor o quadro clínico e
não se deixando influenciar por outras circunstâncias.
Entre as complicações encontradas estão o derrame arti-
cular em três casos, a hemartrose em um (0,3%), a infecção
em um (0,3%), a necrose superficial de pele em um (0,3%) e
quebra do instrumental em um (0,3%), totalizando 2,1% de
complicações, valor este que está dentro dos encontrados na
literatura(1,3-7). Esses índices de complicações também dimi-
nuíram com o aumento do número de artroscopias realiza-
das, o que também foi encontrado por outros autores (6).
Os três casos de derrame articular e o de hemartrose, ma-
nifestados através de volumes que necessitaram de punção
para o seu esvaziamento, que foi o critério para incluí-los
como complicação, ocorreram nos dois primeiros anos do
levantamento, refletindo, talvez, artroscopia mais traumáti-
ca. Não houve nenhum caso semelhante nos anos subseqüen-
tes.
A infecção ocorreu em um caso de CLIA que se prolon-
gou demasiadamente e terminou por ser retirado através de
cirurgia aberta. A necrose superficial de pele (um caso) ocor-
reu pela manutenção, por um terceiro membro da equipe, do
algodão utilizado para o garrote como parte do enfaixamen-
to compressivo. Na quebra do instrumental (um caso) no 1º
ano da casuística, poderia inferir-se erro técnico como fator
de complicação artroscópica. Camanho(1), em experiência de
1.000 artroscopias, apresenta três casos de quebra do instru-
mental intra-articular; Vieira Gomes & col. apresentam dois
casos de quebra de instrumental em 60 artroscopias(7).
Embora a cirurgia aberta não seja complicação do proce-
dimento artroscópico propriamente dito, ela é uma possibili-
dade real dessa técnica, principalmente quando não se dis-
põe de todo o instrumental necessário às cirurgias artroscó-
picas. As causas de cirurgia aberta nessa casuística foram:
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CLIA (um caso) já descrito acima, três casos de sutura me-
niscal (não havia instrumental para a sutura por via artroscó-
pica), dois casos de meniscectomia em que o menisco estava
alojado no recesso posterior, três casos de cisto externo de
menisco, um caso de fratura do pólo superior da rótula que
foi ressecado, um caso de plica sinovial patológica (optou-se
pela via aberta também pela falta de instrumental adequado)
e um caso de ressecção de calcificação do ligamento colate-
ral medial do joelho (Pellegrine Stieda).
A incidência de complicações foi de 0,9% no 1º ano, de
0,9% no 2º ano e de 0,3% no 3º ano da casuística, com ne-
nhuma complicação no 4º ano. Se considerarmos somente os
dois primeiros anos, de um total de 187 artroscopias realiza-
das, houve seis complicações, enquanto que nas 156 artros-
copias subseqüentes houve somente uma. Como já mencio-
nado acima, o tempo de cirurgia também diminuiu significa-
tivamente entre a primeira e a segunda metades da casuística.
Estes aspectos sugerem que haja certo número de artrosco-
pias necessárias para treinamento técnico específico que acar-
rete procedimento menos agressivo, mais inócuo e, por con-
seqüência, com menor índice de complicações. Esses resul-
tados na nossa casuística sugerem número de artroscopias
próximo a 150 como o considerado adequado ao treinamen-
to artroscópico do cirurgião.
O principal fato neste trabalho é chamar a atenção para a
melhora obtida nos diferentes aspectos estudados, mostran-
do que um indivíduo só deve ser considerado plenamente
habilitado para a cirurgia artroscópica após número signifi-
cativo de intervenções comprovadas, o que em nosso mate-
rial aconteceu de maneira nítida após o 2º ano de artrosco-
pia.
ACTA ORTOP BRAS 4(1) - JAN/MAR, 1996
CONCLUSÕES
1. A artroscopia é cirurgia de baixo índice de complica-
ções;
2. As complicações da artroscopia diminuem com o tem-
po de treinamento artroscópico;
3. Embora a cirurgia aberta não seja julgada complica-
ção, deve ser considerada como uma possibilidade real do
procedimento;
4. Um cirurgião só deve ser considerado plenamente ha-
bilitado após ter realizado mais de 150 artroscopias docu-
mentadas.
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