CLASE TRES DE RESPIRATORIO

Vías aéreas inferiores

Tráquea-bronquios

Bien la tráquea como tal se ubica en la línea media de cuello y tórax, la

tráquea estructuralmente está constituida por una serie de anillos de cartílago
hialino sobrepuesto uno sobre otro adicionalmente que hay q decir de esos
anillos q no están cerrados totalmente pero significa q la pared inferior del
componente traqueal no tiene cartílago sino la pared es musculo liso entonces
eso nos hace pensar de una vez por todas de q los anillos traqueales y los
anillos de la vía aérea son inconvergentes y q la pared esta cerrada por
musculo liso sobre ello q se facilita la posibilidad de tracción, bn les he dicho
q la tráquea mas o menos unos 14 a 16 anillos va a estar obligada desde el
nivel de c6 q es el contacto que tiene el primer anillo traqueal con el ultimo de
los cartílagos de la laringe el cartílago cricoides de tal manera q la unión
cricotraqueal esta mas o menos a nivel de c6 y su nivel más inferior se da a
nivel de t4 sitio en el cual la tráquea se bifurca y da lugar a dos bronquios esto
nos muestra q la tráquea se ubica en dos regiones anatómicas en cuello y
tórax y por ello hay q hacer diferenciación de esos dos segmentos el segmento
de la traque a cervical y el segmento de la tráquea torácica.

Bn la tráquea cervical cuáles son sus relaciones , como ven ustedes en la parte
superior de la tráquea la relación es con la glándula tiroides y hay q hacer
detalles en esa glándula esta glándula tiene una forma de mariposa de tal
manera q identificamos en ella dos lóbulos lóbulo derecho e izquierdo, lóbulos
q están unidos por un estrechamiento de tejido tiroideo que se llama itsmo ,de
hecho q cualquier glándula tiroides tendrá un lóbulo derecho un lóbulo
izquierdo y un itsmo, eventualmente como se ve aquí puede existir un tercer
lóbulo una pequeña saliente q se orienta hacia arriba cuando ello ocurre a ese
lóbulo se le llama lóbulo accesorio o piramidal de la glándula tiroides, bn
entonces vemos q por delante en el segmento superior tanto por la parte
anterior como por los lados la tráquea se relaciona con la glándula tiroides,
ahora vean ustedes la parte inferior del segmento cervical de la tráquea,
podrán observar dos venas tiroideas sagitalmente una derecha y una izquierda,
esas venas tiroideas inferiores van a tributar respectivamente en las venas
braquiocefálicas o esta situación q tiene la tranquea por delante se unirá el
segmento superior a la tiroides su itmo y sus lóbulos y en la parte inferior a las
venas tiroideas se debe tener presente en un hecho muy importante para q
nunca en su vida lo vayan a hacer pero deben tener todo calculado pro si les
toca proceder y es un procedimiento de urgencia q se llama traqueotomía q se
debe hacer en cuestión de minutos porque si no se hace el riesgo de muerte es
grande , de tal manera q no debemos esperar al cirujano a ver si lo hace . Dice
la técnica de la traqueotomía q siempre se debe colocar a nivel de cuello en
hiperextension para q quede mejor la posibilidad de acceso, le facilita
plenamente identificar las estructuras del cuello, entonces se identifica el
cartílago tiroides se va pasando la mano, se identifica la membrana
cricotiroidea y uno o 1.5 cm hacia abajo se hace la incisión verán ustedes q eso
compone el 4° o 5° cartílago traqueal, dirán ustedes pero miren nos
encontramos con el lóbulo del a glándula tiroides la técnica dice q se debe con
la pinza separar a un ladito para proceder a cortar la tráquea e introducir la
caja (procedimiento de traqueotomía) la gente dice porque no lo hacemos en
la parte inferior cerca de la incisura yugular, recuerden que esta con severa
insuficiencia respiratoria donde el procedimiento entre más rápido mejor que
tal q usted se ponga instruir en ese sector y se corte las dos venas tiroideas
donde el paciente se complica aun mas entonces en la parte baja de la tráquea
cervical no se debe hacer la traqueotomía . Bien una vez se tienen los lóbulos
del a glándula tiroides y las venas, ya en un plano muy superficial por delante
de la tráquea están los músculos infra hioideos ósea esternohioideo y
esternotiroideo con quien se relaciona por detrás la tráquea cervical? mantiene
intima relación por detrás con el esófago cervical y en medio de las 2
estructuras no olvidar q tanto a derecha como izquierda tenemos q identificar
al nervio laríngeo recurrente son relaciones muy importantes del punto de vista
topográfico, bn como ven lateralmente pero a cierta distancia de la tráquea
cervical vamos a identificar el paquete neurovascular del cuello entonces ya
vemos las relaciones de la tráquea a lo largo el paquete neurovascular del
cuello, atrás el esófago, adelante las versiones q les he dado, bn luego vamos a
tener q estructura o q segmento de t1-t4 en una identificación posterior o de
incisura yugular va a estar comprendida la tráquea torácica es decir por
delante del ángulo esternal o atrás a nivel de t4 se viene a dar la bifurcación de
la tráquea (tráquea torácica) que encontramos por delante de la tráquea
torácica vamos a encontrar q la tráquea se ubica detrás de estructuras
vasculares pero antes de las estructuras vasculares no olvidar esta glándula el
timo, entonces disecando el timo q estructura encontramos: la vena
braquiocefálica izquierda , la vena braquiocefálica derecha para formar la vena
cava superior y un poco más atrás y a la izquierda se va a encontrar la aorta
ascendente y arco de la aorta , esas serian las estructuras q se encuentras
delante de la tráquea torácica . Vamos a encontrar esternón, timo, vena
braquiocefálica aorta ascendente y arco de la aorta eso es lo q se ubica
delante. Lateralmente cual viene a ser la relación en el lado izquierdo arco de
la aorta la parte más distal del arco de la aorta y la emergencia la carótida
común izquierda y la subclavia izquierda y en el lado derecho lateralmente va
a estar el tronco braquiocefálica, son estructuras q tienen intima relación con
la tráquea a los lados repito a la derecha el tronco braquiocefálico, a la
izquierda la arteria carótida común izquierda y subclavia izquierda, detrás de la
tráquea torácica quien se ubica ? se ubica el esófago mantiene la relación
esófago y tráquea; que ocurre a nivel de t4 la tráquea se bifurca, el ultimo
cartílago de la tráquea se le llama Carina que permite la división de 2
bronquios fuente , entonces se encuentra a nivel de t4 o por delante a nivel del
ángulo esternal q es la división entre el manubrio y el cuerpo del esternón; q
sigue de ahí en adelante la división de 2 bronquios fuentes.

1 bronquio fuente derecho  3-4 cm, mayor calibre porque desde luego el
pulmón derecho es de mayor tamaño con tres lóbulos.

1 bronquio fuente izquierdo 5-6 cm, menor calibre, pulmón de menor tamaño
con dos lóbulos

También marcan diferencia en cuanto a orientación, la orientación del bronquio

fuente derecho es ligeramente oblicua casi sigue la misma orientación de la
tráquea, mientras que el bronquio fuente izquierdo es francamente oblicuo, el
bronquio fuente derecho ligeramente oblicuo tiene mayor incidencia en que los
gérmenes que llegan a las vías aéreas, por donde van a echar primero
obviamente al lado derecho cierto y los cuerpos extraños igualmente cuando a
los niños les da por pasarse un cuerpo extraño es más factible que se vaya es
hacia el lado derecho cuando el neumólogo va a sacar el cuerpo extraño
probablemente va a meter el quipo hacia el lado derecho y la probabilidad de q
acierte es más del 90% , por esto los gérmenes afectan más al pulmón derecho
por estas circunstancias. Bien q ocurre con los bronquios fuentes se van a
generar divisiones en ellos para dar origen a los bronquios lobares tenemos 3
bronquios lobares en el lado derecho lobar superior, lobar medio, y lobar
inferior, y tenemos dos bronquios lobares en el pulmón izquierdo superior e
inferior, bn a los lobares se les llama bronquios de segundo orden y esa
división ya se da dentro del órgano, q va a pasar con los bronquios de segundo
orden va a dar origen a los bronquios segméntales de manera que la
segmentación en compartimientos definidos a nivel de los pulmones se hace
con base al seguimiento de los bronquios segmentales o de tercer orden.

Primer orden: bronquios fuente

Segundo orden: bronquios lobares

Tercer orden: bronquios segmentales

En pulmón derecho se identifican 10 segmentos, mientras que en pulmón

izquierdo hay 9 segmentos; pueden haber variaciones

Los bronquios segmentales son:

Pulmon derecho:

1. Bronquio lobar superior derecho origina 3 bronquios segmentales: apical,

posterior y anterior
2. Bronquio lobar medio: 2 bronquios segmentales: Bronquio segmentario
lateral y bronquio segmentario medial

3. Bronquio lobar inferior derecho: origina 5 B. Segmentarios: B. Segmentario

superior del lóbulo inferior derecho, después los bronquios segmentarios se
llamaran basales; son 4: basal anterior derecho, basal posterior derecho, basal
lateral derecho, basal medial

Pulmon izquierdo:

El bronquio lobar inferior izquierdo tiene misma distribucion de derecho es

decir va a tener un bronquio segmentario superior del lóbulo inferior izquierdo,
bronquio basal anterio izquierdo, bronquio basal posterior izquierdo, bronquio
basal lateral izquierdo y bronquio basal medial izquierdo

El bronquio lobar superior izquierdo origina: Bronquio segmentario apico

posterior. Bronquio segmentario anterior.

La parte mas inferior del lóbulo superior se llama lingula y habría un bronquio
lingular que rapidamente se divide en bronquio segmentario lingular superior y
B. Segmentario lingular inferior.

La via aerea inferior al interior del parénquima pulmonar hacen múltiples

divisiones que varían entre 20 y 24 estas divisiones son bronquios
respiratorios, bronquíolos que finalmente llegan a formar sacos
alveolares(unidad funcional); el bronquio mantiene cartílago en su pared y
tiene epitelio respiratorio, los bronquíolos pierden paulatinamente el cartílago
que será reemplazado por músculo liso y el epitelio pasa de ser cilindrico a
cuboideo y finalmente plano para intercambio gaseoso.

El saco alveolar tiene una lamina de tejido reticular para difusión de gases

Fibrosis pulmonar: el tej. Reticular es reemplazado por tej. Fibroso que tiene
fibras de colágeno que impide el intercambio gaseoso

Se tiene aproximadamente un millón de alvéolos.

La distribución segmentaria de pulmones se hace con base en distribución de

bronquios segmentarios.

PAREDES TORAXICAS

Cuenta con esqueleto óseo y un conglomerado de músculos alrededor de el

que permiten facilitar la inspiración y espiración

En posición media anterior esta esternón, en posición media posterior esta las
12 vertebras toraxicas y en posición lateral anterior y posterior esta las
costillas que parecen una semicircuferencia (todo esto constituye caja toraxica)
También se incluye clavícula y escapula que con sus musculos adyacentes
también contribuyen a la ventilación.

La pared toraxica tiene dos estrechos uno superior que lo comunica con torax
esta constituido por primera vertebra toraxica, por primera costilla y por
manubrio de esternón. Las dimensiones son de 6 a 8 cm de diámetro
AP(anteroposterior) y de 12 a 14 cm de diámetro horizontal.

Mediante este estrecho el tórax se comunica con cuello o la inversa

El estrecho inferior del tórax es mas amplia (depende de cada individuo)

El esternón: es plano; se ubica en plano medio anterior del tórax, tiene 3

segmentos: manubrio, cuerpo y proceso xifoides.

El manubrio presenta una escotadura superior que se llama incisura yugular y

presenta dos carillas o facetas laterales: 1. es superior que permite unirse con
epífisis medial de clavícula y se da la articulación esternoclavicular que es de
tipo siliar

2. Se articula con primer cartílago costal

músculos que se originan aquí: por superficie anterior, cabeza esternal de

esternocleidomastoideo y por la faceta posterior esta el esternohioideo y
esternotiroideo.

A nivel de la unión de manubrio con cuerpo de esternón se forma una saliente

que se llama ángulo esternal que esta 6 cm debajo de incisura yugular; a este
nivel se bifurca diafragma.

Es importante porque lateralmente a nivel del ángulo se da la articulación con

2 cartílagos costal; esto permite en clínica seguir la secuencia de las costillas y
espacios intercostales. El ángulo esternal es muy importante porque
lateralmente se está dando a nivel del ángulo la articulación con el 2 cartílago
costal.

Esto en clínica permite saber la referencia de las costillas (se ubica la 1º

costilla, luego la 2ª…) y es importante porque con una herida con arma de
fuego se referencia concreta y rápidamente el área de la lesión.

El cuerpo del esternón es el segmento más grande del hueso, en sus bordes
laterales tiene facetas laterales para cartílagos 3,4,5,6 y 7.

El segmento más pequeño está en línea media y parece una espícula se llama
proceso sigmoideo o xifoides es de 2-3 cm de longitud y varia en su
orientación, puede ser vertical y a veces es ligeramente oblicuo hacia delante.
Lo más habitual es la descendente vertical
En cuanto a vertebras torácicas ver tema semestre anterior sus características.

Costillas

Son 12 pares las 7 primeras se articulan con el esternón a través de los

cartílagos costales, o sea que la articulación costo-esternal no es directa es a
través de cartílagos costales. A estas 7 primeras costillas por tener estas
características se les llama verdaderas y 8,9 y 10 no se articulan con el
esternón con cartílago individual, sino que lo comparten y configuran un
cartílago común que se articula con 7 cartílago costal de tal manera que
finalmente que queda un solo cartílago que lleva la articulación de 7, 8, 9 y 10
y se llama cartílago de reborde costal, que es el cartílago 7 al que se le ha
agregado los cartílagos 8, 9 y 10. Estos por no tener un cartílago individual se
les llaman costillas espubeas (falsas).

Las 2 últimas costillas no llegan al esternón, son cortas y quedan incluidas en

músculos de pared torácica, a estas se les llaman costillas flotantes.

Entonces hay, 7 costillas verdaderas, 3 espubeas (falsas) y 2 flotantes. Hay que

saber los elementos de las costillas:

en segmento posterior epífisis posterior tiene una prominencia que se llama

cabeza de la costilla que se articula con la faceta articular que está en
cuerpos vertebrales y se estable la articulación de la cabeza costal esta es
una articulación sinovial plana , luego sigue un adelgazamiento es el cuello de
la costilla de unos 2-3cm de longitud el cual se continua con una tuberosidad
al cual se le llama tubérculo costal, este tiene una faceta articular para
articularse con el proceso transverso de la vertebra, estableciéndose la
articulación transverso costal. Entonces la costilla se articula por doble
proceso con la vertebra, la cabezada la articulación de la cabeza costal y el
tubérculo da la articulación transverso-costal.

La costilla después del tubérculo costal se continua casi horizontal hasta llegar
al nivel del ángulo de la costilla y en este ángulo costal la costilla cambia
bruscamente de trayectoria y su inclinación. Recuerden desde tubérculo hasta
el ángulo costal es lateral y ligeramente inclinada y a nivel del ángulo la
costilla va hacia delante y a fuera describiendo una semicircunferencia y da
franca inclinación hacia abajo hasta llegar a ponerse en contacto con el
respectivo cartílago que ayuda a la articulación con esternón.

Costillas atípicas

Primero hay que decir que las costillas son huesos largos aplanados y el
aplanamiento es vertical por lo tanto en cada costilla se reconocen una cara
externa una cara interna y dos bordes: borde superior y uno inferior y el último
tiene un canal.
Esto no lo tienen todas las costillas. La 1º es aplanada pero en sentido
horizontal esta “acostada” porque ella no puede tener la orientación de los
demás, si fuera así ella actuaria como un “cuchillo” cuando se presentan
traumas y puede lesionar los vasos subclavios.

La articulación de la cabeza costal con cuerpo costal, articulación transverso-

costal son articulaciones planas esto es importante porque entre ellas quedan
espacios intercostales tapizados por músculos intercostales que están
inervados e irrigados por el paquete intercostal y se ubica en borde inferior
(canal) de cada costilla.

Pues bien este paquete intercostal, nervio intercostal, T5, T7, T10, tiene una
ubicación precisa y es por el borde inferior de la respectiva costilla, ojo no se
les olvide nunca borde inferior, por eso había un pequeño surco o canal en el
borde inferior para que pase por allí, ¿porque les decía que no se les debe
olvidar nunca? Porque también ustedes como médicos deben estar en
capacidad de que si les llega un paciente con neumotórax y debe ser pasado
un tubo a tórax sepan por donde van a meter el tubo y debe ser por el quinto o
sexto espacio intercostal, se le pone un poquito de anestesia y se hace una
incisión para poder meter el tubo ,pero debe saber que no lo puede pasar por
el borde inferior de estas costilla,¿ que pasa si un medico lo pasa por el borde
inferior? pues hay lesión en los vasos y si es un paciente con neumotórax tiene
un sangrado y se le aumenta más el sangrado y si le lesiona el nervio no va a
ver contracción adecuada, entonces ya sabiendo esto no podemos cometer
esta gran diatopenia en un paciente.

Bien les decía que los espacios intercostales están tapizados por músculos
intercostales, se consideran que existen tres músculos intercostales y son:
musculo intercostal externo, intercostal inferior e intercostal íntimo.

El intercostal externo ojo muchachos, tiene una orientación de arriba hacia

abajo y hacia adentro, se origina en el cuello de la costilla y van a terminar por
delante a nivel de la unión controcostal, ósea la unión del cartílago con su
costilla, ejemplo el octavo musculo intercostal externo, se origina en el borde
inferior de la costilla numero ocho, se proyecta hacia abajo y hacia adentro,
para terminar en el borde superior de la novena, dicho de otra forma se origina
en el borde inferior de una costilla para terminar en la costilla subyacente, al
contraerse el octavo musculo intercostal levanta la novena como una llave
,pero a él la costilla numero siete le esta haciendo lo mismo, de tal manera que
el levantar las costillas es una acción sincrónica y diezmada, que levanta las
costillas derechas e izquierdas y con ello amplia el diámetro de la caja torácica,
requisito indispensable para que halla inspiración, la inspiración es un proceso
en el cual hay expansión de los pulmones, garantizados por una previa
expansión de las paredes torácicas, gracias a la labor de los músculos
intercostales externos que son músculos inspiradores, por dentro de los
intercostales externos, están los intercostales internos, y tienen una
orientación a la inversa, de abajo hacia arriba, se inician el borde del esternón,
se proyectan hacia atrás y llegan hasta el ángulo costal, de tal manera que se
origina en el borde superior de una costilla, se proyecta hacia abajo y hacia
atrás y termina en el borde inferior de una costilla, y superior de la costilla
subyacente, entonces la contracción de los músculos intercostales internos
descienden las costillas, como es una función en cadena sincrónica, el
descenso de las costillas trae consigo la disminución del diámetro de la caja
torácica y ello se da como requisito para que halla expiración, los intercostales
íntimos están pegaditos a los intercostales internos y tienen la misma
orientación, permiten que el paquete intercostal discurra por el borde inferior
entre intercostal interno e intercostal íntimo, de tal manera que se podrán dar
cuenta ustedes que para que halla una buena expansión sin inconvenientes y
sin problemas se requiere como requisito que halla integridad muscular y
nerviosa ,sin embargo el musculo mas importante del proceso respiratorio es el
musculo diafragma que se ubica entre todo este espacio, que tiene la
semejanza de una cúpula es decir que describe una inmensa curvatura, el
diafragma tiene tres cabezas una cabeza lumbar constituida por unos pilares ,
una cabeza o porción costal la mas grande originada en la superficie interna de
las tres ultimas costillas y una cabeza esternal pequeña, originada en la parte
más baja del cuerpo del esternón, las tres cabezas concluyen y se orientan
hacia el centro donde se encuentra el centro fibroso o tendinoso, en la parte
central del musculo, ven ustedes que hay una lámina fibrosa y en ella tanto
como este lumbar, como el componente costal, como el componente esternal ,
entonces en componente lumbar esta formado por dos pilares o columnas del
diafragma que son la derecha y la izquierda, estas dos columnas musculares
que se originan en los cuerpos vertebrales de las tres primeras costillas, L1, L2
Y L3, vean ustedes que entre pilar derecho y pilar izquierdo, está el hiato
aórtico, la aorta se acompaña del conducto torácico, un poco más arriba ahí
está el hueco como en forma de ojal, formado por el pilar derecho está el hiato
esofágico, a nivel de T10, no solamente pasa acompañado del esófago, sino
también del tronco vagal anterior ,tronco vagal posterior y un poco más arriba
y a la derecha , ya en el centro fibroso o tendinoso del diafragma, está el
mayor orificio que tiene el diafragma, que es el orificio de la cava inferior son
los tras grandes orificios que presenta el diafragma:

Hiato de la aorta

Hiato esofágico

Orificio de la cava inferior

A través de los pilares pasan unos nervios del tórax hacia el abdomen,
igualmente por la parte posterior del diafragma observan ustedes que hay
estructuras ligamentarias, en forma de arcos, son los ligamentos arcuados,
ligamento arcuado terminal y ligamento arcuado lateral, el terminal va del
cuerpo al proceso transverso de L1 y se relaciona con el musculo psoas mayor
este seria el ligamento arcuado medial del diafragma( terminal) y esta el otro
arcuado el lateral que va del proceso transverso de L1 a la ultima costilla y se
relaciona con el musculo cuadrado lumbar indagar que elementos pasar a
través del ligamento arcuado medial , ya saben que el diafragma recibe la
inervación del nervio frénico, tanto a derecha como a izquierda van a
encontrarse los nervios frénicos, primero inervan al escaleno interior se
introducen en tórax y terminan inervando el diafragma y la irrigación del
diafragma va a estar dada por las arterias diafragmáticas superiores e
inferiores que provienen de la aorta , la aorta torácica da las superiores y la
aorta abdominal da las inferiores, la función del diafragma es contraer sus tres
porciones y se aplana el diafragma es por ello que se considera al diafragma
como el principal musculo inspirador, si se relaja el diafragma se eleva la
cúpula y se da la expiración por ensanchamiento de la cúpula y reducción de
hiatos, a veces por heridas se abre el diafragma y se establecen hernias
diafragmáticas donde habría una gran dificultad respiratoria