Adicción y salud

Becoña, E.; Oblitas, L.

Antecedentes
En los últimos años se incluyen distintas conductas bajo la denominación genérica de
adicciones o conductas adictivas. Basadas inicialmente en el concepto de dependencia
(física y psíquica), y evolucionando a partir del mismo, se aplicaban inicialmente a sustancias
psicoactivas que ingeridas por un individuo tenían la potencialidad de producir dependencia.
Con el transcurrir de los años se observó que también existían conductas, que sin haber
sustancia de por medio, tenían la capacidad de producir dependencia. Una característica
central a la conducta adictiva, es la perdida de “control”, a parte de que la misma le
produce dependencia, tolerancia, síndrome de abstinencia y una incidencia negativa muy
importante en su vida. Gossop, definió como elementos característicos de una adicción: un
fuerte deseo o un sentimiento de compulsión para llevar a cabo la conducta particular: la
capacidad deteriorada para controlar la conducta; malestar y estado de ánimo alterado
cuando la conducta es impedida o la deja de hacer; y persistir en la conducta a pesar de la
clara evidencia de que le está produciendo graves consecuencias. Echeburúa, considera
como característica principal de la conducta adictiva la perdida de control, la fuerte
dependencia psicológica, la perdida de interés por otras actividades gratificantes y la
interferencia grave en la vida cotidiana.

Si se tuviese que hablar de las adicciones del pasado y las actuales, se pueden considerar
tres diferencias fundamentales: 1) la disponibilidad y comercialización; 2) la perdida del
sentido simbólico y del valor cultural que tenían en el pasado muchas de las adicciones
actuales; 3) y el cambio social que facilita el individualismo, la búsqueda de placer inmediato
y la satisfacción de todas las necesidades.

Estado actual
Hoy el primer elemento relevante en las adicciones es delimitar qué entendemos que es una
adicción. A pesar de que hay criterios específicos para los distintos trastornos, todos
parten de los criterios de dependencia de sustancias psicoactivas, dado que además, sean
con o sin sustancia, se dan los fenómenos de pérdida de control, tolerancia, síndrome de
abstinencia. Para el DSM-IV la dependencia de sustancias psicoactivas se caracteriza por
un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar
clínicamente significativos, expresado por tres o más de los síntomas, y durante un período
De al menos 12 meses. Los síntomas son:

1. Tolerancia, definida por a) una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la

sustancia para conseguir la intoxicación o el efecto deseado; b) el efecto de las mismas
cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado.
2. Abstinencia, definida por a) el síndrome de abstinencia característico para la sustancia;
b) se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los síntomas de
abstinencia.
3. La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un período más
largo de lo que inicialmente se pretendía.
4. Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el
consumo de la sustancia.
5. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia, en
el consumo de la sustancia o en la recuperación de los efectos de la sustancia.
6. Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas, debido al
consumo de la sustancia, y
7. Se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos
o físicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo.

Técnicas de tratamientos para las adicciones y aplicaciones

En cualquier intervención terapéutica con una persona adicta, hay varios objetivos a
conseguir, los cuales van graduados en función de la dependencia. El primer objetivo es que
la persona con una adicción asuma que precisa tratamiento. Tanto en las drogas legales
como en las ilegales hay un proceso de negación de muchos de los adictos a las mismas
(Becoña, 1998). La drogas les producen placer, bienestar, satisfacción (reforzamiento
positivo) y, al tiempo, la propia droga les permite evitar el síndrome de abstinencia
(reforzamiento negativo) cuando no consumen o no tienen suficiente dosis. Por ello, la
dependencia se mantiene en el tiempo y el proceso de reforzamiento hace que las graves
consecuencias que suelen acompañar a éste impidan al principio asumir el problema.
Una vez que la persona ha asumido que tiene que cambiar va a solicitar distintos tipos de
ayuda. Superada la fase de “negación” del problema o minimización del mismo, hay que
delimitar claramente el problema por el que se acude, factores relacionados y otros
problemas que ha causado la dependencia. Esta es la fase de “evaluación”. Dentro ya del
tratamiento, este se va a orientar a que la persona consiga la abstinencia. Conseguida la
desintoxicación, se pasa al proceso de “deshabituación psicológica” (proceso mas largo y
complejo de la adicción). Esta pretende conseguir que la persona dependiente de una
sustancia psicoactivas sea capaz de afrontar la abstinencia. Dado que sabemos que la
recaída es algo que esta íntimamente unido a la dependencia de cualquier sustancia,
entrenarlo en su prevención es un elemento de gran relevancia a largo plazo. Cuando se
consigue un cambio en el estilo de vida relacionado con la abstinencia, es más probable y
fácil conseguir mantener la abstinencia tanto a corto como a largo plazo.

El proceso de tratamiento de las adicciones: modelo general

Las fases de un tratamiento para una persona con una adicción constan de las etapas de
demanda del tratamiento, evaluación, tratamiento y seguimiento. A su vez, dentro del
tratamiento, se distinguen seis fases: desintoxicación o mantenimiento; deshabituación
psicológica o consecución de la abstinencia de la sustancia; normalización, cambio de estilo
de vida anterior y búsqueda de nuevas metas alternativas a la adicción; prevención de
recaídas; programa de mantenimiento o programa de apoyo a corto, medio y largo plazo; y,
cuando sea necesario, programa de juego controlado o programas de reducción de daños.

1. Demanda de tratamiento
Objetivo básico: analizar la demanda y retener al paciente en tratamiento.
Elementos a considerar: motivación para el cambio, estadios de cambio, recursos
disponibles, apoyo, tratamientos previos, tratamientos disponibles, analizar quién está
implicado en la demanda, por qué.
Procedimientos técnicos: entrevista motivacional, evaluar aspectos motivacionales y
estadios de cambio.

2. Evaluación y análisis funcional

Objetivo básico: conocer las áreas donde es más necesario e inmediato realizar cambios;
conocer las áreas donde los cambios a través del tratamiento y la reinserción social le
pueden llevar a una vida normalizada
Elementos a considerar: evaluación individual, familiar, social, etc.
Procedimientos técnicos: entrevista clínica, autoinforme, cuestionarios, etc.

3. Tratamiento
Fase I. “Desintoxicación o mantenimiento”
Objetivo básico: desintoxicación física de la sustancia.
Elementos a considerar: tipo de desintoxicación, recursos, etc.
Procedimientos técnicos: intervención médica para la consecución de la desintoxicación sin
sufrir los síntomas del síndrome de abstinencia.

Fase II. “Deshabituación psicológica o consecución de la abstinencia de la sustancia”

Objetivo básico: lograr la completa deshabituación psicológica a los indicios que conducen al
paciente al consumo de la droga.
Elementos a considerar: adherencia al tratamiento, aceptación del tratamiento propuesto.
Procedimientos técnicos: técnicas conductuales y cognitivas para la consecución de la
abstinencia (exposición con prevención de la respuesta, control de estímulos,
entrenamiento en solución de problemas, en reducción del estrés, en habilidades sociales,
técnicas de afrontamiento, reestructuración cognitiva, etc.). Se utilizará terapia individual,
grupal y familiar.

Fase III. “Normalización, cambio del estilo de vida anterior y búsqueda de nuevas metas”.
Objetivo básico: normalización en el sentido de ir adquiriendo más responsabilidades.
Elementos a considerar: grado de deterioro, si trabaja o no, si está o no separado, si
padece enfermedades físicas.
Procedimientos técnicos: planificación de metas y objetivos, entrenarlo en adquirir nuevas
habilidades, programa psicoeducativo, entrenamiento en solución de problemas, etc.

Fase IV. “Prevención de recaídas”

Objetivo básico: entrenarlo en técnicas de prevención de la recaída para que se mantenga
abstinente a lo largo del tiempo.
Elementos a considerar: superación de las fases anteriores, mantenimiento de la
abstinencia, efecto de la violación de la abstinencia.
Procedimientos técnicos: técnicas de prevención de recaídas (autoinstrucciones,
entrenamiento en solución de problemas, etc.).

Fase V. “Programa de mantenimiento o programa de apoyo a corto, medio y largo plazo”

Objetivo básico: entrenarlo en estrategias de mantenimiento de la abstinencia a largo plazo
y en cómo mejorar su calidad de vida.
Elementos a considerar: apoyo familiar, visitas de seguimiento a largo plazo, etc.
Procedimientos técnicos: programación de actividades, manejo de estrés, etc.

Fase VI. “Cuando sea necesario: programa de reducción de daños”

Objetivo básico: en dependencia de la heroína reducir la prevalencia de VIH y mejorar los
problemas causados por las drogas..
Elementos a considerar: grado de deterioro de la persona, falta de adherencia al
tratamiento psicológico, problemas psiquiátricos asociados.
Procedimientos técnicos: programa psicoeducativo, educación para la salud, técnica de
control de estímulos, educación a nivel familiar, laboral y de tiempo libre.
4. Seguimiento
Objetivo básico: conocer la evolución de la persona después del alta terapéutica.
Elementos a considerar: modo de realizarlo (personalmente, en su casa, teléfono).
Procedimientos técnicos: entrevista, autoinforme, etc.

Queda claro, que lo que se pretende es que la persona consiga la abstinencia. Este sigue
siendo hoy el objetivo básico, aunque no se debe descartar una mejora en las condiciones
de vida del individuo manteniendo la realización de la conducta a niveles bajos, pudiendo ser
una meta desde el principio del tratamiento. Técnicas para los objetivos descritos:

Incremento de la motivación para el cambio

En las conductas adictivas es frecuente que muchos de los pacientes no acudan a
tratamiento. De los que acuden una parte lo abandona después de las primeras sesiones. De
ahí que en los últimos años este aspecto se haya convertido en un elemento terapéutico
más, bajo la denominación de “entrevista motivacional” (Miller y Rollnick).
La entrevista motivacional, que se lleva a cabo en los primeros contactos entre el terapeuta
y el paciente, es el modo más idóneo para incrementar la motivación para el cambio. Retener
al sujeto en tratamiento, o más bien retenerlo al principio para que luego inicie un
tratamiento, es una cuestión fundamental. Muchas personas que acuden por primera vez a
tratamiento piensan que no tienen un problema. El objetivo de la primera entrevista, es
convencerle de que sí tiene un problema y de que se le puede ayudar. Además, de poco sirve
incluir a una persona en tratamiento si no quiere realizarlo o no está motivado.
La entrevista motivacional permite abordar la cuestión de la falta de motivación en aquellos
sujetos en las fases de precontemplación (cuando no tienen ningún interés en cambiar su
conducta) o contemplación (cuando tienen algún interés en cambiar su conducta pero no en
este momento, sino en un futuro). En ella se utilizan varias estrategias motivacionales, que
han demostrado que son muy eficaces para motivar al paciente a cambiar su conducta.
Estas serían ocho: dar información y aconsejar, eliminar obstáculos, dar diversas opciones
al paciente para que pueda elegir, disminuir los factores que hacen que la conducta de
consumo sea deseable, promover la empatía, dar retroalimentación, clarificar objetivos y
proporcionarle ayuda activa.

Entrenamiento en solución de problemas

Se entrena a las personas a reconocer sus problemas, buscar soluciones adecuadas e
implantar la mejor solución en la situación donde ocurre el problema. Este entrenamiento
consta de cinco fases: 1) orientación general hacia el problema; 2) definición y formulación
del problema; 3) generación de soluciones alternativas; 4) toma de decisiones; y, 5) puesta
en práctica y verificación de la solución (D´Zurilla). Para pasar de una fase a otra, hay que
superar previamente la anterior. Este se ha constituido en un elemento de muchos de los
programas de tratamiento por su racionalidad, fácil de explicar, su eficacia, y, además, es
una estrategia incluida en casi todos los programas de prevención de la recaída.

Terapia cognitiva
Parte de la premisa de que los trastornos se producen y mantienen debido a una serie de
cogniciones subyacentes distorsionadas y a distintos errores en el procesamiento de la
información. El tratamiento se orienta a corregir tanto esas premisas distorsionadas como
los errores cognitivos (Beck, Wright, Newman). Para Beck, a partir del patrón cognitivo
desadaptativo, ocurre la conducta (el consumo) y lo biológico (síndrome de abstinencia). Lo
que la terapia cognitiva va a hacer es modificar los pensamientos y creencias erróneas del
individuo y enseñarle técnicas de autocontrol. El tratamiento se va a centrar en varios de
los aspectos que se relacionan con el problema. Gran relevancia a la relación terapéutica en
el tratamiento y utiliza técnicas cognitivas como el diálogo socrático, la reatribución, las
tareas para casa, identificar y modificar las creencias relacionadas con las drogas, etc.

Entrenamiento en reducción de la ansiedad y del estrés

Uno de los problemas asociados a la abstinencia del consumo de sustancias, es la ansiedad y
el estrés asociados a dicho estado. Por ello, es necesario evaluar esta problemática y
aplicar técnicas para su control. Los programas específicos pretenden alterar la percepción
del grado de amenaza que se le atribuye al estresor, su estilo de vida para reducir tanto la
frecuencia como la severidad de los estresores externos y capacitarles para usar
estrategias de afrontamiento activas que inhiban o reemplacen las respuestas de estrés
incapacitantes. Como técnica de intervención general se puede utilizar cualquiera de las
existentes para este problema (entrenamiento en manejo del estrés y las técnicas de
relajación, las técnicas cognitivas, el cambio del estilo de vida). el entrenamiento en
relajación es una técnica ampliamente utilizada junto a las de tipo cognitivo, para cambiar
las creencias erróneas sobre las causas de la ansiedad o de los elementos estresantes.
“Entrenamiento en habilidades sociales”. Muchas personas con dependencia de distintas
drogas, se les proporcionan entrenamiento en habilidades sociales para mejorar su
competencia social; este entrenamiento es imprescindible. Además, con ello se conseguirá
disponer de una estrategia de prevención de la recaída para el futuro. Las situaciones de
recaída se dan cuando existe frustración e incapacidad de expresar ira, incapacidad de
resistir la presión social, estado emocional, entre otras.

Control de la ira y de la agresividad

En ocasiones, la persona con dependencia de sustancias tiene problemas asociados de ira y
agresividad. Los mismos, le acarrean distintos problemas en su medio familiar, social o
policial. Tanto la ira como la agresividad, están asociadas a la caída y a la recaída, como
estados emocionales negativos. Es necesario utilizar estrategias de control de la ira y de la
agresividad como la técnica de inoculación de estrés, juego de roles, entrenamiento en
relajación, solución de problema o reestructuración cognitiva.

Manejo de contingencias
El consumo de drogas se mantiene por el reforzamiento positivo que la sustancia produce
(euforia, placer) y por el reforzamiento negativo (consumo para evitar las consecuencias
negativas del síndrome de abstinencia). El consumo de drogas está influenciado por el
aprendizaje y por el condicionamiento. También, mediante los principios del aprendizaje y
del condicionamiento podemos cambiar esta conducta desadaptada por otra adaptada sin
consumo de drogas. Esto se hace mediante los principios básicos del manejo de
contingencias, el reforzamiento positivo y negativo, el castigo positivo y negativo y las
distintas técnicas derivadas de los mismos (Graña).
Desde la perspectiva operante el desarrollo de un trastorno por abuso o dependencia de
sustancias se debe tanto al poder reforzante de la droga como de otros factores, como los
biológicos, ambientales y variables conductuales (Becoña). Técnicas como la aplicación de
estímulos aversivos, reforzar conductas alternativas incompatibles con consumir drogas,
facilitan el cambio de la conducta de consumo.

Técnicas de autocontrol
Esto puede hacerse una vez que la persona ha aceptado participar en un tratamiento
orientado a la abstinencia. En ocasiones el autocontrol se pone en marcha en la parte media
del tratamiento cuando ya se han conseguido los objetivos mínimos para que mantenga la
adherencia al tratamiento. Las técnicas de autocontrol se orientan a que la persona conozca
su conducta problema y sea capaz de afrontar la misma mediante técnicas que ha aprendido
sin llevarla a la práctica, se enseña a la persona estrategias para controlar su propia
conducta, con el propósito de alcanzar metas a largo plazo.
El terapeuta le ayuda a establecer condiciones favorables para el cambio, le entrena en
técnicas para conseguirlo y le refuerza por los avances conseguidos. Para el buen diseño del
mismo hay que hacer una evaluación conductual adecuada del problema que tiene y adaptar
el tratamiento a los avances que se van produciendo a lo largo del mismo y a la consecución
de los objetivos iniciales e intermedios.

El tratamiento de los problemas de comorbilidad

Aproximadamente el 90% de las personas con dependencia de opiáceos tiene un diagnóstico
psiquiátrico adicional y el 15% intentan suicidarse al menos una vez. También, otros
problemas como trastornos de ansiedad, trastornos de personalidad, u otros, pueden estar
presentes (Grant y Dawson). De ahí que diagnosticar y tratar estos trastornos asociados es
una parte integral del tratamiento. Se ha hecho hincapié que para el tratamiento de los
trastornos duales, se debe adoptar un modelo integracionista. Esto significa que los
tratamientos de ambos trastornos se deben hacer de modo simultáneo y por el mismo
equipo terapéutico.

Tratamiento de problemas maritales y familiares: terapia de pareja y terapia familiar

Las conductas adictivas inciden de modo muy acusado en la vida de la persona en su familia
o pareja. Si éste se ha mantenido en el tiempo ellos han sufrido directamente el desapego,
el deterioro físico, los problemas con sus amigos, con la justicia, etc.
Una vez que ha entrado en tratamiento, es necesario intervenir en la pareja, si es el caso,
con terapia de pareja. Y, si la familia nuclear es la afectada, mediante terapia familiar (La
terapia de pareja es un tipo de terapia específica que pretende incrementar la
comunicación entre ambos, entrenándoles en técnicas de solución de problemas).
La terapia familiar tiene su aplicación cuando hay una afectación de toda la familia ante un
miembro problema y por las relaciones peculiares que se establecen entre el adicto y uno o
más miembros de la familia. La terapia familiar suele partir mayoritariamente del concepto
de sistema, entendiendo que las experiencias y conductas de una persona están asociadas y
dependen de la conducta de otros miembros de la familia. Esto es, la conducta de un
miembro no se puede entender aislada de la de los demás. Cada familia desarrolla patrones
de comunicación y de conductas para mantener el equilibrio entre sus miembros. Cuando la
persona consigue la abstinencia, hay que estar atento a posibles cambios en la estructura
relacional de la familia que puede facilitar la recaída del mismo. Tener comprometida a la
familia en el tratamiento puede evitar lo anterior.

Terapia de grupo
Modalidad terapéutica que se utiliza con frecuencia para el tratamiento de las personas
con distintas adicciones. El objetivo que se pretende es el mismo que el que se pretende
con la terapia individual pero en un formato de grupo y con las dinámicas propias que se van
desarrollando dentro de cada grupo. Le permite al paciente compararse con otros, tener
apoyo, aprender estrategias y técnicas de control, adquirir habilidades y asumir normas de
funcionamiento del grupo. Los objetivos centrales del mismo son solucionar problemas y
realizar tareas que le lleven a la abstinencia.
Prevención de la recaída
El primer consumo de la sustancia no tiene porque representar una recaída, puede ser sólo
una caída o un desliz puntual. Para Marlatt y Gordon la recaída se define como cualquier
retorno al comportamiento adictivo o al estilo de vida anterior, después de un período
inicial de abstinencia. Una caída es un retorno breve a la conducta adictiva en un momento
concreto del tiempo, es decir, una pérdida de control puntual sobre la conducta.
Un concepto fundamental para comprender el proceso de recaída es el llamado efecto de
violación de la abstinencia, este se compone de dos elementos cognitivos clave: la
disonancia cognitiva (conflicto y culpa) y un efecto de atribución personal (culparse a uno
mismo como causa de la recaída). La combinación de estos predispone al paciente a una
recaída total. El modelo de prevención de la recaída considera a las adicciones como un
hábito adquirido que puede cambiarse aplicando los principios del condicionamiento clásico,
operante y vicario y da gran importancia a los factores cognitivos implicados en la recaída.
Las estrategias de prevención de la recaída es un programa de autocontrol donde se enseña
a los pacientes a anticipar y a afrontar eficazmente los problemas que aparezcan después
del tratamiento.
Las causas principales de la recaída en las adicciones son los estados emocionales negativos
(situaciones en las que los sujetos experimentan un estado emocional, como frustración, ira,
ansiedad, depresión o aburrimiento), conflicto interpersonal (situaciones que incluyen un
conflicto actual o relativamente reciente, asociado con cualquier relación interpersonal,
como el matrimonio, los miembros de la familia, relaciones en el trabajo), y presión social
(situaciones en las que el paciente responde a la influencia de otra u otras personas que
ejercen presión para involucrarlo de nuevo en el consumo) (Marlatt y Gordon)
Hay tres principales estrategias para utilizar en los procesos de prevención de la recaída:
la aproximación de apoyo social; la aproximación de cambio de estilo de vida y la
aproximación cognitiva conductual. Las técnicas cognitivo-conductuales para la prevención
de la recaída son las más eficaces. Se orientan a aumentar la autoeficacia, mejorar el
control de impulsos, favorecer la reestructuración cognitiva y mejorar las estrategias de
toma de decisiones. Las estrategias dirigidas al cambio en el estilo de vida están dirigidas a
fortalecer la capacidad global de afrontamiento del paciente y a reducir la frecuencia e
intensidad de los impulsos que a menudo son el producto de un estilo de vida desequilibrado.

Dentro de las técnicas de prevención de la recaída que se aplican están los programas de
reestructuración cognitiva, el entrenamiento en identificación y control de estímulos,
exposición a estímulos en vivo o a nivel imaginado, condicionamiento encubierto, programas
de refuerzo externo, etc.

Perspectivas
El éxito del abordaje psicológico de las adicciones ha estado en que el mecanismo
explicativo es primeramente social, en segundo lugar psicológico y en menor grado biológico
(Becoña). Esto no significa que unos elementos sean menos relevantes que otros, pero sí que
esta es su graduación. Como el elemento social es difícil intervenir, porque corresponde al
desarrollo natural de las sociedades; la intervención sobre la conducta del individuo en su
contexto más cercano, se ha convertido en el campo de trabajo más relevante para ayudar
a las personas que tienen problemas de adicción a sustancias.
Dentro de los tratamientos psicológicos han destacado los tratamientos cognitivo-
conductuales, que son el tratamiento de elección para las distintas conductas adictivas,
bien en exclusiva, o como una parte básica del mismo.