Banco de sangre

Capitulo 4
Inmunización asociada al embarazo

De importancia cuando se trata de casos de mujeres embarazadas Rh(-) por padres Rh(+), que
tengan un neonato Rh(+).

Inmunización materna: Cuando el sistema inmunitario de la madre queda en contacto con la

sangre fetal, puede aparecer una respuesta inmune de la madre contra el feto. De lo cual
puede resultar:
 Enfermedad hemolítica fetal.
 Enfermedad hemolítica del recién nacido.

Isoinmunización: Desarrollo de anticuerpos contra el antígeno derivado de un individuo de la

misma especie.

Anticuerpos anti-Rh: Aglutininas anti-Rh, desarrolladas en personas Rh(-). Por:

 Un error transfusional.
 Por neonato a término y Rh(+).
 Consecuencia de aborto o abortos anteriores.

Factores que influencian la inmunización materna:

1. Hemorragia transplacentaria
La presencia de eritrocitos fetales en la circulación sanguínea materna, puede ser detectada
por dos métodos diferentes (no muy sensibles), únicos en la actualidad.
 Prueba Kleihauer (1966): Detecta la presencia de eritrocitos con alto contenido de Hbf
(Hemoglobina fetal).
 Prueba Du (+) en madres Rho (D) negativas, observación de Polesky en 1971.

La hemorragia transplacentaria se presenta así:

Primer trimestre del embarazo Mínima
Segundo trimestre del embarazo Mínima
Tercer trimestre del embarazo Ocurre ocasionalmente
Cuarto trimestre del embarazo Ocurre con frecuencia

La dosis mínima de eritrocitos Rh o (D) positivos capaces de inducir una inmunización primaria
en la madre, menor de 0.1 ml.
El 50% de las madres Rh o (D) negativas, al dar a luz a un niño Rh o (D) positivo, reciben
hemorragia transplacentaria de 0.1 a 15 ml.

Situaciones que provocan mayor hemorragia transplacentaria

 Parto por cesárea
 Separación manual de la placenta
 Amniocentesis (Extracción de liquido amniótico)

También puede ocurrir hemorragia materno-fetal: Eritrocitos Rh o (+) pasan a la circulacion

sanguínea del feto Rho (-).
 2. Grado de respuesta inmunitaria que se produce
Considerar dos tipos de casos:

a. Madres que responden a la inmunización

Una inmunización exitosa de madres D (-) dependerá de:
 La cantidad de eritrocitos D (+) que haya recibido
 Su capacidad de responder a los antígenos D.
Madre inmunizada se reconoce por:
 Presencia de aglutininas anti-D en su suero.
 La corta sobrevida de eritrocitos D (+) que se le inyecten.

b. Madres que no responden a la inmunización

Poco más de 30% de personas D (-) se comportan como no responsiva, y no muestran
formaciones de aglutininas o Ac anti-D a pesar de varias inyecciones de eritrocitos Rh o (D) (+).

3. Los antígenos que se hallan involucrados

Una madre inmunizada a consecuencia de embarazo, es negativa para el o los Ags de grupos
sanguíneos que el feto haya heredado de su padre.

 Antígeno Rho (D): Es el más importante en el desarrollo de anemias hemolíticas en

neonatos.
 Antígenos A y B: Presentes en sangre tipo A (Ag A), tipo B (Ag B) y tipo AB (Ag AB). Los
antígenos A y B también pueden producir una inmunización de madres de grupo
sanguíneo O. Frecuencia mayor que la inmunización por antígenos del sistema Rh.

4. Inmunización ocurrida antes del embarazo

Ante el caso de una madre Rh (-) con un feto Rh (+), en el primer embarazo, generalmente no
se presentan afecciones, o bien, un grado de anemia muy ligero que no causa daño.
Sin embargo, si la madre ya ha sido inmunizada previamente, (embarazados anteriores,
transfusiones), su respuesta ante un feto Rh (+) será más rápida y mucho mas enérgica.

Es importante un control prenatal que reúne los siguientes datos:

a. Antecedentes de transfusiones sanguíneas
b. Antecedentes de embarazos anteriores.
c. Si tuvo o no manifestaciones de aborto.

5. Los antecedentes de embarazos anteriores

Los riesgos de que la madre tenga un hijo muerto, tiene estrecha relación con los
antecedentes del estado que presentaron sus hijos anteriores al nacer.

Caso Riesgo
Libres de anemia Menor del 7%
Con anemia ligera Menor del 7%
Con anemia moderada 20%
Con anemia severa 55%
Un caso de mortinato 70%
 Más de un caso de mortinato 80%

6. Tratamiento que hubiera sido suministrado previamente.

El grado de incidencia de casos de anemias hemolíticas de neonatos originados por Ac anti-D
de la madre se ha reducido dese la aplicación de tratamientos supresores con globulina anti-D
o globulina inmune Rho (Anticuerpos IgG anti-Rho).

Pruebas prenatales
Es recomendable efectuar las siguientes pruebas sobre sangre de la madre y padre en los
primeros meses del embarazo.

Pruebas de laboratorio a efectuar en la madre

a. Tipificación de grupo sanguíneo ABO (ABH)
b. Investigación del antígeno Rho (D)
c. Rastreo de anticuerpos atípicos
d. Su identificación positiva, si los hay.
e. TORCH parcial: Tooplasmosis, sífilis (vdrl) Y Rubeola.
f. Investigación del antígeno de la hepatitis B.

Pruebas de laboratorio a efectuar en los padres

a. Tipificación de grupo sanguíneo ABO (ABH)
b. Fenotipo completo del sistema Rh.

Si es un D (+), se determinaran las probabilidades de que el feto sea homo o heterocigoto para
el antígeno D.

Ejemplos:
a. Genotipo DCe/dce Heterocigótico para Ags D y C
b. Genotipo DcE/dce Heterocigótico para Ags D y E
c. Genotipo DcE/dcE Heterocigótico para Ag D
d. Genotipo Dce/Dce Heterocigótico para Ags D, c y e.

Enfermedad hemolítica fetal

 Casos leves: Feto generalmente sobrevive, madura, y llega a término.
 Casos moderadamente severos: Feto vive hasta casi alcanzar la madurez completa.
Nace por inducción al parto después de 32 semanas.
 Casos sumamente severos: El feto desarrolla fallas cardiacas, anemia y hasta asfixia.
Puede dar lugar a muerte intrauterina.

En la anemia hemolítica fetal la hemolisis es extravascular. Ocurre en el vaso donde los

macrófagos actúan sobre eritrocitos con IgG 3 o anti-Rho.
Entre los casos no detectados ni tratados de incompatibilidad materno-fetal la incidencia de
muerte del feto alcanza 12%.
Si el problema se diagnostica con anticipación suficiente, el feto puede ser salvado por una
transfusión intrauterina.
Otro recurso es quitar periódicamente los anticuerpos de la circulación materna por un cambio
de plasma.
Para determinar el grado de severidad, se realizan pruebas y estudios sobre el líquido
amniótico obtenido por amniocentesis.
Amniocentesis
Se emplean con el objetivo de conseguir información confiable sobre:
a. Desarrollo y madurez fetales con progresión normal.
b. Detección temprana de problemas en el desarrollo y en la maduración del feto.
c. Pronostico de evolución de una anemia hemolítica fetal, detectadas previamente y
causada por anticuerpos anti-Rh.

Cuándo se deben efectuar pruebas sobre líquido amniótico

 Se recomienda realizar al menos 2 procedimientos de amniocentesis separadas por un
intervalo de una a dos semanas entre sí. Ello permite confirmar y comparar resultados.
 Cuando los Ac IgG anti-Rh de la madre atraviesan la barrera placentaria, reaccionan
con los antígenos eritrocitarios fetales y comienzan a hemolizarlos.
 La primera amniocentesis se practica entre las semanas 24 y28 del embarazo.
 Si hay antecedentes de un aborto con feto muerto ocurrido en embarazo anterior, la
primera amniocentesis se realiza tomando en cuenta el tiempo que había transcurrido
del embarazo anterior antes de que ocurriera el aborto.

Cuándo está indicada una amniocentesis en mujeres embarazadas.

a. Mujer con antecedentes previos de haber dado a luz a feto muerto a causa de
inmunización al factor Rh. Si tiene un titulo mayor a 1:16 de anti-D efectuar prueba de
Coombs.
b. Mujer con antecedentes de haber dado a luz a niño con problema de anemia
hemolítica por isoinmunización al factor Rh. Cuando exhiba titulo 1:32 en anti-D en
prueba de Coombs.
c. Mujer embarazada sin antecedentes de fetos o hijos afectados por anemia
hemolíticas. Cuando tenga titulo 1:64 de anti-D en Coombs.

Prueba de Coombs
Prueba de la atiglobulina. Útil para detectar antígenos y anticuerpos cuya existencia no llega a
ser puesta en evidencia por otras pruebas.

Pruebas de laboratorio sobre el líquido amniótico

Las pruebas que se realizan sobre el liquido amniótico dan información útil y confiable sobre el
estado y el grado de madurez fetales. Son:
1. Pigmentos bilirrubinoides: La pruebas más importante sobre el líquido amniótico. Sus
resultados permiten predecir como ira evolucionando un embarazo complicado por
una inmunización materna a uno o más Ags del sistema Rh.

2. Titulo de anticuerpos anti-D: Al comparar los titulo de anti-D presentes en el líquido

amniótico, con los del suero sanguíneo de la madre, posible emitir un pronóstico sobre
el grado de severidad de la anemia hemolítica que llegaría a afectar al neonato.

3. Relación lectina/esfingomielina: Nos da idea del grado de madurez fetal en cuanto al

desarrollo del sistema pulmonar.

4. Creatinina: El nivel de creatinina nos da información sobre el desarrollo de la masa

muscular del feto y del grado en que se encuentran sus funciones de la filtración
glomerular.
 5. Células naranja: Prueba de utilidad para estimar la edad del feto, en número de
semanas. Es una prueba citológica que utiliza un colorante acuoso bifásico, el sulfato
de azul de Nilo.

6. Tipificación de grupo del sistema sanguíneo ABO:

 Aglutinación mixta: De células epiteliales fetales contra eritrocitos de grupos
sanguíneos conocidos.
 Por detección de sustancia solubles de tipo A, B y/o H.

7. Pruebas de determinación del sexo: La presencia de cromatina sexual (cuerpos de

Barr) en las células epiteliales de descamación del feto, nos indican que el mismo es de
sexo femenino.

Transfusión intrauterina
Es posible realizar transfusiones intrauterinas. Son procedimientos con un 14% de riesgo
de provocar muerte fetal, pero de ser exitosos corregir problemas severos de anemia fetal.
Estas se repiten generalmente cada 2 semanas hasta asegurar que el feto sobrevive en
medio extrauterino por lo cual debe alcanzar un periodo mínimo de 32 emanas de
embarazo.

o Fundamentos
Las transfusiones intrauterinas han sido posibles gracias a dos elementos de
información:
a. El feto puede ingerir material radioopaco, lo que permite hacer una
amniografía radiográfica y visualizar la cavidad peritoneal del feto.
b. El feto puede absorber eritrocitos funcionales desde su cavidad peritoneal
para que lleguen a la circulación general.

Para la transfusión intrauterina se emplea sangre de paquete globular (Hto 70%, grupo
O, Rh(-), en volúmenes según las semanas de embarazo.

Semanas de 20-22 23-24 25-26 27-29 30-31 32 33

embarazo
Eritrocitos en ml. 20 30 35 40 50 60 70

Uso de la inmunoglobulina Rho (D)

Indicaciones
a. Madres D(-) sin anti-D demostrable en su plasma den nacimiento a niño D (+)
b. Madres con antecedentes de aborto, embarazo actopico o a las que se le
efctuo amniocentesis y se desconozca el Rh del feto
c. Toda mujer en edad de ser madre que reciba eritrocitos D(+), siendo D(-) y sin
anti-D demostrable.
Contraindicaciones
a. A ninguna persona D(+)
b. A una persona D (-9 que tenga anti-D en su plasma.
c. A ninguna persona que potencialmente haya tenido ocasión de desarrollar Ac
anti-D. Toda aquella que haya recibido una transfusión de sangre D (+) en los
últimos 3 meses.

Dosificación de la inmunoglobulina Rho (D)

En general las preparaciones farmacéuticas tienen unos 300µg de anticuerpo anti-D por cada
frasco-ampolla. Cantidad que sirve para suprimir la Antigenicidad de unos 15 mil de eritrocitos
D(+). Contenidos en 30ml de sangre total.

Administración de la inmunoglobulina Rho (D)

Se aplica por vía intramuscular. Puede producir algunas reacciones secundarias, como un ligero
aumento de la temperatura corporal y dolor e inflamación en el sitio de inyección.
Antes de inyectarla es conveniente cruzar la sangre de la madre con la inmunoglobulina anti-D
para confirmar que es D(-).

Resultado del uso de la inmunoglobulina Rh o (D)

La incidencia de inmunización materna al antígeno D ha disminuido marcadamente. La
morbilidad y la mortalidad en neonatos y recién nacidos han sido mucho más baja en la última
década.
También se practican menos procedimientos de intercambio sanguíneo o extransanguíneo.

En resumen, se dice que el uso de la inmunoglobulina anti-D es muy eficaz para la

isoinmunización al factor Rho (D).

La historia en este tema se puede condensar así:

Se determina que la isoinmunización materna al factor

Hacia 1940 Rho (D) es la causal de la hasta entonces llamada
eritroblastocis fetal, la que ahora se identifica como
anemia hemolítica del recién nacido.
Se hizo posible el disponer de pruebas de laboratorio
Hacia 1950 adecuadas y confiables para el diagnostico rápido de tales
problemas.
Se idearon técnicas para el tratamiento y manejo exitoso
Hacia 1960 de embarazos complicados por isoinmunización materna
al factor Rho (D). El producto Rh oGAM comienza a ser
usado en pruebas de investigación clínicas.
Comienzan a utilizarse medios de terapéutica preventiva
Hacia 1970 altamente efectivas como lo es la administración
parentérica de la inmunoglobulina Rh o (D). El producto
RhoGAM fue puesto en venta al público en 1968.