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MARZO DE 2009 • NO 47
ENFERMEDAD DE VON
WILLEBRAND: INTRODUCCIÓN
PARA MÉDICOS DE ATENCIÓN
PRIMARIA
David Lillicrap
Department of Pathology and Molecular Medicine
Queen’s University, Kingston, Canadá
Paula James
Department of Medicine
Queen’s University, Kingston, Canadá
Publicado por la Federación Mundial de Hemofilia, 2009
La FMH alienta la redistribución de sus publicaciones por organizaciones de hemofilia sin fines de
lucro con propósitos educativos. Para obtener la autorización de reimprimir, redistribuir o traducir esta
publicación, por favor comuníquese con el Departamento de Comunicación a la dirección indicada
abajo.
Las afirmaciones y opiniones aquí expresadas no necesariamente representan las opiniones, políticas o
recomendaciones de la Federación Mundial de Hemofilia, de su Comité Ejecutivo o de su personal.
Introducción .................................................................................................................................................................1
Tipos de la EVW...........................................................................................................................................................2
EVW tipo 1 ...........................................................................................................................................................2
EVW tipo 3 ...........................................................................................................................................................2
EVW tipo 2 ...........................................................................................................................................................3
Referencias ....................................................................................................................................................................7
Enfermedad de von Willebrand:
Introducción para médicos de atención primaria
David Lillicrap y Paula James
El diagnóstico de la EVW es complejo y deberían La naturaleza diferente del FVW quedó definitivamente
realizarlo médicos especializados en el tratamiento demostrada en 1985, cuando cuatro grupos indepen-
de trastornos de la coagulación. Sin embargo, el dientes de investigadores caracterizaron al gene del
médico de atención primaria puede y debería inter- FVW. Subsecuentemente, este descubrimiento ha
venir para reconocer los signos y síntomas de la llevado a una mejor comprensión de la base genética
EVW y para referir a los pacientes a fin de que de la EVW y a la posibilidad de desarrollar nuevos
reciban tratamiento adecuado. enfoques terapéuticos para el tratamiento de este
trastorno.
Historia de la EVW
¿Qué es la EVW?
En 1926, el doctor Erik von Willebrand, médico
finlandés, publicó el primer manuscrito que describía La EVW es el trastorno hemorrágico hereditario más
un trastorno hemorrágico hereditario con características común en los seres humanos. La característica central
que indicaban que era diferente a la hemofilia [1]. de todos los tipos de EVW es la presencia de cantidades
Este trastorno ahora es conocido con el nombre de reducidas de FVW o de formas anormales del FVW
su descubridor. en el torrente sanguíneo.
Durante los años 50 y principios de los 60 quedó La prevalencia de EVW que se presenta con síntomas
demostrado que este trastorno por lo general también hemorrágicos a médicos de atención primaria parece
2 Enfermedad de von Willebrand: Introducción para médicos de atención primaria
transcurso del tiempo, si el tratamiento no es adecuado, presentan trombocitopenia (recuento plaquetario bajo)
se presenta daño musculoesquelético crónico y los de leve a moderada.
pacientes de edad mediana con enfermedad tipo 3
podrían requerir cirugía de reemplazo articular. EVW tipo 2M
Este subtipo de la EVW está caracterizado por la
EVW tipo 2 pérdida de función equivalente al tipo 2B de la
La actual clasificación de la EVW reconoce cuatro enfermedad.
distintas formas cualitativas del padecimiento: los
tipos 2A, 2B, 2M y 2N. Las manifestaciones clínicas EVW tipo 2N
de las variantes del tipo 2 de la EVW son similares a La EVW tipo 2N se hereda como rasgo autosómico
las del tipo 1. recesivo provocado por mutaciones en el sitio de
unión del FVIII.
EVW tipo 2A
Este padecimiento se caracteriza por una pérdida de
la función del FVW dependiente de las plaquetas Diagnóstico de la EVW
debida a la ausencia de formas de la proteína con
alto peso molecular. El diagnóstico de la EVW requiere atención a tres
componentes clínicos y de laboratorio (figura 3): un
EVW tipo 2B historial personal de hemorragias mucocutáneas
Este subtipo de la EVW representa un clásico rasgo excesivas, un historial familiar de hemorragias
genético de ganancia de función. Las mutaciones en excesivas, y una evaluación de laboratorio que sea
la EVW tipo 2B incrementan la adherencia del FVW consistente con un defecto cuantitativo y/o
al receptor plaquetario de la glicoproteína Ib y causan cualitativo del FVW.
interacciones espontáneas entre FVW y plaquetas en
el torrente sanguíneo, un fenómeno que no ocurre con Figura 3
el FVW normal. Como resultado de las interacciones
plaquetarias anormales, estos pacientes a menudo Criterios de diagnóstico para la enfermedad
de von Willebrand
Figura 2
1. Historial personal de hemorragias mucocutáneas
Clasificación de la enfermedad de von Willebrand excesivas
Directrices de la Sociedad Internacional sobre
2. Pruebas de laboratorio de hemostasia consistentes
Trombosis y Hemostasia 2006 [5]:
con la EVW
Los síntomas que con más frecuencia experimentan varones cuyo sistema hemostático no se ha visto
los pacientes con EVW son: sometido a prueba.
• Epistaxis recurrentes
• Laceraciones con hemorragias prolongadas En pacientes con manifestación grave de la EVW
• Propensión a los moretones (tipo 3), los síntomas típicos de la hemofilia, tales como
• Hemorragia gingival hemartrosis y hematomas musculares, son resultado
• Menorragia de las bajas concentraciones de FVIII concomitantes.
• Hemorragias prolongadas posteriores a interven-
ciones médicas Historial familiar
• Hemorragia abundante o prolongada después La mayoría de los casos de EVW son hereditarios y,
del parto por ende, a menudo hay pruebas de un historial
familiar de hemorragias excesivas (figura 5). No
Figura 4 obstante, este aspecto se complica debido al hecho
de que algunas formas de la enfermedad muestran
Síntomas diagnósticos de la enfermedad de una penetración incompleta de los síntomas hemor-
von Willebrand rágicos. En la mayoría de los casos, la enfermedad
se hereda como rasgo dominante. En contraste, la
• Propensión a los moretones manifestación grave del tipo 3 de la enfermedad
• Laceraciones con hemorragias prolongadas presenta un patrón hereditario recesivo, con padres
• Epistaxis que generalmente no manifiestan síntomas clínicos.
• Hemorragia de las encías
Figura 5
• Menorragia
• Hemorragia posterior a intervenciones dentales
• Hemorragia posterior a intervenciones quirúrgicas Patrones de herencia de la enfermedad de
• Hemorragia posparto excesiva von Willebrand
• Hematomas musculares (EVW tipo 3)
EVW Tipo 1 Autosómico dominante
• Hemartrosis (EVW tipo 3) ~70% penetración
Las hemorragias excesivas y prolongadas a menudo Los médicos de atención primaria que atienden
se documentan después de intervenciones quirúrgicas pacientes con un historial consistente con la EVW
orales tales como amigdalectomía y extracción de deberían:
últimos molares. En contraste, hemorragias en tejidos • Referir al paciente a un centro con médicos
blandos, hematomas musculares y hemartrosis rara experimentados en el tratamiento de trastornos
vez se encuentran en casos de EVW, excepto en la hemorrágicos.
manifestación grave del tipo 3 de la enfermedad, en la • Evitar iniciar pruebas de detección de la EVW en
que concentraciones muy bajas de FVIII son acom- laboratorios sin experiencia en la evaluación de
pañadas de concentraciones indetectables de FVW. concentraciones y función de FVW y FVIII.
Figura 7
Resultados de laboratorio comunes relacionados con los diversos tipos de EVW
ausente
FVW: Ag ↓ o ↓↓ ↓ ↓ ↓ normal o ↓
(<0.05 U/mL)
ausente
FVW: RCo ↓ o ↓↓ ↓↓ o ↓↓↓ ↓↓ ↓↓ normal o ↓
(<0.05 U/mL)
Relación FVW:
>0.6 no es útil <0.6 <0.6 <0.6 >0.6
RCo/FVW:Ag
pérdida de multí-
meros de alto peso pérdida de
Multímeros normal ausente molecular (y posible- multímeros de alto normal normal
mente también de peso molecular
peso intermedio)
Terapias que incrementan las concentraciones mejor con el paciente sentado o recostado. Debido al
de factor de coagulación ligero efecto antidiurético del agente, la ingesta de
Para incrementar de manera aguda las concentraciones fluidos debería limitarse para reponer volúmenes
de FVW y FVIII en pacientes con EVW, existen dos solo durante las 24 horas siguientes a su administración.
métodos ampliamente utilizados: la administración Afortunadamente, los episodios de sobrecarga de
parenteral o nasal de desmopresina y la infusión fluidos e hiponatremia grave (que puede provocar
intravenosa de concentrados de FVW/FVIII derivados convulsiones) son poco comunes y por lo general
de plasma (figura 8). afectan a pacientes muy jóvenes o en periodo
posparto. La desmopresina se ha usado con éxito y
Desmopresina de manera segura para evitar hemorragias al inicio
La desmopresina (1-deamino-8-D-arginina vasopresina del embarazo.
ó DDAVP) es un análogo sintético de la hormona
antidiurética vasopresina. En la actualidad se cuenta La desmopresina desempeña un papel en la preven-
con más de 25 años de experiencia clínica en el uso ción o el tratamiento de episodios hemorrágicos en
de la desmopresina para el tratamiento de la EVW, algunos pacientes con EVW tipos 1, 2A, 2M y 2N.
y sean utilizado ampliamente todas las vías de admi-
nistración: intravenosa, subcutánea e intranasal [10]. Figura 8
Es importante señalar que la dosis hemostática de
desmopresina es mayor que la dosis usada para el Terapias coadyuvantes para el tratamiento de la
control de la enuresis. enfermedad de von Willebrand
Los efectos secundarios de la desmopresina han sido Agentes antifibrinolíticos Ácido tranexámico
bien descritos y, en la gran mayoría de los casos, Ácido epsilón aminocaproico
son de naturaleza transitoria y menor. Taquicardia
ligera, cefalea y enrojecimiento facial son frecuentes, Cola de fibrina
y dado que algunos pacientes experimentan mareos Estrógenos
luego de su administración, el agente se administra
Enfermedad de von Willebrand: Introducción para médicos de atención primaria 7
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