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E NIVEL III
GUIA DE ATENCION DE Ginecología y Obstetricia
DIAGNOSTICO Y MANEJO Copia controlada SI
DE AMENAZA DE PARTO Versión 03
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GENERALIDADES
DEFINICIÓN
EPIDEMIOLOGIA
ETIOLOGÍA
FACTORES DE RIESGO
parto pretérmino y edad gestacional corta, las tasas mas altas se observan en
madres mayores de 35 años.
C. FACTORES DE RIESGO PARA MORBILIDAD MATERNA Y
PERINATAL
Las enfermedades maternas y perinatales son de baja prevalencia con relación
a la población obstétrica general; pero cuando se presentan contribuyen
significativamente con la mortalidad materna y perinatal.
Los antecedentes personales, familiares, de complicaciones obstétricas y
perinatales tienden a repetirse ya que el problema que los originó puede ser
recurrente. De allí la importancia de identificar oportunamente dichos
antecedentes en la gestación actual y vigilar estrechamente a la gestante para
evitar su recurrencia.
D. FACTORES DE RIESGO PARA AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
El parto prematuro, el bajo peso al nacer y el retardo en el crecimiento
intrauterino, continúan siendo los determinantes más importantes de la
supervivencia del recién nacido, que contribuyen al 70% de todas las muertes
perinatales que no son causadas por malformaciones congénitas severas.
Se han descrito diferentes factores de riesgo relacionados con una mayor
incidencia de parto prematuro que puedan agruparse y que es necesario
identificar en el control prenatal:
1. Factor Materno.
Bajo nivel socioeconómico, edad menor de 17 años o mayor de 35, peso
pregravídico menos de 40 kilos, analfabetismo, hábito de fumar, fármaco
dependencia, anomalías útero cervicales, infecciones cervicovaginal, infección
urinaria, diabetes, hipertensión arterial crónica, antecedentes de aborto o
partos prematuros, exceso de actividad sexual y promiscuidad.
2. Factores Fetales.
Embarazo múltiple, malformaciones congénitas, retardo en el crecimiento
intrauterino, pérdida fetal.
3. Factores Ovulares.
Polihidramnios, oligoamnios, corioamnionitis, defectos de implantación
(placenta previa), abruptio de placenta, morfológicos (placenta circunvalada),
hemangiomas, inserción marginal del cordón umbilical, tumores, funcionales
(hipertensión arterial, infartos).
Cuando existen varios factores simultáneos de riesgo para parto prematuro o
ruptura prematura de membranas la probabilidad de presentar estas patologías
aumenta de manera significativa en especial cuando existe infección materna.
El alto riesgo biopsicosocial aumenta en más de tres veces la probabilidad de
desarrollar parto prematuro por dos mecanismos.
FISIOPATOLOGÍA
La corioamnionitis es la entidad responsable del 20 al 30% de todos los
trabajos de parto pretérmino. El mecanismo no está bien elucidado pero se
sugiere que el factor modulador de crecimiento es alterado por la presencia de
bacterias en la decidua, lo que permite que el factor de necrosis tumoral alfa y
las interleukinas se expresen al activarse el macrófago desencadenando el
mecanismo de rechazo al romperse el equilibrio inmuno modulador. Este
mecanismo va acompañado por liberación de prostaglandinas las cuales a su
vez van a madurar el cuello uterino al estimular la actividad de la colagenasa.
Citocinas
IL-6 en títulos superiores a 250 pg/ml S: 50%, E: 85%, VPP: 47.2%, VPN:
86.4% (Lockwood y cols); sin embargo, se ha visto que una gran cantidad de
citocinas se elevan en líquido amniótico principalmente en relación con
infección intrauterina que incluirían IL-1, IL-2, IL-6,IL-8, factor de necrosis
tumoral alfa, y el factor estimulante de granulocitos y macrófagos.
Aparentemente la IL-6 es la más importante como predictor, en segundo lugar
encontraríamos a FNT.
Se ha visto que algunos cambios fenotípicos de granulocitos y monocitos están
asociados con la aparición de parto pretérmino con membranas íntegras,
principalmente a nivel deCD11b, CD15, CD66B.
Proteasas
Marcadores de estrés
Corticotropina
Los niveles de esta hormona se elevan hasta 100 veces durante el embarazo
en el tercer trimestre antes del parto. El aumento de esta hormona asociado a
Elaborado por: J. Caro, S. Capasso Aprobado por: Gerardo Cano
Revisado por: Grupo Funcional Ginecología Fecha: 6 de junio de 2007
Divulgación grupo funcional, copia en
METODO DE DIVULGACION
el servicio y subgerencia
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Estriol
El estriol en saliva es un estrógeno especial, es el estrógeno del embarazo.
Hace años se determinó que casi 90% de los precursores de estriol en la
circulación materna provienen de precursores fetales. Estudios iniciales
muestran que el estriol se aumenta dos a cuatro semanas antes del parto. En
saliva los valores mayores o iguales a 2.2 ng /ml poseen una sensibilidad: 71%,
especificidad del 77%, VPP: 42%, VPN: 91% (Jackson y cols.).
Fibronectina oncofetal
La fibronectina oncofetal es parte de una clase de glucoproteínas que se
encuentran en el plasma y la matriz extracelular. Se encuentra en la placenta y
los tejidos fetales y su presencia en el líquido cervicouterino y vaginal la hace
un marcador potencialmente importante en el trabajo de parto pretérmino. Es
producida en el corion y se localiza en la decidua basal junto al espacio
intervelloso, columnas de células del citotrofoblasto y la membrana coriónica.
Aparentemente participa en la implantación y unión uteroplacentaria.
Cuando se pierde la continuidad en la interfase coriodecidual, esta sustancia
pasa a las secreciones cervicouterina y vaginal. La frecuencia de aparición de
esta proteína antes de la semana 20 es frecuente, pero después sólo aparece
en 10% de los embarazos, esto fue evidenciado por Lockwood y Feinberg en
1991. El anticuerpo monoclonal FDC-6 se una a un epítopo en la región
oncofetal de la fibronectina, lo que permite la identificación específica de esta
proteína en secreciones cervicovaginales. Un valor mayor de 50 ng/ml parece
ser el límite para distinguir el riesgo de parto pretérmino. Entre las semanas 24
y
36, en secreciones vaginales, antecede al parto en 3 o más semanas con una
sensibilidad de 82%, especificidad de 83%, VPP: 83%, VPN: 81% (Lockwood y
cols.).
6. DIAGNOSTICO
• Historia clínica
• Monitoria fetal o examen físico que evidencie actividad uterina
• Examen ginecológico que confirme cambios cervicales
TRATAMIENTO
Nifedipina oral:
Administrar 10 mg vía oral cada 6 horas, con una dosis máxima de 120 mg/día.
Vigilar tensión arterial y frecuencia cardiaca.
Indometacina:
De primera elección antes de la semana 30. Por encima de la semana 32 está
contraindicado por los efectos adversos que puede producir en el feto. Se inicia
con 1 supositorio intrarectal o 50 mg por vía oral y se continua 25 mg vo cada
6 horas. Se debe realizar ILA y o doppler antes y luego del tratamiento. Se
recomienda también protección gástrica por ser un AINE.
Terbutalina:
Utilizar siempre como segunda opción. Preparar 5 ampollas de terbutalina en
500 cc de lactato de ringer e iniciar goteo a 30 cc/hr e ir incrementado 10 cc/hr
cada 10 minutos según respuesta. Nunca exceder de 90 cc/hr. Suspender en
caso de presentarse reacciones adversas como: taquicardia materna mayor de
120, taquicardia fetal mayor de 180, hipokalemia, hipotensión, arritmias
cardíacas y edema pulmonar. Tenga en cuenta que con la administración de
betamiméticos también se presenta vasodilatación, hiperglicemia,
hiperlactatemia, retención de sodio y agua, íleo paralítico, etc
Elaborado por: J. Caro, S. Capasso Aprobado por: Gerardo Cano
Revisado por: Grupo Funcional Ginecología Fecha: 6 de junio de 2007
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Indice Tocolitico:
PARAMETRO 0 1 2 3 4
Contracciones - Irregular Regular
Ruptura - - Interrogada Alta Baja
Membranas
Sangrado - Manchado Severo - -
Dilatación - 1 2 3 4
Antibióticos:
Evidencias basadas en estudios obervacionales sugieren que la infección
subclínica esta implicada en la etiología del PP.
TOCOLITICOS
Fetales
Mortalidad perinatal
SDR
Hemorragia intraventricular
Displasia broncopulmonar
Ductus arteriosos persistente
Enterocolitis necrotizante
Sepsis
Retinopatía
Alteraciones en el desarrollo neurológico
Hemorragia intraventricular:
Mas frecuente en la matriz germinal subependimaria.
No influye el tipo de parto, la RPM, la presentación de pelvis o la hemorragia
vaginal.
Esta relacionada con la hipoxia intraparto, el peso menor de 1500 y el trabajo
de parto fase activa.
Profilaxis discutida Vitamina K y Fenobarbital.
Prevención:
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
8. Lam F. Gill P. B-Agonist Tocolytic Therapy. OGCNA, Sep 2005, Vol32, No.3.