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hiperbárica, drogas (antibióticos, antisépticos, Sin duda alguna este es el nuevo concepto que
hemorreológicos), compresión elástica, factores ha cambiado los principios de las curaciones.
de crecimiento, inhibidores de metaloproteasas, Winter y Scales,14 en 1963, realizan el primer estu-
presión negativa y las curaciones. Como ocurre con dio experimental que demuestra que la cicatriza-
frecuencia en medicina, mientras menos conoce- ción en ambiente húmedo es más rápida que aque-
mos de una enfermedad mayor es el número de lla que se realiza en ambiente seco. A esto le han
tratamientos disponibles, algunos con resultados seguido una serie de trabajos que ratifican este
aceptables y otros no tanto. Esto se debe a que hecho. Vranckx y col.15 hacen una extensa revisión
están basados en pruebas de ensayo error más del tema y plantean que el ambiente húmedo ten-
que en evidencia científica haciendo muy difícil, a dría efectos biológicos demostrados como prevenir
veces, determinar el mas adecuado en una situa- la desecación celular, favorecer la migración celu-
ción clínica individual. lar, promover la angiogénesis, estimular la síntesis
de colágeno y favorecer la comunicación inter-
LA CURACION AVANZADA VERSUS LA celular. Todos estos elementos se traducirían en
TRADICIONAL efectos clínicos como menos dolor, aislamiento tér-
mico, desbridamiento autolítico, mayor velocidad
Curación se puede definir como aquella técnica de cicatrización y mejor calidad de cicatriz.
que favorece el tejido de cicatrización en cualquier Ante esta evidencia parece claro que el am-
herida hasta conseguir su remisión. La curación biente húmedo debiera ser el utilizado para realizar
puede tener como objetivo, utilizada sola o con otra una curación. Este ambiente húmedo intenta otor-
modalidad de tratamiento, el cierre completo de la gar a la herida un medio lo mas natural posible
herida o la preparación de esta para cirugía como para que los procesos de reparación tisular se lle-
terapia adyuvante. Actualmente existen dos gran- van a cabo sin alteraciones. Al proporcionar este
medio semioclusivo y húmedo, se mantiene un pH
Tabla 3 levemente ácido (5,5-6,6) y una baja tensión de
FACTORES QUE ALTERAN EL PROCESO DE oxígeno en la superficie de la herida, lo que estimu-
CICATRIZACION la la angiogénesis. Además se mantiene una tem-
peratura y humedad adecuadas que favorecen las
Factores locales: reacciones químicas, la migración celular y el
– Isquemia desbridamiento de tejido esfacelado. Todas estas
– Infección cualidades que aportan los nuevos conceptos de
– Cuerpo extraño
CA son las mismas características que tiene una
– Radiación
– Insuficiencia venosa
herida en las primeras etapas durante su evolución
natural.16
Factores sistémicos:
– Edad Los apósitos
– Nutrición
– Tabaco El apósito ideal debiera mantener un ambiente
– Drogas (corticoides, quimioterapia) húmedo fisiológico, ser una barrera aislante y pro-
– Enfermedades (diabetes, IRC, mesenquimopatías) tectora, permitir el intercambio gaseoso, permitir
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como apósito secundario y curar cada 24 horas en ple hecho los antisépticos debieran ser eliminados
caso de infección. Cuidado con maceración de piel como tópicos para heridas abiertas.
circundante y no usar en heridas con exudado Analizando mas en profundidad la Povidona
abundante (Duoderm gel®, Tegagel®, Nugel®). Yodada nos podremos dar cuenta que la evidencia
– Hidrocoloides: Les han dado la fama a los existe hace bastante tiempo.20,21 La Povidona
apósitos activos. Útil para desbridar pero principal- como droga tiene reacciones adversas como hiper-
mente para epitelizar. No manejan bien el exudado sensibilidad y toxicidad sistémica (acidosis metabó-
abundante ni se deben usar en infección por ser lica, hipernatremia y alteraciones tiroídeas) si se
altamente oclusivos. Producen una interfase gelati- aplica en grandes superficies cruentas. Por otro
nosa de mal olor con la herida que no debe confun- lado, se ha demostrado in vitro que altera la migra-
dirse con infección (Duoderm®, Tegasorb®, Nu-Derm ción y función del queratinocito, macrófago y fibro-
hidrocoloide®). blasto. Y por último, in vivo se inactiva en presencia
– Alginatos: Polisacáridos naturales derivados de materia orgánica como sangre, grasa y pus,
de algas marinas. Gran capacidad absorbente elementos frecuentemente presentes en cualquier
(hasta 20 veces su peso en agua). Indicados en herida.
heridas con abundante exudado, con o sin infec- Aunque la controversia está siendo aclarada,
ción y también tienen efecto hemostático. No usar aún hay quienes piensan que los antisépticos tópi-
en heridas con exudado escaso por que las deseca cos son útiles en heridas.22 Se basan en intentos
(Kaltostat®, Tegagen®, Nu-Derm alginato®). por diluir el antiséptico a concentraciones más ba-
Los apósitos mixtos merecen especial men- jas con igual efecto antibacteriano y en destruir la
ción. En estos últimos tiempos nos hemos vistos literatura disponible que corrobora todo lo contrario
invadidos por una gran cantidad de productos en el con adecuado nivel de evidencia. Pero basta con
mercado. A lo mejor, en un intento de mayor posi- interiorizarse en el tema para darse cuenta que
cionamiento, las empresas han comenzado a mez- estos están en retirada y son otros los lineamientos
clar elementos que muchas veces son útiles pero terapéuticos que están apareciendo.
que otras no tanto. Así han surgido los apósitos
mixtos que han venido a complicar más el adecua- Los Antimicrobianos y su controversia
do entendimiento de la curación de heridas, sin
hacer referencia a lo difícil que es analizar los nom- La relación de un microorganismo (MO) con
bres comerciales que han recibido. De esta forma una herida puede tener tres formas: Contaminación
han aparecido distintos poliuretanos, telas o trans- (cuando el MO se encuentra en la superficie de la
parentes adhesivos con almohadillas no tejidas con herida sin invadir tejido); Colonización (cuando el
adecuada capacidad absorbente muy útiles en el MO se adhiere a la herida y comienza a invadirla);
cuidado de la herida postoperatoria. Sin embargo, e Infección (cuando el MO ha invadido el tejido y se
otras mezclas de tull con antisépticos y distintos multiplica). Para entender la microbiología de una
preparados con colágeno deben esperar los resul- herida debemos partir sobre la premisa que todas
tados de estudios clínicos válidos para su uso ellas están contaminadas y que la esterilidad no es
masivo. La recomendación es iniciar el trabajo con el objetivo final de la curación ya que en la piel
apósitos puros y familiarizarse con ellos antes de normal existen 102-103 unidades formadoras de
introducirse en el mundo de las combinaciones. colonias (UFC) por cm2 de superficie.23
Basados en estos principios el correcto diag-
Los antisépticos nóstico de infección es primordial.24 Para ello debe-
mos detectar el MO que está invadiendo y en que
En la CT los antisépticos cumplen un rol muy cantidad lo hace. Se ha demostrado que más de
importante. Sin embargo, si analizamos los distin- 105 UFC por gramo de tejido es diagnóstico de
tos mecanismos de acciones que tienen nos podre- infección, excepto para el Estreptococo Beta-
mos dar cuenta de lo dañinos que son para el Hemolítico que debe ser siempre erradicado en su
proceso de cicatrización.18,19 Por ejemplo, los alco- totalidad por su alta virulencia.24-27 Para identificar
holes actúan destruyendo membranas celulares, al MO invasor se ha usado clásicamente el cultivo
los amonios cuaternarios desnaturalizan proteínas, de superficie. Este cultivo solo detecta los MO que
el agua oxigenada es un potente agente oxidante y están sobre la herida, es decir, solo nos ayuda a
la povidona y clorhexidina actúan por toxicidad di- determinar el grado de contaminación y no de infec-
recta. Lamentablemente estas sustancias no discri- ción, ya que no sabemos si el MO detectado es el
minan entre células del huésped y bacterias por lo que va a invadir ni en que momento lo hará. Por
dañan indiscriminadamente. Basados en este sim- este motivo, la biopsia bacteriológica cuantitativa
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