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INTRODUCCION
La primera consulta con el psicoanalista ocupa una posición especial. Como primer
encuentro entre el paciente y el psicoanalista, está situada en el punto de divergencia
para posteriores, diagnósticos y consideraciones y medidas terapéuticas.. Argelander
(1967, 1970) ha enfatizado su importancia en una serie de contribuciones. Para
muchos de los pacientes que acuden a nosotros por primera vez, constituye su primera
experiencia con el psicoanálisis. Es por esta razón, principalmente, que tiene gran
importancia para el paciente. De este encuentro pueden surgir cambios decisivos para
el paciente; Si la consulta es conducida en concordancia con los criterios apropiados,
puede convertirse en un encuentro psicoanalítico adecuado.
Los mecanismos de acción, los objetivos y las raíces genéticas de las estructuras sólo
pueden ser entendidos parcialmente, incluso en un psicoanálisis prolongado. Esto es
aun más cierto en el caso de la primera consulta psicoanalítica. Este límite para
nuestra comprensión viene acompañado por otros límites, cuya transgresión puede tener
efectos opuestos a los buscados. Tengo en mente, por ejemplo, la advertencia de M. y E.
Balint (1961) respecto a que tales discusiones son `[eventos] abruptos y, por lo tanto, es
muy probable que resulten más traumáticos de lo que generalmente lo es un
tratamiento progresivo'. Klauber también considera que `la consulta psicoanalítica es
un evento traumático en la vida de un paciente' (1971, p. 148).
El análisis solo puede ser captado completamente a través de la experiencia concreta de análisis, pero en este
punto el paciente viene solamente para una consulta. Por lo tanto, él tiene que recibir una experiencia de análisis
dentro del marco de una consulta. Esta es la esencia de la consulta y el lograrlo constituye un proceso
delicado. — una consulta exitosa puede ofrecer suficientes explicaciones e interpretaciones tentativas como para
dar al paciente una idea de los procesos emocionales e intelectuales involucrados, sin intentar seducirlo
excesivamente (Klauber, 1971, p. 143).
Freud escribió. en 1905: empiezo con cualquier superficie que el inconsciente [del
paciente] esté presentando a su atención en ese momento' (p. 12). Cuando este
principio se aplica al tema que estamos tratando, el primer encuentro, ello significa
que el punto de inicio debe ser la realidad escénica en curso. Esto nos permite
'brindar al paciente una libertad de elección mediante medios racionales lo más
completa posible. [Esta] es de hecho la primera manera en la que él vislumbra la
naturaleza y el método del psicoanálisis (Klauber, 1971, p. 144). Así, ambos partici-
pantes del proceso obtienen mayor conciencia de los conflictos y fuerzas
inconscientes involucrados y, en particular, mayor libertad de elección en lo que
respecta a los futuros pasos que podrían considerarse.
CASO CLINICO
Antes que nada respondí a este conflicto, totalmente expuesto en la superficie, inter-
pretando. que debía ser difícil, para él ser transferido donde mí; un psicoanalista, en
un momento en que sufría y al mismo tiempo se sentía, más o menos convencido de los
resultados favorables de su examen físico, complacido de estar físicamente saludable
pese a que tenía dudas de que la causa' de su enfermedad pudiera ser mental, aun
cuando había estado reflexionando sobre el origen de sus síntomas.
Después de esta interpretación, el paciente mostró ser bastante talentoso para la in-
trospección; su manera de enfrentar la interpretación fue perfectamente constructiva,
dadas las circunstancias. El respondió diciendo que efectivamente podría ser que su
indecisión fuera una manifestación de esto. En realidad, él no tenía ningún problema
grave a nivel profesional, financiero, matrimonial o familiar. Sólo una cosa le estaba
ocasionando problemas. El había construido una casa que aún no estaba terminada y
en la cual todavía tenía que llevar a cabo muchas cosas. Pero resultaba que siempre se
encontraba tremendamente extenuado los fines de semana, luego de todo el esfuerzo
durante los días-'de trabajo. Así que las cosas siempre se quedaban sin hacer; él podría
haber avanzado mucho más. Por otro lado, no podía disfrutar sus momentos de ocio,
pues sentía constatemente que la llamada del deber lo presionaba. Pero seguramente
algo así no podía estar en la raíz de sus síntomas.
Le señalé este movimiento diciéndole que empezaba a entenderlo mejor. Parecía expre-
sar su búsqueda de compasión. Interpreté además que en todos sus esfuerzos por seguir
adelante, en su lucha por sobrevivir, en su interés por terminar su casa e incluso aquí
en el examen en la clínica, hasta llegar a nuestra conversación, era claro que él
siempre había tenido la sensación de no ser realmente capaz de enfrentar los eventos.
No tenía donde refugiarse; carecía de la posibilidad de relajarse y, en última instancia,
incíudablemente extrañaba a su madre, quien hubiera podido brindar protección y
consuelo al muchacho capaz y casi maduro que entonces era. ;0 si por lo menos su padre
hubiera estado allí! El paciente rompió a llorar violentamente. Finalmente pudo decir
que no sabía cuando había sido capaz de llorar por última vez.
Me parecía importante trabajar en esta formación defensiva tan pronto como ella
emergiera, pues -como expliqué líneas arriba- ella daba acceso a los contenidos
escénicos y verbales inmediatos de la conversación. Si no se analizaba esta defensa
el paciente podría fácilmente refugiarse detrás del sentimiento de simplemente haber
sido enviado, obligado o seducido a realizar algo que él mismo no quería llevar a cabo.
Esta tendencia a refugiarse detrás de lo que ha sido logrado, detrás del insight de que
la aparente falta de motivación espontánea, la carencia consciente de motivación, es
una estrategia defensiva inconsciente para evitar insights abrumadoramente
dolorosos (Schubart, 1985), constituye un aspecto tan importante de la psicodinámica
que puede recurrirse a ella fácilmente una y otra vez. También expresa la fuerza de la
compulsión de repetir relaciones antiguas en situaciones actuales y en la pro pia
consulta (Klauber, 1971). El analizar los motivos inconscientes puede fomentar una
motivación consciente y producir in formación adicional, así como una comprensión más
profunda.
Al poder ver su indecisión como una manifestación de su ambivalencia -incluyendo la
ambivalencia respecto a su propia motivación para el examen y dilucidación del
significado de sus conflictos inconscientes o, después de todo, decidirse en contra de
analizar sus represiones y lo que subyace a sus defensas`--el paciente, abrumado por
sus sentimientos, se torna capaz de tomar una decisión que, dentro de ciertos límites, es
consciente. Así', la situación al final difiere de la que fue escénica y dinámicamente
relevante al inicio; es decir, la situación en que el paciente nuevamente era enviado, ya
sea a un psicoanalista, un psicoterapeuta o un especialista. Después de todo, una
recomendación de este tipo hubiera servido para repetir y reforzar la formación
defensiva descrita. El paciente podría nuevamente permitir ser transferido sin haber
experimentado ni comprendido realmente la compulsión urgente de repetición
inherente, precisamente, a dicha situación. De esta manera, nuevamente podía perder
el importante terreno ganado en términos de comprensión.
La defensa contra el duelo y el odio había durado mucho tiempo, le había ofrecido, un
cierto grado de equilibrio interno, lo había protegido, claramente, de la posibilidad de
sentirse abrumado traumáticamente: No podía dejársela de lado sin una nueva posibi-
lidad de estabilización, pues en ese caso el paciente probablemente desplegaría esta
defensa de manera aun más enérgica, con el fin de impedir, una repetición del trauma,
que inconscientemente anticipaba. Por lo tanto, tenía que alcanzarse un equilibrio
entre la posibilidad de enriquecer al paciente a través de insights y conocimientos
adicionales y el -riesgo de una repetición de la experiencia traumática.
Por lo tanto, para apelar a las partes del paciente que eran capaces de decisiones más
maduras y para permitir que la defensa descrita pudiera quizás ser objeto de un
examen crítico en términos de su adecuación para el presente -maximizando al mismo
tiempo la libertad de decisión del paciente- fue necesario, además de la comprensión
pertinente, transmitirle compasión de una manera necesariamente cautelosa y al
mismo tiempo sin cera. Precisamente en el caso de un trauma de este tipo, la
comprensión inevitable de que una conversación o un tratamiento posterior no podrían
resarcir las pérdidas que tan profundamente le habían afectado tenía que ser impartida
con particular tacto.
Cuando el paciente preguntó qué resultados había tenido nuestra conversación para él,
con respecto a las medidas que deberían tomarse a continuación, yo pude responderle
interpretando su deseo de obtener quizás, después de todo, algo del cuidado y
devoción de sus padres de los que tan penosamente había carecido. El se mostraba
claramente dividido entre este deseo y su exigencia de manejar todo por su cuenta como
lo había hecho hasta entonces. Por lo tanto, indudablemente era importante para él poder
reflexionar, después de nuestra conversación, respecto a si le sería útil tener la
posibilidad de continuar conversando con alguien de esta manera.
Cuando el trauma se hace visible de esta forma, el analista no debe sentirse tentado a
coludirse con la defensa del paciente (represión, desconocimiento del afecto a lo largo
de muchos años) debido a que desea evitarle el dolor o mitigarlo, como deben haber
tratado de hacer los vecinos en este caso en el momento del trauma original. Aquí
también, la herramienta apropiada es la interpretación, basada en la compasión por el
paciente y por su intenso sufrimiento. Esto nuevamente genera dolor en el paciente, o
es posible que en realidad recién pueda ser capaz de experimentar este dolor por
primera vez.
El paciente ahora, al final de la consulta, podía decir cuan conmovido había estado y
cuan importante le parecía retrospectivamente el haber tenido la oportunidad de con-
versar con alguien de esta manera. El analis ta había observado cuan profundamente le
había afectado la conversación. No sabía si quería continuar con una conversación así o
profundizar aun más las cosas. Por el momento, se encontraba completamente indeciso
y esperaba que yo pudiera entenderlo.
DISCUSIÓN
El hecho de que el paciente fuera abrumado por sus sentimientos en esta conversación
ilustra la importancia vital de tomar en cuenta el contrato de tratamiento. Aunque no
se puede evitar completamente una repetición traumática, este riesgo puede ser
minimizado en las circunstancias pertinentes. El espacio del paciente para la toma de
decisiones se maximizó específicamente tratando de manera directa los aspectos
evidentes de la consulta y la forma en que fuera transferido, dándole a entender que
en ese momento se estaba llevando a cabo una conversación entre las dos personas
directamente involucradas. No se le evitaba la angustia respecto a lo que resultaba
abrumador y a ser abrumado. Al mismo tiempo, el tacto utilizado por el psicoanalista
mostró que él asumía sus tareas seriamente, incluso cuando estaban involucrados
experiencias y recuerdos muy dolorosos. Cualquier intento por evitar sentimientos do-
lorosos al paciente habría dado como resultado una prolongación de su `incapacidad
para elaborar el duelo' (A. y M. Mitscherlich, 1968). Sólo la interpretación nos brinda
la orientación que podemos transmitir. De esta manera, la primera consulta
psicoanalítica se convierte desde el inicio en un ensayo de tratamiento psicoanalítico
(Schubart, 1985, p. 534).
Hacia el final, volví al principio, retornando a la conexión con la forma en que había sido
transferido, demarcando de esta manera los antecedentes de la-consulta en su conjunto,
que contenían una plétora de datos e información personal. Por lo tanto, no era necesario
solicitar esta información específicamente, como al llevar a cabo una anamnesis. Las
conexiones requeridas para la comprensión son resultado del trabajo de interpreta-
ción, comenzando por la superficie que se presenta, la escena inconsciente y el
entendimiento de ésta.
Dentro de este contexto, la relación se despliega de tal manera que se minimizan los
riesgos descritos y los conflictos inconscientes del paciente pueden ser presentados pri-
mero escénicamente y luego también verbalmente. Esto permite obtener y transmitir
una impresión de la intensidad de la compulsión de repetir viejos conflictos y
relaciones objetales tanto dentro como fuera de la relación. Según mi experiencia, la
demostración de la compulsión (le repetición como una fuerza dinámica activa en el
aquí y ahora constituye un factor decisivo para fomentar una motivación consciente de
continuar con el psicoanálisis. Esto también se aplica específicamente a pacientes que
anteriormente no habían tenido una motivación consciente para tal diálogo o ésta estaba
muy oculta.
Junto con el caso clínico presentado, los comentarios sobre la esencia y la importancia
del primer encuentro psicoanalítico, planteados al inicio del presente artículo,
muestran en qué medida la escena inconsciente influye y determina la acción
psicoanalítica. Una de las primeras y más importantes experiencias psicoanalíticas
para el paciente es el respeto del analista por su autonomía, el ofrecimiento de un
máximo de libertad interna de decisión y de espacio para pensar y fantasear y el
reconocimiento de sus experiencias y fantasías profundas sin la intención de cambiar
al paciente o de influirlo terapéutica mente. Es una experiencia que puede llevar al
paciente a reconocer sus conflictos internos y que estimula las funciones reflexivas del
yo para buscar ahora nuevas soluciones para sus viejos conflictos, utilizando para
ello sus insights y descubrimientos. Esto ya no tiene lugar desde la posición de un niño
sino más bien desde la posición de un adulto que enfrenta los afectos y las fantasías
contra los que desde hace tanto tiempo se levantaron defensas, utilizando los nuevos
insights y una mayor madurez. Se crea así la oportunidad para un nuevo comienzo.
CONCLUSIONES
RESUMEN
Se describe la consulta con el psicoanalisti; como un encuentro psicoanalítico siempre que el analista la
conduzca desde (,,¡:principio hasta el fin desde una postura psicoanalítica, en la cual el trabajo de
interpretación se basa en la escena inconsciente de la relación transferencial-contratransferencia. Esto ofrece
tanto al paciente como al analista una experiencia anticipatoria suficiente para predecir dentro de ciertos límites
qué podrían esperar ambas partes de un posible psicoanálisis posterior. Esta concepción de la consulta
psicoanalítica es ilustrada con un caso clínico detallado.
REFERENCIAS