Professional Documents
Culture Documents
figura 3
El mediastino posterior es un compartimiento situado entre la cara posterior del
pericardio y la cara anterior de los cuerpos vertebrales de las dorsales entre la 4
y la 8 vértebra. Lateralmente están las pleuras mediastíinicas y caudalmente
tiene el diafragma. Los ángulos paravertebrales se incluyen en el mediastino
posterior. (figura 5)
El mediastino posterior contiene el esófago torácico, la aorta descendente, el
conducto toráxico, la vena acigos mayor y la hemiacigos, nervios autonómicos,
grasas y ganglios linfáticos.
Las lesiones más frecuentes del mediastino posterior son los tumores
neurogénicos(figura 4)
Y las lesiones esofágicas. Los tumores nerogénicos representan el 20 al 35% de
todas las anormalidades primarias del mediastino. Estos se originan
principalmente de la cadena simpática y de los nervios intercostales del
mediastino posterior y se clasifican en neurolemommas, o schawannomas,
ganglioneromas o ganglioneroblastomas, neurofibromas. .
figura 5
Las mayorías de estas lesiones son sintomáticas y son diagnosticadas
incidentalmente en una radiografía del tórax y se presentan como una masa
redondeada, lisa, adyacente a la columna torácica y ubicada posteriormente en
una radiografía lateral. La resonancia magnética es superior a la tomografía
computarizada del tórax para identificar la extensión intraespinal, que ocurre en
un 10% de estos tumores. El tipo más común de los tumores neurogénicos es el
neurolemoma.
Los ganglioneromas y los ganglioneuroblastomas son originados de las células
nerviosas de los ganglios de la cadena simpática. Estos representan un tercio de
todos los tumores neurogenicos mediasdtinales. El ganglio neuromas son más
comunes que los ganglioneuroblastomas y son benignos.
Los neurofibromas contienen elementos de las células y de la hoja de los ganglios
simpaticicos, representan el 10% de todos los tumores mediastinales del
mediastino posterior y están asociados con la neurofibromatosis. Los tumores
paraganglionares son excesivamente raros y representan el 1% de los tumores
neurogenicos. (1,2,8,9)
El timo. Es una glándula que esta localizada en la porción antero superior del
mediastino. Se extiende desde el manubrio del esternón hasta el 4 cartílago
costal. Dorsalmente se relaciona con la traquea, con el arco aórtico y sus ramas,
con el pericardio que recubre los grandes vasos.
La glándula tiene una estructura bilobular; pero puede tener solo un lóbulo ó
tener varios lóbulos. Su volumen es mayor al nacer y en la infancia, disminuye
después de la primera década de la vida. Su peso oscila entre 5 a 50 gramos.
Histológicamente esta dividido por septas fibrosas en lóbulos de diferentes
tamaños. Los lóbulos a su vez pueden dividirse en una región cortical y una región
medular. Ambas regiones contienen células linfóciticas y epiteliales. Las células
linfociticas son menos maduras en la región cortical y son más compactadas.
El timo dentro de sus funciones está estabilizar el sistema inmunológico, siendo
el sitio inicial de la producción de linfocitos T y la de enviar linfocitos a otros
órganos linfoides. El suministro de sangre del timo es proveniente de las ramas de
la arteria mamaria interna, y de la arteria tiroidea inferior del cuello. Sus vasos
linfáticos drenan a los linfáticos mediastinales anteriores. El timo no tiene vasos
linfáticos eferentes. Su drenaje venoso se efectúa a la vena braquiocefálica
izquierda.(5,4 )
AORTA TORACICA Y SUS RAMAS. La aorta torácica se divide para su estudio
anatómico en aorta ascendente, cayado aórtico y porción descendente. La aorta
ascendente se origina en él orifico aórtico del ventrículo izquierdo del corazón,
es cubierta por el pericardio fibroso que se fusiona con la adventicia que cubre
los grandes vasos. La aorta ascendente se proyecta por detrás del borde derecho
del cuerpo del esternón en el ámbito del ángulo del esternón, donde sé continua
con el arco aórtico. (figura 6)
El arco de la aorta se dirige hacia arriba, hacia atrás y hacia la izquierda,
situándose por delante y a izquierda la traquea distal y del borde izquierdo del
esófago. La curvatura del arco aórtico termina a la misma altura que comenzó,
en el ámbito del ángulo del esternón, donde se continúa inferiormente con la
aorta descendente. El arco aórtico puede situarse en el mediastino superior, por
encima del ángulo del esternón.
La aorta descendente está situada en su comienzo a la izquierda, en la región
antero-lateral de los cuerpos vertebrales dorsales y gradualmente se inclina hacia
la línea media cuando ésta se acerca al hiatus aórtico del diafragma, el cual se
encuentra a la altura de Xll vértebra dorsal.
La aorta ascendente da las arterias coronarias derecha e izquierda. El cayado de
la aorta de su convexidad superior da la arteria subclavia izquierda, la carótida
primitiva izquierda y el tronco arterial braquiocefálico. El tronco braquiocefálico,
por detrás de la articulación externo-clavicular, da la arteria subclavia derecha, y
la carótida primitiva derecha.
La aorta descendente tiene múltiples ramas y las más importantes son las nueves
ultimas arterias intercostales posteriores. Ramas para el pericardio, el esófago,
el diafragma, los bronquios.( 1,2,3)
Figura 6 figura 7
NERVIOS FRENICOS
Los nervios frenicos se derivan de la rama anterior de la 3,4, 5 nervio cervical a
nivel del cuello. Ellos proveen la única innervación motora del diafragma. Los
nervios frenicos también tienen fibras aferentes sensoriales que incluyen la
sensación del dolor de las fibras musculares del diafragma, también conducen. La
sensación dolorosa de la porción diafragmática y mediastinal de la pleura
parietal, del pericardio fibroso y visceral, y del peritoneo parietal del abdomen.
El nervio frenico derecho entra al mediastino superior a la derecha de la vena
braquiocefálica y de la vena cava superior y desciende desde la vena cava
superior al pericardio fibroso que cubre la aurícula derecha, sigue a la vena cava
inferior hasta que penetra al diafragma, las fibras abdominales del nervio frenico
derecho atraviesa el orificio de la cava en el diafragma, para inervar el peritoneo
del abdomen. El nervio frenico izquierdo desciende al lado izquierdo de la arteria
subclavia izquierda, por delante y a la izquierda del cayado aórtico. Se coloca
sobre el pericardio fibroso que cubre el ventrículo izquierdo hasta las fibras
musculares del diafragma, Las fibras abdominales del nervio frenico izquierdo
penetran al diafragma para inervar el peritoneo del abdomen. Ambos nervios
pasan por delante de los hilios pulmonares durante su trayecto descendente. El
nervio frenico viaja con las arterias y venas pericardio-frenicas quienes
suministran la vascularización al pericardio y a la región central del diafragma.
Esta arteria se origina de la arteria torácica interna y las venas son tributarias de
las venas torácicas internas.(1)
NERVIOS VAGOS
Los nervios vagos son el X par craneal y contienen la mayoría de las fibras
nerviosas parasimpáticos PRE- ganglionar del cuerpo, incluyendo toda la
inervación parasimpática del tórax.. Los nervios vagos contienen las fibras
motoras somáticas voluntarias que inervan a los músculos de la laringe
responsable del lenguaje, siendo un par craneal, las células nerviosas somáticas y
PRE ganglionar se encuentran en el sistema nervioso.
Los nervios vagos desde el cuello descienden profundamente al orificio superior
del cuello y luego pasan al mediastino posterior, su paso por el mediastino
superior es diferente para cada uno.
El nervio vago izquierdo desciende entre la arteria subclavia izquierda y la
carótida primitiva izquierda y luego se coloca por delante del cayado de la aorta.
Luego desciende posterior y medial del hilio del pulmón donde emite ramas
posteriores para el plexo pulmonar, ramas para el plexo anterior esofágico y
continúa por la superficie anterior del esófago y donde va a contribuir a la
formación del plexo peri esofágico Cuando el nervio vago desciende por el
mediastino superior, da fibras de nervios PRE ganglionar al plexo cardiaco y
pulmonar. Cuando pasa por delante del cayado aórtico, el vago da las fibras
motoras somáticas para la laringe, que es el nervio laringeo recurrente. El nervio
laringeo recurrente hace una asa por debajo del cayado de la aorta, posterior al
conducto arterioso, y después se coloca, en el ángulo traqueo esofágico, hasta
llegar a la laringe.
El nervio vago derecho entra al tórax posterior a la vena braquiocefálica derecha,
éste se inclina posteriormente y cruza brevemente la superficie lateral de la
traquea, luego se hace posterior para pasar detrás del hilio derecho del pulmón,
continúa con la superficie posterior del esófago donde contribuye a formar el
plexo peri esofágico El nervio vago derecho, solo da el nervio recurrente derecho
a nivel del orificio superior del tórax, por debajo de la arteria subclavia derecha
y asciende hacia la laringe en el ángulo entre la traquea y el esófago. El nervio
derecho, también da ramas para el plexo cardiaco y pulmonar. De los plexos peri
esofágica vagales salen el tronco anterior y posterior que acompañan al esófago
en su paso por el hiato esofágico, y dan la innervación parasimpática del
abdomen. Los nervios vagos contienen fibras nerviosas aferentes sensoreales
viscerales y fibras de nervios eferentes motoras. (1,2,3)
ESÓFAGO
El esófago es un tubo muscular de pared gruesa que conecta con la faringe en el
cuello y con el estómago en el abdomen. Tiene una porción cervical, una torácica
y una abdominal. Es aplanado en sentido antero posterior cuando no esta
distendido y tiene una forma oval durante la fase inactiva. Atraviesa el orificio
superior del tórax, en la línea media por delante de la primera vértebra torácica
y por detrás de la traquea. La porción torácica desciende verticalmente entre el
mediastino superior y posterior, permaneciendo cerca ó a la izquierda de la línea
media de la columna vertebral, excepto en su porción distal cuando este pasa, el
hiato esofágico. El hiato del esófago se encuentra a la izquierda de la línea media
a nivel del cuerpo de la x vértebra torácica. La porción abdominal del esófago es
muy corta. La porción torácica del esófago es relativamente movible, no esta
unido a ninguna estructura adyacente desde la faringe hasta el diafragma. Las
enfermedades de las estructuras vecinas, como aneurisma de la aorta y
carcinomas pueden causar desplazamiento de su posición anatómica y causar
disfagia. El esófago tiene 4 estrechamiento a lo largo de su trayecto. 1. - a nivel
del cricofaringeo. 2. - a nivel del arco aórtico.3.- a nivel del bronquio principal
izquierdo y 4. - a nivel del hiato esofágico del diafragma.
CONDUCTO TORACICO.
Es el vaso linfático más grande en el cuerpo. Se origina por la confluencia de
vasos linfáticos en el abdomen llamado cisterna del quilo, que está localizada en
pared abdominal posterior, por debajo del diafragma hacia lado derecho de la
columna torácica en el ámbito de la L2 vértebra Lumbar, pero puede encontrarse
en cualquier lugar entre la T10 y L3. Tiene una longitud de 3 a 4 cm y un
diámetro de 2 a 3 cm. El conducto pasa por hiato aórtico del diafragma y
asciende por el mediastino posterior en el lado derecho de la aorta descendente
y el lado izquierdo de la vena ácigos mayor, anterior a la columna vertebral y
posterior al esófago. El conducto gradualmente cruza hacia el lado izquierdo de
la línea media, en el ámbito de la 5 ó 6 vértebra torácica pasando por detrás de
la aorta ascendente y del cayado aórtico en el mediastino posterior izquierdo y
luego asciende por detrás y la izquierda del esófago, para abordar el mediastino
superior, ante de salir de mediastino, recibe tributarias del tronco bronco
mediastínico del sistema linfático derecho y luego asciende 4 cm por encima de
la clavícula y se hace lateral detrás de la fascie de la carótida y por delante de la
tiroidea inferior y de los cuerpos vertebrales. En el ámbito de margen medial del
músculo escaleno anterior, el conducto se dirige hacia abajo, para entrar en la
unión de la vena yugular interna y la vena subclavia. El conducto toráxico
conduce la linfa de toda la región izquierda del cuerpo que se sitúa por debajo
del diafragma. La linfa previamente se ha acumulado en la cisterna del quilo.
Además, el conducto torácico trasporta la linfa de otras regiones del cuerpo vía
de tres grandes tributarias: 1.El tronco bronco mediastínico izquierdo ( quien
drena la mitad izquierda superior del tórax. 2. El tronco linfático yugular
izquierdo( quien drena el lado izquierdo de la cabeza y cuello) y 3. El tronco
linfático subclavio izquierdo quien drena el miembro superior izquierdo. El tronco
bronco mediastinico se une al conducto torácico dentro de la cavidad torácica,
mientras los otros troncos, lo hacen en la raíz del cuello. Todos los tres troncos
podrían en ocasiones entrar en forma independiente a la vena braquiocefálica
izquierda.
La linfa del lado derecho del tórax, de la mitad derecha de la cabeza y cuello y
miembro superior derecho se acumulan en el tronco linfático de la vena
subclavia, vena yugular y vena braquiocefálica. Estos vasos podrían entrar
independientemente en la vena subclavia y yugular derecha cuando estas se unen
para formar el tronco braquiocefálico derecho(1,6 )
TRONCO SIMPATICO.
La innervación simpática del tórax es derivada del tronco simpático. Las cadenas
de ganglio simpático están justamente laterales a la columna dorsal.. La porción
torácica de la cadena simpática se sitúa en la pared torácica posterior cerca de la
cabeza de las costillas. El tronco simpático tiene 11 ganglios simpáticos de cada
lado de la columna y se comunica con los nervios intercostales por las ramas
comunicantes grises y blancas. Estas ramas salen del lado externo del ganglio. Las
fibras nerviosas post ganglionares de las ramas grises inervan a los vasos
sanguíneos glándulas sudoríparas y músculos erector Pili del cuerpo. El octavo
ganglión cervical se une al primer ganglión torácico para formar el ganglio
estrellado.. Este se sitúa en el cuello de la primera costilla y está cubierto por
tejido blando. El ganglio estrellado suministra innervación simpática al cuello y a
la cara. El Ganglion T2 suministra la innervación simpática de la mano. El T3
contribuyen con la innervación simpática de la mano, brazo y antebrazo. T4 y T5
a la axila. Los primeros 5 o 6, ganglios simpáticos torácicos también, proyectan
fibras post ganglionares a través de la grasa mediastinal y tejidos conectivos a los
plexos cardiacos, pulmonares y esofágicos.. El plexo cardiaco también recibe
fibras post ganglionares de tres ganglios cervicales del tronco simpático
localizado en el cuello. ( Recordar que el nervio vago contribuye con fibras post
ganglionares a este plexo).. Los ganglios 6 y 7 torácicos dan innervación simpática
al abdomen y vísceras pélvicas.
Tres ganglios esplacnicos torácicos: El mayor, el menor y el inferior éste ultimo
inconstante. Se originan de los últimos ganglios simpáticos torácicos (6.7,8). Estos
nervios formados de fibras PRE ganglionar en la cavidad del tórax, penetran por
la parte posterior del diafragma e innervan a los órganos abdominales.(1,8,2 )
LITERATURA CITADA
1. - Lockhart Hamilton: Anatomía Humana. 1 edición. 1969.pp. 325,275,320,548.
2. - Latarjet-Ruiz liar: Anatomía Humana. 1 Edición. 1983. Junín 831- Buenos
Aires. Editorial Panamericana. Tomo 2.Cáp. :85,81,89,90.pp1151-1209
3. - Fraser and Pare: Diagnosis of diseases of the chest, 4 Th. Ed. The pulmonary
and bronchial vascular Systems. http://home.mdconsult.com/
4. - Leung An: Radiologics Manifestations of Lymphomas in the thorax. AJR.
1997,168:pp 93-98
5. - Masoaka: Thymomas/invasive thymomas. Radiology Thoracic. http://www.
Auntminnic.com.
6 Joseph I. Miller: Diagnosis and Management of Chylothorax. CHEST surgery
Clinics of North America. 6(1) February 1996.pp139-148.