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Vómitos y regurgitaciones. Reflujo gastroesofágico

A.J. Carbajo Ferreira

Centro de Salud “Reyes Magos”. Alcalá de Henares. Madrid

Resumen Las regurgitaciones y los vómitos son síntomas muy frecuentes en los niños y constituyen dos de
los principales motivos de consulta para el pediatra de atención primaria. Las regurgitaciones
son fisiológicas en el lactante. No es necesario hacer pruebas complementarias ni dar
tratamiento al lactante que tiene regurgitaciones como único síntoma si su crecimiento es
normal. Lo importante es tranquilizar a los padres informándoles sobre la historia natural de las
mismas. Algunos niños desarrollan una enfermedad por reflujo gastroesofágico, con
complicaciones respiratorias o esofagitis secundarias al paso involuntario del contenido gástrico
al esófago. En esta revisión, se muestran las técnicas diagnósticas y las opciones de tratamiento
para esta enfermedad. Los vómitos pueden ser el síntoma de múltiples enfermedades digestivas
y extradigestivas. Normalmente, desaparecen al tratar la enfermedad causal. Por ello, es
importante el diagnóstico etiológico para instaurar un tratamiento específico.
Palabras clave Reflujo gastroesofágico; Vómitos; Regurgitaciones; Lactante; Niño.

VOMITING AND REGURGITATIONS. GASTROESOPHAGEAL REFLUX

Abstract Regurgitation and vomiting are very usual symptoms among children. They establish two of the
main reasons for consulting primary care paediatrician. Regurgitation is physiologic in infants. It
is not necessary to make diagnostic studies either to treat regurgitating infants with this unique
symptom if its growth is normal. Parental reassurance is essential. We have to tell them about the
natural history of regurgitation. Some children get a gastroesophageal reflux disease with
respiratory complications or secondary esophagitis because of the involuntary passage of
gastric content into the esophagus. In this review, we will show the diagnostic approaches and
treatment options for this disease. Vomiting can be the main symptom of multiple digestive and
non-digestive diseases. They usually disappear when we treat the causal disease. Because of
this, it is very important to diagnose etiologically for implementing a specific therapy.
Key words Gastroesophageal reflux; Vomiting; Regurgitation; Infant; Child.

Pediatr Integral 2003;VII(1):15-23.

INTRODUCCIÓN. NOMENCLATURA
Es muy importante saber diferenciar
el reflujo gastroesofágico fisiológico del
patológico. Los vómitos y las regurgita-
ciones, aunque pueden estar presentes
en el mismo paciente, tienen un signifi-
cado clínico diferente.
El reflujo gastroesofágico (RGE) es
el paso involuntario del contenido gástri-
co al esófago. Es una causa frecuente de
morbilidad en niños. No es un problema
cualitativo (existencia/ausencia de reflu-
jo); ya que, es un proceso fisiológico que
ocurre en individuos sanos varias veces
al día, sobre todo en el periodo postpran-
dial. Es sólo un problema desde el punto
de vista cuantitativo. Si la frecuencia y du-
ración de los episodios de reflujo son al-
tas, se puede superar la capacidad de-
fensiva de la mucosa esofágica, ocasio-
nando lo que se denomina enfermedad
por reflujo gastroesofágico (ERGE).
Formas clínicas del RGE
– RGE fisiológico. Son los episodios
de reflujo postprandiales, de corta du-
ración. Se relaciona con relajaciones
del esfínter esofágico inferior (EEI) sin
relación con la deglución. Sucede en
todos los individuos y no conlleva la
aparición de ERGE. Se observa con
más frecuencia en los primeros años
de vida, sobre todo en los lactantes.
En éstos se suele denominar RGE fun-
cional o no complicado del lactante.
No tiene sintomatología salvo las re-
gurgitaciones.
– RGE patológico o complicado. ER-
GE. Su diagnóstico significa que el
RGE está causando complicaciones
como signos y síntomas de esofagi-
tis, anemia, estancamiento ponderal
o síntomas respiratorios.
La regurgitación es una manifesta-
ción del RGE. Se define como la llegada
súbita y sin esfuerzo del contenido gástri-
co refluido hasta la orofaringe y la boca.
El vómito es la expulsión brusca y for-
zada del contenido gástrico por la boca
con contracción de la musculatura abdo- 15
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minal, generalmente precedido de náu-
seas y acompañado de síntomas vegeta-
tivos. Puede ser una manifestación de
RGE, pero también puede estar presente
en múltiples enfermedades digestivas y
extradigestivas, como se detallará a con-
tinuación.
VÓMITOS
El vómito es un síntoma frecuente,
presente en múltiples enfermedades de
los niños.
Los vómitos son un motivo habitual de
consulta en Atención Primaria. La gran va-
riedad de etiologías posibles, con pro-
nóstico diverso, hace difícil el diagnósti-
co diferencial. Puede ser un síntoma fun-
damental, clave en la sospecha diagnós-
tica como en el caso de la obstrucción in-
testinal. Otras veces es un síntoma acom-
pañante inespecífico poco útil en el pro-
ceso diagnóstico.
El vómito se produce por un meca-
nismo reflejo regulado por el centro emé-
tico del bulbo, que está interrelacionado
con la zona quimiorreceptora del suelo del
cuarto ventrículo. Las vías aferentes re-
cogen estímulos procedentes del labe-
rinto, faringe, vasos coronarios, vísceras
abdominales y corteza cerebral. El estí-
mulo eferente se conduce a través de los
nervios frénico, esplácnicos y vago. Co-
mo consecuencia del reflejo, se produce
una contracción mantenida de la mus-
culatura abdominal y del diafragma. Pos-
teriormente, se produce una contracción
brusca de la región antropilórica gástrica,
relajación del fundus y del cardias con pa-
so libre del contenido gástrico al esófago.
Algunos factores hacen que el vómi-
to sea un síntoma más frecuente en los ni-
ños que en los adultos: inmadurez del cen-
tro emético bulbar, inmadurez del peris-
taltismo abdominal, incoordinación moto-
ra de la unión cardiohiatal, escasa capa-
cidad gástrica y vaciamiento lento del es-
tómago, aerofagia frecuente, dieta líqui-
da o semilíquida y posición horizontal ha-
bitual en el lactante.
Etiología
Casi todas las enfermedades pediátri-
cas pueden producir vómitos en algún mo-
mento de su evolución, por lo que es im-
16 posible hacer un listado de todas ellas. En
la tabla I se intenta aportar una muestra de
la gran variedad de procesos que se pue-
den manifestar con vómitos, distribuidos
según la edad a la que suelen ocurrir.
Diagnóstico etiológico
Una buena anamnesis y exploración
física son fundamentales para la orien-
tación diagnóstica del niño que vomita.
En muchas ocasiones, son suficientes
para llegar al diagnóstico. En otras, nos
orientan sobre las pruebas complemen-
tarias a realizar.
Al evaluar a un niño con vómitos nos
debemos centrar en los siguientes as-
pectos:
• Edad. Las causas más frecuentes de
los vómitos varían según la edad del
niño (Tabla I).
• Tiempo de evolución. Nos ayuda a
determinar si la enfermedad respon-
sable es aguda o crónica.
• Síntomas asociados o procesos in-
tercurrentes: fiebre, diarrea, estre-
ñimiento, dolor abdominal, anorexia,
cefalea, infección respiratoria y sínto-
mas urinarios.
• Características del vómito: alimen-
tario, bilioso, fecaloideo, mucoso o he-
mático. Nos puede orientar hacia una
obstrucción intestinal o hemorragia di-
gestiva.
• Naturaleza del vómito. Puede estar
precedido de náuseas o ser proyec-
tivo, sin náuseas previas (éste último
es característico de la hipertensión in-
tracraneal). Puede ser babeante y sin
fuerza (en estos casos se puede tra-
tar de regurgitaciones y no de vómi-
tos) o con cierta fuerza (obstrucción
intestinal).
• Relación con la alimentación. Es im-
portante conocer si los vómitos son in-
mediatos o tardíos respecto a la toma
y si se le fuerza al niño a comer (cau-
sa frecuente de vómitos en el lactan-
te). Los padres deben detallar como
preparan los alimentos, especialmente
los biberones, para detectar posibles
errores. Debemos investigar si los vó-
mitos se repiten cada vez que el niño
toma un determinado alimento o si se
han iniciado al introducir un nuevo ali-
mento (fórmula infantil, fructosa, etc.).
Esto nos ayudará a identificar intole-
rancias, alergias alimentarias o de-
terminadas metabolopatías.
• Valoración de la dinámica familiar y
escolar. Nos puede orientar hacia un
origen psicógeno de los vómitos.
• La exploración física debe ser com-
pleta, centrándose sobre todo en el
estado general, estado nutritivo, hi-
dratación, exploración abdominal (bus-
car masas, visceromegalias, oliva pi-
lórica en lactantes, signos de abdo-
men agudo, ondas antiperistálticas),
exploración neurológica (signos me-
níngeos y de hipertensión intracrane-
al) y exploración ORL.
Algunos síntomas y signos pueden in-
dicarnos una mayor gravedad del proce-
so: distensión o defensa abdominales, vó-
mitos biliosos, hemorragia gastrointesti-
nal, vómitos violentos, retraso pondero-
estatural, letargia, hepatoesplenomega-
lia, fontanela abombada, signos menín-
geos, macro o microcefalia y crisis con-
vulsivas.
Examenes complementarios
a) Laboratorio
Las pruebas complementarias de-
ben ser indicadas a partir de la sospe-
cha diagnóstica obtenida en la evalua-
ción inicial del paciente.
Se puede realizar un hemograma cuan-
do se sospeche una infección, así como
cultivos de sangre, líquido cefalorraquí-
deo y orina, transaminasas cuando se sos-
peche una hepatopatía, amilasa si se sos-
pecha una pancreatitis, sustancias re-
ductoras en orina, gasometría, ácido lác-
tico, aminoácidos y ácidos orgánicos en
sangre y orina cuando se sospeche una
metabolopatía, etc.
En ocasiones, la sintomatología aso-
ciada es escasa y no se llega a una sos-
pecha diagnóstica a partir de la anamne-
sis y de la exploración. En este caso, cuan-
do los vómitos son persistentes, se debe
realizar de rutina: hemograma, bioquími-
ca básica, sistemático de orina y urocul-
tivo. Según el estado de hidratación, pue-
de ser conveniente la realización de ga-
sometría, iones y osmolaridad.
b) Estudios de imagen
Es necesario hacer una radiografía sim-
ple de abdomen cuando se sospeche una
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Recién nacido Lactante Preescolar/escolar TABLA I.

Trastornos Errores dietéticos Mala técnica alimentaria Alimentación mal reglada Clasificación
gastrointestinales Ingestión de secreciones Gastroenteritis aguda Gastroenteritis aguda etiológica de los
en el canal del parto Reflujo gastroesofágico Reflujo gastroesofágico vómitos según la
edad
Reflujo gastroesofágico Intolerancia a proteínas Enfermedad ácido-péptica
Enterocolitis necrotizante de la leche de vaca Apendicitis
Intolerancia a proteínas Estenosis pilórica Hernia incarcerada
de la leche de vaca Invaginación intestinal Patología biliar
Malformaciones digestivas Hernia incarcerada Pancreatitis
Tapón o ileo meconial Enf. de Hirschprung Enfermedad inflamatoria intestinal
Estenosis pilórica Pseudoobstrucción intestinal
Infecciones no Infección urinaria Infección ORL Infección ORL
gastrointestinales Sepsis Infección urinaria Infección urinaria
Meningitis Meningitis Neumonía
Tosferina Meningitis
Neumonía
Trastornos Hemorragia intracraneal Hidrocefalia Migraña
neurológicos Hidrocefalia Traumatismos Cinetosis
craneoencefálicos Tumor del sistema nervioso central
Traumatismo craneoencefálico
Encefalopatía hipertensiva
Nefropatía Insuficiencia renal Insuficiencia renal Glomerulopatías
Acidosis tubular Acidosis tubular Uremia
Hipertensión arterial
Patología endocrina Hiperplasia suprarrenal congénita Insuficiencia suprarrenal Insuficiencia suprarrenal
y metabólica Hipercalcemia Galactosemia Diabetes mellitus
Aminoacidopatías Fructosemia Síndrome de Reye
Acidemias orgánicas
Otros Sobredosificación o efectos Vómitos cíclicos
secundarios de fármacos: Bulimia-anorexia nerviosa
hierro, antibióticos, etc. Vómitos psicógenos
Intoxicaciones
Embarazo
Sobredosificación o efectos
secundarios de fármacos

obstrucción intestinal. El tránsito digesti-
vo superior con contraste es útil para diag-
nosticar anomalías esofagogástricas y de
tramos altos del intestino y el enema opa-
co, en caso de obstrucción distal. La eco-
grafía abdominal es la técnica diagnóstica
principal en la estenosis hipertrófica del pí-
loro y contribuye al diagnóstico de otras
causas de vómitos como: apendicitis, litia-
sis o invaginación intestinal. La tomografía
computada y la resonancia magnética pue-
den ser necesarias para evaluar anomalí-
as intracraneales o masas abdominales.
c) Endoscopia digestiva
Está indicada ante la sospecha de
esofagitis, ulcus péptico, enfermedad in-
flamatoria intestinal e ingestión de cuerpo
extraño.
Tratamiento
En el manejo del paciente con vó-
mitos lo prioritario es el tratamiento etio-
lógico.
Generalmente desaparecen con el tra-
tamiento de la enfermedad causal. El uso
rutinario de fármacos antieméticos no se
recomienda. Están contraindicados en
la gastroenteritis, obstrucción intestinal,
hemorragia digestiva, perforación intesti-
nal, apendicitis aguda y estenosis pilóri-
ca. Sin embargo, pueden ser útiles en la
cinetosis, vómitos por la quimioterapia an-
tineoplásica, postanestésicos o por tras-
tornos de la motilidad intestinal.
Por lo tanto, lo ideal es el tratamiento
etiológico. Pero mientras se averigua la
causa se puede seguir la siguiente pauta:
a) Administración oral de soluciones de
rehidratación
Se puede probar tolerancia oral con
soluciones hiposódicas de rehidratación
tipo ESPGHAN, con tomas de 5-10 ml ca-
da 10 minutos. Si el paciente tolera se au-
menta la cantidad a administrar adaptán-
dola a la demanda de líquidos. Cuando el
niño no está deshidratado y no tiene dia-
rrea, también se pueden utilizar en esta
fase líquidos azucarados. Si no tolera, 17
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se considerará la administración de sue-
roterapia intravenosa.
b) Dieta blanda
Cuando el paciente ha tolerado can-
tidades crecientes de líquidos se le em-
pieza a administrar una dieta blanda o di-
luida pasando progresivamente en las 24-
48 horas siguientes a una dieta normal,
adecuada a la edad, salvo que sea ne-
cesario excluir algún nutriente para tratar
la enfermedad causal.
c) Tratamiento farmacológico
Para las escasas situaciones en que
puede estar indicado un antiemético y
siempre que no haya contraindicaciones
se dispone de:
— Ortopramidas. Acción antidopami-
nérgica en el área gatillo quimiorre-
ceptora.
• Metoclopramida, a dosis de 0,1 mg/kg/
dosis (máximo de 0,4 mg/kg/día). Sus
efectos extrapiramidales frecuentes li-
mitan su uso en pediatría.
• Clebopride, a dosis de 20 microgra-
mos/kg/día repartido en 3 dosis.
• Domperidona, a dosis de 0,3 mg/kg/do-
sis (3-4 dosis/día). Tiene menos efec-
tos extrapiramidales que los anteriores.
— Cisapride. Útil en los vómitos por RGE.
Sus indicaciones y limitaciones de uso
se detallarán posteriormente.
— Ondansetrón. Es un antagonista de
los receptores serotoninérgicos. Se
utiliza en los vómitos producidos por
la quimioterapia antineoplásica a do-
sis de 5 mg/m2/dosis.
— Clorpromacina, en casos excepciona-
les, fundamentalmente en pacientes
oncológicos, a dosis de 0,5-1 mg/kg/do-
sis cada 8 horas. Puede producir efec-
tos extrapiramidales y anticolinérgicos.
— Dimenhidrato, en los vómitos por ci-
netosis.
REGURGITACIONES. REFLUJO
GASTROESOFÁGICO FUNCIONAL
DEL LACTANTE
La existencia de regurgitaciones en
los lactantes es un hecho fisiológico que
sucede en un elevado porcentaje de ellos.
El diagnóstico del RGE funcional del lac-
tante es clínico y lo fundamental en la te-
rapia es tranquilizar a los padres.
18
Las regurgitaciones están presentes
en el 50% de los lactantes menores de 3
meses de edad, en el 67% a los 4 me-
ses y en el 5% a los 10-12 meses.
En el RGE funcional, los lactantes re-
gurgitan, pero no lo suficiente para supe-
rar la capacidad defensiva de la muco-
sa esofágica. Tienen una ganancia pon-
deral adecuada y no tienen síntomas de
complicaciones. Se habla del lactante “re-
gurgitador feliz”. Sin embargo, las regur-
gitaciones repetidas angustian a los pa-
dres y son un motivo frecuente de con-
sulta. Para su diagnóstico basta con la clí-
nica; no se precisan pruebas comple-
mentarias. En casi todos, las regurgita-
ciones se resuelven antes de los 15-18
meses de vida, coincidiendo con la bipe-
destación y la transición a la dieta sólida.
Cuando las regurgitaciones persistan más
allá de los 18-24 meses de edad, es ne-
cesario reconsiderar el diagnóstico.
El aspecto fundamental en el manejo
de estos niños es tranquilizar a los padres,
explicándoles que su hijo está sano, que
no precisa de la realización de pruebas ni
de tratamiento alguno y que las regurgita-
ciones van a ir mejorando cuando coma
alimentos más sólidos y se mantenga sen-
tado o de pie. Debe continuar durmiendo
en posición supina. No hay evidencia de
que la terapia farmacológica afecte la his-
toria natural del RGE funcional del lac-
tante. Cuando la angustia de los padres
persiste, se pueden utilizar fórmulas lác-
teas anti-regurgitación, que contienen di-
versos espesantes. Pero ésta es una indi-
cación cuestionable. El uso de estas fór-
mulas reduce las regurgitaciones y el nú-
mero de episodios de reflujo, pero no cam-
bia la duración total de exposición de la
mucosa esofágica al ácido, porque el acla-
ramiento del material refluido espeso es
más lento. El comité de nutrición de la
ESPGHAN recomienda no utilizar indiscri-
minadamente estas fórmulas en lactantes
sanos que regurgitan y que tienen una ade-
cuada ganancia ponderoestatural.
ENFERMEDAD POR REFLUJO
GASTROESOFÁGICO
La ERGE se produce cuando, apar-
te de los vómitos y de las regurgitaciones,
aparecen otros síntomas y complicacio-
nes secundarios al paso retrógrado del
contenido gástrico al esófago.
La mucosa esofágica es la más sen-
sible de todo el tubo digestivo a la acción
del ácido clorhídrico. Su resistencia al áci-
do tiene una variabilidad individual y de-
pende del moco esofágico, del flujo san-
guíneo y de la capacidad de regenera-
ción del epitelio. Cuando hay un contac-
to prolongado del material gástrico reflui-
do con la mucosa, se puede superar su
capacidad defensiva y esto determina el
desarrollo de una esofagitis y/o el estímulo
de receptores nerviosos que, por vía re-
fleja, puede originar manifestaciones res-
piratorias del RGE.
Factores patogénicos
El principal factor patogénico es el
aumento de las relajaciones transitorias
del EEI.
Las relajaciones transitorias del EEI
son relajaciones espontáneas del esfín-
ter, independientes de la deglución, que
duran entre 5 y 30 segundos y que a me-
nudo se asocian con reflujo. Probable-
mente, constituyen el mecanismo normal
que permite expulsar aire del estómago
en respuesta a la distensión gástrica. En
los pacientes con ERGE están aumenta-
das tanto la frecuencia como la duración
de las relajaciones transitorias del EEI. Se
consideran como el principal factor pato-
génico de la ERGE tanto en niños como
en adultos.
En ocasiones, existe una alteración
del aclaramiento esofágico del material
refluido debido a dismotilidad esofágica.
Esto favorece la aparición de esofagitis y,
a su vez, la esofagitis altera la motilidad,
conduciendo a un círculo vicioso.
Se ha descrito en muchos casos de
ERGE pediátrica un retraso del vacia-
miento gástrico, como favorecedor del re-
flujo.
Otros factores patogénicos se deta-
llan en la Tabla II.
Es conocida la asociación de RGE con
patología respiratoria crónica. El RGE pue-
de ser un factor etiológico, desencade-
nante o exacerbante de una enfermedad
de la vía aérea. Por otra parte, las enfer-
medades pulmonares crónicas pueden
afectar la evolución del RGE.
Los mecanismos (hipótesis) por las
cuales el RGE podría producir patología
respiratoria son:
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— Aspiración del material gástrico re-
gurgitado. Es poco frecuente en ni-
ños, salvo en aquellos que tienen re-
traso psicomotor.
— Reflejo vagal entre el esófago y la vía
aérea, mediado por receptores sen-
sibles al ácido situados en la mucosa
esofágica. Al ponerse el ácido en con-
tacto con el receptor se producirán los
síntomas respiratorios por vía refleja.
Los mecanismos (hipótesis) por los
cuales una enfermedad respiratoria po-
dría afectar la evolución del RGE son:
— Aumento de la presión abdominal, re-
lacionado con el esfuerzo respiratorio.
— Algunos fármacos utilizados para tra-
tar el asma (beta-adrenérgicos, teofi-
lina) disminuyen el tono del EEI y pue-
den facilitar el reflujo.
Manifestaciones clínicas
La ERGE se puede manifestar con
síntomas digestivos, extradigestivos o
con ambos.
Síntomas digestivos
— Pérdida de peso y retraso de creci-
miento, secundarios a las regurgita-
ciones y los vómitos.
— Síntomas y signos de esofagitis: en los
lactantes se puede manifestar con irri-
tabilidad, alteración del sueño y re-
chazo del alimento; en los niños ma-
yores de 2 años, con dolor retroes-
ternal, pirosis persistente o disfagia.
La esofagitis puede originar una he-
morragia digestiva que se manifiesta
con anemia ferropénica, sangre ocul-
ta en heces, hematemesis y melenas.
Síntomas respiratorios
— Asma secundaria a RGE. Se debe sos-
pechar cuando se observen algunas
de las siguientes características: cri-
sis de sibilancias o tos paroxística de
predominio nocturno, mala respuesta
a broncodilatadores y corticoides, as-
ma intrínseca con comienzo antes del
año de edad y presencia de síntomas
digestivos acompañantes sugerentes
de RGE.
— Neumonía recurrente y/o sospecha de
microaspiraciones pulmonares. Se ca-
racterizan por infiltrados migratorios
difusos, que afectan a varios lóbulos
de forma simultánea o secuencial y
Página 19
que son refractarias al tratamiento an-
tibiótico.
— Estridor laríngeo recurrente.
— Pausas de apnea y episodios apa-
rentemente letales. Se producen prin-
cipalmente en lactantes menores de
6 meses. Suelen ser apneas obstruc-
tivas, causadas por un reflejo de la-
ringoespasmo.
Síndrome de Sandifer
Se caracteriza por tortícolis y postu-
ras distónicas con hiperextensión y rota-
ción del cuello, que parecen debidas a
las molestias del reflujo. Se piensa que el
niño, al adoptar esas posturas, intenta fa-
vorecer el aclaramiento esofágico. El re-
conocimiento de este síndrome evita ha-
cer investigaciones neurológicas y trata-
mientos inefectivos. El tratamiento del re-
flujo mejora la sintomatología.
Diagnóstico
Se debe seleccionar la prueba com-
plementaria a realizar según la sintoma-
tología del paciente y el tipo de infor-
mación que se necesite obtener.
En la práctica clínica, se dispone de
varias pruebas diagnósticas para el estu-
dio del niño con sospecha de RGE. Cada
una de ellas tiene una utilidad específica:
para documentar la existencia de reflujo,
para detectar complicaciones del RGE,
para establecer una relación causal entre
el RGE y los síntomas, para detectar ano-
malías anatómicas asociadas, para eva-
luar la eficacia del tratamiento o para ex-
cluir otras causas de los síntomas.
1. pHmetría esofágica
Se ha considerado el método de refe-
rencia para el diagnóstico del RGE. Per-
mite registrar los cambios del pH esofági-
co producidos por el reflujo ácido gástrico,
cuantificar el tiempo, valorar la frecuencia
y el número total de reflujos registrados. Se
considera que ha sucedido un episodio de
reflujo ante un registro de pH menor de 4
durante más de 15 segundos.
Los parámetros que se analizan ha-
bitualmente son: el porcentaje de tiempo
con pH menor de 4, el número total de epi-
sodios de reflujo, el número de episodios
con duración mayor de 5 minutos y la du-
ración del episodio más largo. El porcen-
• Relajaciones transitorias del EEI
TABLA II.
• Alteración del aclaramiento esofágico Factores
• Retraso del vaciamiento gástrico patogénicos de
• Factores anatómicos que alteran la la enfermedad
barrera antirreflujo por reflujo
- Hernia hiatal gastroesofágico
- Gastrostomía
- Atresia esofágica
- Esófago corto
• Aumento de la presión abdominal
- Tos pertinaz
- Estreñimiento severo
- Masas abdominales
• Alimentos y medicamentos que
disminuyen el tono del EEI
- Teofilina, diacepam, beta-
adrenérgicos
- Prostaglandinas, dopamina,
anticolinérgicos
- Menta, chocolate, comida grasa
• Algunas enfermedades neurológicas
porque tienen:
Menor tono del EEI
Posición permanente en decúbito
Espasticidad de la musculatura
abdominal
EEI: esfínter esofágico inferior
taje de tiempo con pH menor de 4 se de-
nomina “índice de reflujo”, que es anor-
mal cuando es mayor del 6% en los niños
mayores de 12 meses y mayor del 12%
en los menores de esta edad. Un índice
de interés en los niños con síntomas res-
piratorios es la duración media de los epi-
sodios de reflujo durante el sueño. Si és-
ta excede el valor de 4,5 minutos, la pro-
babilidad de mejorar la sintomatología res-
piratoria al controlar el RGE es del 95%.
Aunque su sensibilidad y especificidad
son elevadas, en la mayoría de los niños
con RGE no es necesario hacer una pH-
metría para establecer el diagnóstico. Sus
indicaciones son: a) cuando existen sínto-
mas sugestivos de ERGE y la evolución no
es favorable a pesar de instaurar el trata-
miento correcto; b) cuando se desee es-
tablecer la relación entre RGE y síntomas
extradigestivos; y c) como control del tra-
tamiento, ya sea médico o quirúrgico.
2. Tránsito digestivo superior
Es poco útil en el diagnóstico de RGE
por sus bajas sensibilidad y especificidad.
Está indicado cuando se sospechen alte-
raciones anatómicas que causen los sín- 19
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• Grado I
TABLA III. Eritema, edema, erosiones no
Clasificación confluentes
endoscópica de • Grado II
la esofagitis
Erosiones longitudinales confluentes
no circunferenciales
• Grado III
Erosiones longitudinales confluentes y
circunferenciales, que sangran con
facilidad
• Grado IV
Ulceración, estenosis
• Grado V
Esófago de Barrett*
*Es una metaplasia del epitelio de la
mucosa esofágica: el epitelio escamoso
es sustituido por epitelio columnar.
tomas: hernia de hiato, estenosis pilórica,
estenosis esofágica, etc.
3. Endoscopia y biopsia
La endoscopia es la exploración de
elección para el estudio de los pacientes
con síntomas sugestivos de esofagitis pép-
tica. Permite observar directamente la mu-
cosa y tomar muestras de biopsia para
valorar la presencia y severidad de la eso-
fagitis y de sus complicaciones (estenosis
esofágica y esófago de Barrett). Se ha es-
tablecido una clasificación endoscópica
de la severidad de la esofagitis (Tabla III).
Cuando se hace una endoscopia,
siempre se deben tomar muestras de biop-
sia. Según la histología la esofagitis, pue-
de ser leve (hiperplasia de las células ba-
sales y aumento del tamaño de las papi-
las), moderada (infiltrado inflamatorio) o
severa (úlceras, cambios metaplásicos).
4. Gammagrafía después de una
comida marcada con Tc99
Es una prueba útil para estudiar el va-
ciamiento gástrico, que suele estar en-
lentecido en estos pacientes. Tiene tam-
bién cierta utilidad en los niños con sínto-
mas respiratorios para tratar de detectar
microaspiraciones pulmonares, pero su
sensibilidad es muy baja debido a que el
tiempo de exploración es limitado.
5. Manometría esofágica
Tiene escasa utilidad diagnóstica: no
detecta reflujo ni esofagitis. Puede estar
indicada para conocer el estado funcio-
nal del cuerpo esofágico antes y después
20 de la cirugía.
6. Ecografía
Puede detectar RGE independiente-
mente del pH. Es una exploración de cor-
ta duración que no aporta datos realmente
cuantitativos del RGE. Su uso está poco
extendido y limitado por la experiencia del
ecografista y por la falta de patrones de
normalidad para niños.
7. Impedancia múltiple intraluminal
Con este método se detectan movi-
mientos de fluidos dentro del esófago sea
cual sea su pH. Permite identificar muchos
episodios de RGE que no se aprecian en
la pHmetría por no ser reflujos ácidos. Es
todavía una técnica experimental.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son dis-
minuir el número de reflujos, disminuir la
capacidad agresiva del material refluido
y favorecer el aclaramiento esofágico.
1. Tratamiento postural
Está claramente demostrado que los
lactantes que duermen en prono tienen
menos episodios de reflujo. Sin embargo,
no se aconseja esta postura por el riesgo
aumentado de muerte súbita del lactan-
te. Sólo se recomienda dormir en prono
en aquellas situaciones poco frecuentes
en que el riesgo de muerte por las com-
plicaciones del reflujo supere el potencial
aumento de riesgo de síndrome de muer-
te súbita del lactante.
2. Recomendaciones dietéticas
Durante años, se ha recomendado dis-
minuir el volumen de las tomas, aumen-
tando su frecuencia. No está claro su be-
neficio: aunque al disminuir el volumen
hay menos cantidad que regurgitar, au-
menta el periodo postprandial, que es
cuando mayor número de reflujos se pro-
ducen. Además, puede ser una fuente de
estrés para los padres, que tienen que dar
de comer con frecuencia a un niño per-
manentemente hambriento.
Otra opción de tratamiento es el es-
pesamiento de las tomas con cereales o
mediante el uso de fórmulas anti-regurgi-
tación. Esta medida no modifica el índice
de reflujo, aunque sí disminuye los vómi-
tos. No se recomienda en la ERGE, es-
pecialmente en la esofagitis, porque con
los espesantes se enlentece el aclara-
miento esofágico y se aumenta el daño de
la mucosa.
En los niños mayores y adolescentes,
se recomienda limitar el chocolate, la men-
ta, el alcohol y los alimentos picantes.
3. Tratamiento farmacológico
— Supresores de ácido
• Antagonistas H2. Inhiben la secreción
ácida bloqueando los receptores H2
de la histamina en la célula parietal.
Son útiles para el tratamiento de la
esofagitis, sobre todo en la esofagitis
leve. Los más usados son la cimetidi-
na (40 mg/kg/día en 4 dosis) y la ra-
nitidina (5-10 mg/kg/día en 2-3 dosis).
• Omeprazol. Es un potente supresor
de la secreción ácida, inhibiendo la
bomba de protones de la célula pa-
rietal. Su dosis habitual es de 1
mg/kg/día en 1-2 dosis, sin superar la
dosis del adulto (20-40 mg/día). Se ha
demostrado su eficacia en niños con
esofagitis severa.
Aunque no está bien documentada en
la literatura la eficacia de estos fár-
macos en el tratamiento de las mani-
festaciones respiratorias del RGE in-
fantil, parece que pueden ser útiles
para esta indicación.
• Antiácidos. Los más utilizados son los
hidróxidos de aluminio y de magne-
sio. No se recomiendan como trata-
miento prolongado porque hay alter-
nativas terapéuticas más eficaces y
porque se puede producir toxicidad
por aluminio. Se pueden emplear en
tratamientos cortos o intermitentes pa-
ra aliviar síntomas leves de RGE.
— Procinéticos
El cisapride reduce la frecuencia de los
síntomas, incluyendo la regurgitación y
el vómito, y aumenta el aclaramiento
esofágico. Pero su uso se ha limitado
por el riesgo de arritmias graves. Para
su empleo se debe seleccionar ade-
cuadamente al paciente (electrocar-
diograma previo normal y monitoriza-
ción electrocardiográfica durante el tra-
tamiento), emplear una dosis adecua-
da (0,6-0,8 mg/kg/día en 3-4 dosis) y
evitar la administración simultánea con
algunos fármacos (macrólidos, antifún-
gicos azólicos, antihistamínicos H1, etc.).
No se ha demostrado claramente la
eficacia antirreflujo de otros fármacos
Ped Int 7/1 - 80p copia 27/5/03 11:29
procinéticos como la domperidona o
la metoclopramida.
— Agentes de barrera
El sucralfato tapiza y protege las su-
perficies inflamadas de la mucosa.
Hay poca experiencia de su uso en
niños.
4. Tratamiento quirúrgico
Las indicaciones más frecuentes de
tratamiento quirúrgico son: insuficiente
control de los síntomas con el tratamien-
to médico, necesidad de tomar medica-
ción permanentemente, manifestaciones
respiratorias graves claramente relacio-
nadas con el RGE, en el esófago de Ba-
rrett y en los pacientes con ERGE que tie-
nen retraso mental severo.
La técnica más empleada es la fun-
duplicatura de Nissen, a veces asociada
a piloroplastia. Actualmente, se puede re-
alizar por vía laparoscópica.
BIBLIOGRAFÍA
Los asteriscos reflejan el interés del artículo a
juicio del autor.
1. ** Aggett PJ, Agostoni C, Goulet O, Her-
nell O, Koletzko B, Lafeber HL et al. An-
tireflux or antiregurgitation milk products
for infants and young children: a com-
mentary by the ESPGHAN committee on
nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr
2002; 34: 496-8.
El comité de nutrición de la ESPGHAN revisa la
información existente sobre las fórmulas lácte-
as anti-regurgitación y recomienda usarlas só-
lo cuando hay un fallo de crecimiento secun-
dario a las regurgitaciones y junto a otras me-
didas terapéuticas; no se deben usar indiscri-
minadamente en todo lactante que regurgite.
2.*** Argüelles F. Enfermedad por reflujo gas-
troesofágico. En: Argüelles F, Polanco
I, editores. Manual de gastroenterología
pediátrica. Granada: Comares; 1996. p.
233-49.
Caso clínico
Niña de 4 meses de edad con ante-
cedentes de embarazo normal, parto eu-
tócico a término. Peso al nacimiento:
2,980 kg. Período neonatal normal. De-
sarrollo psicomotor normal. Consulta por
regurgitaciones desde los 2 meses de
edad, que son más frecuentes en los úl-
Página 21
Es una excelente y completa revisión que in-
cluye la fisiopatología, clínica y manejo diag-
nóstico y terapéutico de los niños con ERGE.
3.** Armas H, Ferrer JP. Reflujo gastroeso-
fágico. En: Protocolos diagnósticos y te-
rapéuticos en pediatría. Tomo 5. Gas-
troenterología-Hepatología-Nutrición. Bil-
bao: Asociación Española de Pediatría;
2002. p. 175-87.
Protocolo sobre RGE de la Asociación Espa-
ñola de Pediatría, recientemente publicado. Es-
tá escrito en lenguaje claro y conciso y es útil
para quien desee conocer los aspectos bási-
cos de esta enfermedad.
4.** Armas H, Molina M, Peña L, Eizaguirre
I, Juste M, Sánchez, F et al. Indicacio-
nes actuales de la monitorización de
la pHmetría esofágica. An Esp Pediatr
2002; 56: 49-56.
Se exponen las recomendaciones de un gru-
po de trabajo de la Sociedad Española de Gas-
troenterología Hepatología y Nutrición Pediá-
trica en cuanto a la técnica, indicaciones e in-
terpretación de la pHmetría esofágica.
5.** Martínez Gómez MJ. Vómitos. En: Muñoz
MT, Hidalgo MI, Rubio LA, Clemente J,
editores. Pediatría extrahospitalaria. As-
pectos básicos en atención primaria. 3
ed. Madrid: Ergon S.A.; 2001. p. 89-93.
Capítulo de un libro de pediatría extrahospitala-
ria que da las claves para el diagnóstico etioló-
gico del niño que vomita. De gran interés dada la
frecuencia de este síntoma en atención primaria.
6.* Nelson SP, Chen EH, Syniar GM, Chris-
toffel KK. Prevalence of symptoms of
gastroesophageal reflux during infancy.
Arch Pediatr Adolesc Med 1997; 151:
569-72.
En este trabajo, se muestra la prevalencia de re-
gurgitaciones durante el primer año de vida y la
historia natural del RGE funcional del lactante.
7.*** Orenstein SR, Izadnia F, Khan S. Gas-
troesophageal reflux disease in children.
Gastroenterol Clin North Am 1999; 28
(4): 947-69.
Los autores del trabajo definen las características
particulares que tiene la ERGE en los lactantes
comparándola con la del niño mayor y la del adul-
to. Se discuten las controversias existentes en
el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad.
timos 15 días. Recibe alimentación con
lactancia materna exclusiva desde el na-
cimiento. Actualmente, hace 6 tomas al
día y tiene buen apetito. La madre está
preocupada porque regurgita después
de todas las tomas y tiene siempre sus
ropas y las sábanas de la cuna mojadas
de leche. No tiene vómitos ni fiebre. Ha-
ce 4 deposiciones al día de consisten-
cia normal.
8.* Ramos AG, Tuchman DN. Vómitos per-
sistentes. Pediatrics in review (ed. es-
pañola) 1994; 15 (1): 29-36.
En este artículo de revisión, se detallan las ca-
racterísticas de las enfermedades que con más
frecuencia se manifiestan con vómitos en los
niños de cada grupo de edad.
9.*** Rudolph CD, Mazur LJ, Liptak GS, Ba-
ker RD, Boyle JT, Colletti RB et al. Gui-
delines for evaluation and treatment of
gastroesophageal reflux in infants and
children: Recommendations of the North
American Society for Pediatric Gastro-
enterology and Nutrition. J Pediatr Gas-
troenterol Nutr 2001; 32 (Supl 2): S1-
S31.
Este artículo de consenso contiene una se-
rie amplia de recomendaciones de la So-
ciedad Norteamericana de Gastroenterolo-
gía y Nutrición Pediátrica para el manejo de
las diversas situaciones clínicas que se pre-
sentan en un niño con RGE. Integra una re-
visión sistemática de la literatura médica con
las opiniones de expertos. Se indica el gra-
do de evidencia científica de cada reco-
mendación.
10.** Vandenplas Y, Belli D, Benhamou P, Ca-
dranel S, Cezard JP, Cucchiara S et al.
A critical appraisal of current manage-
ment practices for infant regurgitation –
recommendations of a working party.
Eur J Pediatr 1997; 156: 343-57.
El artículo se refiere al RGE funcional del lac-
tante. Tiene especial interés la extensa revisión
bibliográfica sobre el tratamiento dietético y con
procinéticos.
11.*** Vilar PJ, Barrio A, Marugan JM. Regur-
gitación y enfermedad por reflujo gas-
troesofágico, síndrome de vómitos cí-
clicos y vómitos crónicos o recurren-
tes de otra etiología. An Esp Pediatr 2002;
56: 151-64.
Este trabajo es una de las guías prácticas que
está publicando el último año la Sociedad Es-
pañola de Gastroenterología, Hepatología y
Nutrición Pediátrica. Es de gran utilidad prác-
tica. Tiene especial interés el apartado sobre
vómitos cíclicos, pues se expone con gran cla-
ridad la actitud ante esta patología de difícil
manejo.
Exploración física. Peso: 5,950 kg (per-
centil 25); longitud: 59,5 cm (percentil 10).
Buen estado general. Tiene una hidrata-
ción y una coloración de piel y mucosas
normales. Bien nutrida. Orofaringe normal.
Auscultación cardiopulmonar normal. Ab-
domen blando depresible sin masas ni
visceromegalias. Fontanela anterior 1,5x1,5
normotensa. Exploración neurológica y
del aparato locomotor normales.
21
Ped Int 7/1 - 80p copia 27/5/03 11:29 Página 22

ALGORITMO: REGURGITACIONES DEL LACTANTE CON RGE NO COMPLICADO

MANEJO
DIAGNÓSTICO-
TERAPÉUTICO
No test diagnósticos
DEL LACTANTE Tranquilizar a los padres
CON RGE NO Considerar fórmulas anti-regurgitación
COMPLICADO

¿Persisten las regurgitaciones a los 18-24 meses?

No Sí

Niño sano pHmetría

Normal Anormal

Considerar otros Considerar endoscopia,

diagnósticos tránsito digestivo,
tratamiento
RGE: reflujo gastroesofágico.

ALGORITMO: LACTANTE CON VÓMITOS Y/O REGURGITACIONES Y PÉRDIDA DE PESO

MANEJO
DIAGNÓSTICO-
TERAPÉUTICO Investigación etiológica:
DEL LACTANTE exámenes complementarios de laboratorio,
CON VÓMITOS, estudios de imagen
REGURGITA-
CIONES Y
MALNUTRICIÓN ¿Se llega al diagnóstico etiológico?

Sí No

Tratamiento etiológico pHmetría y/o endoscopia

RGE: No RGE: Sí RGE: Sí

Esofagitis: No Esofagitis: No Esofagitis: Sí

Considerar otros diagnósticos Fórmulas anti-regurgitación Algoritmo de ERGE*

Considerar cisapride*

RGE: reflujo gastroesofágico. *ERGE: enfermedad por RGE. **Sólo usar cisapride con un control clínico y electrocardiográfico estricto
y cuando no haya contraindicaciones.
22
Ped Int 7/1 - 80p copia 27/5/03 11:29 Página 23

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO ALGORITMO:

MANEJO
DIAGNÓSTICO-
TERAPÉUTICO
DE LA
Síntomas y signos de esofagitis Síntomas respiratorios sugerentes de ENFERMEDAD
reflujo gastroesofágico POR REFLUJO
GASTRO-
ESOFÁGICO
Endoscopia y biopsia pHmetría
¿Gammagrafía con Tc99?

Esofagitis leve Esofagitis No relación de los síntomas Sí relación de los síntomas

moderada-severa con los episodios de reflujo con los episodios de reflujo

Ranitidina (4-12 semanas) Omeprazol (4-12 semanas) Considerar otros Ranitidina u omeprazol
Considerar cisapride* Considerar cisapride* diagnósticos Considerar cisapride*
Evitar algunos alimentos Evitar algunos alimentos Evitar algunos alimentos
No espesar las tomas No espesar las tomas

Si no hay mejoría o Si no hay mejoría o síntomas

precisa tratamiento continuo graves

Considerar cirugía Considerar cirugía

*Sólo usar cisapride con un control clínico y electrocardiográfico estricto y cuando no haya contraindicaciones.

23