Cap1 Microvarizes e Telangectasias

Microvarizes e Telangiectasias Kasuo Miyake
Microvarizes e Telangiectasias
Roberto Kasuo Miyake
Hiroshi Miyake
Flávio Henrique Duarte
Ronald José Ribeiro Fidelis
INTRODUÇÃO
A cirurgia vascular brasileira é caracterizada
por alto grau de desenvolvimento no
tratamento estético das microvarizes e
telangiectasias. Muitas das mais importantes
técnicas foram criadas e/ou aprimoradas em
nosso país.1,2,3 Dentre as principais causas
desta diferenciação estão o clima quente, a
vaidade da mulher brasileira e a criatividade e
habilidade do médico brasileiro.
O tratamento estético pode ser dividido em
cirúrgico e escleroterápico sendo este capítulo
dividido desta forma. A indicação de cada
método depende fundamentalmente da
classificação das lesões; mas deve-se também
levar em conta os recursos e o domínio das
técnicas de cada especialista. De modo geral,
podemos classificar as veias em microvarizes e
telangiectasias. Microvarizes são veias
dilatadas de fino calibre (2-4mm), de
localização subcutânea (Figura 1).
Telangiectasias são vasos de fino calibre, de
coloração avermelhada ou azulada e de
localização dérmica (Figura 2).
Figura 1 - Microvarizes.
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Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.
Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro
Figura 4 - Telangiectasia aracniforme.
Figura 2 - Telangiectasias
As telangiectsias podem ser classificadas de

acordo com o seu formato em linear (Figura 2),
arborizada (Figura 3), aracniforme (Figura 4)
ou papular (Figura 5),4 porém, para o
tratamento, o importante é distingui-las em
combinadas ou simples.
Figura 5 - telangiectasia papular
Telangiectasias Combinadas são aquelas que se

comunicam com microvarizes (veias matrizes).
Estas veias drenam para o sistema superficial
e/ou profundo.5,6,7 Tais microvarizes são
geralmente visíveis a olho nu mas às vezes são
localizadas pela palpação ou por exame ultra -
sonográfico.
Quando as telangiectasias aparecem
agrupadas, com aspecto de "chuveiros" ou
"aranhas", deve-se fazer a manobra de
esvaziamento da rede de telangiectasias por
Figura 3 - telangiectasia arborizada compressão, seguida de descompressão brusca.
O reenchimento instantâneo indica refluxo e
conseqüentemente a presença de matrizes
(Figura 6). Os segmentos dilatados são
ressecados e as perfurantes ligadas e
seccionadas. Os “chuveiros”, “aranhas” e
“tufos”, sem refluxo, comportam-se como
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telangiectasias simples (sem veia matriz). estende em uma área de aproximadamente 20

Estas desaparecem ou melhoram de forma a 30 centímetros de diâmetro, ou ainda, 40 a
surpreendente com o tratamento esclerosante 50 perfurações para exérese de microvarizes.
químico ou térmico. Se não for possível remover todos os vasos em
um mesmo procedimento, pode-se dividir o
tratamento em duas ou três micros. Neste
caso, ou em maiores quantidades, muitas vezes
vale o tratamento cirúrgico sob anestesia loco-
regional (peridural ou raquidiana).
Orçamento. Uma micro geralmente nos
consome de uma a três horas. Levando em
conta que a paciente terá um retorno – que em
nosso caso inclui uma sessão de laser e/ou
escleroterapia química com glicose – e
eventualmente em um pequena porcentagem
Figura 6 - Telangiectasia combinada. No detalhe, o
esvaziamento e a compressão indicam, neste caso, dos casos pode haver a necessidade de
drenagem exclusiva para o sistema venoso superficial. retoque, acreditamos que o preço deste
procedimento deve variar entre 6-10 vezes o
preço da consulta.
TÉCNICA CIRÚRGICA
A técnica mais difundida em nosso meio é a da Preparos. Como todo procedimento
exérese das veias dilatadas com o uso de ambulatorial, a paciente deve vir acompanhada
agulhas de crochê. Acreditamos que a grande e não pode dirigir carro após o procedimento.
maioria dos cirurgiões vasculares brasileiros Não há necessidade de jejum ou exames pré-
operatórios para procedimentos como este
opte pelo método cirúrgico para tratar
microvarizes e varizes. com anestesia local. Recomendamos que não
venha com baton ou esmalte nas unhas
O procedimento pode ser realizado sob
(monitoração da oximetria)
anestesia local, regional ou geral. Sob
anestesia local recebe o apelido de “micro” Material. O material mínimo necessário
consiste em dois campos cirúrgicos, gazes, uma
como abreviação de mini-cirurgia de
microvarizes. Há também o tratamento pinça para antissepsia, três pinças tipo “baby-
mosquito”, um porta agulhas pequeno, uma
cirúrgico das telangiectasias combinadas, onde
utilizamos a técnica da agulha de crochê para tesoura delicada, bisturi lâmina 11 e/ou
retirar a veia ma triz incompetente e agulha(s) 30x12, fios 6-0 para sutura, fios 3, 4
transformar a telangiectasia combinada em ou 5-0s para ligaduras, algodão ortopédico e
simples.8 faixas crepe (Figura 7). Idealmente,
acrescenta -se compressas descartáveis e
Indicação. A técnica da agulha de crochê é
aventais descartáveis ou de pano
indicada para varizes e microvarizes de
reesterelizados.
diversos calibres. As microvarizes mais finas
(2 milímetros) podem, eventualmente, serem
tratadas com escleroterapia química ou
térmica, com bons resultados, mas havendo
risco de hiperpigmentação (mais comum na
escleroterapia química).
A Técnica. Primeiramente deve-se avaliar a
extensão da área a ser tratada. A área é
limitada devido a restrições da dose do
anestésico local. A experiência vai auxiliar no
cálculo, mas, grosso modo, uma micro se
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Figura 8 - Posicionamento correto da agulha no primeiro e

no segundo tempo, respectivamente.
Anestésicos locais (por Beth Rondon –

Figura 7 - Material necessário para minicirurgia de Anestesiologista)10,11,12 Embora qualquer
microvarizes.
anestésico possa ser utilizado, são três os
Mapeamento das Varizes. Recomendamos o mais comumente empregados durante
mapeamento por pontos e não por desenho dos anestesia local para minicirurgia de
vasos. Quando o vaso é muito aparente a microvarizes em nosso meio:
pintura dos mesmos é fácil, mas nestes casos,
a) Lidocaína (Xylocaína a 1 e 2% sem
seria até possível operar sem marcação. Já nos
vasoconstritor e a 2% com vasoconstritor).
casos de visibilidade variável, mais freqüentes,
É o anestésico local mais freqüentemente
a marcação linear pode não ser fidedigna
utilizado pela sua versatilidade e
unindo segmentos de varizes visíveis com
características - início de ação rápido,
linhas desenhadas sobre áreas de incerteza.
duração intermediária e potência
No momento da decisão de perfurar a pele
adequada. Também possui atividades
para pescar a veia, perderemos um dado
antiarrítmica, antiepiléptica e analgésica.
importante – áreas de certeza da localização
dos vasos. b) Bupivacaína (Marcaína a 0,25 e 0,5% sem
vasoconstritor e a 0,5% com
Anestesia. Para minimizar o desconforto, a
vasoconstritor). Apesar de sua toxicidade
anestesia de uma minicirurgia de microvarizes
sistêmica, pose der empregada com
pode ser feita em dois tempos.9 Logo após a
segurança na anestesia infiltrativa de
demarcação das varizes, antes da anti-sepsia,
forma diluída, com injeções cuidadosas e
inicia-se o primeiro tempo da anestesia local.
respeitando-se a dose máxima
Neste tempo é feito de 30% a 50% dos
recomendada. Possui maior potência e
botões, em áreas centrais, vagarosamente. O
duração de ação, permitindo uma analgesia
segundo tempo é iniciado dez minutos após,
residual mais prolongada.
quando já foram posicionados o(s) campo(s) e o
médico já está paramentado, complementando- c) Prilocaína (Citanest tubetes a 3% com
se a anestesia por via subcutânea a partir dos vasoconstritor). Tem um perfil semelhante
pontos previamente anestesiados (Figura 8). O ao da lidocaína. Provoca menor grau de
segundo tempo é praticamente indolor. vasodilatação, podendo ser utilizada sem
vasoconstritor. Sua principal vantagem é o
baixo potencial de toxicidade sistêmica
(até 40% menor que da lidocaína!) porém
pode provocar metahemoglobinemia em
doses acima de 600mg ou em pacientes
susceptíveis.
Boa parte das reações tóxicas aos anestésicos
deve-se ao seu uso indevido, como após injeção
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intravascular inadvertida ou administração de dose total, sendo necessários 500 a 600mg

doses excessivas. Sintomas relacionados ao para sua manifestação clínica em adultos
sistema nervoso central (tonturas, distúrbios normais. Esta pode surgir horas após o uso e
audio-visuais e até convulsões) são os mais não representar maiores riscos para pessoas
comuns. Depressão cardiovascular ocorre com hígidas. Geralmente reverte -se
freqüência reduzida. Infelizmente, a maioria espontaneamente ou com a administração
destas reações tóxicas sistêmicas é endovenosa de azul de metileno.
erroneamente diagnosticadas como reações Reações alérgicas aos anestésicos locais
alérgicas ou de hipersensibilidade. Estas
A maioria dos casos de “hipersensibilidade”
últimas, na verdade, tornaram-se
relatados representam, na verdade, reações
extremamente raras após o advento dos
sistêmicas tóxicas (discutidas acima). As
anestésicos do tipo amida.
reações alérgicas, de hipersensibilidade ou
Toxicidade sistêmica dos anestésicos locais anafiláticas aos anestésicos locais têm
A maioria das reações tóxicas sistêmicas aos diminuído historicamente e hoje são bastante
anestésicos locais (AL) ocorrem pelo seu uso raras. Os mais empregados pertencem a um
indevido (injeção intravascular inadvertida ou grupo com estrutura molecular diferente do
dose excessiva) e podem manifestar-se como ácido para-aminobenzóico (PABA), substância
sintomas gerais ou comprometer os sistemas capaz de promover algum tipo de reação numa
nervoso central e cardiovascular. fração significativa da população. Deve-se
Um importante fator relacionado à toxicidade lembrar que os frascos “multi-uso” contêm
sistêmica refere-se à velocidade com que uma outros compostos capazes de deflagrar uma
determinada concentração sangüínea de AL é resposta de hipersensibilidade.
atingida. Este nível sangüíneo é influenciado Técnica da agulha de crochê consiste na
pelo tipo de agente anestésico, dose e “pesca” sem visualização direta do vaso com o
concentração empregadas, velocidade e local uso de agulhas de crochê muito finas. A pele é
de injeção, além de características individuais perfurada com incisões de aproximadamente
do paciente, como massa corpórea, idade e 1mm no sentido das linhas de força da pele
estado físico geral. Após uma injeção (geralmente perpendicular ao eixo longitudinal
intravascular de anestésico local há descrições da perna) ou com agulha 12G (Figura 9). A
de sintomas inespecíficos como tonturas, mal- incisão ou perfuração deve ser feita em um
estar e desorientação que podem progredir dos lados da marcação, o que facilitar a pesca
para distúrbios visuais e auditivos até do vaso. Com treino, ao introduzir a agulha de
tremores e convulsões generalizadas. crochê 0,60 ou 0,75 mm, percebe-se a veia na
Por ação direta sobre a musculatura lisa ponta do instrumento. O melhor resultado
vascular e estriada cardíaca, os anestésicos estético é obtido, independentemente do tipo
locais podem provocar depressão e colapso de incisão, com a mínima manipulação dos
cardiovascular de difícil manejo. Felizmente, bordos.
estas manifestações são mais raras,
principalmente quando utilizados anestésicos
locais de potência intermediária a baixa em
pequenas doses.
A prilocaína (Citanest) é amplamente utilizada
em anestesias locais e infiltrações. Tem baixa
toxicidade (até 40% menor que a da lidocaína),
causa menos vasodilatação, com início rápido
de ação e duração intermediária. Uma
desvantagem importante é a formação de
metahemoglobina. O grau de
metahemoglobinemia depende diretamente da
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Cuidados pós-operatórios. O repouso em

trendelenburg por cerca de 12 horas na
minicirurgia de microvarizes é suficiente.
Quando a área tratada é distal, deve-se
recomendar o repouso por 24 a 48 horas. Não
se deve molhar as fitas adesivas nas primeiras
48 horas, protegendo-as com filme de PVC
enrolado do distal para o proximal e vedado
com fita crepe na extremidade proximal. O
paciente fica afastado de atividades
esportivas por uma semana e da exposição
solar direta da área operada por um mês ou
Figura 9 - Perfuração da pele com agulha 12G ao lado da
até que desapareçam as equimoses e as marcas
marca sobre a veia varicosada. das perfurações e incisões.
Sutura. As microincisões feitas com bisturi As complicações do procedimento são:
lâmina 11 ou com agulha 12 devem ser a) Pigmentação – Pode ocorrer no local de
reduzidas para que não necessitem de sutura. perfuração da pele. Costuma regredir de 2
Quando há necessidade de aproximação dos meses a um ano (Figura 11). O uso de
bordos, a sutura deve ser feita com ponto s cremes despigmentantes pode ajudar, mas
simples de monofilamento 6-0. o fundamental é não manipular as bordas
Curativo. Os curativos são feitos com pequenas da ferida durante a exérese das varizes e
tiras de fita adesiva esterilizada (Steri - não expor ao sol enquanto a pele ainda
StripTM –3M) que deve ser colada sobre as estiver marcada.
perfurações ou incisões sem tentativa de
aproximação das bordas. Tais tiras devem ser
ter no máximo um centímetro de comprimento
para evitar lesões cutâneas. É freqüente o
diagnóstico equivocado de alergia à cola da fita
em casos que a mesma foi colocada sob tensão,
em áreas distensíveis ou em locais que
edemaciaram, causando isquemia e lesão com
formação de bolhas. Envolvemos o(s)
membro(s) com compressas que são contidas
por algodão ortopédico (Figura 10). Sobre o
algodão aplicamos uma ou duas faixas crepe. O
paciente permanece com o curativo
compressivo por 6 a 12 horas e as fitas
adesivas são removidas cerca de 10 dias após.
Figura 11 - Marcas após 30 dias de cirurgia.
b) Quelóide – Paciente com cicatriz

queloideana em outras áreas do corpo
merecem especial atenção. Deve-se
redobrar a atenção para não traumatizar a
derme ao extrair o vaso.
c) Tufos de telangiectasias secundárias –
Quando se extrai um segmento de veia
varicosa é necessário que seja executado
ao longo do seu prolongamento até o ponto
Figura 10 - Enfaixamento das pernas.
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onde a veia esteja normal. Caso contrário

se na região do coto ainda houver refluxo,
em pouco tempo, poderá ocorrer o
aparecimento de telangiectasias
secundárias.
d) Lesão de nervos – Nervos subcutâneos
podem ser lesados ou até mesmo
extraídos. As principais áreas de risco são
a região junto a porção látero-superior da
fíbula (lesão do nervo fibular), levando ao
pé caído, e o terço distal póstero-lateral
da perna (lesão do nervo sural), levando a
uma alteração de sensibilidade local ou dor
com grande desconforto para o paciente
(Figura 12).
As telangiectasias classificadas como simples
e que não respondem ao tratamento
esclerosante devem ser consideradas
combinadas, mesmo que a via de drenagem não
seja claramente identificada. Marca-se a pele
pela palpação ou identifica-se uma veia nas
proximidades a fim de segui-la em direção à
telangiecta sia.
A possibilidade de remoção de vasos de diâmetro
cada vez menores restringiu a injeção de líquidos
esclerosantes às telangiectasias, diminuindo a
incidência de complicações como flebites e
hiperpigmentações.
Concluindo, para varizes, microvarizes e Figura 12 - Setas vermelhas indicam locais de risco para
lesão de nervos.
telangiectasias combinadas, nossa conduta é
cirúrgica.
TRATAMENTO ESCLEROTERÁPICO
O termo escleroterapia é quase sinônimo de
escleroterapia química, por injeções. Apesar
disto, devemos lembrar que as formas mais
comuns de escleroterapia são: química,
térmica, elétrica e combinada.
Ao indicar escleroterapia, o paciente deve ser
orientado quanto às características de cada
método, número aproximado de sessões e
respectivo orçamento e, finalmente, uma
previsão modesta do resultado. Vale lembrar
também que antes de iniciar o tratamento é
recomendável o teste da compressão e
descompressão brusca descrito anteriormente.
Em caso de suspeita de ser telangiectasia
combinada, deve-se tentar localizar a veia
matriz e removê-la cirurgicamente, ou o
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insucesso da escleroterapia vai indicar o Tipos de soluções esclerosantes. Alguns

tratamento cirúrgico. esclerosantes clássicos foram descobertos por
ESCLEROTERAPIA QUÍMICA acaso e a lista deles é infindável. Vale lembrar
também que grande parte das soluções e
Os agentes esclerosantes são injetados na luz
medicamentos usados na Medicina tem ação
do vaso e têm como objetivo lesar o endotélio.
esclerosante, sendo freqüente a flebite em
A lesão endotelial expõe fibras colágenas
veias utilizadas como acesso venoso. De modo
subendoteliais causando agregação plaquetária
geral, a escolha do esclerosante deverá
e liberação de fatores plaquetários. Ocorre
considerar sua eficácia, intensidade de dor à
trombose do vaso, com a proliferação de
injeção, risco de necrose, alergia ou
fibrócitos e subsequente organização
hiperpigmentação e facilidade de aquisição do
fibrótica.13,14,15
produto; mas, ao nosso ver, as soluções
Definição de agente esclerosante. O
hipertônicas de glicose a 50% e 75% são
esclerosante ideal seria aquele que provocasse,
suficientemente potentes para tratar
somente nos vasos doentes, o máximo de telangiectasias simples, e devemos pesar muito
reação endotelial sem formação de trombo,
bem o risco de úlcera pós escleroterapia. É
além de ser indolor à injeção e livre de reações desastroso substituir pequenas telangiectasias
adversas (alérgicas ou sistêmicas).
por seqüelas cutâneas.
Técnica. Preferimos tratar o paciente em As soluções esclerosantes podem ser divididas
decúbito horizontal. É mais confortável para
em três grandes categorias: detergentes,
ele e para o médico. Embora os vasos fiquem
osmóticos e compostas.
menos túrgidos, o refluxo diminui e resulta,
a) soluções detergentes – Atuam nos lipídios
com vantagem, em menos equimose. Preferimos
da parede celular, destruindo o cimento
a seringa de 3 ml, de plástico e descartável.
intercelular, sendo que a exposição de
Usa-se também a seringa de 1 ml,
menos de um segundo do endotélio ao MS
principalmente na crioescleroterapia, discutida
ou STS causa maceração e descamação em
mais a frente. As agulhas mais usadas são
placas. Muito potentes e fluidos, fáceis de
27Gx1/2” e 30Gx1/2”.
injetar em alto fluxo, têm risco aumentado
O esclerosante deve ser injetado lentamente de complicações.17 No Brasil dispomos de
com o mínimo de pressão. O volume médio varia
oleato de etanolamina e polidocanol etanol.
de 0,1 a 0,3ml por punção. Assim, a substância O oleato de etanolamina deve ser diluído
é melhor distribuída e evita-se a hiperpressão
em água destilada ou glicose a 50% na
que ocorre quando se quer atingir toda a rede
proporção de 1:4. É muito potente e
de uma só vez. A aplicação de uma quantidade bastante fluido devendo ser aplicado
maior num único ponto pode levar ao refluxo
lentamente. Se injetado sob pressão
para o sistema arteríolo-capilar e à necrose poderá provocar necrose, crises de dor
isquêmica.16 A injeção deve ser interrompida
precordial, tosse, escotomas e
sempre que a pele ao redor da punção ficar hiperpigmentação. Já o polidocanol é
pálida ou quando a paciente se queixar de
empregado a 0,5% ou diluído com água
muita dor. Ao término de cada punção, para
destilada na proporção de 1:2 a 1:4.
evitar refluxo, uma bolinha de algodão presa a Também é muito potente e fluido,
uma tira de fita adesiva deve ser colocada
apresenta os mesmos riscos de injeção
sobre o ponto de punção. Deve-se massagear a intraluminal em alta pressão. Pode
panturrilha quando for injetado um volume
provocar hiperpigmentação ou necrose e
maior. Os adesivos podem ser removidos duas
outros sintomas já referidos (Figura 13).
horas após a sessão e o paciente ser liberado
para sua atividade habitual. O intervalo entre
sessões varia de uma a três semanas. Caso não
houver melhora, reconsiderar a indicação ou a
necessidade de associar outro método.
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combinada.19 Neste grupo podemos incluir

preparados iodo-iodetados sódicos ou
potássicos, associadas ou não a álcool
benzílico, e soluções de glicerina cromada.
Em nosso meio pode-se adquirir a glicerina
cromada, porém há na literatura
descrições de formação de nódulos
intradérmicos em mais de 5% dos
pacientes submetidos ao tratamento.
Descreve-se que tais nódulos podem
aparecer até 5 meses após as aplicações,
podem durar anos e tendem a responder
Figura 13 - Exemplo de úlceras pós-escleroterápicas por bem ao tratamento intralesional com
agentes esclerosantes potentes e pouco viscosos.
corticosteróide.20
b) Soluções osmóticas – Causam desidratação

Métodos para Diminuir a Dor das Punções.
das células endoteliais por osmose levando
Alguns pacientes toleram sessões prolongadas
a destruição do endotélio.18 Nesta
com facilidade enquanto outros as picadas.O
categoria se incluem soluções de cloreto limiar doloroso é extremamente variável e
de sódio, de salicilatos de sódio e
individual. Em nossa experiência, tomamos os
glicosadas (hipertônicas). A glicose
seguintes cuidados (Figura 14):
hipertônica (50% ou 75%), introduzida por
a) Trocar freqüentemente a agulha (a cada
Kausch19 em 1917, ainda é o esclerosante
cinco punções em média).
mais empregado em nosso meio por ser
eficiente, de baixo custo e praticamente b) Apoiar ambas as mãos evitando mobilização
isento de complicações graves como da agulha.
alergias, reações sistêmicas e necroses. A c) Interromper a injeção assim que
glicose é o agente esclerosante mais identificado extravasamento e não insistir
viscoso, chegando a ser extremamente em repuncionar a veia.
lenta a sua injeção com agulha 30G ½, o que
impede a alta pressão intraluminal. Quando
injetada em telangiectasias simples
dificilmente leva a hiperpigmentação. Ao
contrário das outras substâncias
esclerosantes citadas, pode ser usado em
telangiectasias da face, sempre evitando-
se a região peri-orbitária e o grande
volume. Em pacientes com tendência à
hiperpigmentação deve-se usar glicose a
50%. A glicose hipertônica é o único
esclerosante que utilizamos pois, além das
vantagens citadas, é suficientemente
Figura 14 - Posicionamento correto para escleroterapia
potente para tratar telangiectasias
química.
simples.
Na literatura são citadas outras técnicas de
c) Soluções compostas. Agem por lesão
diminuição da dor. É necessário lembrar, no
química direta no endotélio provocando
entanto, que toda droga acrescentada ao
fissuras no mesmo, acredita-se também
arsenal terapêutico aumenta a incidência de
que possa lesar o cimento intercelular ou
complicações, de fenômenos alérgicos a neuro
dependendo da solução, de forma
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e cardiotoxicidade pelos anestésicos b) Hiperpigmentação. A degradação da

10,11,12
locais. As técnicas citadas são: hemoglobina, do sangue extravazado ou do
a) Anestesia de superfície. Até hoje não trombo recém-formado, leva à deposição
existe anestésico em forma de creme ou de hemossiderina. Por isso a importância
gel que, ao nosso ver, tenha ação efetiva. da drenagem e/ou aspiração destes
Após duas horas a pele perde parcialmente trombos pós-escleroterapia.
a sensibilidade. O efeito é extremamente c) Microembolização. A técnica da injeção de
variável e nos membros inferiores tende a “espuma”, ou seja agentes esclerosantes
ser menor devido ao tipo de pele. Outras detergentes misturados com ar - técnica
desvantagens são: vasoconstrição dos de Orbach26 descrita em 1944 - permite
vasos mais finos, custo e dificuldade para fácil percepção do correto posicionamento
colar o adesivo após a escleroterapia.21 da agulha dentro do vaso e rápido
b) Esfriamento local. A hipotermia reduz a desaparecimento das telangiectasias. Em
sensibilidade da pele às punções. Utilizam- nossa experiência, provoca
se pequenas bolsas de gelo ou gel resfriado hiperpigmentação e pode causar escotomas
sobre a região a ser tratada seguidos de enxaqueca. Um dos
imediatamente antes da aplicação.22 mecanismos mais prováveis seria a
Também tem a desvantagem de provocar patência do forame oval, presente em até
vasoconstricção dificultando a injeção. 30% da população adulta, com a
arterialização dos microêmbolos de ar.
c) Associação de anestésico local e
esclerosante - Fórmula de Medeiros e d) Reações alérgicas aos agentes
Pinto -Ribeiro23 - soro glicosado a 50%, esclerosantes. Embora seja raríssimo,
oleato de etanolamina e lidocaína. É eficaz, sempre que se injeta um agente
diminui a dor e deve ser injetado esclerosante (exceto a glicose) corre-se o
lentamente. risco de alguma reação. Há na literatura
publicação de casos fatais.27
d) Injeção intravenosa de anestésico local
(lidocaína a 0,5 ou 0,25% sem adrenalina)
intra -venosa nas telangiectasias, sob ESCLEROTERAPIA ELÉTRICA
pressão, em quantidades mínimas de 0,1 a (ELETROCOAGULAÇÃO)
0,2 ml. Provoca anestesia instantânea da Tipos de eletrocoagulação. Em nossa clínica
rede local permitindo iniciar de imediato o não utilizamos a escleroterapia elétrica desde
tratamento.24,25 1995, quando iniciamos o uso de luz intensa
pulsada (PhotoDerm® VL). Pode ser usada como
As complicações da escleroterapia química são: método complementar. Se aplicada com agulha
fina e potência baixa é isenta de complicações,
a) Necroses cutâneas nos locais das injeções
porém de pouco efeito. O aumento da energia
Admitia-se que o mecanismo das necroses
pode deixar cicatrizes puntiformes hiper ou
cutâneas nos locais das injeções era por
hipopigmentadas. Cuidado especial deve ser
extravasamento do líquido esclerosante .
tomado em áreas cartilaginosas para não
Foi demonstrado experimentalmente que
provocar lesão da mesma e conseqüente
as substâncias esclerosantes injetadas
depressão. Há dois tipos de aparelhos
fora dos vasos, na derme ou no
disponíveis no Brasil:
subcutâneo, em pequenas quantidades,
provocam ulcerações mínimas. No entanto, a) Alta freqüência (Hyfrecator Plus -
esclerosantes de potência média injetados 500.000 Hz). Tipo de bisturi elétrico de
com pressão excessiva podem promover o freqüência elevada provoca coagulação no
refluxo desta substância para o sistema vaso e uma queimadura em torno da
arteríolo-capilar levando a necroses agulha. Há formação de crostas que
extensas.16 geralmente levam duas a três semanas
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para caírem. É doloroso sendo geralmente Tipo III Às vezes leve queimadura, bronzeia na
utilizado creme anestésico e indicado média.
principalmente para tratar as Tipo IV Raramente queima, bronzeia mais do
telangiectasias de finíssimo calibre no que a média (com facilidade).
rosto, em associação com a escleroterapia Tipo V Muito raramente queima e bronzeia
convencional. com facilidade e profusamente.
b) Radiofreqüência (Wavetronic - 4.000.000 Tipo VI Nunca queima e bronzeia
Hz). Tem as mesmas indicações e costuma profusamente (pele não exposta é
negra).
ser chamado de “radiofreqüência” pois a
sua freqüência é semelhante as ondas de Quadro 3. Tradução exata das palavras escritas por
Fitzpatrick para classificar os tipos de pele.
rádio, porém também é um tipo de bisturi
elétrico. O aparelho dispõe também d e Lasers mais antigos só devem ser utilizados em
mecanismo denominado “ultrapulse” que pele tipo I e II. O PhotoDerm® VL pode ser
proporciona disparos pulsados. utilizado até peles tipo III e IV se as mesmas
não estiverem bronzeadas e os lasers de pulso
longo e 1064 nm podem ser utilizados em peles
ESCLEROTERAPIA TÉRMICA
de I a V não sendo tão importante o estado de
(FOTOTERMÓLISE)
bronzeamento pois estes tipos de laser
A escleroterapia térmica por luz apareceu na praticamente na são absorvidos pela melanina.
medicina em 1975.28 Passou por várias fases,
Atualmente já é até possível a escleroterapia
com diferentes tipos de laser sendo a maioria
térmica de microvarizes por laser. Esta
entre 500 e 600 nm. Sempre impulsionada por
técnica permite a fototermólise seletiva do
marketing e estudos pouco confiáveis e ainda
vaso, podendo ocorrer a formação de coágulos
com preços na casa dos milhares de dólares,
que devem ser aspirados. Nossa experiência
caiu no descrédito entre os angiologistas
tem mostrado ocasionalmente
brasileiros. Amadureceu-se por volta de 1995
hiperpigmentação temporária (trombos).33 Já a
com a chegada do PhotoDerm® VL e em nossa
injeção intravenosa de substâncias
opinião, estabeleceu-se com a descoberta do
esclerosantes (escleroterapia química), em
uso do laser de 1064nm e pulso longo
vasos de maior calibre, costuma provocar
(Vasculight™). Outros fabricantes estão
trombos. Deve-se estar atento pois os
produzindo equipamentos com características
trombos mesmo aspirados ou drenados podem
semelhantes com sucesso (ex: Varia).
evoluir para hiperpigmentação.34,35,36 Desta
A escleroterapia térmica baseia-se na teoria forma, como já afirmado, preferimos a técnica
da fototermólise seletiva 29,30,31 – lesão do vaso cirúrgica para o tratamento de microvarizes.
por luz com preservação da pele. O sangue tem
Em nossa clínica indicamos laser de pulso longo
menor coeficiente de absorção do que a pele
(Vasculight™) para tratar telangiectasias
em determinados comprimentos de onda.
simples de modo geral. Excepcionalmente
Desta forma, uma quantidade certa luz pode
aplicamos em telangiectasias combinadas
apenas aquecer a pele até uma temperatura
quando estas se apresentam em forma de
tolerável enquanto que o vaso aquece
pequenas aranhas “spiders” de coloração
demasiadamente, sofrendo lesão térmica. Para
vermelho -vivo e de reenchimento muito rápido.
a indicação da escleroterapia térmica, é
Em tais lesões dificilmente se localiza a matriz
necessário saber o estado de bronzeamento da
ou a mesma é de dimensões muito reduzidas.
pele do paciente assim como o tipo de pele de
Outra situação é o casos de telangiectasias
acordo com a classificação de Fitzpatrick.32
combinadas de reenchimento lento ou ainda
(quadro 3)
pequenos segmentos de microvarizes de baixa
Tipo I Sempre queima, nunca bronzeia. pressão. É importante lembrar que os
Tipo II Freqüentemente queima, bronzeia pacientes, quase a totalidade do sexo
menos que a média (com dificuldade). feminino, têm expectativa de solução quase
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mágica, ainda mais quando se trata de laser. pacientes com pele II III e IV
Desta forma deve-se ser modesto na previsão bronzeados.40 Neste equipamento
do tratamento. recomendável o teste com energia baixa
Hoje em dia podemos dividir os equipamentos pelo menos um dia antes do início das
de fototermólise em três categorias: Laser de sessões, pois peles de cor semelhante se
pulso curto, luz intensa pulsada e laser de comportam de forma diferente. O aumento
pulso longo. da energia deve ser lento e
progressivo.41,42
a) Laser de pulso curto. Pode-se definir como
laser de pulso curto quando a luz é emitida
em menos de 1-2 milisegundos. Este é o
tipo de equipamento projetado para
coagular vasos com maior variedade de
modelos. A diferença básica entre eles é a
forma de se produzir o raio laser,
traduzida em diferentes comprimentos de Figura 15 - Exemplo de fotocoagulação com
onda. O espectro de 500 a 600 nm é o mais PhotoDerm® VL. Antes e 30 dias após uma sessão. No
detalhe foto da coagulação logo após o disparo.
utilizado pois nesta faixa existe maior
diferença entre os coeficientes de c) Laser de pulso longo. Os equipamentos
absorção da hemoglobina e da melanina. Os emissores de laser de pulso longo (LPL)
aparelhos emissores de laser de pulso representam a tendência na fototermólise
curto desenvolvidos na década de 90, já seletiva de vasos. Em 1998 foi lançado um
conseguem tratar telangiectasias, porém, aparelho denominado Vasculight que tem a
devido ao tempo de emissão da luz, são capacidade de emitir laser de 1064 nm em
mais indicados para vasos na face, onde a 16 milésimos de segundo. Neste
pele tolera mais os raios laser.37 São mais comprimento de onda, a absorção do
indicados para paciente com pele tipo I e sangue é baixa porém a absorção da pele é
II. praticamente nula. Desta forma, como
emite -se cinco a quinze vezes a fluência
b) Luz intensa pulsada (PhotoDerm®VL). Este
que se utilizava até então, é possível
equipamento é capaz de emitir luz
coagular o vaso sem lesar a pele. A
policromática tão ou até mais potente que
seletividade é muito mais evidente de
determinados tipos de laser – luz intensa
forma que pode-se indicar o laser de pulso
pulsada (LIP).38 Tem espectro muito
longo mesmo para pacientes com pele tipo
variável e controlado por meio de
III e IV levemente bronzeadas ou até
computador e filtros moduladores do
pacientes com pele tipo VI.
espectro. Estas características dão à luz
intensa pulsada muita versatilidade porém Diferentemente da escleroterapia química, a
leva a longa curva de aprendizado. fototermólise seletiva não pode causar úlceras
Utilizamos a luz intensa pulsada desde isquêmicas. A grande complicação é a hipo ou
1995 e nossa experiência nos mostrou que hiperpigmentação da pele resultante de
sua melhor indicação é a fototermólise de queimaduras cutâneas. Os laseres de pulso
vasos finos como os das manchas vinho-do- cursto geralmente levam ao aparecimento de
porto e vasos de até 1 mm (Figura 15).39 púrpura logo após a aplicação que geralmente
Atualmente este equipamento dispões de persiste por até três semanas. A púrpura por
resfriador de pele que propicia muito si só pode causar hiperpigmentação, mas a pior
conforto para o paciente. Áreas muito complicação que os laseres de pulso curto mais
sensíveis e pouco pigmentadas como a face antigos provocavam era a hipo ou
interna dos pés são a melhor indicação do hiperpigmentação transitória ou definitiva
Photoderm. Deve-se contra -indicar em (Figura 16). Atualmente, equipamentos mais
pacientes com pele de tipo V e VI e modernos, alguns até com resfriadores de
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pele, 43 diminuíram a incidência de queimaduras. que envolvem a seringa atrapalham a punção

A luz intensa pulsada não provoca púrpura, dos vasos.44
porém, pode levar a queimaduras. A causa mais
comum de tal complicação é o erro na indicação
e a falta de teste antes do início do
tratamento. Geralmente o paciente se expôs
ao sol e neste caso a epiderme bronzeada
descama deixando mancha hipocrômica
temporária ao passo que o vaso pode não
receber energia suficiente para coagular, pois
a luz foi preferencialmente captada pela pele.
Em erros mais grosseiros, atinge-se camadas
mais profundas e a alteração da cor da pele
pode durar um ano ou até ser definitiva.
O laser de pulso longo vem sendo utilizado
desde agosto de 1998 nos EUA e maio de 1999
no Brasil. Como dito, a especificidade pelo
sangue é incomparavelmente maior, e desta
forma é raríssimo a lesão de pele. A
queimadura pode ocorrer por três motivos: a)
Figura 16 - Manchas hipocrômicas definitivas provocadas
quando existe um agrupamento de vasos e o por laser de CO2.
calor gerado dissipa-se para os tecidos
adjacentes causando queimadura da epiderme,
b) quando o cristal emissor de luz está
danificado provavelmente provoca focalização
da luz, c) quando há erro na calibração do
aparelho. Nesses casos, até agora, as lesões
permaneceram por no máximo três meses
(Figura 17).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Quanto maior for o arsenal e o domínio do
cirurgião vascular sobre as diversas formas de
escleroterapia, melhor tende a ser o resultado.
Acreditamos que a associação de métodos é Figura 17 - Microcrostas temporárias causadas por
recomendável em praticamente todos os casos. ponteira de cristal desgastada.
Crioescleroterapia. É o resultado da Cirurgia + escleroterapia. Como já explicado,

combinação de escleroterapia química com esta conduta é obrigatória nos casos de
térmica. O líquido esclerosante é resfriado em telangiectasias combinadas à microvarizes.
gelo seco e a seringa protegida por invólucro Deve-se extirpar as veias matrizes que podem
isolante térmico ou a seringa é adaptada estar conectadas ao sistema venoso profundo
dentro de um cilindro resfriador. A e/ou superficial.
temperatura baixa minimiza a dor além de Laser ou Photoderm + esclerosante. As
provocar lesão térmica pela baixa temperatura sessões de laser são muito mais rápidas e mais
no endotélio. Entre as desvantagens temos: o caras do que as de esclerose química. Com os
cilindro resfriador não está disponível em equipamentos modernos, a pele permanece
nosso mercado, o resfriamento com gelo seco é intacta e não se utiliza qualquer tipo de
trabalhoso e em ambos os casos, os aparatos curativo ou bandagem. Desta forma, o
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especialista pode aproveitar o tempo restante cirurgia, minutos após a injeção do

da consulta e complementar o tratamento com esclerosante, efetua-se a drenagem imediata
líquido esclerosante, potencializando a por meio de múltiplas mini-perfurações ao
45,46
escleroterapia. Ainda, o laser atua longo do trajeto do vaso com agulha 12 ou
somente nos vasos que estamos “vendo” e a lâmina de bisturi 11. Ao final, faz-se o curativo
escleroterapia, como geralmente podemos compressivo de proteção.47,48
observar durante a injeção, atinge também A drenagem também pode ser tardia. Quando
vasos colaterais que não representam o paciente retorna com trombos pós-
incômodo estético porém acreditamos que o escleroterapia, a drenagem deste trombo é
tratamento dos mesmos prolongue o tempo de quase obrigatória. Dependendo do limiar de
aparecimento de novas telangiectasias. dor do paciente, pode-se drenar com micro-
Esclerose (química ou térmica) + drenagem. incisões com lâmina 11, punções com agulha 12
Algumas telangiectasias muito dilatadas ou ou como preferimos, aspiração seringa de 3 ml
microvarizes difíceis de serem extirpadas e agulha 26 ou 27. Neste caso, é necessário
cirurgicamente quando submetidas a colocar 1-2 ml de glicose na seringa que impede
escleroterapia evoluem quase sempre com a que haja passagem de ar entre o êmbolo e as
formação de trombos. Nestes casos, durante a paredes internas da seringa.
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Versão prévia publicada:
Nenhuma
Conflito de interesse:
Nenhum declarado.
16/05/2003 Página 2 de 16
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
Data da última modificação:
15 de junho de 2001.
Como citar este capítulo:
Miyake RK, Miyake H, Duarte FH, Fidelis RJR. Microvarizes e telangectasias.
in: Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular:
guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003.
Disponível:URL: http://www.lava.med.br/livro
Sobre os autores:

Doutor em Cirurgia Vascular pela Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo,
São Paulo, Brasil.
Hiroshi Miyake
Professor Associado, Doutor, da Disciplina de Cirurgia Vascular da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo,
São Paulo, Brasil.
Flávio Henrique Duarte
Preceptor de Cirurgia Vascular - Faculdade de Medicina da
São Paulo, Brasil.
Ronald José Ribeiro Fidelis
Preceptor de Cirurgia Vascular - Faculdade de Medicina da
São Paulo, Brasil.
Endereço para correspondência:
Praça Amadeu Amaral 27, 6o andar
01327-010 São Paulo, SP.
Fone/fax: +11 289 1561
Correio Eletrônico: kmiyake@uol.com.br
16/05/2003 Página 3 de 16

Cap1 Microvarizes e Telangectasias

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Cap1 Microvarizes e Telangectasias

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Microvarizes e Telangiectasias Kasuo Miyake

Roberto Kasuo Miyake

Flávio Henrique Duarte

Ronald José Ribeiro Fidelis

Figura 4 - Telangiectasia aracniforme.

As telangiectsias podem ser classificadas de

Figura 5 - telangiectasia papular

Telangiectasias Combinadas são aquelas que se

telangiectasias simples (sem veia matriz). estende em uma área de aproximadamente 20

Figura 8 - Posicionamento correto da agulha no primeiro e

Anestésicos locais (por Beth Rondon –

intravascular inadvertida ou administração de dose total, sendo necessários 500 a 600mg

Cuidados pós-operatórios. O repouso em

Figura 11 - Marcas após 30 dias de cirurgia.

b) Quelóide – Paciente com cicatriz

onde a veia esteja normal. Caso contrário

insucesso da escleroterapia vai indicar o Tipos de soluções esclerosantes. Alguns

combinada.19 Neste grupo podemos incluir

b) Soluções osmóticas – Causam desidratação

e cardiotoxicidade pelos anestésicos b) Hiperpigmentação. A degradação da

pele, 43 diminuíram a incidência de queimaduras. que envolvem a seringa atrapalham a punção

Crioescleroterapia. É o resultado da Cirurgia + escleroterapia. Como já explicado,

especialista pode aproveitar o tempo restante cirurgia, minutos após a injeção do

Roberto Kasuo Miyake

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