Fatores Críticos e CC

XXIX ENCONTRO NACIONAL DE ENGENHARIA DE PRODUÇÃO
A Engenharia de Produção e o Desenvolvimento Sustentável: Integrando Tecnologia e Gestão.

Salvador, BA, Brasil, 06 a 09 de outubro de 2009
PROCESSOS EM CENTRO CIRURGICO:

DESAFIOS E PROPOSTAS DE SOLUÇÃO
Marlowa Barcellos Ribeiro (IFES)
marlowa.ribeiro@gmail.com
Thalmo de Paiva Coelho Junior (ifes)
thalmo@cefetes.br
Roquemar de Lima Baldam (ifes)
roquemar.baldam@iconenet.com.br
Fábio Almeida Có (ifes)
falmco@uol.com.br
FÁBIO MÁRCIO BISI ZORZAL (ifes)
fabio.zorzal@uol.com.br
Os hospitais apostam cada dia mais pela alta complexidade de seus

serviços buscando solidez econômica financeira e diferencial
competitivo, entretanto permanecem em constantes mudanças em
busca da ótima gestão, que se torna cada vez mais neecessárias. Ter
uma gestão de recursos responsável e racional, sem o
comprometimento da qualidade dos serviços prestados é hoje o grande
desafio dos hospitais, e neste contexto a inserção do profissional
médico no negócio é de extrema importância. Este artigo tem como
objetivo, identificar fatores críticos nos processos de uma unidade
hospitalar - o Centro Cirúrgico. Avaliar a possibilidade de utilizar a
organização dos processos com a finalidade de reduzir perdas com
cancelamentos e suspensão de cirurgias. O estudo teve como base
uma as cinco dimensões de Daft (1999), porém terá maior ênfase a
participação do cliente nos processos de produção e neste caso, o
principal cliente, o médico.
Palavras-chaves: Centro Cirurgico, organização de processos, fatores

críticos, processos
XXIX ENCONTRO NACIONAL DE ENGENHARIA DE PRODUCAO
A Engenharia de Produção e o Desenvolvimento Sustentável: Integrando Tecnologia e Gestão
Introdução
O processo saúde-doença constitui-se num fenômeno complexo, cuja gênese envolve

determinações de ordem biológica, econômica, social, cultural e psicológica (BREITH, 1991,
BREITH & GRANDA, 1986; LAURELL, 1983). Baseado nesta premissa se faz necessário
maior atenção ao paciente cirúrgico. Segundo Beland e Passos (1979),
“Um ato cirúrgico, por menor que seja, é sinônimo de crise para a
maioria das pessoas e determina comportamentos semelhantes ao de
outras situações traumáticas qualquer. Deste modo, o paciente que se
submete à cirurgia está exposto a tensões, como outros pacientes,
sendo algumas próprias à situação pré, trans e pós-operatório”.
Considerando os diversos motivos que levam o paciente ao ato cirúrgico e que por parte do
hospital, está a maior parcela na garantia da segurança e desempenho profissional, a atenção
aos processos e pessoas que envolvem o paciente cirurgico, devem receber atenção especial.
Afirma Epstein (1997) que “o paciente não deixa a sua essência humana na portaria do
hospital, enquanto submetem-se a uma série de sintomas, análises médicas e as limitações da
rotina hospitalar. Traz consigo sua inteligência normal e conhecimento”. Neste contexto, todo
o processo desde o primeiro contato com paciente, deve proporcionar segurança e
tranqüilidade.
Brustcher & Zen (1986, p.06) afirmam que “o paciente espera solução para os seus problemas
por parte daqueles que teriam obrigação profissional e institucional de reconhecê-los e
solucioná-los”. As expectativas do paciente giram entorno de sua vida, a fragilidade
emocional, próprio do momento que representa dúvidas é um agravante e pode ser
minimizado, quando este ambiente oferece conforto, segurança e os seus processos estão
previstos e fluindo normalmente.
Este estudo tem como objetivo principal identificar os fatores críticos na gestão da unidade
centro cirúrgico. Investigar a possibilidade de utilizar a organização dos processos, com a
finalidade de reduzir perdas, com o cancelamento e suspensão de cirurgias, minizando a
ansiedade nos pacientes cirúrgicos. Foi adotado um método de pesquisa exploratório
descritivo com abordagem qualitativa. Esta pesquisa foi realizada num hospital geral, no
2
estado do Espírito Santo e que poderá servir como base para outros estudos.
1. Fundamentação Teórica
1.1 Complexidade das Organizações Hospitalares
Diferente das demais organizações, um hospital apresenta um sistema complexo, segundo

Gonçalves (1983), é fundamentalmente um sistema mais humano que mecânico apesar de
possuir muito material, instalações e equipamentos. Deste ponto de vista, torna-se
imprescindível que os profissionais responsáveis pela assistência estejam preparados para
prestar um atendimento de qualidade cada vez mais humanizado.
Gonçalves (1983), diz ainda que, o paciente não pode ser considerado uma peça numa linha
de montagem, pois depende muito da interação com as pessoas responsáveis pelo seu cuidado
e do laço entre membros da organização. Entende-se que, os profissionais em um hospital
estão para atender as expectativas dos pacientes, o cuidado, agilidade e a segurança, devem
estar contempladas em todas as atividades.
Gonçalves (1983) define hospital como: “(...) uma organização completa. Ele incorpora o
avanço constante dos conhecimentos, de aptidões, da tecnologia médica e dos aspectos finais
desta tecnologia representados pelas instalações e equipamentos”.
As diversas áreas funcionais, com características específicas, interdependentes e que se

interrelacionam, necessitam de um funcionamento eficiente de todos os seus processos, de
maneira a compor um todo e não um somatório de pontos desagregados (GONÇALVES,
1983).
De acordo com Bittar (1996), o hospital é uma instituição complexa, onde atividades
industriais são mescladas com ciência e tecnologia de procedimentos utilizados diretamente
em humanos, com componentes sociais, culturais e educacionais, interferindo na estrutura, no
processo e nos resultados.
Já Daft (1999) descreve hospital como uma empresa de serviços a partir de cinco dimensões:
 Produção e consumo simultâneos: caracterizado pelo atendimento médico que

é recebido simultaneamente pelo paciente, envolvendo também exames
diagnósticos e resultados seguidos de diagnóstico médico, simultaneamente.
 Produtos personalizados: plano de tratamento e padrões de conduta que
3
dependem da patologia, assim, cada paciente recebe o tratamento específico.

 Participação dos clientes nos processos de produção: caracterizado pelos
registros médicos e de enfermagem. A informação do cliente (paciente) é
fundamental para o processo de tratamento;
 Produto intangível: Não existe produto físico como resultado do atendimento,
especificamente na assistência médica e de enfermagem;
 Ênfase em pessoas: Caracterizado pelo atendimento às pessoas. Quando não
existem pessoas (pacientes), não existe atendimento.
1.2 Centro Cirúrgico
Dentro de um ambiente hospitalar, está localizado o centro cirúrgico. Uma unidade composta
por várias áreas interligadas entre si, a fim de proporcionar ótimas condições para a realização
do ato cirúrgico.
O Centro Cirúrgico é uma das unidades mais complexas do hospital, não só por sua
especificidade, mas também por ser um local fechado que expõe o paciente e a equipe de
saúde (médicos e a enfermagem) a situações estressantes (BRUNNER/SUDDARTH, 1992).
As equipes de médico e enfermeiros devem lidar com vários aspectos pertinentes à

competência técnica, ao relacionamento e aos recursos materiais, além da interação com o
paciente e sua família. Para esses, o medo do desconhecido e a ansiedade, são fatores
agravantes que contribuem para a complexidade do ambiente (SOBECC 2008).
O hospital por sua vez, tem como finalidade fornecer subsídios que propiciem o desenrolar do
processo do ato terapêutico – a cirurgia - através da equipe multi-profissional, equipamento e
material de consumo adequado à execução deste processo. Necessita oferecer condições para
que a equipe médica e de enfermagem possam planejar as necessidades dos pacientes antes,
durante e após a cirurgia (OLIVEIRA, 2002).
O Centro Cirurgico, segundo Ghellere (1993) apresenta as seguintes finalidades:
 Realizar intervenções cirúrgicas e encaminhar o paciente a unidade de origem,

na melhor condição possível de integridade;
 Servir de campo de estágio para a formação e o aprimoramento de recursos
humanos;
4
 Desenvolver programas e projetos de pesquisa, voltados especialmente para o

desenvolvimento científico e tecnológico de ponta;
 Constituir-se em unidade de referência entre os setores existentes dentro da
instituição hospitalar.
Nos hospitais e especificamente nos centro cirúrgicos, há dois sistemas que funcionam em
paralelo:
 Sistema Assistencial - caracterizado pelo tratamento ao paciente, por
intervenções cirúrgicas, onde os processos dependem de pessoas, paciente e
equipe multi-profissional. Aqui prevalece o saber técnico, onde há maior
percepção do cliente, o médico é quem pode salvar. Aqui não há racionalização de
recursos ou controle financeiro;
 Sistema Administrativo - caracterizado pelos processos de admissão, controles,
abastecimento, distribuição, entre outros. Neste sistema estão relacionados os
produtos e insumos, onde o médico é o principal gerador de receitas.
Esta duplicidade, como salienta Drucker (1988) é inerente às organizações de saúde e o

principal causador dos conflitos.
Quinto Neto (1989) aponta que o conflito entre aspectos gerenciais e clínicos, em grande
parte, é decorrente das formações acadêmicas diversas.
1.3 Qualidade de serviços de saúde e a difícil avaliação e medição
Escritório de Avaliação Tecnológica do Congresso dos Estados Unidos da América do Norte

em 1988, define qualidade nos serviços de assistência médica hospitalar como:
“Qualidade de um prestador é o grau em que o processo de assistência

aumenta a probabilidade de resultados desejados pelos pacientes e reduz a
probabilidade de resultados não desejados, dado o estado do conhecimento
médico”.
Esta definição nos remete a uma reflexão importante, nem sempre a qualidade da assistência
implica em resultados desejados pelo paciente, mas a probabilidade de um resultado desejado
aumenta.
Segundo Noronha (2001), há relação com a gravidade da doença, que pode não responder a
expectativa do tratamento, porém a qualidade implica não só em aumentar as chances de um
5
resultado desejado, mas também em aumentar a segurança dos atos praticados.
Para a OMS - Organização Mundial de Saúde qualidade em saúde divide-se em três

componentes (apud NORONHA, 2001):
 Adequação: caracterizada pela disponibilidade de serviços em relação à

necessidade da população;
 Eficiência: caracterizada na relação entre o impacto do serviço e o seu custo;
 Qualidade técnico-científico: corresponderia ao nível de conhecimento e
tecnologia médica, disponíveis e aplicadas.
Remetendo estes componentes a um hospital, diríamos estar esta organização completa. No

entanto, a qualidade de serviços de saúde num hospital, não se restringe apenas a estes
componentes. Por isso, há uma grande dificuldade em elaborar uma definição para a
qualidade médica hospitalar, e desta forma, os autores preferem uma análise mais abrangente.
Por exemplo: O´Leary (apud Noronha 2001), apresentou uma lista de dimensões da qualidade
ainda mais abrangente, foi na Conferência de Abertura da Segunda Conferência de Pesquisa
de Resultados Médicos realizadas em 1993 em Washington, DC, relacionou: disponibilidade,
adequação, efetividade, eficácia, eficiência; respeito e atenção com paciente; coordenação;
segurança; oportunidade. Para O´Leary ao se examinar qualidade em saúde é essencial que
todas estas dimensões sejam avaliadas e medidas. E como avaliar? Eis a questão, segundo
Wenzel, (apud Bittar 1996) que,
“de uma maneira geral, a avaliação de qualidade consiste no estudo da

distribuição e dos fatores determinantes da atenção médica almejada nos
hospitais ou nas clínicas. Como tal, é epidemiologia tradicional e implica o
estabelecimento de definições claras, supervisão precisa, cálculo de índices,
proporções e resultados e identificações de fatores de risco”.
2. Metodologia de Pesquisa
Este trabalho constitui-se em um estudo exploratório descritivo com abordagem qualitativa,

que buscou identificar os principais fatores críticos em uma unidade hospitalar - Centro
Cirúrgico. Investigar a possibilidade de utilizar a organização dos processos, com a finalidade
de reduzir gastos, com o cancelamento e suspensão de cirurgias, minizando a ansiedade nos
6
pacientes cirúrgicos.
O estudo foi realizado num hospital geral, localizado no Estado de Esp. Santo, com
capacidade de 220 leitos e uma média de 1.300 cirurgias/mês. A pesquisa foi realizada entre
os meses de julho a setembro de 2008.
O Centro Cirúrgico deste hospital possui 10 salas cirúrgicas para atender as diversas
especialidades, equipadas para procedimentos de alta complexidade, 03 salas para cirurgias
obstétricas e plásticas estéticas e reparadoras e 01 sala para cirurgias oftálmicas.
2.1 Etapas do Estudo
- Levantamento de dados utilizando análise documental, através de formulário “registro,

mapa cirurgico”;
- Avaliação realizada in loco, com o objetivo de investigar o passo a passo do processo;
- Identificação das atividades e fatores críticos;
- Verificação e análise dos resultados.
3. Apresentação do Problema, Levantamento e Análise de Dados
Com o levantamento de dados documental foi possível perceber que embora existisse uma
interdependência entre os setores, a interação entre as equipes estava fragilizada. Uns não
conheciam os processos dos outros. Nesta etapa foi possível identificar registros incompletos,
confusos, freqüentes atrasos nas cirurgias, alto número de cancelamentos, salas ociosas, entre
outros. Foi necessário então, vivenciar o problema obtendo assim uma conclusão sob o ponto
de vista crítico. O acompanhamento dos processos in loco, ocorreu paralelamente ao
levantamento de dados documental, nesta fase foi possível identificar e relacionar as
atividades, associando-as aos principais processos e papel funcional, conforme Figura 1.
7
Figura 1 – Macro Fluxo Centro Cirúrgico

Fonte: O autor
3.1 Centro Cirúrgico x “Fatores Críticos”
Dado ao impacto causado ao paciente cirurgico, no que se refere ao aumento de sua ansiedade
e para o hospital, no que se refere às perdas, foi considerado neste estudo como “fatores
críticos”, os dados abaixo:
a) Suspensão de cirurgias – fato que pode ocorrer, porém o motivo para a suspensão é mais
facilmente controlado pelo hospital, pois ocorre quando o paciente já está internado;
b) Cancelamento de cirurgias – fato que pode ocorrer, porém o motivo para o cancelamento
foge ao controle do hospital, pois ocorrem antes da internação do paciente;
É importante salientar que o paciente considerado internado é aquele que já está dentro do
centro cirúrgico e/ou no máximo presente, pronto para entrar.
Com relação ao hospital pesquisado, naquele período foi observado que os fatores críticos
ocorreram e são por motivos diversos. A Figura 2 evidencia os motivos pelos quais, houve a
maior incidência, o que aponta para a possibilidade de talvez, a ocorrência destes, não esteja
8
sendo considerado pelo dono do processo a importância da interação das áreas através dos
profissionais, médicos e enfermagem, os principais agentes no processo inicial, o
agendamento.
Possíveis motivos para ocorrência da suspensão de cirurgias: falta de jejum ou exame
diagnóstico; falta de condições clínicas do paciente; falta de material instrumental ou material
consignado; falta de sala cirúrgica disponível pelo fato de paciente estar no RPA (repouso
pós-anestésico) em espera de liberação de leito de internação; falta do material ou
equipamento específico não solicitado pelo cirurgião antecipadamente; falta de preenchimento
adequado no agendamento da cirurgia (mapa cirúrgico) prejudicando o planejamento de
cirurgias por sala; ausência de pré-diagnóstico; falta de reserva de sangue, conforme
demonstra Figura 2.
12 10
10
8
6 5
4 3 3
2
2
0
1
Falta de Autorização do Convênio

Falta do Material Consignado
Atraso do Resultado de Exame Diagnóstico
A Pedido do Cirurgião
Transferidas para Outro Dia
Figura 2 – Motivos de Cirurgias Suspensas
A incidência do cancelamento de cirurgias é demonstrada na Figura 3, e aponta um maior

número de ocorrências para o motivo ausência do paciente. Para este motivo, não houve nesta
pesquisa a possibilidade de levantar o porquê da ausência do paciente, porém, considerando
os demais motivos, observou-se uma forte tendência para o estado de saúde do paciente ou
seja, condições favoráveis para a realização do procedimento. O que nos remete ao
pensamento da possibilidade de incluir, entre o processo inicial e o final, uma avaliação para
garantir a realização de fato do procedimento cirurgico. Processo que poderia ser realizado via
telefone e/ou questionário via e-mail.
9
35 32
30
24
25
20
15
15
9 8
10
0
1
Falta de Jejum Estado Gripal

Hipertensão Ausência do Paciente
Paciente em uso de Medicação
Figura 3 – Motivos de Cirurgias Canceladas
3.2 Mapa Cirúrgico x Informações Necessárias
O responsável por fornecer os dados para o agendamento dos procedimentos é o cirurgião,

através de suas secretárias ou dele próprio. O agendamento pode ser feito por telefone, fax e
pessoalmente. No ato do agendamento é preciso informar: dados pessoais do paciente; da
forma de pagamento e/ou convênio do paciente; do procedimento a ser realizado e seu código;
do cirurgião e equipe que realizará o procedimento; dos equipamentos e materiais específicos
quando necessário, a necessidade da reserva de sangue e leito de tratamento intensivo quando
necessários.
O mapa cirúrgico traz as informações do agendamento dos procedimentos e através deste é

possível realizar o planejamento de salas cirúrgicas, dos materiais e equipamentos, leitos de
internação e intensivos, entre outros. Desta forma é de extrema importância que os dados
sejam preenchidos na sua totalidade e caso haja alterações, devem ser comunicadas com
antecedência a data do procedimento.
O mapa de cirurgias não é um documento rígido, pois até a realização da cirurgia pode sofrer
alterações, tipo: encaixe de cirurgias de emergência; cancelamentos; entre outros. As
alterações quando não registradas podem interferir na taxa de ocupação das salas.
10
Durante o estudo observou-se que a ausência de informação no registro do agendamento,

pode ocorrer pela ausência do reconhecimento dos atores de sua importância. O que apóia a
necessidade da interação dos processos e dos profissionais, médicos e enfermagem.
3.3 Características das atividades da enfermagem no centro cirúrgico
Com o acompanhamento das atividades diárias da enfermagem no centro cirúrgico, foi

possível relacionar a grande maioria das atividades e para um melhor entendimento
classificamos em:
 Atividades Assistências: as atividades diretamente ligadas ao paciente.

Geralmente executada individualmente, paciente a paciente. Atividades que
não interferem nos problemas apresentados nos itens 3.3 e 3.4. Para estas
atividades, propomos que fossem construídos os protocolos da enfermagem,
pois na sua maioria são aplicações de técnicas e/ou procedimentos da
enfermagem.
 Atividades Operacionais: as atividades de controle, reposição de materiais,
planejamento, supervisão, atenção à equipe cirúrgica, entre outras. Entre as
atividades “operacionais” estão àquelas de característica administrativa, onde
encontramos as principais causas dos problemas levantados nos iténs 3.3. e 3.4.
A partir desta análise, foi possível, rever atividades e redirecioná-las a profissionais da área
administrativa numa interface com o centro cirúrgico, utilizando recursos do sistema
informatizado, dos quais a enfermagem desconhecia.
4. Conclusão
Este estudo demonstrou que há possibilidade da utilização do gerenciamento de processos no

centro cirúrgico. Que a equipe multidisciplinar, requer treinamento específicos voltados às
interfaces dos processos, inclusive o profissional médico. Fica claro que, os “fatores críticos”
observados neste estudo, têm quase que exclusivamente como causa principal a falta de
comunicação e a necessidade do reconhecimento dos processos e as suas interfaces.
Pôde-se concluir que as atividades/processos que antecedem o procedimento cirurgico têm

tanta relevância quanto o próprio ato cirurgico, considerando a garantia da segurança do
paciente e a qualidade no atendimento. No entanto, ficou claro que a sensibilização dos
profissionais com relação a uma visão sistêmica dos processos, poderá garantir maior
aproveitamento das salas cirúrgicas, reduzindo perdas e aumentando a satisfação do cliente.
5. Referências
DAFT, R. Administração. 4.ed. Rio de Janeiro: Livros Técnicos e Científicos, 1999.
11
NETO, Antonio Quinto; MONTEGGIO, Giana Maia. Práticas bem sucedidas de interação dos médicos à
gestão dos serviços de saúde. Porto Alegre: Promoarte, 1998. 25p.
BELONY, I. C.; PASSOS, J. Y. Enfermagem clínica: aspectos fisiopatológicos e psicossociais. São Paulo:
EPU/EDUSP, 1979.
EPSTEIN, C. Interação efetiva na enfermagem. São João: EPU/EDUSP, 1977.
GONÇALVES, E. L. O hospital e a visão administrativa contemporânea. São Paulo: Biblioteca Pioneira de

Administração e Negócios, 1982.
BREILH, J.; GRANDA, E. Investigação da saúde na sociedade. Guia pedagógico sobre um novo enfoque do
método epidemiológico. São Paulo: Instituto de Saúde/Rio de Janeiro: Abrasco, 1986.
BREILH, J. Epidemiologia, política e saúde. São Paulo: Universidade Estadual Paulista/Fundação para o
desenvolvimento da Unesp/Hucitec, 1991.
LAURELL, A. C. A saúde-doença como processo social. In: Textos. Medicina social: Aspectos Históricos e
Teóricos (E. D. Nunes, org.), p.133–158. São Paulo: Global, 1983.
12

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A Engenharia de Produção e o Desenvolvimento Sustentável: Integrando Tecnologia e Gestão.

PROCESSOS EM CENTRO CIRURGICO:

Os hospitais apostam cada dia mais pela alta complexidade de seus

Palavras-chaves: Centro Cirurgico, organização de processos, fatores

O processo saúde-doença constitui-se num fenômeno complexo, cuja gênese envolve

1.1 Complexidade das Organizações Hospitalares

Diferente das demais organizações, um hospital apresenta um sistema complexo, segundo

As diversas áreas funcionais, com características específicas, interdependentes e que se

 Produção e consumo simultâneos: caracterizado pelo atendimento médico que

dependem da patologia, assim, cada paciente recebe o tratamento específico.

1.2 Centro Cirúrgico

As equipes de médico e enfermeiros devem lidar com vários aspectos pertinentes à

O Centro Cirurgico, segundo Ghellere (1993) apresenta as seguintes finalidades:

 Realizar intervenções cirúrgicas e encaminhar o paciente a unidade de origem,

 Desenvolver programas e projetos de pesquisa, voltados especialmente para o

Esta duplicidade, como salienta Drucker (1988) é inerente às organizações de saúde e o

1.3 Qualidade de serviços de saúde e a difícil avaliação e medição

Escritório de Avaliação Tecnológica do Congresso dos Estados Unidos da América do Norte

“Qualidade de um prestador é o grau em que o processo de assistência

resultado desejado, mas também em aumentar a segurança dos atos praticados.

Para a OMS - Organização Mundial de Saúde qualidade em saúde divide-se em três

 Adequação: caracterizada pela disponibilidade de serviços em relação à

Remetendo estes componentes a um hospital, diríamos estar esta organização completa. No

“de uma maneira geral, a avaliação de qualidade consiste no estudo da

Este trabalho constitui-se em um estudo exploratório descritivo com abordagem qualitativa,

2.1 Etapas do Estudo

- Levantamento de dados utilizando análise documental, através de formulário “registro,

3. Apresentação do Problema, Levantamento e Análise de Dados

Figura 1 – Macro Fluxo Centro Cirúrgico

3.1 Centro Cirúrgico x “Fatores Críticos”

Falta de Autorização do Convênio

Figura 2 – Motivos de Cirurgias Suspensas

A incidência do cancelamento de cirurgias é demonstrada na Figura 3, e aponta um maior

Falta de Jejum Estado Gripal

Figura 3 – Motivos de Cirurgias Canceladas

3.2 Mapa Cirúrgico x Informações Necessárias

O responsável por fornecer os dados para o agendamento dos procedimentos é o cirurgião,

O mapa cirúrgico traz as informações do agendamento dos procedimentos e através deste é

Durante o estudo observou-se que a ausência de informação no registro do agendamento,

3.3 Características das atividades da enfermagem no centro cirúrgico

Com o acompanhamento das atividades diárias da enfermagem no centro cirúrgico, foi

 Atividades Assistências: as atividades diretamente ligadas ao paciente.

Este estudo demonstrou que há possibilidade da utilização do gerenciamento de processos no

Pôde-se concluir que as atividades/processos que antecedem o procedimento cirurgico têm

DAFT, R. Administração. 4.ed. Rio de Janeiro: Livros Técnicos e Científicos, 1999.

EPSTEIN, C. Interação efetiva na enfermagem. São João: EPU/EDUSP, 1977.

GONÇALVES, E. L. O hospital e a visão administrativa contemporânea. São Paulo: Biblioteca Pioneira de

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