Professional Documents
Culture Documents
1
Debemos precisar si el desplazamiento y crecimiento Al irradiarse menos que el soplo, permite localizar
que estamos percibiendo se debe a una sobrecarga de mejor el sitio donde se está originando. Ej.: Si tenemos
presión del ventrículo o a una sobrecarga de volumen un soplo sistólico ampliamente irradiado a todo el
del mismo. precordio, pensaremos en una Estenosis Ao, o una
Insuf. Mitral, (porque ambos dan soplos sistólicos), y si
Sobrecarga de Presión en VI : (alta resistencia a su palpamos un Frémito en el ápex sabremos que es por
contracción); por ejemplo al cerrar la aorta, el VI tendrá una Insuf. Mitral, si se hubiese palpado en región PEI,
que hacer mucha presión para lograr vaciarse, esto sería una Estenosis Ao.
mismo pasa en caso de: -HTA
-Estenosis Aortica (Ao) o Subaortica Los Frémitos de la base se hacen más evidentes en
-Co Ao. (Coartación aortica) Apnea espiratoria, o inclinando el cuerpo hacia
En estos casos tendremos un impulso desplazado y delante(acercando el corazón a la pared toráxica.), se
sostenido. observa en: -Estenosis Ao severa
-Estenosis Pulmonar severa
Sobrecarga de Volumen en el VI: Por ejemplo en el - Ductus Persistente.
caso de Insuficiencia Ao, habrá una baja resistencia en Los Frémitos de la Punta se hacen más evidentes de
el VI, no le cuesta vaciarse; pero la sangre se devuelve decúbito lateral izq.(porque acercamos al corazón a la
por la insuf. Ao. Porque la válvula no coarta bien, pared toráxica) Se observa en: -Estenosis Mitral
regresándose sangre, además de la carga normal que -Insuficiencia Mitral.
llega desde la AI, por lo tanto habrá un aumento de
volumen. Se observa en casos de:
-Insuficiencia Ao. II. c) RUIDOS CARDÍACOS
-Ductus persistente
-Estados Hiperkinéticos La palpación cuidadosa es capaz de percibir ruidos y
-Insuficiencia Mitral con mayor razón si están aumentados. Por ejemplo:
-CIV (comunicación interventricular)
En estos casos el impulso apexiano será de carácter 1° Ruido acentuado o Choque de Papilote Mitral.
vivo. 2° Ruido, A2 en HTA
2° Ruido, P2 en HTP
Lo mismo es aplicable al VD. Chasquido de apertura en Estenosis Mitral
Sobrecarga de Presión en el VD: Corresponde a un Galopes
latido sostenido en la región paraesternal izquierda.
(PEI). Se observa en: II. d) OTRAS ANOMALIAS
-HTP
-Estenosis Pulmonar También podemos palpar un corazón anormalmente
quieto, se observa en casos de:
Sobrecarga de Volumen en el VD: Corresponde a un -Pericarditis constrictiva
impulso o latido vivo en la región PEI. Se observa en: -Derrame Pericárdico
-CIA (comunicación ínter auricular) -Enfermedad de Ebstein (2 Malformación congénita
-Insuficiencia Tricuspídea. donde los velos posterior y septal de la tricúspide se
implantan en la pared del VD, Atrialización del VD
Las cardiopatías que impliquen una sobrecarga de con adelgazamiento de sus paredes a ese nivel.)
volumen y de Presión, van a depender de lo que esté -Algunas Cardiomiopatías
predominando; por Ej.: Si tengo Estenosis e
Insuficiencia, será latido sostenido al predominar la
Estenosis, o de carácter vivo al predominar la Insuf.
III. PERCUSIÓN
1
En cambio los soplos funcionales, no significan alteración
anatómica, “son inocentes”.
2
Dato Goic.
2
La comprobación de Matidez cardiaca a la derecha
del Esternón ó en el 2° y 3° EII es anormal y sugiere
Derrame Pericárdico, especialmente, si la matidez
desaparece en posición erecta.
IV. AUSCULTACIÓN IV a) PRIMER RUIDO.
Esto es Práctica. Entrenamiento del oído.
Originado por el cierre valvular A-V (aurícula-
ventricular), con 2 componentes, Mitral (MI) y
4 Áreas principales de Tricuspídeo(TI), pero habitualmente se escuchan como
Auscultación del uno solo, en algunas condiciones se pueden escuchar
corazón: separados.
AP (área Pulmonar) El oído lo percibe como un solo ruido grave,
AA (área Ao) prolongado, más intenso en el ápex que en la base.
AM (área Mitral) (Las válvulas A-V están más cerca y se cierran
AT (área Tricúspidea) dirigidas hacia el ápex.).
En el Precordio,
también se ausculta (Video ) “Aquí tenemos el cierre de la válvula
región infraclavicular, Mitral, teóricamente se cierra casi simultáneamente con
región axilar, cuello y dorso, Ao accesorio y la Tricúspide y originan un doble sonido, siendo el
Mesocardio, y sus zonas de irradiación. ápex, el mejor lugar para escucharlos.”
En pacientes jóvenes y delgados pueden oírse
También debemos estudiar el comportamiento de los separados, MI precede normalmente a TI por 0.01” .
soplos o ruidos en algunas maniobras, como: Una separación de 0.03” se observa en un bloqueo
Inspiración o Espiración; la mayoría de los soplos completo de rama derecha (BCRD) por retraso de
originados al lado derecho aumentan con la inspiración. activación eléctrica del VD en la válvula Tricúspide.
Cambios de posición; una insuf. Ao. la vamos a
escuchar mejor inclinado hacia delante o parado; el Alteraciones del Primer Ruido
Clic de la Válvula mitral me va a cambiar si yo estoy
parado o en cunclillas . Aumentado en.: Estenosis Mitral: Al final de la
Esfuerzos; una estenosis mitral que no sea fácil de diástole las válvulas aún siguen separadas, por un
auscultar, lo será después de realizar ejercicio. engrosamiento de .MI y abre menos, al vaciarse
Drogas ; como el Nitrito de amilo? Que también hace lentamente la aurícula, cuando comienza la sístole
variar los soplos. ventricular, pilla las válvulas completamente abiertas y
violentamente la válvula.
Taquicardia
RUIDOS CARDIACOS
Estados Hiperkinéticos
Debemos entrenar nuestros oídos para saber Sd. Wolf Parkinson White
auscultar el primer y segundo ruido, para auscultar (SWPW): ( Sd. De Preexcitación; defecto
bien, debemos ir separando los ruidos, es decir poner congénito, donde la excitación se transmite desde la
atención en un solo ruido y no tratar de pesquisar todos aurícula a los ventrículos a través de vías accesorias,
de una sola vez, empezando por el primero, luego el sin pasar por el nódulo Aurículo-ventricular) es como si
segundo, y luego fijarnos que pasa en la sístole y en la existiera un cable “extra” entre la aurícula y el
diástole. ventrículo, que no tiene el retraso normal del nódulo
aurículo-ventricular, permitiendo un paso de corriente
Representación esquemática de los ruidos cardiacos mucho más rápido, entonces la aurícula no a terminado
normales. de vaciarse, cuando el ventrículo ya se está
contrayendo otra vez, y pilla las válvulas abiertas. En
ECG notamos segmento PR corto
3
P2 se ausculta solamente en el foco Pulmonar ( a no
ser que esté acentuado y lo escuche en otras áreas) y
siempre con menos intensidad que A2
Si P2 se escuchara en el ápex es signo de HTP
P2 desaparece en : - Tetralogía de Fallot
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL -Estenosis Pulmonar severa.
DESDOBLAMIENTO FISIOLOGICO DEL 1º RUIDO
“El 2° Ruido se ausculta mejor en la base y aun
mejor en el Foco Pulmonar( donde se escuchan los dos
Desdoblamiento componentes) porque los ruidos se van hacia arriba
normal
cuando las válvulas se están cerrando.”
Ruido de eyección
por Estenosis
pulmonar
Bloqueo de
rama derecha
Estenosis
mitral
Vía accesoria
“Aquí tenemos un SWPW, la onda P va casi pegada Desdoblamiento amplio y fijo (este no varia con la
al QRS, y vemos q el vaciamiento rápidamente es respiración, porque el ventrículo estará tan lleno, que el
pillado por la sístole ventricular cerrando bruscamente poco volumen q agregará la inspiración no es suficiente
la válvula; El primer ruido queda acentuado.” para variar su eyección, porque ya está al máximo),
aquí tenemos retrasada en forma permanente la
eyección del VD y por lo tanto el cierre de las válvulas,
IV b) SEGUNDO RUIDO en inspiración como en espiración. Se observa en:
-Sobrecarga del volumen VD mantenida.
Corresponde al cierre de las válvulas sigmoideas, -CIA
(ventrículo-arteriales) consta de 2 componentes, Incapacidada del venoso
-Drenaje Vd paraanómalo.
aujmentar el Volumen sistíloco
Aórtico A2 y Pulmonar P2
Se desdoblan normalmente en inspiración por Desdoblamiento
Esp fijo del del 2º ruido
aumento del retorno venoso, y el VD se demora mas en
vaciarse, se retrasa el P2, y cuando espiro el VD está
más vacío y se acercan; entonces normalmente el sgdo
ruido es variable.
A2 se escucha en todo el Precordio Insp
Retraso Inspiratorio equivalente de A2 y P2
Esp
4
Insp
-Esteromatosis Ao.
- Aortitis Sifilítica (terciaria)
-Tetralogía de Fallot ( ruido único,
donde no se oye P2)
Desdoblamiento Paradójico del 2° Ruido: Lo “Paciente con una CIA que no fue tratada y se
veremos cuando ocurra un cierre de las válvulas del VI convirtió en Sd. de Eisenmenger ( : Asociación de
en forma tardía, retrasando el vaciamiento del VI. HTP severa con shunt de derecha a izquierda) donde se
Tenemos entonces una prolongación de la sístole y invirtió el flujo,(normalmente es de izquierda a derecha
cierre. a través de la comunicación) con sobrecarga
Es Paradojal porque en la inspiración se acercan permanente derecha y sobrecarga de volumen del
los dos ruidos, en vez de separarse, así en la capilar pulmonar, donde los capilares se engrosaron y
auscultación tendremos, un único ruido en la se formó una HTP severa irreversible.
inspiración y en la espiración dos ruidos. Rx tórax: Vemos al arteria Pulmonar muy grande
Se observa en: -BCRI (al estar bloqueadas las con un arco anormal convexo( debería ser cóncavo), el
ramas se retrasa el cierre de la aorta.) corazón no se ve aumentado en tamaño.”
-Estenosis Ao. severa
-Cardiomiopatías hipertróficas.
5
Ruido de menor frecuencia, antecede sólo por 0.05”
a 0.07” al 1° ruido (Mitral), coincide con el vértice de
la onda a en pulso venoso Yugular.( porque es un ruido
de llene ventricular activo, que al contraerse la aurícula
der o izq, se encuentra con un ventrículo que tiene
IV c) aumento de resistencia, y por alteraciones en la
TERCER RUIDO distensibilidad ventricular). Casi siempre es
Patológico.
De menor frecuencia, pero más largo que 1° y 2° “Paciente con HTA, tenemos un flujo mucho más
ruido chico en sístole, este es un corazón hipertrófico, grueso,
Aparece 0.15” después de A2 y coincide con la que cuesta que se llene.
depresión Y del pulso venoso Yugular. ECG : Aquí después de la onda P tenemos un ruido que
lo denominamos cuarto.”
Es un ruido de llene del VI, O VD o ambos, por un
paso masivo de sangre desde la aurícula al ventrículo,
en fase de llene ventricular pasivo o rápido. Galope Presistólico o Auricular.
Puede ser un 3° ruido derecho si es originado en el
VD o izquierdo, originado en el VI, o puede ser que Si al 4° ruido agregamos Taquicardia, obtendremos
ambos ventrículos tengan el mismo problema.. un ritmo de galope, de llene Activo.
El Galope por Insuficiencia Cardiaca se acompaña
Se ausculta mejor en el Ápex, por ser un ruido de de los sgtes signos: -Taquicardia
llene ventricular; puede verse y palparse. -Cardiomegalia
Normal en jóvenes (hasta los 15) y niños. -Signos Congestivos.
Sobre los 30 años siempre es patológico
Galope Auricular Izquierdo: En condiciones donde
“Tenemos una cardiopatía isquémica. Es un ritmo aumenta o disminuye la distensibilidad del VI. Se
en tres tiempos” observa en: -HTA severa
-Estenosis Ao.
3° Ruidos Funcionales -IAM (durante rigidez del VI)
-Insuficiencia Mitral Aguda (VI rígido)
Se observa en:-Estados Hiperkinéticos -Cardiopatías Hipertróficas.
-Ductus persistente
-Insuficiencia Mitral Galope Auricular Derecho: Todo lo que afecte la
( En estos 4 casos, ocurre por un incremento de la distensibilidad del lado derecho, y que generalmente
fase de llene rápido ventricular.) van asociados a una onda a gigante o Corrigan Venoso
-Restrictivo.( Por interrupción brusca en el Pulso Yugular. Se observa en:
del flujo de sangre en un ventrículo que tiene limitada -HTP severa
capacidad para distenderse, como en la Pericarditis -Estenosis pulmonar severa
constrictiva.)
6
produce la dilatación brusca de las válvulas, ya que no Ruidos de alta tonalidad, breves, secos, únicos o
sale tanto volumen del VI, ni la válvula abre mucho. múltiples, que aparecen más tardíamente en la sístole.
Posiblemente causado por distensión vascular ó por Aparecen a 0.14” ó más después del 1° Ruido
detención brusca de la apertura de las válvulas. Generalmente seguidos por un Soplo Telesistólico.
(Tele: Final sístole)
Se relacionan con:
-Alteraciones Mixomatosas de la válvula Mitral
( El Velo Posterior de Válvula Mitral , se prolapsa
“Aquí tenemos una válvula Aórtica bicúspide, que hacia la aurícula , originando una discreta
no esta abriendo anormal, abre como campana, queda regurgitación).
así en ves de lo normal “Escuchamos que son Clicks que con el
movimiento cambian, (paciente parado, paciente en
Flujo pequeño Flujo normal cunclillas) esto ocurre porque las válvulas se elongan,
cambian su configuración al cambiar de posición la
persona”
Y ésta apertura en campana es muy pequeña, estamos
hablando entonces de Estenosis Ao, por una válvula Ao IV g) CHASQUIDO DE APERTURA
bicúspide.
Entonces escuchamos: 1° Ruido Click de
eyecciónSoplo eyección Aórtico acompañado de un
pulso Parvus Tardus.”
7
8