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F O R M1 -1

パナソニック スカラシップ
奨学金申請 書
Application Form For 2012 Panasonic Scholarship
《 2012 年度奨学生募集用》

募集国 Country:
記入上の注意 1) 英語または日本語にて明瞭に記入のこと。 Please fill out in English or Japanese.
( 英 語 記 入 の 場 合 は 日 本 語 訳 を 要 求 す る こ と が あ り( Translation into Japanese, if necessary )
ます ) Please type or print.
2) 記 入は タイ プ又 は楷 書と する こと 。 Numbers should be in Arabic figures.
3) 数 字は 算用 数字 を用 いる こと 。 Year should be written in the Anno Domini
4) 年 号は すべ て西 暦 と する こと 。 system.
5) 固有名詞はすべて正式名称とし、一切省略し Proper nouns should be written in full.
な いこ と。

[ 記入日 Date : as of 2011 年 月 日 ]


自国語 in Native Language
性別 Sex
氏 名
□男(Male)
Full Name □女(Female)
アルファベット(パスポートの記載通りに書くこと)
in Alphabet (English) exactly the same as written in your passport 婚 姻 状 況 Marital
Status
□未婚(Single)
□既婚(Married)
姓 Family Name in Alphabet 名 First, Middle in Alphabet 写   真
(English) (English) (最近6ヵ月以内に撮影
されたもの。上半身、
正面、脱帽のもの)
生 年 月 日 Photograph
Paste your photograph
Date of Birth 19   年(Year)    月(Month)    日(Date) taken within the past
6-months, full face
国 籍 without hat.
(4cm×3cm)
Nationality

宗 教
Religion
現 職
Current Place University              Major             
of Study or
Place of Employment                         
Employment
現住所及び電話
Present
Address and
Telephone
TEL: (       )-     -
E-Mail:
母国での連絡先
氏名・続柄及び住所 Name of Contact Person and Relations and Address in Home Country
Person to
notify in Home Name: relations( )
Country

TEL:+ - /FAX:+ -
Zip Code:

2012 Panasonic Scholarship F O R M1 -2

レベル Level 学校名 Name of School 入学/卒業年月 Entrance and Completion

小 学 校 入学年月 Entrance Y     M    


Elementary
卒業年月 Graduation Y     M    
School 所在地 Location( ) 修学年数 Period       Years
学 歴 中 学 校 入学年月 Entrance Y     M    
Lower
卒業年月 Graduation Y     M    
Secondary Location(
所在地 修学年数 Period )      Years

Educationa 高School
校 入学年月 Entrance Y     M    
l Upper
卒業年月 Graduation Y     M    
Backgroun Secondary Location(
所在地 修学年数 Period )      Years
d
大School
学 入学年月 Entrance Y     M    
College or
卒業年月 Graduation Y     M    
University 修学年数 Period       Years

所在国・所在地 専攻科目 Major


Location( )
) 取得学位 Degree
職 歴 Place of
勤 務 先 勤 務 期 間 Period of職種 Type of Work
Employment
Employm ent
From
To
Employme 勤 務 先 Place of 勤 務 期 間 Period of職種 Type of Work
nt Record Employment Employm ent
From
To
氏 名 続柄及び年令 職 業 住 所
Name Relationship Occupation Address

父 Father
年齢 Age

家 族 状 況 母 Mother
年齢 Age

Family □M/□F 兄・弟・姉・妹


Backgrou Brother/Sist
nd er
年齢 Age
□M/□F 兄・弟・姉・妹
Brother/Sist
er
年齢 Age
□M/□F 兄・弟・姉・妹
Brother/Sist
er
年齢 Age
配偶者 Spouse
年齢 Age

□M/□F 子
Children
年齢 /Age

2012 Panasonic Scholarship F O R M1 - 3

日本語及び英語能力/Japanese &English Language Ability


1.日本語 Japanese:
日本語学校又は大学で日本語学習歴がある人は以下に記入してください。
If you have had Japanese language training at Institution or University, state the followings.
学習期間 学習時間 日本語学校名又は大学履修科目名
(Period of Study) (Hours) (Name of Institution or Course in university)
From(Month/Year) ~ Total Hours
To(Month/Year)

日本能力検定試験を受験したことのある人は以下に記入してください。
If you have taken Japanese Language Proficiency Test (JLPT), state the date and result.
受験日 受験場所 結果
(Date of the Test) (Place) (Your Score)

Level:

Score:
Date Month Year
□ Pass / □ Fail

日本語能力試験を受験したことのない人は自己評価して下さい。
If you have not taken JLPT, please evaluate your level and fill in the X mark in the
followings.

□ JLPT N1 程度 equivalent to N1 of JLPT


□ JLPT N2 程度 equivalent to N2 of JLPT
□ JLPT N3 程度 equivalent to N3 of JLPT
□ JLPT N4 程度 equivalent to N4 of JLPT
□ JLPT N5 程度 equivalent to N5 of JLPT
□日本語学習経験無し No experience of learning Japanese Language

2.英語 English:
英語能力について以下に記入してください。
TOEFL 又は TOEIC を受験したことのある人は以下に記入してください。
Please evaluate your level of English language.
Please state your score, if you have taken Test of English as a Foreign Language (TOEFL)
or Test of English for International Communication (TOEIC).

Evaluate your level: □ Very Good □ Good □ Fair □ Poor


Score Date of the Test




T Score Date of the Test





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