1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Vulnus Laceratum (vulnus laceratum) sering disertai luka lecet
(excoriasis), yakni luka atau rusaknya jaringan kulit luar, akibat benturan dengan
benda keras, seperti aspal jalan, bebatuan atau benda kasar lainnya. Sementara
luka tusuk (vulnus functum), yakni luka yang disebabkan benda tajam seperti
pisau, paku dan sebagainya. Biasanya pada luka tusuk, darah tidak keluar (keluar
sedikit) kecuali benda penusuknya dicabut. Luka tusuk sangat berbahaya bila
mengenai organ vital seperti paru, jantung, ginjal maupu abdomen.
Terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi bentuk luka tusuk, salah
satunya adalah reaksi korban saat ditusuk atau saat pisau keluar, hal tersebut dapat
menyebabkan lukanya menjadi tidak begitu khas. Atau manipulasi yang
dilakukan pada saat penusukan juga akan mempengaruhi.
Penyembuhan luka yang normal memerlukan suatu rangkaian peristiwa
yang kompleks yang terjadi secara simultan pada jaringan epidermis, dermis dan
subkutis, itu suatu yang mudah membedakan penyembuhan pada epidermis
dengan penyembuhan pada dermis dan perlu diingat bahwa peristiwa itu terjadi
pada saat yang bersamaan. Proses yang kemudian terjadi pada jaringan yang
rusak ini ialah penyembuhan luka yang dibagi dalam tiga fase yaitu fase
inflamasi, fase proliferasi dan fase remodelling jaringan yang bertujuan untuk
menggabungkan bagian luka dan mengembalikan fungsinya. Peran perawat
tentunya sangat penting dalam memberikan perawatan luka robek agar proses
penyembuhan luka dapat lebih cepat dan pulih.
Data yang diperoleh dari medikal record Rumah Sakit Myria menunjukkan
bahwa jumlah penderita Vulnus Laceratum yang dirawat pada bulan Maret

1
 2

sampai dengan Desember 2009 berjumlah 22 orang, sedangkan pada bulan

Januari sampai Maret 2010 sebanyak 17 orang.
Berdasarkan dari latar belakang diatas maka penulis mencoba untuk
mengangkat kasus pada pasien Tn. “S” dengan gangguan system integumen;
vulnus laceratum yang dirawat di IGD Rumah Sakit Myria Palembang.

B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Penulis dapat melakukan tindakan keperawatan Gawat Darurat terhadap
pasien dengan Gangguan Sistem Integumen; Vulnus Laceratum secara
langsung dan cepat.
2. Tujuan Khusus
Penulis mampu :
a. Mengkaji klien dengan Gangguan Sistem Integumen; Vulnus
Laceratum.
b. Merumuskan diagnosa keperawatan pada klien dengan
Gangguan Sistem Integumen; Vulnus Laceratum.
c. Menentukan tujuan dan rencana tindakan keperawatan pada
klien dengan Gangguan Sistem Integumen; Vulnus Laceratum.
d. Mengimplementasikan rencana yang telah disusun dalam
bentuk pelaksanaan tindakan keperawatan pada klien dengan Gangguan
Sistem Integumen; Vulnus Laceratum.
e. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan yang telah
dilaksanakan pada klien dengan Gangguan Sistem Integumen; Vulnus
Laceratum.
f. Menyusun laporan hasil pengamatan dan Asuhan
Keperawatan kasus dalam bentuk Asuhan Keperawatan dengan pedoman
yang telah ditetapkan.
 3

C. Metode Penulisan
Metode Penulisan yang digunakan dalam menyusun Asuhan Keperawatan ini
adalah metode deskriptif yaitu metode yang bersifat menggambarkan suatu keadaan
dengan objektif selama mengamati klien, mulai dari pengumpulan data sampai
melakukan evaluasi yang disajikan dalam bentuk naratif.
Untuk mendapatkan data yang diperlukan dalam Asuhan Keperawatan ini
Penulis menggunakan metode pengumpulan data sebagai berikut :
1. Wawancara
Wawancara dilakukan secara allo anamnese dengan teman klien untuk
memperoleh data yang diharapkan.
2. Observasi
Penulis mengadakan pengamatan langsung pada klien sehingga Penulis dapat
menyimpulkan data dengan tepat.
3. Pemeriksaan fisik
Sumber data berikut dilakukan pada klien dengan cara : inspeksi, palpasi, perkusi,
dan auskultasi untuk melengkapi data.
4. Studi Keperawatan
Untuk melengkapi data, Penulis menggunakan catatan status klien, catatan
keperawatan klien, data-data medik dan pemeriksaan diagnosa.
5. Studi Dokumentasi
Penulis dalam menyusun asuhan keperawatan serta konsep dasar tentang Asuhan
Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem Integumen; Vulnus Laceratum
adalah dari beberapa buku sumber.
 4

D. Sistematika Penulisan
Adapun sistematika Penulisan asuhan keperawatan ini terdiri dari lima bab yaitu:
BAB I : PENDAHULUAN
Dalam bab ini Penulis menjelaskan tentang latar belakang masalah,
ruang lingkup Penulisan, tujuan Penulisan, metode Penulisan dan
sistematika Penulisan.
BAB II : TINJAUAN TEORI
Bab ini menjelaskan tentang : konsep dasar medis yaitu pengertian,
anatomi fisiologi, etiologi, klasifikasi penyakit, manifestasi klinik,
komplikasi, pemeriksaan diagnostik, dan penatalaksanaan medik,
BAB III : PENUTUP
Bab ini merupakan penerapan asuhan keperawatan secara langsung
pada klien dengan pendekatan proses keperawatan yang terdiri dari
pengkajian, daftar diagnosa keperawatan, rencana tindakan, catatan
keperawatan, dan catatan perkembangan.
DAFTAR PUSTAKA
 5

BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Konsep Dasar Medis

1. Pengertian.
Dari beberapa reverensi yang memuat tentang vulnus laceratum di antara
reverensi yang penulis temukan adalah:
a. Chada (1995) menyatakan “Vulnus (luka) adalah satu keadaan dimana
terputusnya kontinuitas jaringan tubuh”.
b. Mansjoer (2000) menyatakan “Vulnus Laceratum merupakan luka
terbuka yang terdiri dari akibat kekerasan tumpul yang kuat sehingga
melampaui elastisitas kulit atau otot”.
c. Vulnus Laceratum ( luka robek ) adallah luka yang terjadi akibat
kekerasan benda tumpul , robekan jaringan sering diikuti kerusakan alat
di dalam seperti patah tulang. (http://one.indoskripsi.com)

2. Etiologi
Chada 1995 menyatakan Vulnus Laseratum dapat di sebabkan oleh beberapa
hal di antaranya :
a. Alat yang tumpul.
b. Jatuh ke benda tajam dan keras.
c. Kecelakaan lalu lintas dan kereta api.
d. Kecelakaan akibat kuku dan gigitan
 6

3. Anatomi
5

a. Kulit.
Price 2005 menyatakan “Secara mikroskopis kulit terdiri dari 3 lapisan
epidermis, dermis, lemak subkutan. Kulit melindungi tubuh dari trauma
dan merupakan benang pertahanan terhadap bakteri virus dan jamur. Kulit
juga merupakan tempat sensasi raba, tekan, suhu, nyeri dan nikmat berkat
jahitan ujung syaraf yang saling bertautan”.
1) Epidermis bagian terluas kulit di bagi menjadi 2 bagian lapisan yaitu :
(a) Lapisan tanduk (stratum konsum) terdiri dari lapisan sel-sel tidak
ber inti dan bertanduk.
 7

(b) Lapisan dalam (stratum malfigi) merupakan asal sel permukaan

bertanduk setelah mengalami proses di ferensiasi .

2) Dermis
Dermis terletak di bawah epidermis dan terdiri dari seabut-serabut
kolagen elastin, dan retikulum yang tertanam dalam substansi dasar.
Matrik kulit mengandung pembuluh pembuluh darah dan syaraf yang
menyokong nutrisi pada epidermis. Disekitar pembuluh darah yang
kecil terdapat limfosit. Limfosit sel masuk dan leukosit yang
melindungi tubuh dari infeksi dan infeksi dan instansi benda-benda
asing. Serabut-serabut kolagen, elastin khusus menambahkan sel-sel
basal epidermis pada dermis.
3) Lemak Subkutan
Price (2005) menyatakan “Lemak subkutan merupakan lapisan kulit
ketiga yang terletak di bawah dermis. Lapisan ini merupakan bantalan
untuk kulit isolasi untuk mempertahankan daya tarik seksual pada
kedua kelamin”.
b. Jaringan Otot
Otot adalah jaringan yang mempunyai kemampuan khusus yaitu
berkontraksi dengan sedemikian maka pergerakan terlaksana. Otot terdiri
dari serabut silindris yang mempunyai sifat sama dengan sel dari jaringan
lain.semua sel di ikat menjadi berkas-berkas serabut kecil jaringan ikat
yang mengandung unsur kontaktil.
c. Jaringan Saraf
Menurut Jungviera, LC (1998)
Jaringan saraf terdiri dari 3 unsur:
(a) Unsur berwarna abu-abu yang membentuk sel syaraf.
(b) Unsur putih serabut saraf.
 8

(c) “Neuroclea, sel pendukung yang di jumpai hanya dalam saraf dan
yang menghimpun serta menopang sel saraf dan serabut saraf. Setiap
sel saraf dan prosesnya di sebut neuron. Sel saraf terdiri atas
protoplasma yang berbutir khusus dengan nukleus besar dan
berdinding sel lainnya.berbagai juluran timbul (prosesus) timbul dari
sel saraf, juluran ini mengantarkan rangsangan rangsangan saraf
kepada dan dari sel saraf.

4. Patofisiologi
Menurut Price (2006), Vulnus laserrratum terjadi akibat kekerasan
benda tumpul, goresan, jatuh, kecelakaan sehingga kontuinitas jaringan
terputus. Pada umumnya respon tubuh terhadap trauma akan terjadi proses
peradangan atau inflamasi.reaksi peradangan akan terjadi apabila jaringan
terputus.dalam keadaan ini ada peluang besar timbulnya infeksi yang sangat
hebat. Penyebabnya cepat yang di sebabkan oleh mikroorganisme yang
biasanya tidak berbahaya. Reaksi peradangan itu sebenarnya adalah peristiwa
yang di koordinasikan dengan baik yang dinamis dan kontinyu untuk
menimbulkan reaksi peradangan maka jaringan harus hidup dan harus di
mikrosekulasi fungsional. Jika jaringan yang nekrosis luas maka reaksi
peradangan tak di temukan di tengah jaringan yang hidup dengan sirkulasi
yang utuh terjadi pada tepinya antara jaringan mati dan hidup.
Menurut Buyton & hal (1997)
Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi
kerusakan jaringan.sek-sel yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga
akan menurunkan ambang stimulus terhadap reseptormekano sensitif dan
hernosenssitif. Apabila nyeri di atas hal ini dapat mengakibatkan gangguan
rasa nyaman nyeri yang berlanjut istirahat atau tidur terganggu dan terjadi
ketertiban gerak.
 9

5. Tipe Penyembuhan luka

Terdapat 3 macam tipe penyembuhan luka, dimana pembagian ini
dikarakteristikkan dengan jumlah jaringan yang hilang.
a. Primary Intention Healing (penyembuhan luka primer) yaitu
penyembuhan yang terjadi segera setelah diusahakan bertautnya tepi luka
biasanya dengan jahitan.
b. Secondary Intention Healing (penyembuhan luka sekunder) yaitu luka
yang tidak mengalami penyembuhan primer. Tipe ini dikarakteristikkan
oleh adanya luka yang luas dan hilangnya jaringan dalam jumlah besar.
Proses penyembuhan terjadi lebih kompleks dan lebih lama. Luka
jWidiyas ini biasanya tetap terbuka.
c. Tertiary Intention Healing (penyembuhan luka tertier) yaitu luka yang
dibiarkan terbuka selama beberapa hari setelah tindakan debridement.
Setelah diyakini bersih, tepi luka dipertautkan (4-7 hari). Luka ini
merupakan tipe penyembuhan luka yang terakhir (Mansjoer,2000:397)

6. Manifestasi klinis
Mansjoer (2000) menyatakan “Manifestasi klinis vulnus laceratum adalah:
a. Luka tidak teratur
b. Jaringan rusak
c. Bengkak
d. Pendarahan
e. Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasanya di daerah
rambut
f. Tampak lecet atau memer di setiap luka”.
 10

7. Pemeriksaan diagnostik
a. Pemeriksaan diagnostik yang perlu di lakukan terutama darah lengkap.
tujuanya untuk mengetahui tentang infeksi yang terjadi.pemeriksaannya
melalui laboratorium.
b. Sel-sel darah putih leukosit dapat terjadi kecenderungan dengan
kehilangan sel pada lesi luka dan respon terhadap proses infeksi.
c. Hitung darah lengkap.hematokrit mungkin tinggi atau lengkap.
d. Laju endap darah (LED) menunjukkan karakteristik infeksi.
e. Gula darah random memberikan petunjuk terhadap penyakit deabetus
melitus

8. Penatalaksanaan
Dalam manajemen perawatan luka ada beberapa tahap yang dilakukan
yaitu evaluasi luka, tindakan antiseptik, pembersihan luka, penjahitan luka,
penutupan luka, pembalutan, pemberian antiboitik dan pengangkatan jahitan.
a. Evaluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (lokasi dan
eksplorasi).
b. Tindakan Antiseptik, prinsipnya untuk mensucihamakan
kulit. Untuk melakukan pencucian/pembersihan luka biasanya digunakan
cairan atau larutan antiseptik seperti:
1) Alkohol, sifatnya bakterisida kuat dan cepat (efektif).
2) Halogen dan senyawanya
a) Yodium, merupakan antiseptik yang sangat kuat, berspektrum luas
dan dalam konsentrasi 2% membunuh spora dalam 2-3 jam
 11

b) Povidon Yodium (Betadine, septadine dan isodine), merupakan

kompleks yodium dengan polyvinylpirrolidone yang tidak
merangsang, mudah dicuci karena larut dalam air dan stabil
karena tidak menguap.
c) Yodoform, sudah jarang digunakan. Penggunaan biasanya untuk
antiseptik borok.
d) Klorhesidin (Hibiscrub, savlon, hibitane), merupakan senyawa
biguanid dengan sifat bakterisid dan fungisid, tidak berwarna,
mudah larut dalam air, tidak merangsang kulit dam mukosa, dan
baunya tidak menusuk hidung.
3) Oksidansia
a) Kalium permanganat, bersifat bakterisid dan funngisida agak
lemah berdasarkan sifat oksidator.
b) Perhidrol (Peroksida air, H2O2), berkhasiat untuk mengeluarkan
kotoran dari dalam luka dan membunuh kuman anaerob.
4) Logam berat dan garamnya
a) Merkuri klorida (sublimat), berkhasiat menghambat pertumbuhan
bakteri dan jamur.
b) Merkurokrom (obat merah)dalam larutan 5-10%. Sifatnya
bakteriostatik lemah, mempercepat keringnya luka dengan cara
merangsang timbulnya kerak (korts)
5) Asam borat, sebagai bakteriostatik lemah (konsentrasi 3%).
6) Derivat fenol
a) Trinitrofenol (asam pikrat), kegunaannya sebagai antiseptik
wajah dan eksterna sebelum operasi dan luka bakar.
b) Heksaklorofan (pHisohex), berkhasiat untuk mencuci tangan.
7) Basa ammonium kuartener, disebut juga etakridin (rivanol),
merupakan turunan aridin dan berupa serbuk berwarna kuning dam
 12

konsentrasi 0,1%. Kegunaannya sebagai antiseptik borok bernanah,

kompres dan irigasi luka terinfeksi (Mansjoer, 2000:390).
Dalam proses pencucian/pembersihan luka yang perlu diperhatikan
adalah pemilihan cairan pencuci dan teknik pencucian luka. Penggunaan
cairan pencuci yang tidak tepat akan menghambat pertumbuhan jaringan
sehingga memperlama waktu rawat dan biaya perawatan. Pemelihan
cairan dalam pencucian luka harus cairan yang efektif dan aman terhadap
luka. Selain larutan antiseptik yang telah dijelaskan diatas ada cairan
pencuci luka lain yang saat ini sering digunakan yaitu Normal Saline.
Normal saline atau disebut juga NaCl 0,9%. Cairan ini merupakan cairan
yang bersifat fisiologis, non toksik dan tidak mahal. NaCl dalam setiap
liternya mempunyai komposisi natrium klorida 9,0 g dengan osmolaritas
308 mOsm/l setara dengan ion-ion Na+ 154 mEq/l dan Cl- 154 mEq/l
(InETNA,2004:16 ; ISO Indonesia,2000:18).
c. Pembersihan Luka
Tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah meninangkatkan,
memperbaiki dan mempercepat proses penyembuhan luka; menghindari
terjadinya infeksi; membuang jaringan nekrosis dan debris (InETNA,
2004:16).
Beberapa langkah yang harus diperhatikan dalam pembersihan luka
yaitu :
1) Irigasi dengan sebanyak-banyaknya dengan tujuan untuk membuang
jaringan mati dan benda asing.
2) Hilangkan semua benda asing dan eksisi semua jaringan mati.
3) Berikan antiseptik
4) Bila diperlukan tindakan ini dapat dilakukan dengan pemberian
anastesi lokal
5) Bila perlu lakukan penutupan luka (Mansjoer,2000: 398;400)
d. Penjahitan luka
 13

Luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta berumur

kurang dari 8 jam boleh dijahit primer, sedangkan luka yang
terkontaminasi berat dan atau tidak berbatas tegas sebaiknya dibiarkan
sembuh persekundam atau pertertiam.

e. Penutupan Luka
Adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada luka
sehingga proses penyembuhan berlangsung optimal.
f. Pembalutan
Pertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat tergantung
pada kondisi luka. Pembalutan berfungsi sebagai pelindung terhadap
penguapan, infeksi, mengupayakan lingkungan yang baik bagi luka dalam
proses penyembuhan, sebagai fiksasi dan efek penekanan yang mencegah
berkumpulnya rembesan darah yang menyebabkan hematom.
g. Pemberian Antibiotik
Prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan
pada luka terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan antibiotik.
h. Pengangkatan Jahitan
Jahitan diangkat bila fungsinya sudah tidak diperlukan lagi. Waktu
pengangkatan jahitan tergantung dari berbagai faktor seperti, lokasi,
jWidiyas pengangkatan luka, usia, kesehatan, sikap penderita dan adanya
infeksi (Mansjoer,2000:398 ; Walton, 1990:44)..
Tabel 1. Waktu Pengangkatan Jahitan

No Lokasi Waktu
1 Kelopak mata 3 hari
2 Pipi 3-5 hari
3 Hidung, dahi, leher 5 hari
4 Telinga,kulit kepala 5-7 hari
5 Lengan, tungkai, tangan,kaki 7-10+ hari
 14

6 Dada, punggung, abdomen 7-10+ hari

Sumber. Walton, 1990:44

BAB III
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT

Nama : Widya Sapitri Tgl. Pengkajian : 31 Maret 2010

Ruangan : IGD

Nama Pasien : Tn. “S” Tanggal : 31/03/2010

Usia : 18 Th Jam Masuk : 14.10 WIB
Diagnosa : Vulnus Laceratum Jam Keluar : 17.10 WIB
Alis mata sebelah
sinistra
Dokter : dr. “F R” No. RM : 059683
Alamat : Jln. Mata Merah Serang RT. 11 Pusri
Sumber : Pasien

TRIASE
Transportasi : Mobil kantor diantar oleh teman.
Keadaan Umum : Sadar/ baik, fungsi kognitif : orientasi baik

Keluhan Utama :
Pasien mengatakan nyeri daerah luka pada alis mata sebelah kiri dengan skala nyeri 4
(sedang)

Riwayat penyakit Sekarang :

Pasien mengatakan saat bekerja di pabrik semen, tiba-tiba tumpukan semen jatuh dari
lantai atas lalu menimpa pasien yang sedang di bawah bangunan sehingga mengenai
punggung. Pasien terjatuh ke lantai, sehingga bagian alis mata sebelah kiri robek,

14
 15

pasien di bawa oleh teman kerja ke rumah sakit, tiba di rumah sakit disarankan dokter
untuk dijahit di daerah luka dan dirawar di rumah sakit. Pasien mengatakan nyeri
pada daerah luka.

Tanda-tanda vital :
Tekanan Darah : 110/60 mmHg
Nadi : 84 x/mnt
Suhu : 36,4 OC
RR : 22 x/mnt
Skala GCS, E : 4 M : 6 dan V : 5 total 15

Tingkat kesadaran :
- Compos mentis

1. Airway (Jalan napas)

- Tidak ada sumbatan

2. Breathing (Pernapasan)
Frekuensi napas : 22 x/mnt dengan irama teratur
Auskultasi suara nafas vesikuler, perkusi sonor

3. Circulation (Sirkulasi)
Tekanan Darah : 110/60 mmHg
Nadi : 84 x/mnt
Suhu : 36,4 OC
RR : 22 x/mnt
Turgor kulit baik, akral teraba hangat dan mata tidak cekung.
 16

4. Disabilty / Diagnostik
Terapi :
Obat Lidocain 2 amp
ATS 1500 ui
Dolos 2 x 1
Nonflamin 2 x 1
Cefotaxime 2 x 1 gr
Pupil : isokor
Ukuran : kanan dan kiri 3 mm

5. Eksposure
Luka atau jejas pada daerah alis mata sebelah kiri
Fluid / Folley Kateter
Tidak terpasang kateter

Diagnosa keperawatan yang muncul :

1. Nyeri berhubungan dengan adanya luka robek alis mata sebelah kiri
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka robek di alis mata
sebelah kiri
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka jahit pada alis mata
sebelah kiri.

6. Gastrik
Tidak terpasang NGT.

7. History
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit yang lalu dan belum pernah
dirawat di rumah sakit.
Riwayat alergi : tidak ada
 17

INTERVENSI SAAT INI

Trauma/ Bedah : Persiapan / jahit luka

DISPOSISI
Tranportasi pindah : Dengan kereta dorong / brankar dan pasien rawat inap di
Paviliun Fransiskus kamar 2-2
Kondisi saat pindah : Perbaikan
Tanggal pindah : 31/3/2010 jam 17.10 WIB
Laporan saat pasien di pindahkan :
1. Luka robek didaerah alis mata sebelah kiri sudah di jahit, jahitan dalam 4 luar
4 pasien diberi anestesi lidocain 2 ampul, terpasang infus RL 20 tts/ mnt,
injeksi ATS 1500 ui melalui Intra Muskular luka sudah ditutup dengan kasa
dan hypavix. Therapy dr jaga obat oral dolos 2 x 1, nonflamin 2 x 1, obat
injeksi cefotaxime 2 x 1 gr ( skin test ) dan lapor dr. agustina.

Tanda tangan Pembimbing Tanda tangan

( Andre Aggasy, Amd. Kep ) ( Widya Sapitri, Amd. Kep)

 18

B. Cara Kerja Tiap Tindakan Keperawatan Khusus

1. Menjahit luka
a. Persiapan Alat
Alat-alat heacting :
1) Pinset anatomis
2) Pincet cirugis
3) Gunting lurus
4) Gunting bengkok
5) Nald / jarum heacting
6) Benang luar dan dalam (3/0, 4/0)
7) Korentang
8) Nald holder
b. Kassa steril
c. Sarung tangan steril 1 pasang
d. Bengkok
e. Alas / dug bolong steril dan dug alas lebar
f. Kom kecil
g. Lampu
h. Spuit 3 cc dan spet 10 cc
i. Meja heacting
j. Cairan NaCl dan H2O
k. Betadine cair
l. Betadin Zalf
m. Gunting dan hypavit
n. Lidocain / pechain
2. Persiapan klien
a. Memberitahukan dan menjelaskan pada klien prosedur yang akan
dilakukan
b. Memasang tabir sekeliling tempat tidur
 19

c. Membantu klien dalam posisi sesuai letak luka jahitan

3. Prosedur pelaksanaan
1) Mencuci tangan
2) Meletakkan alat didekat pasien atau daerah yang mudah dijangkau
3) Memakai sarung tangan
4) Membuka set alat jahitan secara steril
5) Membersihkan daerah sekitar luka, bila perlu luka yang kotor dicuci
dengan H2O2
6) Amati keadaan perdarahan
7) Melakukan anestesi lokal pada daerah yang akan dijahit
8) Jahit luka sesuai dengan rencana
9) Olesi bethadine pada luka jahitan
10) Pantau kondisi jahitan
11) Tutup luka dengan kassa steril
12) Bersihkan alat-alat
13) Merapikan klien dengan lingkungannya
14) Perawat mencuci tangan
15) Mendokumentasikan tindakan.
4. Sikap
1) Ramah
2) Penuh perhatian
3) Sab
 20

ANALISA DATA
Nama / Umur : Tn.”S” / 18 Tahun
Bagian : IGD
DP DATA Etiologi Masalah
1. DS: Adanya luka robek Nyeri
- Pasien mengatakan nyeri di alis mata sebelah kiri
bagian alis mata sebelah kiri
DO:
- Keadaan umum pasien lemah
- Tampak ada luka robek di alis
kiri pasien.
- pasien tampak meringis
menahan nyeri
- Skala nyeri 4 ( sedang )
- Observasi Tanda- tanda vital
TD : 110/60mmHg
Nadi : 84 x/mnt
Suhu : 36,4 OC
RR : 22 x/mnt

2. DS : pasien mengatakan ada luka Adanya luka robek di Keruskan

robek di alis mata sebelah kiri alis mata kiri integritas kulit

DO :
- Keadaan umum pasien lemah
- Tampak ada luka robek di alis
mata sebelah kiri,di jahit
dalam 4 luar 4

- Observasi Tanda- tanda vital

TD : 110/60mmHg
Nadi : 84 x/mnt
Suhu : 36,4 OC
RR : 22 x/mnt

3. DS : - Adanya luka jahitan Resiko

 21

DP DATA Etiologi Masalah

di alis mata sebelah tinggi
DO : kiri pasien infeksi
- Ke
adaan umum pasien lemah
- Ta
mpak ada luka robek di alis
sebelah kiri yang dijahit dan
dibalut dengan kassa
- Ba
lutan luka tampak kering dan
bersih
- Ku
lit sekitar balutan tidak tampak
kemerahan
- Observasi Tanda- tanda vital
TD : 110/60mmHg
Nadi : 84 x/mnt
Suhu : 36,4 OC
RR : 22 x/mnt
 22

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama / Umur : Tn.”S” / 18 Tahun

Bagian : IGD
No Diagnosa Keperawatan Nama
Jelas
1. Nyeri berhubungan dengan adanya luka robek alis mata Widya
sebelah kiri yang ditandai dengan : Sapitri
DS:
- Pasien mengatakan nyeri di bagian alis mata sebelah kiri
DO:
- Keadaan umum pasien lemah
- Tampak ada luka robek di alis mata sebelah kiri
- Pasien tampak meringis menahan nyeri
- Observasi Tanda- tanda vital
TD : 110/60mmHg
Nadi : 84 x/mnt
Suhu : 36,4 OC
RR : 22 x/mnt

2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka Widya

robek di alis mata sebelah kiri Sapitri
DS : pasien mengatakan ada luka robek di alis mata sebelah
kiri

DO :
- Keadaan umum pasien lemah
- Tampak ada luka robek di alis mata sebelah kiri
- Observasi Tanda- tanda vital
TD : 110/60mmHg
Nadi : 84 x/mnt
Suhu : 36,4 OC
RR : 22 x/mnt
 23

No Diagnosa Keperawatan Nama

Jelas

3. Resiko tinggi infeksi berhubungan adanya luka jahitan di alis Widya

mata sebelah kiri Sapitri
DS : -
DO :
- Keadaan umum pasien
2. lemah
- Tampak ada luka robek di
alis sebelah kiri yang dijahit dan dibalut dengan kassa
- Balutan luka tampak kering
dan bersih
- Kulit sekitar balutan tidak
kemerahan
- Observasi Tanda- tanda vital
TD : 110/60mmHg
Nadi : 84 x/mnt
Suhu : 36,4 OC
RR : 22 x/mnt
 24

RENCANA KEPERAWATAN

Nama / Umur : Tn.”S” / 18 Tahun

Bagian : IGD
No Diagnosa Hasil yang Rencana Tindakan Rasionalisasi Nama
Perawatan Diharapkan
1. Nyeri berhubungan dengan Tujuan jangka panjang : 1. Kaji tingkat nyeri 1. Untuk mengetahui tingkat Widya
adanya luka robek alis mata Nyeri berkurang sampai pasien nyeri pasien Sapitri
sebelah kiri yang ditandai dengan hilang 2. Mengetahui keadaan umum
dengan : Tujuan jangka pendek 2. Observasi tanda- pasien
DS: dalam waktu 1 x 60 tanda vital. 3. Memberikan kenyamanan
- Pasien mengatakan nyeri menit pasien tidak nyeri 3. Berikan pasien posisi pada pasien
di bagian alis sebelah kiri dengan kriteria hasil : yang nyaman. 4. Mengurangi rasa nyeri
DO: - 4. Ajarkan teknik
- Keadaan umum pasien membaik distraksi dan relaksasi
lemah - misalnya nafas dalam. 5. Untuk mempercepat proses
- Tampak ada luka robek tampak rileks 5. Ciptakan lingkungan penyembuhan
di alis mata kiri - yang nyaman dan tenang 6. Untuk memberikan motivasi
- Pasien tampak meringis dalam batas 6. Libatkan keluarga pada pasien
menhan nyeri normal : untuk mendampingi 7. Efek obat dapat mengurangi
- Skala nyeri 4 ( sedang ) TD = 110/70 – 130/90 pasien. rasa nyeri
- Observasi TTV mmHg 7. Kolaborasi pemberian
TD : 110/60mmHg N = 80 – 100x/menit terapi obat analgesic
Nadi : 84 x/mnt P = 16 – 20x/menit sesuai petunjuk
O
Suhu : 36,4 C S = 36-37oC
RR : 22 x/mnt
 25

RENCANA KEPERAWATAN

Nama / Umur : Tn.”S” / 18 Tahun

Bagian : IGD

No Diagnosa Hasil yang Rencana Tindakan Rasionalisasi Nama

Perawatan Diharapkan
2. Kerusakan integritas kulit Tujuan jangka panjang : 1. kaji tingkat kerusakan 1. Untuk Widia
berhubungan dengan adanya Jaringan kulit kembali kulit mengetahui sejauh Sapitri
luka robek di alis mata sebelah menyatu. mana tingkat
kiri. Tujuan jangka pendek : 2. Observasi tanda-tanda kerusakan kulit
DS : Dalam waktu 3 x 24 jam vital 2. Untuk
- Pasien mengatakan ada luka jahit pada kulit 3. Ajarkan pasien untuk mengetahui keadaan
luka robek di alis mata berangsur-angsur kering menjaga daerah sekitar umum pasien
sebelah kiri dan membaik dengan luka agar tetap kering dan 3. Untuk
DO : kriteria hasil : bersih. mempercepat proses
- Tampak adanya luka robek - Luka mengering 4. Anjurkan pasien untuk penyembuhan luka
di alis mata sebelah kiri - Robekan luka menyatu mengkonsumsi makanan
- Tampak luka di jahit dengan tindakan yang tinggi protein 4. Untuk
dalam 4 luar 4. heacting 5. Libatkan keluarga dalam mempercepat proses
mendampingi pasien penyembuhan
6. Kolaborasi tim medic
dalam pemberian therapy 5. Untuk
memberikan motivasi
pada pasien
6. Untuk
memberikan therpy
yang tepat pada
pasien.
 26

RENCANA KEPERAWATAN

Nama / Umur : Tn.”S” / 18 Tahun

Bagian : IGD
No Diagnosa Hasil yang Rencana Tindakan Rasionalisasi Nama
Perawatan Diharapkan
3. Resiko tinggi infeksi Tupan: 7. Kaji tanda-tanda infeksi 1. Untuk mengetahui Widiya
berhubungan adanya luka Infeksi tidak terjadi tanda-tanda infeksi Sapitri
jahitan alis mata sebelah kiri Tupen: 8. Observasi tanda- tanda 2. Untuk mengetahui
pasien Dalam waktu 2 x 60 menit, vital keadaan umum
DS : - tanda-tanda infeksi tidak pasien
DO : terjadi, dengan kriteria 9. Lakukan perawatan luka 3. Untuk mencegah
- Keadaan
hasil: umum pasien lemah dengan prinsip septic terjadinya infeksi
- Tampak
- ada luka robek
keadaan
alis 10. Anjurkan pasien untuk 4. Mempercepat proses
mata sebelah kiri yang umum klien membaik tetap menjaga kebersihan penyembuhan
Dijahit dalam 4 luar 4 dan - luka mulai di sekitar luka
mengering
dibalut dengan kassa 11. Libatkan keluarga dalam 5. Keluarga merupakan
- sekitar
- Balutan luka
luka tampak
tidak kering
tampak menjaga kebersihan luka orang terdekat dalam
dan bersih kemerahan menjaga kebersihan
- Kulit sekitar balutan tidak luka pasien.
tampak kemerahan 12. Kolaborasi tim medik 6. Efek obat antibiotic
- Observasi TTV : dalam pemberian therapy dapat mencegah
TD : 110/60mmHg antibiotic pertumbuhan
Nadi : 84 x/mnt mikroorganisme
Suhu : 36,4 OC
RR : 22 x/mnt
 27

PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Nama / Umur : Tn.”S” / 18 Tahun

Bagian : IGD
Tgl DP Waktu Pelaksanaan Keperawatan Nama Jelas
31/03/1 I 14.10 Mengkaji keadaan umum pasien Widya
0 Pasien mengatakan nyeri pada luka robek di sapitri
bagian alis mata sebelah kiri.
Tampak ada luka robek alis mata sebelah kiri
I 14.15 Mengukur tanda-tanda vital Widya
TD : 110/60mmHg sapitri
Nadi : 84 x/mnt
Suhu : 36,4 OC
RR : 22 x/mnt

I,II 14.25 Dr. jaga visite, luka pasien dianjurkan untuk Widya
dijahit diberi injeksi ATS sapitri

I,II 14.30 Menyiapkan alat-alat heacting Widya

Melakukan prosedur jahitan luka sapitri

II 14.45 Memberikan injeksi ATS ( skin test ) Widya

sapitri

II 15.15 Inspeksi hasil skin test , hasil negative dan pasien Widya
diberikan injeksi ATS 1500 ui ( IM ) sapitri

I,II 16.45 Mengevaluasi keadaan pasien Widya

Pasien mengatakan nyeri berkurang sapitri
Luka tampak sudah dijahit dalam 4 luar 4 dan
dibalut dengan kassa
17.10 Pasien di pindahkan ke ruang perawatan paviliun Widya
Fransiskus kamar 2-2 sapitri

EVALUASI KEPERAWATAN
 28

Nama / Umur : Tn.”S” / 18 Tahun

Bagian : BGD
Tanggal DP Wakt Evaluasi ( S O A P) Nama
u Jelas
31/03/2010 I 17.10 S : Pasien mengatakan nyeri mulai Widya
berkurang sapitri
O : K/U pasien membaik, ekspresi wajah
tampak rileks
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1-7 diteruskan di perawatan
( paviliun Fransiskus )

II 17.10 S : Pasien mengatakan luka robek di alis Widya

mata sebelah kiri sudah di jahit sapitri
O : Tampak luka di alis mata sebelah
sinistra dalam 4 luar 4
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1- 6 diteruskan di perawatan
( paviliun Fransiskus )

III 17.10 S : Pasien mengatakan ada luka jahitan Widya

didaerah alis mata sebelah kiri sapitri
O : K/U membaik, luka tampak dibalut
dengan kassa, tidak tampak kemerahan
pada kulit disekitar luka
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi1- 6 diteruskan di perawatan
( paviliun Fransiskus )

BAB III
 29

PENUTUP

A. Kesimpulan
Setelah melakukan pengkajian sampai dengan evaluasi penulis
mendapatkan gambaran tentang pelaksanaan asuhan keperawatan pada Tn. “S”
dengan gangguan system integument; vulnus laceratum, hasil pengkajian tersebut
adalah sebagai berikut : nyeri pada luka di daerah alis mata sebelah kiri, pasien
tampak meringis menahan sakit. Maka diagnosa keperawatan yang ditemukan
adalah
1. Nyeri berhubungan dengan adanya luka robek alis mata sebelah
kiriKerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka robek di alis
mata sebelah kiri
2. Resiko tinggi infeksi berhubungan adanya luka jahitan di alis mata sebelah
kiri.
B. Saran
Untuk memudahkan pemberian tindakan keperawatan dalam keadaan
darurat secara cepat dan tepat, mungkin perlu dilakukan prosedur tetap/protokol
yang dapat digunakan setiap hari. Bila memungkinkan , sangat tepat apabila pada
setiap unit keperawatan di lengkapi dengan buku-buku yang di perlukan baik
untuk perawat maupun untuk pasien.

28
DAFTAR PUSTAKA
 30

Dorland, W. A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran. EGC : Jakarta.

Sjamsuhidayat. 1997, Buku Ajar Bedah, EC, Jakarta.

Doenges. 2000, Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk perencanaan dan

Pendokumentasian perawatan pasien, Edisi 3, EGC, Jakarta.

CarpWidiyato, 1998 Buku saku: Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktek

Klinis, Edisi 6, EGC ; Jakarta.

Mansjoer,Arif. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1.UI : Media