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Introducción
Diversos estudios han tratado de definir la interacción entre propofol y opioides en
términos de las concentraciones o velocidades de infusión óptimas para lograr una
anestesia adecuada y una rápida recuperación1-3. En contraste, mientras varios
estudios muestran la disminución dosis dependiente del MAC de los halogenados
producido por los opioides4-7, sólo unos pocos se refieren al efecto que diferentes
combinaciones de anestésicos inhalatorios y opioides pudieran tener sobre
objetivos clínicos tales como la recuperación anestésica y efectos adversos. Dos
estudios con sevoflurano y remifentanil encontraron que la asociación de una baja
concentración de sevoflurano y una "alta" velocidad de infusión de remifentanil
resultó en una recuperación más rápida que con el uso de una concentración más
alta del halogenado y menos dosis del opioide 8,9. En el caso del propofol, sin
embargo, su concentración óptima para un despertar más rápido varía
dependiendo del opioide con el cual es co-administrado, así con remifentanil los
niveles plasmáticos recomendados de propofol son 40% a 50% menores que cuando
es administrado junto con fentanyl11. Entonces es posible que la combinación
óptima de sevoflurano y remifentanil no sea válida para drogas diferentes tales
como el isoflurano y fentanyl, sin embargo, hasta donde sabemos esta posibilidad
no ha sido estudiada. Además, mientras una combinación dada de un opioide y un
halogenado puede ser óptima para un despertar y recuperación precoz de la
anestesia, diferentes combinaciones pueden asociarse a diferentes incidencias de
efectos adversos10. Así, el objetivo del estudio es determinar una combinación de
isoflurano y fentanyl que, produciendo una anestesia adecuada, resulta en una
recuperación anestésica más rápida y menos incidencia de efectos adversos
precoces.
Materiales y Métodos
El estudio fue aprobado por el Comité de ƒtica de la Escuela de Medicina. Luego de
obtener el consentimiento informado, se estudiaron 80 pacientes entre 20 y 60
años, ASA I o II, no premedicados programados para colecistectomía laparoscópica
electiva bajo anestesia general. Los criterios de exclusión incluyeron la ingesta
crónica o aguda (dentro de las últimas 48 h) de cualquier droga sedante o
analgésica y cualquier efecto adverso conocido a las drogas en estudio. En
pabellón los pacientes se monitorizaron con electrocardioscopía, presión arterial
no invasiva cada 2,5 minutos y SpO2. La inducción fue con fentanyl 2 µg kg-1 y
tiopental 5 mg kg-1. La intubación traqueal fue facilitada con rocuronium 0,4-0,6
mg kg-1. Para la mantención no se usó óxido nitroso y los pacientes fueron
asignados aleatoriamente por medio de una tabla de números randomizados a uno
de cuatro grupos de 20 pacientes cada uno: grupo 1: 0,6% ET de isoflurano más
fentanyl, grupo 2: 1,2% ET isoflurano más fentanyl, grupo 3: 1,8% ET isoflurano
más fentanyl, y grupo 4: sólo isoflurano. En los grupos 1, 2 y 3 la concentración
predeterminada de isoflurano se mantuvo constante durante la cirugía y se
administró libremente fentanyl en bolos de 25-50 para mantener la presión arterial
media (PAM) dentro de ±10% de la PAM mínima medida en la pieza. En el grupo 4,
sólo se administró isoflurano (ie sin más fentanyl) para mantener en el
intraoperatorio la PAM dentro del mismo rango que los otros grupos. Mientras la
PAM fue el principal objetivo al administrar más fentanyl o isoflurano en el grupo
4, ellos también fueron administrados ante la presencia de taquicardia u otros
signos de anestesia inadecuada.
Resultados
No hubo diferencias significativas en los datos demográficos, duración de la cirugía
o anestesia entre los grupos (Tabla 1). Los requerimientos de fentanyl y
concentraciones ET de isoflurano se muestran en la Tabla 1.
Tabla 1. Datos demográficos y anestésicos
La mediana del puntaje de riesgo de NVPO de Apfel fue de 2 en los 4 grupos (NS).
La incidencia de NVPO fue 26% en el grupo 1, 21% en el grupo 2, 15% en el grupo 3,
y 39% en el grupo (NS).
Discusión
El principal hallazgo de este estudio es que la administración de altas
concentraciones de isoflurano más bajas dosis de fentanyl están asociadas a una
recuperación anestésica precoz significativamente más prolongada que el uso de
concentraciones más bajas de isoflurano y mayores dosis de fentanyl. Estas
diferentes combinaciones de isoflurano y fentanyl resultan en una incidencia
similar de efectos adversos en la URA.
Fentanyl tiene una vida media (y una vida media contextual cuando es
administrado continuamente) significativamente más larga que el remifentanil, y
cuando se asocia a propofol la dosis óptima de este hipnótico para una anestesia
adecuada y más rápida recuperación es diferente a cuando es administrado con
remifentanil. Mientras para una anestesia de 60 minutos la concentración
recomendada de propofol en el sitio de efecto (EC95%) es de 2,70 µg ml-1 cuando se
asocia a remifentanil, ésta debería ser incrementada 66% a 4,48 µg ml-1 con
fentanyl1. Se logra así un nuevo equilibrio adecuado entre hipnosis y analgesia,
pero basado en este caso más en propofol que tiene una vida media contextual
menor que el fentanyl. Esto lleva a una recuperación más rápida al discontinuar la
analgesia que usando la concentración óptima de propofol definida para su
combinación con remifentanil y que requeriría mayores dosis de fentanyl. Si las
dosis óptimas cuando se asocian agentes inhalatorios y opioides también varían
dependiendo de las drogas usadas, entonces los hallazgos para sevoflurano y
remifentanil pudieran no ser aplicables para isoflurano y fentanyl. Sin embargo,
con la combinación de esas dos drogas encontramos esencialmente los mismos
resultados cualitativos que los estudios previos: la recuperación precoz fue
significativamente más rápida con 0,5 MAC de isoflurano más fentanyl que en los
grupos con concentraciones mayores de isoflurano y menos opioide. Sin embargo,
mientras la recuperación precoz es igualmente rápida con 0,5 MAC isoflurano más
fentanyl y 0,4-0,5 MAC de sevoflurano más remifentanil (e.g. TAO promedio de 7,4
minutos en nuestro estudio comparado con 6,5 minutos8 y 8,3 minutos9 con
sevofurano), a mayores concentraciones, el isoflurano resulta en una recuperación
significativamente más prolongada comparada con sevoflurano (e.g. a 1,5 MAC,
TAO fue 24,4 minutos en nuestro estudio comparado con 12,7 minutos con
sevofurano)8. Esto sugiere que, al menos en las dosis de opioides usadas en éste y
en los demás estudios8,9 el factor limitante para una recuperación rápida no es el
nivel plasmático del opioide sino el anestésico inhalatorio usado y la concentración
administrada. Este hallazgo no es inesperado considerando las muy altas dosis de
opioides necesarias para inducir inconciencia14 y la leve reducción del MAC awake
producida por estas drogas15,16.
Los efectos adversos de una técnica son eventualmente más importantes que la
velocidad de recuperación. Nosotros encontramos una incidencia similar de
efectos adversos en los cuatro grupos. No hubo diferencias significativas en el
grado de sedación ni en la incidencia de emesis postoperatoria. Ningún paciente
presentó una frecuencia respiratoria menor de 12 respiraciones por minuto y los 6
pacientes que presentaron hipoxemia con aire ambiental fueron fácilmente
manejados con oxígeno por máscara. Aunque no hubo diferencias en la intensidad
del dolor, los requerimientos de morfina mostraron una clara tendencia a estar
inversamente relacionados a la dosis de fentanyl administrada. Aunque esto no
alcanzó significación estadística, puede ser una ventaja adicional de una técnica
basada en una dosis más alta de fentanyl.
Un efecto adverso importante del estudio de van Delden et al, es el paciente del
grupo 0,8 que reportó recuerdos de la cirugía 9. En este estudio, sin embargo, las
concentraciones de fin de espiración de mantención llegaron a 0,68% en el grupo
0,8 MAC e incluso a 0,38% en el grupo asignado a recibir 0,4 MAC 9. Esas
concentraciones están bajo o alcanzan apenas a 1 MAC awake de sevoflurano16 y
esto puede explicar estos hallazgos. En el caso del isoflurano, la concentración
para 50% de probabilidad de no tener recuerdos es 0,19% 18 y el MAC awake varía de
0,23 a 0,3 MAC19-21. Ya que en nuestro estudio ningún paciente tuvo una
concentración ET menor a 0,5 MAC en ningún momento durante la cirugía,
concebiblemente el riesgo de "awareness" es mucho menor. Esto está apoyado por
el hecho que entre cientos de pacientes que recibieron 0,5 MAC de anestésicos
halogenados más remifentanil ninguno presentó recuerdos de eventos
intraoperatorios22. Además, cuando se usa una variable hemodinámica como la
presión arterial para titular la administración de anestésicos, el valor basal elegido
y la máxima desviación permitida puede influir el riesgo de "awareness" y, por lo
tanto, su incidencia. Elegimos como basal la presión mínima medida en la pieza y
sólo se permitió un incremento de 10% antes de administrar más fentanyl. En el
estudio de van Delden et al, se permitió un incremento de presión sistólica de más
de 15 mmHg sobre la basal antes de aumentar la velocidad de infusión de
remifentanil, sin embargo, la presión basal no fue definida9. Al considerar como
basal la presión medida cuando el paciente llega al pabellón, a veces mucho más
alta que el mínimo en la pieza, puede llevar a planos anestésicos más superficiales
y mayor riesgo de "awareness". Sin embargo, dada la baja incidencia reportada de
"awareness" intraoperatorio23, no se puede descartar la ocurrencia de un error tipo
b para este efecto adverso en nuestro estudio.
Referencias
1. Vuyk J, Mertens MJ, Olofsen E, Burm AG, Bovill JG. Propofol anesthesia and
rational opioid selection: determination of optimal EC50-EC95 propofol-opioid
concentrations that assure adequate anesthesia and a rapid return of
consciousness. Anesthesiology 1997; 87: 1549-62.
2. O'Hare RA, Mirakhur RK, Reid JE, Breslin DS, Hayes A. Recovery from propofol
anaesthesia supplemented with remifentanil. Br J Anaesth 2001; 86: 361-5.
4. Sebel PS, Glass PS, Fletcher JE, Murphy MR, Gallagher C, Quill T. Reduction of
the MAC of desflurane with fentanyl. Anesthesiology 1992; 76: 52-9.
5. McEwan AI, Smith C, Dyar O, Goodman D, Smith LR, Glass PS. Isoflurane
minimum alveolar concentration reduction by fentanyl. Anesthesiology 1993; 78:
864-9.
7. Lang E, Kapila A, Shlugman D, Hoke JF, Sebel PS, Glass PS. Reduction of
isoflurane minimal alveolar concentration by remifentanil. Anesthesiology 1996;
85: 721-8.
8. Breslin DS, Reid JE, Mirakhur RK, Hayes AH, McBrien ME. Sevoflurane nitrous
oxide anaesthesia supplemented with remifentanil: effect on recovery and
cognitive function. Anaesthesia 2001; 56: 114-9.
9. van Delden PG, Houweling PL, Bencini AF, Ephraim EP, Frietman RC, van
Niekerk J, van Stolk MA, Verheijen R, Wajer OJ, Mulder PG. Remifentanil-
sevoflurane anaesthesia for laparoscopic cholecystectomy: comparison of three
dose regimens. Anaesthesia 2002; 57: 212-7.
10. Guignard B, Bossard AE, Coste C, Sessler DI, Lebrault C, Alfonsi P, Fletcher D,
Chauvin M. Acute opioid tolerance: intraoperative remifentanil increases
postoperative pain and morphine requirement. Anesthesiology 2000; 93: 409-17.
11. Apfel CC, Laara E, Koivuranta M, Greim CA, Roewer N. A simplified risk score
for predicting postoperative nausea and vomiting: conclusions from cross-
validations between two centers. Anesthesiology 1999; 91: 693-700.
12. Vuyk J, Lim T, Engbers FH, Burm AG, Vletter AA, Bovill JG. The
pharmacodynamic interaction of propofol and alfentanil during lower abdominal
surgery in women. Anesthesiology 1995; 83: 8-22.
13. Mertens MJ, Olofsen E, Engbers FH, Burm AG, Bovill JG, Vuyk J. Propofol
Reduces Perioperative Remifentanil Requirements in a Synergistic Manner:
Response Surface Modeling of Perioperative Remifentanil-Propofol Interactions.
Anesthesiology 2003; 99: 347-59.
15. Katoh T, Suguro Y, Kimura T, Ikeda K. Morphine does not affect the awakening
concentration of sevoflurane. Can J Anaesth 1993; 40: 825-8.
17. Bailey JM. Context-sensitive half-times and other decrement times of inhaled
anesthetics. Anesth Analg 1997; 85: 681-6.
18. Glass PS, Bloom M, Kearse L, Rosow C, Sebel P, Manberg P. Bispectral analysis
measures sedation and memory effects of propofol, midazolam, isoflurane, and
alfentanil in healthy volunteers. Anesthesiology 1997; 86: 836-47.
19. Gaumann DM, Mustaki JP, Tassonyi E. MAC-awake of isoflurane, enflurane and
halothane evaluated by slow and fast alveolar washout. Br J Anaesth 1992; 68: 81-
4.
23. McLeskey CH. Awareness during anesthesia. Can J Anaesth 1999; 46: R80-7.