Professional Documents
Culture Documents
INTRODUÇÃO
Doença viral, transmitida pelo mosquito Aedes aegypti, sendo responsável por epidemias em países em
desenvolvimento.
ETIOLOGIA
Os vírus da dengue são da família Flaviridae, gênero Flavivirus e apresentam 4 sorotipos: DENV–1,
DENV – 2, DENV – 3 e DENV – 4.
EPIDEMIOLOGIA
A introdução do vírus em uma comunidade com população suscetível pode acarretar epidemias
dependendo de fatores:
- Macrodeterminantes – temperatura e umidade relativa do ar elevadas, coleta de lixo e
abastecimento de água potável deficientes.
- Microdeterminantes – percentual da população suscetível aos sorotipos circulantes, grande
número de criadouros do mosquito transmissor, índice alto de fêmeas do mosquito e altos índices de
infestação predial.
Transmissão vertical – em gestantes provocam trabalho de parto prematuro, hemorragias e óbito fetal.
No RN – insuficiência respiratória, trombocitopenia, hepatomegalia, distúrbios hemorrágicos podendo
levar à falência múltipla de órgãos e óbito. Em áreas endêmicas, deve ser considerada a hipótese de
dengue frente a RN com quadro de infecção sistêmica.
RN que tiveram dengue através de transmissão vertical não apresentam complicações após a cura.
DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO
- Isolamento do vírus – pelas dificuldades de laboratório, pessoal específico e custos é utilizado
para identificação do sorotipo em epidemias, não sendo realizado rotineiramente.
- Sorologia – detecção de IgM específico para os 4 sorotipos. É realizado a partir do sexto dia
utilizando-se o teste de Elisa de captura de IgM (MAC-ELISA). É rápido, específico e necessita somente
de uma amostra de sangue.
QUADRO CLÍNICO
A dengue pode apresentar-se como infecção sintomática ou assintomática.
Quadro mais freqüente, presente em 29 a 56% dos pacientes, em que não há sintomas ou o quadro é de
uma virose leve e autolimitada:
Infecção sintomática
DENGUE CLÁSSICA
- Febre – de início súbito, que dura, em média, 5 a 7 dias;
- Cefaléia;
- Dor retroorbital;
- Mialgias;
- Artralgias;
- Astenia;
- Prostração;
- Hepatomegalia - dolorosa;
Crianças – na maior parte dos casos, o quadro é assintomático ou semelhante a outras viroses.
- Apatia ou sonolência;
- Recusa de alimentação;
- Vômitos;
- Exantema;
LABORATÓRIO
Hemograma
- Leucopenia – podendo ocorrer leucocitose;
- Atipia linfocitária;
- Trombocitopenia;
CONVALESCENÇA
A duração do quadro é de 5 a 7 dias. Após a regressão da febre e dos sintomas agudos segue-se um
quadro que dura, geralmente, 2 meses, mas pode persistir até 6 meses com astenia, depressão e
bradicardia, mas que não deixa seqüelas.
FORMAS GRAVES – FEBRE HEMORRÁGICA DA DENGUE (FHD) e
SÍNDROME DE CHOQUE DA DENGUE (SCD)
Surgem no período de remissão da febre, geralmente no terceiro dia de doença.
Em crianças, o agravamento do quadro pode ocorrer ainda com a persistência da febre e, mais
frequentemente é súbito, enquanto no adulto a piora ocorre de maneira gradual.
Lembrar que em crianças menores de 5 anos o quadro inicial pode não ser valorizado e o agravamento ser
a primeira manifestação clínica importante.
ETIOPATOGENIA
Caracteriza-se por alterações circulatórias e hemorrágicas.
• Manifestações circulatórias
A perda de junções celulares provoca alterações na permeabilidade do endotélio levando a
extravasamento de fluidos e proteínas, principalmente albumina, para o interstício e cavidades serosas
resultando em hipovolemia, hipotensão e choque.
• Manifestações hemorrágicas
Trombocitopenia causada por ativação do complemento, ação do próprio vírus, alterações das células
endoteliais, ativação do sistema de coagulação sanguínea e produção de anticorpos antiplaquetários.
A hipótese para explicar as alterações da FHD / SCD é a “teoria da infecção seqüencial” em que a
infecção por dengue produz imunidade permanente contra o sorotipo infectante (imunidade homóloga) e
imunidade transitória contra os outros tipos do vírus (imunidade heteróloga), com duração de 2 a 3 meses.
Os anticorpos heterólogos, IgG, adquiridos ativa ou passivamente através da placenta, estão em
concentrações subneutralizantes, impedindo a reinfecção pelo mesmo vírus que causou a sua produção,
mas facilitando a infecção por outros sorotipos.
Quando ocorre a segunda infecção, os anticorpos heterólogos formam complexos imunes com os vírus
que se ligam a fagócitos mononucleares, sendo internalizados, resultando em replicação viral; os
fagócitos infectados liberam mediadores químicos que provocam manifestações circulatórias e
hemorrágicas.
Esta teoria não explica todos os casos, já que FHD / SCD ocorreram em casos de infecção primária.
Outra hipótese é de que a ocorrência de FHD / SCD dependeria de fatores individuais, epidemiológicos e
do vírus.
- Sexo feminino;
- Idade <15 anos;
- Enfermidade crônica – diabetes, asma, colagenoses, hipertensão arterial e uso de
antiinflamatórios não-hormonais;
- Antígenos HLA;
- Anticorpos para dengue pré-existentes;
- Resposta individual do hospedeiro.
Fatores epidemiológicos:
- Febre alta;
LABORATÓRIO
São obrigatórias as seguintes alterações laboratoriais para caracterizar a dengue hemorrágica:
- Trombocitopenia;
QUADRO CLÍNICO
A insuficiência circulatória manifesta-se como:
- Sudorese;
- Palidez;
- Pulsos finos;
- Hipotensão postural;
- Taquicardia;
- Cianose;
- Derrames cavitários;
OUTRAS MANIFESTAÇÕES
São quadros clínicos menos comuns:
- Miocardite;
- Hepatite;
- Comprometimento do sistema nervoso central – devido a reações imunológicas que causariam
edema cerebral, congestão vascular, hemorragias focais, infiltrados linfocitários perivasculares, focos de
desmielinização e formação de imumnocomplexos.
- Vômitos;
- Convulsão;
- Delírio;
- Insônia;
-Irritabilidade.
Este quadro não se acompanha de alteração da consciência, deficiência neurológica focal, depressão
sensorial e alterações do comportamento, mas pode apresentar meningismo discreto.
- Meningoencefalomielite;
- Mononeuropatias;
- Paralisia de Bell;
- Neurite ótica;
- Dificuldade de deambulação;
CONVALESCENÇA
A duração da doença é de 5 a 7 dias. Após a regressão da febre e dos sintomas agudos segue-se um
quadro que dura, geralmente, 2 meses, mas pode persistir até 6 meses com astenia, depressão e
bradicardia, mas que não deixa seqüelas.
ANAMNESE
- Sintomas e sinais – início e evolução;
EXAME FÍSICO
- Avaliação do estado geral;
- Freqüência respiratória;
- Prova do laço
ESTADIAMENTO
GRUPO A
QUADRO
- Febre – até 7 dias acompanhada de, pelo menos 2 sinais e sintomas inespecíficos:
cefaléia, prostração, dor retroorbitária, exantema, mialgia, artralgia;
CONDUTA
EXAMES
- Exames específicos – sorologia a partir do 60 dia;
TRATAMENTO
A) Hidratação oral
Adultos
– 60 a 80ml/kg, sendo 1/3 deste volume na forma de soro de rehidratação oral (SRO) e
o restante utilizando-se de líquidos caseiros: água, suco de frutas, chás, água de coco. Metade do
volume deve ser oferecido nas primeiras horas.
B) Sintomáticos
-Antitérmicos e analgésicos - paracetamol ou dipirona, em doses de acordo com a idade,
por via oral, devendo-se evita a forma intramuscular, pelo risco de sangramento. Salicilatos e
antiinflamatórios não hormonais são contra-indicados, também pelo risco de hemorragias.
SEGUIMENTO
Orientar o retorno em 48 horas após a primeira consulta ou, imediatamente, na presença de sinais de
alerta.
GRUPO B
QUADRO
- Febre – até 7 dias acompanhada de, pelo menos 2 sinais e sintomas inespecíficos:
cefaléia, prostração, dor retroorbitária, exantema, mialgia, artralgia;
EXAMES
- Sorologia e hemograma como no grupo A.
TRATAMENTO
A) Hidratação e sintomáticos como no grupo A até o resultado do hemograma.
1) Hematócrito aumentado 10% acima do valor basal ou, na ausência deste, com os seguintes
valores:
- Mulheres – 40 a 44%;
- Homens – 45 a 50%.
- Leucopenia - <1000.
Tratamento ambulatorial igual ao do grupo A, mas com retorno após 24 horas e reavaliação
completa.
2) Hematócrito aumentado em mais de 10% acima do valor basal ou, se não tiver exame anterior,
utilizar os seguintes valores:
- Mulheres – >44%
- Homens –>50%.
Tratamento
- Internar por um período mínimo de 6 horas;
- Sintomáticos;
Adultos
– 80ml/kg/dia – na forma de soro 1:2, dividido em: 1/3 do volume em 4 horas, 1/3 em 8
horas e 1/3 em 12 horas.
Reavaliação clínica e do hematócrito após a primeira etapa:
- Normal – alta para tratamento ambulatorial com recomendação de hidratação oral rigorosa e
retorno em 24 horas para reavaliação completa;
- Sem resposta adequada – manter hidratação parenteral. Caso o atendimento tenha sido iniciado
em posto de saúde transferir o paciente para unidade de referência, mantendo a hidratação durante o
transporte.
Crianças
- Soro fisiológico ou Ringer – 20 ml/kg, em 2 horas.
Refazer o Ht com 4 horas - normal, alta com hidratação oral e retorno em 24 horas para
reavaliação completa. Se não melhorar, tratar como grupos C e D.
GRUPO C E D
QUADRO
- Febre – até 7 dias acompanhada de, pelo menos 2 sinais e sintomas inespecíficos: cefaléia,
prostração, dor retroorbitária, exantema, mialgia, artralgia;
EXAMES
- Sorologia;
- Hemograma;
TRATAMENTO
O paciente deve ser internado e receber hidratação venosa obrigatória. Se o atendimento inicial for em
posto de saúde, iniciar a hidratação e transferir para unidade de referência.
- Hidratação venosa
ADULTOS
– 25ml/kg, soro 1: 2, em 4 horas;
- Sintomáticos.
- Se houver melhora clínica e laboratorial – iniciar fase de manutenção com volume de 25ml/kg
em cada etapa, a primeira com duração de 8 horas e a segunda durante 12 horas.
- Se não houver boa resposta – repetir a fase de expansão (25ml/kg em 4 horas) até 3 vezes. Se o
paciente responder bem, passar para a fase de manutenção, como acima, caso contrário, tratar como o
grupo abaixo.
- Hidratação venosa – com soro fisiológico, 20ml/kg/hora, repetindo, se necessário, por 3 vezes;
- Sintomáticos.
Reavaliação clínica a cada 15-30 minutos e hematócrito após 2 horas. Em caso de melhora - recuperação
da PA, diurese, pulso e respiração – voltar ao tratamento de manutenção como no grupo C.
Se não houver boa resposta o paciente deve ser transferido para UTI e ter avaliada a hemoconcentração:
- Hematócrito aumentado:
Controle laboratorial:
- Hematócrito a cada 2 horas durante a fase de instabilidade hemodinâmica e a cada 4 a 6 horas
durante as primeiras 12 horas após a estabilização do quadro;
Após a regressão do choque há reabsorção do plasma extravasado com queda do hematócrito, mesmo
com a suspensão da hidratação, o que pode causar hipervolemia, edema agudo de pulmão ou insuficiência
cardíaca; por isso, a necessidade de monitorização rigorosa dos sinais vitais e reavaliação da hidratação,
adequando o volume e a velocidade de infusão às necessidades do paciente.
CRIANÇAS
- Hidratação parenteral – 20 ml/kg de soro fisiológico ou Ringer em 30 minutos, podendo ser
repetida até 3 vezes.
Se houver boa resposta clínica e restabelecimento da diurese, iniciar fase de manutenção – soro 1:2.
-Até 10 kg: 100 ml/kg/dia;
- 10 a 20 kg: 1000 ml + 50 ml por cada kg >10kg/dia;
- >20kg: 1500 ml + 20 ml por cada kg >20kg /dia.
ALTA HOSPITALAR
- Ausência de febre por 24 horas, sem uso de medicação;