B A B II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Teori Umum

Flebotami( bhs Ingris : Phlebotomy ) berasal dari kata Yunani phleb

dan omia. Phleb berarti pembuluh darah vena dan tomia berarti mengiris/

memotong ( “cutting” ). Dulu dikenal istilah venasectie ( BLd), venesection

atau venesection I Ing), Flebotomis adalah seorang tenaga medis yang

telah mendapatkan latihan untuk mengeluarkan dan menampung

specimen darah dari pembuluh darah pena, arteri atau kapiler. Akhir-Akhir

ini dikenal lagi suatu tehnik microcollection.

Praktek pengeluaran darah ( “bloodletting “ ) sudah sejak lama

dikenal manusia. Dan menjadi bagian dari kegiatan pengobatan pasien.

Teknik pengeluaran darah yang pertama ( tahun 100 sm) dilakukan oleh

dokter-dokter Syria dengan menggunakan lintah. Sebelum dikenal

Hippocrates dengan sebutn “ Bapak Ilmu Kedokteran “ (abad 5 SM ) seni

pengambilan darah mengalami banyak perubahan, demikian pula

berbagai alat untuk keperluan pengambilan dan penampungan bahan

darah. Lanset untuk pengambilan darah digunakan pertama kali sebelum

abad ke 5 SM dengan tetap mengacu kepada lintah sebagai bentuk dasar.

Dengan lanset ini seorang dokter ( practitioner ) melubangi vena,

kadang0kadang sampai beberapa lubang. Menjelang akhir abad ke 19

barulah teknologi mengambil alih dan memproduksi “ lintah artificial “. Kini

telah dikenal beragam alat pengambilan darah dan mudah diperoleh di

pasaran.

Kebanyakan pengambilan specimen darah pasien saat ini masih

dilaksanakan oleh teknisi/analis laboratorium baik diruanng laboratorium

maupun diruang perawatan; padahal jabatan dan kandungan tugas

seorang teknisi atau analis laboratorium tidak sejalan dengan tannggung

jawab dan kegiatan/aktivitas seprang pengambil specimen darah(dalam

hal ini seorang flebotomis). Obyek yang dihadapi oleh teknisi/analis

laboratorium adalah peralatan pemeriksaan sedang obyek yang dihadapi

oleh flebotomis adal pasien(atau orang sehat) yang dilekati oleh banyak

hal:sifat,perilaku,masalah intern/pribadi dll. Hal-hal ini sedikit banyaknya

bias menjadi penghalang dalam kelancaran proses pengambilan

specimen darah dan hal-hal ini pula yang harus bias dihadapi dan diatasi

seorang flebotomis.

System pelayanan kesehatan yang berkembang akhir-akhir ini untuk

tujuan kesejahteraan pasien mengacu kepada pelayanan kesehatan oleh

tim(team oriented). Dengan sendirinya, pelayanan laboratorium akan

selalu menjadi bagian integral dari pelayanan kesehatan menyeluruh dan

seorang flebotomis menjadi orang yang sanngat penting(crucial) karena

menempati posisi awal dalam rangkaian.proses pemeriksaan tes

laboratorium. Posisi awal ini berada dalam penngawasan program

pemantapan mutu(fase pra-analitik) hasil laboratorium sehingga salah

benarnya flebotomis melaksanakan tugasnya akan mempengaruhi mutu

hasil tes. Hasil pemeriksaan laboratoriumyang benar dan akura

merupakan andil/modal dari tim laboratorium (mencakupi juga flebotomis)

dalam menunjanng diagnosis dan pemantauan penyakit. Oleh sebab itu,

peran dan tanggung jawab seorang flebotomis dalam melaksanakan

tugasnya harus senantiasa disadari.

Pasien diminta mengambil posisi yang menyamankan tubuhnya.

Kursi yang dirancang khusus dengan ketinggian dan sandaran yang bias

diatus akan menciptakan suasana santai bagi pasien selama proses

pengambilan darah dilakukan.

Semua alat yang akan dipakai sudah harus tersedia diatas meja-

kerja, siap-pakai dan diletakkan sedemikian rupa sehingga posisinya

mudah dijangkau oleh tangan. Pemilihan ukuran semprit/ vacutainer atau

lancet harus sesuai dengan jenis (-jeis) tes laboratorium yang diminta.

Demikian juga urutan tipe vacutainer perlu dilakukan guna menghindari

terjadinya kontaminasi silang antar tabung/ vacutainer. Urutan yang

dianjurkan :

WARNA TUTUP ISI TABUNG PENGGUNAAN

Merah Tak ada Kimia, imunologi

Ungu EDTA (bentuk cair) Hematology

Hijau muda Na Heparin Kimia

 Sodium heparin / lithium
Hijau gelap u/kdr lithium &ammonia
heparin

Biru muda Na Citrate Tes koagulasi

Gel pemisah & aktivator Serologi,immunology,endokrine,

Emas
bekuan termasuk HIV
Acid citrate dekstrose
Kuning DNA studies/kultur darah
ACD

Jingga Trombin Pemeriksaan kimia serum CITO

Teknik Pelaksanaan Flebotomi

A. Pemilihan Vena

Cari 3 vena yang paling mudah ditemukan di daerah antikubiti dengan

cara melihat atau dengan cara palpasi. Vena mediana, vena cubiti

mediana, dan vena cephalica mediana, secara tipikal berada ditengah

daerah antikubiti. Vena cephalica berada di lateral dan vena basilica

berada di medial.

Pemilihan vena berdasarkan beberapa alas an, yaitu :

1. Dekat-vena mediana paling dekat dengan permukaan kulit,

sehingga mudah diakses.

2. Tidak bergerak – vena mediana merupakan vena yang paling tidak

bergerak ketika jarum menusuk sehingga tusukan dapat berhasil

dengan sukses.

3. Aman – tusukan pada vena mediana kurang beresiko

 4. Nyaman – vena mediana tidak terlalu membuat rasa tidak nyaman

saat ditusuk

B. Tempat tusukan Alternatif

Pada mayoritas pasien, pengambilan specimen pada daerah antekubiti

tidak memungkinkan untuk beberapa sebab, antara lain :

 Kegagalan saat menentukan vena yang dicari

 Infus terpasang distal daerah antekubiti

 Daerah antikubiti memar berlebihan akibat prosedur tusukan yang

sebelumnya

 Adanya udem pada daerah antikubiti

 Luka parut yang berlebihan

 Kondisi kulit seperti ruam, infeksi, luka baker

 Mastektomi

Beberapa tempat alternative selain daerah antekubiti adalah bagian dorsal

tangan, bagian lateral pergelangan tangan,kaki, dan tumit( dengan ijin

dokter), vena kulit kepala( neonatus) , dan alteri Femoralis ( hanya oleh

dokter).

C. Pengambilan Spesimen Pada Pediatri

Pada kelompok pediatric perlu dikelompokkan lagi atas bayi ( infants and

neonatus) dan anak – anak ( small children). Untuk anak yang lebih

besardengan vena juga sudah relative besar dan mudah terlihat,

prosedurnya sama dengan tuukan vena pada orang dewasa. Saat

melakukan pengambilan specimen pada pediatric, beberapa hal yang

perlu diperhatikan adalah:

a. Persiapan diri Flebotomis – Perlu kesiapan khusus karena pasien

yang akan dihadapi belum tentu ko[eratif ( anak dan orang tua )

b. Mempersiapkan anak dan orang tua- salah satu poin penting

adalah meyakinkan orang tuanya bahwa tindakan yang akan

dilakukan benar0benar diperlukan dalam rangka diagnostic dan

terapi yang tepat.

c. Prosedur Flebotami pediatric – Jelaskan secara sederhana teknik

yang akan digunakan. Bila perlu dijelaskan bahwa kemungkinan

ditusuk bisah lebih dari satu kali karena pembuluh darahnya masih

halus/ kecil. Prosedur flebotomi yang akan digunakan sangat

tergantung pada usia dan besar/ kecilnya si anak.

Pembuluah darah vena pada kelompok umur ini belum

berkembang dengan sempurna. Sampel kapiler harus diambil kecuali

dokter secara khusus meminta pengambilan yang perifer. Jika tusukan

vena diminta untuk kebutuhan jumlah darah, vena pada tangan lebih

berkembang dan lebih mudah di akses daripada daerah antikubiti.

Pengambilan melalui vena harus dilakukan dengan jarum yang kecil atau

wing needle. Asisten dibutuhkan untuk menstabilitasi lengan atau tangan

anak-anak.
D. Pengambilan Spesimen Pada Geriatri

Pada pasien geriatric ( lanjut usia) tidak diperlukan teknik atau metode

khusus untuk mendapatkan specimen darah. Yang menjadi bahan

pertmbangan adalah adanya penurunan Fungsi-fungsi organ akibat

proses penuaan. Metode penusukan kulit/ kapiler, wing nidle maupun

dengan vacutiner biasa merupakan alternative pilihan tergantung kondisi

fisiknya.

Tusukan kulit/ kapiler dilakukan terutama karena penipisan dan

penurunan elastisitas/ kelenturan kulit. Keadaan tersebut mengakibatkan

pengambilan specimen lebih sulit karena vena menjadi mobile pada saat

dilakukan penusukan. Elastisitas kulit yang menurun juga menyebabkan

mudah terjadi pendarahan atau hematom. Pada lansia pembuluh darah

juga mengalami aterosklerotik sehingga relative lebih sulit pada saat

tusukan vena.

Pengambilan specimen tidak boleh dilakukan pada vena0vena

yang melebar ( varises). Darah yang diperoleh pada varises tidak

menggambarkan biokimiawi tubuh yang sebenarnya karena darah yang

diperoleh adalah darah yang mengalami stasis. Resiko lainnya adalah

kecendrungan untuk terjadi konfilkasi pendarahan dan infeksi.

E. PENGAMBILAN DARAH KAPILER

Pengambilan darah kapiler biasanya dilakukan pada pasien dengan

keadaan seperti dibawah ini ;

 Pasien dengan luka bakar hebat

 Pasien dengan obesitas berat

 Pasien dengan kecendrungan trombotik

 Pasien lansia atau pasien yang memiliki vena superficial yang

rapuh

 Pasien yang menjalanin tes dirumah

 Point-of-care testing (POCT )

 Tes pada neonatus

 Pasien yang takut pada jarum suntik

Lokasi pengambilan darah kapiler seharusnya mempertimbangkan

usia pasien, daerah yang mudah diakses, dan tes yang diperlukan.

1. Bayi sampai umur 12 bulan _ hanya tusukan pada medial atau

lateral permukaan plantar yang dapat dilakukan. Kedalaman

tusukan tidak melebihi 2.0 mm.

2. 1 tahun sampai dewasa – pengambilan darah kapiler biasanya

dilakukan pada bagian tebal jari ke tiga atau keempat kaki. Hindari

ibu jari karena kulitnya terlalu tipis. Hindari juga jari kelingking

karena tidak terlalu tebal dan dapat melukai tulang.

 P.1. Lokasi vena pengambilan spesimen darah

Komplikasi Flebotomi

Komplikasi berkenaan dengan tindakan Flebotomi

1. Syncope

Syncope adalah keadaan dimana pasien kehilangan kesadarannya

beberapa saat/ sementara waktu sebagai akibat menurunnya tekanan

darah. Gejala dapat berupa rasa pusing, keringat dingin, nadi cepat,

pengelihatan kabur/ gelap, bahkan bisa sampai muntah.

Hal ini biasanya terjadi karena adanya perasaan takut atau akibat

pasien puasa terlalu lama. Rasa takut atau cemas bisa juga timbul karena

kurang “ percaya diri “ Itulah sebabnya mengapa perlu memberikan

penjelasan kepada pasien tentang tujuan pengambilan darah dan

prosedur yang akan dialaminya.

Penampilan dan prilaku seorang Flebotomis juga bisa

mempengaruhi keyakinan pasien sehingga timbul rasa curiga/ was-was

ketika proses pengambilan darah akan dilaksanakan. Oleh sebab itu

penampilan dan prilaku seorang flebotomis harus sedemikian rupa

sehingga tampak berkompetensi dan Fropesional

Cara mengatasi

a. Hentikan pengambilan darah

b. Baringkan pasien ditempat tidur, kepala dimiringkan kesalah satu

sisi

c. Tungkai bawah ditinggikan ( lebih tinggi dari posisi kepala )

d. Longgarkan baju yang sempit dan ikat pinggang

e. Minta pasien menarik nafas panjang

f. Hubungi dokter

g. Pasien yang tidak sempat dibaringkan , diminta menundukan

kepala diantara kedua kakinya dan menarik nafas panjang

Cara Pencegahan

a. Pasien diajak bicara supaya perhatiannya dapat dialihkan

b. Pasien yang akan dirawat syncope sebaiknya dianjurkan berbaring

pada waktu pengambilan darah

c. Kursi pasien mempunyai sandaran dan tempat/ sandaran tangan

2. Rasa Nyeri

Rasa nyeri berlangsung tidak lama sehingga tidak memerlukan

penanganan khusus. Nyeri bisa timbul alibat alkosol yang belum kering

atau akibat penarikan jarum yang terlalu kuat

Cara pencegahan

a. Setelah disinfeksi kulit, yakin dulu bahwa alcohol sudah mongering

sebelum pengambilan darah dilakukan.

b. Penarikan jarum tidak terlalu kuat

c. Penjelasan/ Menggambarkan sifat nyeri yang sebenarnya

( memberi contoh )

3. Hematoma

Hematoma dalah terkumpulnya massa darah dalam jaringan

( dalam Hal Flebotomi : jaringan dibawah kulit ) sebagai akibat robeknya

pembuluh darah. Faktor penyebab terletak pada teknik pengambilan

darah :

a. Jarum terlalu menungkik sehingga menembus dinding vena

b. Penusukan jarum dangkal sehingga sebagian lubang jarum berada

diluar vena

c. Setelah pengambilan darah, tempat penusukan kurang ditekan

atau kurang lama ditekan

d. Pada waktu jarum ditarik keluar dari vena, tourniquet ( tourniket)

belum dikendurkan

e. Temapat penusukan jarum terlalu dekat dengan tempat turniket.

Cara mengatasi

Jika dalam proses pengambilan darah terjadi pembengkakan kulit

disekitar tempat penusukan jarum segera 1. Lepaskan turniket dan jarum

2. Tekan tempat penusukan jarum dengan kain kasa 3. Angkat lengan

pasien lebih tinggi dari kepala (+- 15 menit) 4. Kalau perlu kompres untuk

mengurangi rasa nyeri

4. Pendarahan

Komplikasi pendarahan lebih sering terjadi pada pengambilan

darah alteri. Pengambilan darah kapiler lebih kurang resikonya.

Pendarahan yang berlebihan ( atau sukar berhenti ) terjadi karma

terganggunya system kouglasi darah pasien. Hal ini bisa terjadi karena :

a. Pasien mengalami pengobatan dengan obat antikougulan sehingga

menghambat pembekuan darah.

b. Pasien menderita gangguan pembekuan darah ( trombositopenia,

defisiensi factor pembeku darah (misalnya hemofilia )

c. Pasien mengidap penyakit hati yang berat ( pembentukan

protrombin, fibrinogen terganggu )

Cara mengatasi:

a. Tekan tempat pendarahan

b. Panggil perawat/dokter untuk penanganan selanjutnya

Cara pencegahan

a. Perlu anamnesis ( wawancara) yang cermat denga pasien

 b. Setelah pengambilan darah, penekanan tempat penusukan jarum

perlu ditekan lebih lama

5. Allergi

Alergi bisa terjadi terhadap bahan- bahan yang dipakai dalam

flebotom, misalnya terhadap zat antiseptic/ desinfektan, latex yang ada

pada sarung tangan, turniket atau plester.

Gejala alergi bisa ringan atau berat, berupa kemerahan, rhinitis,

radang selaput mata; kadang-kadang bahkan bisa (shock)

Cara mengatasi :

a. Tenangkan pasien, beri penjelasan

b. Panggil dokter atau perawat untuk penanganan selanjutnya

Cara pencegahan

a. Wawan cara apa ada riwayat allergi

b. Memakai plester atau sarung-tangan yang tidak mengandung latex

6. Trombosis

Terjadi karena pengambilan darah yang berulang kali ditempat

yang sama sehingga menimbulkan kerusaka dan peradangan setempat

dan berakibat dengan penutupan ( occlusion ) pembuluh darah. Hal ini

juga terlihat pada kelompok pengguna obat ( narcotics ) yang memakai

pembuluh darah vena.

Cara pencegahan

a. Hindari pengambilan berulang ditempat yang sama

b. Pembinaan peninap narkotika

7. Radang Tulang

Penyakit ini sering terjadi pada bayi karena jarak kulit-tulang yang

sempit dan pemakaian lanset yang berukuran panjang

Cara mengatasi:

 Mengatasi peradangan tulang

Cara Pencegahan:

 Menggunakan lanset yang ukurannya sesuai. Saat ini sudah

dipasarkan lanset dalam berbagai ukuran disesuaikan dengan

kelompok usia.

Setiap kejadian komplikasi Flebotomi harus dilaporkan kepada

dokter kepalda dan dicatat dalam buku catatan tersendiri dengan

mencantumkan identitas pasien selengkapnya, tanggal dan jam kejadian,

dan tindakan yang diberikan.

8. Amnesia

Pada bayi, terutama bayi baru lahir dimana volume darah sedikit,

pengambilan darah berulang dapat menyebabkan anemia. Selain itu

pengambilan darah kapiler pada bayi terutama yang bertulang dapat

menyebabkan selulitis, abses, osteomielitis, jaringan parut dan nodul

klasifikasi. Nodul klasifikasi tersebut mula-mula tampak seperti lekukan

yang 4-12 bulan kemudian akan menjadi nodul dan menghilang dalam 18-

20 bulan.
9. Komplikasi neuologis

Komplikasi neurologist dapat bersifat local karena tertusuknya

syaraf dilokasi penusukan, dan menimbulkan keluhan nyeri atau

kesemutan yang menjalar ke lengan, seperti yang sudah dijelaskan

sebelumnya. Walaupun jarang, serangan kejang ( seizures) dapat pula

terjadi.

Penanganan :

 Pasien yang mengalami serangan saat pengambilan darah harus

dilindungi dari perlukaan.

 Hentikan pengambilan darah, baringkan pasien dengan kepala

miringkan ke satu sisi, bebaskan jalan nafas, hindari agar lidah

tidak tergigit.

 Segera mungkin aktifkan perlengkapan keselamatan, hubungi

dokter

 Lakukan penekanan secukupnya di daerah penusukan sambil

membatasi pergerakan pasien.

Kegagalan pengambilan darah

Faktor yang dapat menyebabkan antara lain karena jarum kurang

dalam. Jarum terlalu dalam/tembus, lubang jarum menempel didinding

pembuluh darah, vena kolap atau tabung tidak vakum. Vena kolaps dapat

terjadi bila menarik penghisap dengan cepat, menggunakan tabung yang

terlalu besar atau jarum terlalu kecil.

Hemokonsentrasi

Hemoknsentrasi terjadi karena pembendungan / pemasangan

turniket yang ketat dan lama ( > 1 menit), atau mengepal telapak tangan

dengan pemijatan atau massage. Hal ini akan menyebabkan peningkatan

kadar hematokrit dan elemen seluler lainnya, protein total,GTO,lipid total,

kolestrol dan besi (Fe). Mengepalkan tangan berulang akan meningkatkan

kalium, Flosfat dan lakat.

Hemodilusi

Terjadi karena pengambilan darah dilengan dimana terdapat

pemberian cairan intra vena (infus ). Pengambilan darah di sisi influs

harus di hindari sebisanya, jika tidak memungkinkan, hentikan infuse 3-5

menit, ambil darah dibagian distal tempat infuse dan buang 3-5 cc darah

yang pertama diambil. Beberapa hal yang dapat menyebabkan hemodilusi

antara lain :

 Kontaminasi oleh cairan interstitial / cairan jaringan pada

pengambilan darah didaerah udem atau pada pasien obeis.

 Kontaminasi alcohol yang belum kering pada pengambilan darah

kapiler

 Rasio darah : antikoagulan yang tidak sesuai

Hemolisis

Terjadi karena pengambilan darah dengan jarum yang terlalu kecin,

pengambilan darah yang sulit dimana dilakukan manpulasi jarum, menarik

penghisap terlalu cepat,

Mengeluarkan darah dari jarum dengan menekan secara keras/kasar,

mengocok tabung dengan kuat, kontaminasi alcohol dan pemakaian

torniket terlalu lama. Hemolisis akan menyebabkan peninggian analit-

analit yang banyak terdapat intrasel seperti LDH, kalium, magnesium, Fe

dan Fosfor anorganik.

Masuknya factor jaringan

Pengambilan darah yang sulit seperti pada vena yang kecil, orang

tua, anak kecil dan pasien dengan udem atau obesitas, atau manupulasi

terlalu banyak akan menyebabkan pelepasan factor jaringan yang akan

mengaktifkan factor pembekuan darah dan mengakibatkan perubahan

nilai pemeriksaan hemostasisi. Sebaiknya pengambilan darah untuk

koagulasi dilakukan dengan dua tabung.

Kontaminasi

Pada pemeriksaan kultur darah, tindakan asepsis yang tidak

adekuat atau pengambilan darah pada lokasi yang mengalami

peradangan akan menimbulkan kontaminasi.

Plasma adalah cairan darah yang terdiri atas air yang di dalamnya

terlarut zat organik, anorganik, dan zat-zat sisa yang tidak berguna,

sedangkan serum adalah salah satu bagian dari plasma darah, yaitu pada

protein. Protein memiliki molekul yang cukup besar, jika darah diputar

dalam sentifuge, maka zat protein tersebut akan mengendap, sisanya

berupa cairan bening atau jernih yang disebut serum.

 DAFTAR PUSTAKA

1. Gandasoebrata, R. Penuntun Laboratorium Rakyat. Dian Rakyat.

Bandung. 1992. Hal: 7-11

2. Patelki kaltim. Kompetensi Profsional Flebotomi. [serial on internet] 6

Juni 2010 [cited 21 Maret 2010]. Page available:

http//patelkikaltim.blogspot.com/2010/06/kompetensi-profesional-

flebotomi.html

3. Arief, Mansyur. Teknik Flebotomi dan Antikoagulan. [serial on internet]

[cited 20 Maret 2010]. Page available:

http://www.scribd.com/doc/49519130/Dr-Mansyur-Teknik-Flebotomi-1

4. Pengertian Flebotomi. [serial on internet] 18 Juni 2009 [cited 21 Maret

2010]. Page available:

http://teklabkes.blogspot.com/2009/07/pengertian-flebotomi-html