Antisepsa i asepsa (definicija, principi, održavanje)

Antisepsa je postupak kod kojeg se hemijskim sredstvima uništavaju svi oblici

mikroorganizama, smanjuje njihov broj, sprečava rast i razmnožavanje.
Dakle postupak koji činimo u borbi protiv infekcije. Uveo ju je Lister 1867 (pranje ruku u 5%
karbolnoj kiselini, stavljanje zavoja namočenih u nju na ranu, i prskanje operativnog polja
istom). Antisepsa se provodi različitim hemijskim sredstvima koja se dijele na antiseptike i
dezinficijense.( o tome više dole)

Asepsa je takav rad kod kojega je isključena mogućnost infekcije odnosno svedena na
najmanju moguću mjeru. Sterilizacija instrumenata, koža dezinficira, ruke hirurga peru, da se
nose maske itd. Dakle asepsa je pojam koja se koristi kao pridjev načinu rada, aseptičan rad u
sali. Metodu aseptičnog rada uveo je Bergmann 1890. evo kako aseptična metoda rada u sali
danas treba da izgleda:
- osoblje nosi čistu uniformu
- kosa pokrivena kapom ili maramom
- maske se nose na nosu i ustima
- kaljače ili platnene natikače na nogama preko papuča i klompi
- operatori i instrumentari peru ruke toplom vodom i sapunom 10 minuta (eventualno
betadinom) uz upotrebu četke a nakon toga se ruke osuše sterilnom kompresom a
onda se dezinficiraju alkoholom, asepsolom, betadinom i sl.)
- oblače sterilne mantile i rukavice
- bolesnik mora biti dobro opran, kosmati dijelovi u blizini i na budućem operativnom
polju moraju biti obrijani,
- operaciono polje se čisti sa hidrogenom zatim asepsolom i betadinom i onda se
pokriva sterilnim rubljem
- operacione sale čiste se svakodnevno raznim antiseptičkim sredstvima a koristi se i
ultraviolentna lampa koja gori preko noći. Operacione sale ne smiju imati prozore
prema vani, potrebno je obezbjediti adekvatnu ventilaciju po mogućnosti sterilnim
zrakom.
- Instrumentarij mora biti sterilan

Antiseptici i dezinficijensi
(koje osobine mora imati hemijski spoj da bi se zvao antiseptikom)

Vidiš antiseptici su hemijska sredstva za provođenje antisepse. Mogu se podijeliti na

antiseptike u užem smislu riječi i na dezinficijense:
 Antiseptici – su sredstva koja sprečavaju razvoj mikroorganizama, dakle djeluju
pretežno bakteriostatički
 Dezinficijensi – ubijaju mikroorganizme, djeluju pretežno baktericidno
Granica između jednih i drugih nije oštra jer pojedina hemijska sredstva zavisno od
koncentracije i dužine djelovanja mogu da se ponašaju i kao antiseptici i kao dezinficijensi.

Osobine koje mora imati:

E sad to je tricky jer je pitanje da li se antiseptici mogu upotrebljavati unutar pacijenta kao
recimo jod i slično ali držaću se toga da ne pominjem upotrebu unutar organizma.
- Njegova djelotvornost - da djeluje na mikrorganizme
- da ne škodi pacijentu u koncentraciji u kojoj se koristi i na mjestu na kojem se
koristi ukoliko se koristi na pacijentu, ne samo to nego da i nije kancerogen, teratogen
i slično čak i ako se koristi da predmetima i njihova isparenja itd.
- i neke osobine koje razdvajaju dobre i loše a ne tiču se djelovanja na bakterije (kao
recimo da li je zapaljiv, da li oštećuje materiju na kojoj se koristi.).
najpoznatiji antiseptici
- PREPARATI ŽIVE KAO ŽIVIN SUBLIMAT – djeluje snažno baktericidno i u niskim
koncentracijama. Koristio se za dezinfekciju instrumenata i kože
- SREBRO NITRAT – koji se koristi još u dezinfekciji urinarnog trakta ali je otrovan pa
sve rijeđe
- ETANOL U 70% KONCENTRACIJI
- FENOLI – zavisno od koncentracije upotrebljava se najčešće za čuvanje instrumenata
u sterilnom stanju a nekada i za sterilizaciju instrumenata koji se ne mogu sterilizirati
u autoklavu ili suhom sterilizatoru zbog toga što ih visoka temperatura oštećuje
- FORMALDEHID – koristi se u obliku tableta koje isparavaju, tako da se koristi kod
instrumenata koje oštećuje tekućina (dijatermija)
- HIDROGEN PEROKSID – koristi se za pranje rana jer jako dobro pjeni i rastvara i
nekrotično tkivo u koncentraciji 3%
- HIPOHLORITI (DIJASEPT) koristi se za pranje podova, podova u operacijonim salama
ali i za čišćenje operacionog polja itd
- JODOFORI su mješavina joda koji se odavno koristi kao antiseptik i dezinficijens sa
površinski aktivnim supstancama pa imamo (betadin, povidon jodid) koristi se za
pranje rana
- kvarterni amonijevi spojevi (asepsol)

Sterilizacija, vrste i kontrola sterilizacije

Sterilizacija je postupak pomoću kojeg se uništavaju svi oblici mikroorganizama pa i
bakterijske spore. Sterilizirati se mogu samo instrumenti, zavojni materijal, tekućine itd, ali
nikako koža bolesnika nego se ona dezinficira.
Osnovne vrste sterilizacije su

STERILIZACIJA FIZIČKIM AGENSIMA

 Sterilizacija toplotom
o sterilizacija vodenom parom pod pritiskom u autoklavu
o sterilizacija suhim vrelim zrakom
o sterilizacija kuhanjem – manje više jer se sa njom ne mogu uništiti sve
rezistentni mikroorganizmi
 Sterilizacija gama zračenjem

STERILIZACIJA HEMIJSKIM AGENSIMA

Pomoću hemijskih sredstava koja djeluju duže vrijeme
 Sterilizacija gasovima
o Sterilizacija etilen oksidom
o Sterilizacija parama formaldehida
Ali eto uglavnom se koristi sterilizacija toplotom a na druge načine se sterilizira samo ono što
je osjetljivo na djelovanje visoke temperature.

STERILIZACIJA VODENOM PAROM POD PRITISKOM

Vrši se u posebnim aparatima koji se zovu autoklavi. Ima ih više oblika ali svi rade na istom
principu. Vodena para je normalno na temperaturi od 100 stepeni a da bi se postigla viša
temperatura mora se podići pritisak da se poveća tačka ključanja vode, što je veći pritisak
veća je i temperatura i sterilizacija je brža i sigurnija.
1.5 Atm. 112 C 90 minuta Rijetko se koristi – samo u starijim aparatima
2.0 Atm. 120 C 30 minuta Najčešće se ovo koristi. Za 13 minuta umiru sve
vegetativne bakterije i većina spora a za prodiranje do
 središnjih dijelova materijala i ubijanje svega koristi ovih
dodatnih 17 minuta
3.0 Atm. 134 C 10 minuta Posebna – tzv. Munjevita sterilizacija, potrebni su aparati
koji mogu podnijeti ovoliko pritisak, sterilnost se postiže u
vremenu od 3 minute ali se obično drži 10 minuta

Prednost ove metode je u tome što se vodena para probija kroz tkaninu i dospijeva u sve pore
i na sva mjesta u materijalu koji se steriliše zato se u hirurgiji sve što se može sterilisati u
autoklavu u autoklavu i steriliše.

SUHA STERILIZACIJA
Ili sterilizacija suhim zrakom pogodna je za sterilizaciju metalnih insturmenata jer nema
korozivnog djelovanja however odavno se u hirurgiji koriste nehrđajući materijali, također se
koristi i za sterilizaciju staklenih instrumenata ali oštećuje tkaninu gumene i plastične
instrumente. Traje duže i troši više energije od sterilizacije vodenom parom pod pritiskom.

Obično se radi na temperaturi od 160-180 stepeni u trajanju od 2 sata ili nešto manje – što
veća temperatura kraće traje ali ne manje od 1 sat. Nakon toga instrumenti odstoje u
ugašenom aparatu dok se ne ohlade još oko sat vremena

STERILIZACIJA KUHANJEM
I ne može se nazvati sterilizacijom nego prije dezinfekcijom jer najveća temperatura koja se
postiže iznosi 100C a to nije dovoljno da se unište sve spore a ni virus hepatitisa. Potrebno je
da proces traje 30 minuta od trenutka kada voda proključa.
Dodatak alkalija povećava baktericidnu moć tekuće vode, ukoliko se to radi pod pritiskom
onda temperatura vode raste i sterilizacija je znatno sigurnija. Važno je da svi instrumenti
budu pod vodom a voda 3 cm iznad instrumenata prije nego počne da vrije.
Metoda se koristi sve manje ali u improvizovanim uslovima kao u ratnoj hirurgiji koristila se
ova metoda ovdje kažeš za pretis lonac u remzigradu.

Hemijska sterilizacija

STERILIZCIJA ETILENSKIM OKSIDOM

Upotrebljava se za sterilizaciju na toplotu osjetljivih instrumenata kao plastični elementi,
gumeni, optički instrumenti itd. Obavlja se u posebnim aparatima pod pritiskom od 5
atmosfera u trajanju od 60-100 minuta na temperaturi od 55C

STERILIZACIJA FORMALDEHIDOM
Nov je postupak, radi se u autoklavu na nižoj temperautri (valjda onda i na nižem pritisku) a
formaldehid se dodaje u pari da se omogući sterilizacija i na niskim temperaturama od 60-
70C

Kontrola sterilizacije

Neophodna je jer su u procesu sterilizacije moguće greške sa fatalnim posljedicama. Kontrola

sterilizacije se evidentira. Najčešće greške u procesu sterilizacije su:
- nedovoljna temperatura i/ili pritisak
- nedovoljno vrijeme
- neispravno punjenje aparata i priprema materijala za sterilizaciju
Da se izbjegnu greške potrebna je redovna kontrola a u tu svrhu se koristi:
HEMIJSKA KONTROLA
- mikulitzev papir – papir natopoljen skrobom i preliven lugolom koji je ljubičast a
ako je izložen temperaturi od 100C u toku 20 minuta poblijedi
- sumporne cjevčice – u epruveti je sumporni prah koji se na temperaturi od 117
stepeni rastopi

BIOLOŠKA KONTROLA
- najčešće pomoću spora antraksa koje se stavljaju u posudu i steriliziraju a nakon
toga se zasijavaju i kontrolišu. Ova kontrola se vrši najmanje 2 puta mjesečno

Noviji aparati za sterilizaciju imaju kontrolne instrumente koji zapisuju koliko je trajala
sterilizacija, koja je temperatura bila tako da je moguće svaki put pratiti sterilizaciju i tako
kontrolisati. Ipak biološka kontrola je neophoda svremena na vrijeme jer je moguće da su i
aparati za registraciju pokvareni.

RANA (VULNUS)
Rana je nasilni prekid kontiuiteta u prvom redu kože ali i ostalih tkiva. Može nastati
nasilno (mehaničkim, termičkim i hemijskim dejstvom) ili jatrogeno (pod rukom ljekara).
 Otvorena rana podrazumijeva prekid kontinuiteta kože
 Zatvorena rana – nastaje kada sila ne ošteti kožu ali se prenese na dublje strukture
tkiva cjepajući, lomeći, otkidajući i rasprskavajući dublje tjelesne strukture
S obzirom na dubinu i povredu unutrašnjih šupljina ili imamo
 penetrantne rane – koje prolaze u unutrašnje šupljine dura mater, povreda sinovije,
parijatelna pleura i parijetalni peritoneum
 perforantne rane koje povređuju šuplje organe

Klasična podjela rana zasniva se po načinu nastanka i izgledu rane.

Excoriatio – oguljotina kože

o Superfitialis – zahvata samo epidermis
o Profunda – zahvata i stratum germinativum
Obje zarastaju bez ožiljaka za 7-14 dana. Nemaju veliku važnost u hirurgiji osim što mogu
biti mjesto razvoja infekcije.

Decollement ili avulsio – prisutno je slojevito odvajanje kože kao kod recimo skidanja
skalpa.

Vulnus scissum – rezna rana – uzrokovana je oštrim predmetom. Osim kože mogu biti
zahvaćene i dublje strukture. Rana ima oštre rubove i pogodna je za šivanje. U ove rane
spadaju i hirurške jatrogene rane. Vulnus secatum – slična je prethodnoj samo je dublja
nastaje recimo povredom sjekire ili sablje.

Vulnus punctum – ubodna rana – djelovanjem oštrog šiljatog predmeta okomito na površinu.
Često jedva vidljiva na površini a može duboko da dosegne i penetrira u šupljine

Vulnus contusum – najgnječna rana – izazvana tupom silom – ima nepravilne rubove sa
mjestimičnom nekrozom i krvnim podlivima. Zavisno od sile mogu biti oštećene i dublje
strukture. Opet možeš spomenuti vulnus conquasatum koja obično zahvata ekstremitete
nastala djelovanjem tupe sile kao recimo gaženje valjkom

Vulnus laceratum – razderna rana – izazvana jačom silom koja djeluje tangencijalno i
odvaljuje komade tkiva pravi defekte kože i potkožnog tkiva i dubljih struktura a najčešće se
pojavljuje u kombinaciji sa prethodnom kao vulnus lacerocontusum.
Vulnus morsum – ujedna rana – opasna jer nosi mogućnost nastanka bjesnila zahtijeva
specijalni tretman i primarno se obrađuje ali nikad ne šije.
ex hominis, ex cane, ex vipere, ex insectio, ex suis,

Vulnus sclopetarium i transclopetarium

Vulnus explosivum

Potrebno je dodati ovdje i

- termičke rane
- hemijske rane

Klasificirati se mogu još i sobzirom na kliničke karakteristike ali ne pominji ako te ne pita
- svježe slučajne rane
- stare i zagnojene slučajen rane (starije su od 24 sata)
- operacijske jatrogene rane
- rupturirane rane (dehiscencija šava ili disrupcija)

Principi zarastanja rane

Dva su osnovna principa i to
Sanatio per primam intentionem – ili kraće per primam - kod rana koje imaju glatke ivice
koje naliježu jedna na drugu bez infekcije. To je zarastanje najbliže zarastanju kod hirurške
nekomplikovane rane. Za nekoliko dana se na tom mjestu stvara glatki linijski ožiljak

Sanatio per secundam intentionem – per secundam – rane sa velikim defektom i

neobrađene rane kao i inficirane rane. Proces zarastanja ove rane traje duže. Javljaju se ožiljci
sa smanjeni elasticitetom usljed čega se javljaju deformitet i kontrakture.

Solaković još spominje tercijalne rane koje imaju velike površine granulacionog tkiva koje
nastaju kao komplikacija sekundarnog zarastanja rane a pokrivaju se kožnim transplantatima.

Mehanizam zarastanja rane

1. distrakcija – prva faza kada se rubovi rane razvlače usljed elasticiteta kože
2. stvaranje koaguluma iz kojeg se stvaraju elementi koji sužavaju ranu
3. stvaranje granulacionog tkiva od kojeg nastaje
4. fibrozno ožiljkasto tkivo

patohistološka zbivanja
rezna rana
- u prvih 8 sati – rascjep rane se ispuni krvnim ugruškom i zatvara se dok je epidermis i
cutis u okolini rane debljine 100-200 mikrona nekrotičan
- nakon 16 sati – epidermis počinje da premoštava ranu na granici živog i mrtvog tkiva
sa rubova rane prodiru izdanci epitela i sljedinjuju se na bazi rane a nekrotični
materijal (crusta) se ovako odvaja od podloge
- istovremeno u kutisu se dešava celularna proliferacija, ispunjava se defekt
ovaj proces traje 5-10 dana kod površnih rana a kod dublji traje duže.

Kod per secundam reepitelizacija ide uporedo sa stvaranjem granilacionog tkiva u bazi rane.
Epitel ne napreduje istom brzinom kao celularna granulacija tako da granulaciono tkivo sa
svojim fibroblastima i kapilarima ispunjava defekt rane i raste iznad nivoa kože – divlje meso
ožiljak je jasno vidljiv veći ili manji.
Primarna obrada rane
 Čišćenje i dezinfekcija operativnog područja – kod prljavih rana toaleta se vrši sa
hidrogen peroksidom i ispere sa fiziološkom otopinom
 Lokalna anestezija
 Prekrivanje rane sterilno
 Inspekcija rane – odstranjivanje stranih tijela, zaustavlja krvarenje i konstatuju
oštećenja dubokih strukutra
 Ekscizija – debridment – odstranjivanje jasno avitalnog tkiva na rubu rane ali i
usredini – sa ovom ekscizijom suzdrži se ako se radi o rani na licu ili prstima
 Drenaža - Kod velikih i dubokih rana stavlja se jedan redon dren.
 Slijedi aplikacija primarnog šava ili se ostavi rana da se napravi sekundarni šav a rana
se sterilno pokrije
 Aplicira se tetanusna zaštita u indiciranim slučajevima

SPECIJALNI TRETMAN RANE

Ubodna rana u abdomenu – eksplorativna laporotomija
Ubodna rana toraksa – rtg toraksa a kod povreda unutrašnjih struktura prvo torakalna drenaža
a potom hirurško zbrinjavanje rane
Decollement prvo se pokuša reimplantacija
Hemijske rane – ukloniti štetni agens a ako smo potpuno sigurni možda ga i neutralizirati
Ujedne rane – rane se primarno obradi ali se ostavlja kao otvorena ili se stavi situacioni šav
ako je rana na licu

Primarni i odložni šav rane

Primarni šav – stavlja se 6 sati do maksimalno 12 kod nekomplikovani rana. Zabranjen je
kod
- rana gdje nije moguće odstraniti strana tijela i devitaliziranu kožu
- rana sa džepovima i velikim opsegom kontuzije
- profesionalnih rana kod ljudi koji rade se infektivnim materijalom – hirurg
- ugrizne rane
- ratne i strijelne rane
valja napomenuti da se primarno bez obzira moraju sašiti dura, pleura i peritoneum.

Primarni odložni šav – rana se nakon primarne obrade pokrije sterilno i previje nakon dan ili
dva. Šav se stavlja između 3-5 dana kod pojave čistih granulacija u predjelu rane. Ako postoji
infekcija onda se postupa kao kod inficirane rane dakle sekundarni šav
Sekundarni šav – postupak je zatvaranja rane nakon izlječene infekcije. Njena granulacijska
površina nikad neće biti sterilna na njoj se uvijek nalazi bakterijska flora ali se pregleda
brisom ima li hemolitičnog streptokoka, stafilokoka, piocijaneusa, proteusa, koli bakterija.
Sekundarni šav podrazumjeva eksciziju rubova i sašivanje rubova rane pojedinačnim šavom.

Skidanje konaca – na vrijeme skidanja utiče brzina zarastanja. Ukoliko je nekomplikovano

onda
Glava i vrat – 4-8 postoperativni dan
Trup i ekstremiteti – 10-15 postoperativni dan

Materijal za šivenje
Materijal za šivenje je strano tijelo i važan je njegov odabir. Razlikujemo dvije osnovne vrste
RESORBIRAJUĆI ŠIVEĆI MATERIJAL
- prirodini – catgut (resosrpcija 8-12 dana) i hromirani catgut (resorpcija 2-4 sedmice)
- sintetički – vicryl i dekson (resorpcija u 6 nedelja sa minimalnom tkivnom
reakcijom)

NERESORBIRAJUĆI ŠIVEĆI MATERIJAL

- prirodni – svila
- umjetni – polipropilen, etilen, žica

Spomeni atraumatsku i traumatsku iglu

Opekotine (Combustio)

Opekotine su oštećenja živih ćelija zbog djelovanja visoke temperature i u ćeliji izazivaju
koagulacionu nekrozu. Uzrokuju ih: pregrijana voda, plamen, pregrijani vazduh, usijani
metali ali i električna struja. Kriterij za dijagnostiku i procjenu je stepen (dubina) opekotine a
i veličina opečene površine.

STEPENI OPEKOTINA
Dijelimo ih na površne (gdje je zahvaćen samo dio debljine kože a to su I i II stepen) i duboke
(gdje je oštećena puna debljina kože sa ili bez još dubljih struktura III i IV stepen).

I stepen – zahvaćen je samo gornji sloj epidermisa a klinički se karaterizira eritemom i

bolom. Potpuno je reverzibilan i poslje nekoliko dana dođe do deskvamacije epitela i nema
nikakvih posljedica. Ali ako se radi o opekotini veće površine može da ostavi teške posljedice
kao npr kod opekotina velike površine nastalih suncem.

II – stepen – proteže se do stratum germinativuma. Klinički se manifestuje crvenilom,

edemom i bulama. Moguća je spontana epitelizacija u roku 8-10 dana i restitucija ad
integrum. U slučaju da se opekotina inficira, infekcije prodire do krvnih sudova izazivajući
tromboze sa posljedičnom nekrozom. Tako da opekotina koja je bila II stepena prelazi u
opekotinu III stepena.

III stepen – zahvaćena je cijela debljina kože (epidermis i kutis) a na opečenim dijelovima
stvara se nekroza – u roku od 7-10 dana dolazi do demarkacije opekotine i odvajanja zdravog
tkiva od nekrotičnog i nakon 2-3 sedmice odbacivanje i eliminacija nekrotičnih masa uz
obilnu gnojnu sekreciju, zarasta ožiljkom.

IV stepen – trajna oštećenja živih ćelija ne samo kože nego i drugih struktura, potkožnog
tkiva fascija muskulature, krvnožilnih elemenata a često ga identifikujemo kao karbonizacija.
Ovdje pored nekroze često viđamo spontane amputacije.

Razlikovati II i III stepen može se pomoću igle koja kod II stepena izaziva bolne senzacije a
kod III je potpuno bezbolna, isto tako ako se bocka dublje kod II stepena imamo krvarenje
dok kod III stepena nema krvarenja.

Veličina opečene površine može se lako ocjeniti po prema pravilu devetke po Wallaceu.

OPŠTI POREMEĆAJI KOJI SE POJAVLJUJU KOD OPEKOTINA

Šok, toksemija i infekcija
Šok kod opekotine
Prema simptomatologiji je identičan šoku koji se javlja kod drugih traumatski oštećenja.
Etiološki najvažniji činilac nastanka šoka kod opekotina je hipovolemija jer recimo čovjek
težine od 80 kg sa opečenom površinom od 30% u toku prva 24 sata od opekotine izgubi 5
litara tekućine zbog velike eksudacije kroz oštećene krvne sudove na opečenoj površini.
Posebno u toku prvih 24 do 48 sati.
Šok može biti primarno manifestan ili latentan sa kasnijom manifestacijom. Smatra se da šok
postoji kada opečena površina iznosi 15% ukupne. Što je važno jer antišok terapiju možemo
početi odmah a ne čekati da se razvije šok.

Toksemija
Ona je prisutna i u početku kada se javi poplava toksičnih produkata u krvotoku nastalih
raspadom ćelija, posebno patoloških produkata raspada proteina. Ipak najjače je izražena u
vrijeme demarkacije i nekroza između 7 i 21 dana.
Toksemija se manifestuje hiperpireksijom, povraćanjem, lošim opštim stanjem.
Hiperpireksija je uzrokovana djelovanjem toksičnim elemenata na centar za termoregulaciju.
Najefikasnija terapija je aktivno odstranjenje nekrotične kože, a pored toga se upotrebljavaju i
oblilne infuzije glukoze koje djeluju na detoksikaciju parenhimnih organa i poboljšanje
opšteg stanja bolesnika.

Infekcija
Infekcija na opekotini je uvijek sekundarna jer temperature koje oštećuju kožu ubijaju i
bakterije. Najčešće upleteni kod infekcije su saprofitni stafilokoki i streptokoki ali mogu bilo
koji mikroorganizmi. Preventivna od infekcije je jedan od prvih pravaca djelovanja terapeuta
kod opekotine.

Specifična oštećenja nekih organa

Oštećenja bubrega – diureza je najbolji pokazatelj stanja bubrega ona može biti smanjena
prije svega hipovolemijom sa nedovoljnom terapijom tečnostima a isto tako i posljedica šoka
i smanjene filtracije, ali i usljed začepljenja tubula hemoglobinom radi raspada oštećenih
eritrocita, i toksična parenhimatozna oštećenja bubrega.
Oštećenja gastrointestinalnog trakta
Najčešće usljed toksičnih noksi dolazi do oštećenja sluznice Git-a koja se manifestuje
hiperemijom, erozijama sa sitnnim krvarenjima, Curlingovi ulcusi javljaju se u stanju najteže
toksemije a zbog tih ulcusa moguć je i letalan ishod.

TERAPIJA OPEKOTINA
Prva pomoć – ne treba skidati odijelo sem ako se ne radi o hemijskim opekotinama. Potrebno
je zaštiti opekotinu od sekundarne kontaminacije što činimo stavljanjem sterilnog prekrivača
preko opečenog mjesta a postoje i specijalne sterilne najlonske kese preko kojih se onda može
zamotati i nesterilni prekrivač
Transport – u toku transporta trebamo početi terapiju tečnostima per os ili parenteralno uz
imobilizaciju bolesnika da usljed bola ne bi došlo do provociranja šoka.
Primarna hirurška obrada opekotina
- okolina opečene površine opere se antiseptičkim sredstvom
- opečena površina čisti se mlazom tekućine antiseptičkog sredstva a potrebno je i
mehaničko odstranjivanje grubih zanečišćenja
- bulozne promjene II stepena opekotina ako su intaktne ne treba dirati ali ako su bule
oštećene potrebno ih je odstraniti jer su odlična podloga za razvoj infekcije
- zavoj kod opekotine
a. vazelinska gaza – uloga joj je smanjnje površinske napetosti koja dovodi do
nesnosnog osjećaja pečenja ima dovoljno široke pore da omogući drenažu
sekreta
b. hidrofilna gaza – valjda obična gaza
 c. sterilna vata – oba ova sloja služe za apsorpciju sekreta koji se stvara sa
opečene površine
d. zavojna traka – treba da bude lako kompresivna i time se sprječava
preveliko stvaranje sekretaa služi da drži ove slojeve
opekotina se može smatrati sterilnom sve dok sekreti nisu probili kroz sve slojeve
zavoja pa ne treba biti štedljiv.
Ako se pravilno postupa prvi zavoj kod opekotina II stepena ujedno je i posljednji
zavoj a indikacije za njegovo skidanje je infekcija na koju sumnjamo ako je
1. probio sekret
2. javio se smrad
3. pogoršalo se opšte stanje sa porastom temperature
Ukoliko se radi o opekotini III stepena kod koje će se javiti demarkaciona nekroza
opekotina se previja uz odstranjenje nekrotiziranog tkiva i aktivnije liječenje.

Potrebno je napomenuti da postoji i druga metoda liječenja – tzv «otvorena metoda» kada se
rana ostavlja otvorenom da se na vazduhu stvori krusta koja služi kao biološki zavoj. Za ovu
metodu indikativna je opekotina lica i vrata.

Male duboke opekotine nekada se mogu ekscidirati i odmah prekriti transplantatom

TERAPIJA TEKUĆINOM KOD OPEKOTINE

Praktično je najvažnija terapijska metoda naročito ako se radi po velikim opečenim
površinama. Za nadoknadu tekućine koristi se

Ewansova šema
(Tjelesna težina) x (procenat površine opečene kože) x 2-2.5(za prvih 24 sata)
Oko 40% daje se parenteralno a ostakak peroralno,
Kod površnih opekotina I i II od onoga što treba da ide parenteralno
- 2/3 fiziološka otopina a
- 1/3 koloidni rastvori
Kod dubokih opekotina
- ½ treba da su fiziološke otopine (NaCl, Glukoza 5%)
- ¼ koloidni rastvori
- ¼ puna krv

Brookeova šema
- Koloidi (dekstran, plazma) 0.5ml x (tjelesna težina) x (procenat opečene kože)
- Elektroliti (ringer laktat) 1.5ml x (tjelesna težina) x (procenat opečene kože)
- Voda (otopina glukoze 5%) 2000 ml za odrasle a djeci manje
Ova se količina daje prvi dan i to u prvih 8 sati pola od ovoga. Drugi dan se daje polovina ove
ukpne količine a ostale dane se daje peroralno

Lokalno liječenje I i II stepena završava se za 10 dana potpunom epitelizacijom opečene

površine. Ako je nastala infekcija opekotina II stepena razvija se u opekotinu III stepena

Duboke opekotine
Razvija se granularnog tkivo a epitelizacija napreduje veom sporo i može da traje i nekoliko
mjeseci uz stvaranje ožiljaka.
Što se hirurške terapije tiče zadatak je pokrivanje ovih opečenih površina Thiershovim
transplantatima koji uskoro postaju integralni dio kože i omogućavaju brzu i laku epitelizaciju
opečene površine.
Kod opsežnih opekotina možemo pribjeći uzimanju transplantata sa drugih osoba
(homotransplantati) koji se primaju najčešće na 3 nedjelje nakon čega dolazi do liziranja tih
transplantata nakon čega oni otpadaju i ostaje ista granulirana površina kao i prije toga ali su
nama pružili 3 sedmice jako dobre lokalne zaštite za vrijeme koje smo sanirali opšte stanje i
pripremili zdrave dijelove kože za uzimanje alotransplantata..

Prevencija i savladavanje infekcije

Davanje antibiotika kao preventivno a ako se razvije infekcija ona po antibiogramu itd.

Smrzotine (trench foot, imersion foot)

Nastaje usljed dužeg djelovanja sniske tempreature na pojedinim dijelovima tijela.
Nastaje kod temperatura manjih od –50C ali i na višim temperaturama pod uslovom da je
ekspozicija duže trajala a ti dijelovi tijela bili vlažni i tako više osjetljivi.
Pored toga favorizujući faktori loša ishrana iscrpljenost i sl.

Osljede hladnoćom nastaju usljed lokalne vazokonstrikcije koja dovodi do ishemije ova do
oštećenja tkiva da bi se završilo dilatacijom, stazom, transudacijom i edemom.
Prema drugoj teoriji nastaje kao posljedica direktnog djelovanja hladnoće na ćelije.

 Smrzotine I stepena - Perniones (ozebline) – koža je modra a zatim crvena. Poslje

nastaje blagi edem i ljuštenje površinskih slojeva epiderma
 Smrzotine II stepena – karakterisane buloznim promjenama sa crvenilom. Kasnije
se na mjestima mjehura stvaraju kruste
 Smrzotine III stepena – nekroza cijelom dubinom kože – nakon odvajanja
nekrotičnih dijelova ostaje ranjava površina
 Smrzotine IV stepena – nekroza i dubljih tkiva pa i mutilacija – suha gangrena

Podjela prema uslovima u kojima nastaju

 Perniones – nastaju usljed dejstva niskih temperatura do –30 ali pri suhom vazduhu.
Najčešće su zahvaćeni noš, uši i prsti.
 Trench Foot – nastaje usljed dugotrajnog dejstva umjerene hladnoće u vlažnim
uslovima popraćenim mišićnom neaktivnošću. Stopalo je blijede boje i jako
edematozno. Po pravilu postoje eksorijacije i upalni proces. U oko 20% slučajeva
dolazi do površinske ili duboke gangrene. Bolovi na tabanu se pojačavaju pri
hodanju. Posljedice u vidu hiperhidroze i hiperestezije i torfičnih poremećaja ostaju u
preko 60% slučajeva
 Imersion Foot – nastaje kod dužeg držanja ekstremiteta u hladnoj vodi – gacanje
kroz potok, mornari i piloti koji su pali u more. Slika je jako slična rovovskom stopal
ali se često javlja motorna paraliza nerava – peroneusa

LIJEČENJE SMRZOTINA
Umjereno zagrijana prostorija, skinuti mu odjeću i prekriti ga ćebetom.
Tople kupke koje zagrijavaju i popušta spazam.
Tokom zagrijavanja daje se infuzija dekstrana jer se može javiti hipovolemijski šok.

Nekrotične dijelove operativno odstranjujemo a površina im se kasnije prekriva

transplantatom, uvijek je potrebna antibiotska terapija. Smrzotina se previja sterilnim
zavojem. A u krevetu se obavlja aktivna fizička terapija.
INFEKCIJA U HIRURGIJI

Aerobne infekcije
Uzrokovane aerobnim bakterijama. Manifestuju se lokalnim i opštim poremećajima. Od tih
opštih najgori poremećaj je septični šok.
Lokalne manifestacije infekcija

ABSCESSUS (APSCES)
Apsces je lokalizovana gnojna upala koja se najčešće razvija u potkožnom tkivu ali i u
dubokim tkivima i unutrašnjim organima.
Apsces potkožnog tkiva manifestuje se opštim znacima upale (crvenilo, bol, otok, toplina) i
izražanim fenomenom fluktuacije. Uzročnik je najčešće Staphylococcus Aureus – otporan na
peniciln G.
Liječenje:
 incizija, drenaža,
 antibiotici penicilini otporni na penicilazu – (oksacilin, nafcilin), cefalosporini.
Imati na umu da antibiotici ne mogu proći kroz apscesnu membranu pa se bez drenaže ne
može postićo izlječenje.

PHLEGMONA (CELLULITIS)
Difuzna upala potkožnog veziva ali osim potkožnog može se razviti u vezivnom tkivu
zdjelice, retroperitonealno, perinefritično
Uzročnik: Staphylococcus Aureus, streptokoke, i druge piogene bakterije

Stafilokokna flegmona – polagan tok, ulazna vrata je obično povreda na koži.

Simptomi:
- topla, tamnocrvena, edematozna i bolna koža (četiri znaka upale)
- često je praćen limfangitisom i regionalnim limfadenitisom
- nekada se razvija i septikemija čije je najčešće ishodište tromboflebitis u inficiranom
žarištu..
Streptokokna flegomona
- nastaje naglo
- pojava difuznog crvenila koje nije oštro ograničeno kao kod erizipela, edema i
bolnosti

Terapija:
Imobilizacija i antibiotici – Stafilokok (oksacilin i nafcilin), Streptokok (penicilini)
Incizija kože i potkože (nekad i fascije) radi se ako upala ne pokazuje znakove smirenja i
drenaža. Uzimamo i bris na bakteriološki pregled i antbiogram

FURUNCULUS
Ograničena gnojna upala korijena dlake, sklonost je kod alkoholičara a posebno dijabetičara
Uzročnik obično Stafilokok.
Simptomatologija oko dlake vidi se
- bolna oteklina, crvenilo i kasnije gnojni čepić
- nekada se iz njega može razviti apsces ili flegmona a može biti i žarište septikemije
- kod furunkula na gornjoj usni i nosu može se proširiti venama i uzrokovanti
tromboflebitis sinus kavernosusa
Terapija
Incizija i ekskohleacija gnojnonekrotičnog čepa
Antibiotici cefalosporini ili penicilini (pencilaza otporni)
Bolesnike sa furunkulom na usni ili nosu hospitalizirati i dati intravenski visoke doze
antibiotika nafcilin sa ampicilinom ili hloramfenikolom

KARBUNKUL
Nastaje iz više furunkula. Upalna žarišta se međusobno spajaju u široki infiltrat sa nekrozom
kože i potkožnog tkiva, lokalizovan najčešće na regio nuchae i na dlakavim dijelovima
grudnog koša, trbuha ili šake. Opet je čest kod dijabetičara
Uzročnik Staphylococcus Aureus

Terapija
Ekscizija nekroitičnog dijela kauterom
Defekt može spontano epitelizirati ili se pokrije slobodnim kožnim transplantatom
Antibiotici – penicilaza otporni ili cefalosporini

ERIYSIPELAS (ERIZIPEL)
Kutani celulitis i limfangitis koji uzrokuje hemolitički streptokok
Ulazna vrata su sitne ozljede a lokalizovan je većinom na okrajinama i licu. Jednom
preboljena infekcija ostavlja predispoziciju za novu.

Simptomatologija
- jako crvenilo kože u obliku plamenih jezika oštro ograničeno od okolne kože
- osjećaj napetosti i svrbeža
- katkada mjehuri sa seroznim sadržajem (erysipellas bullosum)
- nekada i nekroza (erysipelas necrotisans)
- povišena tjelesna tempreatura i tresavica
- limfangitis i limfadenitis
Terapija
- mirovanje
- penicilin G iv (3 miliona svaka 4 sata) u toku 2-3 dana a onda još 10 dana peroralno
manje doze
- lokalno topli oblozi
- analgetici i antipiretici

Panaricijum (Zlić)
Spada u aerobne infekcije ali postoji kao samostalno pitanje pa je vako naglašeno.

Gnojna upala volarne strane prsta i šake. Razlikuje ga od sličnih infekcija drugih
lokalizacija osobenost građe tog dijela tijela – koža, supkutano masno tkivo prožeto vezivom,
građa tetiva bez vlastite ishrane nego se hrane iz okoline osmozom, te znata uloga brojnih
krvnih i nervnih elemenata, kostiju i zglobova.
Uzročnik: piogeni Stafilokok – najčešće
Ulazna vrata – male ozljede kao ubod trnom, ozljeda pri čišćenju noktiju itd.

Prema lokalizaciji razlikujemo

- kožni – panaritium cutaneum
- potkožni – panaritium subcutaneum
- tetivni – panaritium tendineum
- koštani - panaritium osseale
- zglobni – panaritium articulare
PANARITIUM CUTANEUM
stvaranje mjehura ispunjenog zamućenim ili gnojnim eksudatom ispod epidermisa sa
eventualnim vrlo ograničenim nekrotičnim područjem.

PANARITIUM SUBCUTANEUM
Bolna oteklina na volarnoj strani terminalne falange i karakteristični kucajući bolovi u
prstu. Pokreti u zglobovima su bolni ali aktivno i pasivno mogući. Često je prati i edem na
dorzalnoj strani šake – kolateralni edem koji početnika zavede da traži ishodište na dorzumu.
Liječenje:
u blijedoj stazi i lokalnoj anesteziji incizija na dva mjesta sa strane a gnojna i nekrotična
žarišta treba u cjelosti ekscidirati.
Antibiotici – polusintetski penicilini i cefalosporini

PANARITIUM TENDINEUM (TETIVNI PANARICIUM)

Nastaje širenjem infekcije iz potkožnog sloja i posljedica je nelječenja ili nepravilnog
liječenja supkutanog.

Čitav prst je otečen

Pokreti su vrlo bolni i ograničeni.
Liječenje:
Incizija na distalnom dijelu prsta + incizija ispod metakarpofalangealnog zgloba
Otvaranje tetivne ovojnice
Uvođenje drena za ispiranje antibiotičnom otopinom
Parenteralno antibiotici

Kada postoji tetivni panaricijum I ili V prsta moguć je razvoj karakteristične V flegmone. Jer
ovojnice njihovih tetiva komuniciraju u nivou karpalnog kanala pa se tetivni panaricijum
jednog proširi na drugi.
Pacijent se hospitalizira. Radi se incizija sa vanjske strane palca i malog prsta, dreniranje,
ispiranje antibioticima uz otvaranje ovojnica i u karpalnom kanalu i također ispiranjem..
Parenteralno visoke doze odgovarajućih antibiotika

PANARITIUM OSSEALE (KOŠTANI PANARICIJUM)

Neliječena upala ili neadekvatno liječena zahvatila je i falange odnosno metakarpalne kosti i u
suštini je osteomijelitis. Na rendtgenskoj slici vidi se razdor kosti.
Liječenje: hospitalizira se, operira uz odstranjenje devitaliziranih dijelova kosti, imobilizacija
i antibiotici

PANARITIUM ARTICULARE
Može biti posljedica širenja panaricija ili izravne povrede zgloba.
Liječenje:
- konzervativno u početku – imobilizacija i antibiotici, parenteralno i intraartikularno
- hirurško ako ovo ne uspije – artrotomija, drenaža i ispiranje i ekskohleacija
granulacionog tkiva

Svaka incizija bilo kojeg dubljeg panarcija mora se raditi u anesteziji i uz postavljanje
esmarchove poveske na prst ili ekstremitet jer nema uspješne incizije bez anestezije i blijede
staze.
Treba znati da je funkcija prsta poslje koštanog, zglobnog ili tetivnog panaricija toliko
oštećena da često treba uraditi amputaciju pa je pravovremno liječenje izuzetno važno.

Diferencijalno dijagnostički
Bliske panarcijumu
 - paronchya – upala korijena nokta nazvana i panaricijum parunguale. Karakteriše je
crvenilo i bolni otok a kasnije i gnojni mjehur uz rub nokta. Dio nokta i gnojni
mjehurić treba operativno odstraniti a ako se upala proširi ispod nokta onda odstraniti
i cijeli nokat
- unguis incarnatus hallucis – hronično gnojenje na gornjem rubu ili vanjske strane
nožnog palca. Nastaje zbog krivog rasta nokta ili poslje izrezivanja uglova nokta.
Operativno se odstranjuje dio ili cijeli nokat sa granulacijama a bolesnik nakon toga
ne može nositi cipelu na nozi nego papuču udobnu.

Anaerobne infekcije

Tetanus
Nastaje usljed infekcije sa Clostridium Tetani i djelovanjem njegovog neurotoksina. Inficira
se najčešće duboka ubodna rana ali može i druga. Inkubacija je najčešće 8 dana ali može biti
od 1-21 dan.
Nastaje kod
- povreda – duboke povrede sa velikim onečišćenjem
- tetanus neonatorum
- postabortusni i puerperalni
- postoperacijski – zagađenjem crijevnom florom

Simptomi:
- bolovi, pečenje oko mjesta ozljede
- pojačani refleks mišića, trizmus
- grčevi mišića lica – bolni osmjeh – risus sardonicus
- grčevi vratnih mišića – glava zabačena nazad – opsthotonus cervicalis
- sve češći napadi grčeva i sve više grupa mišića
- ukočeni mišići pa bolesnici ne mogu jesti i piti
- grčevi interkostalnih mišića i dijafragme – apnea – smrt
- temperatura je cijelo vrijeme normalna ili lagano povišena eventualno visoka

lokalni tetanus – manifestacija bolesti u obliku spazama samo oko rane – obično se kasnije
geralizira
cefalični tetanus – ozljeda na glavi i licu, spazam se javlja u području kranijalnih nerava
(trizmus, disfagija, paraliza jezika, oftalmoplegija.

Gasna gangrena – klostridijski miozitis

Anaerobna bakterijska infekcija koju uzrokuju klostridije (clostridium perfringens,
oedematiens, septicum). Karakteristika je destrukcija mišićnog tkiva sa krepitacijama i opštim
znacima toksemije.

Inkubacija najčešće 2-4 dana mada može i od nekoliko sati do nekoliko sedmica. One izlučuju
toksine koje dovode do mišićne nekroze, toksemije i šoka a najjači je tzv alfatoksin. Gas koji
se nakuplja je zbog oslobađanja karbon dioksida, amonijaka i sumpora. Stvaranje gasa ne
mora biti izraženo.
Rane duboke, sa džepovima u dubini, nagnječenje tkiva a posebno obilno kontaminirane rane
su pogodne za razvoj gasne gangrene.

Prevencija
- primarna obrada rane sa temeljitom ekscizijom nekrotičnog tkiva i stranih tijela
- rane pogodne za razvoj gasne gangrene se ne smiju sašiti
 - parenteralna preventivna upotreba penicilina

simptomi
- iznenadni bolovi u rani koji se pojačavaju i šire izva rubova rane
- koža edematozna napeta, blijeda
- brzo koža postane zelenožućkasta i pojave se velike hemoragične bule
- iz rane izlazi rijedak vodenast iscjedak neugodnog sladunjavog mirisa
- izgled mišića je karakterističan, ne mogu se gledati kroz ranu nego je potreban
hirurški pristup:
o mišići su bilijedi edematozni i ne kontrahuju se na dodir skalpela
o dublje se nalazi nevitalno mišićno tkivo crvene boje a brzo prelazi u crnu
dok se potpuno raspadaju – to je znak da će uskoro biti gotovo.
- u tkivu ispod kože se nalazi zrak pa se osjete krepitacije pod prstima
- opšti simptomi se tahikardija, povišena temperatura a kasnije hipotenzija, šok i
bubrežna insuficijencija
- psihički je bolesnik orjetisan i reaguje na okolinu kasnije dolaze toksični delirij i
koma

terapija
radikalno odstranjenje avitalnog tkiva i otvaranje fascijalnih prostora široko
intravenska primjena visokih doza penicilina G 3 miliona svaka 4 sata i dodavanje
drugih antibiotika kao aminoglikozida, cefotoksina, klindamicina
parenteralna nadoknada tekuićine, nekada eksangvino-transfuzija (potpuna promjena
cirkulirajuće krvi)

diferencijalna dijagnoza
prisutnost gasa nije dijagnostički znak klostridijski miozits ne smijemo zamijeniti sa
drugim infekcijama
- cellulitis – od kolli bakterija – ima gasa ali nakon incizije poseban miris tipičan za
kolli infekcije
- anaerobni klostridijski cellulitis – uzrokovan clostridium welchii i zahvaćeno je
samo potkožno tkivo a toksemija i otok su slabije izraženi, liječi se odstranjenjem
nekrotičnog tkiva
- anaerobni streptokokni miozitsi – rijedak je kod mirnodopskih uslova ali u ratu je
mnogo češći nego gasna gangrena. Slika liči na gasnu gangrenu ali je toksemija
slabija, liječi se incizijom i ekscizijom nekrotičnog tkiva i antibioticima
- posttraumatska neinfekcijska krepitacija – pojavi se nekada nakon povreda jer
kontrakcije mišića usisavaju zrak u potkožno tkivo

Prevencija tetanusa kod povreda i ranjavanja

Pravilna hirurška obrada rane, otklanjanje anaerobnih uslova koji pogoduju tetanusu –
otvaranje džepova, dobra drenaža, izlaganje rana kisiku kao i suzbijanje infekcije jer
mikroorganizmi uzimaju kisik i daju co2 koji treba tetanusu.

Medikamentozna prevencija tetanusa

Sastoji se od aktivne i pasivne imunizacije. Aktivna imunizacija je daleko sigurnija, pasivna
je uobičajenija a primanrni nedostatak je kraća zaštita i alergijske reakcije.

AKTIVNA IMUNIZACIJA
Davanje anatoksina – oslabljenog tetanusnog toksina – da bi se razvile vlastite odbrambene
snage. Jedan veliki dio stanovništva je već obuhvaćen obaveznom vakcinacijom a posebno
vojnici, rudari.
PASIVNA IMUNIZACIJA
Davanje antitoksinskih seruma – koji ima vrijednost jedino kod već vakcinisanih i kod onih
koji imaju sumnjivu ranu. Nekada se korisitio hiperimuni konjski serum ali sada se korisiti
humani antitetanusni serum. Šema profilakse:
- ako se radi o vakcinisanoj unutar 6 mjeseci do godinu dana ni kod obične ni kod
tetanogene rane nije potrebna prevencija
- ako je vakcinisana ili revakcinisana prije više od godinu dana – daje se 0.5ml
anatoksina a poslje 3 sedmice još 0.5ml anatoksina. Kod tetanogene rane daje se i AT
serum 1500 jedinica
- kod nevakcinisanih čista rana daje se – 1500 jedinica AT seruma i antibiotici ali
ako je rana tetanogena daje se 10000 do 15000 seruma i antibiotici

Šok
Šok je akutna stanje nastalo zbog insuficijencije krvotoka, arterijska perfuzija tkiva nije
dovoljna da obezbjedi normalan metabolizam ćelija zbog čega dolazi do anoksije, oštećenja
ćelija, metaboličke acidoze.

Tipični simptomi za šok su: arterijska hipotenzija ,ubrzan i oslabljen puls, pepeljasto siva
boja kože i vlažna koža, osjećaj pomanjkanja zraka, žeđ, oligurija, sklonost prema
pogoršanju.

Patofiziologija šoka

Bez obzira na etiologiju glavni momenat nastanka šoka je periferna vazokonstrikcija koja
nastaje:
Hipovolemijom (smanjen priliv krvi u srce) usljed iskrvarenja – trauma
Hipovolemijom usljed porasta zapremine vaskularnog bazena kod neurogenog šoka
Smanjenje sistemskog otpora kod Gram negativne sepse što smanjuje priliv krvi u srce
Primarno oštećenje srca sa smanjenim srčanim radom

Aktivra baroreceptore koji refleksno izazivaju ubrzanje rada srca i vazokonstrikciju periferije,
što se potencira oslobađanjem kateholamina.
Poboljšava se minutni volumen (ubrzan puls) i raste pritisak (raste sistemki otpor) ali se
regionalna perfuzija tkiva ne poboljšava ili se čak smanjuje.
Vazokonstrikcija na perferiji je najuočljivija u koži – pepeljasto siva koža i u splanhičnom
bazenu, a sve vodi u centralizaciju krvotoka (preusmjeravanje krvi u vitalne organe srce i
mozak čiji krvni sudovi ne reaguju na vazokonstriktorno dejstvo kateholamina i simpatikusa).

Za razliku od hipovolemije bolesnici u septičnom šoku imaju drugačiju sliku jer je cirkulacija obično pojačana uz povišen
minutni volumen a tako su im udovi topli. Naime hemodinamski odogovor na sepsu je pad sistemskog i vaskularnog otpora
preko gubitka tonusa na prekapilarnim sfinkterima kod zdravog miokarda ovo izaziva reflekso pojačanje minutnog volumena te
se pritisak krvi jedno vrijeme dobro održava dok u kasnijim fazama sepse miokard ne bude posve iscrpljen i nije ustanju da održi
pritisak.

Kateholamini izazivaju kontrakciju prekapilarnih sfinktera. Usporena cirkulacija kroz

kapilare. U normalnim uslovima kapilare na hipoksiju reaguju vazodilatacijom pa i ovdje ali
kako je protok krvi usporen kapilare su otvorene duže nego što je normalno i otvoreno je više
kapilara nego normalno (1/3 kapilara je normalno otvorena u jednom vremenu) –
holokapilarna vazdodilatacija.

Kapilarni prostor je proširen i tok krvi kroz njega je još usporeniji anoksija veća i povećano je
nakupljanje toksičnih metaboličkih produkata. Kombinacija usporenog kretanja krvi i ovih
toksina (a u septičnom šoku i endotoksina) dovodi do pojave intravaskularne koagulacije,
stvaranje mikrotromba u cirkulaciji još više pogoršava perfuziju a nedostatak potrošenih
faktora koagulacije dovodi do pojave hemoragične dijateze i krvarenja.

U tkivima hipoksija skreće metabolizam na anaerobnu stranu i stvaranju se toksični metaboliti

dezintegrišu proteini i propadaju ćelije a razvija se acidoza a ti produkti anaerobnog
metabolizma oštećuje kontraktilnost miokarda.

Oštećenja pojedinih organa u šoku

Mozak – u početku je centralizacijom krvotoka očuvan ali kasnije pritisak pada i nastaje
hipoksija mozga i oštećenje ganglijskih ćelija. Javlja se nemir, koji je najraniji znak hipoksije
mozga kasnije može nastati konfuzija, stupor i koma.

Bubrezi – reaguju smanjenom diurezom – u početku zbog vazokonstrikcije tako da je

specifična težina urina normalna ili povišena – kasnije – nastupaju oštećenja tubula i bubrezi
ne mogu da koncentriraju urin – oligurija je rezultat hipovolemija a urin koji se izluči je je
niske gustine.

Pluća –

Srce –smanjena koronarna perfuzija ugrožava funkciju miokarda a acidoza oštećuje

kontraktilnost miokarda. U sepsi udruženo djeluje i endotoksin.

Jetra – vena porte obezbjeđuje jetri 50% potreba za kisikom zbog čega je jetra i u prvim
fazama šoka ozbiljno oštećena. Zbog hipoksije je smanjena glukoneogeneza i zastaje prelaz
laktata u glukozu u sljed čega se pojačava i acidoza.

Gastrointestinalni trakt – usljed smanjenog protoka krvi kroz njega biva oštećen i najozbiljniji
poremećaj je dozvoljavanjem endotoksinu koji doalzi od normalne crijevne flore prodor u
krvotok.

Etiološke kategorije šoka

1. Hipovolemični šok (smanjenje cirkulirajućeg volumena krvi)

a. egzogeni (vanjski) gubitak
a. pune krvi – krvarenje
b. plazme – opekotine
c. tekućine i elektrolita – povraćanje i proljevi
b. endogeni (unutrašnji) gubitak
a. eksudativni - peritonitis
b. traumatski – unutrašnje krvarenje
2. Kardijalni šok
a. oštećenje miokarda
b. opstrukcija krvotoka iz srca (tamponada, plućna embolija)

3. Vazomotorni ili distributivni šok

a. smanjeni otpor arteriola (neurogeni šok kod ozljede kičmene moždine, jakih bolova,
straha)
b. zadržavanje goleme količine krvi u mikrocirkulaciji (infekcija i anafilaksa)

Hipovolemični šok
Klasična slkika šoka javlja se kod krvarenja, slika je djelimično od gubitka krvi a djelimično
od intenzivnog nadražaja simpatikusa. Bolesnik je u hipotenziji blijed, sa ubrzanim
filiformnim pulsom, hladnom i vlažnom kožom u oliguriji, poremećenog senzorija – najčešće
uznemiren. Žedan i sa osjećajem nedostatka vazduha. Periferne vene u koplapsu.

Prva, hitna medicinska pomoć kod šoka

Osnovni cilj liječenja šoka bilo koje etiologije je uspostavljanje odgovarajuće perfuzije tkiva.
Glavne mjere i oslonac početnog liječenja su:
- Infuzija tečnosti
- Obogaćivanje kisikom
- Poboljšanje rada srca.
Postupci su:

VENSKA LINIJA
Obezbjeđenje venske linije je od presudnog značaja. Moramo imati bar dvije široke periferne
vene (lijeva i desna kubitalna, podlaktica itd.), vene su obično kolabirane pa je potrebna hitna
hirurška preparacija vene ili u kubitalnoj jami ili na potkoljenici u predjelu medijalnog
maleolusa. Najbolje bi bilo postavljanje katetera u jugularis internu ili venu subklaviju ali to
zahtijeva vještinu a sam proces može biti nešto sporiji od hirurške preparacije.

NADOKNADA TEČNOSTI
Vrsta izgubljene tekućine malo utične na izbor rastvora za nadoknadu. Bez obzira na vrstu
gubitka hitno se daju koloidni i kristaloidni rastvori a derivati krvi se uvode kasnije dok se
odredi krvna grupa i rh faktor a samo u izuzetno teškim stanjima dozvoljeno je davanje O Rh-
krvi bez prethodne tipizacije.

- Koloidni rastvori se dugo zadržavaju u krvnim sudovima jer ne prolaze kroz

kapilarnu membranu. Jednostavno i dugotrajno ekspanziranje volumena
ekstracelularne tekućine.
- Kristaloidi brzo uspostvljaju ravnotežu sa intersticijalnim prostorom pa se oni
moraju davati u količinama 3-4 x većim od procjene gubitka
- Glukoza (5%) uspostavlja ravnotežu i sa intracelularnim prostorom pa nema koristi u
restituciji volumena u cirkulaciji ali je idealna za rehidraciju ćelija

OBOGAĆIVANJE VAZDUŠNE SMJESE KISIKOM

- merac

ako bolesnik ne reaguje na nadoknadu tekućine i terapiju kisikom razmotriti da li se radi o:

- netačnoj procjeni hipovolemije
- nekorektnoj hemostazi
- postojanju tamponade srca ili tenzionog pneumotoraksa
- prikrivenoj sepsi
- sekundarna kardiovaskularna oštećenja zbog zakašnjele reanimacije

ANALGEZIJA
- morfijum je najpogodniji lijek i pored svih neželjenih dejstava obavezno davati
intravenski jer je supkutani i intramuskularni put u uslovima hipovolemijskog šoka
neupotrebljiv
- nekada je korisna i blokada nerava

KONTROLA METABOLIČKIH POREMEĆAJA

- metabolička acidoza se brzo koriguje čim se poboljša srčana radnja
- respiratorna acidoza sa porastom PaCO2 zahtjeva intubaciju i asistiranu ventilaicju
 - metabolička alkaloza je posljedica ili oštećenog bubrega ili masivne transfuzije
konzervirane krvi jer se citrti metabolišu u bikarbonate

LIJEČENJE KARDIOGENOG ŠOKA

infarkt miokarda je najčešći – daje se
- morfij
- srčana slabost se liječi vazodilatatorima nitrati, natrium nitroprusid, inotropnim
lijekovima dopamin
- parenteralni rastvori vrlo oprezno uz kontrolu plućnog kapilarnog pritiska
(instaliranje posebnih katetera u plućnu arteriju) da bi se izbjeglo oštećenje srca i
edem pluća

liječenje septičnog šoka

izražena hipovolemija može da prati stanje razvijene sepse a ona je sekundarna posljedica
povećane propustljivosti kapilara ili je relativna zbog vazodilatacije. Sniženi sistemski otpor
periferije kod sepse je razlog smanjenja priliva krvi u srce

oštećenje miokarda, i drugih organskih sistema, hipovolemija itd – pored opisanih mjera kod
hipovolemije u septičnom šoku treba dati produženu mehaničku ventilaciju, enteralnu i
parenteralnu nutriciju, hemodijalizu, inotropne lijekove.
Otkriti potencijalna žarišta i odgovorne mikrobe. Primjena samih antibiotika u toku septičnog
šoka ima jako mali uticaj ali je korisna ako se uspio sanirati šok da ne bi nastao novi