29 enero 2010

Sistema venoso
• la externa no tiene ramas
• la iliaca interna si tiene ramas, se distribuye en los gluteos
• triangulo de HesselBach: en vena epigastrica inferior, destras del mm recto del abdomen.
En la epigastrica sup, donde atraviesa el hiato de morgani, se va lateral al esternón, donde
nace la subclavia. Mamaria interna, en cirus de esternón se puede hechar.
• Dsp de ligamento inguinal o de poupart, se convierte en inguinal, femoral común en divide
en 2 femorales
o Superficial: antes de pasar el canal del cazador o de Hunter, en esa arteria se
convierte en arteria poplitea. La arteria poplitea en la pantorrilla se divide en 3 arterias,
tiene la P en medio
 Peronea es la q esta en medio
 Atrás del meoleolo interno mido pedial posterior
 Este pulso en los adultos esta ausenta en la 1/5 parte,
 Tibial anterior es anteirior al maleolo.. min 3…..
 En insuficiencia venosa se toma pulso en las arterias del pie.
• Las venas en el chamorro, x cada arteria, hay 2 o 3 venas. Ademas hay otra venz, q se incia en
la parte media del pie, anterior al maleolo interno, es la vena safena mayor q sigue subiendo,
en el tercio medio se va inf a la tibia, dsp post al condilo interno, dsp en el muslo se divide en
1/3 anterior, medio… tercio medio ahí se corta con bisturí 22, se. La safena va más profundo q
la fascie de escarpa.
o Profunda
• La vena safena menor o externa drena la parte llateral del pie y no se a anterio, sino posterio al
meloso externo, se va en la linea media, va a la vena poplitea  se tiene 8 venas en la
pantorrilla. Si hay un coagulo sera en venas peq.
• La iliaca externa es del grosor del dedo pulgar.
• Dsp se hacer ejercicio, al activar la bomba, la presion disminuye en las venas de la pantorrilla.
o En Px en las q tiene tromboflebitis, cuando tiene ulceras, edema, el presion no cambia
desp de hacer ejercicio
• Px con TVP, se esta saliendo el plasma, como clara de huevo, se necesita combatir el edema
o Elevar piernas
o Medias de compresión
• En enfermedad venosa, se clasifica
o C1
• Clasificaciónn CEAP de las enfermedades venosas cronicas de las ext infe
C. Clínica. Crónica o aguda. Duración. Tratamientos previos.
Graduando los signos del 0 al 6 descrito abajo, complementado con (A) para
las asintomáticas y (S) para la presencia de síntomas
E. Etiología. Congénita (Ec), primaria (Ep) o secundaria (Es) pudiendo ser
esta Post-trombòtica, Post-trumàtica ù otra.
A. Anatomía. Venas Superficiales (AS), profundas (AD), o perforantes (AP).
P. Patofisiología. Reflujo, obstrucción o combinado de reflujo y obstrucciòn.

• clase de signos fisicos (como se clasifican las venas)

o 0 no hay signos visibles o palpables de enfermedades
o 1
 telangiectasia color rosa <1mm,
• Tx: escleroterapia
o Farmaflebon, es al ½ o 1%, se usa la microespuma, fam, son jabones,
se inyecta con una jeringa de 3 cc, NUNCA mas grande, xq puede salir
tanto, se provoca celulitis, esfacelamiento, con aguja 30 o 27, peq, la
amarilla,, apuntando hacia arriba. Solo de ½ a 1cc
 Con el microfoam,
 o
o contraindicado
 embarazo
 si se va a capilares celulitis, ulcera y tarde meses en cicatizar.
o
• Rayo laser
 venas reticulares color azulitas 1-4mm, más comunes en los tobilos. Puede ser en
cualquier parte de la pierna. NO NECESITAN Qx
o 2 venas varicosas >4mm
o 3 edema sin cambios cutáneos
o 4 cambios cutáneos x enfermedad venosa (pigmentación, eczema, lipoderamoesclerosis)
o 5 ulceraciones cicatrizadas con cambios definidos
o 6 ulceración activa
• sistemas de venas
o superficiales
o profundas
o perforantes. Tienen valvulas, permiten q la sangre se meta, no q salga. Entra de tejido
superciales a venas profundas. Las mas comunes son el tercio bajo de la pierna, menos
en la pantorrilla ni muslo. La mayor parte en la pantorilla.
• Las venas de los 3 sistemas tiene valvulas. Las iliacas externas no siempre tienen valvulas.
• Q % de la snagre regresa x el sistema venoso profundo??? 85-90% y del 10-15% regresan x
la safa mayor, menor y colaterales.
• Incidencia en mil casos de insuficiencia venosa (Current surgycal treatment)
o Clinica  Ulceras activas o Anatomia
 Telangiectasias o Etiologia  Superficiales
 Venas  Primaria  Perforantes
prominentes  Secundaria  profundo
 Venas varicosas (tumor, o patofisiologica
 Edema obstrucción de  reflujo 82.7%
 Cambios en la las venas,  obstrucción
piel  Prim+ secun 2%
 Ulceras  Conténita  reflujo + obst
cicatrizadas
• prevenir y aliviar los sintomas producidos x las varices
o evitar el uso de calzado con tacones altos o demasiado plano, o ropa muy ajustada
o usar venas compresivas
o realizar duchas calientes en las piernas 38º C, seguida de duchas frias
o dieta dalanceada, pobre en calorias y rica en fibras
• DOLOR EN LA mañana, no son venas,
• Las molestias de las varices son en la tarde, noche
• El Tx de langictasi

HIGIENE VENOSA
• Mantener el peso corporal dentro de los límites normales.
• No estar demasiado tiempo de pie ni sentado (cada 15-30min pararse de puntillas para
activar la bomba muscular)
• No usar fajas ni ropa ajustada.
• Lubricar constantemente las piernas y tobillos.
• Elevar la piesera de la cama 15 cms (no para venas varicosas,
• Uso de calcetines o medias de baja, mediana o alta compresión, dependiendo la magnitud
del padecimiento.
Peso, estatura, circunferencia de pantorrillas, tobillo y altura de la rodilla al suelo son
convenientes para elegir la medida.
• Puede usar vendas elásticas de 10 ó 15 centímetros de medio pie debajo de las
 rodillas alternado ó medias elásticas.
• Realizar frecuentemente ejercicios aeróbicos (evitar levantamiento de pesas).
• Evitar hasta lo posible la ingestión de anovulatorios y complementos hormonales.
• No fumar.
• Evitar traumatismos en piernas y pies.
• Durante el día, elevar los miembros inferiores 15 cms. cada 8 hs, por 10 mins. Ó
mas de 20 mins. Si los síntomas son severos. (C2-C3 2-3 veces al día)
• En viajes largos en vehículos de propulsión, levantarse y caminar por algunos minutos, cada
dos hs. Conviene una aspirina de niño diaria.
• Evitar los embarazos.

Basico:
Soporte elastico + elevación de las piernas
• Vendaje, si son debajo de rodilla, son de 10cm
• si son de muslo, son de 15cm, de preferencia de arriba abajo, si es
• 97% de las vendas o medias elasticas deben ser debajo de rodilla, . como se mide?? De la
parte mas gorda del chamorro a la mas flaca, es el ancho, pero el largo es del popliteo al
suelo.
• las ulceras son mas comunes en pierna q muslo, tobillo o chamorro? Tobillo.
• Tipo
o Jobst. Si eres C2-C3 o < de eso, se pide la presion en tobillo <30mmHG, pero si es
otra categoria, se pide >30mmHg. Hablar a una chava de miravalle, mall del valle,
o C1 no lo necesita
o C2-C3 puede necesitarlo o no
martes 02 feb

Hernia inguinales expongo ANATOMIA

Cirugía de várices
la 5ª estructura tendinosa?
• la safena se va un cm atras de la tibial.
• Las perforantes mas comunes están en la parte de abajo, en forma de calcetín, las venas de
Cockett (se pueden clasificar de abajo hacia arriba)
• Clasificación CEAP:
• El US duplex es el GOLD standard
• Tx:
o Safectomía: la indicación es q estés
 Sangrando o eminencia
 cosmética (+ común). A veces no se quiere operar, se inyectan las q stan
ligeramente dañadas
 dolor
o Con escleroterapia
o La única contraindicación para la operación es q el sistema profundo esté tapado, xq si
todo está tapado, y está funcionando como puente, hacer la prueba de perts y/o
tendrelebum???. Se venda toda la pierna hasta la ingle, se le pide al Px q camine, o
suba 2-3 pisos, si mientras camina rápido le duele rápido, q se quite las vendas y avise
 Le duele xq fuerza la sangre al meterla, las venas profundas se dilataron y
dolieron
 NO dolio, LE PUEDO quitar las venas
o El estado actual de operar, es con rayo láser, antes con radiofrecuencia ya no xq se
hace más afecciones neurales,
o Con laser: la fibra de vidrio se mete 1cm debajo de la vena safena de la femoral
común, cada 2 cm un disparo, hasta llegar abajo, lo q se hace es quemar la parte
interna de la safena. Tmb se necesita eco dupple portátil, donde se localiza la punta
de la fibra de vidrio, un día antes se marque las venas con esterbroock, q la noche
 antes el px se lave la pierna con isodine espuma, para q al sig día solo se lo quito
con agua. Se usa anestesia epidural o general.
 Con laser, a las venas q no se puede llegar, se le puede hacer una cortadita
 En el pie, se hace avulsión,
 Con eco duplex q no haga valsalva
 En venas del pie, con una hoja 11 (la puntiaguada, con la q se drena
absceso) se le hace un agujerito a la vena, con una aguja de croshé, se saca la
vena, se le pone un mosquito, y se va sacando hasta q se arrancha.
 La otra técnica de avulsión,
 Tecnica australiana: Las heridas grandes se pueden suturar, las peq no, solo
stery strips. Dsp se envuelve todo en huata.
 Avulsión en venas peq y moderadamente desarrolladas.
 En el post operatorio
o Complicaciones
 Sangrado xq solo se avulsiona, y la safena
 En la pierna donde se hicieron cortaditas trasversales va a haber edema,
parches de anestesia en algunos lados, se regenera, pero pasan mas de 6
meses, MEJOR longitudinal, no tiene q ver líneas de tensión. Se edematiza xq
las venillas del linfático se cortan en la transversal
 Infección sobretodo con seda, abre, drena
 Cuando no se cura una vena q debia xq no se veia en la Qx
 1/5 parte hay recurrencias locales, se pueden controlar
o Safenectomia
 La clásica: Incisión a lo largo de la safena mayor, una hemostática arriba, la
parte distal se liga con crómico no seda xq seda cerca la piel se hace un nódulo
y dsp granuloma, sin quitar la hemostática de arriba, dsp una doble asa de
cromico, ligadura de Potts, doble para q no sangre, dsp la pinza q no se ha
quitado, se levante para q pase el safenotomo hasta la ingule, y se corta
1pulgada, dsp de la fascia de escarpa cuidado xq ahí ya satn las estructuras. .
si es hasta arriba, checar q no haya una safena accesoria, si hay, la ligo y
divides. Le amarro una hemioliva, y abajo le pongo la T, si se atora, le hago
una cortadita. Cuando ya se quito safena, le presiono con gasa.
• Para suturar piel, Seda 3’0, aguja cortante
 Moderna, con laser
o Cirugia q liga las grandes, laser, avulsión.
o Postobepratorio
 Vendaje MIN 31
• Hasta la ingue
• Dsp Debajo de la rodilla 3-6 semanas, dsp q se lo quita 1 vez al día, cada
5 días si se le hincha vuelva a ponerselo.
 El retiro de puntos se deja 9 dias, si quito los puntos antes de tiempo puedo
poner mastizol, se pintan con bijui, steri strips.
 Se usa antibiótico profilácticos contra gram+, 24hrs
• Cefa 1ª generación, cefalot, los q más se usan
o Avulsión:
 hoja 11
 Para sacar la vena, con ganchito de croshét, para ir sacando o arrancando,
mosquito.
• Compresión
o >30 para C5 en adelante.
o <30
• medias elásticas
o baja o mediana <30 o alta >30
compresión
 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
• profilaxis
• riesgo de tromboembolismo
o low:
o moderado
o alto: Qx de cadera
• screening “Trombosis risk factor assessment”
o individual: toma en cuenta + factores de riesgo
o grupal
o según puntaje
 2-3: usar compresión neumática
 >8: terapia anticoagulante
• TVP
o Anormalidad de la homeostasis
o Factores de riesgo:
 Del Px
• Edad avanzada
• Catéter venoso
o Ppt clinica: Triada de virchow: Stasis, hipercoagubilidad, daño a la íntima.
o En procesos
 as prótesis de rodilla hasta 60%
 IMA hay trombosis 25%
 Gine, hay 20% de TVP
 ciru general 20%
 Viejitos x ACV
 Casi cualquier cáncer puede provocar trombosis
 Trombosis migratoria, ej CA páncreas, x sustancias carcinogénicas, los estrógenos
son carcinogénicos
• Embolismo pulmonar (MED INTERNA)
04 feb
Las medidas de prevención
Hay 3 grupos
• <40ª,
•
o Hidratación adecuada
o Elevación de las piernas
o Usar vendas
• Cirugías de alto riesgo, las de rodillas, son las q más lo producen. Ej usan cerolato (unico
anticoagulante especifico del factor 10. Al bloquear ese, q controla todo, único
anticoagulante OV) 8-10hrs. Es caro,
• Prevención:
o Enoxaparina, clexane® , es 1/2mg, actúa sobre factor 10 y todos los demás. Es anti-Xa
y anti-IIa. Es subcutáneo. Heparina de bajo peso molecular
o Heparina no fraccionado. Cada 500unidades subcutanea cada 12hrs
o Cerolato especifico del factor 10.
o WARFARINA NOOO, solo en Qx de alto riesgo
o Las heparinas son efectivas en preventivas en 85%, dsp de ellas, son la compresión
intermitente, las q comprimen, trabajan de 2 formas.
 Estimula el propio sistema de fibrinolisi
• Pacientes
o Baja riesgo: cirus menores,
 <40ª
 no factores de riesgo adicionales
 o Moderado
 Edad >40ª, <60ª
 Procedimientos ginecológicos,
 Factores de riesgo
o Alto
 >60ª
 procedimientos urológicos, laparoscópicos, Qx bariatrica
o
 Qx de CA
• TVP
oSe checa, pulso
oEl 1er signo es EDEMA
oEl más común es en las venas profundas, pantorrilla.
oCuando los trombos ya son muy altos, embolizan
oTrombosis ileofemorales: “la pierna
 Pierna inchada desde ingle hasta abajo, esta tapado el segmento ileao-femoral, si
la pierna esta toda blanca “flecmasia alba dolex”
 Inspección,
 Circunferencia tobillo, pantorrilla, comparar con la otra pierna
 Como esta edematoso, Prueba de Homman (para evaluar TVP =DVT) q el Px
dorsiflexión pasiva, si le duele
 Prueba de Prat, consiste en agarrar la pantorrilla, se levante, al estar apretando,
si despierta dolor, es +
 En tromboflebitis
o La trombosis es más frecuente en el lado izq
o Pedir eco doppler
o Flebografía
o Sx de May Turner donde la vena se compresiona x la arteria. lower limb vein thrombosis
or oedema due to a common iliac occlusive lesion is referred to as MAY–THURNER
SYNDROME. Patency of the iliac vein can be restored by endovascular stent placement.
predominantly among women is compression of the left iliac vein by the right iliac artery
o Si esta tapado, busca Colaterales para subir
o La q provoca acidosis, trombosis de las arterias, flegmasia cerulean dolens la sangre
ya no regresa. Es una urgencia quirúrgica. Meter fugertis, es un catéter, se infla el
globo, como esta abierta la vena, se pesca el coagulo..
 Es raro.
o Dsp de eco doppler, pedir TTp, TP, plaquetas, si es nl siguiente paso  dosis terapeutica
de
 Heparina no fraccionada 80U/kg IV, en bolo, 1 sola vez
 Heparina 18U/kg x hr
 1mg heparina no fraccionada, cuantas unidades el antidoto protamina, viene en
mg, bloquea 1:1
 1mg=100U
 heparina es una antitrombina III. La heparina no fraccionada actua contar factor
3.
 cumadin actua con 2,7,9,10
 poner la heparina de 18*70kg*hr= meter 31mil unidades en dextrosa
 con q se monitorea a la heparina??Tiempo parcial de tromboplastina
activada tiene q estar alto, al doble
 la heparina no le hace nada al coagulo, solo permite q no siga creciendo
 el cumadin se empieza al 2-3día, cuando la pierna ya no esta inflamada. Se da
5mg=1 tableta, la primera vez cuanto le doy?15mg, y se va star chocando INR q
tiene q star alrededor de 2-3
 • al siguiente día 5mg, (INR nl 2-3)
• la dosis comun es 1 tableta diaria
• al 5-6º día, si ya se tiene INR de 2. Se da x 3-6 meses. Si esta repitiendo
el cuadro, darlo de x vida.
o Causas de trombosis
 Causas: colon, páncreas, pulmón
 Obesidad
 Herencia
o Citar al Px en 1 mes, y esta enfermo y tengo q inyectarle le presiono 10min para q no
sangre xq es uno de los riesgo de la terapia anticoagulante
o La enoxiheparina no requiere pruebas para valorar, no tiene antídoto, tengo q operarlo
pero puedo usar plasma fresco congelado.
o Dsp se puede dar “Activador del plasminógeno tisular” pero es muy caro. Usar
streptocinasa 2500U x 2-3 días. Que le hace al coagulo? Lo deshace.
o Lugares donde no se destruyen los coágulos? Rinconcitos de las valvas , en el seno de
valsalva
o Un trombo
 Organiza: hace cicatriz,
 Tapón
o Fibrinolíticos protege a las valvas comparada con las :________.
o Para interrupción del a vena cava x trombosis, hay indicaciones de colocar un filtro si hay
riesgo de embolia pulmonar y alto riesgo de sangrado con anticoagulantes, entonces
cuando el paciente requiere la colocación de un filtro por arriba de las venas
suprarrenales el filtro de Greenfield de titanio es el indicado (*). En pacientes con un
diámetro de la vena cava inferior superior a los 30 mm el filtro de nido de pájaro (*) es el
apropiado
o Debajo de L2, el drenaje de las venas renales queda arriba
Viernes
• quistes sebaceos • anatomia hernia • Sx postflebitis. Botta de
unna

Sx postflebitico
• 29% con TVP en 8ª tendra________
• Insufi venosa cronica, un poco mas de la mitad es posttrombosis.
• Se asocia con fatiga, molestia,
• Prueba de Tredelemburg
o Elevacion piernas 45º, se ocluye safena mayor con torniquete
o Si se llana rapido hay insuficiencia de valvulas.
 <30seg
• insuficiencia venosa crónica
o cuadno duerme, la presion baja xq se absrobe el liquido,
• Sx postblefitico: periodo de
o Edema
o Manchas parduzcas, en 1año hay tobillo se usa polaina, como muñequeras pero con peso
y en las piernas
o Úlcera
• Medias
o Para C1-C2 <30mmHg o C3-C4 >30mmHg
• Bota de una o gasa de yeso
o Lavar con isodine espuna o microcin
o Vendaje de 3 capas
 1ª capa. Calamina, gliceraina. Venda medicada de 7cm, donde esta la ulcera se
da varias vueltas, ahí, dsp las vendas con mas separadas, hasta debajo de la rodilla
 Vendaje de gasa continuo de 7cm de ancho
  Envoltura elastica aplicada con compresión graduada. TERSOPLAST.
Medicoplaste, viscoplaste, ectopaste (tiene iction) de 7cm. Se cubre, cada vuelta
es en el borde, q no este tenso, xq si se incha la pierna.
o Se pone en Px con úlceras, q la pierna no este edematosa, q NO HAYA infección,
o Se preocura q el pie está en angulo recto
o A la semana se quita.
o Se puede bañar, pero no mojar la bota. Si duele levantar las piernas, y si sigue doliendo
tomar analgesico.
o A la semana, pasar un abatelenguas y con una hoja 22 cortar, al abrir hay mucha piel
pegada, huele feo.
o Las ulceras, Ahora los bordes ya estan rosita.
o La ulcera va desapareciendo en 2 meses, con bota de unna.
o Tmb se puede comprar un pomo de pasta de unna, dsp se pasa en baño maria.
o El px sigue con higiene venosa
• Procedimiento de linton
o Ligadura de las venas perforantes
o El original, era 1cm atrás de la tibia, se abria como libro, se veia las venas perforantes xq
el sistema profundo esta insuficiente y se esta manifestando con varices. .
o Con vycril 3 ceros se ligan las venas perforantes
o Con un dermatomo, se hacen hoitos al injeto de piel para q salga el liquido q se forme.
o Con laparoscopia de infla con 40mmHg, se separa la aponeurosis, se pasa aponeurosis, se
tapan perforantes para q la HTA profunda no pase.
• Insuficiencia venosa profunda
o Aveces se tapa el segmetno ileofemoral, la sangre no regresa xq esta tapando la vena, la
sangre regresa x las colaterales y duele mucho.
o La unica vez q el soporte elastico es hasta la ingle.
o (La venda arriba va de abajo para arriba)
o si pasa más de un año y hay claudicación venosa, del lado opuesto se quita la safena y se
hace un puente de vena femoral comun a la otra, pero como se colapsan, del lado
afectado … operación de palma
• insuficiencia venosa crónica. Derivaciones
o de palma o May-Husni
05 feb
IMAGEN PREPERITONEAL DE LAS ESTRUCTURAS INGUINALES

1. Arco Aponeurótico del Musculo transverso (Transversus abdominis arch)

2. Ligamento Interfovolear (Anterior crus, sling)
3. Tracto Iliopúbico (ó cintilla)
4. Ligamento de Cooper
5. No se ve, adelante del tracto Iliopúbico está el Ligamento Inguinal ó de Poupart,
único que se palpa
• Las hernias más comunes son la inguinal indirecta
o Indirecta más comun en
o En viejitos
•
• La cirugia de hernias x lapa es indicado en
o Gordos o Hernias o bilaterales
recurrentes
• los vasos hacia la pierna, los iliacos extenros, sin ramas, excepto 1, es la vena y arteria
obturotriz.
• Los vasos epigástricos inferiores. Forman el cateto externo del triangulo de Hesselbach.
o El tracto ileopubico NO EL LIGAMENTO INGUINAL COMO DICEN LOS LIBROS es borde
• El pisso del canal inguinal le decimos fascia trasversalis pero no es así,
• El ligamento interfobeolar, hace como un cabestrillo, para q no se haga una hernia,
“sling=cabestrillo”
• El hernamo geme….
• El q se puede sentir es el ligamento inguinal
• El pt medio entre la espina iliaca anterior y el pubis es el orificio interno, abajo
• Los epigástricos infereiores, Atrás del recto del abdomen, los vasos se van a llamar epigástricos
superiores. Dsp van x el hiato de Morgani, y cuando pasan al torax se llaman mamaria
interna q nace de la subclavia, pasa lateral al esternon (q se cierra con alambre No 5, si no se
puede, se va x lateral).
• X adelante al exponer las hernias, se hace insición 2cm arriba del ligamento inguinal, se corta,
piel
o Tejido o Fascio de escarpa o Tejido sub
 csubcutaneo
o Aponeurosis de oblicuo extenro se corta con hoja 15,, 2 hemostatis se levante, con un
mettz, se separa tejido aereolar, con met, casi sin cortas, se levantan hemostatias, se
cortan a favor de las fibras, hasta cortar el orificio externo, el tejido aereolar atrás del
oblicuo se baja con el dedo, , al fondo veo aponeurosis del oblicuo interno, , en frente del
ligamento redondo, va el nervio ilioinguinal inerva escroto, parte mas alta del muslo, x si
se corta, dsp se pasa el dedo sobre el hueso, se pasa un penrose peq, una hemostatica y
lo levanto, dsp al cordon espermático llega el cremaster (regula To de los testiculos) del
oblicuo interno, se quema con cauterio, si es de lado derecho, agarro el escroto
 Si es ixq, pedirle q tosa y me tose, y es indirecta
 Al expolar hernia se hace de los 2 lados, se hace con el dedo índice.
 Si el dedo entraes una henia directa
 En ♀: el más común es la hernia indirecta, si es ligamento redondo.
• Las indirectas son chiquitas, pero sintomáticas, con el esfuerzo
• En muejres se explora parado, con el dedo en el pt medio entre el pubis y
espina iliaca, si duele y se siente q se escurre algo entre los dedos.
 Hernia indirecta dentro del cordon espermatico, xq de peq los testis estaban cerca
del riñón, y saco y se bajo hasta el escroto, se quedó un tunnel. En la mujer se
llama canal de Nuck (en hombres se llama proceso vaginal), proceso vaginal.
El canal es permeable en la 1/5 parte de la población.
• En EEUU se hace con anesteis local, en Mx con epidural. En el sur de Mx se hace con la aguja
en pt de lapiz q no corta, es pt roma, separa fibras, da anestesia subaracnoidea, se se hacia
xq se perfora las meninges, si se deja un agujerito, la morfina narcotico más hidrosoluble. Algo
de hipospadios.
• En el borrego: En la hernia ___ min 30 No se pone malla, se refuerza con tibon 3 ceros, tecnica
de mercy.
• Tecnica de mcbey se usa el ligamento de cooper o ligamento de plata del Dr cuervo.
• hernia directa o indirecta pero grando, o una femoral, se usa malla es la tecnica de LIchestein
• la hernia femoral es más frecuente en ♀. A la EF el dedo se pone en el hueco entre el ligamento
inguinal y el hueso. S
o crural. La ½ tiene saco, la mitad no. Ahí hay ganglios, espacio de RETZIUS, (HAY
ganglios o tejidos preperitoneal)
o si no hay saco puede ser ganglio. Puede ser prolapso q es algo de retuzius.
o Si hay peloteo, hay saco, hay q operar.
o Ligamento de Gimberlant o lacunar
o Del ligamento inguinal van hacia el tracto ileopubico para hacer cama al ligamento
redondo,

EXAMEN de cirugia: martes 09 febrero a la hr de clase

• manualidades
• perioperatorio (
• acabando venas hasta dsp de venas primarias varicosas, lo del martes.
• Q bisturi para biopsia de mama, algo de instrumental,

Examen hasta venas

Lunes del martes_
• jueves hernias en general.
o Hernia umbilical en neonatos
o Inguinal
 Directo  Indiecto  Mixta
• Martes 6:50 examen toooooodo menos trombosis venosa profunda y hernias de hoy.
Instrumentos, nombre, perioperatorio, pre, post operatorio, venas varicosas primarias,
o Manualidades si, NO gastrointestinal
• Son 3 examenes.
 Jueves 11 feb
Indicación de operación de hernias
• cuando esta abierta y molesta
• hernia umbilical
o se forma en la línea alba
o en niños son congénitas
 omphalocele y gastroschisis
 hernia umbilical infantil.
 Adquirida
• RN con hernia no se operan, q % se cierra solo a los 2ª? 80ª. El defecto esta en la aponeurosis,
el defecto mide <1cm. Si persiste dsp de 2ª, se puede operar, no es urgencia. Estas se
devuelven solas dsp de llorar o pujar.
• Las tecnica de reperación q se usaba es la técnica de mayo. Son hernias grandes si son >3-
4cm. Casi no se repara con laparoscopia.
• En adulto con anestesia local y ciru ambulatoria (estancia en hospital <12hrs). Con hoja 15 se
hace incisión en sonrisa de 3 a las 9. Se agarra la piel con pinza de allys, con hemostatis se va
x atrás del saco, ahí se deja la pinza, se separa con bisturí 15. Si el epiplon no se puede devolver
• Se necesitan 5pts sensillo, ethibon 2 ceros en adultos. Al cerrar, subdermico. Si hay mucho
sangrado, dejar un penrose y se quita al día siguiente. Al terminar dejar bolita de gasa.
• Si en una mujer al levantarse se le hace un platano, es diastasis. Si se operara, la linea alba es
muy debil,conviene traslapar las 2 aponeurosis, se deberia poner una maya, xq muy
comunmnete puede aparacer hernias postincisional.
• tecnica de sellinger para arteriografia. Para coranografia o cateterismo cardiacos, se hace con
tecnica de Jopkins aunque sigue siendo sellinger.
• Parte medial es la arteria femoral , el nervio femoral se puede lesionar.

Hernia inguinal indirecta

• se explora al Px acostado y de pie.
• Se tiene q eliminar el saco. Mientras q en las directas NO
• Tx Qx
o Marcy: ligadura simple del saco, para hernia GilbertI.
o Reparación de bassini
• Controlar el saco= extirparlo y ligarlo. Se empuja y dsp se liga.
• Cuando la hernia tienen adentro un diverticulo de merckel, se llama. Litrre
• Hernias encarceladas (no se puede regresar) y estranguladas (hay isquemia, hay q hacer
reseccion segmentaria del intestino . tiene acidosis, si se rompe en el Px, contamina al Px)
• Hernia inguinal indirecta del lado derecho, lo q se mete es el ciego, del izq es el sigmoides. X lo
q las hernias tienen contenido y contenido
o Contienen y contenido (ciego y sigmoides) hernia x deslizamiento
o Hernia de Ricketser cuadno la hernia pellizca un pedazo de intestino
• 1 con 4, arco aponeurotico + ligamento de Cooper es McVay
• si al la EF, entra mucho el dedo, hay dilatación del orificio interno. Hacer tecnica de Marcy
(ligadura del saco. Son seda o ethibond 3’0. Material absorbible en hernias es un error.
SIEMPRE MATERIAL NO ABSORBIBLE.)
• si se hecha el nervio ilioinguinal q inerva la partelateral del escroto y parte interna de la pierna,
en viejitos se puede quitar, no pasa nada.
• Reparación de Bassine: 1+5. Es unión del arco aponeurotico transverso + ligamento poupart
• Tecnica de condon:
• Reparación de Loteissen McVay 1+4+5. Para gilbert III
• Tecnica de Lichtenstein cuando se usa malla. Evita la tensión. Ante se ponia conito, pero
dsp forma cicatriz,
• Hernia directa prolapsado al orificio externo, se imbrica hacia atrás, la malla se pone dsp.
• La maya q mas se usa es la de prolene. Hay otras de gordex, mercelina
• Indirecta y femorales deben operarse.
• Las hernias directas de boca ancha en viejitos, existen cinturones q lo empujan hacia
atrás, no se encarcelan. Y si molestan poco puede no hacerse nada.
• Hernia directa en jovenes si se debe reparar.
• La carcinomatosis aumenta presion en cavidad abdominal, en mujer con acitis y hernia
umbilical.
• Traingulo deGreenfiel arriba de cresta ilica
• Trinagulo de petit debajo de la 12 costilla.
• Hernia obturatriz. A estos ganglios metastatiza CA de prostata. Lateral a los labios
mayores, via preperitoneal se pone un parche.
• Hernia de morgarni
• Saque 20/25 en el 1er parcial de viejito

Mañana:
• insuficiencia arteria periférica. Los 2 primeros 2 caps de surgycal secrets.
• http:imedrirxtw.blogspot.com. video indice tobillo brazo, exploración arterial periférica, examen
• el ligamento
• Dirección para ver los videos de NEJM: http://imedrxtv.blogspot.com/2009/11/ankle-brachial-
index-for-assesment-of.html
• el anterior para indice tobillo brazo.
• Me lo muestran el viernes.

12 feb
• TVP:
o Dimero D dice si hay o no hay coagulo.
ENFERMEDAD ARTERIAL
• Insuficiencia arteria periferica, los factores de riesgo son los mismo q para enfermedades
cardiacas.
o Establecidos o Riesgo relativo
 Tabaquismo  Edad avanzada
 Hipercolesterolemia  Hipertrigliceridemia
 HTA  Hiperomosisteinemia
 DM  Vida sedentaria
 Historia familiar
• En IAP, los sintomas son las P
1. Palidez 7. POLAR (poikilotermia= hipotermia)
2. PAIN Dolor Frio.
3. Parestesia 8. Pauperrimo. Pies flacos (atrofia
4. PULSOS Falta de pulso muscular)
5. PARALISIS Falta de fuerza 9. PARONIQUIA, POBRES uñas Uñas
6. PELONES (falta de vello) gruesas

• Insuficiencia arteria aguda x un trombo PAralisis

• Clasificación de fontayin
1. Asintomático
2. Caida del indice tobillo- brazo
3. Claudicación o anguina de grandes esfuerzo
 Estable: Dsp de 150mts
 Medianos efuerzo dsp de 150-200mts
 Px q claudica a los 200mts
• Un neuromono p
1. 80% de los Px son fontain 2.
• claudicacion de fontain
1. 1 no sintomas
 2. 2 claudicacion de grandes y medianos esfuerzo
• abordaje
1. EF
• Pulso
1. Pulso salton xq roba sangre de la aorta. Persistencia del conducto arterioso
4 es pulso saltón o fístulo arteriovenosa
2. Dorsal del pie
3. Tival posterior
4. Femosal 3
5. carotida 3+
6. radial 3`
7. aorta se divide en el ombligo. Checarlo en viejitos. Q dermatoma llega?? T10-T11
ineervado x el torax. Ej en fracturas costales el abdomen esta duro. EF Px en decubito
supino, q doble las piernas, palparlo suave, sentirlo a la par del abdomen. Con una cinta
de medir,se pone “Pulso aortico, 5cm”. Tmb checar soplos de carótida
• Tamaño de la aorta, del pulgar.
• En Px con claudicación de grandes esfuezos
• Llenado capilar, nl <2seg
• Ej Px con soplo en lado derecho en carotida, q mandar a hacer?
1. Eco doppler.
• Las coronarias cuando se operan, tiene tapados >70%
• Los sintomas se manifiestan 1 segmento dsp de la obstrucción
• Donde comienza a taparse la femoral superficial?? En el canal de hunter.
• Si el px no tiene pulsos femorales , claudicación, donde esta tapado?? Sx de Lerich.
Obstrucción en lerich. Si le duel e esto pero no las nalgas, es solo iliacas externas xq las nalgas
es x iliacas internas.
• Tx
1. Control de factores de riesgo
2. Caminar 30-60min dsp del dolor x 6 meses, 2 veces x semana
• Indice tobillo-brazo (angle--
1. Riesk factor mia  Evalutation of
 Smoking  Family history leg pian
 Diabetes  Advanced age  Evaluation for
 HTA 2. Indications lower-ex
 Hipercolesterole  Scrrening for 3. Contraindicacion
atherosclerosis  TVP
4. Mango de 10 para la pierna, de 15cmm de ancho para muslo sino salen mas alto de lo q
debe ser. Mango en obesos, usar de 15, xq si se usa más peq, sal eHTA. La jalea q se
usa para el eco tiene electrolitos
5. Monophasic
6. Calculate
 Right ABI: Hitler of the right-angle blood pressure (dorsalis pedis or posterior
 El punto msa alto de abajo/El pulso mas alto de arriba
7. Interpretation indice nl
 Nl 0.91-1.30
 >.5 claudicacion med y grande esfuero

 <.3 gangrena
Fontain
 <1 asintomatica
 2ª <150mts claudicación medianos esfuerzos
• a
• b
 3 dolor en reposo
 4 lesiones troficas, gangrenas
 • a gangrena de ortejo
• b grangrena de más de la mitad del pie
 > incomprensible vessels
 0.5-0.90
 depende sde la ppt y signos. Pedir
• angiograpia
• RM
• Duplex
8. Manguillo 15 en muslo y gordas.
9. Px con insuficiencia arterial periférica.
• Tx:
1. 80% no se da medicamento
2. claudicación de pq esfuerzos.
• Signo o maniobra de Werger Palidez /rubicundez cuando se suba y dsp se pone vino tinto la
pierna.
• tetoxifilina
• tendral 400 hace q los glóbulos rojos se hacen mas blandos y llegan a lugares mas escondidos.
Inhibor de la fosfodiesterasa.
• Cilostasol es lo anterior + parecedlo a la aspirina, antiplaquetario.
• Arteriogramas o se indica cuando se esta pensando operar.
1. Dice si la lesión es reparaba, by pass o cortar. .
2. En amputación, el colgajo a hace arriba, se ocrta la tibia y perone mas corto,
3. El colgajo q se hace con mm d ela pantorrilla, en medio va el nervio surral, l verlo se
diseca, xq sino dsp al apoyar dsp a la prótesis duele.
4. Suturar las aponeurosis del muñon con vycril. Dsp la prótesis
5. En viejitos, al amutar debajo de rodilla
6. No ligar con seda xq se forman granulomas. Mejor cromico.
7. Amputación
 Nunk dejar cartilago expuesto xq n no tiene defensa…
 No usar isodine xq tmb ataca a los tejidos nuevos.
• De los Px
1. 80% son Fontaine 2
2. 20% medicamento con tetoxifilina, cilostazol,
• en gangrena se amputa, pero antes se hace arteriograma para ver vascularización y
• indice tobillo-brazo: en diabetico sale nl o elevado, para el indice las arterias deben ser
compresibles
• la microangiopatía de los diabeticos no existe en los pies, solo en ojos, corazón.
• Ortejo=
• indice pene-brazo:
• >30mmHg en dedo gordo, las lesiones en dedo gordo van a cicatrizar
• amputación
1. isodine acaba con fibrina q se seta formando
2. colgajos largos
3. no cartílagos ni hueso xq se infecta.
4. no uses mucho cauterio.
5. Para cerrar, usar prolene. Los puntos dejarlo 2 semanas o más. Sin tensión.
6. En ortejos, no usar seda para hueso, es un cuerpo extraño.
• En surgical secrets ver permeabilidad de los injertos
1. El mas durable es el bypass aorto-femoral.
2. Femoropopliteo con venas permeabilidad del 75% a 5ª con gotex (tetrafluoetileno).
Cuadno se usan materiales
3. En el dacron (es tela. Doble velud) ya viene precoagulado con gelatina.
• Los injertos artificiales no deben cruzar las areas de flexion xq se doblan y tromboxano.
1. Un femoropopliteo arriba de rodilla sta bn. Debajo de la rodilla se tromboxano más fácil.
 Tiene helice para q no se deblo.
2. La peroneo no sirve.
3. Las femorotibiiales 65% en 5ª en vena safena se quita, se pea alrevez para q vaya a favor
del flujo,
4. Puentes largos se usan la safena insitu, sin quitar, tener un valvulotromo q
destruya las valvulas. La sangre

Martes
• aneurisma aorticos abdominales en el washinton v
• clasificacion aneurisma toracico disecante
• enfermedad aorto femoral-carotidea

• en TVP los sintomas son

1. en la ½ de ellos no hay sintomas. Xq la IVC, Sx postblefitic
16 febrero
• aneurisma micótico:
• aneurisma aórtico:
• aneurisma disecante:desgarro de la intima
• el mas comun de todos es el aneurisma fusiforme en abuelitos. Aneurisma en forma electiva es
mejor. Mortalidad <5%
• es mas comun q no involucre a las iliacas primitivas.
• Cuando el aneurisma se dilata, nunk pasa la bifurcación
• Tipos
o Fusiformes:
o Saculares 10%
• Diverticulo verdadero
o Zenker
o Merker, los demas no tienen todas las capas

o Pseudoaneurisma: le falta la capa muscular

• componente
o Cuello proximal: ahí se pone la pinza
o Saco
o Cuello distal
o Contenido
• Tipo según etiologíaa
o Congenito
o Ateroscleróticos
o Micóticos
• Lugar de incidencia
o Aorticos
o Arterias iliacas
o A popliteas….
• Estudios
o arteriograma en aneurisma aortico abdominal?? Sale nl aunque este dilatado la pared,
o arteriografias c uando hay antecedene de HTA, cuando se combina con insuficiencia
arterial periférica. Cuando se acompaña de HTA de probable origen renal. Cuando estan
involucradas las mesentéricas. El resto, con un eco se tiene. Antes se mandaba una
lateral de abdomen
• <4cm se puede seguir cada año, se puede romper.
• >5cm todos se operan xq la probabilidad de ruptura, hay 5% x año q se rompa.
• Injertos
o Stent debe ser de la medida del Px
• Sii se rompe, es x la parte de atrás.
• Para pinzar un aneurisma, debajo del diafragma. Pinza de crafor, con la q pinzan la aorta,
o Si la Qx electiva, la vía de acceso debe ser vía retroperitoneal.. El corte es de la punta de
la 12 costilla al ombligo. SE da heparina antes de pinzar, se saca el coagulo blanco q ya
no tiene factores. Se liga a arterias lumbares.
o Puede haber isquemia de la medula espinal xq la nutra la arteria de Adancowich q hace
hacia atrás
o Tipo de injerto q se necesita: se suturar aorta con pt continuo de prolene 3’0. En lado izq
puede ser anastomosis.
• Arteria marginal q comunica todo el colon, arteria marginal de Drummondon.
• Aneurisma disecante de la aorta
o Clasificaciónn de deveki
 1: desgarro intima en ascendente proximal. Abarca casi toda la aorta
 2: disección en aorta ascendente
 3 limitada a aorta , dsp del ligamento arterioso, remanente del 6º arco aortico.
 tipo 1 y 2 debe operarse o ponerle stent. Si el 3º es peq con medicamento. QRS
puntiagudo es como lanza a la intima, diseca. Para q dañe menos se da β -
bloqueaodres para q la punta se haga roma, y controlar la presión.

Sig
• enfermedad aortoiliaca y femoropoplitea
18 feb
tronco braqueocefálico,
el laringeo recurrente en el izq va delante de la aorta
• en lado izq, sale subclavia, sale directo del cayado aorta.
• Isquemia de 1-7 días “ataque isquémico” que se supne q no deja secuelas.
• Trombosis de la arteria carótida
o Interna: los síntomas son supratentoriales, paralizan un brazo, mitad del cuerpo. La
isquemia es hemisférica, xq afecta tod un lóbulo. En general son monofocales, una
pierna, un brazo.
o Lesión de las vertebrales: lessiones infratentoriales: cerebelo, da problemas con la
propiocepsión, sintomas vertebrales
 Ataxia, tmb lo puede dar el síndrome de Robo (estenosis de la sublclavia del lado
izq). Ej la sra q barre, esta tapada la sublcavia, la sangre llega al brazo x las
arterias vertebrales, la px tiene ataxia . Tx injerto con goredex ® de 5mm, es
Tetrafuroetileno
• De la sublcavia a la pulmonar, para no dividir el dereco Towsen,
o
o La mas comun de las patologias cianoticas??? Quiere llevar mas sangre a los
 Tx: fistula de subclavia a la pulmonar.
• Deficit neurologico isquemico reversible dura 1-7días.
• Embolia de la arteria carótida
• Disecciónn carotídea
• ECV
o 3ª causa de muerte en EUU y 4ª en MX
• fibras triangulo de Laimerr Ackermann (es esófago) en gente muy parlachina, la mucosa
prolapsa hacia atrás, y da diverticulo de zenker.
• Amaurosis x embolo en areria de la retina. Placas de Hollenhorst
• 50% de los px con estenosis tiene soplo
• estenosis >70% es indicación para Qx, es la endoarterectomía. ⇓ la probabilidad de stroke en
<10%. De los examinen q ese piden. Lo mejor es un arteriograma, pero es agresiva.
o eco doppler
o angioresonancia
o con el Richardson se mueve al piloso.
 o Qx uando hay o no placa.
o Placa de >60%
 Nascet, estrechez >60% asintomático, está indicada la Qx,
• Al pinzar carotida primitiva, si la pesión en carotida interna
o >50%: se mete tubito, shunt o de Debeki
o <50% se apreta con torniquete para q siga subiendo sangre al cerebro.
o En mujeres, donde se cree q va a quedar muy estrecho, agregar un parche de goretex,
dacron.. la ultima pinza q se quita es la de la carótida interna para q basuritas no se
vayan al cerebro.
o Antes de la Qx se da heparina, dsp protamina
• Angioplatía
o Acceso vascular x la vena femoral hasta la carótida, diltación de balón y colocación de
stent. Siempre tener un filtra para abrir distal al trabajo, paa q la basurita q se suelte, se
quede ahí y no se vaya a cerebro.
•

Faby
• enfermedad arterial oclusiva crónica de la extremidad inferior
o enfermedad oclusiva aortoiliaca (de entrada)
 clasificaciónn
• tipo I 5-10%. Sx de levich, se impide q la sangre pase libremente a las 2
iliacas. Es focalizada .
• tipo II: 25%. Esta involucrada las iliacas externas
• tipo III: 65%.
o femoropoplitea o de salida

Mañana pie diabético mañana 10:30 o el jueves.

Angiografía iliaca venosa

Manejo del pie diabetico

19 feb. Dr. Carlos Gutierrerez. Cirugía vascular
• Sx que incluye alteraciones anatómicas y/o funciones que ocurren en los Px con diabetes
• Infecciónn, ulceración y destrucción d elos tejidos profundos asociados a nanormalidades
neurológicas (perdida de la severidad /dolor) y vasculopaita perifericas de extremidades
inferiores
• Enfermedad vascular perifèrica es un “marcador” e mortalidad. + DM= más propensión a
muerte. Px mueren de IM y ACV
• Dx de la enferemdedad vascular periférica conlleva peor pronostico de vida a 5,10 y 15ª
• 60% de ulceras progresan amputaciones se mueren de IM y ACV
• amputaciones  más sensible a
• 25% (1/4) de los Px con DM desarrollan esta complicación
• el pie diabético se desarrolla de una combinación de
o mala circulación (isquemia): predilección x vasos más peq
o neuropatía x glicemia no controlada. Glicemia no es metabolizada x el hígado, se
convierte en sorbitol q tiene predilección x pared, nervio tibial y dorsales pedio. Causa
calambre, parestesias, perdida de sensiblidad más propenso a lesión inconsciente,
dolor.
• Donde falla el problema de reconocimiento?
o Solo el 10% de los px con DM se les quitaba el zapatos al ir con su médico tratante
Cambios q hay q observar
- perdida de la sensibilidad
- deformidad del pie
o ósea x DM. Articulación e Charcot. X falta de cohesión de los ligamentos. Pie
 desparramado, con edema
 hay separación de los espacios
- ulceras o lesiones q no cicatrizan
la glucosa que no se sintetiza en el hígado se almacena como sorbitol.
sitios más frecuentes de presión en el pie diabetico
• 1,3, y 5 ortejo
• talón
• metatarsos

clasificaciónn de Wagner
Gra Lesión Características
do
0 Ningua Callos gruesos de metatarsianos prominentes, dedos en
garra, deformidades óseas
I Ulceras superficiales Destrucciónn del espesor total de la piel
II Ulcera profunda Penetra la piel grasa, ligamentos pero sin afectar
hueso. Infectasa
Iii Ulcera con abseso (osteomielitis. Extensa y profunda, secreción mal olor
Se lima periostio)
IV Gangrenalimitada Necrosis de una parte del pie o de los dedos, talón o
planta
V Gangrena extensa Todo el pie afectado, efectos sistémicos

EF
• evaluación vascular:
o presencia o ausencia de pulsos, femorales, popliteos, pediales, comparativo con la
extremidad contralateral. . muy fuerte ++++, no lo sentimos cero +. Mejor con Doppler
x medición de flujo. Índice tobillo-braquial nos da a agroso modo la vascularidad,
la relación debe ser >1, debe ser > en tobillo. Por debajo de 0.5 pensar en lesión
vascular severa, 0.4 va a terminar en amputación.
o No es confiable cuando existe arterioesclerosis.
o

• Tx de las ulceras diabéticas

o Control de la glicemia
o Limpieza local, con agua y jabón. El microcine SI
o NO H2O2, los macera
o NO isodine destruye la capa inmunológica de protección
 Diluido
 Concentrado, la solución.
• Lesiones
o Neuropática da úlceras. Rara vez se amputa. Da charcot.
o Isquémica
• Estudigo invasivo
o Antigio tac
o Arteriografia
• control de la glicemia
o * mala circulación hacia las partes distales no llegando el O2 y los nutrientes
o presentándose con > facilidad lesiones o heridas q no cicatrizan y se pueden infectar con
> frecuencia
• recomendaciones
o revisión diaria de los pies.
o 1ª fuente de contaminación, son los espacios interdigitarios .
o mantener la piel suave e hidratada
 o proteger pies del calor o frio intenso
o matener el flujo sanguíneo a los pies
 ejercitantose
 no fumando
 no usando prendas constrictivas o apretadas
 controlar el colesterol y HTA
• cámara hiperbárica, a presiones altas y a grandes cant.
• Sistema bac: sistema para retirar secreciones.
• bota de unna funciona solo para ulceras por insuficiencia venosa o tmb para ulceras
neuropática?? NUNK EN LAS ISQUÉMICAS O NEUROPÁTICAS xq corta la circulación y fijo
amputación. Es bueno x insuficiencia venosa x el oxido de zinc
• ulcera
o neuropática. No requiere de antibiotico, a menos q este infectada. El Px perdió
sensibilidad. El Tx es sanar la úlcera, quitar el sitio de presión.
o Tipo de bacteria en Px con bacteria, es estreptococo, dsp estafilococo. Si huele mal, se
agrego un anaerobio.

Martes 23 feb
Enfermedad aortoiliaca se tolera mas q la femoropoplitea
• Sx de Leriche: en hombres
• Claudicaciónn intermitente: x isquemia arterial transitoria es la q causa el dolor. Se aliva con 2-
5min
o DxD: estenosis espinal, artrosis (el de los viejitos, x desgaste. En rodilla y cadera)

Enfermedad femoropoplitea
• 2 modalidades
o isquemia no amenaza la extremidad: claudicación intermitente en pantorrilla
o isquemia q amenaza la extremidad: dolor en reposo, ulceración, gangrena .
 Isquemia critica de miembros
• Dolor en reposo >2weeks q no ⇓ en analgésicos
• Presión en tobillo (Dopller) <50mmHg
• Necrosis tisular (ulceras o gangrena)
 Cambio:
• Perdida de vello
• Onicomicosis (engrosamiento de la uña, x < recambio de queratina)
• Hiperemia reactiva: al bajar la extremidad hay retorno sanguineo a traves de
un lecho vascular distentido --¡ coloración rojiza del pie
• Ulceras isquemica:
o muy dolorosa.
o Margenes regulares, en sacabocado
o En la base, no hay tejido de granulación
o Son peq
o En cualquier parte del pie
o Causa: isquemia
o PAUpérrimo: SI no hay infección, no rompimiento de la piel, dedo
necrosado o gangrena. NO hacer nada, en 2-3 meses se
autoamputan. Si esta rojito si amputarlo. De hecho no es bueno
amputarlo xq como no hay irrigación para q cicatrice
• Signo de werger: palidez al subir la extremidad y rubicundez al bajarlo.
(vasculitis y neuritis)

• Ulceras del pie diabetico

o En pts de presión, debajo cabeza de metatarsiano
o Entre los dedos
 o Causa: neuropatía NO hay dolor

• Ulceras x estasis venosa

o En gente joven
o En tobillo (maleolo interno)
o Dx
 Indice tobillo brazo
• >.90 nl
• px <.7 da claudicación
• <0.3 isquemia critica de miembros
• En diabeticos hay falsos negativos. Si la presión >30mHg en dedo gordo, es
probable q las heridas cicatricen. ABI sale muy alto xq no se colapsan las
arterias. Es mejor tomar la presion en dedo gordo. Indice ortejo/brazo.
o Microangiopatia en los pies no existe, en los ojos si.
 Oximetria toma de las uñas delgadas. No en los pies xq las uñas son mas gruesas.
o Estudios
 No invasivos
• Eco doppler
 Invasivo
• Arteriograía convencional.
o Tx Qx: tecnia abierta en lugar de endovascular.
 La Trans-atlantic intersocietal
 Indicaciones
• Claudicaciónn intermitente incapacitante
• Dolor en reposo
• Isquemia
• Microembolias en dedos
 Tipos
• Injerto de revascularización aortobifemoral (bypass aorto-femoral)
o Para la anastomosis usar dacron.
o Puede ser termino-terminal o termino-lateral
o Si se usó prolene 3”0. Q el nudo quede a un lado para q no perfore al
duodeno. En enfermedad femoropoplitea q estan claudicando, al
hacer
o La femoral profunda tiende a crear colaterales.
• Injerto de vascularización extraanatómica (axilofemoral)
• Endartectomía (ya no se usa)
o Hay 3 tipos
 1
 2
 3. Mas común.
o Permeabilidad a 5ª con FAV es 70%, en las ratificaciones se trombosan más fácil.
o Injerto q dura más, de 90% aortobifemoral min 34------

Reconstrucción arterial distal

• se usa la safena mayor

• en la femoropoplitea, debajo de la ingle, sigue siendo la vena.

• Los sinteticos se doblan y trombosan más facil
• Las valvulas se pueden destruir con un valvulotomo para q quejen pasar la sangre de arriba
abajo..
• By-pass insitu: cuando es a tibiales
• Poplitea para arriba puede ser safena libre
• Goretex arriba de poplitea

TORAX
- incisiones
o la posterolateral + usada. Desde la región interescapula vertebral a la tetilla, se
corta piel, .. hasta llegar a las costillas. El acceso q mas se usa es el 5º espacio
intercostal.
 Mm q se cortan.
• Se corta el dorsal ancho.
• Dsp el trapecio q parece un papalote.
• Dsp el serrato anterior q nace de las costillas a vertebral.
• Dsp mm romboide.
 Todas las costillas tiene una cara interna y externa, excepto la 1ª que tiene
borde sup e infer, es plana. En el borde sup llega el escaleno sup en el
tuberculo de Lins Frank o del escaleno anterior.
 Cuantos mm intercostales hay?? 3. Externo, interno, más interno (internal
most)
 Para separa costillas y ver: finocheto con valvas fijas.
 12 costillas, unidas al esternon
• inflamación en la unión costocondral, a nivel de la tetilla, 5º espacio (4 y
ds 6) en ♂, osteocondritis, en frio o “Enfermedad de las lavanderas”.
Más común del lado izq. A la EF:
• Enfermedad de Tietze o de las lavanderas: a la palpación aines,
calor color, masaje. Si ya no f unciona, bupivacaina+ esteroide local.
3% no mejora. Qx deshacer la articulación.
 Enfmerdad de embarazadas en trombosis de las venas mamarias superficiales
“Enfermedad de Mondor”.
o esternostomía: para exponer mediastino y ♥

- la pleura son membranas serosas, se continua una con la otra en el hilio pulmonar
o parietal:
 cervical o cupular, cubre el apex. Fascia de sibson
 costal
 mediastinal
 diafragmática
o visceral: follows all fissures
o en el espacio pleural hay líquido lubricante This fluid is formed as an ultrafiltrate of
plasma but contains molecules secreted by mesothelial cells of the pleura that have
surfactant-like properties.
o dual blood supply of the visceral pleura is both systemic and pulmonary
o Parietal pleura is richly innervated by the intercostal nerves, except the mediastinal
and central diaphragmatic parietal pleurae, which are innervated by the phrenic
nerves. The visceral pleura is insensitive and is innervated by vagal branches and the
sympathetic system
Notas jueves 25 fe
NEUMOTÓRAX
• Tipo
o espontáneo: la recurrencia ⇑ con la cant de episodios sufridos
 EN apices de pulmones, en gente flaca.
 Tx
o Traumático
o iatrogénico
o otro
o a tensión
  se empuja el mediastino al otro lado
 el retorno venoso distendido
 ingurjitación yugular
 disneico
 tiro intercostal
 taquicardia, taquipnea
 descomprimir con la aguja mas gruesa, 2º EIC LCM. Urgente, el x-ray dsp
o Tx
Bomba de Hemlich. Se da como Tx ambulatorio y dsp monitorearlo con x-ray.
 Toracostomía: un tubo de 10fr con muchos agujeritos. Lo q queda fuera sujetarlo
con Hemlich.
 Pleurodesis:
• la q pega mejor las pleuras es el talco sin asbesto [carcinogénico], no mas de
100gr
• el talco metastatiza a cerebro
 Operaciónn:
• Recurrente
• Bilateral
• 1ª vez pero Px cuya actividad es con cambios barométricos (paracaidistas,
buzos)
 tubo: linea media o anterior, a nivel de la tetilla.
 Aire en la pleura se reabsorbe 1% diario.
o Agujero más grande de la traquea no sirve.
o Para sellar un agujero, es mejor una bolsa de suero q gasa petrolada.
o Se reabsorbe 1.25% del vol pleural/dia
o
 Aire <26
 Liquido >26
 Sangre>30 xq la sangre se coagula
o
• S/S
o Dolor pleurítico : se exacerba con la inspiración profunda.
o Disnea
• Trauma de torax
o El trauma de torax cerrado en general, >80% de trata con 1-2 tubo de torax
o El trauma abdominal contuso (no se sabe si hay algo roto), lavado peritoneal con cateter
en el ombligo
 Se busca líquido libre. Se hace el eca a 4pts
• Pericardio
• Pelvis
• Fosas renales
• Bazo
• Atrás del hígado
 Si hay liquido libre, no es obligatorio operar.
 El organo q más se lesiona en trauma contuso es el hígado. La mayoría son de 1,2
grado. En el bazo
o En fractura de costillas
 Flake Chest: al inspirar en lugar de salirse las costillas, se meten.
• Lesion en 2 parte en >3 costillas o
• más de 7 en un solo lado
• Tx: inmovilizar, intubar. Se estabiliza a la semana.
• Pleurovac
• Tubo de torax: q el ultimo agujerito este dentro de la pleura. Si queda en la pared se puede
 formar enfisema subcutáneo q a la palpación se siente y suena como frotación del pelo.
• DERRAME PLEURAL
o X ire o liquido, inflamar muy rapido duele el pulmón.
o Inflarmar el pulmón muy rápido puede edematizarse. Dejar salir aire, a los 300ml
pinzar, poco a poco.
o Capas
 Lung
 Pleura
 Pleural cavity
 Mm
 Rib
 Skin
 Fat
o la pleura parietal esta muy inervada
o toracoscopía, se ve líquido amarillento turbio
o antes se usaba tetraciclina en la pleurodesis, ahora solución salina.
• Toracoscopía
o El endoscopio es en el 6º espacio intercostal, linea media axilar
o Se hace un triangulo con los trocares.
o El anestesiólogo, pone tubo de Robert Chow, izq y derecho, para ventilar
independientemente los pulmones . para colapsarlo.
o El pulmón debe estar colapsado para poder ve.
o Presión no mas de 6mmHg en torax, si es más , se produce neumotórax a tensión.
• Empiema marco
o Acumulaciónn pus y fluido en la cavidad pleural.
o Formaciónn
 Fase exudativa: ph<7.4, glucosa <40, LDH>1000, proteina >2.5
 Fase fibrinopurulenta. Liquido opaco y denso con deposito de fibrina y pus.
Aparición de septos de fibrina
 Fase organizacional: proliferación de fibroblastos.
o Causa
o Organismos
 streptococo pneumonie 15-20%
 estafilo 15-30%
o S/S
 Agudo <2 semana
 Cronico >2week o loculación, la fibra de la 3ª fase
 Fiebre, fatiga, tos, disnea
o Dx: en x-ray area opaca y borrosa
o EF: ruidos ventilatorios ⇓ en zona afectada
o Tx
 Apirado: leucocitosis, bajo cont de glucosa,
 Tubo pleural.
• Quilotorax
• Simpatectomía para hiperhidrosis
• Sx de salida de tórax
• Tipos de talco y forma de usarlo. Tecnica de julio Contreras..
26 febrero
- toracocentesis:
- loculaciones en el empiema no pasa en el tubo, usar ….
- estreptoquinasa intrapleural
- Eloesser flaps:
 - Paquipleuritis: el pulmón tiene una pleura como suela de zapato. El pulmón no se puede
cortar, cortar como U” se quita un pedazo de costilla. “Técnica de Elosesser” esa cavidad se
debe irrigar todos los dias al 6º molar, con hipoclorito de sodio, se le pone gasas, una bolsa de
colostomía, xq si noalacostarse se sale.
- Empiema en niños, el 99.99% es estafilococo aureus. Rara vez necesitan tubo, solo un bn Tx
médico. Se absorbe.
- Ténica de Selinger o intracath, el amarillo es el bueno. o los intracat anteriores
- Al poner un tubo, no permitir q el pulmón se infle rápido.

Derrame pleural
- El liquido se origina en la pleura visceral y se abserbe en la parietal.
- Lo q se ve en el liquido pleural, claro, lo má seguro es benigno.
- En la artritis reumatoide, la glucosa <60 y no es exudado. EXCEPCION
- En el estudio del exudado
o Celulas mononucleares: algo crónico, CA o TB. Se manda en solución salina.
- Derrame pleural malingo: se tapan los linfáticos
o Neplasia, causa más frecuente de derrame snguinolento
o Derrame serosanguinolento
 Neoplasia
 TB
- Cateter permante de Hickman, se puede dejar hasta x 6años para toracocentesis seguidas.
- Pleurectomía:
- Pleurodesis: pega la pleura para q no se siga produciendo
o la mejor es el talco, 100gr, puede ser con toracostopía. Cuando se pega con sangre
se hacen grumos.
o Con atomizador. Se hace con el tubito q trae el broncoscopio, 6gr talco, dsp se toma
la presión con el bauma. Dsp lo pongo y se ve como neva en el pulmón
o No se recomienda el talco en procesos benignos, puede metastatizar a cerebro aun
cuando no tenga abesto.
o Tecnica Slorish: la misma cant de talco lo disuelves en algo de agua. En la asepto
jeringa se mezcla, se me en el tubo de torax, se deja pinzado 2-3 hrs.
o 2. Abrasión de la pleural, una gasa húmeda. Se talla la pleura hasta q quede con
tejido de granulación.
o 3. Isodine + 4capuslas de terramicina (tetraciclina)+ 10cc lidocaína al 1%. A esto
meterlo al tubo de torax, pinzalo y dejarlo 2 hrs. Al otro dia se quita el tubo.
Efectividad de >100%

Quilotorax
- acumulación linfa en el espacio pleural
- más común del lado izq xq el conducto toracido a nivel del diafragma va a laderecha.
- Causa
o Trauma: penetrante/franco
o Iatrogenia: cateter subclavio
o Neoplasia
o Infecciones
- Debe ceder 1-2 semanas, sino ligadura de conducto torácico.
- Conducto linfático.

Hiperhidrosis
- Afecta manos, axilas, cara, pies
- Causa: desconocida, hiperestimulación de las glándulas sudoríparas x el SNS
- Afecta 1% de ciertos grupos sociales
- Hiperhidrosis axilar mamaria:
o sudoración visible, excesiva x 6 meses sin causa
o 2 meses de d uración: <25ª, AHF, bilateral, simétrica
- tipo
 o primaria: los síntomas no ocurren durante el suño
 Tx: antiperspirante,
• toxina botulínica: inhibe sudoración de forma temporal.
o Bloquea secrección de ach x neuronas colinérgicas q invervan
glándulas sudoríparas.
• Formol diluido, ayuda un poco.
• SIMPATECTOMÍA (ETS o STE) Toracoscopía éxito del 99%. lo
disminuye hasta en un 95%
o Resección de la cadena ganglionar simpatica a nivel del T2, T3, y
t4.
o 3 peq incisiones de 3mm a la altura de la axila
• Iontoforesis: manos y pies
o T2 para hiperhidrosis palmar
o Ablación de T4 para hiperhidrosis axilar
• La cirugía falla si esta el nervio de Konts, nace x T2 o cuadno hay doble
simpatico. Sobre las costillas se divide el ganglio simpático. En la 2º
costilla, en medio, x si existe el nervio de konst, se corta. Se hace en los
2 lados. Se deja un peq tubo de nelaton en cada lado, x si se raspa el
pulmón. Se colocan en Y, y se conecta a pleurovac.
• Succión de la glándula sudorípara
o secundaria:
 infección, menopausia, CA, hipertiroidismo
 en grandes áreas corporales
 síntomas durante el suño
- cuestionario para hiperhidrosis: Dermatology life quiality index. DLQ
- prueba de yodo-almidón.

Anatomía de Tórax
- al abrir esternón, para exponer el ♥. Vena innominada del lado izq.
- el drenaje linfatico de los pulmonres, es una L, el lobulo inf izq
- mediastinoscopía, es un laringoscopio rigido, pero solo abierto x la derecha.
- Lesión en ganglios izq, conviene hacer operación de Chamberlin es q es una
mediastinostomía,
- Segmentos pulmoanres: 10 seg derecho, 8 izq
- Segmento apical y posteriore, al tocar con mi mano derecha mi pulmón en el apex.
- Anteriore y lateral como palpar bazo, estan pegados.
- Hiperaducción es el 3er componente en el Sx de salida de torax.
- Bronquio primario antes de llegar al pulmon.
o Secundario lobares
 Terciario llega a los segmentos
- Fracturas costales: es mejor bloquear nervios.
- El torax solo tiene 11 nervios, xq la 12º costilla es inervado x el ileoinguinal e ileohipogástrico
T12.
- Dermatoma a nivel del ombligo T10. A ese nivel se bifurca la aorta.
- Cada nervio intercostal tiene 4 ramas
o Ramos gris comunicante hcia ganglio simpaticos
o Ramo cutaneo posterio a mm y piel en áreas paravertebral
o Ramo cutáneo lateral salen anteriores a la línea
o Bloqueo intercostal no mas medial q la linea media interescapular. (NO de la mitead de la
escapula hacia la linea media de la espalda)
- Al operar Px bocabajo, ponerle una almohada
- Sx de salida de tórax
o Escaleno medio q se inserta en la 2ª costilla
o Triangulo de escalenos.
o Dermatoma C7 a T2.
  Cubital. Ultimos 2 dedos.
o Causa
 Anatomia
 Traumática
o 2% de la población costilla cervical,
 2% sintomas.. min 61-------------
o brida congénita q va a la apófisis transversa,
o afección
 95% sintoma neurologico.: costoclavicular,
 plexo braquial 4%. Sx de Paget stroeter x trombosis de la vena subclavia.
 arteria sublclavia 1%
o sintomas
o EF
 Firme, palpar atrás del trapecio.
• Molest, es +
 Adson: respirar profundo, si hay dolor al estar palpando el pulso
 Costoclavicular: se cierra la clavicula sobre la 1ª costilla o de Halsted
 Hiperaducción: los pulsos desaparecen en el 20%. Nombre Wright
o Tx
 Calor dolor, ejercicio, collarin. Px mejoran en <2 semanas.
 Descartar neuritis del Plexo braquial. Con el neurlogoc.
 Qx
• Resección de la 1ª costilla x
o Con costotomo de betun se corta lo más proximal atrás.
o Nunk pensose, solo jacson pratt.
o En casos seleccionados se hacen solo miotomia.

Prox
• cuello. Anatomia, triangulos. nodulos grupo fabio, tania, saul, tony, valentina. Viernes 25feb
• Nodulo tiroideo y CA de tiroies. tony, Paola, romi, Sergio, maria jose, martes.
o Papilar
o Medular
o Indiferenciado
• Porx viernes carlos Rodríguez Montalvo ONCOcirugía
• Anatomía grusa del hígado y Sx de hipertensión portal. Marlney, ana, ale velz, jesi,
jaurrieta, JC
• Absceso hepático (amibiano, piogeno) Rodrigo, ana luz, Daisy, jorge s, marga
• Tumores periampulares (CA páncreas). Pedro, lau, jany, dany, coral-
• Indicaciones quirurgicas de pancreatitis aguda EMIS 6

Prox tema viernes:

clasificaciónn del bazo y del hígado (trauma). 1,2, 3 grado

cuello 02 marzo expuso fabi

• el ECM divide al cuello en triángulos
o anterior
 triangulo submentoniano: su limite inferior es el hueso hioides. Ocupado x ramas
de la arteria y vena facial.
 traingulo submandibular o del digástrico:
• ahí esta la gandul a submaxilar. Se enferma de ciadadenitis, piedritas,
cuando es repetitivas, se quita x inflamación.
• Pasa la rama del facial y lingual. Los nervios milohioideo, lingual y facial
cuidarlos cuando se opera una glangula submaxilar.
 • La parótida (es como un yoyo, en su centro pasa el facial) se quita x tumores
(nódulos) no x inflamación
 tringángulo muscular
• ahí esta la laringeo recurrente.
 triángulo carotídeo
• al operar carotida, se opera hasta el mm homoiodeo.
• Va el art y vena subclavia, art carotida primitiva, vena yugular interna.
Nvervio hipogloso y neumogástrico..
• La yugular externa noson buenas para pvc (cateter) xq llegan de forma
diagonal, es mejor las internas.
• Plano esqueletico
o Plexo cervical y
 mm digástrico: tribidulo al triangulo anterior en 2
o posterior
 triangulo suboccipital
• plano del omohioideo
o vena yugular externa, arteria supraclavicular
• plano esqueletico: la 1ª costilla
 triangulo omoclavicular
o entres os 2 ECM, Triangulo de Shigaldot, ahí se pueden poner los cateter para diálisis
crónica, los mahurka
• los ganglios metastáticos, detrás de la clavicula.
• Al EF de cuello, flexionar cuello para relajar mm y sentir nodulos.
• 7 sintomas crdinales de una masa en cuello
o disfagia
o odinofagia
o disfonia
o estridor x via aeres sup
o masa
o trastorno del habla
o dolor referido a oido x CN 5, 9, 10
• casas
o congenitas
o inflamatorias
o tumorales
Casu <15ª 15-40ª >
sa 40
1 Inflamatorio Inflamatoria
2 Cogenito Congenito
3 Tumor Tumor
maligno>benign benigno>malino
o g

• 80 de las masas en cuello son benignas en niños

• causas por localización
o sialoadenopatía
o en linea media
• causa por localización y etiologí

• Nodulos en niños
o US es el examen de> utilidad, diferenciar lesiones congenitas con características quísticas
o Lesiones congénitas
 La más frecuentes es el quiste del conducto tirogloso.
• Entre 2-10ª
 • Se desplaza hacia arriba si saca la lengua
• Al extiparlo, quitar pedacito de hueso hioides xq sino recurre.
• Piramide la lahuese o piramide medio del tiroides.
 Higroma quístico
• Origen linfático
• Se desarrollan en contacto con grandes venas y conducto linfático
• 75% en cuello, más del lado izq xq ahí llega el conducto torácico. 20% axila.
• Más común en el triángulo posteriores del cuello
• Crecimiento gradual, junto con el niño
• La complicación_ compromiso respiratorio o hace donde crezca
• Tx: Qx
 Hemangiomas
• 30% presntes al nacer, el resto visibles dsp del 1er mes de vida
• formados x capilares, cavernosos y mixtos
• presentes en cara y cuero cabelludo, labios, parrados, nariz, orejas
 restos braquiales
• los senos braquiales aparecen en l angulo de la mandibula
• son peq masas cartilaginosas subcutáneas, pueden seguir al mm ECM o
delante de la oreja
 quistes dermoide
• quiste de la cola de la ceja en el extremo lateral de la ceja.
 Adenopatías cervicales
 Adenitis supurada
• Hipersensibilidad, calor,
• Causa: stafilo
 Linfadenitis subaguda o crónica
• Tomar biopsia si existe x más de 6 semanas, >2cm de diámetro, rápido
crecimiento, duros (signo de malignidad)

o En niños se da antibiotico, esperar hasta 3 meses para q disminuya la masa, antes de
hacer biopsia, antes de 40ª siguiente siendo inflamatorios pero solo se espera 1 mes.
o En cuello, la biopsia se hace con anestesia general, xq los nodulos x lo general son detrás
del mm cutáneo.
o Nodulos en cuello con sintomas de compresión, duros más probabilidad de malignidad
Entre más duro> maligno.
• Nodulos en adultos
o Lipomas
 Singo de slippage sign (se resbala ente los dedos)
 Tumor más frecuente de tórax.
 Quitarlo solo si
• Duele
• Cuando esta creciendo
• Cuando deforma
 Al quitar lun lipoma, para evitar el espacio muerto, agarrar un poquito del fondo
con el punto.
o Quiste sebáceos
 Ahí siempre hay bacterias, dar antibiotico, si se saca el saco completo no
antibiotico
o Abscesos (profundos del cuello)
 Causa: dental,
• faringoamigdalitis (angina de Ludwig): es la induración gangrenosa del tejido
conectivo del ecuello
o Ca laríngeo es supraglótico:
 o Tumor de glándula salivares
o Linfoma
 hodking
 no doking involucra al anillo de waldeyer
o nódulo y polipos de cuerdas vocales
o la mitad de los nodulos del cuello son tiroideos
• nodulos en ancianos

trauma de Bazo
expuso valentina
• grado <: ruptura o hematoma menor o subcapsular
• 2: lesión parenquimatosa que no se extiende al hilo
• 3
• 4 roto
• causa
o más común x trauma contuso
o se relaciona a fractura de costillas inferiores
• signo
o hemoperitoneo
o signo de Kehr
o dolro CSI
• Dx
o En Px hemodinamicamente estable: TAC ,
o Inestable: paratoromía exploradora
• En niños, se trata de conservar el bazo. Dsp de esplenectomia hay neumonía x neumococo,
en el 2% de los esplenectomizados.
• En adultos, quitarlo.
• Otra forma de proteger el bazo, es con taquitos de epiplon
• maniobra de la moneda con el bazo, para separalo del diafragma, para no lesionar cola del
páncreas

Lesion de hígado
Expuso adriana
• grado1: tipo hematoma
Grado Hematoma Laceraciónn
1 Subcapsular no
expansivo
2 Subcapsular no
expansivo de 10-50%
Menos de 2cm
diámetro
3
4 Sangramiento activo
5
6
• clasificaciónn x localización daño
o transcapsular: penetración de la cápsula de Glisson

• maniobra de Pringle: compresión del pedículo epatico con un clamp para poderlo ligar
o pinzarcon pinza vacular
• lesion 1 y 2 son las más frecuentes, pueden tratarse de forma conservadra.
• Trauma de abdomen contuso, eco es lo mejor para buscar liquido libre.

Lavado peritoneal (indicación)

• examen martes
o venas, excepto venas varicosas
o hernias
• vienres a las 12, dr habla de oncoQx, a las 10:30 rodriguez Montalvo
• jueves tiroides. Cuando se opera hipertiroidismo (indicaciones quirurgicas de
hipertiroidismo)
• enfermedad de graves
o bocio toxico difuso

viernes
4 marzo
lavado peritoneal
emis6
•sensiblidad para sangrado intraperitoneal del 95%
•indicaciones
o Px PTM con ihpotensión persistente
o PTM con lesión craneoencefálica y alteración de conciencia
o Traumatismo de abdomen no penetrante
• Contraindicacione
o Laparotomia inmediata
o Absoluta
 Embarazada si hasta 5meses
• Complicaciones
o Perofacion vejiga,
o Lesion vasos mayores
• Tenica
o Abierta + usada
 Incisión 2cm debajo del ombligo, se infiltra lido con epi, incisión de 2-3c, 5 en
obesos
 Introducir un cateter de diálisis peritoneal hacia la pelvis.
 Si sale sangre, libis, orina laparotomia
 10-20ml/kg de Ringer-lactato hasta un total de1Lt en 10-15min
 +
• eritrocitos >100mil
• WBC >500/ml
• Amilasa >100U/Lml
• Bilis, bacterias o particulas alimenticias
o Cerrada
Swarth cap 7

Nodulo tiroideo, 15% de la población lo tiene

TIROIDES
Solo 5% son nodulo
marco
80% son quiste, tiroiditis, nodulo folicular.
• visceras del cuello
1’0-15% adenomas
o endocrina
<5% CA
o respiratoria
• 15-150ª hay células de hurtle.
o alimentaria
Folicular.
• + 15ª, hay CA Medular q puede verse • embrio: evaginación endodermica de la
calcitonina en sangre y amiloidosis en lengua
CA. Forma parte de Sx MED1
• + 10-15ª. Anaplásico a los 65a
 • traqueotomia: cortar verticalmente, si estorba el itmo del tiroides. NO de urgencia,
• entre tiroides y cricoides esta ligamento cricotiroideo, cricotiroidectomia con tecnica de
seldinger, URGENCIA
• endocrino
o TSH: cadena α y β
o Nodulo tiroideo Px eutiroideo.
• Nodulo tiroideo y TSH alto tiroiditis de Hashimoto
• Nodulo tiroideo:
o Probabilidad aumenta en la edad.
o + común en ♀
o baja injeta de yodo predispone a su aparición80% con coloides, quiste ytiroiditis
o 10-15% neoplasia foliculares benigna
o 5% carcinoma
o causas
 benigna
• nodulo coloide
• tiroiditis de Hashimoto
• quiste simple o hemorrágico
• adenoma
 maligna
• de celulas foliculares
o papilar, folicular
o anaplasico
• derivado de celulas C
• l
• hallazgos clinicos sugestivos de carcinoma
• alta sospecha. >=2 casi 100% malignidad
o HF de CA medular
o Crecimiento rapido
o Nodulo firme
o Fijaciónn
o Sintomas de compresión
o Lesión de la tráquea
• Sospecha moderada
o <20ª y >70ª
o sexo masculino
• estudios
• gamagrafia tiroidea: analiza función del nódulo. Se usa I 123 y Tc99
o frio ECO
 solido % de CA del 20%
 quistico
o caliente (hiperfuncional)
 maligno en 3%
o 90% de los nodulos son frios.
• US
• PETScan: es lomejor
Neoplasia benigna
• Adenomas: epitelio folicular
• TODO NODULO QUISTICO >2CM SE QUITA CON LOBECTOMÍA.
• PAPILAR INVADE GANGLIO LINFATICO
o En ¼ hay ganglio metastatizado
o Qx de Tiroides. Proteger nervio recurrente y las paratiroides (4 en 80%, en 20%) se
ven mas anaranjadito q el resto. auqnue se protege, en el postoperatorio los Px tiene
 hipocalcemia.
o Subtipo
 Hurtle:
• Medular 5% Px 50-70ª
o Proviene de celulas C
o Los de peor pronostico los asociados a MED
o Histo: hay amiloide
• Carcinoma anaplasico >65ª
o Hay metastasis a pulmón al momento de Dx
o Sintomas de compresión: disnea, disfagia, tos
o No hacer lobectomía, solo descomprimir.

Tecnica Qx de tiroides
Rojo
• aspiración con aguja fina para nodulo solido
• incisión de Kocher III o en cuello de camisa. Se secciona el ligamento medio
(suspensorio de Wolfler o mediano de Gruber)
• movilizacón de las pirámides de de lolouette
• cuidado con el cauterio! 1cm de radio
• dsp de tiroidectomia no dar luego luego hormona, hasta 2-3semanas dsp
o dar gamagrafia con yodo 130 en todo el cuerpo. Si hay metastasis  yodo 131
terapéutico

examen final
• cardio
• cuello

El 2º parcial hasta: cuello, tiroides y eso. NO cardio