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Resumen: El objetivo de este artículo es revisar la eficacia Title: Cognitive-behavioral therapy for generalized anxiety
de los tratamientos para los trastornos de ansiedad genera- and separation anxiety disorders: An analysis of the effec-
lizada y ansiedad por separación en niños y adolescentes. tiveness.
Se analizaron ocho informes científicos correspondientes al Abstract: The purpose of this article is to review the effec-
periodo 1980 a 2002, que derivaron en 21 estudios inde- tiveness of the treatment of generalized anxiety and separa-
pendientes. Los participantes fueron 662 sujetos de 7 a 14 tion anxiety disorders in children and adolescents. Eight
años, con una edad media de 10,5 años. Los resultados in- scientific reports from 1980 to 2002 were found and led to
formaron de que la terapia cognitivo-conductual y la tera- 21 independent studies. Six hundred and sixty two sub-
pia cognitivo-conductual con intervención familiar son tra- jects, between the ages of 7 and 14, with an average age of
tamientos probablemente eficaces, en base a los criterios 10,5 years, took part. The results revealed that cognitive-
de la Comisión de Expertos, de la División 12 “Psicología behavioral therapy and cognitive behavioral therapy plus
Clínica”, de la Asociación Americana de Psicología (Task family anxiety management are probably efficacious treat-
Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, ments, in base to the criteria of the American Psychologi-
1995). Se describe con mayor detenimiento uno de los cal Association´s Division 12, Clinical Psychology (Task
programas considerados más eficaces para estos proble- Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures,
mas. Finalmente, se indican posibles variables predictoras 1995). One of the most effective programs for the treat-
de la eficacia de los tratamientos junto a algunas conclu- ment of these problems is described. Finally, some vari-
siones y perspectivas cara a futuras investigaciones en este ables which could influence in the effectiveness of the
campo. treatments, some conclusions and future directions for re-
Palabras clave: Ansiedad generalizada; ansiedad por sepa- search in this area are included.
ración; terapia cognitivo-conductual; niños; adolescentes. Key words: Generalized anxiety; cognitive-behavioral ther-
apy; separation anxiety; children; adolescents.
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194 Mireia Orgilés Amorós et al.
Tabla 1: Estudios revisados sobre tratamiento del trastorno de ansiedad por separación y trastorno de ansiedad generaliza-
da en la infancia y adolescencia
Autor/es Año Edad N Muestra Problema/trastorno Grupos de Técnica/s
intervención más eficaces
Kendall 1994 9-13 47 Clínica Ansiedad general, evi- 1. TCC TCC
tación y separación 2. Lista de espera
Muris 2001 7-14 36 Clínica Ansiedad general y se- 1. TCC individual TCC
et al. paración, fobia 2. TCC grupal
social.
Para la aplicación del programa se utilizó un en el estudio fueron 79 niños de edades com-
manual de tratamiento de 85 páginas que reco- prendidas entre 7 y 14 años que cumplían los
ge los objetivos y el procedimiento de la inter- criterios diagnósticos del DSM-III-R para un
vención, un libro de trabajo para el niño con trastorno de ansiedad generalizada (n = 30),
los contenidos de cada sesión, The Coping Cat trastorno de ansiedad por separación (n = 30) o
Workbook (Kendall, 1990), y un libro de tareas fobia social (n = 19). La muestra fue asignada
para casa, The Coping Cat Notebook. El grupo al azar a las tres condiciones experimentales
control en lista de espera fue evaluado con los propuestas: 1) terapia cognitivo-conductual, 2)
mismos instrumentos que el grupo de trata- terapia cognitivo-conductual con intervención
miento. Comparando ambos grupos en el post- familiar, y 3) grupo control en lista de espera.
est se observó una mejora en los niños que En ambos grupos de tratamiento, de 12
habían recibido intervención terapéutica. Pos- semanas de duración, se utilizó el manual “El
teriormente, el grupo de control fue tratado koala que se las arregla” (Coping Koala Group
con el mismo programa que el grupo experi- Workbook), adaptación australiana de Barrett
mental. (1995a) del manual de Kendall. El programa
El estudio de Kendall fue replicado por el incluía procedimientos de reconocimiento de
mismo autor y su equipo de investigación unos los sentimientos de ansiedad y las reacciones
años más tarde, utilizando para ello una nueva somáticas a ésta, reestructuración cognitiva en
muestra de sujetos (Kendall, Flannery- las situaciones ansiosas, autoinstrucciones de
Schroeder, Panichelli-Mindel, Southam-Gerow, afrontamiento, exposición a estímulos fóbicos y
Henin y Warman, 1997). Los participantes fue- administración de autorrefuerzo. Las primeras
ron 94 niños de 9 a 13 años de edad que fueron 4 sesiones eran de entrenamiento y en ellas se
diagnosticados, con los criterios del DSM-III- introducían procedimientos de manejo de la
R, de los mismos problemas que en el estudio ansiedad, mientras que en las 8 sesiones restan-
anterior: trastorno de ansiedad generalizada (n tes cada niño practicaba las habilidades de
= 55), trastorno de ansiedad por separación (n afrontamiento aprendidas durante la exposición
= 22) y trastorno de evitación (n = 17). La gradual en vivo a las situaciones temidas.
muestra fue asignada aleatoriamente a las dos En el grupo de terapia cognitivo conductual
condiciones que contemplaba el diseño, un con intervención familiar se utilizó de forma
grupo de tratamiento y un grupo control en lis- paralela junto al libro anterior el manual
ta de espera. “Afrontamiento de la Ansiedad en la Familia”
Kendall aplicó su programa de intervención (Group Family Anxiety Management), elaborado
cognitivo-conductual a los 60 niños de la con- por Barrett (1995b). De este modo, después de
dición activa de forma individual, a lo largo de que el niño completara cada sesión de terapia
aproximadamente 18 sesiones semanales de 60 cognitivo-conductual individual recibía con sus
minutos de duración. El grupo control perma- padres intervención familiar. Ésta fue diseñada
neció en lista de espera durante 8 semanas, para ser completada en 12 sesiones, dedicándo-
momento en que fueron evaluados nuevamente se aproximadamente 30 minutos al tratamiento
y recibieron tratamiento los que lo desearon. La cognitivo-conductual y 40 minutos a la inter-
comparación del grupo de tratamiento y grupo vención familiar. El manual utilizado pretendía
control en el postest indicó una mejoría signifi- enseñar a los padres a recompensar el compor-
cativa en los niños que habían recibido trata- tamiento valiente de sus hijos y a extinguir la
miento. El programa de este investigador apa- ansiedad excesiva de éstos, por lo que se les en-
rece resumido en la Tabla 2. trenó en la aplicación de refuerzo contingente
El programa cognitivo-conductual de Ken- al afrontamiento de las situaciones fóbicas.
dall fue de nuevo examinado por un grupo de Además, se instruyó a las familias en el manejo
investigación independiente de Australia (Ba- de sus propias preocupaciones emocionales y
rrett, Dadds y Rapee, 1996). Los participantes se les ofreció un breve entrenamiento en habi-
Posteriormente, Barrett (1998) realizó un trar que la intervención familiar mejora los re-
estudio en el que de nuevo trataba de demos- sultados obtenidos con los tratamientos cogni-
ños un libro de trabajo y a los padres un cua- problemas de ansiedad infantil. Kendall (1994),
derno en el que se detallan las estrategias traba- Kendall et al. (1997), Barrett et al. (1996), Bar-
jadas en cada sesión. rett (1998), Mendlowitz et al. (1999) y Kendall et
Con el objetivo de conocer la eficacia del al. (2001) comprobaron cómo la terapia cogni-
programa, los autores seleccionaron 71 niños tivo-conductual era superior en eficacia frente a
con diagnóstico de trastorno de ansiedad gene- grupos control en lista de espera, lo que nos
ralizada (n = 42), trastorno de ansiedad por se- permite considerar la técnica como tratamiento
paración (n = 19) o fobia social (n = 10), que “probablemente eficaz”, según los criterios de
fueron asignados al azar a un grupo de trata- la Task Force on Promotion and Dissemination of Psy-
miento o a una condición de lista de espera. La chological Procedures (1995) de la División 12
aplicación del programa en el grupo de trata- “Psicología Clínica”, de la Asociación Ameri-
miento tuvo una duración de 10 sesiones se- cana de Psicología. Aunque el programa de
manales, a las que se añadieron 2 sesiones de Kendall ha sido replicado por otros equipos de
repaso una vez finalizada la intervención, que investigación independientes de Estados Uni-
ofrecían al niño la oportunidad de practicar las dos y Australia, no alcanza el estatus de “bien
habilidades aprendidas y generalizarlas a las si- establecido” porque ha mostrado su superiori-
tuaciones cotidianas. dad sobre grupos de lista de espera, pero no
Al principio de cada sesión del programa sobre otros tratamientos alternativos. Aunque,
FRIENDS se reunía a los niños y a sus padres Mendlowitz et al. (1999) probaron la eficacia de
durante aproximadamente diez minutos para la terapia cognitivo-conductual frente a otra
informarles del contenido de la sesión, revisar modalidad terapéutica, la intervención familiar,
las tareas para casa y controlar los avances de sería necesario un nuevo estudio procedente de
cada familia. Seguidamente, el terapeuta co- un equipo de investigación diferente para con-
menzaba la intervención con los niños durante siderar el programa de tratamiento como bien
50 o 60 minutos y, al finalizar ésta, las familias establecido.
de nuevo se reunían con sus hijos para propo- La intervención familiar parece que aumen-
ner ideas sobre la práctica en casa de las estra- ta la eficacia de la terapia cognitivo-conductual,
tegias aprendidas. La sesión finalizaba con la puesto que ha conseguido mejoras terapéuticas
aplicación de las actividades del programa diri- mayores que la sola terapia cognitivo-
gidas a los padres durante un tiempo aproxi- conductual (Barrett et al., 1996; Barrett, 1998;
mado de 50 a 60 minutos. Los resultados mos- Mendlowitz et al., 1999; Shortt et al., 2001). La
traron que los niños con trastorno de ansiedad intervención familiar junto al tratamiento cog-
que completaron el programa mostraron una nitivo-conductual adquiere del mismo modo el
mejoría significativamente mayor que los niños estatus de terapia “probablemente eficaz”.
del grupo control en lista de espera, mante- Como en el caso anterior, se requiere también
niéndose los logros en el tiempo. La terapia nuevos informes en los que esta modalidad te-
cognitivo conductual con intervención familiar rapéutica demuestre su eficacia frente a otro ti-
se mostró nuevamente superior a la condición po de intervención para poder otorgarle un
de no tratamiento. nuevo estatus en base a su eficacia probada. La
Resumiendo, podemos decir que el trata- Tabla 3 presenta las investigaciones analizadas
miento cognitivo-conductual, solo o en combi- junto con el cumplimiento o no de los criterios
nación con la intervención familiar, ha conse- de la Task Force.
guido mejorías terapéuticas significativas en los
Tabla 3: Investigaciones analizadas sobre ansiedad de separación y otras ansiedades y cumplimiento de los criterios de la
Task Force.
Autor/es Año Criterio Criterio Criterio Criterio Tratamiento
I/II III IV V
Kendall 1994 Sí Sí Sí Sí Probablemente eficaz
Barret et al. 1996 Sí Sí Sí Sí Probablemente eficaz
Kendall et al. 1997 Sí Sí Sí Sí Probablemente eficaz
Barret 1998 Sí Sí Sí Sí Probablemente eficaz
Mendlowitz et al. 1999 Sí Sí Sí No Probablemente eficaz
Kendall et al. 2001 Sí Sí Sí Sí Probablemente eficaz
Muris et al. 2001 Sí Sí Sí No Probablemente eficaz
Shortt et al. 2001 Sí Sí Sí No Probablemente eficaz
Criterio I: Existen dos estudios que comprueban que el tratamiento es estadísticamente superior a lista de espera u otro
tratamiento. Criterio II: Existen una serie de experimentos con diseño de caso único que demuestran su eficacia. Criterio
III: El tratamiento debe estar descrito con precisión para permitir su réplica o utilizar manual de tratamiento. Criterio IV:
Las características de las muestra están bien descritas. Criterio V: Los efectos deben haber sido mostrados por dos investi-
gadores o equipos de investigación independientes.
a mayor duración, mejores resultados se alcan- de otros países o edades diferentes a las que iba
zan. dirigido en su origen el programa. Su eficacia
En cuanto a la selección de la muestra, ha quedado demostrada en diversos estudios
cuando ésta se recluta a instancias del experi- controlados (Kendall, 1994, 1997), en los que
mentador, el tamaño del efecto alcanzado es ha alcanzado resultados superiores a grupos
superior al obtenido con muestras remitidas control en lista de espera. El programa de
por terceros (médicos, familiares, profesores Kendall es un programa multicomponente que
del niño, etc.). Además, la eficacia del trata- incorpora procedimientos terapéuticos proce-
miento es mayor si la muestra se obtiene en co- dentes de diversos enfoques, por ejemplo el
legios que si procede de centros de salud u modelado, procedimiento derivado de la teoría
hospitales. Una explicación de este resultado es del aprendizaje social, la exposición en vivo del
que quizás los sujetos reclutados en centros de enfoque neoconductista mediacional, el manejo
enseñanza pertenecen a población subclínica. de contingencias del análisis aplicado de la
Por otro lado, los estudios que incorporan conducta o las autoinstrucciones de la terapia
sesiones de mantenimiento de los logros con de conducta cognitiva. Sin embargo, se desco-
prevención de recaídas, alcanzan mejores resul- noce cuál es la contribución de cada compo-
tados frente a los que no efectúan ningún se- nente a la eficacia del programa, por lo que se
guimiento de la mejora de la muestra. sugiere la necesidad de realizar nuevos estudios
Respecto de las variables metodológicas, la que proporcionen datos sobre la influencia de
mortalidad experimental es una variable modu- cada técnica en el resultado de la intervención,
ladora de los resultados de la intervención, de mediante estrategias como el desmantelamiento
modo que los estudios con tasas más elevadas del tratamiento.
de abandono alcanzan mayores tamaños del La intervención familiar empleada en los
efecto. estudios revisados incluía diversos componen-
Por último, mencionar que la calidad afecta tes (reestructuración cognitiva, entrenamiento
en sentido negativo a los resultados, es decir, en relajación, modelado, manejo de contingen-
que a menor calidad del diseño, mayores tama- cias, etc.), cuyo efecto diferencial en los resul-
ños del efecto se observan ya que los estudios tados de la intervención debería ser objetivo de
de baja calidad no suelen controlar las variables futuras investigaciones. Además, es preciso co-
extrañas inflando, por tanto, los resultados de nocer si su eficacia difiere en función de las ca-
eficacia. racterísticas de las familias o de los propios ni-
ños, por lo que serían necesarios nuevos in-
Conclusiones formes que proporcionasen datos más precisos.
Respecto a las variables influyentes en la
En base a los resultados de nuestro estudio, eficacia de los tratamientos, han sido pocas las
podemos concluir que la terapia cognitivo- que se han revelado como predictoras de los
conductual debería considerarse como el tra- resultados. Los estudios de intervención en an-
tamiento de elección para el trastorno de ansie- siedad por separación y ansiedad generalizada
dad por separación y ansiedad generalizada en en la infancia son recientes y no muy numero-
niños y adolescentes. Este tipo de intervención, sos, por lo que en muchos casos no se dispone
sola o en combinación con intervención fami- de datos suficientes para hallar un mayor nú-
liar, se ha mostrado eficaz frente a condiciones mero de variables moduladoras de los logros
de control y otros tratamientos, manteniéndose terapéuticos. Son destacables el mayor tamaño
los logros terapéuticos en el tiempo. del efecto alcanzado por el entrenamiento indi-
Los programas de tratamiento cognitivo- vidual frente al grupal, por los tratamientos in-
conductual aplicados en todas las investigacio- dividualizados frente a los homogéneos, y por
nes revisadas son adaptaciones del original de las muestras reclutadas por el propio investiga-
Kendall (1990), para su utilización en muestras dor en el ámbito escolar frente a las proceden-
tes de los centros de salud u hospitales. Ade- miento bien establecido a ambos procedimien-
más, obtienen mejores resultados las interven- tos. Por otro lado, puesto que se desconocen
ciones que incluyen evaluaciones de seguimien- los mecanismos por medio de los cuales se
to de los resultados en el tiempo y los de una produce el éxito terapéutico de estos progra-
duración mayor. En cuanto a la calidad de los mas multicomponente, sería conveniente seguir
estudios se considera medio-alta, puesto que al investigando en este campo.
tratarse de estudios muy actuales, son de un al- Del mismo modo, recomendamos que se
to rigor metodológico. incorpore un componente explícito de mante-
Como conclusiones finales, resaltar el esta- nimiento y/o continuación de los tratamientos
tus de tratamiento probablemente eficaz de las de los trastornos de ansiedad revisados, com-
técnicas cognitivo-conductuales y técnicas cog- ponente especialmente importante al tratarse
nitivo-conductuales en combinación con inter- de niños y/o adolescentes con factores de ries-
vención familiar en el tratamiento de la ansie- go para la recaída o recurrencia.
dad de separación y ansiedad generalizada en la Finalmente, destacar que un área relevante
infancia. Se destaca además la importancia de a desarrollar en la infancia es la elaboración y
realizar nuevos estudios de otros grupos de in- aplicación de programas preventivos que fo-
vestigación independientes que repliquen los menten las habilidades de afrontamiento y mo-
resultados obtenidos hasta el momento y per- difiquen los factores ambientales de riesgo para
mitan otorgar en su caso el estatus de trata- el desarrollo de estos problemas.
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(Artículo recibido: 24-12-2002, aceptado: 22-5-2003)