Aspectos Socioeconómicos Del Dolor

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ASPECTOS SOCIOECONÓMICOS
DEL DOLOR
REUNIÓN DE EXPERTOS
Salamanca, 25 y 26 de Septiembre de 2006
Cátedra Extraordinaria del Dolor

FUNDACIÓN GRÜNENTHAL
Universidad de Salamanca
1
ASPECTOS SOCIOECONÓMICOS DEL DOLOR. REUNIÓN DE EXPERTOS
Copyright: FUNDACIÓN GRÜNENTHAL

Depósito Legal: M-45435-2007
Reservados todos los derechos.
2
DEL DOLOR
REUNIÓN DE EXPERTOS
Entidades Colaboradoras:
Complejo Hospitalario de Salamanca
Sociedad Española de Psiquiatría
Sociedad Española de Anestesiología Reanimación y Terapéutica del Dolor
Sociedad Española de Reumatología
Sociedad Española del Dolor
Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Sociedad Española de Medicina General
Sociedad Española de Neurología
Sociedad Española de Geriatría
Asociación Española de Cirugía Mayor Ambulatoria
Health Outcome Research Europe
Cátedra Extraordinaria del Dolor

3
4
DIRECTOR Y COORDINADOR DEL CURSO
DIRECTOR Y COORDINADOR DEL CURSO
Clemente Muriel Villoria
Catedrático de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor

Hospital Clínico Universitario, Universidad de Salamanca
Director de la Cátedra Extraordinaria del Dolor

“FUNDACIÓN GRÜNENTHAL”
5
6
PARTICIPANTES
PARTICIPANTES
Prof. Clemente Muriel Villoria

Director Cátedra Extraordinaria del Dolor “Fundación Grünenthal”
Jefe del Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor.
Hospital Clínico Universitario de Salamanca
Dr. Esteban Martínez García

Director Relaciones Institucionales.
Fundación Grunenthal
Dr. Xavier Badía Llach

Director General de Health Outcomes Research Europe
Prof. Benito Blanco Prieto

Vocal Social del Consejo Social de la Universidad de Salamanca.
Representante Cortes de CyL
Dra. Concepción Ceballos Alonso

Doctora en Medicina y Cirugía.
Subdirectora Médica (Dirección de Calidad)
del Hospital Universitario de Salamanca
Dr. Gines Jesus Llorca Ramon

Catedrático de Psiquiatría. Facultad de Medicina de la Universidad de Salamanca.
Presidente Sociedad Castellano Leonesa de Psiquiatría
Dra. Maria Rull Bartomeu

Servicio de Anestesiología y Reanimación. Unidad del Dolor y Cuidados Paliativos.
Hospital Universitario de Tarragona JUAN XXIII. Profesor Asociado.
Departamento de Medicina y Cirugía.
Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud.
Universidad Rovira i Virgili
7
Prof. Juan Ángel Jover Jover

Jefe del Servicio de Reumatología del Hospital Clínico San Carlos de Madrid.
Profesor Asociado de Ciencias de la Salud del Departamento de Medicina
de la Universidad Complutense de Madrid
Dr. José Ramón González Escalada

Jefe de la Unidad de Dolor del Hospital Ramón y Cajal de Madrid
Prof. Rodrigo Miralles Marrero

Profesor Titular de Cirugía Ortopédica y Biomecánica Clínica.
Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud. Universidad Rovira i Virgili.
Jefe de Servicio de C.O.T. Hospital Sant Joan. Reus (Tarragona)
Dra. Juana Sánchez Jiménez

Médico general.
Miembro del Grupo de Cuidados Paliativos de la
Sociedad Española de Medicina General (SEMG)
Dr. Julio Pascual Gómez

Jefe de Servicio de Neurología. Hospital Clínico Universitario de Salamanca.
Miembro del Grupo de Cefaleas de la Sociedad Española de Neurología (SEN)
Dr. Fernando L. Vilanova Cardenal

Director de la Unidad del Servicio de Anestesiología del Dolordel Hospital de la Santa
Creu i Sant Pau (Barcelona)
Dr. Francisco Guillén Llera

Jefe de Servicio de Geriatria del Hospital Universitario de Getafe (Madrid).
Presidente Comisión Nacional de la Especialidad de Geriatría
Dr. Filadelfo Bustos Molina

Presidente de ASECMA (Asociación Española de Cirugía Mayor Ambulatoria).
F.E.A. del Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor.
Hospital Virgen de la Salud de Toledo
Dra. Pilar Aliseda Pérez

Directora Médico Grupo Grünenthal
Dra. Isabel Sánchez Magro

Dpto. Médico Grupo Grünenthal
8
SUMARIO
SUMARIO
SUMARIO ................................................................................................................................. 9
PRÓLOGO ................................................................................................................................ 11
INVESTIGACIÓN DE RESULTADOS EN SALUD.

RELACIÓN ENTRE FARMACOECONOMÍA Y
TRATAMIENTO DEL DOLOR .......................................................................................... 13
IMPACTO ECONÓMICO Y EN LA CALIDAD DE

VIDA DEL PACIENTE CON DOLOR ............................................................................... 29
IMPLICACIONES LEGALES EN LA RELACIÓN

SOCIOECONÓMICA DEL DOLOR ................................................................................... 37
DOLOR CRÓNICO COMO ENFERMEDAD.

NECESIDAD DE LA VALORACIÓN MULTIDISCIPLINAR ...................................... 43
REPERCUSIONES PSICO-SOCIALES DEL DOLOR CRÓNICO............................. 53
ASPECTOS SOCIOECONÓMICOS DEL DOLOR ........................................................ 63
IMPACTO SOCIOECONÓMICO DE LAS ENFERMEDADES

REUMÁTICAS......................................................................................................................... 81
LA INDEFINICIÓN DEL DOLOR LUMBAR INESPECÍFICO.

REPERCUSIONES SOCIOECONÓMICAS ..................................................................... 85
ASPECTOS SOCIOECONÓMICOS DEL DOLOR EN GERIATRÍA.......................... 89
EL DOLOR EN CIRUGÍA AMBULATORIA:

ASPECTOS SOCIOECONÓMICOS.................................................................................... 101
REPERCUSIONES SOCIOECONÓMICAS DEL TRATAMIENTO

INCORRECTO DEL DOLOR .............................................................................................. 111
ASPECTOS SOCIOECONÓMICOS DEL DOLOR EN AP ........................................... 119
CEFÁLEAS: IMPACTO SOCIOECONÓMICO ................................................................ 123
9
10
PRÓLOGO
PRÓLOGO
La posibilidad de tratar los aspectos socio-económicos del dolor en la Reunión de

Expertos nos ha proporcionado una gran satisfacción, fundamentalmente por dos
motivos: de una parte, por poder contar con grandes profesionales, preocupados
desde hace muchos años por los numerosos problemas de la Medicina del Dolor y las
implicaciones socio-económicas y de otra parte, porque pensamos que este docu-
mento va a ocupar un espacio importante dentro de la bibliografía del Dolor escrita
en nuestro país.
Un aspecto que quisiera destacar es la gran oportunidad histórica en que se pro-

duce la edición de esta Monografía, en un momento en que están en primer plano
diversos problemas referentes a la asistencia sanitaria del tratamiento del dolor
visto desde el prisma socio-económico.
Se trata de una obra que aborda prácticamente toda la temática más actual de
esta parcela de la asistencia sanitaria. En los primeros capítulos se tratan una serie
de temas conceptuales, básicos, que no suelen encontrarse en los tratados conven-
cionales de medicina, ni siquiera en publicaciones más específicas de la temática
que nos ocupa. Algo parecido puede decirse de la última parte de la obra, en donde
se exponen una serie de experiencias características de esta peculiar forma de ejer-
cer la medicina en la asistencia diaria. Quiero insistir en estos aspectos, pues creo
que van a constituir el sello de distinción de esta obra.
Se han plasmado en este tratado temas de gran interés como son los relaciona-
dos con la investigación de resultados en salud y la economía del dolor, análisis de la
relación coste-calidad de vida en el paciente con dolor, implicaciones legales en la
relación socioeconómica del dolor, necesidad de la valoración multidisciplinar y
repercusiones psicosociales del dolor.
11
Finalmente debo expresar mi reconocimiento a los autores de las ponencias y a

los debates que hicieron posible llegar a conclusiones validas, así como a la
Fundación Grünenthal en esta VI Reunión de Expertos, organizada con su destaca-
do apoyo dentro del marco de la Universidad de Salamanca
Profesor C. Muriel Villoria

Director de la Cátedra Extraordinaria del Dolor
12
INVESTIGACIÓN DE RESULTADOS EN SALUD. RELACIÓN ENTRE FARMACOECONOMÍA Y

TRATAMIENTO DEL DOLOR
INVESTIGACIÓN DE RESULTADOS EN SALUD.

RELACIÓN ENTRE FARMACOECONOMÍA Y
Dr. Xavier Badía Llach

Principal Health Economics & Outcomes Research - IMS Health
INTRODUCCIÓN condiciones de práctica clínica habitual

(Figura 1)1.
La investigación de resultados en
salud (IRS) es una actividad multidisci- Tradicionalmente, la investigación
plinar de investigación que utiliza méto- médica se ha basado únicamente en la
dos de investigación experimentales y medida de las variables clínicas, centra-
observacionales para medir los resulta- das en los síntomas y pruebas de labora-
dos de las intervenciones sanitarias en torio como medida de resultado de las
Resultados Económicos
Uso de recursos
Costes indirectos
Disponibilidad a pagar
Coste de la
enfermedad Coste-utilidad
Coste-efectividad
IRS
Historia natural
Calidad de vida
Curso clínico Caracterización
Satisfacción
Eventos clínicos enfermedad
Preferencias
Eficacia/Efectividad
Resultados Clínicos Resultados
y Epidemiológicos del Paciente
Figura 1. La investigación en resultados de salud. Fuente: Badía 2006.
13
intervenciones médicas. La IRS además mismo. El dolor crónico se considera un

de la evaluación de estos resultados eva- problema médico muy serio debido al
lúa variables de interés para el paciente gran impacto sobre la vida del paciente
(calidad de vida, satisfacción y adherencia tanto a nivel personal como profesional.
al tratamiento) y resultados económicos.
De este modo, tras el creciente inte-
Según el modelo biopsicosocial, el rés por el modelo biopsicosocial de aten-
dolor puede contemplarse como el resul- ción sanitaria frente al clásico modelo
tado de la interacción de factores biológi- biomédico, la IRS centrada en el dolor y
cos (genéticos, fisiológicos, edad, sexo), su tratamiento tenderán a ocupar cada
psicológicos (cognitivos, afectivos, con- vez un papel más destacado.
ductuales) y sociales (laborales, cultura-
les, familiares)2. El dolor se define como
una experiencia sensorial y emocional EVALUACIÓN ECONÓMICA
desagradable relacionada con el daño a
los tejidos, real o potencial, o descrita por La IRS engloba a múltiples compo-
el paciente como relacionada con dicho nentes, dentro de los cuales, los estudios
daño de acuerdo con the International de evaluación económica integran la
Association for the Study of Pain3. información procedente de varias fuen-
tes de conocimiento como ensayos clíni-
Al hablar de dolor se puede distinguir cos o estudios observacionales para pro-
entre dolor agudo y crónico. Se puede porcionar conclusiones directas que
definir el dolor agudo como aquel que ofrezcan una visión de los costes y bene-
puede ser provocado por una inflama- ficios de las distintas alternativas que se
ción, daño en un tejido, lesión, enferme- evalúan (Figura 2).
dad o cirugía reciente y que, por lo gene-
ral, se caracteriza por la presencia de Los estudios farmacoeconómicos
dolor, enrojecimiento, temperatura local evalúan los efectos sobre los recursos y
elevada y tumefacción4. El dolor agudo la salud de dos o más medicamentos o
es breve, aunque a veces puede prolon- de un medicamento frente a opciones
garse mientras se mantenga o persista terapéuticas alternativas como la ciru-
la enfermedad que lo origina. gía. Se caracterizan por presentar las
siguientes propiedades:
El dolor crónico se define como aquel
dolor o molestia que persiste de forma • Validez: estar basado en fuentes de
continua o intermitente durante semanas, información basados en la evidencia.
meses o años. En determinadas circuns- • Transparencia: reflejar las fuentes de
tancias el dolor mantenido puede superar información y supuestos utilizados.
a los demás síntomas y puede provocar • Reproducibilidad: obtener de los mis-
alteraciones psicológicas (ansiedad, mos resultados siempre que se aplica
depresión, miedo, enfado) que centran al en las mismas condiciones.
dolor como epicentro de todas sus preocu- • Credibilidad: reflejar el estado de
paciones y agravan la intensidad del conocimiento actual.
14

Estudios de efectividad EECC´s Estudios de utilización

CVRS, cumplimiento... metánalisis de recursos,
Efectos sobre Efectos sobre

la salud los recursos
MODELO
Figura 2. La función integradora de información de los modelos en la IRS. Fuente: Badía 2006.
• Flexibilidad: ser adaptable a diferen- Medline introduciendo como términos de

tes situaciones de asistencia clínica y búsqueda pain AND “economic evalua-
servicios sanitarios. tion”, desde enero de 1990 a septiembre
de 2006, se han encontrado 84 evaluacio-
Se distinguen diferentes tipos de nes económicas sobre aspectos relacio-
estudios farmacoeconómicos entre los nados con el dolor. Existe un fuerte
que destacan los estudios de minimiza- incremento: entre 1990 y 1994 sólo se
ción de costes, coste-beneficio, coste- publicaron 3 y entre 2000 y 2004 se publi-
efectividad y coste-utilidad. A pesar de caron 34 (Figura 3).
ser una disciplina relativamente nueva
aplicada al ámbito de salud, realizando Si se analizan estos estudios en fun-
una búsqueda en la base de datos ción de su finalidad principal de evalua-
45 40
40 34
35
30
25
20
15
10 7
3
5
0
1990-94 1995-99 2000-04 2005-2006*
Figura 3. Evolución de las publicaciones sobre la evaluación económica del dolor.

Nota: *Para el año 2006 se incluyen los estudios hasta septiembre.
Fuente: Artículos obtenidos de Medline; estrategia de búsqueda: pain AND “economic evaluation”.
15
ción, 33 estudios hacen referencia a tra- Para la evaluación del dolor5 la meto-
tamientos farmacológicos, 31 a trata- dología más empleada consiste en el uso
mientos no farmacológicos (fisioterapia, de instrumentos que intentan objetivar
rehabilitación, TENS…), y 20 a interven- la percepción del individuo. Entre estos
ciones terapéuticas y diagnósticas instrumentos destacan las escalas
(Figura 4). visuales cuantitativas, los cuestionarios
que intentan captar la multidimensiona-
Un estudio que evalúe el tratamiento lidad del dolor y los cuestionarios gene-
farmacológico del dolor debe de contem- rales de evaluación del impacto del dolor
plar la determinación de la consecuen- sobre la calidad de vida.
cia de la intervención sobre la salud de
los pacientes (efectos sobre la salud) y Las escalas de intensidad del dolor
los costes para los agentes involucrados son las más utilizadas, entre ellas encon-
en su tratamiento (efectos sobre los tramos la escala visual analógica (EVA),
recursos). las escalas de descripción verbal categó-
rica y las escalas numéricas. La EVA con-
siste en una línea de 0 a 10 cm. donde se
EFECTOS SOBRE LA SALUD señala el dolor considerando a 0 como su
ausencia y a 10, como el peor dolor posi-
La medición del dolor presenta una ble. Las escalas de descripción verbal
gran complejidad, por ser una experien- categórica están compuesta de la siguien-
cia subjetiva sobre la que inciden facto- te clasificación: no dolor (0), dolor leve (1),
res psicológicos, sociales, ambientales, dolor moderado (2), dolor grave (3), dolor
económicos y culturales. muy grave (4) y peor dolor posible (5).
45
40
33
35 31
30
25 20
20
15
10
5
0
Tratamiento Manejo clínico Cirugía y métodos
(fisioterapia, diagnósticos o
rehabilitación y otros terapéuticos
Figura 4. Agrupación de los estudios sobre la evaluación económica del dolor según su
finalidad.
Fuente: Artículos obtenidos de Medline; estrategia de búsqueda: pain AND “economic evaluation”.
16

Los cuestionarios multidimensiona- Questionary que se centra en tres (sen-

les evalúan las características del dolor sitiva, afectiva y evolutiva).
y su impacto funcional. Entre los más
conocidos destacan el Mc Gill Melzack Entre los cuestionarios para la evalua-
Pain Questionary, el Brief Pain ción de la calidad de vida relacionada con la
Inventory (BPI) y el Memorial Pain salud utilizados en pacientes con dolor des-
Assesment Card. Por ejemplo, el Brief tacan el SF-36, el Health Assessment
Pain Inventory (BPI) o Cuestionario Questionnaire, el Nottingham Health Profile
Breve del Dolor (CBD)6 ha sido validado y el EuroQol- 5D (EQ-5D)7. Este último es
en España en pacientes con dolor de un instrumento sencillo y genérico que
causa neoplásica, demostrando ser un contiene cinco dimensiones de salud
cuestionario válido para su aplicación en (movilidad, cuidado personal, actividades
la práctica clínica habitual. Está com- cotidianas, dolor/malestar y ansiedad/
puesto de dos dimensiones (intensidad depresión) y cada una de ellas presenta
del dolor e impacto del dolor en las acti- tres niveles de gravedad (sin problema,
vidades de la vida del paciente) a dife- algunos problemas o problemas modera-
rencia del Mc Gill Melzack Pain dos y problemas graves) (Figura 5).
Marque con una cruz la respuesta de cada apartado que mejor describa su estado
de salud en el día de HOY. No marquen más de una casilla de cada grupo
Movilidad
- No tengo problemas para caminar 1
- Tengo algunos problemas para caminar 2
- Tengo que estar en la cama 3
Cuidado Personal
- No tengo problemas con el cuidado personal 1
- Tengo algunos problemas para lavarme o vestirme 2
- Soy incapaz de lavarme o vestirme 3
Actividades Cotidianas (Ej. Trabajar, estudiar, hacer las tareas domésticas, actividades
familiares o actividades durante el tiempo libre)
- No tengo problemas para realizar mis actividades cotidianas 1
- Tengo algunos problemas para realizar mis actividades cotidianas 2
- Soy incapaz de realizar mis actividades cotidianas 3
Dolor/Malestar
- No tengo dolor ni malestar 1
- Tengo moderado dolor o malestar 2
- Tengo mucho dolor o malestar 3
Ansiedad/Depresión
- No estoy ansioso ni deprimido 1
- Estoy moderadamente ansioso o deprimido 2
- Estoy muy ansioso o deprimido 3
Figura 5. Cuestionario de Salud EuroQol-5D.
17
La OMS recomienda la utilización de

los instrumentos de evaluación del dolor
Variable Europa e Israel España
antes mencionados y clasifica los pacien-
tes con dolor en tres escalones de intensi- Incidencia media 19% (12%-30%) 12%
dad con el objetivo de establecer el correc- de dolor crónico
to tratamiento. La clasificación de la OMS
% pacientes con ≈33% 44%
es la siguiente: dolor severo
(NRS 8-10)
• Grupo 1: analgésicos de acción perifé-
Duración media 7 años 9,1 años
rica, representado por los analgésicos del dolor
no opioide del tipo antiinflamatorios no
esteroides (AINEs), como el diclofe- Satisfacción con 40% -
el tratamiento
nac, ibuprofeno y otros como el para-
cetamol.
Tabla 1. Resultados del estudio Pain in
• Grupo 2: analgésicos centrales débiles, Europe 2006.
se encuentra representando a este Fuente: Pain in Europe 2006.
grupo la codeína, también el D-propo-
xifeno y el tramadol.
Considerando a todos los participan-
• Grupo 3: analgésicos centrales fuertes, tes que padecen dolor crónico, aproxi-
tales como la morfina, meperidina, madamente la mitad lo presentan cons-
metadona, también la hidrocodona y tante, el 60% lo sufren desde hace como
oxicodona. mínimo 2 años y un quinto desde hace 20
años o más. Las causas más frecuentes
Se han realizado diversos estudios a son dolores secundarios a: procesos
nivel poblacional con las anteriores herra- degenerativos o inflamatorios (artrosis y
mientas con el objetivo de evaluar la pre- artritis), el deterioro del disco y heridas
valencia del dolor, la satisfacción con el traumáticas de distinto tipo. La localiza-
tratamiento y la calidad de vida del pacien- ción anatómica más común es la espalda
te con dolor. A modo de ejemplo, se expo- y representa un 42% del conjunto de
nen a continuación tres estudios realiza- todas las causas. En España, el 47% de
dos a distinto nivel territorial. los casos son atribuibles a artrosis y
artritis reumatoide.
En el estudio Pain in Europe 8 (N=
46.394; 2006) se definió dolor crónico como Es importante destacar que sólo un
aquel de duración igual o superior a 6 9% de profesionales sanitarios en
meses y de intensidad igual o superior a 5 Europa y el 10% de los españoles emple-
en la Numeric Rating Scale (NRS*). Los en rutinariamente escalas o cuestiona-
resultados principales para los 15 países rios de medición de la intensidad del
europeos que participaron e Israel vienen dolor para establecer el tratamiento al
presentados en la siguiente tabla: paciente. En consecuencia, no es de
*Escala Numeric Rating Scale (NRS) de 0 menor intensidad a 10 mayor intensidad de dolor.
18

extrañar que en Europa el 40% de los En Cataluña, en su encuesta de salud

pacientes no se sientan satisfechos con de 1994 se analizó, pioneramente en
su tratamiento y que el 64% declare un España, la evaluación de la calidad de
control inadecuado de su dolor. vida de la población catalana. En esta
encuesta se incluyó el cuestionario de
En ámbito español, el estudio de calidad de vida EuroQol-5D. Con los
Català y col (2002)9 (N=5000) define al datos obtenidos de las variables del
dolor crónico como aquel de duración EuroQol-5D de la encuesta del 1994
superior a 3 meses. A grandes rasgos, la (Figura 6)10.
incidencia del dolor crónico es del 23,4%,
siendo mucho más frecuente en mujeres Se puede afirmar que el problema
que en hombres (31,4 vs. 14,8%) y en más importante reportado por la pobla-
individuos mayores de 65 años (39,5%) ción catalana es el dolor. La presenta-
que en jóvenes (8,5%). El dolor crónico ción de las curvas por años del dolor
fue particularmente prevalente entre los muestra una tendencia ascendente, es
individuos con incapacidad laboral decir, el dolor aumenta con la edad. Al
(54,5%), amas de casa (36,3%), pensio- comparar los resultados de las dos
nistas (34,3%) y granjeros (33,3%). encuestas se puede apreciar un incre-
% problemas declarados (N = 12.238)
80
70 Movilidad
Cuidado personal
60 Actividades cotidianas
Dolor/Malestar
50
Ansiedad/Depresión
40
30
20
10
0
<20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+
Figura 6. Frecuencia de problemas declarados (niveles 2 y 3) en diferentes grupos de edad

de la población general en la Encuesta de Salud de Cataluña de 1994.
Fuente: Badía y col. 1998 y 2002 (Figura 7)11.
19
% problemas declarados (N = 8.400)
80
Movilidad
70
Cuidado personal
60 Actividades cotidianas
Dolor/Malestar
50 Ansiedad/Depresión
40
30
20
10
0
0-14 15-44 45-64 65-74 74+
Figura 7. Frecuencia de problemas declarados (niveles 2 y 3) en diferentes grupos de edad

de la población general en la Encuesta de Salud de Cataluña de 2002.
Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de la Enquesta de Salut de Catalunya 2002.
mento medio de los valores obtenidos en ción, por costes indirectos la productivi-
2002 del 12% respecto a los de 1994, lo dad laboral perdida a consecuencia de la
cual debería preocupar a las autorida- morbilidad provocada por el dolor, y por
des sanitarias y alertar sobre una nece- costes intangibles los derivados de la
sidad clínica no cubierta en la población. disminución de la calidad de vida de los
pacientes y sus cuidadores.
EFECTO SOBRE LOS RECURSOS A pesar de que las publicaciones de

evaluación económica del dolor han
Las implicaciones económicas del aumentado considerablemente durante
dolor crónico deben contemplar entre los últimos años, se encuentran pocos
sus variables los costes directos, los estudios en la literatura que evalúan el
indirectos y los intangibles. Por costes nivel de gasto del total por país.
directos se entiende el consumo de Basándonos en una serie de informacio-
recursos relacionados con la atención nes indirectas, internacionalmente se
sanitaria y tratamientos relacionados reconoce que el coste económico aproxi-
con el dolor como costes de hospitaliza- mado del dolor crónico es del 2,2% al
20

2,8% del Producto Interior Bruto de los COSTES DIRECTOS

países industrializados. En España, a
partir de estas estimaciones se ha calcu- Para el cálculo del coste directo sani-
lado que la cuantía económica está com- tario del dolor se agrega el coste de la
prendida entre los 13.000 millones y atención sanitaria de las siguientes cate-
16.000 millones de euros al año y diver- gorías: prevención, diagnóstico, trata-
sas fuentes sitúan el coste total del dolor miento, rehabilitación y atención de cró-
crónico para la sociedad en un nivel nicos. En el coste del tratamiento del
similar al producido por el cáncer o las dolor se analizan principalmente los
enfermedades cardiovasculares12. siguientes grupos de costes:
De igual modo, el dolor crónico se 1. Profesionales sanitarios: El número

considera uno de los problemas de salud de visitas médicas de los pacientes
que más gasto ocasiona en Estados con dolor crónico varía considerable-
Unidos. El cálculo de los costos anuales, mente, aunque la mayoría (60%) acu-
incluyendo los gastos médicos directos, den de entre dos y nueve veces cada
la pérdida de ingresos, la pérdida de pro- 6 meses. El tipo de profesionales
ductividad, los pagos por compensación sanitarios visitados viene detallado
y los gastos por servicios legales, llegan en la Figura 8, siendo el 70% médicos
a aproximadamente 90.000 millones de de atención primaria y el 27% trau-
dólares13. matólogos8.
Médico de atención primaria 70

Traumatólogo/Cirujano
traumatólogo 27
Reumatólogo 9
Neurólogo/Neurocirujano 10
Internista 7
Fisioterapeuta 6
Cirujano general 3
Especialistas del dolor 2
Osteópata 2
Otros 20
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Encuestados %
Figura 8. Tipos de profesionales sanitarios involucrados en el tratamiento del dolor crónico.

Fuente: Survey of chronic pain in Europe 2006.
21
2. Productos farmacéuticos: En España, pacientes con dolor crónico. En

los tratamientos utilizados para el España, este valor sólo alcanza el
dolor crónico son: antiinflamatorios 32% y corresponde al valor más bajo
no esteroideos (49%), opioides meno- de toda Europa8. Otros tratamientos
res (13%) y opioides mayores (1%). utilizados son: la aplicación de frío,
En comparación con Europa el por- calor, ungüentos y cremas; el empleo
centaje de pacientes tratados con de terapias de relajación y estimula-
opioides se encuentra muy por debajo ción nerviosa; y la práctica de ejerci-
de la media (Figura 9). Un tercio de cio físico (Figura 10).
los individuos con dolor crónico no
reciben tratamiento en Europa8. 4. Otros costes: Con el objetivo de
lograr un análisis más riguroso, otros
3. Tratamientos no farmacológicos: Los tipos de costes que deberían ser
tratamientos no farmacológicos más incluidos son los referidos a otras
prevalentes para el tratamiento del prescripciones sanitarias (pruebas
dolor son: la práctica de actividad físi- de laboratorio, traslados de pacien-
ca, la acupuntura y el masaje. En tes, ortopedias) y los gastos genera-
Europa, éstos son empleados en con- les y administrativos de las institu-
junto con una prevalencia del 72% en ciones sanitarias.
Opioides 1
Fuertes 5
Promedio España (n=164)
2 Promedio Europa (n=2063)
COX-2 inhibidor
6
8
Paracetamol
18
Opiodes 13
Débiles 23
AINEs 49
44
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Encuestados %
Figura 9. Comparación del porcentaje de tipo de tratamiento farmacológico en España y

Europa.
22

Ninguno 31
Masaje 30
Terapia física 21
Acupuntura 13
Ungüentos/cremas/geles 10
Calor (almohadillas) 9
Ejercicio 8
Estimulación nerviosa/TENS 5
Terapia de relajación 4
Dieta/alimentos especiales 3
Frío (paquete de hielo, etc...) 3
Suplementos herbarios 3
Terapia/asesoramiento 2
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Encuestados %
Figura 10. Tratamientos no farmacológicos para el dolor crónico.

COSTES INDIRECTOS didos al año en Europa es de 15,6 y en

España de 16,8.
Los costes indirectos están referidos,
básicamente, a las consecuencias macro- Asimismo, es bien conocido, que los
económicas de disminución de la produc- gastos asociados a las bajas por enfer-
ción causada fundamentalmente por: el medad, las indemnizaciones y las jubila-
absentismo laboral, la poca productivi- ciones anticipadas en el mundo occiden-
dad en las horas trabajadas y la pérdida tal suponen una gran carga para la eco-
de aptitudes o habilidades si la persona nomía del país muy superior a los costes
afectada por el dolor es forzada a reducir directos obtenidos del tratamiento de
su jornada laboral o dado de baja. estos pacientes14. En el estudio realizado
en los Países Bajos se estimó que los
El dolor limita la actividad profesio- costes indirectos del absentismo y la dis-
nal de quienes lo padecen. Se estima que capacidad constituían el 93% del coste
uno de cada cinco sujetos pierde su tra- total. Concretamente, los costes médi-
bajo y un tercio presenta problemas en cos ascendían a 368 millones de dólares
su actividad laboral a consecuencia del y los costes indirectos asociados a la
dolor crónico8. El promedio de días per- indemnización de los trabajadores a
23
4.600 millones de dólares15. En Australia, COSTES INTANGIBLES

los costes indirectos estimados del dolor
crónico son de 36,5 millones de días Son los costes derivados de la dismi-
equivalentes (días de ausentismo más la nución de la calidad de vida de los
reducción de productividad laboral) y de pacientes y los costes no económicos de
30,64 millones de euros16. los familiares o cuidadores no remune-
Domir 56
(n=4794) 9
Ejercicio 50
(n=4615) 23
Levantar pesos 49
(n=4784) 23
Tareas del hogar 42

(n=4658) 12
Caminar 40
(n=4822) 7
Menos capaz
Atender a actividades 34 Incapaz
sociales (n=4675) 14
Trabajar fuera de casa 29

(n=4228) 32
Mantener una forma de vida 24

independiente (n=4780) 6
Tener relaciones sexuales 24

(n=3708) 19
Conducir 24
(n=3874) 23
Mantener las relaciones con
la familia y los amigos 22
(n=4786) 5
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Encuestados %
Figura 11. Impacto del dolor crónico en las actividades.

24

rados que los asisten en la realización de Contrariamente a las recomendaciones

sus actividades diarias. de la OMS, sólo un 10% de los profesio-
nales sanitarios emplean rutinariamen-
El impacto del dolor crónico en las te escalas o cuestionarios de medición
actividades diarias ocasiona mayorita- de la intensidad del dolor para estable-
riamente problemas para: dormir (56%), cer el tratamiento al paciente y evaluar
realizar ejercicio físico (50%), elevar el control del dolor en el seguimiento del
pesos (49%), y realizar tareas del hogar paciente.
(42%)8. El listado completo de todas las
actividades del estudio se muestra en la Un tratamiento y control adecuado
Figura 11. del dolor aumentaría el bienestar de
los pacientes y disminuiría el uso de
Se estima que en España el 6,6% de recursos y por ello los costes totales.
la población sufre alteraciones emocio- Los costes disminuirían principalmen-
nales o laborales a causa del dolor cró- te asociados a la reducción de los cos-
nico y, entre los pacientes con dolor cró- tes indirectos (absentismo y pérdida de
nico, a un 29% les causa depresión8 y a productividad).
un 27,1% les limita en sus actividades
diarias9. El empleo en la práctica clínica habi-
tual de escalas de intensidad o cuestio-
narios para determinar el tratamiento
CONCLUSIONES farmacológico mejoraría el manejo y el
control del paciente con dolor. Este
Los artículos publicados con evalua- hecho proporcionaría, además, ventajas
ciones económicas del dolor han aumen- en términos económicos ya que se dis-
tado considerablemente durante los últi- minuiría el gasto global. Por consiguien-
mos años, no obstante los estudios en te, estudios de investigación en resulta-
España son todavía muy escasos. dos en salud y, concretamente, los estu-
dios farmacoeconómicos, suponen una
A pesar de la escasez de este tipo de óptima herramienta para poner de
estudios, disponemos de estudios obser- manifiesto ambos beneficios, por lo que
vacionales que indican que el tratamien- son considerados, cada vez más, en un
to farmacológico del dolor y su control mayor número de situaciones.
en España se sitúan por debajo de la
media europea. Siendo, además, esta Es necesario evaluar la efectividad
media poco satisfactoria en cuanto que de las intervenciones sanitarias dirigi-
el 40% de los pacientes no se siente das a disminuir el dolor crónico. El uso
satisfecho con su tratamiento. de medidas de evaluación del dolor
debería ser generalizado, sólo así se
Aunque es difícil objetivar cuantitati- puede conocer el grado de control de los
vamente el beneficio clínico del trata- pacientes. Sin embargo, no solamente es
miento, se puede afirmar que las medi- necesario el conocimiento de la efectivi-
das actuales no son suficientes. dad clínica, se debe conocer la eficiencia
25
(relación entre coste y beneficio) de las Pain Inventory en pacientes con dolor de
intervenciones sanitarias destinadas a causa neoplásica. Med Clin (Barc) 2003;
reducir el dolor crónico, ya sean trata- 120(2): 52-9.
mientos farmacológicos (farmacoecono-
mía) o realizando evaluaciones económi- 7. Herdman M, Badia X y Berra S. El
cas de la unidad de dolor o de determi- EuroQol-5D: una alternativa sencilla para la
nadas intervenciones quirúrgicas. Así, medición de la calidad de vida relacionada
la investigación de resultados en salud con la salud en atención primaria. Aten
emplea toda una serie de herramientas Primaria 2001; 28(6): 425-429.
que pueden ayudar a conocer y evaluar
los aspectos del dolor crónico relaciona- 8. Breivik H, Collett B, Ventafridda V,
dos con la efectividad clínica, el paciente Cohen R, Gallacher D. Survey of chronic pain
y la economía. in Europe: prevalence, impact on daily life,
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27
28
IMPACTO ECONÓMICO Y EN LA CALIDAD DE VIDA DEL PACIENTE CON DOLOR
IMPACTO ECONÓMICO Y EN LA CALIDAD DE

VIDA DEL PACIENTE CON DOLOR
Dra. Concepción Ceballos Alonso
Subdirectora control de Calidad Complejo Universitario de Salamanca
Los objetivos generales de la Atención repercusión física, psicológica, social y

Sanitaria son mejorar el estado de salud laboral. Mientras que el dolor agudo
de la población y garantizar la satisfac- puede ser considerado razonablemente
ción de los ciudadanos. En Sanidad hay un síntoma de una enfermedad o de una
un encargo social como proveedores de lesión, el dolor crónico y recurrente es
salud, que no tiene la industria, destacan- un problema específico en el cuidado de
do como objetivos concretos restaurar la la salud; una enfermedad en sí misma.
salud de los pacientes individuales, eva-
luar los resultados y minimizar la variabi- La incidencia media europea ha sido
lidad de la práctica clínica, siempre del 19% (rango comprendido entre el
mediante la incorporación a la misma del 26% y el 11%). En España, ha sido del
mejor fundamento científico y la orienta- 11%, si bien también ha sido la de mayor
ción de los servicios a los pacientes. duración (una media de 9 años frente a
la media europea de 7 años).
La relación es desigual con el usua-
rio, mercado imperfecto, relación fidui- La prevalencia del dolor en los
taria, asimetría de mercado, ¿qué es lo pacientes hospitalizados es alta. Así, el
que me conviene?, el paciente deposita ámbito hospitalario se caracteriza por la
su confianza. presencia de dolor de alta intensidad,
baja prescripción de analgésicos y poco
La aproximación al cuidado del cumplimiento de las pautas prescritas.
paciente será mediante la coordinación
de recursos a lo largo de todo el sistema En España se dedica cerca del 9% del
de salud, durante todo el ciclo de vida de producto interior bruto (PIB) al gasto
la enfermedad. Entorno al 80% de los sanitario, mientras el coste económico
pacientes que acuden al médico lo hacen del dolor en España representa un 2,2 a
por quejas de dolor y/o relacionadas con 2,8% del PIB. Ello supone unos 13.000 a
él. Constituye uno de los motivos de con- 16.000 millones de euros.
sulta más frecuentes en la asistencia
sanitaria. Es un serio problema de salud El dolor presenta diversos compo-
en Europa. El dolor es una experiencia nentes, físico y afectivo; así, el sufri-
emocional, subjetiva y compleja con miento se expresa como expresión total
29
del paciente con dolor. Sus repercusio- Por estos motivos, los profesionales
nes serán en diversos ámbitos, sociales, de la salud deben ser los primeros en
laborales, económicos, psíquicos y psi- enarbolar y defender una buena calidad,
cológicos. para que, entre otras cosas, no se vea
afectada por recortes indiscriminados
Para la promoción de la calidad en la del gasto sanitario.
asistencia al dolor están implicados
agentes tales como profesionales, Por tanto, la calidad asistencial en el
pacientes, familiares y financiadores en dolor será aquella clase de atención que
el proceso de atención médica, o agen- se espera que puede proporcionar al
cias como la Joint Commission paciente el máximo y más completo bien-
International Acreditation: en que en su estar después de valorar el balance de
partado de estándares centrado en el ganancias y pérdidas que puedan acom-
paciente, DPF.2.4, dice que: pañar al proceso en todas sus partes.
La organización sanitaria debe con- La Calidad de Vida Relacionada con

tar con protocolos para evaluar y tratar la Salud (CVRS) es el grado subjetivo de
el dolor adecuadamente. bienestar “atribuible a”, o “asociado
con”, la carencia de síntomas, el estado
Calidad constituye inicialmente un psicológico y las actividades que se
concepto abstracto que precisa una defi- desean realizar. A pesar de la escasa
nición a tres niveles sucesivos de especi- unanimidad en la concepción de la
ficación, el último de los cuales permiti- CVRS y de los instrumentos más ade-
rá su medición. Existe un interés cre- cuados para su medición, ésta se ha
ciente en todos los sectores por la cali- revelado como una disciplina de interés
dad, éste afecta al sector de la salud teórico y práctico, y con prometedoras
implicando a: pacientes o población aplicaciones en distintos ámbitos de las
receptora del servicio, gestores, y profe- ciencias de la salud.
sionales de la salud. Los profesionales
de la salud basan su interés en la calidad Las áreas que deben ser evaluadas
basándose en tres cuestiones funda- son:
mentales que a su vez constituyen un
compromiso implícito ético: – Bienestar físico a través de la ausencia
de quejas sintomáticas que incluyan
1. Responder a la confianza que los dolor, funcionamiento de sistemas…
pacientes depositan en ellos,
– Bienestar psicológico, que incluya:
2. Coherencia con el compromiso cien- valoraciones de depresión, ansiedad,
tífico inherente en la práctica clínica funcionamiento cognitivo.
de las ciencias de la salud,
– Desempeño de actividades, que
3. Responsabilidad de mantener la com- incluya: trabajo, diversión, funciona-
petencia profesional. miento social, cumplimiento de roles.
30
Algunas áreas cuya evaluación se y que proporciona información para las

evita son: decisiones sanitarias en planificación y
asignación de recursos sanitarios.
– Seguridad financiera
– Estado civil Entre los ámbitos en los que se ha
– Libertad aplicado la medición de la CVRS figuran6:
– Personalidad
1. Investigación clínica.
Y, por último son áreas de difícil eva- 2. Práctica clínica.
luación: 3. Investigación evaluativa de los ser-
vicios sanitarios.
– Felicidad 4. Gestión de servicios y planificación
– Ambición, expectativas sanitaria.
– Agresividad
– Sobrecarga
– Experiencia religiosa 1. INVESTIGACIÓN CLÍNICA
– Vergüenza
Dentro de la investigación clínica, la
medición de la CVRS puede figurar
De tal manera que las dimensiones a como variable relevante de un estudio
considerar en la calidad de vida son: cuando dicho estudio plantee cuestiones
susceptibles de ser evaluadas con dicha
• Funcionamiento físico medición y se ajuste a sus objetivos. La
• Salud mental medida de la CVRS debería proporcio-
• Estado emocional nar una información no alcanzable con
• Dolor métodos clínicos tradicionales y rele-
• Funcionamiento social vante para las finalidades del estudio.
• Percepción general de la salud La medida de la CVRS, a este nivel,
• Otras: puede enriquecer el conocimiento de
una dimensión distinta a las asequibles
– Impacto sobre la productividad con el simple registro de síntomas o
laboral pruebas funcionales. Así sucede con
– Impacto sobre las actividades de numerosos síndromes que, a pesar de
la vida diaria un amplio y tradicional conocimiento de
sus manifestaciones clínicas, no se han
La medida de la CVRS es de especial establecido aún variables que, aparte de
utilidad para ofrecer una visión cuantita- la supervivencia, definan o midan ade-
tiva o semicuantitativa del estado de cuadamente la severidad e impacto de la
salud, incorporando el carácter subjetivo enfermedad en lo referente al estado
de la percepción de la enfermedad por el sintomático y funcional. El grado de des-
propio paciente. La CVRS es un concepto arrollo de los instrumentos de medida
multidimensional que se basa en la per- de la CVRS y la experiencia con su uso
cepción subjetiva del paciente, dinámico en la investigación clínica no permite
31
considerar aún los resultados obtenidos obtener resultados de calidad en el

como plenamente satisfactorios aunque paciente individual.
sí cada vez más prometedores.
La medición de la CVRS en los estu- 3. INVESTIGACIÓN EVALUATIVA

dios de investigación clínica aportaría DE LOS SERVICIOS SANITARIOS
una importante contribución a:
Los estudios de efectividad a los que
a. Estudios descriptivos del impacto nos hemos referido anteriormente, al
de la enfermedad. El conocimiento referirse a los resultados de la actividad
de cómo la automodificación del esti- clínica real en situaciones de lugar y
lo de vida determina la CVRS en tiempo precisas, si bien se consideran de
enfermedades crónicas (amplio investigación clínica sus resultados pue-
campo de posibilidades de estudio). den aplicarse a la evaluación de los ser-
vicios sanitarios. Así se han elaborado
b. Ensayos clínicos. Es cada vez mayor estudios que pretenden valorar la rela-
el número de ensayos clínicos que ción coste-efectividad de los servicios
utilizan la calidad de vida como varia- sanitarios utilizando índices de CVRS, a
ble de resultado. los que puede asignarse un valor econó-
mico. Se alcanzan estimaciones del coste
c. Estudios de efectividad. Éstos permi- que representa la obtención de periodos
ten valorar de qué manera los resulta- de supervivencia con buena CVRS como
dos de los ensayos clínicos son aplica- una manera de entender la efectividad
bles a la práctica clínica real y, en de los mismos, a través del uso de servi-
segundo lugar, estudiar el impacto de cios sanitarios concretos.
una acción terapéutica sobre una
población bien definida en cuanto a
lugar y tiempo e incluso establecer 4. GESTIÓN DE SERVICIOS Y
comparaciones entre las mismas. Este PLANIFICACIÓN SANITARIA
tipo de estudios y su medición influye
no sólo en las decisiones clínicas sino Las dificultades radican en la natura-
también en la gestión sanitaria. leza compleja de la realidad sanitaria; es
decir, en la distancia existente entre los
resultados de los estudios evaluativos,
2. PRÁCTICA CLÍNICA con sus limitaciones intrínsecas, las
necesidades sanitarias de los diferentes
Uno de los problemas que limitan la individuos y los efectos reales de las dis-
aplicabilidad de la medición de la CVRS tintas medidas que pueden adoptarse.
en la práctica clínica rutinaria es la rela-
tiva imperfección de los instrumentos de La economía, como disciplina, pre-
medida. Existen varios con validez y tende ofrecer un método para ordenar y
reproductibilidad para el estudio de establecer prioridades a la hora de
poblaciones, pero insuficientes para tomar decisiones individuales o colecti-
32
vas que se desea satisfacer (Keynes). La • Coste de oportunidad:

economía sanitaria es una rama de la – Descenso tiempo laboral.
economía que se ocupa del estudio de la – Descenso de tiempo de ocio.
asignación de recursos dentro del sector – AVAC: evaluación económica.
sanitario con el objetivo de maximizar el – Costes relacionados con la forma-
bienestar social en términos de salud. ción del sustituto.
– Costes no sanitarios que cuantifi-
Las elecciones básicas son tres can el coste de tiempo y transporte.
– ¿Qué producir? EFICACIA • Costes intangibles:

– ¿Cómo producirlo? EFICIENCIA – Calidad de vida
– ¿Para quién producirlo? EQUIDAD – Dolor
– Efectos adversos
Los costes económicos del paciente con – Sufrimiento
dolor serán costes directos que – Frustración
comprenden: – Tiempo de ocio
– Pérdida de autoestima
• Instituciones sanitarias: ambulato-
rios, consultorios, etc. Los costes por incapacidad laboral
• Personal sanitario: médicos, personal transitoria por dolor pueden ascender a
de enfermería, personal auxiliar, etc. 3.065.161,73€ según un estudio de preva-
• Productos farmacéuticos. lencia del dolor en Cataluña. El coste
• Otras prescripciones sanitarias: total por paciente y por año oscila entre
pruebas de laboratorio, traslado de 1.333,31 €, 1.800,12 € (3) y 2.698,21 €.
pacientes, ortopedias, etc.
• Gastos generales y administrativos. El enorme coste social y económico de
esta patología ha conducido a la búsqueda
Costes indirectos que abarcan: de tratamientos multidisciplinarios cuyos
objetivos son además de aliviar el dolor, la
• Descenso de productividad debido a disminución del déficit funcional, la rein-
bajas laborales: corporación laboral y el tratamiento de
las alteraciones psicopatológicas asocia-
– Reducción de productividad remu- das. Los pacientes no tienen conocimien-
nerada. to médico como para saber si necesitan o
– Incapacidades laborales perma- no un tratamiento o un medicamento, ni
nentes y temporales. tampoco pueden escoger entre alternati-
– Reducción de productividad no vas de medios de diagnósticos o de medi-
remunerada. camentos. Las decisiones sobre el consu-
– Indemnización mo de estos bienes o servicios las decide
– Costes indirectos generados por la el médico, no el consumidor final.
familia y amigos del enfermo:
ayuda o compañía al enfermo en La calidad de las decisiones deberá
domicilio o centro asistencial. ser evaluada, teniendo presente, la
33
actual globalización de la información, la A las tres condiciones conocidas de

explosión de la tecnología y la existencia eficacia, seguridad y calidad, ahora se
de usuarios más y mejor informados. Al une la del coste. El coste del dolor para
igual que la calidad asistencial y tecnoló- el sistema público de salud es muy ele-
gica en la medida en que puede contri- vado como consecuencia de la alta pre-
buir a la práctica clínica. Así, parece líci- valencia y del elevado consumo de
to asumir que la participación de los recursos sanitarios, especialmente los
pacientes en la toma de decisiones ten- tratamientos farmacológicos y quirúr-
drá una influencia positiva sobre sus gicos.
resultados en la asistencia.
El componente mayoritario de los
Una correcta decisión estará en con- costes sanitarios directos que se genera
sonancia con la expectancia media que deriva de la hospitalización, tratamien-
produce un resultado satisfactorio para tos quirúrgicos y farmacológicos y la
el paciente, al tiempo que ayuda a acep- atención ambulatoria. Ello supone casi
tar al paciente la posibilidad de que una el 50% de los costes directos. El trata-
correcta decisión puede producir malos miento farmacológico podría represen-
resultados. tar el 30% de los costes sanitarios direc-
tos mientras que el cuidado ambulatorio
Las decisiones deberán ser tomadas de los pacientes supone el 20% restante.
en base a la búsqueda sistemática y la uti-
lización rutinaria de los procedimientos e Los efectos adversos al tratamiento
intervenciones que hayan demostrado pueden generar más de 1.300.000 visitas
ser más eficientes y al uso más racional a los médicos de atención primaria o a
de los recursos existentes, poniendo en los especialistas y, más de 40.000 ingre-
práctica la máxima de conseguir más por sos hospitalarios. Estudios realizados en
menos con una calidad similar o mejor. el Hospital Clínico Universitario de
Salamanca, demostraron que el coste
Así, la mejor decisión sanitaria será medio de tratar una hemorragia digesti-
aquella en que se han eliminado las va alta provocada por el consumo de
intervenciones ineficaces, ofrece las AINE en los pacientes que acuden al
intervenciones más efectivas a los servicio de urgencias supera los 3.000
pacientes con mayor probabilidad de euros.
beneficiarse y todos los servicios se
prestan con la mayor calidad posible. La Los costes indirectos están relacio-
calidad es una variable estratégica por- nados con el descenso de productividad
que la no-calidad puede llegar a suponer debido a las bajas laborales y constitu-
hasta un 20-25 % de los costes de pro- yen un componente muy importante del
ducción; la mayoría de los problemas de coste del dolor. Más de un 40% de las
calidad se deben a deficiencias de la incapacidades laborales permanentes y
organización, o sea, están relacionados temporales son consecuencia del dolor,
con el sistema. La calidad es hoy un lo que pone de manifiesto la magnitud
valor social. del impacto económico.
34
Finalmente, genera costes intangi- 4. Cossman M, Wilsmann KM. Effect and

bles, relacionados con el dolor, la frus- side effects of tramadol: an open phase IV
tración y la pérdida de la autoestima que study with 7198 patients. Therapiewoche
afectan a la calidad de vida. Los cambios 1987; 37: 3475-85.
más significativos se producen en las
subescalas de dolor, ansiedad, depre- 5. Collado Cruz A, Torres Mata J, Arias
sión, descenso de la actividad física y Gassol A, et al. Eficacia del tratamiento mul-
sensibilidad a la enfermedad. tidisciplinario del dolor crónico incapacitante
del aparato locomotor. Med Clin (Barc) 2001;
Lo más importante no es recortar el 117: 401-5.
gasto, sino tomar medidas para mejorar
los procesos sanitarios. El proceso que 6. Contreras Porta, FJ Martínez Donante
nos ocupa, el dolor, y por ello y para su J, Serrano Altamiras P y López Serrano MC.
correcto abordaje, sería relevante que Calidad de vida en pacientes alérgicos.
fuera Multidisciplinario. Prioritaria la Introducción a la Calidad de Vida Relacionada
formación de profesionales sanitarios con la Salud (CVRS). Seminario Calidad de
en el abordaje, evaluación y tratamien- vida en pacientes alérgicos. Alergol Inmunol
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36
IMPLICACIONES LEGALES EN LA RELACIÓN SOCIECONÓMICA DEL DOLOR
IMPLICACIONES LEGALES EN LA RELACIÓN

SOCIOECONÓMICA DEL DOLOR
Prof.: Benito Blanco Prieto
Abogado especialista en temas socioeconómicos.
Profesor de la Universidad Pontificia
Sin duda, la ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, se han producido

General de Sanidad, dio respuesta y des- profundos cambios en la sociedad, tanto
arrollo a las previsiones constitucionales culturales, tecnológicos y socioeconómi-
contenidas en los artículos 41 y 43 y Titulo cos, como en la manera de vivir y de
VIII de su texto, configurando el Sistema enfermar, planteándose nuevos retos
Nacional de Salud, creando el Consejo para la organización del Sistema
Interterritorial del Sistema Nacional de Nacional de Salud.
Salud, como órgano coordinador entre
las Comunidades Autónomas y la Como acertadamente asegura el
Administración del Estado. catedrático de Derecho Administrativo
D. Joaquín Tornos Mas, en su prólogo a
En la actualidad al amparo de dichas la legislación Básica Sanitaria de la edi-
previsiones y de los respectivos torial Tecnos, “el derecho sanitario debe
Estatutos de Autonomía, todas las enfrentarse hoy a nuevos retos. Ya no
Comunidades Autónomas han asumido basta con una sanidad preventiva o con
competencia en materia de Sanidad. garantizar unas prestaciones de calidad
Habiéndose completado este proceso con las cuales tratar de curar la enfer-
con un modelo estable de financiación a medad. Hoy surgen nuevos derechos
través de la aprobación de la Ley que enfrentan al jurista a problemas de
21/2001, de 27 de diciembre, por la que se difícil solución. El Art. II- 66 del Tratado
regulan las medidas fiscales y adminis- en el que se establece una Constitución
trativas del nuevo sistema de financia- para Europa, reconoce el derecho a la
ción de las Comunidades Autónomas. integridad de la persona, y dentro del
mismo, el derecho a que en el marco de
Con ello se aproxima la gestión de la la medicina y la biología se respete el
asistencia sanitaria al ciudadano, ofre- consentimiento libre e informado.
ciéndole garantías de equidad, calidad y Cuestiones como el llamado testamento
participación. vital, la regulación de las curas paliati-
vas”, o, añado yo, el tratamiento del
Transcurridos más de veinte años dolor, “constituyen nuevas demandas de
desde la entrada en vigor de la Ley regulación frente a las cuales el jurista
37
carece de posiciones sólidas de partida corresponden asumir conjuntamente al

que le permitan aprobar la norma.” Estado y a las Comunidades Autónomas,
el órgano básico de cohesión es el ya
El jurista carece de criterios científi- mencionado Consejo Interterritorial del
cos y morales mayoritariamente com- Sistema Nacional de Salud, situando una
partidos sobre los que construir la regla Alta Inspección como órgano encargado
de conducta. Por ello se recurre a proto- de llevar a cabo el seguimiento de los
colos creados por los propios médicos o acuerdos del primero.
a la creación de comités científicos que
den respuesta al caso concreto. Adentrándonos ya en el tema a tratar,
expertos en la materia del dolor estiman
Todo ello, en el contexto socioeconó- que son escasos los estudios socioeconó-
mico de cada momento y que obliga al micos sobre el tratamiento del mismo y
legislador a ser cauteloso. que resulta del todo punto necesario un
estudio económico sobre los beneficios
En el mismo Preámbulo de la Ley de del tratamiento, analizando costes.
Sanidad, aparece claramente reflejada Como también parece de todo punto
la primera implicación legal económica, necesario la creación de equipos inter-
al decir que por razones de crisis econó- disciplinares que lleven a cabo predic-
mica no se podía, en la época que fue ciones, a través de estudios comparati-
publicada dicha ley, generalizar el dere- vos, que pongan de manifiesto la necesi-
cho a obtener gratuitamente las presta- dad de lo que podríamos llamar desde
ciones sanitarias y, por ello, se indica ahora “la nueva prestación del trata-
que se programaría su aplicación de miento del dolor”, llevando a cabo, a tra-
forma paulatina, de manera que fuera vés de las Unidades Especializadas.
posible observar prudentemente el pro- Estos equipos interdisciplinares de tra-
ceso evolutivo de los costes. bajo tendrían que estudiar, también
según los expertos, la visión global de la
La ley de Sanidad tiene su primera y actitud ante el dolor hoy día y marcar
más importante continuidad en la Ley rumbo y objetivos para analizar poste-
16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y riormente los resultados.
Calidad del Sistema Nacional de Salud,
toda vez que establece acciones de Desde el punto de vista social
coordinación y cooperación de las habría que estudiar la repercusión en
Administraciones públicas sanitarias cuanto a costes en la vida real, e inten-
para asegurar a los ciudadanos, entre tar definir claramente la población
otros extremos, la participación social afectada; todo desde la autocrítica y
en el Sistema Nacional de Salud, en su unificando terminologías, porque para
doble dimensión del respeto a sus deci- evaluar, hay que definir, en el entendi-
siones individuales, como en la conside- miento de una juiciosa utilización de
ración de sus expectativas como colecti- las diversas escalas sanitarias.
vos de usuarios en el sistema sanitario. Palabras como protocolos, implicación
Y para tomar aquellas decisiones que profesional, estudio de impacto, eva-
38
luación y coordinación, le salen al paso Vemos pues, que existe, a través del
al jurista de forma un tanto difusa, sin Estatuto Catalán, una vía abierta nove-
concreción, por lo que su implicación dosa y necesitada de un desarrollo acor-
no puede avanzar a otro ritmo que no de con las intenciones y el espíritu de la
sea el de esperar acontecimientos y norma que acabamos de transcribir.
estudiar lo legalmente establecido.
Porque el derecho es evidentemente Una vez que todas las Comunidades
realidad, acontecer, parte de todo ese Autónomas asumieron las competencias
conglomerado de productos sociales en materia de sanidad, surge la Ley
que situamos en la praxis, en palabras 16/2003, de Cohesión del Sistema
acertadas de Hernández Gil, de tal Nacional de Salud, a la que ya nos
forma que existe una compenetración hemos referido anteriormente y en la
entre el derecho y la sociedad, un que claramente se puede apreciar, como
encuentro de uno y otra. veremos seguidamente, que el trata-
miento del dolor siempre se trata acom-
Estudiar las herramientas legales pañando a técnicas y tecnologías de
con las que se puede contar para cum- nueva creación y a prestaciones de
plir esos objetivos y permitir orientar la nueva implantación, llevadas a cabo
labor de los equipos de trabajo, será lo según establece, de forma pormenoriza-
que trataremos a continuación, con el da, la ley aplicable.
detalle necesario, para poder finalmente
sacar conclusiones. Por su parte, en el Capítulo I de la
Ley 16/2003, ya mencionada, se dedica
En principio diremos que los la Sección 1ª a la ordenación de las
Estatutos de Autonomía, que en el caso prestaciones y, en concreto, se hace
del País Vasco data de 1979; los de mención al catálogo de las mismas
Galicia, Asturias, Andalucia y Cantabría acordado en el seno del Consejo
de 1981; Murcia, Canarias, Aragón y Interterritorial del Sistema Nacional de
Navarra de 1982; Castilla y León, Illes Salud, de cuya actualización hablare-
Balearis, Extremadura y Madrid de mos más adelante.
1983; Ceuta y Melilla de 1995 y Valencia y
Cataluña de 2006, solamente se hace También se menciona un aspecto
referencia escueta a la asunción de com- importante para el estudio de la implica-
petencias en materia de sanidad, dejan- ción legal en la socioeconomía del dolor,
do a salvo la referencia que en su art. 20 y es el tema de la financiación de las
hace el reciente Estatuto de Cataluña, prestaciones (Art. 10), estableciendo que
sobre el derecho a vivir con dignidad el son responsabilidad de las Comunidades
proceso de la muerte en los siguientes Autónomas, las cuales deberán destinar
términos: “Todas las personas tienen a la misma los mínimos previstos en la
derecho a recibir una adecuado trata- Ley 21/2001, de 27 de diciembre, y de
miento del dolor y cuidados paliativos acuerdo con el principio de lealtad insti-
integrales y a vivir con dignidad el pro- tucional, en los términos del Art. 2.1.e de
ceso de su muerte”. la Ley Orgánica 8/1980, de 22 de septiem-
39
bre, de financiación de las Comunidades misma se llevará a cabo mediante Orden

Autónomas. del Ministerio de Sanidad y Consumo,
previo acuerdo del Consejo
De acuerdo con lo anterior, la inclu- Interterritorial del Sistema de Salud,
sión en el catálogo de una nueva presta- una vez que el procedimiento se des-
ción, como puede ser el tratamiento del arrolle reglamentariamente, indicándo-
dolor, se debería llevar a cabo mediante se en el apartado 2 de dicho artículo, que
un procedimiento en el que la Ley seña- las nuevas técnicas, tecnologías o proce-
la que debe de figurar la elaboración de dimientos serán sometidos a evaluación
una memoria económica sobre la valora- por el Ministerio de Sanidad y Consumo,
ción del impacto positivo que puede a través de la Agencia de Evaluación de
suponer dicho tratamiento, para elevar- Tecnologías Sanitarias del Instituto de
la posteriormente al Consejo de Política Salud Carlos III, en colaboración con
Fiscal y Financiera, para su análisis en otros órganos evaluadores, a propuesta
el contexto del principio de lealtad insti- de las Comunidades Autónomas. Y dicha
tucional. evaluación (apartado 3, Art. 21) tendrá
por objeto la concurrencia, entre otros,
Pero conviene añadir que entre las del siguiente requisito: “la eliminación o
prestaciones, tanto de atención primaria disminución del dolor y del sufrimiento”.
(Art. 12), como de atención especializa-
da (Art. 13), se contempla la atención Asimismo, se contempla en la Ley
paliativa a los enfermos terminales. (Art. 22), la posible autorización, por pro-
pia iniciativa del Ministerio de Sanidad o
Además, en la Sección 2ª de dicho a propuesta de las correspondientes
Capítulo I, dedicada al desarrollo y Administraciones Públicas Sanitarias,
actualización de la cartera de servicios previo acuerdo del Consejo Interterri-
(apartados 2 y 3 del Art. 20), se establece torial del Sistema Nacional de la Salud
que en la elaboración de las carteras de del “uso tutelado de determinadas técni-
servicio se tendrán en cuenta, entre cas, tecnologías o procedimientos, antes
otros factores, las necesidades sociales de su inclusión efectiva en la cartera de
y su impacto económico y organizativo, servicios del Sistema Nacional de la
para terminar con esta cautela: “que en Salud, llevándolo a cabo mediante un
cualquier caso no se incluirán aquellas Diseño de Investigación, por periodos de
tecnologías y procedimientos cuya con- tiempo limitados en centros expresa-
tribución eficaz, entre otros objetivos, a mente autorizados para ello, y de acuer-
la eliminación o disminución del dolor y do con protocolos específicos destinados
sufrimiento, no estén suficientemente a garantizar su seguridad y el logro de
probada”. resultados relevantes para el conoci-
miento: Dicho uso tutelado, se financiará
Y, por su parte, el Art. 31, dedicado a con cargo al Fondo de Cohesión al que se
la actualización de la cartera de servi- refiere el Art. 4 de la Ley 21/2001, de 27 de
cios del Sistema Nacional de Salud, que diciembre, de conformidad con las nor-
ya hemos mencionado, establece que la mas que se rige dicho fondo”.
40
A modo de conclusión, si se exami- concederle la prioridad que sin duda

nan las propuestas e indicaciones de los merece, pero es necesario para ello que
expertos en el tratamiento del dolor, se lleve a cabo una labor previa a cargo
podemos observar que las mismas no de equipos especializados sobre la defi-
vienen sino a explicar los motivos por los nición jurídica y objeto de las unidades
que resulta, cuando menos difícil, una del Dolor, verdadero soporte técnico
implicación decisiva en términos legales junto a la figura de consultores del pro-
sobre tal tratamiento, pese a que, según yecto, que impulsen de forma decidida el
hemos visto, existen claras referencias procedimiento legal establecido, sin olvi-
en las normas aplicables, al tratar de los dar la posibilidad del uso tutelado del
procedimientos y la modificación de su procedimiento, antes de su inclusión en
catálogo. la cartera de servicios, mediante los
Diseños de Investigación.
Al ser escasos los estudios socioeco-
nómicos sobre el tratamiento, no es Hoy por hoy, todo apunta a que la
posible elaborar una memoria económi- demanda de regulación e implantación
ca rigurosa sobre la valoración del del tratamiento del dolor, está necesita-
impacto positivo que puede suponer la da, como decíamos al comienzo de esta
implantación del mismo, requisito que pequeña aportación, de posiciones sóli-
resulta indispensable para su inclusión das de partida que allanen el camino de
en el catálogo, tal y como se indica en la la aprobación de la norma, que sin duda
ley 16/2003, de 28 de mayo. sería la única implicación efectiva desde
el punto de vista legal.
Por otra parte, al no existir equipos
interdisciplinares que lleven a cabo pre- La VI Reunión de Expertos celebra-
dicciones, a través de estudios compara- da en el mes de septiembre en
tivos que pongan de manifiesto la nece- Salamanca, para tratar el tema de
sidad de lo que hemos llamado aquí “la “Aspectos socioeconómicos del Dolor”,
nueva prestación del tratamiento del ha constituido una acertada apuesta y
dolor”, no será posible pensar que la un punto de partida inmejorable para
misma pueda formar parte en las nue- sentar las bases que hagan posible ini-
vas elaboraciones de carteras de servi- ciar un procedimiento que lleve a buen
cio que se lleven a cabo, al ser necesario término la incorporación a la cartera de
para ello acreditar la necesidad social de servicios del tratamiento del dolor. Una
la misma. iniciativa cargada de sentido de futuro y
que se sitúa en la vanguardia de la medi-
Digamos, por tanto, que existe la pre- cina que trata de acomodarse a la evolu-
visión e implicación legal, por medio de ción de la demanda social. Sin duda, las
un procedimiento que hemos esbozado, transferencias de competencias sanita-
de que el tratamiento del dolor pueda rias a las distintas Comunidades
formar parte de la cartera de servicios, Autónomas, con un ritmo distinto de
incluso las menciones expresas a las progresión en este campo, desde el
que hemos hecho referencia, parecen punto de vista de implicación legal, obli-
41
gará a que tengan que actuar los órga- miento del dolor, ya que de lo contrario,
nos de coordinación que en el ámbito se podría producir un desfase que reper-
estatal están responsabilizados de ello, cutiría en el sentido del deterioro a la
sin que tal circunstancia deba de influir atención al paciente, con el efecto inme-
de forma negativa en el decidido propó- diato de no alcanzar las cotas de eficacia
sito de avanzar en el campo del trata- a que la ley obliga.
42
DOLOR CRÓNICO COMO ENFERMEDAD. NECESIDAD DE LA VALORACIÓN MULTIDISCIPLINAR
DOLOR CRÓNICO COMO ENFERMEDAD.

NECESIDAD DE LA VALORACIÓN MULTIDISCIPLINAR
Dra. María Rull Bartomeu.
Unidad del Dolor. Hospital Universitario de Tarragona JOAN XXIII.
Profesora asociada. Facultad de Medicina. Universidad Rovira i Virgili
“Las descripciones médicas y cientí- estado de salud, útil para evaluar pobla-
ficas sobre la enfermedad llevan a ciones pero impreciso para evaluar
generalizaciones que después no se dan resultados individuales de un paciente.
en los casos concretos. Esto es todavía La TOPS (Treatment Outcomes in Pain
más evidente en el caso del dolor. El Survey) (Revisión de los resultados del
dolor es aun más singular, más indivi- tratamiento para el dolor)1,2 incorpora
dual, más diferente en cada persona”. escalas dirigidas al paciente con dolor
Davalú o el dolor. Rafael Argullol. 2001. crónico y demostró su utilidad. Añade:
– Síntoma dolor
INTRODUCCIÓN – Limitaciones funcionales
– Invalidez familiar/social percibida
El dolor es una experiencia emocio- – Invalidez familiar/social real
nal, subjetiva y compleja con repercusión – Invalidez laboral formal
física, psicológica, social y laboral. Es una – Satisfacción del paciente
experiencia vital que afecta de manera
importante a la calidad de vida y genera La TOPS ha demostrado una herra-
costes económicos relacionados con la mienta sensible y útil para evaluar los
cronicidad y discapacidad que produce. resultados del tratamiento multidiscipli-
nar de los pacientes con dolor crónico.
Al centrarnos en los aspectos socioe-
conómicos del dolor crónico nos encon-
tramos con la dificultad de la evalua- ANÁLISIS DEL PROBLEMA
ción: la evaluación de la calidad de vida
relacionada con la salud y de los pará- El dolor que rebasa el período de
metros afectados directamente por la curación debe considerarse crónico. Los
enfermedad y el tratamiento. conocimientos actuales sobre fisiopato-
logía no explican el porqué algunas per-
El SF-36 (Short Form Health Survey) sonas quedan incapacitadas por el dolor,
es un cuestionario genérico sobre el sin que se encuentre causa orgánica que
43
justifique la intensidad de los síntomas3. dimensiones, biológica, psicológica y

Los tratamientos clásicos no logran ali- social con igual importancia e introduce
viar el dolor, la cronicidad del mismo estrategias de autotratamiento en las que
repercute en las actividades sociales y el propio paciente es el responsable de
laborales del paciente con un impacto tratar su dolor y su calidad de vida. El pro-
negativo en su calidad de vida. Existe fesional de la salud asume en este mode-
poca correlación entre el grado del dolor lo la responsabilidad de adquirir capaci-
que el paciente informa, los signos físi- dades y habilidades como educador, moti-
cos, los resultados de las pruebas com- vador y médico curador. El médico no
plementarias y la discapacidad observa- solamente trata sino que motiva y
da. Los principios filosóficos y estructu- educa para que el paciente desarrolle
rales de la biomedicina no son válidos capacidades para aprender nuevas for-
para el abordaje integral del dolor cróni- mas de concebir el dolor, nuevos meca-
co; la estrategia debe ser holística nismos de afrontamiento y también nue-
incorporando la evaluación de facto- vas capacidades para dirigir su vida. El
res psicológicos, sociales y culturales paciente se convierte en participante
en la forma en que lo padece la perso- activo del proceso terapéutico. El obje-
na para planear estrategias de trata- tivo del tratamiento no es sólo la curación,
miento en este sentido4,5. son también la rehabilitación y la incorpo-
ración del paciente a su rol social.
El dolor es una experiencia. Hay que
diferenciar la enfermedad, manifesta- Este enfoque no excluye los trata-
ción de una alteración orgánica, del sen- mientos tradicionales, sino que los
tirse enfermo, experiencia subjetiva de incorpora como un elemento más. Los
la persona que cree y piensa que no se objetivos importantes del tratamiento
siente bien y que condiciona su conduc- son con el mismo peso, el alivio del dolor,
ta. El sentirse enfermo es un estado disminución de la discapacidad, mejora
psicosocial y no biológico y el estado de la calidad de vida, disminución del
de dolor crónico debe enfocarse como sufrimiento y reducción de la utilización
un cuadro psicosocial con aspectos de servicios asistenciales.
médicos, en vez de un cuadro médico
con aspectos psicosociales. No siempre Es importante establecer una rela-
la enfermedad y el sentirse enfermo ción de apoyo entre médico y paciente
guardan una relación directa y su evolu- en la que se le plantee un análisis multi-
ción puede ser divergente. dimensional de su problema y la reper-
cusión que el dolor tiene en su calidad de
En la actualidad el tratamiento del vida demostrando al paciente que el
dolor crónico, debe hacerse con una médico entiende la trascendencia que
estrategia integral y multimodal. Es ade- para él ha tenido su dolor. El paciente
cuado el modelo biopsicosocial que que reconoce que el dolor puede mejo-
incorpora no sólo conceptos biomédicos rar, pero no desaparecer, que no tiene
sino también aspectos psicológicos y porqué acabar en discapacidad, que
sociales. Este modelo considera las tres puede abandonar los intentos infructuo-
44
sos de controlarlo, sentirá menor disca- asunto de las ganancias secundarias. En

pacidad física y psicosocial. El paciente estos pacientes difíciles se observa que
en vez de buscar un mejor tratamiento, el dolor es la solución y no el problema.
debe buscar una mejor atención.
El dolor crónico es un idioma común
En el contexto de la estrategia de auto- de comunicación y de problemas perso-
tratamiento, se ofrece a los pacientes nales e interpersonales. La persona que
intervenciones médicas, farmacológicas sufre dolor crónico necesita atención
y somáticas y además atención psiquiátri- además de tratamiento. La atención es
ca o psicológica, rehabilitación y terapéu- un proceso interpersonal que se da
tica familiar. El resultado dependerá del entre el proveedor y el paciente. El tra-
esfuerzo que haga el sujeto por solucionar tamiento es un proceso tecnológico que
otros problemas. El tratamiento en cues- se produce entre un prestador de servi-
tión no sustituye al tratamiento médico cios y una enfermedad.
sino que es parte de un paquete terapéu-
tico para un paciente concreto. Los Los sistemas asistenciales deben
pacientes con mala condición física y reconocer las relaciones entre las innu-
carentes de destrezas de socialización merables facetas que componen la expe-
seguirán sufriendo cada vez más en su riencia del dolor crónico y ofrecer un
esfuerzo por cambiar de modo de vida. modelo asistencial que integre los facto-
res biológicos, psicológicos, sociales y
En las visitas de seguimiento se insis- culturales. Un modelo asistencial que
te en las estrategias de mejora de activi- tenga un criterio holístico que fusione
dad y bienestar en vez de centrarse en el alma y cuerpo y que integre a la persona
síntoma dolor. Uno de los aspectos del con su contexto social6,7.
tratamiento es ayudar al paciente a iden-
tificar actos concretos de mejora y facili-
tar el proceso de comprometerse al cam- TRATAMIENTO
bio. La actitud positiva del paciente faci- MULTIDISCIPLINAR
lita el aprendizaje de estrategias de
afrontamiento más eficaces que le con- Ninguna disciplina por sí sola posee
ducirán a una vida de “adulto sano” más todas las habilidades y conocimientos
independiente. El peligro está en que la necesarios para abordar el problema en
vida en el rol de enfermo puede resultar su conjunto. El equipo multidisciplinar
más segura. Mientras la persona se con- que actúa con el enfoque biopsicosocial
sidere víctima de la enfermedad o de un es algo más que un conjunto de especia-
sistema médico o legal injusto, no se listas que trabajan de manera indepen-
hará responsable de las circunstancias diente, es la integración y coordinación
insatisfactorias de su vida. El diagnósti- de disciplinas distintas hacia objetivos
co médico refuerza su discapacidad. Le comunes. Es un trabajo en equipo exen-
permite justificar su fracaso personal y to de toda jerarquía autoritaria. Los
acaparar los privilegios del rol de enfer- equipos deben actuar como una unidad
mo. Hay que abordar directamente el funcional cuyos miembros tienen volun-
45
tad de aprender mutuamente y modifi- PROGRAMAS DE TRATAMIENTO

car sus opiniones con base a las obser-
vaciones y experiencia de todo el grupo. Los programas están basados en el
concepto biopsicosocial a diferencia del
Las estrategias terapéuticas de los modelo biomédico. El tratamiento debe
equipos multidisciplinares han demos- adaptarse a las necesidades de cada
trado ser más eficaces y más del 50% de paciente, a sus características físicas y
los pacientes atendidos pueden reincor- psíquicas. Se insiste en la participación
porarse al mundo laboral. activa y la responsabilidad del paciente
en su propio tratamiento que es primor-
Los equipos multidisciplinarios dial. Hay que adiestrar en el uso de
deben dirigir su atención a los pacientes capacidades específicas, aumentar la
que no han mejorado con el tratamiento autoestima y los buenos resultados
médico tradicional y en los que, en la obtenidos deben asignarse a la partici-
perpetuación de su dolor y discapacidad, pación activa del paciente en su propio
son importantes los factores cognosciti- tratamiento.
vos, de la afectividad y del entorno. Este
enfoque terapéutico nació en el decenio A. Objetivos en el tratamiento mul-
de 1950 gracias a Bonica y adquirió tidisciplinar del dolor.
mayor fuerza con la obra de Fordyce en
el decenio de 1970 con la introducción de – Identificar y tratar problemas médi-
la estrategia cognoscitivo- conductista. cos no resueltos
– Eliminar fármacos inadecuados
Una vez más insistiremos en que el – Dar fármacos convenientes
objetivo principal es mejorar la capaci- – Mejorar el estado físico (resistencia,
dad funcional de la persona y la palia- potencia, flexibilidad)
ción del dolor pero no la curación del – Eliminar conductas de protección
mismo. En estos pacientes los efectos excesivas que interfieran en las acti-
secundarios del dolor como depresión, vidades normales
aislamiento social, disfunción laboral, – Mejorar capacidades de afronta-
empleo de fármacos inadecuados, miento y de bienestar psicológico
supersticiones son los elementos que – Tratar la depresión
determinan el cuadro. Los pacientes – Identificar los recursos del enfermo y
tratados en estos centros muestran las oportunidades ocupacionales y
niveles más altos de sufrimiento emocio- recreativas
nal, lesiones de origen laboral, consumo – Enseñar al paciente todo lo referente
de los servicios asistenciales, dolor al dolor, características anatómicas,
constante, consumo de opioides, cirugía fisiológicas y psicológicas. Enseñarle
previa y deficiencias funcionales. a diferenciar entre sentirse enfermo
Acostumbran a tener niveles bajos de y sentir dolor
enseñanza, actitudes negativas hacia el – Orientar a las personas al consumo
futuro y la media de duración del dolor prudente de servicios asistenciales
es de siete años8,9. – Ayudar al paciente a establecer obje-
46
tivos reales y procurar que no se pier- paciente mejore su resistencia, potencia

dan las ganancias con el tratamiento. y flexibilidad. Ayudan al paciente a des-
arrollar una mecánica corporal adecua-
Todos los programas deben abarcar da y estrategias para afrontar las exi-
un largo período de vigilancia para que gencias físicas de un trabajo y de las
los pacientes no pierdan lo ganado con actividades de la vida diaria. Se analiza
la terapéutica. la historia laboral del paciente y los fac-
tores que podrían intervenir para deci-
B. Participantes en los programas dir si se reintegra o no al trabajo.
multidisciplinarios de tratamiento del Terapeutas ocupacionales. Es
dolor. importante su intervención cuando el
objetivo terapéutico es la reincorpora-
Médico. Valoración clínica y de las ción al trabajo. Realizan valoración deta-
pruebas complementarias así como de la llada de intereses, escolaridad, aptitu-
evaluación de los tratamientos farmacoló- des, capacidades físicas y de aprendiza-
gicos y no farmacológicos. Identificación y je, experiencia laboral, objetivos ocupa-
tratamiento de problemas médicos no cionales con el fin de identificar las opor-
resueltos. Es importante en la enseñanza tunidades ocupacionales y las barreras
del paciente y en legitimar todos los para la reincorporación eficaz al trabajo.
demás componentes del programa.
Psicólogo. Debe tener preparación Los pacientes deben reconocer que
específica para este tipo de pacientes. en este tipo de programa quienes reali-
Hace la primera evaluación psicológica, zan el trabajo terapéutico son ellos mis-
aplica los tratamientos cognitivos-con- mos. Necesitan ayuda continuada para
ductuales, enseña al paciente técnicas la recuperación. En los últimos días de
de afrontamiento y la relación entre tratamiento, cada paciente aprende
ideas, sentimientos, comportamiento y estrategias para no perder lo ganado al
funciones fisiológicas. Coordina las incorporarse a un entorno en que tendrá
sesiones de enseñanza y ayuda a otros menos apoyo.
miembros del equipo a utilizar princi-
pios conductuales para diseñar las acti- Es necesario escoger meticulosa-
vidades terapéuticas. mente a los pacientes. Los intentos de
Enfermera. Son un elemento esen- tratar lo intratable producen desmorali-
cial para la continuidad del programa zación en el grupo terapéutico. Uno de
terapéutico ya que conviven con el los alicientes del programa es la interac-
paciente durante toda la evolución. ción que se crea entre los profesionales
Intervienen en la enseñanza de temas y el paciente10,11.
como fármacos, dieta, sueño, higiene,
actividad sexual y es un punto de enlace
para que el programa funcione. RESULTADOS
Fisioterapeutas y ergoterapeutas.
Responsables de la evaluación inicial y La administración analiza los servi-
de la fisioterapia activa para que el cios de salud prestados para saber si
47
además de la eficacia clínica lo son tam- f. Incorporación al trabajo o a las

bién en función del costo. El tratamien- labores habituales. Aunque la reincor-
to del dolor crónico en servicios multi- poración al trabajo depende de otros fac-
disciplinares se ha considerado un tra- tores como la disponibilidad de empleo
tamiento de alto costo por el número de se ha observado un porcentaje mayor de
profesionales que intervienen y por la sujetos (67%) que se incorporan a sus
duración del mismo. El análisis del labores en relación a personas no trata-
costo debe basarse en los siguientes das (24%). Una revisión de otros estu-
criterios: dios aporta cifras de un 71% de reincor-
poración al trabajo en relación a un 44%
a. Disminución del dolor. La mejo- de los pacientes que recibieron trata-
ría del dolor en los centros multidiscipli- miento corriente. Estos trabajos no tie-
nares varía de un 20 a un 40% y esta nen en cuenta el porcentaje de recidivas,
mejoría persiste un promedio de dos hecho común en pacientes con lesiones
años después del alta. Los resultados de musculoesqueléticas.
las diversas técnicas operatorias, en el g. Fallo de demandas por discapa-
mejor de los casos son similares a los cidad. El dolor crónico cuesta mucho
obtenidos en el tratamiento multidisci- dinero a la sociedad por la pérdida de
plinar. productividad y por las indemnizaciones
b. Complicaciones yatrógenas. Las por discapacidad. Varios estudios han
complicaciones yatrógenas de cualquier señalado una disminución de compensa-
tratamiento aumentan de manera rele- ciones después de un tratamiento en
vante el costo y la discapacidad. El tra- centros multidisciplinares.11,12.
tamiento en centros multidisciplinares
tienen mínimas consecuencias yatróge-
nas en comparación con técnicas inter- ANÁLISIS ECONÓMICO
vencionistas.
c. Disminución en la toma de fár- Es recomendable el análisis coste/
macos. Se ha detectado una disminu- eficacia. El coste se presenta en términos
ción en el consumo de fármacos y con- monetarios y la eficacia en términos de
cretamente de opioides al mejorar el calidad y esperanza de vida. Cuanto más
dolor como resultado del tratamiento. baja es la relación, más favorable es el
d. Utilización de servicios asisten- benéficio de una intervención. En los cos-
ciales. Los datos aportan una disminu- tes se valoran los costes totales de la
ción del consumo de servicios asisten- atención sanitaria, incluso los costes del
ciales después del tratamiento en cen- tratamiento relacionados con la prolon-
tros multidisciplinares. gación de la esperanza de vida después
e. Incremento de actividad. En del tratamiento intervencionista13.
comparación con tratamientos corrien-
tes se ha observado mejores cifras de En los costes hay que incluir los cos-
actividad (65%/35%). Después de trata- tes del dolor no aliviado: costes sociales
mientos quirúrgicos no se han detectado (incapacidad), costes familiares (pérdi-
aumentos de actividad. das de días de trabajo, disminución de
48
los ingresos), costes físicos (invalidez), dolor crónico (en particular la rein-
costes fisiológicos. No todos los costes corporación al trabajo de los pacien-
ocurren al mismo tiempo por lo que es tes incapacitados por dolor lumbar)
necesario calcular costes presentes y hallaron que los factores sociales,
futuros. demográficos y conductuales tenían
mayor repercusión en los resulta-
La eficacia se mide en QUALY (qua- dos que los factores biomédicos,
lity adjusted life-years) que son años de existiendo interacción entre ambos.
vida ajustados para la calidad14,15. Son
necesarios estudios que valoren los Estudios controlados sobre la efica-
resultados de las intervenciones tera- cia de los programas globales (integran-
péuticas en medicina del dolor. La reali- do terapia conductual, fisioterapia y tra-
zación de los estudios es compleja pues tamiento médico), demuestran que
deben hacerse según patologías y según estos programas mejoran los resultados
pacientes. No es lo mismo un dolor de obtenidos en pacientes con dolor lumbar
espalda en un individuo en pleno rendi- en un 40% comparado con los controles.
miento laboral que en una persona jubi-
lada16, Por otra parte hay que valorar las – Los metanálisis de los estudios
diversas intervenciones terapéuticas y sobre los resultados de los progra-
la repercusión que puedan tener las mas interdisciplinares globales
intervenciones preventivas17. orientados a la recuperación de
pacientes con dolor, demuestran la
eficacia de estos programas y que
EFICACIA EN FUNCIÓN DEL ésta es duradera.
COSTO – Los estudios financieros de los pro-
gramas clínicos demuestran dismi-
Los tratamientos multidisciplinares nución de los costes con el trata-
han demostrado eficacia clínica18, 19, 20, pero miento integrado y aumento del
hay que valorar si tal eficacia está en fun- coste con el retraso del envío de
ción de su coste. El tratamiento multidis- estos pacientes a centros multidis-
ciplinar tiene una eficacia nueve veces ciplinares.
mayor en función de su costo que el trata-
miento conservador y una eficacia 3,6 Hemos descrito la importancia y vali-
veces mayor que el tratamiento quirúrgi- dez del enfoque multidisciplinar para el
co para ayudar a los pacientes a reincor- tratamiento del dolor crónico. En
porarse al trabajo11. España existen poquísimos centros mul-
tidis-ciplinares. La Sociedad Española
Aronoff4 cita una revisión de trabajos del Dolor no regatea esfuerzos para con-
que aportan los siguientes datos: cienciar a las autoridades sanitarias de
la importancia de este enfoque terapéu-
– Los estudios prospectivos que tico pero queda aún un largo camino por
investigaron los factores predicti- recorrer. Contribuyen a la obtención de
vos del resultado en pacientes con buenos resultados un liderazgo eficaz, la
49
congruencia entre las normas teóricas y 7. Robinson JP. Evaluación del funciona-
la práctica clínica, profesionales motiva- miento y la discapacidad. En Loeser JD.
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51
52
REPERCUSIONES PSICOSOCIALES DEL DOLOR CRÓNICO

Profesor Ginés Llorca Ramón
Catedrático de Psiquiatría. Salamanca.
Psicólogo Clínico. Castellón de la Plana.
El dolor ha estado ligado desde siem- aproximadamente de 14.962,38 €, según

pre a la historia de la humanidad. El la Fundación de Cajas de Ahorro
hombre teme más al dolor que a la Españolas, y el número de habitantes del
muerte. Aliviar el sufrimiento ha sido y país de 40 millones, el PIB total nacional
sigue siendo un reto para la Medicina, lo podríamos situar en torno a los 600.000
sin embargo, a pesar de los avances millones de euros. Por lo tanto, el coste
médicos conseguidos, y según el estudio económico del dolor en España: la cuan-
“Pain in Europe”, el 11% de la población tía está comprendida entre los 13.000
española sufre por esta causa. De este millones y los 16.000 millones €.
grupo, el 10% define ese dolor como
“agónico”. Así pues, se estima que más De todas formas, el impacto del dolor
de cinco millones de pacientes lo sufren crónico no se debe de considerar única-
en nuestro país, y a pesar de ser uno de mente desde un punto de vista económi-
los males más habituales entre los espa- co, porque incide de una forma grave
ñoles, el dolor crónico continúa siendo sobre la calidad de vida de millones de
una de las enfermedades menos recono- personas aquejadas de dolor, y que sin
cidas y tratadas. un tratamiento adecuado estas perso-
nas son incapaces, a menudo, de traba-
Pero el dolor crónico no sólo produce jar e incluso de desempeñar los más
sufrimiento, sino que también es posible sencillos cometidos.
intentar cuantificar cuál es su coste,
tanto económico como social. Para calcu- Así pues, el dolor crónico constituye
lar dichos costes es necesario analizar un cuadro complejo, definido por la pre-
los costes directos y los costes indirectos sencia de un conjunto de problemas
que genera el dolor. A nivel internacio- específicos entre los que destacamos:
nal, el coste económico aproximado del
dolor alcanza de un 2,2% al 2,8% del • Percepción del fracaso de los recur-
Producto Interior Bruto (PIB) de los paí- sos terapéuticos tanto profesionales
ses industrializados. Aplicando estas como controlados por el paciente y
cifras a la realidad actual, nos encontra- escasa confianza de que se pueda
mos que el PIB per cápita en España es encontrar un remedio eficaz.
53
• Dificultad para discriminar y descri- La comprensión científica del dolor

bir los elementos del cuadro clínico. va evolucionando rápidamente. Se pen-
La información de que dispone y pro- saba que su presencia implicaba única-
porciona el paciente es difusa y mente la existencia de un daño físico, sin
ambigua. embargo, actualmente la ciencia nos ha
• Exceso de reposo y reducción del llevado a descubrir la importancia que
nivel de actividad física, agravados a tienen las consecuencias de la vivencia
menudo por la coincidencia de la del dolor, generando importantes reac-
edad avanzada y la jubilación. ciones emocionales que pueden poten-
• Abuso y posible dependencia de anal- ciar el sufrimiento que lleva asociado.
gésicos y psicofármacos.
• Trastornos del sueño y deficiente cali- La etiología del dolor, especialmente
dad reparadora del mismo. aquella asociada a la incapacidad, ha
• Alteraciones del humor y estados de mostrado ser multidimensional y así es
ánimo. mejor comprendida en el contexto de un
• Reducción en el nivel de actividad modelo biopsicosocial (Engel, 1977;
funcional. Deficientes repertorios de 1980) donde justificó la necesidad de un
habilidades en diversas esferas adap- nuevo modelo de enfermedad que inclu-
tativas, por falta de aplicación. yera, además de los aspectos biológicos,
• Deterioro de las habilidades de comu- los psíquicos y los sociales presentes en
nicación e inadecuadas pautas de todas las enfermedades humanas.
relación interpersonal o habilidades Wilson (2002), resalta el hecho de que el
sociales. En la interacción social pre- dolor es un fenómeno sensorial-percep-
dominio de los repertorios comunica- tual, multidimensional y complejo, que
tivos relacionados con el dolor. constituye una experiencia subjetiva
Problemas de comunicación con los única para cada individuo. Esta defini-
profesionales. ción contiene implicaciones que consti-
• Abandono de trabajo y los consiguien- tuyen importantes avances en su con-
tes problemas de contacto y de rela- ceptualización, entre las cuales señala el
ción social, además de económicos. reconocimiento explícito de los compo-
• Ausencia de alternativas conductua- nentes emocionales y subjetivos, que
les competitivas con las conductas de forman parte inseparable de la sensa-
dolor. ción dolorosa y evitan la causalidad
• Reducción en el acceso a las conse- entre daño tisular y dolor (Cerveró y
cuencias naturales propias de las Laird, 2002).
actividades normales: ambiente natu-
ral empobrecido. Restricción de las Así pues, desde esta perspectiva, la
fuentes de estimulación alternativa o percepción del dolor no es el resultado
distracciones. final de una transmisión pasiva de
• Modificaciones en el ambiente fami- impulsos, sino que se trata de una expe-
liar. Relaciones familiares basadas en riencia compleja determinada, entre
la asistencia y el cuidado del paciente. otros factores, por la historia pasada del
Falta de autonomía personal. individuo (Melzack y Dennis, 1978), por
54
el significado que tiene la estimulación estilo atribucional (Ingram, Atkinson,

para el sujeto (Fordyce, 1976), por las Slater, Saccuzzo y cols., 1990).
diferencias sociales y culturales (Craig, Igualmente, la autoeficacia para resol-
1983) y por su actividad cognitiva del ver problemas se ha constatado que pre-
momento (Ciccone y Grzesiak, 1984). dice la depresión, la desesperanza, el
daño psicosocial y el dolor (VAS) (Witty,
El término psicosocial se refiere a la Heppner y cols., 2001). Confirmado en
interacción que se produce entre un una muestra de mujeres por Banerjee
individuo y su ambiente social, laboral y (2003), ya que la autoeficacia jugaba un
familiar. Estas interacciones a su vez papel importante en la relación entre los
influyen en el comportamiento del indi- niveles de dolor informados y la adapta-
viduo, en los niveles de estrés, en las ción a la experiencia dolorosa medida
actitudes y creencias con respecto al por la calidad de vida.
dolor y pueden afectar negativamente la
evolución y resultados de los diferentes En el ámbito nacional, el absentismo
tratamientos. laboral y la pérdida de actividad en el tra-
bajo del dolor crónico, son factores que
Psicológicamente, existen diferentes cifran unas pérdidas económicas de 1.076
factores asociados al dolor crónico, así millones de euros anuales, según datos
las cogniciones de los pacientes han sido extraídos del informe sobre "El impacto
identificadas repetidamente como facto- sociosanitario de las enfermedades neuro-
res importantes de riesgo, Miró (2003) lógicas en España", publicado en 2006 por
afirma que existe una correlación entre la Fundación Española de Enfermedades
las cogniciones negativas y la intensidad Neurológicas. Estimaciones avaladas
percibida de dolor, malestar emocional e desde los estudios realizados por una ini-
interferencia del dolor en la vida diaria. ciativa conjunta de la Universidad de
Salamanca y la Fundación Grünenthal
Trabajos recientes apuntan a que bajo la dirección del Prof Clemente Muriel
una evaluación de tipo general de la per- (2004).
sona sobre sí misma, como la percep-
ción de autoeficacia (Aaghari y Nicholas, Se pudo comprobar en 106 pacientes
1999), podría ser también una buena pre- con dolor crónico, que tan sólo el 11.3%
dictora de la cronicidad del cuadro, no se encontraban laboralmente activos, al
sólo las cogniciones específicas sobre el que se podían añadir las mujeres que se
dolor (Lacker y Carosella, 1999). La dedican a trabajar en casa un 32%, el
importancia de las cogniciones anticipa- porcentaje ascendía a un 57%, entre los
torias y las expectativas de autoeficacia pensionistas (40%) y los que estaban de
y de control se reflejan en el equilibrio baja (17%)(Figura 1).
psicoafectivo. En una muestra con lum-
balgia los pacientes deprimidos exhibían Numerosas investigaciones han
significativamente más pensamientos puesto de manifiesto que el grado de
negativos automáticos que los no depri- ansiedad explicaba la discapacidad y las
midos, sin encontrarse diferencias en el conductas en el dolor crónico, mejor que
55
la intensidad del mismo. Bartok (2002), éstas pueden actuar como desencade-
constató que la ansiedad (STAI) tiene nante o agravante del dolor y constituir
relación con la intensidad del dolor, pero un estímulo estresante que perpetua el
a la luz de la mayoría de trabajos, es círculo vicioso dolor-ansiedad-dolor.
correcto afirmar que se potencia enor-
memente la capacidad predictiva ansio-
sa cuando se utilizan instrumentos que
miden específicamente la ansiedad rela- 11%
17%
cionada con el dolor (McCracken, Gross, 32%
Aiken y cols., 1996).
Aunque los estudios son muy hetero-

géneos entre sí (características de la
muestra, metodología, etc.), se puede
estimar que la prevalencia de sintomato- 40%
logía ansiosa, entre personas con dolor
crónico, se encuentra en un rango del 30 Pensionistas
Activos
al 64% (Kight y cols., 1999; Madland y S.L.
Baja
cols, 2000). En nuestro estudio, el 24,8%
de los pacientes con dolor crónico evi-
denciaban sintomatología ansiosa grave Figura 1. Situación laboral en pacientes con
(Tabla 1)(Llorca Diez, 2004). dolor crónico.
También han sido muy numerosos

Intensidad A. Estado los estudios que ponen en relación el
dolor y la depresión. Por ejemplo,
Sin 24,80% Estlander, Takala, y Verkasalo (1995),
utilizando una muestra de pacientes con
Moderada 50,53%
dolor musculoesquelético, encontraron
Grave 24,80% que al aumentar la intensidad dolorosa
se elevaba la puntuación en depresión.
Una investigación muy interesante rea-
Tabla 1. Niveles de ansiedad estado y rasgo lizada en Japón, mediante un diseño lon-
(Llorca Diez, 2004). gitudinal de 2 años de duración en
pacientes con daño traumático en médu-
Sin embargo, uno de los modelos que la espinal, encontró que el 15% tenían un
más están siendo analizados en los últi- grado leve de depresión crónica, mien-
mos años es el que considera el dolor tras que el 30% mostró un estado de
crónico como una situación de “estrés” ánimo normal. La edad, el tiempo con
(Casado y Urbano, 2001). Dentro de ellos, dolor, los niveles de daño, y el estatus
se postula que el dolor es el estímulo marital no tenían relación con la depre-
estresante y la respuesta es siempre la sión (Nagumo, 2000). Posteriormente
ansiedad y la depresión, pero a su vez Maloney y McIntosh (2001), comproba-
56
ron que soldados veteranos afectados de quienes lo padecen y que podría dar cuen-
lumbalgia, tenían puntuaciones más ta de los sesgos cognitivos frecuentemen-
altas en depresión (BDI) que aquellos te detectados en los pacientes con dolor
que no la presentaban. Este estudio fue crónico (Esteve, 1999).
replicado en España, confirmando el
alto número de síntomas depresivos en
esta misma patología (Guic, Puga, y
cols., 2002). Ohayon y Schatzberg (2003), 22%
en un análisis de tipo descriptivo sobre 26%
el estado de ánimo en 18.980 sujetos de
Gran Bretaña, Alemania, Italia, Portugal
y España, obtuvieron una alta asocia-
ción entre el padecimiento de un dolor
crónico y la existencia de un trastorno
depresivo. De todos los entrevistados un 28%
24%
17.1% informaron tener un dolor crónico,
de los cuales el 4% fueron diagnostica-
Leve Grave
dos de Trastorno Depresivo Mayor.
Moderada Ausente
Lo interesante del estudio se obtuvo

al cruzar las variables, ya que el 43.4%
Figura 2. Niveles de sintomatología depresiva
de los pacientes diagnosticados de
y dolor crónico (Llorca Diez, 2004).
Depresión Mayor, padecían simultánea-
mente dolor crónico.
Así pues, desde este modelo se puede
Coincidente con el estudio realizado afirmar que la depresión puede ser ante-
en Salamanca, bajo la dirección del Prof. cedente o consecuente del dolor, en fun-
Muriel Villoria, donde el 52% de los ción de la situación, existiendo tres
pacientes que acudían a la Unidad de modos posibles de interacción entre
Dolor presentaban valores clínicos de Dolor y Patología Psiquiátrica:
depresión (Figura 2).
1. El trastorno psicopatológico
La experiencia continuada del dolor como consecuencia del dolor. La posi-
fortalecería la asociación con las emocio- bilidad de que el dolor produzca altera-
nes negativas acompañantes, de forma ciones psicopatológicas es más frecuen-
que los estímulos nociceptivos, activarían te en el dolor crónico en el que pueden
de forma automática los otros componen- aparecer trastornos adaptativos, gene-
tes del esquema de dolor, las emociones ralmente de naturaleza ansioso-depresi-
negativas. Pero también ocurriría a la va, junto con cuadros de irritabilidad,
inversa, las emociones negativas activarí- demanda excesiva, agresividad contra
an el componente sensorial del esquema. los cuidadores y búsqueda errática de
Por tanto, el esquema de dolor funciona posibles remedios. Así mismo, la apari-
como un filtro que sesga la experiencia de ción de cuadros de corte hipocondríaco y
57
de somatizaciones alrededor del fenó- morfo manifiestan más localizadores de

meno doloroso no son infrecuentes, aun- dolor, propagación fuera de la zona origi-
que no es posible establecer de forma nal, mayor consumo de opiáceos y benzo-
definitiva relaciones de dependencia diacepinas, así como, mayor actividad en
etiopatogénica entre la situación doloro- temas de litigios e indemnizaciones. La
sa y dichos cuadros. mayor gravedad de la depresión o del
dolor determina una mayor asociación
2. El dolor estaría causado como entre ambas condiciones (Wortz, 2003).
parte de un trastorno psicopatológico.
La posibilidad de que el trastorno psico- Las mujeres tienen los síntomas físi-
patológico tenga el dolor como un sínto- cos más graves, numerosos y frecuentes.
ma propio ha sido descrita en la depre- Además presentan mayor número de
sión, en los trastornos somatomorfos, síntomas, mayor comorbilidad, mayor
incluyendo los trastornos por somatiza- discapacidad y mayor riesgo de conse-
ción, en los cuadros hipocondríacos, en cuencias yatrógenas así como pruebas
los trastornos conversivos y en el dolor diagnósticas excesivas, lo que conduce a
psicógeno, las psicosis, las neurosis de la utilización frecuente de fármacos
renta y la simulación. inapropiados y cirugía innecesaria.
3. El dolor y la patología psiquiátri- La presencia de depresión en un

ca constituirían dos hechos indepen- paciente con dolor se asocia a: una peor
dientes. Ambos coincidirían en un evolución y pronostico del mismo (que-
momento dado, es decir serían, en senti- jas por dolor, dolor más intenso, mayor
do estricto dos hechos comórbidos. Éstos presencia de síntomas álgicos y dura-
plantean problemas como el de la modu- ción más prolongada del dolor), más
lación que en la percepción de la sensa- limitaciones funcionales, peor funciona-
ción nociceptiva puede ejercer la altera- miento social, mayor índice de desem-
ción psicopatológica. Es paradigmático el pleo, menor satisfacción como pacientes
aumento del umbral doloroso o la falta de y una elevada frecuencia de consultas
queja ante situaciones que provocan en atención primaria (Bair 2003).
dolores importantes, que se pueden
observar por ejemplo en los pacientes El consumo de sustancias es más
esquizofrénicos y el riesgo que esto supo- elevado que en la población general,
ne para la detección de problemas orgá- estableciéndose que en un 12% existen
nicos graves en dichos pacientes. criterios de abuso de sustancias o
dependencia, y se eleva hasta un 23% de
Ahora bien, esta comorbilidad psiquiá- consumo inadecuado de alcohol, opiáce-
trica del trastorno doloroso y la somatiza- os o sedantes, y más del 90% tomaban
ción tiene unos referentes interesantes otros medicamentos. Es muy importan-
como: la prevalencia de trastorno mental te para diagnosticar la adicción la nece-
es tres veces superior en pacientes con sidad de demostrar conductas desadap-
dolor crónico; y que los lesionados que tativas, ya que la dependencia y la tole-
desarrollan trastorno por dolor somato- rancia en el paciente con dolor crónico
58
tratado con opiáceos, son necesarias hecho que repercutiría en una reducción
pero no suficientes. del coste, en general, para la sociedad.
La frecuencia de trastornos depresi- Muchos pacientes responden de

vos mayores (TDM) varía según los paí- forma parcial o no responden a las tera-
ses desde un 1,5% hasta el 19%. Se cal- pias antidepresivas. Una de las razones
cula que la prevalencia de TDM crónico por las que los pacientes no consiguen
es del 16,2% y que dura 12 meses en el hacer remitir la depresión es que reci-
6,6% de los pacientes diagnosticados. ben un inadecuado diagnóstico y trata-
miento de los síntomas físicos.
Aproximadamente un 20% de los
pacientes en atención primaria presentan Un episodio depresivo mayor normal-
síntomas de depresión. La prevalencia de mente muestra preocupaciones excesi-
la depresión es doble en mujeres que en vas por su salud y frecuentemente quejas
hombres. Casi dos tercios de la gente que de dolor (cefaleas, articulares, abdomina-
sufre TDM tiene múltiples episodios. El les o de otro tipo). Si bien muchos pacien-
riesgo de recidiva de la depresión aumen- tes con depresión muestran tanto sínto-
ta progresivamente con cada nuevo epi- mas emocionales como físicos, los sínto-
sodio depresivo y disminuye a medida mas físicos, a menudo son la queja prin-
que se alarga el tiempo de remisión. La cipal por parte de los pacientes con
prevalencia de TDM no guarda ninguna depresión, hasta un 76% de los pacientes
relación con la raza, la educación, la clase que sufren de depresión mayor se queja-
social o el estado civil del paciente. ban de síntomas somáticos, y esta pre-
sencia de síntomas físicos inexplicables
A nivel psicosocial, la Depresión está muy relacionada con los trastornos
puede provocar pérdidas económicas, del humor. A medida que aumenta el
irritabilidad social, limitaciones físicas, número de quejas físicas, aumenta la
mayor número de días en cama y limita- posibilidad de un trastorno del estado de
ciones en el rendimiento laboral y puede ánimo. El 30% de los pacientes depresi-
empeorar el pronóstico de muchas enfer- vos experimentan síntomas físicos
medades generales, como puede ser el durante más de 5 años, antes de ser diag-
incrementar la mortalidad de pacientes nosticados adecuadamente.
que han sufrido un infarto de miocardio.
Es importante reconocer que la
El tratamiento para la depresión no depresión y los síntomas físicos doloro-
siempre es el adecuado ya que menos de sos correlacionan, ya que los pacientes
un tercio de los pacientes con trastornos con muchas quejas somáticas son nor-
depresivos reciben el tratamiento correc- malmente los más difíciles de tratar ópti-
to por parte del sistema sanitario con una mamente y demuestran menos satisfac-
dosis y duración óptimas, aumentándolas ción con la atención médica recibida. Los
si es necesario, y manteniéndolas. Un pacientes no diagnosticados acostum-
mejor diagnóstico y tratamiento reduciría bran a hacer un mal uso del sistema
la mortalidad y la falta de productividad, médico, debido a sus quejas físicas y el
59
resultado del tratamiento de síntomas tomas físicos como dolor y no con sín-
inexplicables puede resultar insatisfacto- tomas psíquicos (Simon, 1999). Al final,
rio. El coste al descartar otros factores de cuando la ansiedad y el estado de
la lista de diagnóstico diferencial es alto. ánimo deprimido empiezan a experi-
mentar una notable mejoría, los sínto-
Por todo ello, los beneficios poten- mas físicos quedan a menudo como sín-
ciales de un mejor inicio de la acción tomas residuales (insomnio, fatiga)
terapéutica serían un menor coste sani- impidiendo una remisión total del
tario, una mejor adhesión al tratamien- paciente y favoreciendo una mayor
to, un incremento de la satisfacción del incidencia de recurrencias y recaídas
paciente y un restablecimiento más en la depresión.
temprano de las funciones. De no con-
seguir la remisión habría un mayor Los mecanismos del dolor utilizan
riesgo de recaída (3 veces mayor), man- las mismas vías y comparten los mis-
tenimiento de los problemas laborales y mos neurotransmisores que los sínto-
peor funcionamiento social, mayor utili- mas físicos dolorosos que aparecen en
zación de los servicios médicos, aumen- la depresión, por lo que los fármacos
to del riesgo de suicidio y de abuso de que resultan eficaces frente al dolor
sustancias y peor pronóstico de los también pueden funcionar frente a
trastornos comórbidos. estos síntomas en los pacientes con
depresión mayor y viceversa. Entre los
Todos los especialistas deben de nuevos mecanismos de acción frente al
reconocer la presencia de síntomas dolor y los síntomas físicos dolorosos
depresivos como una comorbilidad deben destacarse el bloqueo de los
importante en el paciente con dolor cró- canales de sodio y de calcio dependien-
nico, así como el pensamiento catastro- tes del voltaje y la inhibición dual de la
fista ya que éste amplifica la informa- recaptación de la serotonina y la nor-
ción amenazadora e interfiere en la con- adrenalina (Stahl 2006).
centración necesaria para la participa-
ción de actividades productivas. Pero
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62
ASPECTOS SOCIOECONÓMICOS DEL DOLOR

Fernando L. Vilanova Cardenal
Jefe de Unidad del Servicio de Anestesiología,
Reanimación y Terapéutica del Dolor.
Hospital de la Santa Creu I Sant Pau. Barcelona
El dolor es el síntoma principal que Efectivamente, el dolor es algo más

los pacientes desean evitar. El control del que un problema científico. Es la prime-
dolor forma parte de los derechos de los ra causa de búsqueda de ayuda médica y
pacientes según todas las organizaciones uno de los temores más profundamente
internacionales. Hasta hace poco, era enraizados en la naturaleza humana. Su
habitual en la práctica de la medicina manejo representa una carga económi-
pensar que el diagnóstico y el tratamien- ca impresionante. Según Bonica, ya en
to de un proceso conducirían a la resolu- 1981, el dolor crónico no canceroso
ción de sus síntomas, incluido el dolor. representó para los Estados Unidos un
costo de 65.000 a 70.000 millones de dóla-
El dolor es un elemento esencial de la res en términos de cuidados sanitarios,
práctica médica en su valor semiológico pérdidas de productividad, compensa-
y orientador de la gravedad de un ciones económicas y otros factores rela-
paciente enfermo, siendo además uno de cionados. Un estudio preliminar realiza-
los componentes más relevantes de la do por la Australian Pain Society en 1990
sensación de minusvalía que padece una evaluó que en dicho país los gastos
persona con algún proceso patológico. anuales derivados de la existencia de
dolor crónico no terminal eran de 7.000
Si al componente físico del dolor le millones de dólares, con un rápido incre-
añadimos el afectivo que es la ansiedad mento anual. En los Estados Unidos, se
que produce, habremos conjugado el realizó una encuesta telefónica a 1.254
sufrimiento como expresión total del personas, mostrando que al menos
paciente con dolor. durante 100 días del año anterior, un 5%
de ellas había padecido dolor de cabeza,
Posiblemente el dolor sea la expe- un 9% dolor de espalda, el 5% dolores
riencia mas universalmente compartida musculares y el 10% dolor articular. Más
por el ser humano. Es también un pro- aún, sólo el dolor lumbar representó
blema social de primera magnitud, y por para Gran Bretaña en 1996 un costo de
ello tiene repercusiones que trascienden 1000 millones de dólares y en USA 33.000
el mundo médico y se extienden a la eco- millones sólo de cuidados sanitarios,
nomía, la sociología o la política. estimándose el costo social en 9.000
63
millones en Gran Bretaña y 100.000 nar una mejor y más adecuada analge-
millones en USA. sia en cada caso.
Junto a las repercusiones sociales, Sin embargo, de los varios millones

laborales y económicas de una inade- de personas que cada día en el mundo
cuada política analgésica, son bien cono- sufren algún tipo de dolor y buscan algu-
cidas las consecuencias sobre la morbi- na solución a su problema en los diver-
lidad de los pacientes, que se recuperan sos dispositivos sanitarios a su alcance,
antes y mejor si reciben un tratamiento un gran porcentaje de ellas son tratadas
adecuado. de manera insuficiente, inadecuada, o
no reciben ningún tipo de medicación
La definición1 más generalmente por diversos y complejos motivos.
aceptada del dolor que lo considera
como una experiencia sensorial y emo- Suele afirmarse que el dolor es uno
cional desagradable asociada a una de los problemas de salud más universa-
lesión tisular, o descrita como si ésta les y que con mayor frecuencia ocasiona
hubiera ocurrido y que se acompaña de la visita al médico3, calculándose que en
respuestas anatómicas, psicológicas y torno al 80% de los pacientes que acuden
conductuales; está en la esencia de sus al médico lo hacen por quejas de dolor
dos aspectos más importantes: se trata y/o relacionadas con él, y que, aproxima-
de una experiencia y no tan sólo de una damente el 30% del total de la población
sensación, y no es necesario que exista de los países industrializados padece
lesión tisular para que el dolor se mani- dolor crónico.
fieste2.
Hay estudios que tratan de determi-
A pesar de los evidentes avances de nar la incidencia y prevalencia del dolor
los últimos años en la adecuación de los en la población en general, como el infor-
tratamientos del dolor, como son: la más me Nuprin4,5 realizado a lo largo de 1985
y mejor utilización de los analgésicos de en los EE.UU. mediante entrevistas a
todo tipo, la incorporación de técnicas una muestra de 1.254 personas de 18 o
especiales como la analgesia locoregio- más años, seleccionada para represen-
nal, el uso de una gran cantidad de dis- tar a la población adulta estadounidense.
positivos para la administración de
anestésicos y analgésicos, las conferen- Los resultados de este informe mos-
cias de consenso en los diferentes tipos traron que: en términos generales, el
de dolor agudo, crónico, neuropático, dolor más frecuente era el de cabeza
etc., así como la creación de unidades (73%), seguido por el de espalda (56%),
específicas para su tratamiento como el muscular (53%) y el articular (51%).
las clínicas del dolor de todo tipo, uni y En el caso del dolor crónico, entendido
pluridisciplinarias, junto con los cam- como aquel que había persistido durante
bios sociales y la evolución de la práctica 101 días o más en el año anterior a la
médica, han producido un cambio que entrevista, el más frecuente era el dolor
permite que el médico pueda proporcio- articular (10%) y el de espalda (9%).
64
En nuestro país, la Encuesta Algunos trabajos se han ocupado de

Nacional sobre la Salud6 realizada en analizar las diferencias y semejanzas
1987, sobre una muestra representativa entre pacientes con dolor de diferentes
de la población española y compuesta países. Así, por ejemplo, Clark y Hall8
por 40.000 personas, mostraba que 6 de compararon las características de
cada 10 se consideraban a sí mismas pacientes británicos y estadounidenses
como enfermas crónicas, preferente- y concluyeron que mientras la distribu-
mente de dolor de cabeza (jaquecas, ción por sexos (más presencia en las
migrañas,…), problemas reumáticos mujeres), la duración media del dolor
(reumatismo, artrosis, artritis, ciática, (aproximadamente cuatro años) y el
lumbago, dolor de espalda) y dentales. dolor más frecuente (de espalda) coinci-
En todos los casos y para todos los gru- día, los pacientes británicos eran de más
pos de edad, las mujeres relataban la edad y presentaban más dolores de
existencia de más problemas de salud cabeza en comparación con los nortea-
crónicos que los varones. En cuanto a la mericanos.
edad, entre los mayores de 65 años el
porcentaje de enfermos crónicos sobre- Por lo tanto, y haciendo un balance
pasaba el 80% de los entrevistados. de la situación, existen hoy en día un
gran número de pacientes que sufren
También hay estudios que tratan de dolor de distintas gradaciones, desde el
delimitar las características predomi- más grave y desgarrador al más leve,
nantes en pacientes diagnosticados de pero casi todos ellos de una manera
dolor crónico, mediante las observacio- crónica, y que en la mayoría de las oca-
nes realizadas, generalmente en el siones perdura hasta la muerte del indi-
marco de Clínicas del Dolor y/o servi- viduo9,10.
cios especializados en su atención,
sugieren7 que, aunque la edad de El dolor no es de una simple y única
comienzo de los problemas de dolor cró- modalidad, ya que tiene implicaciones
nico suele ser la adolescencia o el psíquicas. Es importante para nosotros
comienzo de la edad adulta, la mayoría la palabra sufrimiento: los pacientes con
de los pacientes afectados por proble- dolor crónico realmente sufren. Uno
mas de dolor crónico tienen entre 30 y tiene solamente que pensar en el
60 años; esto varía según países. Así, en paciente con un cáncer inoperable, o en
EEUU, la mayoría de pacientes afecta- el paciente con dolor vascular de la
dos por este problema tiene entre 30 y extremidad inferior, o en el dolor causál-
50 años, en Europa entre 30 y 60 años y gico, para darse cuenta que estos
en España entre 40 y 60 años. También pacientes sufren11.
se ha observado que el diagnóstico de
dolor crónico, es más frecuente entre Por otra parte, tenemos aquellos
las mujeres que entre los hombres, y pacientes que sufren dolor crónico inter-
entre las personas de clase baja, sin mitente o continuo pero de menor inten-
cualificación profesional y que realizan sidad, tal como lumbalgia, artritis cróni-
actividades físicas duras. ca o una lesión más leve. Ciertamente
65
que estos sujetos también sufren, pero Así pues, una unidad del dolor debe
en un menor grado, aunque no hay duda tratar a sus enfermos de la manera que
de que la calidad de vida está o se ve sea posible para conseguir estos fines.
afectada por el cuadro doloroso crónico Una unidad del dolor debe tomar todas
que padecen. las precauciones necesarias para evitar
que el paciente quede en peores condi-
Los costes del dolor son directos e ciones que al principio, lo cual no quiere
indirectos. Respecto de los directos decir que en ocasiones pueda suceder.
(personal sanitario, consultas, ambula-
torios y hospitales, productos farmacéu- Es, por tanto, misión del médico
ticos; otras prescripciones sanitarias: informar al paciente sobre las posibilida-
analíticas, rayos X, TC, RM, traslados de des de tratamiento, así como de las posi-
pacientes, ortopedia, etc. y gastos gene- bles complicaciones que puedan deri-
rales y administrativos), no se han reali- varse del mismo. A veces, hay que hacer
zado estudios en nuestro país. comprender al paciente que tiene que
aprender a vivir con su dolor y adaptar-
En cuanto a los costes indirectos (los se a esta situación.
que se refieren sobre todo a la disminu-
ción de la producción causada funda- Es una función primordial de todos
mentalmente por el absentismo laboral aquellos conectados con este tipo de
o la incapacidad absoluta o total), en actividad clínica el convencer a las auto-
cifras internacionalmente reconocidas ridades y a la administración de que
como coste económico aproximado del merece la pena el tratamiento del dolor
dolor, corresponde al 2,2% del Producto agudo y crónico, y que, aparte del aspec-
Interior Bruto (PIB) de los países más to humanitario del mismo, no es una
industrializados. actividad costosa y es cada vez más
demandada por el usuario y por los pro-
Un estudio realizado con el del año fesionales para mejorar la calidad de la
1980 suponía una cifra de 515.823.000.000 asistencia.
de pesetas (según el estudio Aspectos
Sociológicos del Dolor en España. La Organización Mundial de la Salud
Encuesta Nacional sobre el Dolor. ya propuso un esquema de evaluación
Gabinete de Estudios Sociológicos de de los sistemas de salud, y uno de sus
Bernard Krief Consultants for Europe). componentes esenciales es la llamada
“Capacidad de respuesta sensible frente
Así, y como decía el Prof. Madrid, la a las demandas de la población”, junto a
función primordial del tratamiento del la eficacia en salud, medida en la expec-
dolor es aliviarlo de tal manera que la tativa de vida ajustada por la discapaci-
calidad de vida del paciente mejore, y dad (EVAD), y además teniendo en
esto no significa que la dolencia sea cuenta una justa financiación.
totalmente curada, sino que proporcione
alivio del dolor para que el estilo y la cali- En un sistema de evaluación de la
dad de vida mejoren. calidad en la asistencia al dolor, hay que
66
tener en cuenta como siempre los tres • Identificar a los pacientes con dolor
grandes componentes: estructura, pro- durante la evaluación inicial y las
cesos y resultados. evaluaciones posteriores;
• Comunicarse y facilitar la educación
En el de Estructura se hará un inven- a los pacientes y a sus familias sobre
tario de infraestructura, de tecnología, el dolor y su tratamiento en el con-
de personal según su calificación, etc. texto de sus creencias personales,
En los Procesos se llevará la estadística culturales y religiosas, y
de los procesos diagnósticos, terapéuti- • Educar a los profesionales sanitarios
cos y de apoyo en general al proceso de en la evaluación y tratamiento del
atención del dolor, relacionándolo con dolor.
algún denominador poblacional ajusta-
do. Por último, los Resultados apuntarán Elementos de medición de DPF.2.4.
más propiamente a lo evolutivo, pues
nos determinarán juicios de adecuación 1. La organización respeta y apoya el
de lo observado comparando con están- derecho del paciente a una evalua-
dares aceptados por la comunidad técni- ción y un tratamiento adecuado del
ca y general. dolor.
2. La organización identifica a los
En esta promoción de la calidad, pacientes con dolor durante el proce-
están o deben estar involucrados todos so de evaluación.
los actores del proceso de atención 3. La organización se comunica con los
médica, profesionales, pacientes y fami- pacientes y las familias y les educa
liares, así como los financiadores de la sobre el dolor y el tratamiento del
atención sanitaria. mismo.
4. La organización educa a los profesio-
Frente al desafío de la calidad nece- nales sanitarios en la evaluación y el
saria, el respeto al paciente y la obser- tratamiento del dolor.
vación atenta y agresiva de la opinión
pública, los profesionales del equipo de Los pacientes terminales tienen
salud deben realizar estrategias perma- unas necesidades únicas y muy especia-
nentes de búsqueda de la calidad, ajus- les de una atención respetuosa y compa-
tándose a los estándares vigentes de las siva. La preocupación por el confort y la
sociedades internacionales como la dignidad del paciente rigen todos los
Joint Commission International aspectos de la atención en los tramos
Acreditation, que en su apartado de finales de la vida. Para conseguirlo, el
estándares centrado en el paciente personal debe tener conciencia del tipo
DPF.2.4, dice que la organización sanita- de necesidades específicas en pacientes
ria debe contar con protocolos para eva- terminales. Estas necesidades incluyen
luar y tratar el dolor adecuadamente. el tratamiento de los síntomas primarios
y secundarios; el tratamiento del dolor;
La organización dispone de procedi- respuesta a los aspectos psicológicos,
mientos para: sociales, emocionales, religiosos y cultu-
67
rales del paciente y de su familia, y la Las decisiones que afectan a los gru-
participación en decisiones de atención. pos de pacientes se toman combinando
las evidencias científicas, los valores y
Bajo esta normativa de la J.C.A.H.O los recursos.
se espera que las instituciones estén
informadas y emitan directrices para Avedis Donabedian en 1980 definía la
desarrollar algunos conceptos clave12: calidad asistencial como “… aquella
clase de atención que se espera que
• Los pacientes tienen derecho a que puede proporcionar al paciente el máxi-
se les valore de forma apropiada. mo y más completo bienestar después
• Los pacientes serán tratados contra de valorar el balance de ganancias y pér-
el dolor o remitidos para tratamiento. didas que puedan acompañar el proceso
• El dolor debe ser evaluado y reeva- en todas sus partes”14.
luado regularmente.
• Se inculcará a los pacientes la impor- El mismo autor postula en esta defi-
tancia de un control del dolor efectivo. nición tres componentes que son, el téc-
• Se inculcará a los pacientes que el nico, el interpersonal y los aspectos de
control del dolor es parte del trata- confort. En este componente interperso-
miento. nal entran en juego las normas y valo-
• Se involucrará a los pacientes en la res: por la ética de los profesionales
toma de decisiones sobre sus cuida- sanitarios y por las aspiraciones y
dos. expectativas de cada paciente indivi-
• La analgesia, tanto la habitual como dual15.
la extraordinaria, debe ser adminis-
trada según se precise. En 1988 fue propuesta por la
• La planificación del alta y la educa- International Organization for
ción van a incluir atención continua- Standardization (ISO)16 la definición de
da basada en las necesidades del calidad como: “… el grado en que las
paciente en el momento del alta, características de un determinado pro-
incluida la necesidad de tratar el ducto o servicio cumple los objetivos
dolor. para los que fue creado”. Esta definición
transmite los conceptos básicos de esta
En nuestro entorno más cercano disciplina en el sentido que la calidad
habría que citar la Ley general de puede medirse y que consiste en el cum-
Sanidad de 1986 y hacer referencia al plimiento de un objetivo, que en nuestro
convenio relativo a los derechos huma- caso es la salud.
nos y la biomedicina del Consejo de
Europa. La bioética constituye un marco glo-
bal que permite establecer un sistema de
A pesar de las publicaciones dedica- valores para discutir las decisiones, y los
das a considerar los aspectos bioéticos de principios de la bioética, postulados son
las intervenciones médicas, pocas han fácilmente aceptados por todos los miem-
considerado el tratamiento del dolor13. bros de una comunidad plural y civiliza-
68
da17. Estos principios son cuatro: autono- correctamente a todos los pacientes por
mía, beneficencia, no-maleficencia y jus- razones tan azarosas como la existencia
ticia, y pueden considerarse como princi- de una unidad del dolor a la que remitir-
pios que obligan moralmente. En caso de les o la existencia de directrices analgé-
conflicto, habrá que ver cuál tiene priori- sicas adecuadas en un centro determina-
dad sobre los demás en una situación do. La existencia de mitos o creencias
concreta, lo que en última instancia erróneas en los pacientes, como los gra-
dependerá de las consecuencias. ves riesgos de utilizar morfina, reducen
su capacidad de decisión consciente y,
En nuestro ámbito de dolor, ya en por tanto, impiden ejercer su autonomía
1999 la American Academy of Pain de forma adecuada.
Management y la American Pain Society,
crearon un grupo de trabajo destinado a Es por ello esencial que, disciplinas
analizar las implicaciones bioéticas del como la calidad asistencial y la bioética
tratamiento del dolor18. Su primera acti- propicien el marco necesario para la
vidad fue una encuesta destinada a sus buena práctica clínica en el tratamiento
miembros para descubrir qué dilemas del dolor en todas sus vertientes, enten-
éticos se planteaban en su actividad pro- dida ésta de forma amplia20.
fesional. Las respuestas más frecuentes
se refirieron al tratamiento del dolor en El 64 por ciento de los pacientes que
la enfermedad terminal y a la terapéuti- acuden a los servicios de urgencia de
ca analgésica inadecuada, especialmen- los centros hospitalarios españoles lo
te en niños y ancianos. También citaron hacen con dolor y, además, el 90 por
las consecuencias de las restricciones de ciento de los mismos sufre dolor agudo,
los recursos sanitarios, las barreras de según los datos del estudio Valoración
los pacientes para un tratamiento ade- Epidemiológica del Dolor en Urgencias
cuado, el uso correcto de los procedi- presentado por la Sociedad Española
mientos médicos de alta tecnología y las del Dolor. Este estudio, en el que parti-
controversias entre colegas sobre el cipan diez centros hospitalarios, revela
mejor tratamiento del dolor. que el dolor tiene un coste para el país
de 760.000 millones al año.
Marijuán19 ha analizado recientemen-
te las consecuencias del tratamiento El estudio, que se ha elaborado con
inadecuado sobre los principios bioéticos los datos de más de 3.500 pacientes,
tradicionales: no maleficencia, justicia y tenía entre sus objetivos analizar la epi-
autonomía. En su opinión, el primero se demiología del dolor en Urgencias,
encuentra claramente vulnerado cuando determinar la tasa de incidencia del
los pacientes no son aliviados existiendo dolor en este servicio, valorar los proce-
medios para hacerlo, ya que este princi- dimientos terapéuticos y determinar la
pio defiende no hacer daño, pero además actitud del médico y del paciente.
hacer bien el trabajo que se tiene enco-
mendado. El principio de justicia deja de Ante el dolor, el médico aplica un tra-
respetarse por la imposibilidad de tratar tamiento sintomático en el 68 por ciento
69
de los casos y en otro 20 por ciento utili- sensorial, con un marcado carácter sub-
za un tratamiento etiológico, es decir, un jetivo. El dolor agudo (síntoma) alerta al
tratamiento que incide en las causas de paciente de un daño real o potencial. Sin
este dolor más que en el dolor en sí embargo, el dolor crónico (enfermedad)
mismo. En el 12 por ciento restante se es inútil y destructivo.
aplican ambos procedimientos terapéu-
ticos conjuntamente. Habitualmente el Por ello la importancia de tratarlo lo
médico suele realizar un diagnóstico más agresivamente posible.
antes de eliminar este dolor.
Incluso se ha propuesto que el dolor
Los analgésicos, que pueden alterar se establezca como el 5º signo vital, y
la transmisión del dolor, son un aspecto que pase a formar parte de las gráficas
esencial en la mejora del paciente que de enfermería, donde quedaría registra-
incidirán tanto en su rehabilitación físi- do (en algunos centros ya es un hecho).
ca como en el abordaje psicológico. El Importante sobre todo en pacientes pos-
estudio demuestra que el fármaco más quirúrgicos.
utilizado para tratar el dolor en
Urgencias es el metamizol, que se pres- Clasificar el dolor va a facilitar la
cribe a un tercio de los pacientes ingre- puesta en práctica del tratamiento más
sados en estos servicios. La causa del adecuado.
dolor que aparece con más frecuencia es
el traumatismo, en un 33,5 por ciento de 1. Según aspectos temporales:
los pacientes, seguida del golpe o contu-
sión (8,4 por ciento) y el dolor reumático 1.1- Dolor agudo: Duración menor de
(7,2 por ciento). 6 meses; se relaciona temporalmente
con una lesión y desaparece cuando se
El dolor se suele entender como una cura la lesión; es de aparición brusca,
señal de enfermedad, es la expresión con origen conocido, fácil localización
de una alteración patológica y suele ser del dolor; suele acompañarse de reac-
el síntoma más común que lleva al ción vegetativa (taquicardia, polipnea,
paciente a consultar al médico. Existen sudoración, etc.) y ansiedad.
múltiples factores que determinan el
dolor, como pueden ser el carácter o la 1.2- Dolor crónico: Duración mayor
personalidad del paciente, las circuns- de 6 meses o que perdura una vez cura-
tancias que lo rodean,… Esta compleji- da la causa; su inicio puede ser brusco o
dad de factores es la que provoca una insidioso; dolor difuso, difícil de localizar
gran diversidad de puntos de vista a la con exactitud; puede ser intermitente o
hora de enfocar el tratamiento del persistente; suele acompañarse de sín-
dolor. tomas depresivos (irritabilidad, insom-
nio, aislamiento social, etc.)
En la práctica la noción de urgencia
es todo aquello que origina un imprevis- 2. Según mecanismos neurofisioló-
to, y el dolor es una experiencia multi- gicos:
70
2.1- Dolor nociceptivo: Se produce Ejemplo: Síndrome Postlaminectomía.

por la activación de los nociceptores,
debido a estímulos mecánicos, térmicos 2.4- Dolor Psicógeno: Sospechar
o químicos. Existe una relación causa cuando el dolor no coincide con la distri-
lesiva-efecto doloroso. Tienen buena bución anatómica del sistema nervioso.
respuesta a los AINE y opioides Hay que descartar patología orgánica
(Tratamiento: Escalera de la OMS) que lo justifique. Es un diagnóstico de
exclusión.
2.1.1- Dolor somático: dolor bien loca-
lizado, debido a una lesión tisular subya- En el supuesto de un enfermo que
cente, desgarradora o en puñalada; acude a urgencias con dolor merece men-
constante en el tiempo, se exacerba con ción especial, el llamado dolor provocado
el movimiento y cede con el reposo. o iatrogénico, el dolor provocado es un
Ejemplos: dolor posquirúrgico, postrau- término utilizado, durante mucho tiempo
mático y músculo esquelético. en el contexto de las maniobras utilizadas
para averiguar el tipo de dolor a tratar.
2.1.2- Dolor visceral: dolor mal locali-
zado, profundo o referido a una zona Hay que distinguir entre los dolores
cutánea; se debe a la distensión de una espontáneos y los dolores provocados
víscera hueca; sordo, constrictivo y en para valorar la sensibilidad (alodinia,
forma de calambres; Puede ir acompa- hiperalgesia.....).
ñado de reacciones autónomas (náuse-
as, vómitos y sudoración). Ejemplos: Él termino iatrogénico, significa
Apendicitis aguda, dolor por cáncer pan- literalmente provocado por el médico,
creático, cólico ureteral. y es una palabra que se asocia a la
noción de patología o de complicacio-
2.2- Dolor Neuropático: Es debido a nes, y pienso que en el caso del enfer-
una lesión o irritación del sistema nervio- mo que acude a urgencias con dolor
so (SNC, SNP o SN Autónomo). Persiste deberíamos hablar de:
tiempo después de desaparecer el estí-
mulo que lo originó. Es un dolor queman- • Dolor provocado. Es intencionado y
te, lancinante, como hormigueos. Los provocado por el médico para obte-
estímulos inocuos se perciben como dolo- ner información.
rosos (alodinia). Raramente responde a • Dolor iatrogénico. No intencionado,
AINE, y su respuesta a opioides es errá- causado por el médico o el tratamien-
tica. El tratamiento es complejo, inclu- to, y no susceptible de prevenir con
yendo Antidepresivos, Anticomiciales y medidas de prevención.
Anestésicos Locales. Ejemplo: Neuralgia • Dolor inducido. Es de corta duración,
herpética y postherpética, plexopatías, provocado por el médico o el trata-
dolor regional complejo tipos I y II. miento, y susceptible de prevenir o
aminorar con determinadas medidas
2.3- Dolor Mixto: Con características preventivas.
de dolor somático y neuropático. • Otro aspecto interesante es el de la
71
negligencia, respecto al control del Si tenemos en cuenta las palabras de

dolor, los profesionales pueden Melzack: “dado que el dolor es una expe-
incumplir sus obligaciones asisten- riencia personal privada, es imposible
ciales si no obtienen del paciente una para nosotros conocer con precisión el
descripción adecuada de su dolor; si dolor que padece otra persona”; podemos
no tratan debidamente ese dolor; o, si vernos tentados a abandonar cualquier
en el caso de no saber controlar debi- intento de medir el dolor. Sin embargo, un
damente el dolor, no consultan a un fenómeno como el dolor debe ser medido,
especialista. habiéndose ideado numerosos instru-
mentos para determinar su intensidad.
Medir “es el proceso de asignar Asimismo, se han desarrollado medidas
números a las propiedades específicas para valorar los efectos que éste tiene
de acontecimientos, procesos, objetos o sobre la conducta, y el empleo de instru-
personas”. La búsqueda de métodos que mentos para la cuantificación de la expe-
permitan determinar con la mayor exac- riencia dolorosa ha proporcionado bue-
titud el grado de dolor experimentado nos resultados clínicos y científicos.
por los pacientes, constituye uno de los
objetivos prioritarios de la algiología. Medir el dolor es vital tanto para el
diagnóstico de los pacientes con proce-
Como quiera que el dolor es sobre sos álgicos, como para la valoración de
todo un estado emocional y no solamen- las diferentes técnicas de tratamiento.
te una sensación primaria, como la
visión o la audición, conlleva una serie El clínico no podrá, ciertamente,
de consecuencias que justifican lo difícil decir que el dolor ha sido aliviado o eli-
que resulta determinar con precisión el minado, a menos que, de alguna manera,
grado del mismo. ese dolor haya sido valorado y medido.
Además, el dolor, como toda expe- El investigador, por su parte, no podrá

riencia emocional es subjetivo; sólo el estudiar el dolor si no comprende lo que
propio paciente conoce su dolor y cuán- es la experiencia dolorosa; este entendi-
to le duele, por ello, toda valoración del miento es básico para llegar a un conoci-
mismo debe atender necesariamente el miento del análisis y medición del dolor.
informe del enfermo. Si todas las medi-
ciones incluyen un error de diverso Históricamente existen intentos de
grado, sobre todo, la medición de un medir el dolor desde el siglo diecinueve.
fenómeno subjetivo por su arbitrarie- Los estudios psicofisiológicos realiza-
dad, estarán cargadas de potenciales dos por Keele tras la Segunda Guerra
problemas. Mundial sirvieron para entender mejor
las técnicas de medición del dolor.
Así, la medición del dolor es una de Posteriormente a Hardy y cols. se les
las tareas más difíciles con las que se debe él haber dado ímpetu a la ciencia
encuentra tanto el clínico como el de determinación del dolor, que poste-
investigador. riormente dio origen a la analgesiome-
72
tría. Beecher, en 1959, siguió esta tradi- Lógicamente en urgencias el dolor

ción identificando los rasgos que permi- hay que evaluarlo como una constante
ten calificar el dolor clínico utilizando más, haciendo servir las escalas de
las respuestas subjetivas del paciente. intensidad más adecuadas para el
Así pues, en la actualidad las escalas paciente que hemos de tratar.
descriptivas simples u ordinales, las
escalas analógicas y los métodos com- Como se trata de un enfermo que
partimentados parecen constituir un está en el servicio de urgencias y por lo
método válido y simple para determi- tanto el manejo global del dolor ha de
nar el grado de dolor. ser rápido por tratarse de un proceso
agudo o subagudo.
En comparación con el dolor crónico,
el dolor agudo es más fácil de medir. Al Las otras medidas mucho más objeti-
tratarse de un acontecimiento limitado vas como son los tests o cuestionarios o
en el tiempo, unidimensional y corto,es diferentes pruebas mucho mas objetivas
más fácilmente reproducible y no resul- como son por ejemplo la EMG, los
ta significativamente afectado por otras potenciales evocados la PTE, la RMN,
variables. El dolor experimental se ase- etc. son de más utilidad en los pacientes
meja más al fenómeno doloroso agudo. con dolor crónico y por lo tanto se utili-
zan en las clínicas de dolor no en los ser-
Por el contrario, el dolor crónico, vicios de urgencias.
debido a los numerosos factores (psico-
lógicos, sociales, ambientales, económi- Por lo tanto, si sabemos que el dolor
cos y culturales) que inciden sobre él, es subjetivo, individualizado, y que
constituye un fenómeno más complejo puede variar por diferentes causas, ha
de medir. de ser el propio enfermo el que lo cuan-
tifique ya que nada más él sabe: qué,
La “medición ideal del dolor” ha de dónde y cuánto le duele.
ser sensible, libre de sesgos, válida, sim-
ple, exacta, fiable y barata. Además, los Se han creado unas escalas para que
instrumentos utilizados deben propor- la valoración del dolor sea lo más indi-
cionar información inmediata de los vidualizada posible (para ajustar el tra-
sujetos, con exactitud y seguridad para tamiento) y que sean reproducibles,
éstos. El instrumento ideal debe ser útil para poder valorar la respuesta al tra-
tanto en el dolor clínico como en el expe- tamiento.
rimental, permitiendo efectuar compara-
ciones fiables entre estos dos tipos de Una vez valorado el dolor, debemos
dolor. Finalmente, la medición ideal debe realizar su ENFOQUE TERAPÉUTICO,
proporcionar valores absolutos que y se puede utilizar la conocida escalera
incrementen la validez de las compara- de la OMS, creada en 1990 para el trata-
ciones del dolor efectuadas a lo largo del miento del dolor oncológico. Posterior-
tiempo entre grupos y dentro del mismo mente se ha aplicado a todo tipo de
grupo. dolor 21.
73
En el periodo postoperatorio los tos analgésicos intraoperatorios y nos

AINE constituyen el tratamiento princi- conducirá a una recuperación más rápida.
pal para el dolor leve y moderado22. Para
el tratamiento del dolor severo es nece- Las complicaciones respiratorias son
sario el uso de opiáceos mayores tales causa del 25% de la mortalidad postope-
como, morfina, meperidina, buprenorfi- ratoria. Al instaurar una analgesia ade-
na o remifentanilo. La vía intravenosa cuada en el postoperatorio se observa
es la más utilizada. La dosis de opiáceos una mejoría del 15-20% de la espirome-
es menor cuando se administra en PCA tría forzada. Las técnicas regionales se
en comparación con la vía intramuscu- han mostrado superiores al uso de la vía
lar y produce mejor analgesia y meno- parenteral para el alivio del dolor y nor-
res efectos adversos en comparación a malización de la función respiratoria.
su administración en bolo. En el ancia- Los pacientes con bloqueo epidural torá-
no las dosis de AINE deberán ser redu- cico presentan menos dolor, menor con-
cidas al 40-60% con relación al adulto y sumo de oxígeno y menor incidencia de
las de opioides se reducirán un 50%. En signos electrocardiográficos de isque-
la población infantil, el tratamiento del mia miocárdica.
dolor debe ser tan enérgico como en el
resto de la población, con ajuste ade- Los bloqueos epidurales con anesté-
cuado de la dosis. En cuanto al sexo no sicos locales, parecen disminuir signifi-
existen datos concluyentes que indi- cativamente las alteraciones derivadas
quen que exista una diferencia en cuan- de la reacción endocrino-metabólica
to a la magnitud de dolor agudo posto- sobre todo cuando la cirugía afecta a
peratorio. extremidades inferiores o hemiabdo-
men inferior pero no la inhiben en su
El control de la ansiedad pre-opera- totalidad en cirugía torácica o de abdo-
toria, tiende a disminuir los requeri- men superior.
mientos analgésicos en el postoperato-
rio facilitando la recuperación post- La participación psicológica en la
anestésica. percepción del dolor parece evidente, de
ahí la importancia de un apoyo psicológi-
El tipo y la localización de la inter- co a los pacientes quirúrgicos sobre todo
vención tienen un profundo efecto en la en cirugías agresivas o de pronóstico
magnitud del dolor postoperatorio. incierto23.
Intervenciones en la región torácica Los bloqueos con anestésicos loca-

y abdomen superior son más dolorosas les y otras técnicas (TENS, crioanalge-
que las localizadas en el abdomen infe- sia, terapia psicológica) han demostra-
rior que a su vez son más dolorosas que do su utilidad en el tratamiento del
las que afectan a las extremidades. dolor postoperatorio.
La administración pre-operatoria de Fármacos como ketamina, clonidina,

analgésicos disminuirá los requerimien- somatostatina, calcitonina, sulfato de
74
magnesio presentan resultados espe- Las recomendaciones de la OMS, en

ranzadores pero necesitan un mayor realidad eran unas normas que en el año
número de estudios para incluirse de 1982 se divulgaron para el acceso a los
manera sistemática en el tratamiento medicamentos fundamentales para el
del dolor postoperatorio, que con fre- tratamiento del dolor oncológico en los
cuencia se pauta de forma escasa e países subdesarrollados. Pero dichas
inadecuada “tampoco le duele tanto… le normas se extrapolaron a todo tipo de
duele más porque está nervioso... ”, es dolor, lo que fue muy didáctico en aque-
difícil de cuantificar el coste económico llos años, pero quizás en el presente sea
del dolor agudo, ya que es difícil de cuan- necesaria una actualización.
tificar en días de trabajo perdido. Se
admite que en nuestro país, entre el 20- La “Escalera analgésica de la OMS”
30% de los pacientes ingresados tienen ha sido referente para tratamiento del
un EVA por encima de 424. dolor agudo y crónico durante muchos
años, pero en la actualidad según muchos
En las últimas décadas de este siglo autores habría que modificarla. En pri-
los estudios sobre los distintos aspectos mer lugar, el segundo escalón está en
del dolor se amplían progresivamente y entredicho, ya que de todos los medica-
se diversifican, lográndose significati- mentos que incluía, solamente uno, el tra-
vos avances en la comprensión de los madol, ha quedado en la actualidad como
mecanismos del dolor y su tratamiento, válido en el tratamiento del dolor crónico.
entre los que destacan por su importan-
cia la teoría de control “gate”, formula- En segundo lugar, se han añadido los
da en 1965 por Melzack y Wall, el descu- escalones cuarto e incluso quinto para
brimiento de los opioides endógenos y continuar con tratamientos más agresi-
sus receptores, que abre el camino a la vos como son los bloqueos nerviosos, la
utilización de mórficos por vía espinal, y cirugía de mínima invasión, la estimula-
los sistemas de analgesia controlada ción medular y cerebral y la administra-
por el paciente. Sin embargo, existen ción de medicamentos por vía espinal.
todavía facetas clínicas no resueltas
satisfactoriamente para el conjunto de En tercer lugar, en muchas ocasiones,
la comunidad científica, entre las que se ante pacientes con dolores intensos, no
encuentra la valoración objetiva del se debe perder tiempo en ir subiendo
dolor, tan necesaria en los servicios de escalones, mientras el paciente sigue
urgencias como queda reflejado en el teniendo dicho dolor, sino pasar directa-
gran número de cuestionarios reseña- mente al segundo o tercer escalón y
dos para este propósito, y en los estu- emplear analgésicos opioides de entrada.
dios de satisfacción en los servicios de
urgencias, que evidencian que hay Los resultados del estudio STEP
muchos enfermos en los que a pesar de demuestran que todavía hay un alto por-
estar hecho, y bien, el diagnóstico centaje de pacientes que sigue sufriendo
sufren dolor de cierta intensidad duran- dolor crónico a pesar del tratamiento;
te su ingreso. creemos que por una adecuación paula-
75
tina a los tratamientos y por la escasa pacientes ha estado de baja laboral, el

utilización de analgésicos opioides. En la 11% ha requerido ingreso hospitalario
primera visita se prescriben fármacos con una media de estancia de 12 días,
con diferente poder analgésico, inten- habiendo tenido que acudir una media de
tando buscar los que presentan mejor tres veces a los servicios de Urgencias,
balance riesgo/beneficio, necesitándose, en los últimos seis meses el 26%.
en muchas ocasiones, varias visitas
hasta lograr un ajuste perfecto. El problema está claro. El dolor es un
grave problema de salud pública en todo
Además, en España seguimos en la el mundo. La distancia que separa el
cola de los países de la UE en cuanto al conocimiento cada vez más sofisticado
consumo de analgésicos opioides, medi- del dolor y su tratamiento, de la aplicación
camentos indicados para el tratamiento efectiva de dicho conocimiento es grande
de los dolores intensos. En este estudio, y cada vez mayor. Ni el dolor agudo ni el
realizado por la SED en unidades de tra- dolor crónico suelen recibir un tratamien-
tamiento del dolor, el 84% de pacientes to adecuado por muy diversas razones de
está tratado con AINE (analgésicos cultura, actitud, educación, política y
antiinflamatorios no esteroideos) y anal- logística. Frustrados por el lento ritmo del
gésicos no opioides; el 47% de los casos cambio, los especialistas en dolor y las
con opioides menores y sólo el 22% con asociaciones nacionales e internacionales
opioides mayores. En la encuesta “Pain in han reaccionado de formas distintas.
Europe”, los datos referentes a España Pain: Clinical Updates aborda la promo-
indican que del total de pacientes que con ción del alivio del dolor como un derecho
dolor crónico, el 83% es tratado por los humano fundamental, además de ser, por
médicos de medicina general y solamente supuesto, una buena práctica médica y
un 2% en las unidades del dolor, y se ética. La Asociación Internacional para el
emplean AINE y analgésicos no opioides Estudio del Dolor (IASP) y la
en el 47%, 10% de opioides menores y en Organización Mundial de la Salud (OMS)
menos del 1% opioides mayores. en estrecha colaboración promueven una
fase nueva y más dinámica.
El dolor crónico influye y altera el
entorno del individuo sobre todo en lo El interés por promover el alivio del
que respecta a sus relaciones sociales, dolor como un “derecho” se basa en dos
laborales y familiares. Del estudio STEP líneas de argumentación principales.
se infiere que del total de pacientes En primer lugar, sabemos que el dolor
encuestados, la mitad presenta altera- no recibe un tratamiento suficiente, que
ciones del sueño, el 47% ansiedad y el siguen existiendo barreras para un con-
mismo porcentaje depresión. Además, trol eficaz del mismo y que existe una
otros síntomas frecuentes son astenia, necesidad urgente de una respuesta
pérdida de peso, anorexia e irritabilidad. global. En segundo lugar, la cultura de
derechos en la sociedad se centra en lo
El tiempo medio de evolución es de que las personas pueden razonable-
seis años y medio, por lo que un 30% de mente esperar25.
76
No existe ningún “derecho” único al posible que los países de la Unión desti-
alivio del dolor. Pero sí existe toda una nen más recursos, tanto humanos como
constelación de “derechos” al alivio del económicos, para luchar contra el dolor
dolor, cada uno de ellos con un grado crónico. La administración sanitaria
variable de aplicabilidad legal. La arti- debe adoptar y fomentar la utilización de
culación del derecho al alivio del dolor estas técnicas, así como utilizarlas para
es sólo una estrategia más para promo- ayudar a que la toma de decisiones esté
ver un tratamiento universal y meticulo- basada en criterios más objetivos.
so. La reforma dependerá de una com-
binación de estrategias para abordar el Se debe potenciar la creación de nue-
problema a todos sus niveles: educación vas Unidades de Tratamiento del Dolor
de los estudiantes sanitarios; conside- multidisciplinarias, favoreciendo las
rar el bajo coste de los fármacos que se Unidades ya existentes.
utilizan, y el alto coste en tiempo y
esfuerzo necesarios para cambiar los Para lograr un equilibrio entre los
hábitos clínicos, así como la dificultad beneficios para la salud y los costos aso-
de cuantificar el impacto económico del ciados, es necesario someter las nuevas
sufrimiento; la adopción de unas nor- tecnologías a una rigurosa evaluación eco-
mas universales de tratamiento del nómica y clínica antes de su adaptación y
dolor para los colectivos profesionales; difusión dentro de los sistemas de salud.
la presión para realizar una reforma
legislativa; y la liberalización de las polí- Se tendría que implicar al médico
ticas nacionales sobre la disponibilidad general en los temas de farmacoecono-
de opioides; junto con la promoción en mía para que se conviertan en un hábito
todas las naciones, con independencia diario, al considerar los costes de las
de los recursos a su alcance, del des- diferentes alternativas terapéuticas
arrollo y el mantenimiento de progra- para mejorar la eficiencia clínica, ofre-
mas nacionales de tratamiento del ciendo lo mejor para el paciente al pre-
dolor; y, el activismo constante del foro cio que la sociedad pueda soportar.
mundial en el terreno de la salud, la
OMS, en colaboración con la IASP y las Es difícil cuantificar el impacto
principales organizaciones nacionales e socioeconómico del sufrimiento, pero no
internacionales relacionadas. por ello es menos importante.
Tratar de incrementar la atención Considerar que aunque los costes

prestada al problema por los profesiona- farmacológicos no son tan altos, sí lo son
les de la salud, incluyendo: una mayor los derivados del cambio de los hábitos
utilización de las diferentes modalidades clínicos y administrativos (metodología
de tratamiento del dolor existente, un de la calidad).
aumento en la formación en técnicas
especiales para el tratamiento del dolor Con todas estas consideraciones,
crónico e investigando sobre nuevas podríamos terminar diciendo que la
posibilidades de tratamientos, haciendo medicina que fue la más antigua reu-
77
nión de ciencia y arte, pensada esen- 7. Vidal F, Montero A. Problemática del

cialmente para el bien de su objeto (20) tratamiento del dolor en España. En varios,
y que tiene como meta inequívoca la Tratamiento insuficiente del dolor. Madrid,
lucha contra la enfermedad, la curación Instituto de Ciencias del Hombre. 1988: 95-103.
y, si es posible, el alivio del dolor, se ha
mantenido hasta ahora, éticamente 8. Clake IMC, Hall WD. Comparison of
incuestionable y expuesta tan sólo a la American and british clinical patients. En
duda de su capacidad en cada momen- JJ. Bonida (Ed). Advances in pain research
to. La actitud general acerca del dolor and therapy. New York: Raven Press; 1983. p.
se podría resumir con una frase de 919-23.
Loeper: “Hoy sabemos que es posible
calmar el dolor, y no dudamos que se le 9. Bassols A, Bosch F,CampilloM, Canellas
puede calmar más todavía. Para el M. An epidemiological comparison of pain
paciente, esto representa el fin de una complaints in the general population of
angustia, y para el médico, el fin de una Catalonia. Pain.1999; 83: 9-16.
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79
80
IMPACTO SOCIECONÓMICO DE LAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS
IMPACTO SOCIOECONÓMICO DE LAS

ENFERMEDADES REUMÁTICAS
Prof. Juan Angel Jover Jover
Servicio de Reumatología, Hospital Clínico Madrid
Las enfermedades reumáticas, tam- En el caso de las enfermedades reu-

bién denominadas enfermedades muscu- máticas más “agresivas”, como por
loesqueléticas (ME) o enfermedades del ejemplo la Artritis Reumatoide, hemos
aparato locomotor, presentan una alta estimado que el coste total por paciente
incidencia y prevalencia en la población y año, supera los 10.000 euros al año con
general. Alrededor del 30% de los adultos un porcentaje muy importante de costes
presenta problemas articulares o de la asociados a la discapacidad. Teniendo
columna vertebral, con una repercusión en cuenta que la Artritis Reumatoide
socioeconómica igual o superior a las tiene una prevalencia del 0,5% de la
enfermedades cardiovasculares o el cán- población mayor de 18 años en España,
cer. La mayor parte de esta repercusión el impacto de dicha enfermedad es de
es debida a las pérdidas de productividad una magnitud muy considerable.
de la población trabajadora, es decir a
costes indirectos de la enfermedad. Las enfermedades ME son la segun-
da causa más frecuente de discapacidad
A nivel individual, el principal proble- para el trabajo de corta duración (tras los
ma de las enfermedades ME es su poten- catarros comunes) y la primera causa de
cial para producir dolor, que se asocia a discapacidad para el trabajo a largo
su vez al deterioro funcional y discapaci- plazo. El impacto económico de las enfer-
dad en la población general. En ancia- medades ME a nivel laboral es enorme,
nos, las enfermedades ME representan con estimaciones en USA de 50.000 millo-
la primera causa de restricción en la nes de dólares por año en pérdidas de jor-
actividad diaria, de pérdida de indepen- nadas de trabajo, que representan una
dencia e institucionalización. En la cifra superior al 1% del PIB.
población adulta, las enfermedades ME
dificultan o impiden la realización de las En el año 2005, en España el dinero
tareas relacionadas con el trabajo de los presupuestos nacionales del esta-
doméstico de las amas de casa y, como se do asignados a los subsidios de IT ha
ha comentado previamente, representan sido de 10.162.921 €. Nuestro sistema de
un problema muy relevante de restric- protección social reconoce en términos
ción laboral en los trabajadores activos. administrativos dos situaciones de dis-
81
capacidad de los trabajadores activos: la Hace 8 años pusimos en marcha el

Incapacidad Temporal (IT) que se corre- Programa IT-ME en las Áreas 7, 4 y 9 de
laciona con la discapacidad para el tra- la CM. Dicho Programa, cofinanciado
bajo a corto plazo, y la Invalidez por el FIS y el INSALUD, planteaba ana-
Permanente (IP) que equivale a la dis- lizar los costes y las consecuencias de
capacidad para el trabajo a largo plazo. una intervención asistencial integrada
en el Sistema de Salud de carácter espe-
Hemos estimado que las enfermeda- cífico a pacientes con IT-ME de reciente
des ME suponen alrededor de un 20% de comienzo, en comparación con el siste-
los días de IT en toda la Comunidad de ma actual de asistencia.
Madrid (CM), con unos costes en pérdidas
de productividad superiores a los 12 millo- Los resultados obtenidos, publicados
nes de € (dos mil millones de pesetas) al en septiembre de 2005 en el Annals of
año para un área sanitaria de 500.000 habi- Internal Medicine, demuestran un efecto
tantes. Las causas más frecuentes de IT- muy positivo de la intervención propues-
ME suelen ser la lumbalgia, lumbociática, ta: los pacientes incluidos de manera ale-
tendinitis, cervicalgias, problemas muscu- atoria en el grupo de intervención, pre-
lares y enfermedades inflamatorias. sentan una “curva de supervivencia” de
la IT que mejora desde los primeros días
Además, alrededor del 30% de las IP de la intervención, como muestra la figu-
que se conceden por el equipo de valora- ra 1. No sólo los pacientes del grupo inter-
ción de incapacidades del Instituto vención fueron capaces de volver a traba-
Nacional de la Seguridad Social de la jar antes, además se logró reducir la dis-
CM, son de origen ME. La magnitud de capacidad a largo plazo, disminuyendo el
estos datos muestra que la discapacidad
para el trabajo de origen ME, que com-
prende el desarrollo de episodios de IT y
su eventual evolución a IP, tiene un
1,0
impacto social extremadamente alto y
0,9
creciente, constituyendo un reto para la
0,8
empleabilidad de los trabajadores, la
0,7
competitividad de las empresas, la orga-
0,6
nización sanitaria, y para la viabilidad de
0,5
los sistemas de seguridad social.
0,4
0,3
Se han promovido varias estrategias
0,2
encaminadas a la IT en el campo de
0,1
salud ocupacional, incluyendo interven-
0,0
ciones aplicadas a la legislación, la ergo- 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450
nomía, la prevención, la educación, y el Días
trabajo social. Sin embargo, actualmente

en España el papel del Sistema de Salud Figura 1. Resultados: Curva de supervivencia
permanece mal definido en este campo. de la IT.
82
IMPACTO SOCIECONÓMICO DE LAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS
número de propuestas a IP. Todo ello desde la baja). La primera visita duraba
genera que el programa sea coste eficaz. 40 minutos y las subsiguientes 15 minu-
tos. El reumatólogo manejaba al
La intervención mostró una respues- paciente en base a criterios clínicos,
ta muy satisfactoria en la mayoría de los según protocolos estandarizados para
diagnósticos, con al menos tanta eficacia los diferentes diagnósticos; los protoco-
como la de otros programas de interven- los incluían un control intensivo del
ción llevados a cabo para diagnósticos dolor y la inflamación. Además se lleva-
específicos o colectivos profesionales ba a cabo la educación del paciente en:
concretos. Los resultados fueron simila- diagnóstico, medicación fija, vuelta al
res en las tres áreas sanitarias, con dife- trabajo temprana, y promoción de auto
rencias en cuanto a eficacia y costes manejo, que incluye la movilización
secundarios a características sociode- temprana, ejercicios específicos, cuida-
mográficas basales entre ellas, y a la dos ergonómicos, actividad física y
duración de las bajas del grupo control. folletos explicativos. También realizaba
Hay que decir que el programa se la gestión administrativa (partes de
amplió a otras tres áreas sanitarias de baja y receta). Los pacientes eran vis-
Madrid a partir del 2000 y a un área sani- tos tantas veces como fuera necesario.
taria de Asturias a partir del año 2001. Todo ello, evitaba las ineficiencias inhe-
En todas ellas se reproducen los resul- rentes de múltiples médicos actuando a
tados de eficacia a pesar de los diferen- diferentes niveles.
tes entornos sociolaborales y sanitarios
existentes. Como consecuencia, la eva- En resumen, hemos aplicado un pro-
luación económica del programa mues- grama específico con objetivos claros y
tra resultados positivos y constantes, fácilmente reproducibles, que la logra-
con una rentabilidad entre el 800 % y el do modificar el círculo vicioso del dolor
2000 % en 2 años. y la discapacidad de origen musculoes-
quelético. El programa integra precoz-
Creemos que el éxito de nuestro mente en el proceso de discapacidad el
programa nos debe impulsar a la bús- manejo clínico experto, la educación, la
queda de soluciones para este impor- promoción del autocuidado y aspectos
tante problema socioeconómico, evi- administrativos. Queremos recalcar
tando tanto la "invisibilidad" del proble- que la discapacidad para el trabajo de
ma en la práctica rutinaria clínica origen musculoesquelético, es un pro-
como la puesta en marcha de respues- blema de salud muy relevante. Esto,
tas poco adecuadas. junto al efecto tan positivo de nuestra
intervención en el proceso de discapa-
Nos gustaría enfatizar que el progra- cidad en población adulta laboralmente
ma consistió en una remodelación del activa, apoya las medidas para la inclu-
proceso de asistencia médica habitual sión de programas orientados a la
del reumatólogo. Los pacientes del pro- reducción de éste y otros tipos de disca-
grama fueron atendidos en un plazo lo pacidad entre las prioridades de nues-
más breve posible (máximo 5 días tro sistema de salud.
83
BIBLIOGRAFÍA 3. A Health System Program To Reduce

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Fernández-Gutiérrez, C Hernández-García,
L Carmona, J A.Jover
84
LA INDEFINICIÓN DEL DOLOR LUMBAR INESPECÍFICO. REPERCUSIONES SOCIOECONÓMICAS
LA INDEFINICIÓN DEL DOLOR LUMBAR INESPECÍFICO.

REPERCUSIONES SOCIOECONÓMICAS
Prof. Rodrigo C Miralles Marrero
Hospital Universitario de Tarragona JOAN XXIII.
Profesor Titular. Facultad de Medicina. Universidad Rovira i Virgili
Es evidente que se ha avanzado Si añadimos el término inespecífico

mucho en el conocimiento del dolor al de Dolor Lumbar que aparece en la
agudo y crónico pero quedan retos por bibliografía, la Lumbalgia Inespecífica
resolver. es todavía menos definitoria ya que en
su interior cabe casi todo.
La forma de evaluar la prevalencia
del dolor lumbar difiere entre publica- Hablar de lumbalgia inespecífica es
ciones. Una misma encuesta en que se una manera de decir “idiopático”, “esen-
modifica la forma de preguntar sobre el cial” o sin causa, y como tal no tiene un
dolor lumbar da incidencias entre el 27% tratamiento determinado.
y el 46%. En la encuesta en que solici-
ta:”ha experimentado dolor lumbar que Según la IASP (1994) el dolor lumbar
ha durado hasta 24 horas en el ultimo inespecífico o (LI) es un dolor localizado
mes” han respondido afirmativamente entre el límite inferior de las costillas y
el 27%. Si en la misma pregunta al el límite inferior de las nalgas. Su inten-
encuestado se ha mostrado el dibujo de sidad varía en función de las posturas y
la Fig.1 la respuesta ha sido positiva en la actividad física. Se acompaña de limi-
el 33%, pero si el dibujo estaba en blanco tación dolorosa del movimiento y puede
la misma pregunta ha tenido un 46% de asociarse a dolor referido o irradiado. El
afirmaciones (Macfarlane, 2006). diagnóstico implica que el dolor no se
deba a fractura, traumatismo ni enfer-
Lo mismo sucede con la terminología medades sistémicas. No debe existir un
utilizada en el ambiente médico. Se mez- compromiso radicular demostrado y
cla dolor lumbar con ciática, ciatalgia, subsidiario de tratamiento quirúrgico.
radiculitis o hernia discal. Lo que lleva a
que algunas veces no se sepa exacta- La Lumbalgia Inespecífica es la prin-
mente a lo que nos estamos refiriendo. cipal causa de gasto público por concep-
Especialmente la confusión está en el tos asistenciales o laborales La padece
término ciatalgia, que es un síntoma en algún momento de la vida hasta el
poco definitorio ya que inclina una idea 80% de la población. Cada año genera en
hacia dolor de origen radicular. países europeos un coste entre el 1,7 y el
85
2,1 de su PIB (Carey 96, Casey 95, Deyo Badgley en 1941 y especialmente Money
91, Lawrence 92, Quebec Task Force 87, y Robertson en 1976 recordaron el origen
Van Tulder 95, Webster 90). mecánico de muchos dolores lumbares.
Es decir, en España, entre 4.000 y Seguimos muy condicionados en

5.000 millones de €, que incluye los casos determinar un tipo de dolor lumbar de
relacionados con el diagnóstico, el trata- origen radicular y colocar en un bloque
miento, las bajas, la indemnización de la ambiguo el de origen articular.
incapacidad y la perdida de actividad.
Si esta gran cantidad de dolores
Son unas cantidades abrumadoras que mecánicos se pudieran etiquetar conve-
se pueden paliar con una mejor definición nientemente y tratar con medidas relati-
de la enfermedad, de sus diagnósticos y de vamente sencillas y poco agresivas se
los tratamientos rápidos y efectivos. llegaría a un tratamiento más rápido,
más eficaz y con menor gasto sanitario.
Desde el punto de vista socio-econó-
mico el dolor lumbar inespecífico es una El dolor mecánico de origen articular
definición poco agraciada ya que conlle- tiene una alta incidencia (del orden del
va a tratamientos o muy simples y pro- 80% de todos los dolores de la columna,
longados, o muy agresivos y costosos. 15% de los dolores crónicos en los jóvenes
[Schwarzer, 1994] y superior al 40% en los
Uno de los grandes problemas que adultos [Schwarzer, 1995]) una historia clí-
afrontamos en el Dolor Lumbar es el de nica muy evidente que se reconoce prácti-
terminología. Hecho que ampliaría a camente escuchando al paciente y unos
cualquier tipo de dolor crónico, y puedo tratamientos efectivos pero poco estudia-
extrapolar a muchas patologías. dos (con lo que la evidencia científica es
muy pobre). Aquí radica el problema.
En la medida que se defina bien un
diagnóstico se puede clasificar, protoco- La falta de evidencia científica es
lizar su tratamiento y evaluar los resul- producto de la falta de estudios bien pro-
tados, es decir comparar. Esta es una tocolizados lo cual nos lleva a pensar
parte de la patología dolorosa con indefi- que una buena vía de trabajo sería reali-
nición y con gran repercusión en los gas- zar estudios prospectivos y multicéntri-
tos sanitarios. cos para determinar exactamente la
incidencia, la facilidad de su diagnóstico
Existe una historia del dolor lumbar y la efectividad de tratamientos conser-
olvidada que quizás merezca la pena vadores (corrección postural, infiltracio-
recordar: entre 1911 y 1933 Goldthwait, nes periarticulares, termocoagulación
Putti y Ghormley definieron perfecta- del ramo posterior del nervio raquídeo).
mente el dolor lumbar de tipo articular.
En 1934 Mixter y Barr comenzaron con En cuanto el diagnóstico se puede
la “dinastía del disco” y se olvido prácti- hacer en la primera consulta e iniciar el
camente el dolor articular a pesar de que tratamiento de forma inmediata todo el
86
LA INDEFINICIÓN DEL DOLOR LUMBAR INESPECÍFICO. REPERCUSIONES SOCIOECONÓMICAS
proceso curativo se acorta y con muchos 4. Casey TS, Garret J,.Jackman A et al.
mejores resultados. Jayson (1990) afirma The outcom.es and cost of care for acu.te
que estos pacientes se curan en lista de low back pain among patlens seen by
espera, lo cual es cierto a medias ya que prlmary care practltloners, chiropractors
se genera una patología crónica con una and orthopedlc surgeons. The North
repercusión socioeconómica importante. Carolina back pain project. NEJM 1995; 333:
913-917.
Los trabajos en Australia liderados
por N Bogduk reconocen la efectividad 5. Deyo RA, Cherkin D, Conrad D, Volinn
de la infiltración articular (Bogduk, 2000) E. Cost, controversy, crisis: Low back pain
y van Kleef (1999) la radiofrecuencia. and the health of the public. Annu Rev Public
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Son tratamientos de mucha efectivi-
dad, bajo riesgo y bajo costo que realiza- 6. Lawrence VA, Tugwell P, Gafnia et al.
dos precozmente retiran rápidamente a Acute low back pain and economics oftherapy:
los pacientes de la vorágine del dolor The interactive loop approach. J Clin
crónico con su secuela y coste añadido. Epidemiol 1992 Mar; 45: 301-11.
En la medida que el dolor lumbar se 7. Quebec Task Force on Spinal

diagnostique de forma rápida y precisa, Disorders. Scientific approach to the assess-
en que se pueda aplicar tratamientos ment and management of activity-related
efectivos y poco invasivos se disminuirá el spinal disorders. A monograph for clinicians.
problema social, el sufrimiento, la cronici- Report of the Quebec Task Force on Spinal
dad y el gasto sanitario que ocasionan. Disorders. Spine 1987; 12: S1-59.
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87
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88
ASPECTOS SOCIOECONÓMICOS DEL DOLOR EN GERIATRÍA
DEL DOLOR EN GERIATRÍA
F. Guillén Llera
Jefe del Servicio de Geriatría.
Hospital Universitario de Getafe
INTRODUCCIÓN tario total. En 2004, el gasto farmacéuti-

co a través de receta supuso para el
El dolor es un síntoma de alta preva- Sistema Nacional de Salud la cifra de
lencia en las personas de edad avanzada, 10.303,04 millones de euros. En el citado
estimándose que hasta un 60% de las mis- estudio GAP, el 47% de los médicos de
mas lo padecen de forma crónica en sus familia consultados estiman más del
diversos grados. El número absoluto de 50% de sus recetas se prescriben a pen-
pacientes con dolor ha aumentado de sionistas del sistema y un 29% adicional
forma muy notoria, debido al progresivo suben este porcentaje hasta un 75%. Los
envejecimiento de la población, que ha mayores representan casi el 70% del
modificado drásticamente el escenario de conjunto de pensionistas, colectivo que
la atención sanitaria, originando una real en duplica el número de recetas por per-
“geriatrización de la medicina”, entendi- sona al de la población activa, siendo
da como el aumento del consumo de además el gasto por receta superior.
recursos sanitarios por el sector poblacio-
nal mayor de 65 años (17% de la población
total), “responsable” de al menos el 40- EL HECHO DEMOGRÁFICO
50% del gasto sanitario en nuestro país.
En el último tercio del siglo XX se
El consumo de recursos abarca toda produce, especialmente en los países
la oferta sanitaria, con mayores requeri- desarrollados, una verdadera revolución
mientos en atención primaria, ocupación demográfica, propiciada por la caída de
de camas sanitarias y elevado consumo la natalidad, los avances sanitarios y los
de fármacos. Datos del estudio GAP evidentes progresos sociales que se
(Geriatría en Atención Primaria), en traducen en una mejor calidad de vida
2004, indican que los médicos de familia de la población.
utilizan un 60% de su tiempo de consulta
en la atención a la población anciana. Los datos demográficos que
confirman el envejecimiento de la
El gasto farmacéutico en 2003 repre- población española se muestran en la
sentó en España el 21,8% del gasto sani- tabla 1, estratificados por edad y sexo.
89
De los 42.717.064 censados en España, ambos sexos presenta los mejores

siguiendo el padrón municipal del año indicadores. Estos datos se recogen en
2003, nada menos que 7.276. 620 son el Informe Desarrollo Humano 2004 de
mayores de 65 años (17%) y, de ellos, Naciones Unidas y más recientes, en
1.756.844 superan la edad de 80 años (4%) EUROSTAT 2006.
El incremento de la expectativa de Especial interés alcanza la

vida al nacimiento es un hecho expectativa de vida a partir de las
imparable, con aún excesivas edades más avanzadas. A los 65 años,
diferencias entre los países con menor y un varón tiene una esperanza de vida de
mayor grado de desarrollo, desde los 16 años y una mujer hasta 20 años; a los
apenas 40 años en Zimbabwe hasta los 80 años de casi 10 años y a los noventa
81,5 de Japón. En España, es de 79,2 todavía de 4 años. Aún más importante
años, con 76 años para hombres y casi 83 concepto es el de esperanza de vida
para mujeres, lo que le convierte en uno activa, es decir, libre de incapacidad que
de los países más longevos del mundo, dificulte la correcta realización de las
ocupando el primer lugar europeo, junto actividades de la vida diaria. Las
con Francia, en cuanto a longevidad estimaciones actuales son que la edad
femenina se refiere. Japón, con de 65 años, 12 serán de actividad en
esperanza de vida de 81,5 años para mujeres y 10 en varones.
Población Ambos sexos Varones Mujeres
Total Nacional 42.717.064 21.034.326 21.682.738

60-64 1.879.974 907.536 972.438
65-69 2.084.403 975.471 1.108.932
70-74 1.931.919 868.467 1.063.452
75-79 1.503.454 629.464 873.990
80-84 978.020 362.050 615.970
85 y más 778.824 234.821 544.003
Total > 65 años 7.276.620 3070.273 4.206.347
Total > 80 años 1.756.844 596.871 1.159.973
Fuente: Instituto Nacional de Estadística Copyright INE 2004.
Tabla 1. Datos Padrón Municipal 2003.
90
LA PREVALENCIA DE en el medio comunitario y de casi siete

ENFERMEDAD EN LAS en el medio hospitalario.
PERSONAS MAYORES
El envejecimiento es un proceso
fisiológico que acompaña al ser humano Hipertensión Arterial 50-70%
desde su nacimiento. No obstante, el Artrosis-artritis 56,3%
paso de los años lleva aparejada una
mayor vulnerabilidad y un incremento Enfermedad Prostática 30%
de las enfermedades agudas y, sobre Cardiopatías 29%
todo, crónicas. Se asume que más del Hipercolesterolemia 26%
90% de personas > 65 años manifiestan
Diabetes mellitus 16,8%
tener al menos una enfermedad crónica.
Bronconeumopatía crónica 14,5%
Son muchas las enfermedades de alta Depresión 11%
prevalencia en las personas de edad
Demencia 7,7%
avanzada, ocupando los primeros lugares
las patologías cardiovasculares y osteo- Patología cerebrovascular 6,9%
articulares, de las que son estandarte la Tumores 3%
hipertensión arterial y la artrosis. Son Parkinson 2,3%
frecuentes también enfermedades como
cardiopatías, diabetes, hipercolesterole- Fuente: Geriatría XXI (datos estudios ECEHA y
mia, patologías de los órganos de los sen- Toledo), Sociedad Española de Geriatría y
tidos, trastornos prostáticos, demencias Gerontología, 2000.
y tumores. La tabla 2 muestra las enfer-
medades más prevalentes, sin incluir Tabla 2. Enfermedades Crónicas más preva-
patologías de los órganos de los sentidos. lentes en la población anciana.
Datos de la Encuesta Nacional de

Salud, (ENSE 2003), publicada en 2005, Importante tercer factor a tener en
señalan como enfermedades conocidas cuenta es la mayor tendencia de estas
más prevalentes, en mayores de 75 años, enfermedades hacia la cronicidad y,
artrosis (50%), hipertensión (42%), car- más importante todavía, hacia la inca-
diopatías (26%), hipercolesterolemia pacidad, con situaciones de pérdida
(20%) y diabetes (18%). total o parcial de la autoría personal,
tanto de origen físico como mental. En la
Especial interés alcanza la habitual Encuesta Nacional de Incapacidades,
comorbilidad, coexistencia de distintas publicada por el INE en 1999, casi un ter-
enfermedades en un mismo paciente, cio de la población española mayor de 65
hecho que constituye una característica años presentaba dificultades para reali-
esencial del paciente geriátrico. Los zar alguna de las actividades instrumen-
datos al respecto indican una media de tales de la vida cotidiana, proporción que
tres enfermedades por paciente anciano alcanzaba hasta un 70% por encima de
91
los 80 años. En el estudio NEDICE sobre establecimientos a medio camino entre

rendimiento cognitivo, solo el 73% de los este hospitales y Residencias de
individuos >65 años estudiados presen- Ancianos, orientados específicamente
taban una absoluta normalidad funcio- hacia el cuidado geriátrico, muy desarro-
nal mental, un 7% padecían demencia, llados ya en Cataluña y en progresiva
un 10% deterioro cognitivo leve y otro mayor aceptación en el resto de España.
10% alteración simple de la memoria.
Lógicamente, la utilización de recur-
sos sociales disponibles es mayoritaria,
LA UTILIZACIÓN DE RECURSOS casi exclusiva con la excepción de deter-
ASISTENCIALES minados e importantes colectivos muy
necesitados, por la población de edad
Se estima que los ancianos ocupan el avanzada. En este apartado caben los
40-60% de las consultas ambulatorias de diferentes servicios de cuidados comu-
Atención Primaria, e incluso por enci- nitarios, como los Centros de Día, domi-
ma de estas cifras según el comentado ciliarios, como los sistemas de ayuda a
estudio GAP, suponen el 30% de las domicilio o la teleasistencia, residencia-
Urgencias hospitalarias (a las que por les e intermedios, como las estancias
cierto acuden con mayor justificación temporales.
que el resto de la población) y ocupan el
50% de las camas de Hospitales
Generales, sobre todo en los servicios UTILIZACIÓN DE FÁRMACOS EN
médicos y en algunos quirúrgicos, como LAS PERSONAS DE EDAD
oftalmología. En este contexto, los AVANZADA
Servicios de Geriatría, progresivamen-
te implantados en Hospitales Generales, Hay toda una serie de factores fiisio-
juegan, a través de sus distintos niveles patológicos que van a condicionar el uso
asistenciales (unidades de agudos, de los frecuentes medicamentos que
Unidades de recuperación funcional, consumen las personas de edad más
hospitales de día y programas de coordi- avanzada.
nación comunitaria), un papel decisivo a
la hora de mantener una alta calidad 1. Apunte farmacodinámico y far-
asistencial para los mayores y garanti- macocinético
zar las posibilidades reales de recupera-
ción funcional tras la enfermedad aguda La absorción no está especialmente
o la evolución parcialmente reversible afectada, salvo que coincidan circuns-
de patologías crónicas. tancias clínicas tipo alteración en la
pared intestinal, trastornos en los flujos
Los ancianos son población absoluta- pancreático y biliar, o enfermedades
mente mayoritaria en los denominados como la insuficiencia cardiaca. La distri-
“Hospitales de Apoyo”, concretamente bución puede afectarse por las bajas
en Unidades de Media y larga Estancia y concentraciones plasmáticas de albúmi-
en los recientes Centros Sociosanitarios, na, favoreciendo la existencia de una
92
mayor cantidad de fármaco libre y por la medio hospitalario, en el que, según

disminución del agua corporal en el caso nuestros propios datos sobre informes
de fármacos hidrosolubles: La reducción al alta, el número de fármacos prescri-
del flujo hepático (35%) y tasa de excre- tos fue de 4,8.
ción hepática puede afectar al metabolis-
mo de fármacos con aclaramiento hepá- La situación no es diferente en países
tico. Finalmente, los cambios asociados de nuestro entorno y datos 2005 de Karin
al envejecimiento renal originan una et al, del Departamento de Epidemiología
reducción del filtrado glomerular, reab- Geriátrica del Instituto Karolinska, en
sorción y secreción tubulares que pue- Suecia, indican que 92% de las personas
den obligar a monitorizar los fármacos mayores de 75 años consumen algún fár-
con mayor tasa de excreción renal. maco, siendo la media de los mismos de
4,4 por persona.
2. Número y tipo de fármacos con-
sumidos 3. Otros aspectos del uso de fárma-
cos en el anciano
El uso de medicamentos por las per-
sonas mayores es muy importante, Se refieren a la toma de medicamen-
alcanzando, cotas del 40% del consumo tos inadecuados, al mal cumplimiento
total de fármacos, siendo en el 75% de terapéutico y a la frecuencia de reaccio-
los casos tratamientos crónicos. nes adversas.
Con relación al número de medica- A. Medicamentos inadecuados. En

mentos consumidos, diversos estudios geriatría “fármaco no indicado, fár-
indican que entre el 75% y el 90% de per- maco contraindicado” Es quizás
sonas mayores consume al menos un demasiado frecuente el uso de medi-
fármaco diario, siendo entre 2 y 4 el camentos sintomáticos, en base a las
número medio de medicamentos utiliza- quejas del paciente y sin una encues-
dos. Los recientes datos de la Encuesta ta diagnóstica protocolizada. El tra-
Nacional de Salud señalan que el 90% de bajo de Fialova et al, realizado en
las personas mayores de 75 años han ocho países europeos y publicado en
tomado algún fármaco en las dos sema- JAMA 2005, informa que sobre una
nas previas a la entrevista y que, de ellos, muestra de 2.707 pacientes de edad
mas del 50% de toman 3 ó más fármacos media 82,2 años, el 20% recibían al
.Si se añade la automedicación, el con- menos un fármaco inadecuado.
sumo medio será hasta de 5 fármacos. Factores de riesgo fueron polifarma-
cia, uso de psicofármacos y deficien-
El consumo de medicamentos es aún te nivel económico y cultural. La
más elevado en medio residencial en el posibilidad de utilización de fármacos
que según estudios de la Sociedad inadecuados es especialmente noto-
Española de Geriatría, un 65% de los ria en ancianos que viven institucio-
residentes consumía 3 o más fármacos, nalizados, alcanzando en los mismos,
y un 29% 5 o más, y todavía mayor en el en Francia y según F. Paille tasas de
93
un 22% que se elevan hasta el 40% en laria de RAM. El ya citado estudio

“centros de convalecencia. sueco de Karin et al, eleva la tasa de
B. Incumplimiento terapéutico. Se esti- RAM en ancianos hasta un 18%.
ma que hasta un 50% de las personas
ancianas no cumplen adecuadamente
los tratamientos prescritos. Esta falta EL DOLOR EN GERIATRÍA
de adherencia, entendida como el fallo
en la administración total o parcial de Sintetizamos los siguientes puntos:
la prescripción, es directamente pro-
porcional tanto al número de medica- 1. Prevalencia y repercusiones
mentos como a la cronicidad de los sanitarias y sociales
tratamientos. Factores de riesgo son
además la edad más avanzada, las El dolor es un síntoma extraordina-
alteraciones de memoria, los defectos riamente frecuente en las personas
visuales, los regímenes terapéuticos mayores, Las escasas publicaciones al
complicados, la prescripción por respecto, estiman, en población >65
varios especialistas, la aparición de años, una prevalencia con una amplia
efectos secundarios y la falta de efica- horquilla entre el 40 y el 80% por encima
cia inicial del fármaco. de los 65 años, con mayor incidencia en
el medio institucional que el comunita-
La Organización Mundial de la Salud rio. Los datos proporcionados por
(OMS) considera que la falta de adhe- Geriatría XXI señalan que, en atención
rencia a los tratamientos crónicos y sus primaria, el dolor es la primera causa de
negativas consecuencias, clínicas y eco- consulta en mayores de 65 años, con por-
nómicas, son un tema prioritario de centajes que rondan el 50%.
salud pública.
El dolor crónico tiene, además, una
C. Reacciones adversas (RAM). Las gran repercusión psicológica, con fre-
reacciones adversas a medicamentos cuente depresión e insomnio acompa-
son especialmente frecuentes en los ñantes e importante impacto sobre la
pacientes ancianos y es muy evidente situación funcional, con alteración pro-
su relación con las características del gresiva de la independencia para la mar-
paciente y el número de fármacos con- cha y realización de otras actividades de
sumidos. Un estudio español prospec- la vida diaria e interfiriendo gravemente
tivo, realizado en ancianos y publicado los tratamientos rehabilitadores de
en 2003 por Vidal et al en Medicina patologías crónicas y también agudas,
Clínica, reporta una incidencia media como es el caso del ictus o la fractura de
de RAM del 9%, cifra que se eleva cadera, amabas de alta prevalencia y
hasta el 15% en unidades de hospitali- con severas repercusiones funcionales
zación aguda. Datos japoneses (Akisita entre la población anciana.
et al) en unidades de geriatría de cinco
hospitales universitarios cifran tam- El dolor es causa frecuente de aisla-
bién en un 9,2 % la incidencia hospita- miento social, con pérdida de contactos
94
y participación en la vida ciudadana en cuenta tales posibilidades como único

comunitaria y progresivo mayor consu- camino para evitar errores diagnósticos
mo de recursos sociales, situación que y terapéuticos de trascendencia.
puede desembocar en ingreso institucio-
nal definitivo en una Residencia de Las patologías causantes de dolor
Ancianos. en el anciano, parcialmente ya comenta-
das, tampoco se diferencian notable-
2. Percepción y tipos de dolor en el mente de las responsables del mismo en
anciano edades anteriores. Resulta obvio que la
mayor prevalencia de enfermedades ori-
En las personas mayores son posi- ginarias de dolor en el anciano tienen
bles todos los tipos de dolor presentes en consecuencias clínicas al respecto.
edades anteriores. Algunos autores Ejemplos claros son los reumatismos
señalan como de especial interés los degenerativos, gran parte de los cánce-
dolores derivados de patologías como la res y los dolores neuropáticos derivados
artrosis y reumatismos inflamatorios, los de patologías como la diabetes, el her-
dolores viscerales, oncológicos, neuropá- pes o el ictus. La osteoporosis, muy pre-
ticos y de partes blandas, el dolor agudo valente en el anciano, no es en si misma
postoperatorio y el dolor acompañante causa clara de dolor, salvo si se acompa-
de determinados síndromes geriátricos ña de complicaciones como son las
tales como el inmovilismo, caídas de microfracturas y las fracturas vertebra-
repetición o úlceras por presión. les no evidenciadas. Obviamente entre
estas complicaciones ocupa un lugar
Se ha discutido mucho, sin suficientes destacado la temible fractura de cadera,
evidencias al respecto, sobre los cambios de devastadoras consecuencias funcio-
en la percepción del dolor, teóricamente nales y sociales que deberían ser evita-
con umbral más elevado en función de das con el tratamiento de la osteoporo-
los cambios asociados al envejecimiento sis y la prevención de las caídas.
sobre los sistemas nerviosos periférico y
central, y sobre el umbral de tolerancia 3. Evaluación del dolor en pacien-
al mismo, que se supone disminuido, tes geriátricos
especialmente en mujeres.
La participación de los cambios aso-
La tan aireada “presentación atípica ciados al propio proceso de envejeci-
de la enfermedad” en los ancianos, refe- miento, el gran componente subjetivo
renciada como casos de infarto de mio- del dolor y la habitual comorbilidad
cardio sin dolor o neumonía sin fiebre hacen especialmente dificultosa la eva-
son, aunque reales, más la excepción que luación del dolor en el paciente anciano,
la regla. En la misma línea se sitúa la pre- sobre todo si presenta serias dificulta-
sentación de una patología dolorosa a des en la comunicación o avanzado
través de una diferente expresión clínica, deterioro cognitivo. En cualquier caso,
como puede ser un cuadro confusional es imprescindible efectuar, como méto-
agudo. En todo caso, hay que tener muy do de trabajo habitual, una valoración
95
geriátrica integral que contemple los

aspectos clínicos, mentales y sociales
del paciente. Hipertensión Arterial 48%
Grupo “otros” 45%
Las diferentes escalas al uso, como la
escala visual analógica o las escalas des- Medicamentos para el DOLOR 30%
criptivas, no han sido específicamente Fármacos para el corazón 29%
diseñadas para ancianos, no acaban de Sistema nervioso 29%
introducirse en la práctica clínica diaria
Diabetes mellitus 18%
y, por supuesto, no contemplan las pecu-
liaridades de grupos especiales de Colesterol 17%
pacientes como los ya comentados. Aparato digestivo 15%
Aunque se están desarrollando instru-
Catarro 15%
mentos en esta dirección, como la esca-
la PAINE (pain in no communicative Reumatismos 13%
elderly persons), en el caso de pacientes
Fuente: Encuesta Nacional de Salud 2003.
con demencia, sin descartar el uso de Ministerio de Sanidad y Consumo, Madrid 05.
escalas faciales, debemos todavía guiar-
nos por el listado de signos indirectos de
dolor (SID) tales como las expresiones Tabla 3. Top 10. Grupos Farmagológicos
gestuales y los movimientos y actitudes; más utilizados en dos últimas semanas en
también por las posibles verbalizaciones pacientes > 75 años.
y trastornos diferenciales del comporta-
miento y la afectividad.
Salud en cuanto a número de envases
4. Estrategias terapéuticas para el anuales prescritos, los medicamentos
control del dolor en pacientes ancianos analgésicos ocupan los primeros luga-
res. Concretamente, el paracetamol es
De acuerdo con la citada ENSE, los el principio activo más recetado, ocu-
fármacos más consumidos por los pando el tercer lugar el ibuprofeno
ancianos (Tabla 3) son, en este orden: (Tabla 4).
medicamentos para hipertensión (48%),
dolor (30%), corazón (29%, nervios Los datos disponibles sobre autome-
(29%), diabetes (18%) y colesterol (17%). dicación en ancianos, incluidas las deci-
En opinión, recogida en Geriatría XXI, siones de los cuidadores, se estiman
de los médicos de atención primaria, tasas por encima del 50%, siendo los fár-
este orden apenas se modifica, aunque macos analgésicos, incluidos AINE, los
antihipertensivos y analgésicos se dis- más utilizados seguidos de ansiolíticos,
tancian con claridad en cuanto a su protectores gástricos, vitaminas, laxan-
mayor uso. tes y broncodilatadores.
Siguiendo las informaciones publica- Las estrategias terapéuticas en el

das por el propio Sistema Nacional de abordaje del dolor no son diferentes que
96
PRINCIPIO ACTIVO Por ENVASES (miles) Por IMPORTE

PARACETAMOL 30.741,41 Atorvastatina
OMEPRAZOL 24.494,99 Omeprazol
IBUPROFENO 16.677,11 Clopidogrel
ENALAPRIL 9.960,73 Risperidona
ATORVASTATINA 8.713,15 Fluoxetina
SINVASTATINA 8.214,74 Provastatina
AMLODIPINO 5.818,62 Olanzapina
TORASEMIDA 5.484,91 Alondronato
PROVASTATINA 4.168,67 Pantoprazol
Fuente: Boletín de Información Terapéutica. Ministerio de Sanidad y Consumo, Madrid 05.
Tabla 4. Medicamentos mas recetados por el Sistema Nacional de Salud.
en el adulto y se apoyan, naturalmente, no solo desde el punto de vista clínico

en la escalera analgésica de la OMS. No sino también en sus aspectos funcio-
es objetivo de este artículo el desarrollar nales, mentales y sociales
el mismo, pero sí el hacer especial énfa- • Interferencias de las usuales múlti-
sis en aquellos aspectos diferenciales ples comorbilidades y la consiguiente
que deben contribuir a optimizar el tra- polifarmacia
tamiento del dolor en las personas de • Histórico mal cumplimiento terapéu-
edad avanzada. tico derivado del punto anterior
• Reticencias, en base a la “muy avan-
Se asume el mal control del dolor en zada edad” en el uso de analgésicos
pacientes ancianos y de ello es buen ejem- de tercer escalón por parte de
plo el dato referente al dolor oncológico, paciente, familia e incluso personal
publicado por Driver et al en 2003, seña- sanitario
lando que la edad superior a 70 años es el • Utilización de dosis infraterapéuticas
mayor predictor de dolor infratratado. en base a los mismos argumentos,
hecho no incompatible con la pruden-
Los principales puntos “negros” a cia y la progresión sosegada en la
considerar en el mal enfoque del control titulación de las dosis
del dolor son: • Abandono de tratamientos ante la
presencia de efectos secundarios no
• Limitaciones en la evaluación suficientemente informados ni
exhaustiva de los pacientes ancianos, correctamente controlados
97
En consecuencia con el apartado de patrones analíticos que puede pre-

anterior, a la hora de optimizar el trata- sentar el paciente.
miento del dolor en un paciente anciano
los puntos a considerar serán (Tabla 5): 3. Instrucciones claras a pacientes y
familiares o cuidadores, preferiblemen-
te a través de esquemas diseñados y
escritos y/o recipientes adecuados al uso.
1. Valoración integral previa del paciente
4. Identificación de grupos de alto
2. Revisar, reordenar, priorizar y racionalizar riesgo de cometer errores o incumpli-
tratamientos asociados
miento, entre los que se encuentran los
3. Instrucciones claras a pacientes y familia- ya citados y sobre todo los condicionan-
res o cuidadores
tes mentales, como la demencia, físicos
4. Identificación de grupos de alto riesgo de como la deprivación sensorial y sociales
cometer errores como el bajo novel cultural, la pobreza o
5. Uso de fármacos y dosis adecuadas, ini- el aislamiento.
cialmente moderadas y progresivas
6. Especial atención a reacciones adversas 5. Uso de fármacos y dosis adecua-
7. Tratamiento preventivo de efectos secun- das inicialmente moderadas y progresi-
darios de los opioides vas, para lo que valen las reflexiones
8. Revisión periódica de la medicación esbozadas en el punto anterior.
9. Considerar posibles tratamientos no far-
Preferiblemente utilizar la vía oral y en
macológicos caso de mórficos, iniciar terapia con
opioides de acción corta, titulando poste-
10. Considerar la utilización de recursos
sanitarios y sociales riormente las dosis con lentitud y ade-
cuando las formas de presentación.
Tabla 5. Decálogo para el Tratamiento del

6. Especial atención a reacciones
Dolor en el anciano. adversas, que deben ser suficiente-
mente informadas y obligadamente
monitorizadas.
1. Valoración integral previa del 7. Tratamiento preventivo de efec-

paciente que nos permita conocer absolutos secundarios en el caso de terapias
tamente todos los aspectos clínicos, fun- con mórficos, como, por ejemplo, es el
cionales y sociales que rodean al pacien- caso del estreñimiento.
te, incluida la etiología de su dolor y la
calidad y expectativa de vida esperadas. 8. Revisión periódica de la medica-
ción, no sólo analgésica sino del conjun-
2. Revisar, reordenar priorizar y to de medicamentos utilizados.
racionalizar tratamientos asociado,
sin caer en la tentación de tratar todas y 9. Considerar posibles tratamien-
cada una de las patologías o alteración tos no farmacológicos.
98
10. Considerar la utilización de among the elderly: prevalence, associations,

recursos sanitarios y sociales alterna- and predictors. Spine. 2006 Apr 1; 31(7):
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100
EL DOLOR EN CIRUGÍA AMBULATORIA: ASPECTOS SOCIOECONÓMICOS
EL DOLOR EN CIRUGÍA AMBULATORIA:

Filadelfo Bustos Molina
Presidente Sociedad Española de Cirugía Mayor Ambulatoria. Toledo
INTRODUCCIÓN dicho proceso y sus contenidos. Al igual

que la mayoría de los procedimientos
La cirugía mayor ambulatoria (CMA) quirúrgicos, la CMA se inicia con la valo-
o cirugía sin ingreso (CSI) se define como ración preoperatoria, destinada a
la atención a procesos quirúrgicos multi- seleccionar y preparar los pacientes de
disciplinarios, realizados bajo cualquier acuerdo a los protocolos definidos en
tipo de anestesia y con unos cuidados cada unidad (selección de pacientes y
postoperatorios poco intensivos, que per- exploraciones complementarias). Unos
miten dar de alta al paciente a las pocas días más tarde tiene lugar el procedi-
horas después del procedimiento. De miento anestésico - quirúrgico, destina-
acuerdo con esta definición inicial, el do a resolver el motivo de consulta del
paciente vuelve a su domicilio el mismo paciente. Inmediatamente después el
día de la intervención y no requiere una paciente pasa la fase de recuperación
cama hospitalaria. Se trata así de dife- inmediata, donde recupera los reflejos
renciarse de la cirugía menor ambulato- vitales y constantes hemodinámicas; en
ria, que engloba procedimientos quirúrgi- ciertos casos esta recuperación puede
cos de muy baja complejidad realizados acontecer en el propio quirófano, pasan-
generalmente con anestesia local, y la do el paciente directamente a la siguien-
cirugía de corta estancia, que se refiere a te etapa (fast-track). A continuación
procedimientos quirúrgicos que requie- pasa a la recuperación intermedia,
ren una hospitalización de 1-2 días. característica de la CMA, donde el
paciente adquiere las condiciones míni-
La CMA es, en la actualidad, un mas necesarias para volver al domicilio
modelo asistencial seguro, eficiente y de (estabilidad hemodinámica, funcionali-
calidad, tanto para los pacientes como dad motora similar a la previa a la ciru-
para los profesionales sanitarios. gía, ausencia de complicaciones, náuse-
as, vómitos, dolor,….). Una vez alcanza-
Para poder analizar el impacto de do los criterios de recuperación por
cualquier factor sobre el proceso asis- parte del paciente, es dado de alta, con
tencial de la cirugía mayor ambulatoria, instrucciones orales y escritas concre-
es recomendable recordar las etapas de tas, a su domicilio. Allí finaliza el proce-
101
so con la recuperación del estado físico peratorio inmediato hasta la recupera-

que tenia el paciente antes de la cirugía. ción tardía en el domicilio del paciente.
Su control satisfactorio constituye uno
En nuestro país, aunque no dispone- de los retos más importante para los
mos de estadísticas homogéneas en cuan- anestesiólogos dedicados a la cirugía
to al tipo de procedimientos incluidos, ambulatoria (C.A.). A pesar de los avan-
analizando los datos del Ministerio de ces en la fisiopatología del dolor agudo y
Sanidad y Consumo sobre actividad quien la farmacología de los analgésicos el
rúrgica, observamos una importante ten- dolor continúa sin ser tratado adecuada-
dencia al aumento de dicha actividad, mente, siendo la ausencia de analgesia
pasando del 10% de procedimientos qui- postoperatoria efectiva una de las prin-
rúrgicos realizados como CMA en el año cipales causas del fracaso de los progra-
1995, al 13% en el año 1997, el 22% en el año mas de CA.
2001, y del 30% en año 2004. Así pues, la
CMA y las UCMAS se encuentran consoli- Además, el dolor en CA es un indica-
dadas, a nivel de profesionales, pacientes dor de calidad y en las encuestas de
y gestores, como estructuras quirúrgicas satisfacción los pacientes lo sitúan como
de gran actividad y calidad. Este éxito es prioritario, por delante de las molestias
achacado a múltiples factores. de garganta y las náuseas y/o vómitos
postoperatorios.
El reto actual es doble: por un lado
ampliar la cartera de servicios con pro- Cuantificar su incidencia resulta difí-
cedimientos más complejos y con cil debido a las diferencias metodológi-
pacientes hasta ahora no considerados cas existentes en los estudios al respec-
candidatos a la misma; y por otro lado, to y que se refieren a los procedimientos
establecer programas de mejora conti- quirúrgicos, anestésicos, al periodo de
nua de la calidad asistencial a nivel de la análisis, variaciones en el método de
estructura, el proceso asistencial así recogida de datos, tamaño de la muestra
como de los resultados. Con ello incre- y métodos de medida del dolor. No obs-
mentaremos la eficiencia del sistema. tante diversos autores coinciden en
Para alcanzar estos objetivos debemos señalar una elevada prevalencia, del 20
controlar las complicaciones postopera- al 40% de los pacientes intervenidos en
torias y aumentar el confort del pacien- régimen ambulatorio durante las prime-
te, entendiendo por confort postoperato- ras 24 h, que disminuye de forma pro-
rio, el estado de ausencia de ansiedad gresiva con el tiempo pero persiste
hasta el 7º día tras la intervención. Un
20% de los pacientes refieren trastornos
INCIDENCIA DEL DOLOR EN CMA del sueño derivados del dolor.
El dolor postoperatorio es una de las Entre estos estudios destaca entre

complicaciones más frecuentes en CMA, otros el realizado por Chung y cols.
constituyendo un problema de conside- (Anesth Analg 1995) valorando las compli-
rable incidencia desde el periodo posto- caciones aparecidas, en 500 pacientes, a
102
las 24 h, observando que el dolor constitu- taquicardia, aumento de la tensión arte-

ye el síntoma más frecuente (30%), siendo rial, del gasto cardiaco y del consumo
los pacientes con dolor en la unidad los miocárdico de oxígeno. A nivel gastroin-
que mayor incidencia presentan del testinal, como consecuencia de los refle-
mismo en su domicilio. Más tarde, Chung jos inhibitorios simpáticos y de los opioi-
y cols. (Anesth Analg. 1997) publican otro des, puede producirse un íleo junto con
estudio, con 10.008 pacientes, dirigido a náuseas y vómitos postoperatorios
evaluar el modelo del dolor y los factores (NVPO). Sobre el aparato respiratorio,
predisponentes en cirugía ambulatoria, el dolor puede originar una disminución
observando un 25% de pacientes con de la motilidad pulmonar y de la tos, lo
dolor moderado-intenso a las 24 h, siendo que favorece las atelectasias y neumoní-
los pacientes con mayor masa corporal, as. A nivel endocrino-metabólico, tiene
sometidos a anestesias prolongadas y a lugar un aumento de las hormonas cata-
determinados procedimientos quirúrgi- bólicas y una disminución de las anabó-
cos (urología, cirugía general, traumato- licas, favoreciendo la hiperglucemia, la
logía, ginecología) los que presentan lipólisis y un descenso de la inmunidad.
dolor más intenso. Beauregard y cols. Psicológicamente, los pacientes con
(Can J Anaesth 1998) analizan el dolor dolor suelen referir ansiedad, aumento
durante la primera semana tras la cirugía del estrés, fatiga e insomnio.
y observa que un 40% de los pacientes
presentan dolor moderado-intenso a las A estos efectos fisiopatalógicos, pro-
24 h, que se reduce hasta el 24% a las 48 h pios de todo dolor postoperatorio, debe-
y el 13% al 7º día de postoperatorio. Otros mos añadir las consecuencias que tiene
estudios más recientes realizados por sobre la vida del paciente, el proceso
Apfelbaum (Anesth Analg 2003), Pavlin (J asistencial, el flujo de pacientes por la
Clin Anesth 2004), y McGrath (Can J unidad, que son las específicas de la
Anaesth 2004) objetivan una incidencia de cirugía ambulatoria y las que tienen una
dolor postoperatorio en torno al 79%, 60% mayor implicación socio-económica.
y 30% (dolor moderado-intenso) respecti-
vamente. El dolor postoperatorio en cirugía
ambulatoria, aumenta las demandas
del personal sanitario tanto en la uni-
REPERCUSIONES CLÍNICAS dad de recuperación postanestésica
(URPA) como en la readaptación al
El dolor postoperatorio como parte medio (URM), prolonga el tiempo de
de la respuesta inflamatoria local secun- recuperación del paciente en la unidad
daria a la cirugía, se acompaña de y disminuye el flujo de pacientes por la
importantes alteraciones neuroendocri- unidad, y por consiguiente reduce la
nas sistémicas que dan lugar a todo un eficiencia de la unidad. El dolor junto
cortejo de síntomas y signos. con las NVPO son las causas médicas
más frecuentes de demoras en el alta
Se produce una activación del siste- de la unidad. Esto lo podemos compro-
ma nervioso simpático que origina bar en el meta análisis realizado por
103
Imasogie y Chung (Current Opinion ESTRATEGIAS DE MANEJO DEL

Anesthesiology 2002) en el que se ana- DOLOR POSTOPERATORIO EN
lizan los factores de riesgo de estancia C.M.A
prolongada en la unidad; en los tres
estudios incluidos (Pavlin 1998, Chung Con el objetivo de colaborar al ade-
1999 y Junger 2001) destacan el dolor y cuado control del dolor en CA y promo-
las NVPO como factores de riesgo pos- ver la mejora de la calidad asistencial, la
toperatorios. Pavlin y cols., publican Asociación española de Cirugía Mayor
un nuevo estudio (Anest Analg 2002) Ambulatoria (ASECMA), desde sus ini-
analizando las causas de retraso de cios, ha elaborado varias Guías de
cada una de las fases de recuperación Práctica Clínica relativas al Manejo del
en la unidad y observan que el dolor es Dolor. Tras el estudio del dolor postope-
la causa más frecuente de prolonga- ratorio en cirugía ambulatoria realizado
ción de la recuperación inmediata, en en el año 1999, surge la necesidad de
tanto que las NVPO seguidas del dolor realizar unas recomendaciones relati-
son las causas más importantes de la vas a su manejo y valoración, editándose
prolongación de la recuperación inter- en el 2001 la “Guía de tratamiento del
media. dolor en Cirugía Mayor Ambulatoria”.
Posteriormente se realizó un estudio
Una vez dado de alta el paciente, el para valorar la implantación de dichas
dolor origina la necesidad de contactar guías, observándose unos resultados no
con la unidad y/o con urgencias y rein- tan positivos como se esperaban. Ante
gresos no previstos. En estudios publi- este hecho, y dados los continuos avan-
cados por Mezei (Ann Surg 1999) y ces acaecidos en la farmacopea del tra-
Twersky (Anesth Analg 1997) sobre las tamiento del dolor así como la creciente
causas de consultas postalta, durante 30 expansión de la cirugía ambulatoria con
días, las causas más observadas son el procedimientos más complejos y doloro-
dolor,el sangrado, las NVPO, la reten- sos, nos obligan a editar unas nuevas
ción urinaria,… En relación a los ingre- pautas que podemos incorporar a nues-
sos no previstos, en los estudios de tra práctica diaria para mejorar el trata-
Fortier (Can J Anesth 1998) y Coley (J miento del dolor. Son la “Guía de Manejo
Clin Anesth 2002), se observa una inci- del dolor postoperatorio en cirugía
dencia entre el 0,3 y el 9,5%, siendo el ambulatoria” y la “Guía de Práctica
dolor no controlado la principal causa. Clínica sobre Analgesia Invasiva
Una vez en su domicilio, el dolor limita la Domiciliaria en Cirugía Ambulatoria”.
realización de las actividades diarias al
paciente, la movilización, la capacidad Toda estrategia analgésica en cirugía
de participar en la rehabilitación posto- ambulatoria hay que iniciarla en el preo-
peratoria y, en definitiva, el retorno a la peratorio, con la información detallada y
vida laboral. Esto representa un aumen- la premedicación domiciliaria, consoli-
to de las cargas a la familia y de las tare- darla en el periodo intraoperatorio con
as del personal sanitario, tanto de aten- una técnica anestésica-analgésica ade-
ción primaría como especializada. cuada, continuarla durante todo el pos-
104
toperatorio con la administración de una recomienda definir pautas analgésicas

pauta analgésica clara, y finalizarla con en función de la patología del paciente,
la valoración de su efectividad a través técnica anestésica, técnica quirúrgica y
del teléfono de contacto y/o encuestas de al tipo de seguimiento postoperatorio
satisfacción (Figura 1). que vayamos a realizar. Estas pautas
deben basarse en técnicas analgésicas
multimodales, combinando analgésicos
INFORMACIÓN no opióides, opióides, y técnicas loco-
Folleto explicativo regionales. Gracias a esta combinación
PREANESTESIA Detección de casos de
riesgos DAP severo
de fármacos que, actuando por diferen-
tes mecanismos de acción, producen un
Preferencia por las tecno- efecto sinérgico, podemos reducir la
logías loco-regionales dosis de los mismos y por lo tanto la pre-
PREOPERATORIO
Administración intraopera- sencia de efectos secundarios (Figura
toria de analgésicos
2). La combinación óptima será la que
proporcione la mejor relación entre
REANIMACIÓN- ANALGESIA MULTIMODAL
URPA Restricción de opiodes
analgesia y efectos secundarios.
ALTA Prescripción clara del ¿Medidas no farmacológicas?

DOMICILIARIA plan analgésico
AINE +
Opioides A. locales paracetamol
Teléfono de contacto
EN DOMICILIO
24 horas
CONTROL DE CALIDAD Analgesia multimodal

(Encuesta de satisfacción)
Analgesia preventiva
Figura 1. Estrategia global de manejo del
dolor en cirugía ambulatoria.
Analgesia postoperatoria
Para alcanzar el mayor grado posible
de confort y satisfacción del paciente Figura 2. Analgesia multimodal.
debemos prestar gran atención a la
información y educación de los pacien- Aunque son varias las posibles com-
tes y acompañantes. A continuación, y binaciones de analgesia multimodal, en
para establecer una estrategia analgési- cirugía ambulatoria suele utilizarse la
ca efectiva, es aconsejable identificar y combinación de paracetamol, AINE, téc-
controlar los factores que favorecen la nicas de analgesia regional y de opioides
aparición del dolor postoperatorio (tipo débiles. En ocasiones, ante dolor inten-
de cirugía, técnica anestésica y caracte- so, puede ser necesaria la utilización de
rísticas del paciente). Así pues, para opioides parenterales y/u orales.
conseguir el control óptimo del dolor, se (Figura 3).
105
Dolor leve Dolor moderado Dolor intenso

Infiltración herida con Infiltración herida con Infiltración herida con
Anestésico Local Anestésico Local Anestésico Local
+ + +
Analgésicos menores Analgésicos menores Analgésicos menores
(Paracetamol, AINEs) (Paracetamol, AINEs) (Paracetamol, AINEs)
+ +
Opioides débiles Opioides potentes
+
BNP con o sin catéter
Figura 3. Modalidades de analgesia multimodal en cirugía ambulatoria.
Las técnicas regionales como la zadas por temor a las posibles complica-
administración incisional o intracavita- ciones y a la destreza requerida para su
ria de anestésicos locales y los bloqueos realización (Figura 4).
nerviosos periféricos proporcionan una
buena analgesia en cirugía ambulatoria Basándose en las evidencias científi-
y una excelente satisfacción de los cas disponibles, la ASECMA propone
pacientes, pese a lo cual, están infrautili- protocolos de tratamiento en función del
tipo de intervención quirúrgi-
ca, teniendo en cuenta las
características de los pacientes
Procedimiento Bloqueo analgésico para los procedimientos más
frecuentemente realizados en
Artroscopia de rodilla Bloqueo femoral cirugía ambulatoria (Figura 5).
Bloqueo “3 en 1”
Artroscopia de hombro Bloqueo interescalénico El tratamiento insuficiente
Bloqueo supraescapular del dolor en CA está documen-
tado, persiste a pesar de los
Hallux valgus Bloqueo ciático popliteo
avances en los conocimientos
Túnel carpiano Bloqueo cubital (en muñeca) sobre la fisiopatología del dolor,
Hemiorrafia Bloqueo ilioinguinal la introducción de nuevos fár-
Bloqueo iliohipogástrico macos o el empleo de técnicas
multimodales. Son necesarios
Hemorroidectomía Bloqueo pudendos
enfoques innovadores dirigidos
al proceso fisiopatológico del
Figura 4. Bloqueos nerviosos periféricos indicados en dolor, específicos para el
cirugía ambulatoria. paciente y el procedimiento, e
106
TIPO DE CIRUGÍA TRATAMIENTO TRATAMIENTO ANESTESIA TERAPIA NO

VÍA ORAL VÍA ENDOVENOSA REGIONAL FARMACOLÓGICA
Oftalmología Paracetamol Paracetamol AL
Maxilofacial* AINE de elevado poder AINE de elevado poder AL F, I

antiinflamatorio antiinflamatorio
ORL*†
Leve Paracetamol Paracetamol AL F
Moderado Paracetamol + AINE1 Paracetamol + AINE1 F
Intenso ** AINE + Opioide AINE + Opioide F
Cirugía General †
Leve Paracetamol Paracetamol
Moderado Paracetamol + AINE1 Paracetamol + AINE1 AL
Intenso ** *** AINE + Opioide AINE + Opioide AL
Ginecología †
Leve Paracetamol + AINE1 Paracetamol + AINE1
Moderado AINE + Opioide AINE + Opioide
Cirugía Paracetamol + Opioide Paracetamol + Opioide E

Vascular
Traumatología
Leve Paracetamol Paracetamol
Moderado Paracetamol + AINE1 Paracetamol + AINE1 AL F, I, T
Intenso *** AINE + Opioide AINE + Opioide AL F, I, T
Urología Paracetamol + AINE1 Paracetamol + AINE1
* Se recomienda administración adicional de corticosteroides.

** Si existe riesgo de sangrado real evitar AINE no específicos. La hemorragia no es contraindicación de
COX-2.
*** Valorar beneficios de BNP con Anestésico Local de larga duración o analgesia invasiva domiciliaria.
† Cirugía ORL, cirugía laparoscópica y cirugía ginecológica se aconseja profilaxis de NVPO.
Negrita: Tratamiento de elección según la evidencia (calidad de la evidencia: I, valoración de la recomen-
dación: A)
Abreviaturas: BNP: Bloqueo Nervioso Periférico; AL: Anestésicos Locales; F: Frío; E: Ejercicio; T: TENS;
I: Inmovilización
1
Cuando se recomienda Paracetamol + AINE nos referimos a un AINE con capacidad antiinflamatoria y con
el mayor perfil de seguridad posible.
Figura 5. Tratamiento del dolor en cirugía ambulatoria según procedimientos quirúrgicos.
107
iniciarse antes de la cirugía para preve- temas de administración, pautas analgé-

nir el establecimiento de la sensibiliza- sicas en función del procedimiento y los
ción central causada por el estímulo qui- cuidados domiciliarios aconsejables.
rúrgico. En este sentido están adquirien-
do un gran protagonismo las técnicas
regionales continuas que, mediante caté- COSTE- EFECTIVIDAD EN LAS
teres y bombas de perfusión, permiten PAUTAS ANALGÉSICAS EN C.M.A
prolongar la analgesia postoperatoria en
el domicilio del paciente y, por lo tanto, La técnica analgésica ideal para ciru-
realizar en régimen ambulatorio proce- gía sin ingreso, teóricamente debería
dimientos más complejos y dolorosos. reunir las siguientes características:
Estas técnicas de analgesia domici- - ha de ser efectiva en cuanto a los fár-

liaria, en el marco de una estrategia macos, dosis y vías de administra-
multimodal, han de realizarse en fun- ción, para conseguir una analgesia
ción del procedimiento quirúrgico, mantenida;
características del paciente y tipo de - de cómoda administración;
seguimiento postoperatorio. En la figura - segura, con escasos efectos secunda-
6 se describen los procedimientos qui- rios;
rúrgicos que más se pueden beneficiar - que favorezca la rápida recuperación
de pautas de analgesia domiciliaria del paciente, sobre todo que permita
las actividades habituales del mismo;
En la “Guía de Práctica Clínica sobre - flexible según necesidades (combina-
Analgesia Domiciliaria Invasiva en ción de fármacos y dosis);
Cirugía Ambulatoria” editada por - coste-efectiva, que permita alcanzar
ASECMA se detallan recomendaciones los mejores resultados en relación a
para la realización de estas técnicas, sis- su coste.
HOMBRO Acromioplastia. Artroscopia. Reparación del manguito de los rotadores.

Reparaciones-suturas tendinosas. Cirugía abierta de hombro.
MANO/DEDOS Artroplastias. Osteotomías. Rizartrosis del pulgar. Osteosintesis.

RODILLA Ligamentoplastias.
PIE Hallux valgus. Osteotomías. Resección. Artroplastia.
ABDOMEN Hernia inguinal.

Colecistectomía laparoscópica.
ANO-RECTAL Cirugía proctológica.
Figura 6. Procedimientos que se benefician de analgesia invasiva domiciliaria.
108
En la actualidad son escasos los aná- A nivel de los agentes analgésicos

lisis de coste efectividad a nivel de pau- también son escasos este tipo de estu-
tas analgésicas en el periodo postopera- dios. Últimamente se han publicado
torio, la mayor parte de los realizados alguno relacionados con los inhibidores
están relacionados con los nuevos agen- selectivos de la ciclo-oxigenasa 2
tes introducidos en el mercado (Coxib, (Coxib), como el estudio de Mehernoor
,…), y presentan múltiples limitaciones: (Anesth Analg 2003) comparando el rofe-
la mayoría se circunscriben a los costes coxib, celecoxib y paracetamol en otorri-
perioperatorios, valoran los costes de nolaringología realizada en régimen
adquisición de fármacos y no los costes ambulatorio, comprobándose que el más
derivados de posibles complicaciones, coste efectivo era el rofecoxib 50 mg
no consideran los costes trasferidos al seguido del celecoxib 200 mg y el para-
paciente y la familia, muestran diferen- cetamol. También se han realizado estu-
cias importantes en cuanto al método de dios relativos a la combinación de tra-
calculo de costes y en relación al tipo de madol + paracetamol en cirugía ambu-
unidad y/o centro. Considerando estas latoria, en los que se ha observado que
particularidades, podemos revisar algu- tiene un efecto más rápido Y DURADE-
nos de estos estudios. RO, y una eficacia similar a otros AINE
(ibuprofeno, metamizol) y a la combina-
Liu y cols. (Anesth Analg 2005) publi- ción de codeína + paracetamol, con
caron un meta-análisis comparando las menor coste Y MEJOR PERFIL DE
técnicas loco-regionales con la anestesia SEGURIDAD.
general en cirugía ambulatoria, obser-
vando múltiples ventajas de las técnicas
regionales y más concretamente de los CONCLUSIONES
bloqueos nerviosos periféricos, los cuales
reducen los valores de dolor, las necesi- El dolor es una de las complicaciones
dades de analgésicos, las NVPO, y acor- más frecuentes dentro del postoperato-
tan la recuperación postoperatoria al rio de CMA, con importantes consecuen-
tiempo que aumentan la satisfacción de cias socio-económicas: retrasa la recu-
los pacientes. En cuanto al análisis coste- peración, el alta y la vuelta a las activi-
efectividad de estas técnicas regionales dades diarias del paciente. Su manejo,
hay un estudio realizado por Williams y profilaxis y tratamiento, requiere un
cols (Anesthesiology 2004) sobre el abordaje multimodal en función del
impacto económico del bloqueo del ner- paciente, procedimiento, técnica anesté-
vio femoral, como técnica de analgesia sica y seguimiento postoperatorio. De
asociada a la anestesia general y espinal, las diversas alternativas, debemos
en la reconstrucción del ligamento cruza- seleccionar aquella que sea fácil de rea-
do anterior, observándose que este blo- lizar, efectiva y con escasos efectos
queo periférico reduce el tiempo de secundarios. El control adecuado del
estancia en la URPA así como los ingre- dolor postoperatorio es una de las claves
sos inesperados provocando una reduc- del éxito de la CMA y del grado de satis-
ción estimada de costes en trono al 11%. facción del paciente.
109
BIBLIOGRAFÍA
1. Bustos Molina F. Asecma, pasado, pre-

sente y futuro. Rev. Asecha 8. 196-198: 2003
110
REPERCUSIONES SOCIOECONÓMICAS DEL TRATAMIENTO INCORRECTO DEL DOLOR
REPERCUSIONES SOCIOECONÓMICAS DEL TRATAMIENTO

INCORRECTO DEL DOLOR
José Ramón González-Escalada Castellón
Jefe Unidad dolor del Hospital Ramón y Cajal. Madrid
INTRODUCCIÓN PIB. En España no se han realizado

estudios detallados globales, aunque se
Según la última encuesta “Pain in ha publicado algún trabajo aislado sobre
Europe” publicada en el año 2003, el la evaluación del coste para una patolo-
dolor crónico afecta al 19% de la pobla- gía dolorosa puntual, que puede servir
ción europea siendo su incidencia en de base para el cálculo por extensión a
España del 11%1. otros procesos dolorosos.
Otras tres encuestas epidemiológi- Cuando los pacientes con dolor cró-
cas hechas durante estos últimos 5 años nico no reciben un tratamiento correc-
aportan datos más altos y cifran la pre- to, el dolor crónico provoca una mayor
valencia del dolor crónico en la pobla- utilización de los servicios sanitarios,
ción española en un 23%, 29% y 32%2-4. una mayor incidencia de absentismo
Teniendo en cuenta la prevalencia rela- laboral y por tanto un incremento en los
tiva estimada en cada estudio y el núme- costes. Si reflexionamos sobre los efec-
ro de encuestados, resulta un cálculo tos y repercusiones del tratamiento
estimativo que se aproxima al 24%. deficitario del dolor crónico, podemos
afirmar que el primer perjudicado es el
Independientemente del sufrimiento propio paciente y su familia a los que
personal, esta prevalencia produce un produce un sufrimiento innecesario. En
impacto socioeconómico de gran magni- segundo lugar se va a producir un
tud, cuya valoración es difícil ya que se aumento de demanda y utilización de
deben implementar los costes laborales los servicios sanitarios y en tercer lugar
por pérdidas de productividad, bajas una mayor demanda social y de presta-
laborales y gastos de indemnización a ciones compensatorias que junto con
los costes directos derivados de los cui- las pérdidas de productividad laboral
dados sanitarios. En Estados Unidos y constituyen una gran carga económica
algunos países europeos se han realiza- para la sociedad.
do algunos estudios epidemiológicos
que han analizado los costes que produ- En síntesis podemos afirmar que el
ce el dolor crónico en un país desarrolla- tratamiento incorrecto del dolor crónico
do, estimando que alcanzan el 2% del repercute en un mayor sufrimiento, un
111
mayor grado de discapacidad, un empe- pruebas diagnósticas y la prescripción

oramiento en la percepción de salud, de ortesis o prótesis. En cuanto a los
una disminución de la calidad de vida, costes indirectos deberemos incluir las
un aumento de utilización de los servi- pérdidas de productividad, la percepción
cios sanitarios, con la consiguiente de pensiones retributivas a causa de
repercusión en las lista de espera y en invalidez por dolor, las indemnizaciones
la calidad asistencial y por tanto con y las pérdidas de productividad en casa.
el aumento de costes económicos deri-
vados de ambos y desde luego una clara El estudio por patologías es indispen-
repercusión en costes directos por gas- sable, ya que las implicaciones laborales
tos sanitarios e indirectos por gastos y los costes directos varían enormemen-
sociales y laborales. te entre las distintas patologías debido a
que la discapacidad que producen y los
En este sentido, según datos que costes sanitarios son distintos para cada
aporta el Instituto Nacional de Estadís- una de ellas.
tica (INE), en el último trimestre de 2005
se contabilizaron en España más de Para hacer el cálculo correcto de
medio millón de bajas laborales, con un esta cifra seguiremos la siguiente estra-
coste de 2.235 euros por trabajador y tegia: en primer lugar estableceremos la
mes, lo que supuso para el resto del país prevalencia, la distribución demográfica
un coste de 3.892 millones de euros. De y el grado de discapacidad de los cua-
esta cifra el mayor porcentaje se produ- dros más prevalentes de dolor crónico y
ce por patologías que cursan con dolor. calculamos sus repercusiones socio-
La pregunta que nos planteamos es la laborales. En segundo lugar trataremos
siguiente: de estos millones ¿cuántos de estimar según las encuestas, el tanto
euros pueden ahorrarse si se utiliza una por ciento de pacientes tratados correc-
política correcta de tratamiento del tamente en cada caso; de esta forma
dolor crónico?; o dicho de otra forma: podremos estimar el gasto que produce
¿cuánto le cuesta a España el trata- los que no han sido tratados correcta-
miento incorrecto del dolor crónico? mente, además de verificar si existen
estudios estadísticos para alguna de
estas patologías que tengan evaluado el
METODOLOGÍA dato (Tabla I).
Para calcular los costes del dolor cró-

nico es necesario contabilizar los costes RESULTADOS
directos producidos por el gasto sanita-
rio que abarcan: la atención recibida por En primer lugar debemos reconocer
el médico de familia, los servicios de las limitaciones que existen cuando que-
urgencias ambulatorios y los servicios remos extraer de las encuestas la preva-
de atención domiciliaria, así como la lencia en la población de las patologías
atención por especialistas, unidades más frecuentes que cursan con dolor
especializadas y gastos derivados de las crónico. El problema que hemos detec-
112
1º) Incidencia del dolor crónico en la población, cuadros más prevalentes, distribu-
ción demográfica y tasa de discapacidad para cada patología
2º) Repercusiones personales, laborales y sociales de la discapacidad producida por
el dolor en cada uno de estos procedimientos
3º) Cuantificar los costes estimados para cada patología
4º) Suma de todos los costes estimados
• Tanto por ciento de pacientes tratados correctamente

• Grado de mejoría en cada uno de los parámetros estudiados
• Verificar con estudios que comparen los costes entre pacientes sometidos a pro-
tocolos efectivos y los pacientes no tratados
Tabla 1. Estrategia para calcular los costes del tratamiento incorrecto del dolor.
Para finalizar, con interés para todos los que trabajamos como especialistas en Unidades
Multidisciplinares para el Estudio y Tratamiento del Dolor (UMD), trataremos de deducir la
posible influencia positiva que pueden tener la actuación de las UMD, su posible influencia en
el ahorro de costes y el cálculo de coste eficacia de estas unidades especializadas.
tado es la falta de uniformidad en la defi- ta en la mitad de los casos a los miem-

nición del objeto del estudio. Algunas bros inferiores, el 34% lo ocupan las lum-
encuestas emplean el concepto de loca- balgias, el 16% las cervicalgias, el 12%
lización del dolor (como por ejemplo los dolores musculares y el 10% las cefa-
dolor lumbar o dolor en piernas), mien- leas (Tabla 2).
tras que otras emplean el concepto pas-
tognomónico (como por ejemplo dolor Por otro lado, sabemos que el 14% de
por artrosis) y por tanto los datos globa- la población sufre algún grado de disca-
les tienen una difícil extracción. Para pacidad, de los que tres cuartas partes
ello será necesario hacer una correcta es a causa del dolor. Las lumbalgias y los
clasificación epidemiológica por patolo- dolores localizados en miembros inferio-
gías en el fututo, que nos permita dedu- res son las patologías dolorosas con
cir la repercusión de la discapacidad mayores índices de discapacidad; se
producida por cada una de ellas. estima que el 82% de la discapacidad por
dolor en la población laboral, es decir de
A falta de esta uniformidad, nos sujetos con edades comprendidas entre
hemos basado en los datos del estudio los 18 y 60 años, se asocia a estas dos
europeo1: según esta encuesta la distri- patologías. Según el INE la población
bución del dolor crónico en España afec- española en enero de 2006 asciende a
113
sis la lumbalgia afecta a 3.169.000 de

españoles en un año. Un tercio de ellos
Dolor crónico en España. cursa con discapacidad. Los costes
Prevalencia y distribución
directos calculados para la lumbalgia
son de 1.320 € por paciente y año, apor-
Prevalencia
tando el 15% del total del gasto por esta
(11%, 23%, 29%, 32%). patología. Los costes indirectos ascien-
Media ponderada 24% den a 7.480 € por paciente y año, lo que
constituye el 85% del coste total que se
Distribución: estima en 9.296 millones de euros cada
Dolor miembros inferiores 49% año. Estos datos se han adaptado desde
Lumbalgia 34% estudios realizados en países con un
desarrollo similar al nuestro al carecer
Dolor cervical 16% de ellos en España5,6.
Mialgias 12%
Cefalea 10% B. Repercusión socioeconómica
Dolores poliarticulares 8% del dolor localizado en miembros infe-
Dolor miembros superiores 8%
riores: se estima que esta patología
afecta a 4.568.000 españoles. Una cuarta
Tabla 2. Prevalencia y distribución del dolor parte de ellos sufren algún grado de dis-
crónico en España según la encuesta “Pain in capacidad. Esta patología produce 1.120 €
Europe” (Epidemiología del dolor en España. por paciente y año de costes directos y
Editorial de la SED. 2005). 3.200 € por paciente y año de costes indi-
rectos. En total 4.933 millones de euros
cada año7.
44.395.286 de censados, por lo que se
puede estimar que 9.323.010 personas C. Repercusión socioeconómica de
padecen dolor crónico. De ellos 4.661.505 las cefaleas: La cefalea afecta a 932.300
sufren discapacidad por dolor. españoles de los que una cuarta parte
cursa con discapacidad. Los costes
Al no existir estudios epidemiológi- directos producidos alcanzan los 344 €
cos dirigidos hacia este problema, para por paciente y año y los costes indirectos
aproximarnos a la realidad de los costes 732 € por paciente y año. En total, el
socioeconómicos debemos basarnos en costo de las cefaleas asciende a 1.076
estudios realizados sobre alguna de las millones de euros al año8-9.
patologías involucradas.
Repercusión económica del dolor cró-
A. Repercusión socioeconómica de nico en España. Costes del tratamiento
la lumbalgia: la prevalencia de la pobla- incorrecto del dolor crónico.
ción española a padecer lumbalgia en un
año es del 66,8%. Se estima que entre el Con los costes estimados para estas
15-30% de la población padece lumbalgia tres patologías abarcamos más del 80%
en un momento determinado. En sínte- de la patología generadora de dolor cró-
114
nico en España. Así pues, la suma de los EVA. En síntesis el 33% mantienen
datos anteriores nos pueden proporcio- incontrolado el dolor, aún a pesar de
nar una cifra muy próxima a los costes estar tratados por su médico.
reales del dolor crónico en nuestro país.
De forma aproximada en España estos Las repercusiones sobre esta subpo-
costes ascienden a 20.000 millones de blación de enfermos están claras:
euros al año, de los cuales 4.000 millones aumento de sufrimiento y el consumo
de euros se pueden aplicar a los costes sanitario, aumento del consumo de anal-
directos y 16.000 millones a los costes gésicos, aumento de la comorbilidad,
indirectos. Según los datos estimados aumento de la discapacidad y del absen-
anteriormente, las tres patologías cues- tismo laboral, aumento de costes en
tan 15.305 €, que supone 19.131 millones bajas laborales, pensiones e indemniza-
de euros para todo el dolor crónico, cifra ciones y aumento de las pérdidas de pro-
muy próxima a la prevista, con una dis- ducción. Según estudios realizados
tribución de costes directos e indirectos sobre la eficacia del tratamiento aplica-
muy cercanos a los esperados. do en centros especializados10 (Tabla 3),
podemos afirmar que el 18% vuelven a
Un dato que interesa de forma espe- su trabajo y a su rendimiento laboral, el
cial a los profesionales que trabajamos 40% mejora su actividad.
en dolor es la parte de este coste que
puede ser aplicada al tratamien-
to incorrecto del dolor, es decir,
aquella partida presupuestaria Eficacy of mutidisciplinary pain treatment centers
que podría ahorrase con la apli-
cación de una “política apropia- Trated Untreated
(% change) (% change)
da” para el tratamiento del
dolor crónico. Mean S.D. N Mean S.D. N
Work 43 28 43 25 32 9
Para ello, nos apoyaremos de
Medication 63 27 54 21 21 7
nuevo en los datos epidemioló-
Health care use 35 16 21 4 18 3
gicos que conocemos. En este
sentido, señalaremos algunos Activity 53 66 49 13 32 14
datos: un cuarto de los pacien- Pain behavior 62 67 34 0 4 8
tes no acuden a consultar con
los médicos; un tercio de los que
acuden no toma la medicación Tabla 3. Eficacia del tratamiento multidisciplinar y
como se les indica por temor a mejora de distintos parámetros afectados en pacientes
las consecuencias; un tercio de con dolor crónico. Datos extraídos de un meta-análisis
las medicaciones se considera- publicado en 199210.
ron insuficientes; sólo un 1% de
los pacientes con dolor crónico
reciben un opioide a pesar de que su Esto supone un ahorro de un 25% de
dolor supera el 5 de media, medido por los costes indirectos que se cifra en unos
115
3.500 millones de €/año. Por otro lado, que asciende a 19.131 millones de euros
además del alivio del sufrimiento inne- anuales a España.
cesario que se cifra en un 62%, se dismi-
nuye el consumo sanitario en un 31% y el De ellos se podrían ahorrar 5.900
consumo de medi-cación en un 42% lo euros cada año, casi una tercera parte
que produce un ahorro de un 40% de los del gasto, si se aplicaran políticas ade-
costes directos, es decir 2.400 millones cuadas de atención y tratamiento del
de €/año (Tabla 4). dolor crónico.
Para terminar debemos recordar que

la falta de estudios apropiados en nues-
• Restablecimiento al trabajo 18 % tro país nos obliga a deducir estas cifras
• Actividad 40% a partir de los datos que aportan otros
• Costes indirectos 25%: 3.500 estudios socioeconómicos europeos.
millones € /año Sería deseable y es necesario realizar
• Consumo sanitario 31% estudios epidemiológicos y socioeconó-
• Consumo medicación 42% micos más detallados para corroborar
• Beneficio analgésico: 62% nuestros cálculos.
• Costes directos 40%: 2.400
millones € /año
BIBLIOGRAFÍA
Tabla 4. Ahorro de costes (estimados) con la 1. González-Escalada JR. El dolor en

aplicación de tratamientos multidisciplinares España. Según la encuesta “Pain in Europe”.
en centros especializados. Según datos En: Manula Práctico sobre epidemiología del
extraidos de un meta-análisis publicado en dolor en España. 2005. Editorial SED.
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2. Català E, Reig E, Artés M, Aliaga L,

López S, Segú JL. Prevalence ofpain in the
CONCLUSIONES Spanish population: telephone survey in 5000
homes. Eur J Pain 2002; 6: 133-140.
La alta prevalencia del dolor crónico
tanto en la población europea como en 3. Bassols Farrés A, Bosch Llonch F,
nuestro país (24%), genera un aumento Eladi Baños J. Epidemiología del dolor en la
de los costes sanitarios (costes directos) población general. Dolor 2000; 15: 149-58.
y de costes sociales, laborales e intangi-
bles que generan la mayor parte del 4. M. Casals1 y D. Samper. Epidemiología,
gasto. Según se deriva de datos obteni- prevalencia y calidad de vida del dolor cróni-
dos a partir de las encuestas epidemio- co no oncológico. Estudio ITACA. Rev. Soc.
lógicas españolas y los estudios de cos- Esp. Dolor 2004; 11: 260-269.
tes extrapolados de estudios europeos, 5. Van Tulder M, Koes B, Bombardier C.
el dolor crónico está generando un gasto
116
Low Back Pain. Best Pactice&Res. Terwindtd GM, Pascual J. Epidemiology of

Clin.Rheumatol 2002; 16: 761-775. headache in Europe. European Journal of
Neurology 2006; 13: 333–345.
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blems and activity restriction due to muscu- 221-30.
loskeletal disorders in the Canadian national
population health survey (NPHS) 1994–5
data Occup Environ Med 2001; 58: 728–734.
8. Stovnera LJ, Zwarta JA, Hagena K,
117
118
ASPECTOS SOCIOECONÓMICOS DEL DOLOR EN AP

Dra. Juana Sánchez Jiménez
Distrito AP Poniente Almería
El dolor es una prioridad sanitaria dos de depresión, el 60% había visitado

debido a múltiples factores: a su médico entre 2 y 9 veces, solo un
2% había acudido a un especialista, el
• Es el síntoma que más consultas 61% presentaba dificultades en el tra-
médicas origina. bajo y en su casa, un 19% había perdido
• Los analgésicos son el grupo de fár- su trabajo y un 13% había tenido que
macos más dispensados en las ofici- cambiar de trabajo. Hasta un 40% de los
nas de farmacia suponiendo un coste entrevistados consideraba inadecuado
global superior al 2,5% del PIB. su tratamiento.
• Presenta una gran repercusión en la
calidad de vida del paciente, entendi- Por otra parte la encuesta Pain in
da como la relación global que el indi- Europe presentaba como principales
viduo establece, entre los estímulos conclusiones que: El dolor crónico afec-
positivos y los negativos en el curso taba 1 de cada 5 adultos en Europa, el
de la vida, en sus relaciones con otros promedio de sufrimiento en años fue de
miembros de la colectividad y con el 7 y 1 de cada 5 lo padecían desde hace 20
medio físico, urbano y su hábitat en el años o más, 2/3 de los encuestados pre-
que vive. sentaban dolor moderado y un 1/3 dolor
severo. Se pierden 500 millones de días
Múltiples datos epidemiológicos ava- de trabajo, pérdidas económicas de 34
lan el impacto y la prevalencia del dolor billones de euros. Un 40% declara sufrir
en la población: un importante impacto en sus activida-
des de la vida diaria.
Una encuesta realizada en mayores
de 18 años de 15 países europeos e Las principales conclusiones de esta
Israel (Breivik H et als Eur. Pain, 2006 encuesta fueron: Prevalencia del dolor
May; 10(4):287-333) obtiene una preva- crónico del 11%, Hasta un 22% de los
lencia de dolor del 19%, hasta un 46% pacientes que padecen dolor crónico
experimenta dolor en los últimos 6 perdieron su trabajo. El 83% de los que
meses de intensidad severa en la últi- lo padecen son atendidos en Atención
ma semana, un 21% fueron diagnostica- Primaria.
119
Un 49% dice que el médico está más Los costes socioeconómicos del dolor
preocupado por la enfermedad que por se miden en:
el dolor.
• Costes directos:
Sólo en el 10% se utilizaban escalas - Hospitalizaciones
de medición de la intensidad del dolor. - Consultas externas
- Atención primaria
La causa más frecuente de dolor cró- - Fármacos (coste global superior al
nico es la artrosis y la localización la 2,5% PIB)
espalda inferior.
• Costes indirectos
Los fármacos más prescritos son los - Mortalidad anticipada
AINE 44%. - Incapacidad temporal
- Incapacidad permanente
Las causas más importantes del - Costes en calidad de vida
impacto y la prevalencia de dolor en los
países desarrollados son: En un artículo de González-Viejo y
Condón-Huerta (Med. Clin. (Barc) 2000;
Progresivo aumento de la esperanza 114:491-492) se refleja la repercusión
de vida, el dolor aumenta con los años económica de la incapacidad laboral
(>75 años 30%, en >85 años la prevalen- transitoria (IT) por dolor lumbar (DL)
cia aumenta 40-79%). en España, así como sus implicaciones y
trascendencia social:
Envejecimiento población >65 años
17% población, ocasionan el 50% del Se valora la cifra total de lumbalgia y
gasto sanitario, ocupan el 40% de las el impacto que tiene sobre las jornadas
camas y el 77% del gasto farmacéutico. no trabajadas durante los ejercicios 1993-
1997 en España. La cifra total de lumbal-
Mayor demanda de cuidados sanita- gias alcanza una media de 55.338 por año
rios (el aumento en bienestar genera (DE 9.230,1). La media del número de
aumento de demanda de atención dudas días de baja por lumbalgia o incapacidad
en salud y prevención). transitoria en los cinco ejercicios analiza-
dos es de 21,9 días, con un intervalo entre
Otra causa fundamental es la medi- 19,7 y 24,2 días. En el año 1998 representó
calización de la vida cotidiana y las un coste medio de 11.252.404.056 ptas. y el
enfermedades del siglo XXI, la comorbi- coste anual por absentismo fue de 209.666
lidad y la yatrogenia. Ptas. /trabajador.
A pesar de todos los datos expuestos En una encuesta telefónica realizada

hay pocos estudios de costes socioeconó- en Cataluña durante 1994 (Bassols,
micos del dolor exceptuando los de farma- Bosch et als en Pain 1999; 83: 9-16) sobre
coeconomía (comparación de tratamien- una muestra, de 1.964 adultos, represen-
tos coste/efectividad, coste/eficacia…). tativa de la población catalana, la preva-
120
lencia del dolor durante los 6 últimos cifra de alrededor 2 billones de pesetas
meses fue del 78,6% y algo más de la en total en España.
mitad (50,9%) de los encuestados con
dolor refirieron haber sufrido al menos Por otro lado para llevar a cabo un
un episodio de dolor de espalda. estudio de costes hay que tener en cuen-
ta los cambios producidos en las priori-
En el 31,7% de los afectados de dolor, dades de los pacientes:
éste les causó algún tipo de limitación
laboral durante un promedio de 2,5 Tiempo para escuchar y hablar,
meses y en el 10% de ellos la limitación Atención rápida de emergencias,
fue considerada como crónica por parte Garantizar la confidencialidad, Informar
de los entrevistados. Una quinta parte de de todo lo que necesita, Dar confianza
los que manifestaron dolor, tuvieron que para hablar, Ver al mismo médico regu-
guardar reposo en cama, una media de larmente, Dar servicios preventivos.
13 días, como consecuencia de dicha Para responder a estas expectativas
dolencia. En cuanto a las repercusiones desde Atención Primaria se ponen en
estrictamente laborales, en el 10,2% de marcha una serie de actividades que tie-
los encuestados con dolor éste les impi- nen que ser: Oportunas, necesarias,
dió acudir al trabajo durante una media efectivas (que alcance los objetivos),
de 47 días. El 3,3% manifestaron su situa- toleradas (mínimas molestias o efectos
ción de incapacidad permanente por el secundarios), evaluables.
dolor.
Todas estas actividades tienen que
Los autores citados analizan un tipo tener unos componentes de calidad que
de coste indirecto, el principal cuantita- deben valorar los indicadores de todo
tivamente, como es el impacto económi- proceso: la accesibilidad, Conveniencia
co de las jornadas no trabajadas. Pero o adecuación, Continuidad, efectividad,
también a este dato habría que añadir eficacia, eficiencia, aceptabilidad, segu-
otros gastos indirectos y los no menos ridad, oportunidad.
importantes costes directos (honorarios
médicos, pruebas complementarias, Los indicadores a medir son de
hospitalizaciones, medicamentos). estructura, proceso y resultado.
Por ello, los autores advierten que la Dentro del Plan de Calidad del
repercusión económica final por DL Servicio Andaluz de Salud (SAS) se ha
será superior a los datos que presentan, puesto en marcha un proceso que cum-
ya que consideran la IT como el 70-90% ple las características mencionadas
del total del gasto, las aproximaciones anteriormente para el dolor crónico no
teóricas sobre la repercusión económica maligno cuya implantación puede res-
del dolor, en el sentido amplio de la pala- ponder a alguna de las preguntas que
bra, atribuyen un porcentaje del 2,5% del plantea el tratamiento del dolor permi-
PIB en un país industrializado, lo que tiendo el diseño de estudios de investi-
equivaldría según datos de 1999 a una gación donde se evalué la mejora de los
121
parámetros clínicos y los costes socioe- 4. M. Casals y D. Samper. Epidemiología,

conómicos que conlleva. prevalencia y calidad de vida del dolor cróni-
co no oncológico. Estudio ITACA. Rev. Soc.
La hipótesis planteada es que una Esp. Dolor 2004; 11: 260-269.
mejora de la gestión del proceso dolor
disminuiría los costes priorizando el tra- 5. van Tulder M, Koes B, Bombardier C.
tamiento integral multidisciplinar y la Low Back Pain. Best Pactice&Res.
coordinación entre niveles con una Clin.Rheumatol 2002; 16: 761-775.
mejora en la gestión clínica del dolor 6. Ekman M, Jonhagen S, Hunsche E,
mediante conocimientos, formación y Jonsson L. Burden of Illness of Chronic Low
técnicas así como mayor implicación de Back Pain in Sweden A Cross-Sectional,
todos los sectores implicados (pacien- Retrospective Study in Primary Care
tes, políticos, gestores y profesionales). Setting. Spine 2005; 30; 1777–1785.
7. Cole DC, Ibrahim SA, Shannon HS,

“PARA MEJORAR HAY QUE ESTAR Scott F, Eyles J. Work correlates of back pro-
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3. Bassols Farrés A, Bosch Llonch F,

Eladi Baños J. Epidemiología del dolor en la
población general. Dolor 2000; 15: 149-58.
122
CEFALEAS: IMPACTO SOCIOECONÓMICO

Julio Pascual
Jefe de Servicio de Neurología, Hospital Universitario, Salamanca
INTRODUCCIÓN invalidante que la cefalea de tensión,

nos centraremos en este capítulo en el
La cefalea es el padecimiento neuro- impacto personal, social y económico de
lógico más frecuente. Más del 80% de la la migraña.
población afirma haber padecido
cefalea el último año y para alrede-
Cefaleas como motivo de consulta
dor de un tercio de la población las
cefaleas han sido realmente moles-
tas e invalidantes (1). La cefalea es 90-95 % cefaleas 5-10 % cefaleas
el motivo neurológico de consulta primarias secundarias
más frecuente tanto en atención pri-
Migraña
maria como especializada. Existen
60 %
más de 150 tipos, bien definidos, de
C. tensión C. racimos/ serias
cefalea. La inmensa mayoría (apro-
60 % otras 5% 1%
ximadamente un 95%) de las consul-
tas por cefalea se deben a cefaleas
primarias, esto es, sin sustrato etio-
Figura 1. Distribución de las distintas cefaleas
lógico demostrable. El 5% de las con-
como motivo de consulta. La mayoría de las
sultas por cefalea se deben a cefaleas
cefaleas son primarias y de éstas casi dos tercios
secundarias y de éstas una minoría corresponden a migraña.
se diagnosticarán de cefaleas
“serias”, es decir capaces de condi-
cionar secuelas físicas importantes.
Dentro de las cefaleas primarias, a su MIGRAÑA
vez, la inmensa mayoría de las consultas
están justificadas por la migraña (apro- A. CONCEPTOS GENERALES Y
ximadamente dos tercios) y por la cefa- EPIDEMIOLOGÍA
lea tensional (aproximadamente un ter-
cio) (Figura 1). Dado que la migraña es La migraña es una entidad genética-
la primera causa de consulta en el terre- mente determinada. Aunque su heren-
no de las cefaleas y que es mucho más cia es compleja ya que intervendrán en
123
ella múltiples genes, hoy en día se pien- más de 400 días en reposo debido a la
sa que la migraña es una “canalopatía”. migraña. Afortunadamente existen
Con este nombre se conocen aquellas pocas enfermedades que condicionen
enfermedades secundarias a trastornos ese grado de incapacidad en una mujer
en genes que codifican para canales de tan sólo 40 años de edad.
iónicos de membrana. Todas estas
enfermedades tiene en común su inicio En los países occidentales, y tras la
en la infancia o adolescencia y su mejo- publicación de los criterios diagnósticos
ría a partir de los 50 años, tener un curso de la Internacional Headache Society, se
episódico o su predisposición a desenca- han realizado múltiples estudios de pre-
denarse por estímulos externos que valencia de migraña1,2. En la mayoría de
actúan como precipitantes (por ejemplo ellos se han obtenido cifras uniformes.
estrés, determinados alimentos). En nuestro país se llevó a cabo un estu-
dio epidemiológico en 1992 en el que se
La migraña se caracteriza por ata- analizó una muestra de 2481 personas,
ques de dolor de intensidad moderada o de edades entre 16 y 65 años, distribui-
grave de entre 4 horas (sin tratamiento) das a lo largo del país al objeto de que
y 3 días de duración, de localización tuviera representatividad por comuni-
hemicraneal, acompañado de intoleran- dad autónoma. Se obtuvieron unas cifras
cia a luz, ruidos y ejercicio (el paciente de prevalencia de 7% para los varones y
se mete en la cama inmóvil y con la luz del 16% para las mujeres3. No existieron
apagada), náuseas y ocasionalmente diferencias entre las diferentes comuni-
vómitos. Estos síntomas asociados al dades autónomas, ni entre hábitat rural
dolor son muchas veces tan incapacitan- y urbano. Estas cifras indican que en
tes como el dolor en sí mismo. España existen más de 4 millones de
Aproximadamente un 15% de los pacien- personas que padecen migraña (tres de
tes con migraña experimentan inmedia- ellos mujeres), lo que reafirma la
tamente antes del dolor aura (“migraña extraordinaria importancia de esta enti-
con aura”) consistente en sintomatolo- dad desde el punto de vista epidemioló-
gía neurológica del tipo de hemianop- gico. Una crítica que puede realizarse es
sia/fotopsias o adormecimiento hemi- que muchos de estos pacientes no llegan
corporal de hasta una hora de duración. a estar realmente interferidos por la
migraña al sufrir crisis muy poco fre-
Esta cefalea es más frecuente en cuentes. Sin embargo, hoy en día sabe-
mujeres que en varones (3/1) y su época mos que la prevalencia de los pacientes
de mayor actividad (entre los 20 y los 50 con migraña crónica, esto es que tienen
años) coincide con el período más pro- más de 15 días de dolor al mes, en nues-
ductivo de la vida. Si tenemos en cuenta tro medio y en todos los países occiden-
que la frecuencia media de las crisis de tales supera el 2% de la población gene-
migraña es de 2 al mes, un sencillo cál- ral y llega a una prevalencia del 5% en
culo nos indica que una paciente migra- mujeres4. Es innegable que sufrir más
ñosa tipo de 40 años cuya migraña haya de 15 días de dolor al mes conlleva un
comenzado a los 20 años habrá estado importante impacto en la calidad de vida
124
de los individuos que sufren migraña a la sociedad derivado de los cuidados

crónica. médicos y de la falta de productividad. Al
analizar el impacto económico de la
B. IMPACTO DE LA MIGRAÑA migraña, hay que tener en cuenta que los
costes directos serán bajos, por debajo
El método clásico de la epidemiología del 25%, siendo la pérdida de productivi-
para determinar las consecuencias de dad su mayor determinante. Al analizar
una enfermedad es medir la morbimor- la pérdida de productividad por absentis-
talidad. Existen, sin embargo, una serie mo hemos de considerar dos partes. La
de enfermedades que no producen primera no plantea problemas de valora-
incremento de la mortalidad ni secuelas ción, ya que es la media de días en que el
físicas en la mayoría de los casos y que, paciente no asiste al trabajo por cefalea.
a pesar de ello, conllevan un importante Para calcular el número total de días
menoscabo en la salud del paciente que perdidos hemos de añadir a esta cifra la
las sufre en función de su recurrencia. pérdida de rendimiento en los días que el
En este grupo se encuentran las cefale- paciente asiste al trabajo con migraña,
as primarias y en concreto la migraña. en función de las horas que dura y de la
Las crisis de dolor migrañoso producen disminución de su capacidad de trabajo
una importante limitación en la activi- provocada por el dolor. El porcentaje de
dad del sujeto que las sufre obligando a rendimiento de la migraña se calcula
reducirla en más del 50% de las ocasio- que estaría en torno al 60%.
nes y precisando reposo en cama hasta
en el 20-30% de los casos. También inter- Los estudios más extensos de EEUU
fieren en las relaciones familiares y en el y Reino Unido han encontrado en los
ocio e incluso podrían determinar limita- varones una pérdida de 1,5 días por
ciones en la educación o en el desarrollo absentismo y de 4,5 por baja eficacia en
profesional. La migraña tiene una gran los días que asistían al trabajo con cefa-
variabilidad interindividual con diferen- lea. Para las mujeres, las cifras fueron de
cias significativas entre quienes la 2,1 y de 4,6, con una media de 5,6 días per-
sufren, por ello es importante utilizar didos en el último año para los varones y
otro tipo de medidas del impacto que de 6,7 para las mujeres1. En España se
condiciona más allá que las cifras de llevó en la década de los 90 a cabo un
prevalencia1. Estas medidas serán revi- importante estudio en el ámbito laboral,
sadas en los siguientes capítulos e inclu- entrevistando un total de 7.621 trabajado-
yen el impacto económico y la repercu- res de empresa de diferentes sectores
sión en la calidad de vida de quien la productivos representativos de la econo-
padece. mía española encontrando una cifra de
absentismo laboral baja de 0,8 días al año
C. REPERCUSIÓN ECONÓMICA para varones y de 1,1 para mujeres (0,9
de media) y una cifra total de pérdida
La migraña no solamente supone una media de jornadas al año de 7,6. A partir
carga en el sufrimiento humano, sino de estas cifras y de los salarios medios
que además origina un coste económico por categorías profesionales se pudieron
125
calcular los costes indirectos de la migra- gresiva de las medidas de calidad de vida a
ña (Tabla 1). En estudio español se calcula práctica clínica y de investigación.
ló que el coste indirecto anual por migra-
ñoso (sólo teniendo en cuenta la deman- El primer problema que se plantea al
da de asistencia y no el consumo de fár- evaluar la calidad de vida es su defini-
macos) sería de 5.157 de las antiguas ción. Según Walker y Rosser la calidad
pesetas5. Esta cifra es claramente infe- de vida es un concepto que comprende
rior a la estimada para EEUU de más de un amplio abanico de características
800 dólares anuales por paciente y supe- físicas y psicológicas y limitaciones, y
rior a la de 5 libras anuales estimadas en que describen la habilidad individual
un estudio inglés. Estas cifras tan disper- para funcionar y de las que se deriva la
sas son consecuencia de sistemas de satisfacción por hacerlo. Éste es un con-
salud y de demandas de atención sanita- cepto global de calidad de vida, mientras
ria diferentes. que la calidad de vida relacionada con la
salud vendría determinada por aquellos
aspectos de nuestras vidas que están
dominados o influidos de modo significa-
Población activa: 11.722.000
tivo por la salud personal1.
Prevalencia migraña: 14,7%
Total de migrañosos: 1.719.617 Los estudios de calidad de vida en los
pacientes con cefalea pueden ser de uti-
Jornadas perdidas: 13.100.000 lidad desde diferentes perspectivas. En
Costes directos: 5.542.500 primer lugar, constituyen un método útil
para valorar la repercusión que tiene la
Costes indirectos: 979.765.060
enfermedad en la vida cotidiana de quien
COSTES TOTALES: 985.185.000 la padece. Por otra parte, pueden ser uti-
lizados como medida de resultados en
los ensayos clínicos o de la práctica clíni-
Tabla 1. Costes totales para nuestro medio
ca habitual. Además, pueden ser emple-
de la migraña. Tomado de referencia.
ados para identificar tratamientos que
optimizan los resultados, y permitir
incluso priorizar entre diferentes trata-
D. REPERCUSIÓN EN LA CALI- mientos. Finalmente los instrumentos
DAD DE VIDA generales permiten establecer compara-
ciones entre la carga que suponen dife-
1. Definición del concepto y posibles rentes enfermedades y ésta podría ser
aplicaciones una medida útil en la asignación de
recursos. La utilización de instrumentos
Este aspecto ha sido uno de los más de evaluación de calidad de vida en los
profundamente estudiados en la pasada pacientes con migraña ha seguido una
década en relación con la migraña. En este progresión a lo largo de estos años
sentido, la cefalea ha participado de un pasando de ser discriminativa a evaluati-
movimiento general de incorporación pro- vo y en la actualidad intenta utilizarse
126
como predictiva. Inicialmente se han uti- dad o para evaluar variaciones en las
lizado para comparar los pacientes con percepciones de calidad de vida en el
cefalea con la población general y con curso de la misma1.
afectados por otras enfermedades cróni-
cas. Posteriormente se han aplicado 3. Valoración de calidad de vida
para evaluar los efectos del tratamiento
y en la actualización se emplean de Existen muchos cuestionarios gene-
forma rutinaria como posibles predicto- rales diseñados para medir la repercu-
res de respuesta al tratamiento. sión general de la salud, tales como el
Minor Symptoms Evaluation Profile
2. Instrumentos de evaluación (MSEP), el Subjective Symapoms
Assessment Profile (SSAP), el
Los instrumentos que evalúan la Nottingham Profile Health (NPH), el
calidad de vida deben tener en cuenta Sickness Impact Profile (SIP), el
una serie de parámetros como son General Well-Being Index (GWBI), el
movilidad física, ausencia de dolor, Euro Quality of Life (EuroQol). El
capacidad de autonomía y de realizar Medical Outcomes Study Short Form
actividades sociales y estado psicológi- (MOS) SF-36, el MOS SF-20 o las
co y de bienestar. Los diferentes aspec- COOP/WONCA charts. Todos se han
tos que miden la calidad de vida se empleado en diversos estudios que
agrupan en dominios, que son diferen- intentaban evaluar la calidad de vida en
tes áreas que son influidas por las expe- pacientes con diferentes formas de cefa-
riencias, expectativas, percepciones y leas primarias1.
sentimientos personales. A las respues-
tas se les da una puntuación numérica, Sin duda, el instrumento más amplia-
con lo que pueden establecerse combi- mente utilizado en los pacientes con
naciones de los diferentes dominios. En migraña ha sido el SF-36. Este es un
la evaluación de la calidad de vida de los cuestionario que se diseñó en 1989 para
pacientes con cefalea se ha utilizado dos valorar el pronóstico de pacientes some-
tipos fundamentales de instrumentos, tidos a diferentes sistemas de cuidados
los genéricos y los específicos. Los pri- y que ha sido aplicado a diferentes enfer-
meros utilizan escalas que valoran la medades crónicas como la hipertensión
calidad de vida respecto a un número de arterial, la diabetes o la angina de pecho
actividades fundamentales dentro de y ha sido perfectamente validado.
los dominios físico, social, psicológico y Cuenta además con una adaptación
conductual. Los instrumentos específi- para su uso en España. Comprende 36
cos reflejan mejor las limitaciones y res- ítems que se distribuyen en 3 apartados:
tricciones específicas de una determi- estado funcional (función física-10 ítems,
nada enfermedad y probablemente son limitaciones por problemas físicos-4
más sensibles para valorar el efecto del ítems, actividad emocional-3 ítems, y
tratamiento en los estudios longitu- actividad social-2 ítems), bienestar
dinales, para comparar diferentes trata- (salud mental-5 ítems, vitalidad-4 ítems
mientos en una determinada enferme- y dolor corporal-2 ítems) y salud global
127
(percepciones de salud-6 ítems). En tro medio con el SF-36 en pacientes

general valora la capacidad del indivi- migrañosos. Por iniciativa del Grupo de
duo para realizar actividades físicas, Estudio de Cefaleas de la Sociedad
limitación en las actividades de la vida Española de Neurología, en 1997, reali-
diaria, asociación de trastornos emocio- zamos un estudio multicéntrico para
nales, limitación en sus actividades determinar la calidad de vida de los
sociales, estado general de humor, can- migrañosos remitidos a nuestras con-
sancio o presencia de dolor y una serie sultas desde los profesionales de aten-
de ítems sobre el estado general de ción primaria. El estudio se llevó a cabo
salud. Existen versiones abreviadas de en 7 hospitales españoles con consultas
12 y 20 ítems (SF-12 y SF-20), que han de cefaleas y en el mismo se incluyeron
sido utilizadas en algunos estudios. 305 pacientes migrañosos que se compa-
raron con un grupo de 105 pacientes
Comentaremos los datos proceden- sanos y sin cefalea y con 108 pacientes
tes de estudios llevados a cabo en nues- diabéticos, aparejados por edad y sexo6.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Salud Problema Actividad Vitalidad Estado Dolor Problema Estado
Mental Emocional Social *** General Físico Físico Físico
*** *** * de Salud * * ***
***
Sanos Diabéticos Migrañosos
* Diferencias significativas entre migrañosos y sanos

** Diferencias significativas entre migrañosos y diabéticos
Figura 2. Calidad de vida, medida con el SF-36, en pacientes migrañosos vs. controles sanos
y pacientes diabéticos de la misma edad y sexo. Nótese la disminución en la calidad de vida
de los pacientes migrañosos en relación con los controles y en algunos ítems en relación con
los pacientes diabéticos. Modificado de referencia 7.
128
100
75
50
25
0
Physical Role Body General Vitality Social Role Mental
functioning physical pain health functioning emotional health
Figura 3. Calidad de vida de pacientes con migraña crónica de la población general vs controles
sanos. De nuevo se observa una evidente disminución en la calidad de vida en los pacientes
con migraña crónica. Modificado de referencia 8.
A todos los pacientes y controles se les do general de salud. No existieron dife-

pasó un cuestionario general de salud rencias entre ambos grupos en cuanto a
para descartar otras enfermedades cró- actividad física, vitalidad, limitaciones
nicas, el SF-36 y el test de Hamilton y al de la actividad por problemas emociona-
grupo de migrañosos también un test de les y salud mental en general7. Nuestros
calidad de vida específico para migraña, datos coinciden con los publicados con
el MSQoL. Tanto los pacientes diabéti- estas herramientas por otros autores.
cos como los migrañosos obtuvieron En síntesis, los pacientes migrañosos
peores puntuaciones que los sanos en tienen reducida la calidad de vida, sobre
todos los dominios mediados por el todo en los dominios limitaciones por
cuestionario (Figura 2). Al comparar problemas físicos, el dolor corporal y,
ambos grupos de pacientes vemos cómo como era de esperar, la función social.
los migrañosos ven reducida de un modo
significativo su calidad de vida respecto En otro estudio llevado a cabo por
a los diabéticos en aspectos tan impor- nuestro grupo de trabajo analizamos la
tantes como las limitaciones por proble- calidad de vida en un grupo de pacientes
mas físicos, el dolor corporal y la función (tomados de la población general) con
social. migraña crónica en comparación de un
grupo control. La calidad de vida en
Únicamente se registra una respues- estos pacientes fue significativamente
ta peor en los diabéticos acerca del esta- inferior que la del grupo control, sobre
129
DISCAPACIDAD
Menos discapacitante Más discapacitante
1 2 3 4 5 6 7
Vitíligo Diarrea Artritis Amputación Fístula recto- Depresión Migraña

of face Faringitis reumatoide por debajo vaginal unipolar severa
Sobrepeso severa Angina de la rodilla Retraso mayor Psicosis
<2 DSs Anemia Infertilidad Sordera mental Ceguera activa
severa suave Paraplejía Demencia
Quadriplejía
Figura 4. Ejemplos de discapacidad para la vida diaria según la OMS. La migraña severa se
sitúa dentro del grupo de las patologías más discapacitantes. Modificado de referencia 9.
todo en los ítems función física, dolor Por todo ello, la Organización
corporal y función social (Figura 3)8. Mundial de la Salud ha colocado a la
migraña entre las enfermedades más
incapacitantes para la vida diaria
CONCLUSIONES (Figura 4)9.
La migraña constituye una de las

enfermedades médicas más frecuentes y
la primera causa en frecuencia de consul-
ta neurológica: cerca del 15% de la pobla- BIBLIOGRAFÍA
ción cumple criterios de migraña (un 2%
cumple criterios de migraña crónica) y un 1. Láinez JM. Epidemiología e impacto
cuarto de las consultas neurológicas son socioeconómico. En: Pascual J, ed. Migraña.
debidas a cefalea y de éstas casi dos ter- Barcelona, Masson 2001: 1-24.
cios se deben a la migraña. Su impacto
socio-económico es relevante (más de 2. Stovner LJ, Zwart JA, Hagen K,
1000 millones de euros al año en nuestro Terwindt GM, Pascual J. Epidemiology of
país, prácticamente todo él en términos headache in Europe. Eur J Neurol 2006; 13:
de costes indirectos. La migraña disminu- 333-345.
ye sensiblemente la calidad de vida de las
personas que la padecen, ocasionando un 3. Láinez, Vioque J, Hernández Y, et al.
impacto superior al de otras enfermeda- Prevalence of migraine in Spain. An assess-
des crónicas como la diabetes. ment of the questionnaire’s validity by clini-
130
cal interview. En; Olesen J, ed. Headache 7. Láinez JM, Leira J, Pascual J, Díez-
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mica. Rev Esp Med Trab 1995; (Supl. 1): 3-9. analgesic overuse. Neurology 2004; 62: 1338-
1342.
6. Leira R, Láinez JM, Pascual J, et al.
Perfil del paciente con migraña que acude a 9. Menken M, Munsat TL, Toole JF. The
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131

CONCLUSIONES GRUNENTAL MOD.qxd 14/11/07 12:30 Página 133
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES
• La VI Reunión de Expertos cele- • Es necesario evaluar la efectividad

brada para tratar el tema de “Aspectos de las intervenciones sanitarias dirigi-
socioeconómicos del Dolor”, ha consti- das a disminuir el dolor crónico. El uso
tuido una acertada apuesta y un punto de medidas de evaluación del dolor
de partida inmejorable para sentar las debería ser generalizado, sólo así se
bases que hagan posible iniciar un pro- puede conocer el grado de control de los
cedimiento que lleve a buen término la pacientes. Así, la investigación de resul-
incorporación de nuestras propuestas tados en salud emplea toda una serie de
a la cartera de servicios del tratamien- herramientas que pueden ayudar a
to del dolor. Sin duda, las transferen- conocer y evaluar los aspectos del dolor
cias de competencias sanitarias a las crónico relacionados con la efectividad
distintas Comunidades Autónomas, clínica, el paciente y la economía.
con un ritmo distinto de progresión en
este campo obligará a que tengan que • Para que el abordaje del proceso
actuar los órganos de coordinación doloroso fuera correcto, sería relevante
que en el ámbito estatal están respon- que éste fuera multidisciplinario. Lo
sabilizados de ello, sin que tal circuns- más importante no es recortar el gasto,
tancia deba de influir de forma negati- sino tomar medidas para mejorar los
va en el decidido propósito de avanzar procesos sanitarios. Es prioritaria la for-
en el campo del tratamiento del dolor, mación de profesionales sanitarios en el
ya que de lo contrario, se podría pro- abordaje, evaluación y tratamiento del
ducir un desfase que repercutiría en el dolor. Y es necesaria la existencia de
sentido del deterioro a la atención al Protocolos y guías de práctica clínica y
paciente, con el efecto inmediato de no la educación sanitaria de pacientes y
alcanzar las cotas de eficacia a que la familiares, coordinación asistencial, uni-
ley obliga. dades de primer nivel y de tratamiento
133
del dolor y rehabilitación precoz. Igual • Para lograr un equilibrio entre los
de relevante que la planificación: pro- beneficios para la salud y los costos aso-
gramas de salud. ciados al dolor, es necesario someter las
nuevas tecnologías a una rigurosa eva-
• Ninguna disciplina por si sola posee luación económica y clínica antes de su
todas las habilidades y conocimientos adaptación y difusión dentro de los siste-
necesarios para abordar el dolor crónico mas de salud.
en su conjunto. El equipo multidiscipli-
nar que actúa con el enfoque biopsicoso- Se tendría que implicar al médico
cial es algo más que un conjunto de general en los temas de farmacoecono-
especialistas que trabajan de manera mía para que se conviertan en un hábito
independiente, es la integración y coor- diario, al considerar los costes de las
dinación de disciplinas distintas hacia diferentes alternativas terapéuticas
objetivos comunes. Las estrategias tera- para mejorar la eficiencia clínica, ofre-
péuticas de los equipos multidisciplina- ciendo lo mejor para el paciente al pre-
res han demostrado ser más eficaces y cio que la sociedad pueda soportar.
más del 50% de los pacientes atendidos
pueden reincorporarse al mundo labo- • Las enfermedades reumáticas,
ral. En España existen poquísimos cen- también denominadas enfermedades
tros multidisciplinares y es por ello que musculoesqueléticas (ME) o enfermeda-
la Sociedad Española del Dolor no rega- des del aparato locomotor, presentan
tea esfuerzos para concienciar a las una alta incidencia y prevalencia en la
autoridades sanitarias de la importancia población general. Hace 8 años se puso
de este enfoque terapéutico. en marcha el Programa IT-ME en las
Áreas 7, 4 y 9 de la CM. Dicho Programa,
• La comprensión científica del dolor cofinanciado por el FIS y el INSALUD,
va evolucionando rápidamente. Se pen- planteaba analizar los costes y las conse-
saba que su presencia implicaba única- cuencias de una intervención asistencial
mente la existencia de un daño físico, sin integrada en el Sistema de Salud de
embargo, actualmente la ciencia nos ha carácter específico a pacientes con IT-
llevado a descubrir la importancia que ME de reciente comienzo, en compara-
tienen las consecuencias de la vivencia ción con el sistema actual de asistencia.
del dolor, generando importantes reac- Este programa ha logrado modificar el
ciones emocionales que pueden poten- círculo vicioso del dolor y la discapacidad
ciar el sufrimiento que lleva asociado. de origen musculoesquelético.
La mayor gravedad de la depresión o del
dolor determina una mayor asociación • Es evidente que se ha avanzado
entre ambas condiciones y es necesario mucho en el conocimiento del dolor
evaluar la correlación para conseguir el agudo y crónico pero quedan retos por
alivio del dolor. resolver. En la medida que se defina
134
CONCLUSIONES
bien un diagnóstico se puede clasificar, debemos seleccionar aquellas que sean

protocolizar su tratamiento y evaluar los fáciles de realizar, efectivas y con esca-
resultados, es decir comparar. Esta es la sos efectos secundarios. El control ade-
parte de la patología dolorosa con más cuado del dolor postoperatorio es una de
indefinición y con gran repercusión en las claves del éxito de la CMA y del
los gastos sanitarios. grado de satisfacción del paciente.
• Por otra parte el dolor es un sínto- • La alta prevalencia del dolor cróni-
ma de alta prevalencia en las personas co tanto en la población europea como
de edad avanzada, estimándose que en nuestro país (24%), genera un
hasta un 60% de las mismas lo padecen aumento de los costes sanitarios (costes
de forma crónica en sus diversos grados. directos) y de costes sociales, laborales
El número absoluto de pacientes con e intangibles que generan la mayor
dolor ha aumentado de forma muy noto- parte del gasto. El dolor crónico genera
ria, debido al progresivo envejecimiento un gasto que asciende a 19.131 millones
de la población. El consumo de recursos de euros anuales en España.
abarca toda la oferta sanitaria, con
mayores requerimientos en atención • Dentro del dolor, la cefalea es el
primaria, ocupación de camas sanitarias padecimiento neurológico más frecuen-
y elevado consumo de fármacos. te, y de las cefaleas, la migraña constitu-
ye una de las enfermedades médicas
• También el dolor es una de las com- más incapacitantes para la vida diaria.
plicaciones más frecuentes dentro del Su impacto socio-económico es relevan-
postoperatorio de CMA, con importante, más de 1.000 millones de euros al año
tes consecuencias socio-económicas. De en España, prácticamente todo en tér-
las diversas alternativas terapéuticas, minos de costes indirectos.
135
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GR-071020

Aspectos Socioeconómicos Del Dolor

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Salamanca, 25 y 26 de Septiembre de 2006

Cátedra Extraordinaria del Dolor

ASPECTOS SOCIOECONÓMICOS DEL DOLOR. REUNIÓN DE EXPERTOS

Copyright: FUNDACIÓN GRÜNENTHAL

Cátedra Extraordinaria del Dolor

ASPECTOS SOCIOECONÓMICOS DEL DOLOR. REUNIÓN DE EXPERTOS

DIRECTOR Y COORDINADOR DEL CURSO

DIRECTOR Y COORDINADOR DEL CURSO

Clemente Muriel Villoria

Catedrático de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor

Director de la Cátedra Extraordinaria del Dolor

ASPECTOS SOCIOECONÓMICOS DEL DOLOR. REUNIÓN DE EXPERTOS

Prof. Clemente Muriel Villoria

Dr. Esteban Martínez García

Dr. Xavier Badía Llach

Prof. Benito Blanco Prieto

Dra. Concepción Ceballos Alonso

Dr. Gines Jesus Llorca Ramon

Dra. Maria Rull Bartomeu

ASPECTOS SOCIOECONÓMICOS DEL DOLOR. REUNIÓN DE EXPERTOS

Prof. Juan Ángel Jover Jover

Dr. José Ramón González Escalada

Prof. Rodrigo Miralles Marrero

Dra. Juana Sánchez Jiménez

Dr. Julio Pascual Gómez

Dr. Fernando L. Vilanova Cardenal

Dr. Francisco Guillén Llera

Dr. Filadelfo Bustos Molina

Dra. Pilar Aliseda Pérez

Dra. Isabel Sánchez Magro

INVESTIGACIÓN DE RESULTADOS EN SALUD.

IMPACTO ECONÓMICO Y EN LA CALIDAD DE

IMPLICACIONES LEGALES EN LA RELACIÓN

DOLOR CRÓNICO COMO ENFERMEDAD.

REPERCUSIONES PSICO-SOCIALES DEL DOLOR CRÓNICO............................. 53

ASPECTOS SOCIOECONÓMICOS DEL DOLOR ........................................................ 63

IMPACTO SOCIOECONÓMICO DE LAS ENFERMEDADES

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