ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 36-740-A-10
36-740-A-10
Accesos venosos percutáneos
en el paciente adulto
P. Alhomme
M. C. Douard
C. Ardoin
Como la mayoría de los actos médicos, el uso de la vía
venosa ha originado en estos últimos años una gran diver-
sificación y complejidad de los materiales y métodos nece-
sarios para su ejecución.
Los accesos venosos se dividen en dos grandes grupos:
los accesos venosos superficiales, en los que se puede
visualizar y palpar la vena supraponeurótica que se puncio-
na, y los accesos venosos profundos, en los que no se
visualizan las venas supraneuróticas puncionadas de gran
calibre, pero cuyas dimensiones, situación y referencias
varían muy poco de un individuo a otro. Se emplea la deno-
minación de acceso periférico cuando la extremidad del
catéter se sitúa en una vena periférica, de pequeño calibre
y de flujo sanguíneo reducido, y acceso central cuando
dicha extremidad se sitúa en una vena endotorácica, por lo
general la vena cava superior.
Desde hace unos treinta años se están utilizando las técni-
cas de cateterismo venoso central, inicialmente en el
quirófano y los servicios de reanimación y de cuidados
Material
Existen dos categorías fundamentales: el material metálico
y el plástico. Para su conexión a los dispositivos de inyección
(jeringas, tubos de perfusión) se emplea un sistema forma-
do por dos estructuras troncocónicas, macho para las jerin-
gas y los tubos y hembra para el material de acceso venoso;
puede ser de tipo normalizado Luer (conicidad 6 %) o
Luer-Lock (misma conicidad pero con un cierre de seguri-
dad que impide la desconexión del conjunto). Estos mate-
riales se fabrican en distintos diámetros que permiten ade-
cuar el tipo de líquido de perfusión utilizado al calibre de
vena escogido por el cirujano. En el cuadro I se indica la
correspondencia entre el diámetro exterior, medido en
milímetros, y las dos normas principales.
Philippe ALHOMME: Praticien hospitalier.
Marie-Cécile DOUARD: Praticien hospitalier.
Catherine ARDOIN: Praticien hospitalier.
Franck LE QUEAU: Chef de clinique-assistant.
© Elsevier, París
Saïd BOUDAOUD: Praticien hospitalier.
Benoît EURIN: Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service d’anesthésie-réanimation chirurgicale (Pr Eurin), hôpital Saint-Louis,
1, avenue Claude-Vellefaux, 75475 Paris cedex 10.
F. Le Queau
S. Boudaoud
B. Eurin
intensivos, y posteriormente en las unidades de nutrición
parenteral y de oncohematología. En estas unidades, y
más recientemente en las de enfermedades infecciosas
(pacientes con SIDA), se suelen utilizar desde el inicio del
tratamiento, ya que la causticidad de las sustancias per-
fundidas induce alteraciones precoces e irreversibles en el
sistema venoso de los pacientes a los que se administran
por vía periférica.
El uso frecuente de los accesos venosos, tanto periféricos
como centrales, puede provocar numerosas complicacio-
nes. Dada la gravedad de algunas de ellas, todo anestesió-
logo-reanimador debe conocer perfectamente las indica-
ciones y contraindicaciones de las diferentes técnicas.
Debido a ello, analizaremos sucesivamente:
— el material de acceso venoso;
— las técnicas de acceso venoso;
— sus complicaciones;
— sus indicaciones y contraindicaciones.
Material de acceso venoso
Material metálico (fig. 1)
Agujas convencionales
Están formadas por un fuste metálico y un cono de cone-
xión de metal o plástico. Es difícil sujetarlas con la mano,
por lo que la punción resulta muy incómoda si no se mon-
tan previamente en el extremo de una jeringa, de un siste-
ma de extracción de muestras o de un tubo de perfusión.
Han sido abandonadas en esta última indicación en benefi-
cio de las agujas epicraneales y los catéteres cortos, su uso se
limita casi exclusivamente a la inyección venosa simple (o a
las extracciones de muestras).
Agujas epicraneales
Concebidas originalmente para la perfusión a través de las
venas del cuero cabelludo del neonato y el lactante, a veces
se emplean también en el paciente adulto. Están formadas
por una aguja corta (de 2 a 3 cm) de paredes finas y bisel
corto, cuyo diámetro habitual (para los adultos) oscila entre
0,8 y 1,6 mm; la aguja está montada sobre una base de plás-
tico con una o dos aletas que facilitan la prensión y permi-
ten su inmovilización sobre la piel. El conjunto está unido a
un tubo flexible de 10 a 30 cm de longitud que termina en
página 1
 Aguja de paredes finas
y bisel corto Base de polipropileno
Triple bisel

Tubo hipodérmico recubierto de silicona

La aleta permite sujetar Identificación
la aguja con mayor seguridad de los diámetros mediante
durante la inserción un código de color
A

Tubo especial que puede

doblarse sin interrumpir
el flujo de líquido

Adaptador Luer con

sistema de bloqueo
1 Material metálico.
A. Aguja convencional
B. Aguja epicraneal
C B C. Colocación de una aguja epicraneal

Cuadro I.– Correspondencia entre los diámetros exteriores de las Material plástico
agujas, las cánulas y los catéteres.
Son muy numerosas las sustancias plásticas que se han utili-
Gauge («calibre EE.UU.») Milímetros
zado sucesivamente, a medida que iban siendo descubier-
tas, con el objeto de conseguir una mejor tolerancia por
27 G 0,42 parte del organismo (mejor superficie, ausencia de trom-
25 G 0,52 bogenicidad, ausencia de liberación de sustancias tóxicas,
irritantes o alergénicos). Actualmente, la mayoría de esos
24 G 0,57
materiales están recubiertos de silicona para mejorar su
23 G 0,65 tolerancia, ya que los fenómenos de trombosis local son
22 G 0,72 menos frecuentes debido a la impermeabilidad de la silico-
na. Las sustancias más utilizadas son el teflón, la silicona y el
21 G 0,83
poliuretano. Prácticamente se han abandonado el polietile-
20 G 0,91 no y, sobre todo, el cloruro de polivinilo (PVC), debido a su
19 G 1,08 menor tolerancia.
18 G 1,28 Catéteres cortos (o cánulas) (fig. 2)
17 G 1,49 Normalmente son de teflón recubierto de silicona o poliu-
16 G 1,66
retano; están montados sobre una aguja guía interna que
permite atravesar la piel y la pared venosa gracias a su bisel.
15 G 1,84 La aguja tiene en el extremo contrario una cámara transpa-
14 G 2,13 rente que permite visualizar el posible reflujo sanguíneo.
13 G 2,44
Estas cánulas suelen tener una longitud de 4 a 8 cm y los
diámetros disponibles van de 0,7 a 2 mm. Pueden incorpo-
12 G 2,79 rar diversos accesorios: aletas de fijación, obturadores adap-
11 G 3,07 tables, puntos para la inyección extemporánea con válvula
10 G 3,43
antirretorno, etc.
Las cánulas dotadas de un dispositivo contra las punciones
Charrière («calibre francés») Milímetros
accidentales constituyen una categoría aparte. Una vez pun-
3F 1,00 cionada la vena, se introduce la cánula en la misma. Este
3F 1,33 movimiento provoca la extracción de la aguja, que se inserta
y se bloquea en una funda rígida, formando un conjunto no
3F 1,66
desmontable que protege al operador (y al personal) del ries-
3F 2,00 go de herirse con el bisel de la aguja.
3F 2,33 Catéteres largos
3F 2,66 En 1985, Hoshal definió las características de un catéter
3F 3,00 ideal [51]: éste debería ser «biocompatible, no trombogéni-
co, blando, flexible y al mismo tiempo sólido, tener un
10 F 3,33
cociente diámetro interior/diámetro exterior elevado, ser
radioopaco y poseer conexiones de seguridad de tipo Luer-
Lock». Este catéter ideal no existe: cualquiera que sea el
un sistema de conexión Luer, gracias al cual la aguja es material utilizado, siempre persisten riesgos de infección y
independiente de los movimientos del tubo de perfusión. de trombosis. No obstante, estas complicaciones serían
Para la punción venosa se juntan las aletas y se sujetan entre mucho más frecuentes si se empleasen catéteres rígidos [90].
el índice y el pulgar. Así, por ejemplo, no se pueden utilizar durante mucho

página 2
Anestesia ACCESOS VENOSOS PERCUTÁNEOS EN EL PACIENTE ADULTO 36-740-A-10

2 Colocación de una cánula con

aguja interna.
A. Penetración en la vena.
B. Extracción de la aguja.
C. Cánula colocada.

A B C

A E

B F

C G

3 Método de Seldinger basado en el uso de un dilatador de vena.

A. Punción venosa - introducción de una guía flexible.
B. Extracción de la aguja.
C. Introducción de la cánula de dilatación y de la vaina externa.
D. Extracción de la guía flexible.
D E. Extracción de la cánula de dilatación.
F. Introducción del catéter.
G. Extracción de la vaina externa.

tiempo materiales como el polietileno, el PVC o el teflón, ya
sea debido a una adhesividad bacteriana importante [2] o
un riesgo tromboembólico [86] mayor.
El estudio de Di Costanzo et al [34], que comparaba el com-
portamiento in vivo de diversos materiales (polietileno,
teflón, silicona y poliuretano), ha confirmado la neta supe-
rioridad de los dos últimos: son menos traumáticos para el
endotelio venoso y provocan menos trombosis vasculares.
Por estas razones, la mayoría de los operadores se inclinan
preferentemente por los mismos [13, 35, 40, 41, 52, 63, 74, 89]. Cabe
señalar que no todos los poliuretanos son equiparables: los
hidrómeros del poliuretano son menos trombogénicos que
la silicona, mientras que las primeras generaciones de
poliuretanos lo son mucho más [11].
Los catéteres se presentan en estuches estériles que inclu-
yen a veces su correspondiente sistema de introducción;
suelen ser radioopacos para facilitar su localización radio-
lógica. Su longitud suele oscilar entre 30 y 50 cm y su diá-
metro (para pacientes adultos) entre 1,5 y 2 mm. Su sistema
de conexión proximal es de tipo Luer Lock.
— El medio de introducción más antiguo es una aguja metá-
lica externa, de un diámetro superior al del catéter. Con esta
aguja se punciona la vena, y a través de ella se introduce
seguidamente el catéter sin retirar su funda de protección
hasta que su extremo haya quedado presumiblemente en
una posición adecuada; a continuación se retira la aguja. El
primer inconveniente de las agujas externas es su diámetro,
que puede agravar las consecuencias de las posibles lesiones
de los órganos vecinos. El segundo inconveniente es el ries-

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go importante de seccionar el catéter con el bisel durante las
maniobras de introducción; además, este riesgo puede per-
sistir «bajo el apósito» si la aguja no es desmontable, aunque
ésta disponga de un dispositivo (plaqueta o clip) para neu-
tralizar su bisel. Esta técnica resulta especialmente peligrosa
y debido a ello se ha ido abandonando progresivamente.
— Otro sistema de introducción más reciente consiste en
una cánula de plástico de gran calibre con una aguja guía: una
vez puncionada la vena se retira la aguja guía, se desliza el
catéter a través de la cánula y se retira ésta de la vena. No
existe ningún riesgo de seccionar el catéter con la aguja,
pero las maniobras de búsqueda de la vena siguen siendo
peligrosas debido al diámetro del conjunto cánula/aguja
guía.
— La técnica descrita por Seldinger [81] debe su éxito pre-
cisamente a esta razón: la vena se punciona con una aguja de
pequeño calibre por la que se puede introducir una guía
metálica flexible, recta o moldeada en forma de J. Al retirar
la aguja, la guía permite dirigir la introducción de una cánu-
la por medio de la cual se coloca el catéter después de extra-
er la guía. Esta técnica presenta la ventaja de que permite
efectuar la punción con una aguja más fina que la usada en
las técnicas convencionales, con lo que se limitan las conse-
cuencias en caso de punción accidental de un órgano veci-
no y se reduce el riesgo de fugas alrededor del catéter.
— Existe una variante (fig. 3), utilizada inicialmente para
introducir catéteres de gran calibre para mediciones hemo-
dinámicas (sondas de Swan-Ganz), que combina las dos téc-
nicas previas y es el método más utilizado en la actualidad:
una vez colocada dentro de la vena, la guía metálica flexible
dirige la introducción de un dilatador venoso que consta de
dos partes: una fina cánula interna de dilatación, relativa-
mente puntiaguda, que penetra fácilmente en la vena desli-
zándose sobre la guía, y una vaina externa de gran diámetro.
Para introducir esta última a través de la piel es imprescindi-
ble practicar una pequeña incisión con un bisturí de punta
fina. Una vez que se ha introducido la vaina externa en la
vena, se procede a retirar la cánula de dilatación; la vaina
queda lista para recibir el catéter al cual está destinada.
— Algunos materiales permiten, mediante una conexión
adicional integrada en un costado de la vaina externa del
catéter, la administración simultánea de una perfusión
mientras se usa la sonda de Swan-Ganz; al retirar esta última
se puede seguir utilizando la vaina externa como vía venosa
provisional o introducir un catéter convencional que, si es
necesario, se puede usar de forma prolongada.
— Los catéteres de silicona son tan flexibles que para poder
introducirlos en la vena hay que emplear una guía semirrí-
gida, de metal o de plástico. Debido a su gran fragilidad (al
menos con los diámetros usados habitualmente) son bas-
tante vulnerables a los cortes accidentales. A pesar de estos
inconvenientes, son muy utilizados debido a su excelente
tolerancia fisicoquímica y clínica.
Diferentes tipos de catéteres largos
Catéter venoso central estándar o «de emergencia cutánea»
Se trata de un catéter de elastómero de silicona o de poliu-
retano, con una sola luz, que se puede tunelizar (véase más
adelante) y que tiene un adaptador de conexión externo,
fijo o amovible según los modelos, que es conveniente fijar
fuertemente a la piel.
Catéter de Hickman-Broviac o catéter «de manguito»
Consiste en un catéter de silicona estándar que incluye en
su segmento tunelizable uno o dos manguitos de dacrón
(fig. 4). Algunos días después de colocado el catéter, las
células del tejido subcutáneo colonizan el manguito, garan-
página 4
tizando la fijación del catéter. Para retirar este material hay
que practicar una incisión quirúrgica; es peligroso tirar del
mismo, ya que se puede romper el catéter [62].
Catéter de Groshong (fig. 5)
Es un catéter de silicona, cerrado por su extremo distal y
provisto de un sistema «antirreflujo» (una hendidura longi-
tudinal de algunos milímetros). Bajo el efecto de una pre-
sión positiva (inyecciones) o negativa (extracciones), los
bordes de la «válvula» se levantan o se invaginan, permi-
tiendo las perfusiones o las extracciones sanguíneas. En
estado de equilibrio la válvula está cerrada y los líquidos no
pueden franquear este dispositivo antirreflujo: por consi-
guiente, de nada sirve la maniobra habitual de buscar un
reflujo espontáneo. La principal ventaja de este sistema es
la supresión del riesgo de embolia gaseosa (o de hemorra-
gia) en caso de desconexión accidental del tubo de perfu-
sión; además, no es necesario heparinizar el catéter y basta
un simple enjuague con suero fisiológico.
Catéteres multilumen (2 ó 3 luces)
Normalmente son de poliuretano y se suelen destinar a los
pacientes de reanimación; permiten la administración
simultánea de varios fármacos. Algunos están provistos de
un manguito de colágeno en su segmento tunelizable
impregnado de sales de plata, que tendría un efecto preven-
tivo contra las infecciones en el punto de emergencia a tra-
vés de la piel; no se pueden usar de forma prolongada, ya
que el manguito de colágeno se reabsorbe en 3 ó 4 semanas.
Catéter de sitio de inyección implantable
o «catéter de cámara»
Consiste en un catéter de silicona cuyo extremo proximal
está conectado a un pequeño depósito que se implanta qui-
rúrgicamente en los tejidos subcutáneos del paciente (fig.
6); esta «cámara» es un depósito de titanio o resina que
incluye una membrana (o tabique) de silicona de 4-5 mm de
espesor para permitir las inyecciones, perfusiones y extrac-
ciones sanguíneas. Este tipo de catéter evita que se someta al
paciente a múltiples punciones periféricas. Aparte de la fija-
ción y la perfecta protección del catéter, la principal ventaja
de este material es la falta de continuidad entre el medio
exterior y la circulación del paciente, lo que limita el riesgo
de infecciones y suprime el riesgo de embolia gaseosa.
El catéter de cámara se utiliza en oncohematología (qui-
mioterapia repetida y prolongada), en nutrición parenteral
prolongada o en pacientes con SIDA para la administración
de antivíricos; también se usa en pacientes con mucovisci-
dosis cuando es imposible el acceso venoso. Desde hace
algunos años existen modelos implantables de doble cámara
que están unidos a un catéter de doble luz y permiten la
administración simultánea de fármacos incompatibles
entre sí.
PAS-Port [84]
Está formado por una cámara muy pequeña conectada a un
catéter de poliuretano introducido por vía antebraquial en
la red venosa de la cava superior; la cámara se implanta en
el tejido subcutáneo de la cara anterior del antebrazo del
paciente (fig. 7A). Para controlar la posición del catéter se
emplea el Cath-Finder [85] (fig. 7B), un sistema de emisión
y detección de campos electromagnéticos que permite una
localización peroperatoria relativamente exacta (con una
precisión de casi 2 cm) del extremo distal del mandril del
catéter (fig. 7C). Esta técnica de localización no invasiva,
que evita recurrir a un amplificador de brillo (a menudo no
disponible), no está exenta de una posible colocación erró-
nea en la arteria mamaria interna y, por lo tanto, no exime
de un control radiológico postoperatorio.
Anestesia
5 Catéter de Groshong: funcionamiento de la válvula.
A. Inyección.
B. Oclusión en reposo.
C. Aspiración.
6 Catéter de cámara.
A. Corte transversal del sitio de inyección.
B. Una vez colocada.
1. Tabique de silicona; 2. Depósito de titanio; 3. Salida del catéter.
Material de perfusión
Ha evolucionado un poco a lo largo de los últimos años,
habiéndose impuesto algunas tendencias:
ACCESOS VENOSOS PERCUTÁNEOS EN EL PACIENTE ADULTO 36-740-A-10
4 Catéter de manguito.
A. Mandril.
B y C. Conexiones del catéter.
D. Catéter.
E. Manguito de dacrón.
— como consecuencia de los avances en la química de los
plásticos, las soluciones de perfusión siguen el mismo cami-
A no que los productos sanguíneos (abandono de los frascos
de vidrio a favor de las bolsas flexibles), con la consiguien-
te disminución del riesgo de embolia gaseosa;
B — los tubos de perfusión han mejorado: su zona de látex para
las punciones ha sido sustituida por una llave de tres vías, y se
ha incorporado un filtro a la toma de aire (desembragable),
C que ha quedado incorporada a la cámara de goteo, que tam-
bién está provista de un filtro antipirógenos de 0,2 µm; el
extremo del tubo tiene una conexión de tipo Luer-Lock;
— los aparatos (bombas volumétricas, jeringas autoimpul-
sadas, alarmas) y los accesorios (reguladores de flujo, filtros
antiagregados, regletas de perfusión) también han mejora-
do y cada vez son más utilizados.
Técnicas
Accesos venosos superficiales
Reseña anatómica (fig. 8)
A La morfología y el volumen del panículo adiposo, así como
la existencia de posibles antecedentes recientes o pasados
de perfusiones en un paciente, influyen considerablemente
en la cantidad y la calidad de las venas disponibles; debido
a ello, esta reseña anatómica será muy superficial, siendo
necesario efectuar una evaluación en cada paciente después
de llenar las venas colocando un torniquete venoso por
encima del territorio a examinar.
Venas superficiales del miembro superior
El arco venoso dorsal de la mano, que nace de las venas
digitales, da origen a las tres principales venas superficiales del
antebrazo:
— la vena radial superficial nace en el borde externo del
antebrazo, al nivel de la tabaquera anatómica, y asciende
oblicuamente y por el interior para desembocar en medio
del pliegue del codo, en donde se divide en dos ramas: una
B interna, la vena mediana basílica, y otra externa, la vena
mediana cefálica;
— la vena cubital superficial nace del extremo interno del
arco dorsal de la mano y discurre a lo largo del borde inter-
no del antebrazo para juntarse a la altura de la epitróclea a
la vena mediana basílica, con la que forma la vena basílica
braquial;
— la vena cefálica accesoria nace en la cara posterior del ante-
brazo, contornea su borde externo a la altura del pliegue
del codo y se junta con la vena mediana cefálica, formando
la vena cefálica braquial.
página 5
 B

7 Pass-Port y Cath-Finder.
A. PAS-Port colocado en la cara anterior del antebrazo (según [79]): 1. Vena
basílica; 2. Vena cefálica; 3. Vena mediana basílica; 4. Vena mediana cefálica;
5. Vena radial accesoria.
B. Cath-Finder: 1. Generador electromagnético; 2. Localizador móvil (según [85]);
3. Conjunto catéter-electrodo (en el círculo: primer plano del extremo); 4.
Electrodo; 5. Catéter.
C. Detección del extremo del catéter mediante el localizador móvil (según [85]):
1. Conjunto electrodo-catéter; 2. Extremo del catéter; 3. Luz amarilla encen-
dida; 4. Cerca del extremo (zona amarilla); 5. Más allá del extremo (zona roja); C
6. Luz roja encendida

A B C

8 Resumen anatómico de las principales venas superficiales.

A. 1. Vena cubital superficial; 2. Vena radial superficial.
B. 1. Parótida; 2. Glándula submaxilar; 3. Vena yugular oblicua anterior; 4. Músculo esternocleidomastoideo; 5. Músculo cutáneo del cuello; 6.
Músculo trapecio; 7. Vena yugular externa; 8. Vena articular posterior.
C. 1. Vena safena interna.

Las venas superficiales del brazo son dos:
— la vena basílica, que discurre a lo largo del borde interno
del bíceps para atravesar la aponeurosis hacia la parte
media del brazo y desembocar en la vena humeral interna;
— la vena cefálica, que discurre por el borde exterior del
brazo para sumergirse en la profundidad del surco delta-
pectoral e ir a desembocar en la vena axilar, formando el
cayado de la vena cefálica.
Venas superficiales del miembro inferior
Como ocurre con la mano en el miembro superior, el retor-
no venoso del pie se reúne en un arco dorsal superficial. En
su extremo interno nace la vena safena interna, que pasa por
delante del maléolo interno, asciende por la cara interna
de la pierna, pasa por detrás del cóndilo femoral y describe
sobre el muslo una trayectoria oblicua hacia arriba y hacia
el exterior para ir a desembocar en la vena femoral, unos

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Anestesia ACCESOS VENOSOS PERCUTÁNEOS EN EL PACIENTE ADULTO
centímetros por debajo del arco crural (cayado de la safe-
na). En el extremo externo del arco dorsal nace la vena safe-
na externa, que pasa por detrás del maléolo externo y discu-
rre por la cara posterior de la pierna; desaparece en la pro-
fundidad de la parte media de la pierna y apenas se puede
utilizar en la práctica clínica.
Venas superficiales del cuello
La vena yugular externa nace en el espesor de la glándula
parótida: accede a la superficie por detrás del ángulo man-
dibular y a continuación sigue una trayectoria oblicua pos-
teroinferior, cruzando sobre el músculo esternocleidomas-
toideo (ECM) para volver a profundizar hacia el hueco
supraclavicular y desembocar en la parte superior de la
vena subclavia.
Existen muchas otras venas que se pueden visualizar y pun-
cionar (venas del cuero cabelludo, del tronco, etc.), pero
no se suelen utilizar en el paciente adulto.
Generalidades sobre las distintas técnicas [83]
— El primer tiempo de la punción consiste en hacer apare-
cer las venas superficiales con la ayuda de un torniquete.
Para que la punción resulte sencilla, es necesario ver y sobre
todo palpar la vena. Se puede facilitar la identificación
mediante el masaje o la percusión de la zona que atraviesa,
la inclinación de la extremidad, el calentamiento y tranqui-
lizando al paciente.
— Una vez localizada la vena, se desinfecta minuciosamen-
te (durante 2-3 minutos) la piel con un antiséptico (clorhe-
xadina o polividona iodada) y con el pulgar de la mano
libre se estira ligeramente la piel por debajo del punto de
punción. La aguja, inclinada de 20 a 30 grados en relación
con el plano cutáneo, perfora la piel y la pared venosa y a
continuación avanza tangencialmente al eje de la vena para
cateterizarla. Generalmente, la penetración endovenosa da
una sensación de resalto, seguida de un reflujo de sangre en
la base de la aguja (o la cánula); a continuación se introdu-
ce completamente la misma siguiendo la luz de la vena. Se
afloja el torniquete y se conecta el tubo de perfusión, com-
probando el flujo del líquido, la ausencia de extravasación
local y, si la vena tiene un diámetro suficiente, la existencia
de un reflujo sanguíneo en el tubo bajando el frasco de per-
fusión por debajo del plano de la cama.
— Para puncionar la vena yugular externa hay que girar la
cabeza hacia el lado contrario al de la punción. Para hacer
resaltar la vena se pueden emplear varios métodos: colocar
al paciente con la cabeza inclinada, pedirle que efectúa una
maniobra de Valsalva, comprimir el segmento inferior de la
vena yugular colocando un dedo en el hueco supraclavicu-
lar. A pesar de estas maniobras, no siempre se consigue una
ingurgitación venosa adecuada; en tales casos, se recomien-
da montar la cánula en una jeringa y efectuar la punción
aspirando manualmente para visualizar mejor el reflujo san-
guíneo. A veces, la prominencia del maxilar inferior puede
dificultar la punción y en esos casos es necesario doblar la
aguja o la cánula.
— Para colocar un catéter central por vía superficial hay
que tomar las mismas precauciones de asepsia que cuando
se efectúa por vía profunda (véase más adelante). Por otro
lado, con frecuencia, la inocuidad y la sencillez de la pun-
ción venosa está contrarrestada por la dificultad de catete-
rizar la vena superficial más allá de su desembocadura en la
vena profunda (la vena cefálica en la axilar y la yugular
externa en la subclavia), ya que esta unión suele ser per-
pendicular y por intermedio de válvulas. Esto explica que el
catéter pueda tropezar en ese punto. Si se intenta introdu-
36-740-A-10
cir el catéter «a la fuerza» se corre el riesgo de perforar la
vena y crear una falsa ruta extravascular; por consiguiente,
no es una solución recomendable. Se ha descrito una téc-
nica para la vena yugular externa [9] con una guía en forma
de J (fig. 9) que se introduce por el método de Seldinger y
carece de los riesgos citados previamente. Una vez colocado
el catéter es necesario verificar su ubicación central (véase
más adelante). La longitud de catéter que hay que introdu-
cir oscila entre 40 y 50 cm a partir del pliegue del codo; en
el caso de la yugular externa, y dependiendo de la altura de
la punción, basta con introducir 10 ó 15 cm.
Fijación, protección, control
— Es muy importante fijar correctamente una vía venosa
para evitar un posible desprendimiento accidental. Las
soluciones varían dependiendo del material empleado: nor-
malmente se usa esparadrapo o cinta adhesiva trasparente;
se suele reservar la sutura transcutánea para fijar los catéte-
res. Una precaución muy útil consiste en formar un semi-
bucle y fijar firmemente el tubo de perfusión a una cierta
distancia del acceso venoso para proteger de este modo su
fijación.
— El apósito debe cumplir dos funciones esenciales: prote-
ger perfectamente el punto de penetración en la piel para
evitar la contaminación bacteriana y permitir al mismo
tiempo la inspección sin problemas de las condiciones loca-
les; una solución eficaz y económica consiste en utilizar
pequeños apósitos trasparentes autoadhesivos.
— El control es fundamental: se deben examinar dos veces al
día la curva de temperatura y las condiciones locales para
detectar eventuales signos de edema o de inflamación,
dolor espontáneo o provocado, o linfangitis de la extremi-
dad. Si se observa algún signo anormal hay que proceder a
retirar el material y a cambiar el punto de perfusión.
Accesos venosos profundos
Generalidades
El acceso venoso profundo consiste en la punción de una
vena de gran calibre, que no se puede visualizar ni palpar
pero sí localizar con la ayuda de determinadas indicaciones
anatómicas óseas, musculares o vasculares que se mantie-
nen constantes de un individuo a otro. En la práctica, se
puede acceder a cuatro venas: subclavia, yugular interna,
axilar y femoral. Todas ellas tienen en común algunas con-
sideraciones.
— La punción de efectúa a ciegas, a través de la piel y el teji-
do subcutáneo, y siempre existe un cierto riesgo de lesionar
los órganos vecinos; debido a las posibles consecuencias de
estas lesiones es necesario conocer perfectamente la anato-
mía de la región, proceder a una instalación rigurosa del
paciente y conseguir la cooperación del mismo. Para efec-
tuar la punción hay que respetar un procedimiento estricta-
mente establecido sin dejar nada librado a la improvisación.
— A diferencia de las venas superficiales, las profundas sólo
se pueden perfundir de forma prolongada por medio de un
catéter. Debido al calibre de estas venas y a las razones habi-
tuales para este tipo de abordaje venoso, el catéter suele ser
de un calibre bastante importante (1,5-2 mm). La longitud
que hay que introducir para alcanzar una posición central
dependerá de la vena puncionada (unos 10-15 cm para la
subclavia y la yugular interna, unos 40-50 cm para la femo-
ral). El catéter deberá ser obligatoriamente radioopaco.
— La colocación del catéter se debe efectuar en condicio-
nes de asepsia quirúrgica, debiendo encargarse de ello un
página 7
 A B C D E

9 Guía en J: introducción por vía yugular externa (según [9]). B y C. Introducción de la guía y paso del obstáculo.
A. Catéter en el segmento alto de la vena yugular externa. D y E. Introducción del catéter y extracción de la guía.

operador y un equipo adiestrados, después de haber inmo-

vilizado completamente al paciente (bajo anestesia local). A
menudo se necesita un análisis preliminar reciente, que
comprende un recuento plaquetario, una hemostasia com-
pleta con el tiempo de hemorragia si se va a implantar un
catéter de cámara, y una radiografía pulmonar para descar-
tar un posible ensanchamiento mediastínico en caso de
enfermedad de Hodgkin o de linfoma no hodgkiniano.
— Una vez verificados la fecha de caducidad y el estado del
embalaje de los materiales utilizados, el operador se coloca
un gorro y un barbijo, se lava bien las manos y se pone una
bata quirúrgica estéril. En caso de extrema urgencia, se
puede limitar a colocarse unos guantes estériles (el catéter
introducido en estas condiciones deberá retirarse lo antes
posible y cambiarse por otro que se colocará en las condi-
ciones adecuadas si se requiere mantener una vía venosa
central [8]). Hay que limpiar (a veces también afeitar) la
piel de la zona de punción y después hay que impregnarla
minuciosa y prolongadamente (2-3 minutos) con una solu-
ción antiséptica (clorhexidina o polividona iodada). Se deli-
mita la zona así definida con campos estériles.
— Salvo en casos particulares (o si se utiliza la anestesia 10 Tunelización de un catéter estándar y tunelizador. En el óvalo:
general), es aconsejable administrar una anestesia local por extremo de un tunelizador.
infiltración con algunos mililitros de lidocaína al 1 %. Para
esta maniobra se emplea una aguja fina y algunos especia-
listas la aprovechan para localizar la vena. gica y se recubren con un apósito estéril y seco. En algunos
— Dado que la presión que existe en las venas profundas es casos se puede recorrer con el catéter un trayecto muy con-
muy baja, o incluso negativa, se recomienda colocar al siderable con la ayuda de un tunelizador muy largo.
paciente en una posición que positivice dicha presión: — Para colocar los catéteres de manguito, los catéteres de
declive moderado para el territorio de la vena cava superior, adaptador fijo y los catéteres de cámara se introduce pri-
proclive moderado para el de la cava inferior. La punción mero el manguito, la parte que incluye el adaptador fijo o
debe realizarse con la aguja montada en una jeringa vacía. la cámara; se tuneliza el catéter hasta el lugar de la punción
En estas condiciones, cuando la aguja penetra en el tronco de la vena, previamente cateterizada con un dilatador veno-
venoso (a veces se percibe una ligera sensación elástica) se so «pelable»; se introduce el catéter en la vaina del dilata-
observa un reflujo franco y masivo de sangre oscura. Si la dor venoso, y se abre éste a todo lo largo del mismo para
punción es infructuosa hay que retirar el trocar hasta el liberar el catéter (fig. 11). Ésta es una técnica muy simple
plano cutáneo antes de volver a repetir el intento, ya que si que permite ahorrarse una incisión quirúrgica, y también
se cambia de dirección cuando el bisel se encuentra en los evita la sutura del catéter (en especial con los catéteres de
planos profundos se corre el riesgo de lacerar los tejidos. Se cámara, a la salida de ésta); además, es compatible con el
debe retirar la aguja lentamente, ya que a lo largo de esta uso de un amplificador de brillo a condición de que no se
maniobra puede producirse el reflujo sanguíneo. Una vez «pele» la vaina del catéter hasta haber comprobado la
colocada, el operador separa la jeringa de la aguja procu- correcta posición del mismo.
rando no mover esta última. Se le pide al paciente que no
respire o, mejor aún, que realice una maniobra de Valsalva, Acceso de la vena subclavia
y se introduce la guía metálica espiral de Seldinger en la Reseña anatómica
aguja y, por último, se retira ésta. La vena subclavia nace de la vena axilar, en el borde exter-
— Los catéteres tunelizados simples se colocan por vía sub- no de la primera costilla, y termina por detrás de la articu-
cutánea, según el método de Seldinger, utilizando un dila- lación esternoclavicular, uniéndose a la vena yugular inter-
tador venoso para los catéteres de silicona. La tunelización na para formar el tronco venoso braquiocefálico o innomi-
consiste en practicar, a una cierta distancia (10-15 cm) del nado. Tiene una longitud de 30 a 70 cm y un calibre de 15
abordaje venoso, una contraincisión que permita a un tune- a 25 mm. Discurre transversalmente, casi horizontalmente,
lizador de punta roma (introducido bajo anestesia local de de fuera a dentro, pasando por encima de la primera costi-
su trayecto) guiar el catéter entre ambos orificios (fig. 10). lla y por delante de la cúpula pleural, quedando siempre
A continuación se cierran estos orificios con sutura quirúr- por debajo y por delante de la arteria subclavia. Al nivel de

página 8
Anestesia ACCESOS VENOSOS PERCUTÁNEOS EN EL PACIENTE ADULTO
11 Abertura de la vaina de un dilatador venoso
«pelable» tras la colocación de un catéter de
cámara.
la confluencia yugulosubclavia, recibe los vasos linfáticos: el
conducto torácico a la izquierda (diámetro 4-10 mm) y la
gran vena linfática a la derecha (diámetro 1-10 mm).
Debido a sus adherencias a la vaina del músculo subclavio,
a las expansiones de la aponeurosis cervical media y a los
haces fibrosos cercanos, la vena subclavia permanece siem-
pre distendida, independientemente de las condiciones
hemodinámicas del paciente.
Técnicas
Se han propuesto numerosas técnicas de acceso. Todas ellas
coinciden en la necesidad de efectuar una colocación rigu-
rosa del paciente (siempre la misma) para poder disponer
de indicaciones anatómicas comparables. Se instala al
paciente en decúbito dorsal estricto, con los brazos a lo largo
del cuerpo, y con una ligera inclinación para positivizar la
presión del sistema de la vena cava superior. En la mayoría
de los casos, se gira la cabeza del paciente hacia el lado con-
trario al de la punción, para despejar la región. Estas técni-
cas pueden clasificarse en subclaviculares y supraclaviculares.
• Vías subclaviculares
— La vía interna o de Aubaniac (fig. 12A1) fue la primera que
se describió en 1952 [3]. Posteriormente han aparecido
numerosas variantes [30, 68, 73], en particular la de Borja [10],
que tiene la finalidad de mejorar la seguridad y la fiabilidad,
aunque todas ellas son muy parecidas a la original. Después
de colocar un cojín bajo el hombro para abrir el ángulo cos-
toclavicular (opcional) [58], el operador se sitúa al lado del
enfermo. Colocando el índice de la mano libre en la hor-
quilla esternal puede apreciar la dirección y la profundidad
de la articulación esternoclavicular. El punto de punción se
encuentra 1 cm por debajo del borde inferior de la clavícu-
la, a la altura de la unión entre sus tercios medio e interno.
Se dirige la aguja hacia adentro, ligeramente para arriba y
para atrás, hacia la cara posterior de la horquilla esternal
para «rozar la cara posterior del extremo interno de la cla-
vícula» [4]. La aguja penetra en la vena a una distancia de
20 a 50 cm del orificio de entrada en la piel.
— La vía externa o de Testart [88]: la zona de punción se sitúa
en el espacio deltopectoral, entre los músculos pectoral
mayor y deltoides. Se dirige la aguja 1 cm por detrás de la
articulación esternoclavicular, efectuando una trayectoria
frontal que permite cateterizar la vena siguiendo su eje.
— La vía mediana o de Wilson [92]: la punción se efectúa en
el punto medio de la clavícula, un dedo por debajo de su
borde inferior. Se orienta la aguja hacia adentro y hacia
arriba, paralela al plano frontal, ya sea hacia la base del
36-740-A-10
triángulo de Sédillot [92] o hacia la cara posterior del extre-
mo interno de la clavícula [21].
— La vía de Carle [22, 23] (fig. 12B): esta técnica es bastante
peculiar y permite cateterizar directamente la confluencia
yugulosubclavia derecha (confluencia de Pirogoff). Se utili-
za una aguja curva, lo que en teoría permite evitar la cúpu-
la pleural y facilita el cateterismo de este vaso al reproducir
su misma forma. Es necesario elevar y desplazar hacia ade-
lante el extremo distal de la clavícula colocando un cojín
bajo el muñón del hombro. La zona de punción se localiza
en la unión de los tercios medio e interno de la clavícula. El
trocar debe dirigirse inicialmente hacia adentro y bien
hacia arriba, después «la punta describe un arco circular
cuya proyección sobre un plano frontal es primero ligera-
mente ascendente, después horizontal y por último muy
descendente, y cuya proyección sobre un plano sagital se
dirige ligeramente de adelante hacia atrás».
• Vías subclaviculares
— La vía de Yoffa [95] (fig. 12A2): hay que acostar al pacien-
te, sin ningún cojín debajo, con la cabeza derecha y los bra-
zos estirados a los costados; el operador se sitúa detrás de la
cabeza del paciente. El punto de referencia es el ángulo
«esternocleidomastoideo» (ECM), descrito por el autor
como el punto en el que se juntan el borde externo del
músculo ECM y el borde superior de la clavícula. Si bien no
se puede visualizar, se puede identificar fácilmente en cual-
quier paciente (independientemente de su tipo morfológi-
co) pidiéndole que levante la cabeza. Hay que introducir la
aguja exactamente en ese punto y dirigirla caudalmente for-
mando un ángulo de 45° con el plano sagital y de 15° por
delante del plano frontal. Se accede a la vena después de
haber atravesado la aponeurosis cervical profunda, a una
distancia de 5 a 40 mm. El bisel debe orientarse hacia ade-
lante para evitar que el catéter penetre en la vena yugular
ipsolateral. Otros autores [43] han propuesto algunas modi-
ficaciones menores: sugieren la conveniencia de precisar
primero el punto de entrada en la vena (1 ó 2 cm por delan-
te del músculo escaleno anterior) antes de determinar el
punto de punción, que es más posterior y lateral.
— La vía de Kilichan [56] y la vía de Haapaniemi [49] permiten
puncionar directamente la confluencia yugulosubclavia. El
primero recomienda penetrar «a través de las inserciones
esternales y claviculares del músculo ECM», dirigiendo la
aguja hacia abajo y hacia adentro, deslizándola sobre la cla-
vícula antes de penetrar en la confluencia. El segundo reco-
mienda introducir la aguja por detrás del borde externo del
músculo ECM, 2 ó 3 cm por encima de la clavícula, y diri-
girla en sentido caudal formando un ángulo de 35° con el
plano sagital, ligeramente por delante del plano frontal.
Seguidamente, la aguja avanza por la cara anterior del mús-
culo escaleno anterior para ir a penetrar en la confluencia,
a una profundidad de 20 a 40 mm del plano cutáneo.
Cuarenta años después de la primera publicación que la
presentó, la vía de Aubaniac sigue siendo con mucho la téc-
nica de abordaje de la vena subclavia más utilizada, inclu-
yendo numerosas variantes. Actualmente, se suelen preferir
las técnicas de punción de la vena yugular interna a la vía
de Yoffa, muy popular en un primer momento, sobre todo
en los países anglosajones.
Acceso de la vena yugular interna
Reseña anatómica
La vena yugular interna (VYI) es la principal vena profunda
del cuello. Sale del cráneo por el agujero rasgado posterior,
por detrás de la carótida interna. Desciende casi vertical-
página 9
 2
1
A B
12 Punción de la vena subclavia.
A. 1. Vía de Aubaniac [3].
A. 2. Vía de Yoffa [95].
B. Vía de Carle [22].
mente, situándose sobre la cara anteroexterna de la caróti-
da primitiva, y termina en el estrecho superior del tórax,
por detrás de la articulación esternoclavicular. Se une
entonces a la vena subclavia formando el tronco venoso
innominado; en algunas variantes anatómicas puede recibir
a esa altura el conducto torácico en el lado izquierdo y/o la
gran vena linfática en el derecho. A lo largo de su recorri-
do está recubierta anteriormente por el músculo ECM y su
aponeurosis; la separación entre las dos cabezas de este
músculo (esternal y clavicular) forma con la clavícula el
triángulo de Sédillot. La vena yugular interna se proyecta
por detrás de este triángulo, saliendo de su vértice y diri-
giéndose hacia abajo y ligeramente hacia adentro. Mide
entre 120 y 150 mm; su diámetro varía dependiendo del
grado de estasis venosa y en proporción inversa al de las
venas yugulares externas, y oscila entre 10 y 13 mm entre su
nacimiento y su final; la yugular derecha es más gruesa que
la izquierda. Dado que, a diferencia de la vena subclavia, no
tiene ninguna relación con estructuras aponeuróticas o
fibrosas que garantizarían su repleción permanente, se
colapsa fácilmente en caso de hipovolemia.
Técnicas
Como en el caso de la vena subclavia, y por las mismas razo-
nes (facilidad para localizar la vena, prevención de los ries-
gos pleurales y arteriales), se han propuesto numerosas téc-
nicas. También tienen en común la necesidad de instalar
correctamente y en la misma posición a todos los pacientes:
hay que colocarlos en decúbito dorsal estricto, con los bra-
zos a los costados. La posición inclinada, más acusada que
en el caso de la subclavia (20-30°), no sólo es una medida
de seguridad contra el peligro de una embolia aérea sino
que es, sobre todo, una condición indispensable para con-
seguir la ingurgitación vascular. Se puede colocar un cojín
entre ambos hombros, especialmente en los pacientes obe-
sos, musculosos o de cuello corto, y en los niños [14, 39, 65]. La
mayoría de los autores recomiendan elegir la yugular inter-
na derecha cuyo eje coincide con el de la vena cava supe-
rior, lo que facilita el descenso del catéter y evita el riesgo
de «falsas rutas». Dependiendo de la localización de la zona
de punción en relación con el músculo ECM (fig. 13), se
distinguen las vías posteriores, las vías axiales o medianas y
las vías anteriores [25, 32, 76].
• Vías posteriores
— Vía de Jernigan [54]: se gira la cabeza del paciente hacia el
lado contrario al de la punción, que se efectúa dos dedos
(5 cm) por encima de la clavícula, a lo largo del borde pos-
terior de la cabeza cleidooccipital del músculo ECM. La
página 10
aguja se introduce por debajo del músculo y se dirige hacia
la horquilla esternal (fig. 13A).
— Vía de Conso [27]: el sitio de punción se encuentra en la
intersección entre una línea horizontal que pasa por el
ángulo mandibular y el borde posterior del músculo ECM,
con la cabeza del paciente girada hacia el lado contrario al
de la vena puncionada. La aguja pasa por debajo del mús-
culo en dirección al manubrio esternal, formando con la
piel un ángulo de 20 a 30°. Se llega a la vena tras un reco-
rrido de unos 20 mm.
— Vía de Brinkman [14]: este autor propuso una técnica pare-
cida a la anterior: se punciona justo por encima de la inter-
sección entre el borde posterior del ECM y la vena yugular
externa. Se llega a la vena yugular interna después de un
recorrido de 50 a 70 mm.
• Vías axiales
— Vía de English [39]: para esta técnica es necesario aneste-
siar y curarizar al paciente para conseguir una relajación
muscular completa. Cuando se gira la cabeza hacia el lado
opuesto se puede palpar el segmento inferior de la vena
yugular interna por fuera de una línea que une el borde
interno de la cabeza clavicular del músculo ECM y la apófi-
sis mastoides. El sitio de punción se sitúa ligeramente por
encima y por dentro de la zona en la que mejor se percibe
la vena, es decir, en el vértice del triángulo de Sédillot, en
el borde interno de la cabeza clavicular. La aguja se dirige
hacia abajo y hacia afuera, formando un ángulo de 30 a 40°
con el plano cutáneo. Si la vena es muy externa, puede ser
necesario atravesar el cuerpo del ECM.
— Vía de Daily [29]: se coloca la cabeza del paciente en posi-
ción normal, y el operador se sitúa por detrás de la misma.
La punción se efectúa en el centro del triángulo de Sédillot.
La aguja se introduce en dirección caudal, paralela al plano
sagital, formando un ángulo de unos 30° con el plano fron-
tal (fig. 13B). La vena se alcanza a una profundidad de 15 a
25 mm. Si no se encuentra se reorienta ligeramente la aguja
unos 5-10° hacia fuera. Miller propone una técnica bastan-
te parecida [65] que consiste en introducir la aguja por el
vértice del triángulo de Sédillot y dirigirla hacia la unión
entre los tercios medio e interno de la clavícula.
• Vías anteriores
— Vía de Mostert [69]: el operador se sitúa junto a la cabeza del
enfermo, que hay que girar ligeramente hacia el lado con-
trario al de la punción. Con los dedos índice y medio se reti-
ra hacia atrás la arteria carótida primitiva. El sitio de punción
se localiza en el punto medio entre las inserciones óseas del
Anestesia ACCESOS VENOSOS PERCUTÁNEOS EN EL PACIENTE ADULTO 36-740-A-10

A B C

13 Punción de la vena yugular interna. B. Vía de Daily [29].

A. Vía de Jernigan [54]. C. Vía de Mostert [69].

músculo ECM, a lo largo de su borde anterior, es decir, a

unos 5 cm de la clavícula. La aguja se dirige hacia abajo y
hacia afuera, formando un ángulo de 30-45° con el plano
frontal, hacia la unión entre los tercios medio e interno de la
clavícula, pasando por debajo del músculo (fig. 13C).
— Vía de Boulanger [12]: se coloca la cabeza en extensión y
rotación forzada. El operador se sitúa a la cabeza del enfer-
mo o lateralmente, en el lado contrario al de la punción. El
sitio de punción se localiza en la unión del borde anterior
del ECM con una línea horizontal que pasa por el borde
superior del cartílago tiroides (fig. 14). La aguja debe for-
mar un ángulo de 50° con el borde anterior del ECM y diri-
girse hacia abajo y hacia afuera, rozando la cara posterior,
como si debiera reaparecer un poco más abajo, por el borde
externo. La vena aparece después de un trayecto de 20 a
40 mm; una vez que se encuentra el eje del vaso, hay que
introducir la aguja algunos centímetros antes de introducir
el catéter. Otros autores han propuesto una variante [28] en 14 Punción de la vena yugular interna: vía de Boulanger [12].
la que se emplean prácticamente las mismas indicaciones
pero con una aguja larga y flexible.
El cateterismo de la vena yugular interna data de los años Técnicas
setenta [29, 39, 54, 69]; por consiguiente, ya tiene más de 25 años. A la vena axilar se puede acceder por dos puntos: el hueco
Se ha ganado un lugar privilegiado dentro de los accesos axilar y la región subcoracoclavicular.
venosos profundos. La mayoría de las variantes propuestas • Vía axilar [5, 6] (fig. 15)
tienen como objetivo evitar las complicaciones más frecuen- Se coloca al paciente en decúbito dorsal, con el brazo en
tes o temibles; así, algunos autores [12, 27, 28] han propuesto ele- abducción y rotación externa y la cabeza girada hacia el
var aún más el sitio de punción en el cuello para intentar lado de la punción. Después de desinfectar la zona y admi-
reducir lo más posible los riesgos pleurales y arteriales. nistrar un anestésico local, el operador localiza los latidos
de la arteria axilar; la vena se punciona por dentro de esta
Acceso de la vena axilar arteria, siguiendo el eje del brazo en el hueco axilar, ya sea
sin torniquete y a nivel del hueco axilar [5] o con un torni-
Reseña anatómica quete y algunos centímetros más abajo [6]. Los autores
La vena axilar nace de la vena basílica y se extiende desde declaran un porcentaje de éxitos del 90 al 95 %.
el borde inferior del músculo serrato mayor hasta el borde • Vía subcoracoclavicular [70, 87] (fig. 16)
externo de la primera costilla; a partir de ese punto se con- Se coloca al paciente en decúbito dorsal, en posición de
tinúa por la vena subclavia. Discurre por delante y por el Trendelenburg de 15°, con el brazo en abducción a 45°y el
interior de la arteria axilar y las ramas del plexo braquial, antebrazo extendido. Después de desinfectar la zona y admi-
por detrás del músculo pectoral menor. Pasa sobre la pri- nistrar un anestésico local, el operador marca en la piel dos
mera costilla y bajo la clavícula, por el punto de unión entre puntos de referencia: el primero 5 cm por debajo de la apó-
el cuarto externo y los tres cuartos internos de la misma. Es fisis coracoides y el segundo en el punto de unión entre el
una vena voluminosa: su diámetro medio es de aproxima- cuarto interno y los tres cuartos externos de la clavícula. El
damente 13 a 16 mm en el adulto. Es bastante sinuosa sitio de punción se localiza en la intersección entre la línea
cuando el brazo está en aducción y se vuelve casi rectilínea que une estos dos puntos y el borde interno del músculo
cuando éste se coloca en abducción a 45° del tórax. pectoral menor. La aguja sigue una trayectoria hacia aden-

página 11
 con la arteria, por dentro y a veces ligeramente por detrás
15 Punción de la vena axilar: vía axilar de la misma. Penetra en el abdomen pasando por debajo
(según [78]).
del arco y dando origen a la vena ilíaca.
a. Arteria axilar.
b. Vena axilar. Técnica
c. Borde externo del músculo pectoral
mayor. Fue descrita por primera vez por Duffy [37] en 1949 y es muy
d. Sitio de punción. sencilla: se coloca al paciente en decúbito dorsal y en posi-
ción ligeramente proclive, con la extremidad inferior elegi-
da en abducción y rotación externa; en los pacientes muy
obesos se puede necesitar una ayuda para levantar la pared
abdominal caída. El principal punto de referencia es la arte-
ria femoral, cuyos latidos puede percibir el operador con
los dedos de su mano libre. La punción se practica justo por
dentro de la arteria (a 10-15 mm de su eje), habitualmente
unos 20 mm por debajo del arco crural, de manera que la
aguja forme con la piel un ángulo de unos 30°, y siguiendo
c el eje de la extremidad (fig. 17). La vena se alcanza a una
d profundidad de 5 a 30 mm, dependiendo de la adiposidad
del paciente. Si está colapsada, es frecuente atravesarla
hasta que la aguja tropieza con la rama horizontal del pubis;
en ese caso, la sangre sólo refluye hacia la jeringa al extraer
la aguja, momento en el que se separan las paredes venosas
[47].

Control, fijación, protección, vigilancia, extracción

5
16 Punción de la vena axilar: vía subcoracoclavicular (según [70]).
a. Apófisis coracoides.
b. Pectoral menor.
c. Arteria axilar.
d. Vena axilar.
e. Primera indicación, subcoracoidea.
f. Segunda indicación, unión del cuarto interno y los tres cuar-
tos externos de la clavícula.
g. Sitio de punción.
tro, hacia atrás y hacia arriba, dentro de un plano que pasa
por los dos puntos de referencia, y penetra en el eje de la
vena axilar a una profundidad de unos 2 ó 3 cm. Si no se
encuentra la vena, hay que repetir la punción en un plano
paralelo al anterior; para no dañar la cúpula pleural es impe-
rativo que la punta de la aguja no supere la clavícula.
Acceso de la vena femoral
Reseña anatómica
Normalmente, la vena femoral se punciona al nivel del
triángulo de Scarpa, por debajo del arco crural, entre la
espina ilíaca anterosuperior y la espina del pubis. En este
punto, la vena discurre bajo la aponeurosis, en contacto
Control
A menudo no se puede disponer de un amplificador de bri-
llo para poder localizar el extremo del catéter; el uso del
Cath-Finder se reserva a la colocación del PAS-Port. Debido
a ello, en la práctica sólo se puede controlar la posición del
catéter inmediatamente después de su inserción. La clínica
puede permitir una presunción de que su posición es la
correcta: flujo franco y rápido del líquido de perfusión,
reflujo sanguíneo manifiesto al colocar el frasco por debajo
del plano de la cama, confirmación de fluctuaciones cardí-
acas y respiratorias en una curva de presión invasiva. Nunca
debe bastar con esta presunción y se debe realizar sistemá-
ticamente un control radiológico para verificar la posición
exacta del extremo distal del catéter y la ausencia de com-
plicaciones inmediatas secundarias a su colocación (falsa
ruta, hemotórax, neumotórax, etc.). Además, ciertas indi-
caciones radiológicas ayudan a evitar la introducción exce-
siva del catéter hasta el interior de las cavidades del cora-
zón; en el caso del cateterismo de las venas que drena la
cava superior, el catéter no debe proyectarse por debajo del
cuerpo de D5 en una radiografía torácica de frente [33, 64].
Dependiendo de la radioopacidad inherente del catéter y
en determinadas circunstancias (obesos, dudas acerca de la
posición exacta del extremo del catéter), puede que sea
necesario opacificar el catéter inyectando algunos mililitros
de una solución de contraste hidrosoluble durante la obten-
ción de la radiografía. Esta última constituye un elemento
de referencia para el «seguimiento» del catéter y un docu-
mento médicolegal en los países anglosajones. Para reducir
el riesgo de trombosis, hay que sustituir todo catéter cuyo
extremo no quede en situación «central», es decir, en la
unión de la vena cava superior con la aurícula derecha [75,
90
]. Por esas mismas razones, nunca se debe dejar un catéter
venoso central a contracorriente, formando un bucle o en
una «falsa ruta».
Fijación
Una vez colocado el catéter, es necesario inmovilizarlo cui-
dadosamente. Una buena solución consiste en suturarlo a
la piel con un punto a la altura del adaptador Luer y con
otro punto a la altura de su entrada en la piel. Para conec-
tar el tubo al catéter se debe emplear un sistema Luer-Lock
y se debe fijar firmemente el propio tubo a la piel con varias
tiras de esparadrapo. Estas precauciones están destinadas a

página 12
Anestesia ACCESOS VENOSOS PERCUTÁNEOS EN EL PACIENTE ADULTO
Lugar de punción
17 Vena femoral en el triángulo de Scarpa.
a. Espina púbica.
b. Cayado de la safena.
c. Triángulo de Scarpa.
d. Nervio crural.
e. Arco crural.
f. Espina ilíaca anterosuperior.
g. Arteria femoral.
h. Vena femoral.
limitar la movilidad del catéter y a evitar el desprendimien-
to accidental, ya sea durante las manipulaciones de la línea
de perfusión o debido a los movimientos del paciente.
Protección
El apósito debe cumplir los mismos requisitos que para los
accesos venosos periféricos: debe proteger eficazmente y
permitir el control de las condiciones locales. Conviene uti-
lizar un apósito preparado, autoadhesivo, seco y estéril, y
cambiarlo «según las necesidades», en promedio una vez
por semana. Se recomienda evitar las cintas adhesivas trans-
parentes semipermeables, que incrementarían la frecuen-
cia de las infecciones locales [40], y el uso de pomadas anti-
bióticas, que pueden favorecer la selección de microorga-
nismos resistentes [17, 77, 80].
Debido a la duración o a la elección de determinados acce-
sos vasculares (venas yugular interna, axilar o femoral), a
veces es necesario una tunelización del catéter [35, 41, 52, 63, 89].
Ideada originalmente para prevenir las complicaciones
infecciosas debidas a la migración de microorganismos a lo
largo de la superficie exterior del catéter [40, 63], se utiliza
fundamentalmente para alejar el punto de emergencia
cutánea de las zonas infectadas (radionecrosis de mama,
traqueotomía) o de regiones en las que su presencia puede
molestar al paciente (cuello).
La tunelización de los catéteres es una técnica muy utilizada
en la actualidad; algunos autores [36, 57] han cuestionado su
interés en la prevención de las complicaciones infecciosas del
cateterismo venoso, ya que consideran que la principal fuen-
te de contaminación de un catéter es la colonización interna
de la primera conexión durante sus manipulaciones.
Vigilancia
Debe ser rigurosa y constante, y abarcar tanto el catéter
como el sistema de perfusión y, por supuesto, el propio
enfermo.
— la preparación de los frascos de perfusión, su conexión a
los tubos y el empalme de estos últimos con el catéter deben
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efectuarse en condiciones de asepsia absoluta. El gran
número de manipulaciones diarias y la gravedad del riesgo
infeccioso que conllevan justifican el empleo de determina-
dos materiales, accesorios o procedimientos (llaves y regle-
tas de llaves de tres vías, filtros antibacterianos, campanas
de flujo laminar, bolsas nutritivas diarias, etc.) No obstante,
estos adelantos técnicos no deben hacer olvidar el respeto a
las normas elementales de higiene (lavado de manos) y de
disciplina.
— Se debe verificar varias veces al día la permeabilidad del
catéter (perfusión fluida y reflujo sanguíneo sin proble-
mas). La formación de coágulos en el interior del catéter es
un incidente relativamente benigno que se puede prevenir
garantizando un flujo de infusión regular y constante, para
lo que conviene utilizar una bomba de perfusión o un sis-
tema de jeringa eléctrica. También se recomienda enjuagar
el catéter con suero fisiológico después de cada administra-
ción de fármacos, extracción de sangre o transfusión. Por
último, debido al riesgo de obstrucción definitiva del caté-
ter, se recomienda verificar la compatibilidad entre las solu-
ciones antes de inyectarlas en el catéter o el tubo.
Si se utiliza de modo intermitente un catéter de emergen-
cia cutánea, después de enjuagar con suero fisiológico y de
taparlo con un obturador de membrana, se inyectan a tra-
vés de éste último 2 ó 3 ml de una solución con 100 unida-
des/ml de heparina o de suero fisiológico [52, 89]; este pro-
cedimiento debe repetirse cada 15 días.
Si se obstruye el catéter, en especial si es de silicona, está for-
malmente contraindicada cualquier maniobra de desobs-
trucción a presión (por riesgo de fisura, rotura o migra-
ción). La única actitud razonable consiste en dejar durante
30 minutos 1-2 ml de solución fibrinolítica (urokinasa), pura
o diluida a la cuarta parte, en contacto con el trombo [42, 74];
a veces es necesario prolongar el contacto durante 24 horas
para conseguir la desobstrucción [50]. Estas medidas suelen
dar casi siempre resultado en caso de obstrucción por un
trombo pero, evidentemente, resultan ineficaces si la obs-
trucción se debe a una partícula formada por la precipita-
ción en la luz del catéter de sustancias incompatibles.
— Se debe examinar periódicamente el punto de penetra-
ción del catéter en la piel (y su posible recorrido subcutá-
neo) para detectar cualquier anomalía que pueda indicar
una complicación mecánica o infecciosa. Esas revisiones
son un buen momento para desinfectar el o los orificios
cutáneos y cambiar el apósito. Es evidente que hay que con-
frontar estos signos locales con los demás elementos de
información obtenidos del paciente (estado general, curva
de temperatura, etc.).
— El uso de un catéter de cámara obliga a tomar determi-
nadas precauciones: desinfección cutánea de la zona con
alcohol yodado, clorohexidina o polividona iodada; locali-
zación del tabique mediante la palpación de una depresión
circular delimitada por el reborde; introducción de la
aguja; hay que atravesar la membrana de silicona perpendi-
cularmente y en todo su espesor con la aguja, que debe
«tropezar» con la pared posterior rígida de la cámara; con-
firmación del reflujo sanguíneo aspirando con la jeringa. Si
no se observa reflujo sanguíneo (una situación bastante fre-
cuente después de varios meses de uso), se pueden inyectar
20 ml de suero fisiológico para controlar la permeabilidad
del catéter y la estanqueidad del sistema (inyección indolo-
ra, ausencia de infiltración subcutánea). Se deben respetar
estas precauciones antes de cada uso de la cámara, antes de
administrar antimitóticos o soluciones hipertónicas. Como
con cualquier otro tipo de catéter, se deben tomar una serie
de precauciones para prevenir las obstrucciones: respeto de
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las incompatibilidades farmacológicas, enjuague del sitio de
punción, heparinización del conjunto catéter/sitio de pun-
ción después de cada manipulación, heparinización cada 4-6
semanas si no se efectúa regularmente.
Extracción del catéter
Se debe efectuar con las mismas medidas de asepsia que las
demás manipulaciones: limpieza del punto de entrada con
una solución alcohólica, yodada o mercurial, sección de las
suturas de fijación, retirada del catéter después de haberlo
cerrado. Si se sospecha una infección en relación con el
catéter, hay que seccionar los últimos centímetros del
mismo en condiciones estériles y proceder a su cultivo [8].
Complicaciones
Las complicaciones de los accesos venosos son muy nume-
rosas y variadas.
Complicaciones mecánicas
Son frecuentes en los accesos venosos superficiales, pero
suelen ser benignas. Las de los accesos venosos profun-
dos son menos frecuentes, pero suelen ser de mayor gra-
vedad.
Accesos venosos superficiales
Lesión de la vena
Es una consecuencia frecuente y carente de gravedad de
una maniobra difícil o incorrecta; da lugar a la formación
de un hematoma benigno, más un incidente que una ver-
dadera complicación. Si se respetan las indicaciones anató-
micas elementales es muy raro lesionar un órgano vital veci-
no, nervio o arteria; generalmente, este accidente (poco
frecuente) no tiene consecuencias graves.
Inyección intraarterial accidental
Es una complicación excepcional. La arteria que con mayor
frecuencia resulta afectada es la arteria humeral a la altura
del pliegue del codo, pero también se han descrito acci-
dentes con las arterias del dorso de la mano o del tobillo.
Pueden tener consecuencias muy graves (espasmo arterial,
gangrena de la extremidad subyacente). Para prevenirlos
hay que confirmar la posición endovenosa de la aguja antes
de inyectar cualquier fármaco. Es muy importante su pre-
vención, ya que su tratamiento curativo (procaína al 1 %
intraarterial, fentolamina, heparinización) no da buenos
resultados.
Perfusión extravenosa
Es consecuencia de un traumatismo repetido y prolongado
del endotelio venoso producido por la aguja de perfusión y
es bastante más frecuente. El derrame subcutáneo que la
caracteriza no suele tener mayores consecuencias que la
interrupción de la perfusión en curso y la necesidad de vol-
ver a «pinchar» al paciente. Evidentemente, no sucede lo
mismo cuando se administran soluciones o fármacos con
efectos necrosantes sobre el tejido celular subcutáneo,
como algunos anestésicos (tiopental, diazepam, etc.), los
vasoconstrictores potentes (aramina, noradrenalina, etc.),
numerosos antimitóticos (adriamicina, metotrexato, etc.) y
las soluciones hipertónicas o alcalinas. Debido a ello, se
recomienda confirmar la permeabilidad de la vena puncio-
nada cuando se utilicen estos productos por vía venosa, y
ejercer una vigilancia muy estrecha.
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Accesos venosos profundos
Evidentemente, la principal causa de las complicaciones
mecánicas es la punción venosa y el cateterismo a ciegas.
Las más frecuentes se deben a la punción: fallos, lesiones
venosas o arteriales, neumotórax, lesiones de los conductos
linfáticos; otras se deben al cateterismo: trayectorias abe-
rrantes, embolias de catéter, embolia gaseosa.
Fallos
Su frecuencia es muy variable, dependiendo de los autores
y del lugar de la punción. Generalmente se admite que para
un operador adiestrado, e independientemente de la técni-
ca que emplee, los fallos representan menos del 5 % de los
casos para la vena subclavia [7, 31, 49, 67] y la vena axilar [70, 87] y
menos del 10 % de los casos para la vena yugular interna [29,
39, 65, 69
]. El fallo de la punción es más un incidente que un
accidente, salvo cuando el abordaje venoso es una necesi-
dad vital inmediata (lo que es bastante raro) y sobre todo si
el operador se obstina en continuar y llega a provocar una
o varias de las complicaciones que se citan a continuación.
Lesiones venosas o arteriales
Son relativamente benignas cuando se producen en un sitio
en el que es posible la compresión manual (cuello, raíz del
muslo) y en pacientes con una hemostasia normal. En tales
casos, suele producir únicamente un hematoma banal. Las
lesiones arteriales suelen ser menos graves pero más frecuen-
tes durante los abordajes de la vena yugular interna (entre el
1 y el 7 % según los autores [39]) que al intentar acceder a la
vena subclavia (cerca del 2 % de los casos [7, 31, 45]). No obs-
tante, el abordaje de la vena yugular interna puede dar lugar
a accidentes neurológicos (hemiplejía secundaria a punción
de la carótida [46]) o respiratorios (compresión traqueal por
un hematoma extenso). La gravedad de las complicaciones
de los abordajes de la vena subclavia (hemotórax o hemome-
diastino) depende de la importancia de la brecha y de las
posibilidades de hemostasia espontánea del paciente. La
magnitud de estos accidentes obliga a practicar transfusiones
importantes y a veces a colocar un drenaje torácico o incluso
a efectuar una toracotomía de hemostasia.
Neumotórax
Es consecuencia de una lesión de la cúpula pleural y consti-
tuye una complicación típica de las técnicas de cateterismo
percutáneo de la vena subclavia (entre el 1 y el 5 % de los
casos según los autores [7, 31, 44, 45, 46, 49, 66, 67, 82]), pero también, aun-
que con menor frecuencia, de las de la vena yugular interna,
especialmente de las más bajas [29, 32, 39]. Su frecuencia, que
varía según la técnica empleada, es mayor en los sujetos con
una morfología atípica (caquécticos, obesos, enfisematosos) y
disminuye con la experiencia del operador. Se suele sospe-
char esta posibilidad en el momento de la punción cuando
aparece aire en la jeringa, y se puede confirmar secundaria-
mente mediante el examen clínico y la exploración radioló-
gica. A menudo, se confirma tardíamente, en la placa siste-
mática «del día siguiente» a una punción problemática. A
veces tiene una importancia mínima y es bien tolerado, y no
requiere más cuidados que el seguimiento clínico y radioló-
gico asociado a la cinesiterapia respiratoria. La situación es
muy diferente cuando se produce un neumotórax masivo de
entrada, en un paciente con insuficiencia respiratoria o some-
tido a ventilación artificial. En tales casos es necesario exsu-
flarlo o drenarlo. Es indispensable recordar que cuando fra-
casa una punción (en particular de la vena subclavia) nunca
se debe repetir el intento en el lado contrario sin dejar pasar
algunas horas, debido al riesgo de neumotórax bilateral [31].
Lesiones de los conductos linfáticos
Son relativamente infrecuentes. No obstante, se pueden
producir durante el abordaje venoso de las venas yugular
Anestesia ACCESOS VENOSOS PERCUTÁNEOS EN EL PACIENTE ADULTO
interna y subclavia. Dada la frecuente ausencia de la gran
vena linfática derecha y su delgadez cuando existe, suele ser
el conducto torácico el más afectado, sobre todo en caso de
hipertensión portal, debido a la hipertrofia que experi-
menta en tales circunstancias. Estos accidentes son relativa-
mente graves, con poca tendencia a la linfostasia espontá-
nea, o que a menudo obliga a la ligadura quirúrgica del
vaso. Se han publicado algunos casos mortales.
Lesiones nerviosas
Son mucho más raras, y más frecuentes por vía yugular
interna que por vía subclavia. Suelen ser benignas. Se han
descrito numerosas lesiones: lesión del plexo braquial, del
nervio frénico, del ganglio estrellado, etc.
Falsas rutas
La frecuencia de las falsas rutas del catéter varía mucho
dependiendo de los autores (entre el 0 y el 20 %). Su pre-
vención se basa en la elección de las venas menos propen-
sas a esta complicación (yugular interna derecha mejor que
la izquierda, subclavia izquierda mejor que la derecha, basí-
lica mejor que cefálica), en el empleo de una técnica rigu-
rosa durante la introducción del catéter y en la vigilancia
durante la misma de los posibles signos que puedan hacer
pensar en una trayectoria aberrante: dificultad de intro-
ducción, ausencia de retorno manifiesto de sangre a través
del catéter al efectuar una prueba de aspiración con la
jeringa, etc. Su identificación, como en el caso de otras tra-
yectorias aberrantes, justifica el control radiológico sistemá-
tico inmediatamente después de la colocación del catéter.
Si el extremo del catéter en una falsa ruta se encuentra en un
vaso de gran calibre (tronco venoso innominado, subclavia
contralateral, yugular interna ipsolateral o contralateral, etc.)
y si el catéter sólo va a estar colocado algunos días, a veces
basta con extraerlo ligeramente, sin necesidad de retirarlo.
Con mayor frecuencia, si la vena es de calibre reducido
(mamaria interna, yugular anterior, tiroidea, etc.), si el catéter
se ha doblado, si existe algún obstáculo al flujo de la infusión
o a la extracción de sangre y, sobre todo, si está previsto man-
tener el catéter colocado durante bastante tiempo, conviene
retirar el catéter debido al riesgo considerable de trombosis in
situ (soluciones hipertónicas) o de perforaciones secundarias.
En algunos casos (extremo en falsa ruta o a contracorriente
en un vaso de gran calibre) se puede intentar corregir la posi-
ción del extremo del catéter bajo control radiológico.
Perforaciones venosas
Dependiendo de las circunstancias, el catéter puede pene-
trar en:
— las partes blandas, manifestándose desde la introducción
en una mayor dificultad para seguir avanzando, en la impo-
sibilidad o una gran dificultad para la perfusión o en la
ausencia de reflujo sanguíneo durante la prueba de bajar el
frasco; en el control radiológico con inyección de un pro-
ducto de contraste se observa una mancha en el extremo
del catéter;
— algunas cavidades naturales, como la pleura torácica o
mediastínica o la cavidad peritoneal; a diferencia del caso
anterior, lo que debe hacer sospechar esta complicación es
el contraste entre la mayor facilidad para la perfusión y la
ausencia de retorno sanguíneo (o el retorno de un líquido
rosado); la confirmación se basa igualmente en el control
radiológico;
— un vaso arterial o linfático, generalmente tras la punción
directa del mismo; normalmente, el aspecto del líquido que
refluye por el catéter durante la prueba de retorno venoso
confirma el diagnóstico.
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Debido a la sintomatología evocadora, el diagnóstico de una
perforación venosa primitiva durante la colocación del caté-
ter suele ser bastante precoz y sus consecuencias son míni-
mas, siendo únicamente necesario retirar el catéter. Si no se
diagnostica o si la perforación se produce más tarde, algún
tiempo después del cateterismo, puede acarrear consecuen-
cias graves. El derrame pleural, mediastínico o abdominal se
refleja en la ineficacia de las perfusiones o las transfusiones,
el agravamiento progresivo del estado del paciente y la apa-
rición de signos evocadores, que varían según la localización
del catéter: disnea creciente, colapso agravado por las per-
fusiones, distensión abdominal progresiva, etc.
Perforaciones cardíacas
La perforación cardíaca es una complicación gravísima que
puede producirse inmediatamente o algún tiempo después
de la colocación de un catéter venoso central rígido que se
haya introducido muy profundamente o que se haya roto y
emigrado hacia una posición intracardíaca.
La clínica es a veces muy poco clara [33, 48] y en la cuarta parte
de los casos la perforación cardíaca es prácticamente asin-
tomática, y sólo se considera la posibilidad cuando se pro-
duce una parada cardíaca inopinada o constituye un hallaz-
go necrópsico. En las tres cuartas partes de los casos, tras un
intervalo libre de varias horas o varios días, el paciente pre-
senta bruscamente una serie de signos inquietantes, inespe-
cíficos pero evocadores: cianosis cervicofacial, disnea, dolor
retroesternal, agitación, confusión o coma. Algunos minu-
tos u horas después se instaura un cuadro de taponamiento:
colapso, taquicardia, pulso paradójico, atenuación de los
ruidos del corazón. Este cuadro evoluciona inexorablemen-
te hasta el paro cardíaco si no se diagnostica y se trata.
El diagnóstico se basa en la confirmación de una presión
venosa central muy elevada y en la existencia de signos elec-
trocardiográficos y radiológicos de derrame pericárdico.
Lamentablemente, no se suele establecer antes de que se
produzca el paro cardíaco, lo que probablemente explica la
elevada mortalidad (80 %) de estos accidentes.
Su prevención es fundamental; se considera que:
— no se deben usar para el cateterismo venoso central caté-
teres rígidos o de extremo puntiagudo que puedan produ-
cir traumatismos, ya sea por vía antebraquial (más del 50 %
de los casos) o mediante abordaje venoso profundo; gracias
al uso preferente de catéteres de silicona o de poliuretano,
esta complicación casi ha desaparecido;
— las indicaciones anatómicas externas no permiten en
ningún caso afirmar con total exactitud la profundidad a la
que ha penetrado el catéter y para poder establecer exacta-
mente la posición del mismo hay que recurrir a un control
radiológico, si es necesario con inyección de una solución
de contraste;
— para obtener mediciones válidas de presión venosa cen-
tral no se requiere que el catéter se encuentre en una posi-
ción intracardíaca: la mayoría de los autores recomiendan
limitarse a la parte superior de la vena cava superior e inclu-
so al tronco venoso innominado; en la práctica, esto supo-
ne que no se debe descender más allá de D5 [64] o del ter-
cer cartílago costal en la radiografía torácica de frente [33];
— el catéter debe fijarse a la piel de manera firme y dura-
dera, si es posible con una sutura quirúrgica;
— teniendo en cuenta su efecto negativo sobre el endotelio
venoso y el endocardio, conviene evitar en la medida de lo
posible la administración de perfusiones a presión y de
productos de contraste en cantidades importantes a través
de un catéter venoso central;
página 15
— todo paciente portador de un catéter venoso central
debe someterse a controles periódicos; en especial hay que
verificar con frecuencia la existencia de un retorno venoso
franco y detectar los primeros signos clínicos evocadores de
la complicación.
El tratamiento consiste ante todo en la interrupción inme-
diata de la perfusión y en la reaspiración parcial del derra-
me pericárdico, si es posible, colocando el frasco por deba-
jo del plano del enfermo. Esta maniobra simple permite a
veces restablecer rápidamente condiciones hemodinámi-
cas satisfactorias. A continuación se extrae el catéter algu-
nos centímetros y se inyecta una solución de contraste para
verificar que no existen fugas pericárdicas. Si fracasa la
reaspiración, hay que evacuar el derrame pericárdico sin
demora, mediante punción con aguja en caso de extrema
urgencia o, con menores riesgos, mediante pericardioto-
mía quirúrgica.
Embolias de catéter [9]
Se deben a errores durante la manipulación.
— Antes de que se empezara a utilizar de forma rutinaria el
método de Seldinger, durante la colocación del catéter el
operador podía seccionarlo involuntariamente con el bisel
de la aguja al retirarla; a veces, el corte se producía más tarde
y ocurría «bajo el apósito», en contacto con el bisel no pro-
tegido o mal protegido de una aguja introductora no des-
montable. Normalmente, el lugar de introducción afectado
más frecuentemente era la vena basílica (80 %), seguida por
las venas de los miembros inferiores (12 %). No obstante, se
han publicado algunos casos de accidentes por abordaje de
la vena subclavia o yugular interna. El fragmento de catéter
se puede fijar a distintos niveles del eje venoso: esquemática-
mente se puede decir que en un tercio de los casos queda
enclavado a la altura del miembro superior, en otro tercio
emigra hasta la vena cava superior o inferior, o a la aurícula
derecha y el ventrículo derecho, y en el resto de los casos ter-
mina su recorrido en la arteria pulmonar o alguna de sus
ramas.
— Actualmente, gracias a la generalización del método de
Seldinger, ha desaparecido prácticamente el riesgo de sec-
ción accidental del catéter con la aguja de introducción; en
cambio, el uso de la silicona, un material especialmente frá-
gil, ha puesto de manifiesto los peligros de las maniobras de
desobstrucción a presión de los catéteres obstruidos [62].
Por otra parte, se han publicado (siempre con la silicona)
casos de sección de catéteres subclavios «atrapados» entre la
clavícula y la primera costilla, que terminan rompiéndose al
cabo de varios meses [1, 53].
La mayoría de las veces (75 % de los casos), la embolia de caté-
ter es asintomática y se tolera bien. No obstante, se debe con-
siderar como una complicación grave, ya que más del 10 % de
los pacientes fallecen por distintas causas: fibrilación auricular,
trombosis, endocarditis, perforación cardíaca, etc.
El diagnóstico de la embolia de catéter se basa en la anam-
nesis. Dependiendo de las circunstancias, se podrá confir-
mar mediante radiografías de la extremidad presumible-
mente afectada y del tórax (de frente y sobre todo lateral) y
mediante ecocardiografía. Si el fragmento se encuentra aún
en la extremidad, un torniquete colocado en la raíz del
mismo detiene el avance del catéter y permite al cirujano
proceder fácilmente a su ablación. Si ha emigrado a las cavi-
dades cardíacas derechas (o a una rama de la arteria pul-
monar), hay que recuperarlo bajo control radiológico con
amplificación de brillo mediante la técnica de «lazo» [62].
La prevención de este accidente se basa en el respeto de algu-
nas normas simples: abandono de las agujas de introduc-
ción externas y uso del método de Seldinger, prohibición
estricta de la desobstrucción a presión de los catéteres de
silicona, que deben limpiarse con fibrinolíticos.
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Embolia gaseosa
El cateterismo venoso central representa la situación más
propicia para que se produzca una aspiración de aire acci-
dental. El extremo del catéter se sitúa en una zona en la que
existe de forma fisiológica una presión negativa inspiratoria
y se puede producir una comunicación entre el catéter y el
aire atmosférico en diversas circunstancias: durante el cate-
terismo como consecuencia de una falsa maniobra del ope-
rador, durante las perfusiones debido a una desconexión
accidental del tubo, al final de la perfusión si el frasco es
rígido o incluye una toma de aire. La aspiración de aire está
favorecida por los movimientos inspiratorios profundos, la
posición sentada o erguida (pacientes ambulatorios), la
hipovolemia y el calibre importante del catéter.
La inyección de aire en la red venosa del paciente puede pro-
ducirse cuando se usan simultáneamente frascos rígidos de
perfusión o transfusión y bombas peristálticas: la inyección
de aire se produce al terminarse el frasco, cuando no fun-
ciona la alarma correspondiente.
La frecuencia de estos accidentes de embolia gaseosa debidos
al cateterismo y la perfusión no se conoce con exactitud, y
es bastante probable que se haya subestimado su incidencia.
En cualquier caso, la mortalidad de las observaciones publi-
cadas es muy importante, entre el 30 % y el 50 %, y la fre-
cuencia de las secuelas neurológicas observadas en los
supervivientes se eleva al 42 % [55].
No se ha establecido con precisión la relación entre la can-
tidad de aire introducida y la gravedad de la sintomatología.
La presencia de aire en el corazón derecho dificulta consi-
derablemente el retorno venoso y conduce finalmente al
fallo de la bomba cardíaca. En las formas menores, la clíni-
ca es imprecisa: ligero malestar, cianosis y polipnea mode-
radas, pequeño descenso de la presión arterial; el cuadro
remite espontáneamente o con tratamiento en algunos
minutos. En las formas graves, se instaura bruscamente un
cuadro de insuficiencia cardiorrespiratoria y déficit neuro-
lógico: disnea, cianosis, colapso cardiovascular, coma y con-
vulsiones. Al auscultar el corazón se aprecia un ruido de
rueda de molino, característico de esta complicación. Con
bastante rapidez surgen problemas de ritmo muy variados,
que evolucionan hacia un paro circulatorio en algunos
casos. Hay que pensar siempre en el diagnóstico de una
embolia gaseosa en caso de disnea aguda y colapso brutal
en un paciente que tiene colocado un catéter central; si el
grado de urgencia y las circunstancias lo permiten, se debe
confirmar mediante ecocardiografía.
El tratamiento de la embolia gaseosa, que debe iniciarse sin
esperar esta confirmación, se basa en las siguientes medi-
das: colocación en decúbito lateral izquierdo con posición
de Trendelenburg (para retener la burbuja de aire en la
punta del ventrículo derecho y evitar el fallo de la bomba
cardíaca); aspiración del aire intracardíaco a través del caté-
ter mantenido en su sitio; oxigenación importante y, cuan-
do sea posible, oxigenoterapia hiperbárica para reducir el
volumen de las burbujas, acelerar su disolución y favorecer
la difusión del oxígeno a los tejidos.
Para la prevención del riesgo de embolia gaseosa hay que
tomar una serie de medidas constantes que son muy senci-
llas: introducción de los catéteres centrales colocando al
paciente en posición inclinada y pidiéndole que retenga la
respiración mientras se realiza la inserción, interposición
de un sistema de conexión Luer-Lock entre el catéter y el
tubo, sustitución de los frascos de perfusión y transfusión
rígidos por bolsas blandas, control riguroso de las bombas
de perfusión aunque estén dotadas de alarma.
Complicaciones específicas de los catéteres de cámara
Debido a su ubicación totalmente subcutánea, pueden pro-
ducir complicaciones específicas, que pueden ser precoces
Anestesia ACCESOS VENOSOS PERCUTÁNEOS EN EL PACIENTE ADULTO
(defecto de cicatrización debido generalmente a una quema-
dura cutánea por el bisturí eléctrico o a una infección inicial
del soporte de la cámara) o más tardías (ulceración cutánea
debida a una prominencia excesiva de la cámara, a la rotación
de la cámara en un soporte demasiado grande, doblez del
catéter en su entrada en la vena). Aunque el diagnóstico suele
resultar evidente, puede requerir confirmación radiológica.
En cualquier caso, es necesario acceder quirúrgicamente al
lugar de inyección para cambiar o sustituir la cámara.
La complicación mecánica más grave e invalidante para el
enfermo es la necrosis cutánea por inyección extravascular
de antimitóticos (antraciclinas). Se puede deber a una locali-
zación incorrecta del tabique, a la desconexión entre la
cámara y el catéter, o a la inyección a presión en un sistema
parcialmente obstruido (resquebrajamiento o rotura del
catéter); también puede deberse a la movilización secundaria
de una aguja introducida correctamente en el tabique. El
diagnóstico es muy sencillo; el paciente experimenta un
dolor intenso durante la inyección y aparecen signos locales
que se extienden con rapidez: eritema, hinchazón, edema. El
tratamiento consiste en el abandono del uso de la cámara y
la revisión de la lesión, primero diaria y posteriormente dos
veces por semana; como medida secundaria, y sólo en caso
de necrosis, se procederá a retirar el catéter, resecar la zona
necrosada y aplicar los correspondientes injertos cutáneos.
Para prevenir este tipo de accidentes hay que respetar algu-
nas normas sencillas: confirmar el reflujo sanguíneo antes
de inyectar cualquier fármaco peligroso y, si no se observa,
inyectar 20 ml de suero fisiológico; en caso de dudas acerca
de la estanqueidad del sistema, opacificar el catéter y buscar
una «mancha» de producto de contraste; controlar al
paciente a lo largo de toda infusión presumiblemente peli-
grosa.
Complicaciones trombóticas
Tromboflebitis periférica
Es una inflamación de la vena perfundida, que a menudo se
acompaña de una trombosis local; constituye una compli-
cación frecuente de los accesos venosos superficiales. Es
fácil diagnosticarla basándose en el dolor local, la inflama-
ción cutánea y subcutánea perivenosa, y la aparición de un
cordón venoso indurado.
Los factores favorecedores son de tipo fisicoquímico. Destacan
entre ellos la localización distal del sitio de punción y del
extremo del material utilizado, el diámetro de éste último,
el carácter irritante del material y de los líquidos perfundi-
dos y los fármacos inyectados, y la duración de la infusión a
través del mismo punto [26]. Por otra parte, la mejor tole-
rancia de las agujas epicraneales se debería sobre todo al
hecho de que no suelen permitir perfusiones prolongadas
a través de la misma vena. En el caso de las infusiones a tra-
vés de las venas de la extremidad inferior, el porcentaje tan
elevado de las flebitis que provocan se debe, en igualdad de
condiciones, a la estasis venosa.
El tratamiento de las tromboflebitis de infusión se basa en
primer lugar en la retirada inmediata de la línea venosa y el
reposo de la vena. La mayoría de los equipos aplican ade-
más pomadas que contienen antiinflamatorios o apósitos
empapados en alcohol.
La prevención se basa en una serie de medidas simples diri-
gidas a reducir el impacto de los factores favorecedores:
limitación de la duración de las perfusiones, elección de un
material menos nocivo (poliuretano o teflón siliconado),
prohibición de la administración de soluciones venotóxicas.
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La adición de heparinas o corticosteroides en dosis reduci-
das a las perfusiones no ha demostrado una eficacia real en
estudios controlados.
Trombosis profunda alrededor del catéter
En la mayoría de los casos, la sintomatología inicial es muy
vaga, y generalmente se limita a un ligero edema de la extre-
midad correspondiente al eje venoso utilizado o a una fiebre
inexplicable; debido a ello, es muy probable que se subesti-
me su frecuencia en la mayoría de los trabajos que se publi-
can. Por el contrario, más tarde el diagnóstico puede ser
muy evidente si la trombosis es completa: dolor, edema, hin-
chazón del territorio situado antes del trombo, con o sin cir-
culación colateral superficial. Además, la palpación de un
cordón doloroso antes del punto de entrada del catéter en
la vena (la yugular interna, por ejemplo) es un signo claro
de trombosis localizada. Siempre que se sospeche una trom-
bosis alrededor del catéter se debe confirmar el diagnóstico
mediante Doppler y flebografía o angiografía digital [15, 16],
únicas técnicas que permiten una valoración exacta de la
magnitud de la trombosis y de sus consecuencias sobre la cir-
culación venosa de retorno y que además son indispensables
si se prescribe un tratamiento fibrinolítico [74].
La frecuencia de las trombosis alrededor del catéter oscila
entre el 4 % y el 42 % según las series [15, 16, 71]. Ningún tipo
de catéter está exento de este riesgo. No obstante, se sabe
que algunos materiales [34, 86], determinadas técnicas (vía
antebraquial) y algunos territorios (cava inferior) pueden
favorecer las trombosis [90, 94]. Por otra parte, numerosos
autores reconocen el papel predominante en la etiología de
las trombosis de los catéteres que se dejan en una «falsa
ruta», a contracorriente o cuyo extremo no está en una
posición estrictamente central [90, 94]. Además, es bien cono-
cido el efecto trombogénico de determinados antimitóticos
y de las mezclas nutritivas de osmolaridad elevada [75, 90].
Un caso muy especial es aquél en el que existe una gran masa
ganglionar (enfermedad de Hodgkin, linfoma no hodgki-
niano) que dificulta considerablemente el retorno venoso:
debido a la elevada incidencia y a la gravedad de las trombo-
sis observadas al cateterizar la cava superior, se practica un
acceso provisional a través de la cava inferior (vena femoral)
para administrar uno o varios ciclos de quimioterapia; en
caso de quimiosensibilidad, la rápida disminución de la masa
tumoral mediastínica permite la sustitución del catéter femo-
ral por un catéter en la yugular interna o la subclavia.
El tratamiento de una trombosis alrededor del catéter con-
siste típicamente en la retirada del mismo y la administra-
ción al paciente de anticoagulantes en dosis eficaces, empe-
zando por heparina (heparina no fraccionada por vía veno-
sa, o heparina de bajo peso molecular por vía subcutánea)
y continuando con antagonistas de la vitamina K después de
algunos días y durante varios meses; en el caso de la qui-
mioterapia hepatotóxica y mientras dure la misma, se reco-
mienda mantener el tratamiento heparínico, que se puede
contrarrestar más fácilmente.
Algunos autores [42, 74] han propuesto la administración de
fibrinolíticos en infusión continua por el catéter durante
24-48 horas; pero este tratamiento, que se debe llevar a cabo
en un hospital, sólo se puede considerar si no existen fac-
tores que favorezcan la aparición de trombosis.
Si fuera necesario colocar un nuevo catéter a un paciente
con antecedentes de trombosis venosa alrededor del caté-
ter, hay que prescribir una heparinoterapia eficaz con
heparina de bajo peso molecular desde la colocación del
nuevo catéter, manteniéndola mientras éste permanezca
colocado.
página 17
Complicaciones infecciosas
Al igual que Maki [60], se puede considerar que cuando se
efectúa un abordaje venoso «se pone en comunicación el
mundo exterior, con su abundante flora microbiana, y la
sangre del paciente, privándole de una de sus principales
barreras defensivas: la piel intacta»; por consiguiente, este
abordaje venoso se comporta «como un modelo experi-
mental diabólico de causa de infección sistémica».
Los factores favorecedores son los mismos que los de cual-
quier patología infecciosa: el estado del paciente (neopla-
sias, diabetes, cardiopatías, cirugía mayor, etc.), la edad
(ancianos), los tratamientos concomitantes (corticosteroi-
des, inmunodepresores, quimioterapia). Pero sucede que
muchos de estos factores obligan a administrar perfusiones
al paciente.
Infección y acceso venoso periférico
La mayoría de los autores coinciden en reconocer que las
agujas metálicas (en especial la epicraneales) conllevan una
morbilidad infecciosa muy inferior a la de otros materiales
de abordaje venoso. La positividad de los cultivos sistemáti-
cos de estas agujas es inferior al 10 % en las grandes series,
y las septicemias imputables a las mismas son muy poco fre-
cuentes [61]. Las razones de esta inocuidad relativa son múl-
tiples: la menor trombogenicidad del metal reduce el ries-
go de sobreinfección en caso de una eventual trombosis
local [72]; la duración habitualmente corta de los abordajes
venosos con agujas metálicas no da tiempo a que produzcan
complicaciones infecciosas de gravedad [26].
Infección y catéteres
La frecuencia de las infecciones alrededor del catéter ha dis-
minuido considerablemente en estos últimos años y se estima
que actualmente oscila entre el 5 % y el 12 %, según los auto-
res [13, 15, 19, 20, 24, 35, 40, 74]. Estas cifras tienden a disminuir con el
entrenamiento y la formación de los equipos sanitarios,
pudiendo llegar al 1 % en los servicios de nutrición parente-
ral cuando el catéter se reserva exclusivamente a este uso [18].
Actualmente, se debe correlacionar la valoración de la fre-
cuencia de las infecciones alrededor de los catéteres con la
duración del cateterismo. Sólo este tipo de evaluación per-
mite comparar los estudios teniendo en cuenta a los pacien-
tes, su patología y el lugar en el que se ha realizado el estu-
dio; permite apreciar, por ejemplo, una incidencia de 0,7 epi-
sodios infecciosos por cada 1 000 días de uso de un catéter de
cámara implantable, en comparación con una incidencia de
4,3 episodios por cada 1 000 días de uso de un catéter tune-
lizado de manguito [52].
Los mecanismos posibles de colonización del catéter son cua-
tro:
— la vía periluminal: los microorganismos de la flora cutá-
nea habitual o de sustitución colonizan el trayecto subcutá-
neo del catéter desde el punto de salida a través de la piel
hasta la parte intravascular distal [18, 40, 59], a veces durante la
colocación del catéter, y con mayor frecuencia durante las
manipulaciones de su inserción cutánea; la incidencia de
esta forma de contaminación ha disminuido considerable-
mente gracias al uso de catéteres de manguito y al desarro-
llo de catéteres totalmente implantados [52];
— la vía endoluminal: corresponde a la contaminación
microbiana de la luz interna de los tubos y adaptadores
Luer-Lock durante las maniobras de conexión del catéter
[40, 57] y causaría el 50 % de las infecciones alrededor del
catéter, lo que justifica el rigor de las condiciones de asep-
sia durante las manipulaciones del catéter y los cambios
periódicos de conexiones;
— el trasplante microbiano al extremo intravascular del catéter,
durante una bacteriemia, de microorganismos procedentes
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de un foco séptico situado a distancia [18, 20, 40]; este mecanis-
mo sería el causante de casi el 15 % de las infecciones alre-
dedor de los catéteres en los sujetos de riesgo [18];
— La administración de soluciones de infusión muy contami-
nadas; esta forma de colonización se observa en muy conta-
das ocasiones.
Independientemente de su forma de entrada, los microor-
ganismos colonizan el manguito de fibrina que recubre la
parte intravascular del catéter y se adhieren al material
directamente o mediante una mucosidad (slime) que secre-
tan algunos de ellos (estafilococos con coagulasa negativa).
Los microorganismos responsables de las infecciones alrede-
dor de los catéteres son estafilococos coagulasa negativos,
estafilococos dorados, micrococos, estreptococos u hongos.
Fuera de los servicios de reanimación, los bacilos gramne-
gativos son menos frecuentes.
Las manifestaciones clínicas de las infecciones alrededor de
los catéteres son de tres tipos:
— reacciones inflamatorias locales aisladas (eritema, serosi-
dad), que se localizan en la inserción cutánea del catéter (o
en el sitio de inyección). Si el paciente no presenta fiebre y
las muestras bacteriológicas y los hemocultivos son estériles,
se puede mantener y seguir usando el catéter. Si es un caté-
ter de cámara, se dejará de utilizar hasta que desaparezcan
completamente los signos locales;
— reacciones inflamatorias locales dolorosas asociadas a un
cuadro febril. En este caso hay que extraer muestras bacte-
riológicas (frotis de la serosidad sospechosa, hemocultivos
cualitativos y, si es posible, cuantitativos, centrales y perifé-
ricos [35, 41]), extracción y cultivo del catéter, prescripción de
una antibioticoterapia adaptada al microorganismo respon-
sable de la infección y mantenida durante 15 días, y curas
locales a diario;
— bacteriemia (ascenso térmico y escalofríos) en las horas
posteriores a una manipulación en un paciente que lleva un
catéter desde hace varios meses; es una circunstancia
mucho más frecuente. La exploración clínica es negativa y
sólo se puede atribuir el origen de la sintomatología al caté-
ter; los hemocultivos confirman el microorganismo causal.
Generalmente, el diagnóstico de confirmación se basa en la
extracción y el cultivo del segmento distal del catéter sospe-
choso. Ya se ha abandonado el cultivo en medio líquido
(caldo de cultivo), muy sensible y que conduce a sobreesti-
mar la frecuencia de las infecciones alrededor de los caté-
teres en más del 50 % [59], y se ha optado por cultivos en
medios sólidos: cultivo semicuantitativo [59] o cuantitativo
[19, 24]. El cultivo semicuantitativo es muy sensible (100 %) y
permite confirmar la contaminación del catéter con menos
de 15 unidades formadoras de colonias (CFU, colony-forming
units); se considera que el catéter está infectado con un
valor igual o superior a 15 CFU. Se ha criticado este méto-
do debido a su escasa especificidad (50 %) y sobre todo al
gran inconveniente de que sólo examina la superficie exter-
na del catéter. Los cultivos cuantitativos son más precisos, ya
que examinan también la luz interna del fragmento de caté-
ter. Con un umbral de positividad del catéter igual o supe-
rior a 1.000 CFU/ml, la técnica de Brun-Buisson [19 ] tiene
una sensibilidad del 97,3 % y una especificidad del 88 %, y
tiene además la ventaja de que es muy fácil de realizar en la
práctica habitual.
Numerosos autores han criticado la extracción sistemática
de todo catéter sospechoso, ya que la consideran exagerada
en el 75 a 80 % de los casos. Algunos [13] han propuesto sus-
tituir el catéter sospechoso (que se debe cultivar) por uno
nuevo con guía metálica; dependiendo de los resultados del
análisis bacteriológico del primer catéter, se puede mante-
ner el segundo o retirarlo igualmente [8].
Anestesia ACCESOS VENOSOS PERCUTÁNEOS EN EL PACIENTE ADULTO
En estos últimos años se han descrito muchos medios indirec-
tos con el objeto de intentar comprobar la infección alrede-
dor del catéter sin retirar el material: cultivo del orificio
cutáneo, cultivo de la primera conexión del catéter [57] y,
sobre todo, hemocultivos cuantitativos comparativos [93] a
partir de muestras extraídas simultáneamente a través del
catéter sospechoso y de una vena periférica situada a alguna
distancia del mismo: en caso de infección alrededor del caté-
ter, el número de microorganismos contados en la muestra
sanguínea del catéter es muy superior al encontrado en la
muestra venosa periférica [35, 41]. La extracción de muestras
de sangre mediante tubos pediátricos (1,5 ml) permite rea-
lizar estos hemocultivos cuantitativos comparativos de forma
rutinaria, tanto en adultos como en niños [35, 36].
A continuación se proponen una serie de definiciones:
— se habla de contaminación cuando el cultivo del catéter es
positivo pero no significativo, con ausencia de signos loca-
les o generales de infección;
— se usa el término de colonización (en el sentido anglosajón
de la palabra) cuando el cultivo del catéter es positivo y sig-
nificativo y no se observan signos generales de infección atri-
buibles al catéter; localmente puede existir un eritema sin
supuración franca. La colonización puede proceder de un
foco séptico conocido y situado a distancia; en tal caso, la
retirada del catéter no suprime el problema infeccioso [19, 20];
— se usa el término de infección relacionada con el catéter en
caso de síndrome séptico cuando al cultivar el extremo dis-
tal del catéter se cuentan 15 o más CFU en cultivo semi-
cuantitativo (o más de 1 000 CFU/ml en cultivo cuantitati-
vo). Se dice que esa infección es bacteriémica si los microor-
ganismos encontrados en los hemocultivos periféricos son
idénticos a los encontrados en el catéter y no bacteriémica en
el caso contrario; en tal caso, el diagnóstico se basa en la
positividad del cultivo del catéter sumada a un síndrome
séptico clínico que desaparece al retirar dicho catéter.
El tratamiento convencional de toda infección relacionada con
el catéter se basa en su retirada y su cultivo [13, 19, 20, 24, 57, 59, 94];
en caso de infección por estafilococos coagulasa negativos,
basta con esta simple maniobra, que se acompaña de la
desaparición de los signos clínicos y bacteriológicos.
Desde hace varios años, algunos autores intentan combatir
las infecciones alrededor del catéter sin retirarlo, adminis-
trando antibióticos sistémicos a través del mismo, solos o aso-
ciados a «tapones» locales de antibióticos [35, 41, 63]. Para el
«tapón» local de antibióticos se pone en contacto la luz
interna del catéter colonizado con una concentración eleva-
da (más de 100 veces la concentración mínima inhibitoria)
de un antibiótico adecuado para el microorganismo duran-
te 12 horas diarias, hay que renovarla todos los días durante
10 ó 15 días, dependiendo de los autores. Esta técnica, que
ha demostrado su eficacia en oncohematología [35] y en
nutrición parenteral [63], no puede aplicarse en situaciones
de urgencia, en reanimación o en cuidados intensivos, ya
que obliga a interrumpir el uso del catéter durante 12 horas
cada día [35].
Estos métodos de tratamiento con mantenimiento del caté-
ter in situ están prohibidos en caso de shock séptico, de sep-
ticemia por Staphylococcus aureus u hongos, de tromboflebi-
tis supurada, de tunelización infectada, de síndrome septi-
cémico demostrado que no responde a la antibioticoterapia
adaptada en un plazo de 48 a 72 horas y por último, de sep-
ticemia por microorganismos poco frecuentes (especies de
Corynebacterium o Bacillus). En todos estos casos es necesario
retirar el catéter y cultivarlo [35, 40, 52, 74] y prescribir al pacien-
te una antibioticoterapia adaptada al microorganismo cau-
sal durante 15 a 30 días.
36-740-A-10
Indicaciones y contraindicaciones
La elección del tipo de acceso venoso y del sitio de punción
depende de muchos factores: la urgencia o no del caso, las
condiciones clínicas y morfológicas del paciente, el tipo de
soluciones y de productos que se vayan a administrar, la
duración y el flujo previsibles de la infusión, el material dis-
ponible, los riesgos que conlleva la técnica prevista, las con-
traindicaciones generales o particulares de cada vía de acce-
so, y las costumbres y la experiencia del operador.
Accesos venosos superficiales periféricos
En la inmensa mayoría de las indicaciones de abordaje
venoso, representan la elección preferente debido a la sen-
cillez de su ejecución y a sus escasos riesgos.
— Dado el gran número y la buena tolerancia, se utilizan
prioritariamente las venas de la extremidad superior. Normal-
mente se inicia la perfusión por el extremo distal de la
extremidad (venas radial y cubital superficiales, radial acce-
soria), para mantener la integridad de la red venosa subya-
cente con vistas a posibles punciones posteriores. Además,
el bienestar del paciente y la seguridad y regularidad de las
perfusiones incitan a evitar los «pinchazos» en los pliegues
de flexión. Por último, en la medida de lo posible se pro-
cura limitarse a la extremidad no dominante.
— La vena yugular externa, relativamente accesible a la pun-
ción pero bastante molesta, debe reservarse para determi-
nados casos de urgencia y para perfusiones de corta dura-
ción. También es excepcional el uso de las venas de la extre-
midad inferior, debido al mayor riesgo de flebitis y de infec-
ción que las caracteriza.
— Los materiales más adecuados para la red venosa perifé-
rica son las agujas epicraneales y las cánulas de pequeño calibre
(de 0,8 a 1,2 mm):
— las agujas epicraneales conllevan un riesgo de infec-
ción mínimo, ya que el metal es el material que mejor
resiste a la colonización bacteriana; en cambio, su rigidez
favorece los traumatismos endovenosos y obliga a cam-
bios frecuentes;
— por el contrario, las cánulas ofrecen una buena tole-
rancia mecánica pero conllevan un riesgo infeccioso
superior.
Cuando se desea realizar inyecciones intermitentes sin infu-
sión continua, se puede instalar un tapón multiperforable
sobre el sistema de conexión de una cánula o de una aguja
epicraneal; después de cada inyección hay que enjuagar el
dispositivo con algunos mililitros de suero fisiológico, even-
tualmente con heparina.
Para las perfusiones o transfusiones de flujo elevado hay que
emplear un material de mayor calibre (de 1,5 a 2,1 mm),
generalmente cánulas; no se toleran durante mucho tiempo
y es necesario retirarlas lo antes posible.
Actualmente no tienen ninguna indicación los catéteres de
longitud «media», introducidos por vía superficial y cuyo
extremo queda en la red venosa periférica: su longitud es
insuficiente para permitir cualquier medida hemodinámica y
excesiva en comparación con la de las cánulas en la medida
en que incrementa la resistencia al flujo de los líquidos per-
fundidos e irrita una superficie mayor de endotelio venoso.
Accesos venosos centrales profundos
— Sus indicaciones generales derivan de las limitaciones de los
accesos venosos superficiales. Existen algunas situaciones
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en las que estos últimos resultan imposibles (sujetos «no
puncionables»), ya sea porque no permiten la intervención
prevista (medición de la presión central) o porque no se
pueden utilizar de forma prolongada (quimioterapia, nutri-
ción parenteral total, enfermos de SIDA). El cateterismo
central prolongado obliga a utilizar de entrada el sistema
venoso profundo [35, 71, 74, 75], preferentemente el territorio de
la vena cava superior: las venas subclavias, yugulares exter-
nas o internas y las venas axilares son bastante accesibles
por vía percutánea. También se pueden usar las venas cefá-
licas, pero para poder abordarlas a través del surco delto-
pectoral hay que denudar la vena.
— Sus contraindicaciones generales derivan de la despropor-
ción que existe entre los riesgos que se corren y los benefi-
cios obtenidos. Existen dos contraindicaciones absolutas: la
ausencia de una indicación real y el estado séptico en la
zona de la punción. Existen otras que dependen de las cir-
cunstancias: la inexperiencia del operador, las alteraciones
de la hemostasia, la existencia de un cuadro septicémico.
— El cateterismo de la vena subclavia implica un acceso veno-
so profundo particularmente cómodo para el paciente.
Debido a los riesgos que conlleva sólo debe efectuarlo un
operador muy experimentado. Se debe evitar siempre que
sea posible en sujetos agitados o que no cooperan, en
pacientes con insuficiencia respiratoria grave y en pacientes
con «riesgo pleural elevado» (caquécticos, enfisematosos).
— El cateterismo de la vena yugular interna debe constituir la
elección en primera intención debido al menor riesgo de
neumotórax y a la posibilidad de taponar con la mano las
lesiones vasculares más frecuentes. Sin embargo, puede
resultar relativamente difícil de realizar en los obesos y las
personas de cuello corto, y tiene un índice de fracasos supe-
rior al del cateterismo de la subclavia. Teniendo en cuenta
que se debe asociar a una tunelización, brinda al paciente
la comodidad que ésta conlleva.
— El cateterismo de la vena axilar representa una alternativa
interesante, sobre todo por vía subcoracoclavicular, que
tiene la ventaja (si es necesario) de permitir comprimir
fácilmente los vasos axilares contra la parrilla costal y, debi-
do a esto, se puede utilizar cuando existen problemas de
hemostasia; es una técnica difícil de dominar y no se reco-
mienda en pacientes obesos.
— El cateterismo de la vena femoral, debido a los riesgos eleva-
dos de trombosis y sepsis [38], debe reservarse a situaciones
excepcionales, cuando estén contraindicadas todas las
demás posibilidades [94], en particular en caso de extrema
urgencia [91].
Casos particulares
Accesos venosos centrales a través de las venas
superficiales
Esta solución, teóricamente de mucho interés ya que es váli-
da para operadores con poca experiencia y carece de ries-
gos importantes derivados de la punción venosa, ha caído
actualmente en desuso para las punciones prolongadas
debido al mayor riesgo de flebotrombosis [90, 94]. Aunque
este abandono está justificado en el caso del catéter están-
dar, la situación puede cambiar si el PAS-Port confirma las
expectativas que ha suscitado inicialmente. Por otra parte,
el cateterismo central a través de la vía yugular externa por
medio de una guía en forma de J [9] puede constituir una
alternativa válida para las indicaciones de corta duración.
Denudación
En teoría, la denudación de una vena superficial no tiene
actualmente ninguna indicación, debido a su riesgo infec-
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cioso especialmente alto y a que impide definitivamente
cualquier uso posterior de la vena afectada; no obstante,
todavía existen actualmente muchos cirujanos que denu-
dan la vena cefálica en el surco deltopectoral para implan-
tar catéteres de cámara. Algunos equipos especializados en
nutrición parenteral exclusiva y prolongada han recurrido
a la denudación de un tronco venoso profundo; además, en
contadas ocasiones, representa el único medio para esta-
blecer una vía venosa duradera.
En la práctica
Habitualmente, se presenta uno de los siguientes casos:
— Se ha previsto que la perfusión dure algunas horas
(transfusiones programadas, anestesia para cirugía ambula-
toria, quimioterapia, etc.) o varios días (rehidratación sim-
ple, alimentación parenteral isoosmolar, anestesia para
cirugía sin complicaciones posteriores previsibles, etc.) y el
estado del paciente no es preocupante: se utiliza priorita-
riamente una vena periférica de la extremidad superior, de
acuerdo con las normas enunciadas previamente; la vena se
perfunde con una cánula de pequeño calibre (de 0,8 a 1,2
mm); en algunos casos particulares se puede puncionar la
vena yugular externa (o excepcionalmente, la vena safena a
la altura del maléolo).
— No se puede predecir de manera inmediata la duración de
la perfusión y debido a su estado, el paciente puede necesi-
tar una reposición vascular o una transfusión rápida (urgen-
cia médica o quirúrgica, anestesia para cirugía mayor):
— si el estado del paciente no precisa medidas hemodi-
námicas por vía sanguínea, se procede al abordaje veno-
so como en el caso anterior, pero a menudo es un abor-
daje múltiple (2 ó 3 vías) y al menos una de las vías esco-
gidas se punciona con un material de gran calibre (cánu-
la de 1,5 a 2 mm);
— si, por el contrario, son indispensables estas medidas
hemodinámicas, se efectúa un acceso venoso profundo
(vena yugular interna derecha, vena subclavia izquierda)
para poder colocar una sonda de Swan-Ganz por el
método de Seldinger. Se puede administrar simultánea-
mente una perfusión central por la misma vía si el dilata-
dor venoso empleado lo permite (conexión adicional
integrada en la vaina externa del catéter). Al retirar la
sonda de Swan-Ganz, se puede sustituir éste último por
un catéter estándar de silicona o poliuretano.
— Está previsto que el acceso venoso sea de larga duración
o haya que administrar soluciones agresivas para el endote-
lio venoso (quimioterapia intensiva, nutrición parenteral
total, etc.): está indicado realizar de entrada un abordaje
venoso profundo para el que se usará, dependiendo de las
circunstancias, un catéter estándar de silicona tunelizado,
un catéter de manguito o un catéter de cámara.
*
**
Gracias al perfeccionamiento y la diversificación de los métodos
pertinentes, la perfusión intravenosa ha experimentado un avance
considerable; dada la gravedad de algunas de sus complicacio-
nes, sólo se debe utilizar si es absolutamente necesario y se eje-
cuta en buenas condiciones.
Por consiguiente, es necesario recordar que:
• son muchos los casos en los que la perfusión venosa (y con
mayor razón, la colocación de un catéter venoso central) sólo
representa una «comodidad» abusiva, ya que con mucha fre-
cuencia es inútil y se pueden emplear métodos menos peligrosos
(alimentación entérica mediante sonda, por ejemplo);
• el abordaje venoso debe efectuarse en condiciones de seguri-
dad óptimas: hay que elegir con cuidado la vía venosa y el mate-
rial y el operador debe conocer bien la técnica que vaya a utilizar,
siendo consciente de los riesgos a los que expone al enfermo y
pudiendo afrontar cualquier complicación inmediata;
Anestesia ACCESOS VENOSOS PERCUTÁNEOS EN EL PACIENTE ADULTO 36-740-A-10

• la perfusión venosa implica «poner en comunicación la circula-
ción sanguínea (del paciente) con el medio exterior y su abun-
dante flora microbiana» [60]: por consiguiente, para este acto se
debe respetar una asepsia rigurosa durante la colocación de todo
abordaje venosos; salvo imposibilidad absoluta, los catéteres
centrales deben colocarse en el quirófano; es igualmente necesa-
rio respetar la misma asepsia durante su uso diario; por último,
hay que ejercer una vigilancia clínica y biológica adecuada;
• en la práctica habitual, el mejor momento para interrumpir una
perfusión y retirar el material de acceso venoso es, evidentemen-
te, «lo antes posible»; es decir, antes de que el riesgo que corre
el paciente sea mayor que los beneficios que obtiene;
• actualmente, los catéteres venosos centrales de larga duración
son indispensables, por ejemplo, para el tratamiento de las hemo-
patías malignas y de determinados tumores, así como para los
pacientes sometidos a nutrición parenteral cíclica o continua. Han
reducido las molestias para los pacientes, tanto adultos como
niños, y simplificado el trabajo del equipo asistencial. Requieren
una técnica rigurosa durante su manipulación, ya sea en el medio
hospitalario o (cada vez con mayor frecuencia) a domicilio; por
consiguiente, es indispensable que el equipo asistencial, el
paciente y los que le rodean tengan la formación adecuada.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: ALHOMME
P, DOUARD MC, ARDOIN C, LE QUEAU F, BOUDAOUD S et EURIN B.
– Abords veineux percutanés chez l’adulte. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier,
Paris-France), Anesthésie-Réanimation, 36-740-A-10, 1995, 22 p.

Bibliografía

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36-740-A-10 ACCESOS VENOSOS PERCUTÁNEOS EN EL PACIENTE ADULTO Anestesia

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