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CIRUGÍA BUCAL
GRUPO
3402
PACIENTE
NUMERO DE EXPEDIENTE
1135
PRE-OPERATORIO O PROGRAMACIÓN____________________
TRANS-OPERATORIO___________________________________
POST-OPERATORIO____________________________________
ALTA QUIRÚRGICA_____________________________________
Abril 2011
INDICE.
FICHA DE IDENTIFICACIÓN: ……………………………………………………………….
ANAMNESIS:……………………………………………………………………………
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:………………………….........
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS NO PATOLÓGICOS:………………..
ANTECEDENYES PERSONALES PATOLÓGICOS:………………………
PADECIMIENTO ACTUAL:……………………………………………………
EXPLORACIÓN FÍSICA:………………………………………………………...……..
PARACLÍNICOS:………………………………………………………………………………...
BIOMETRÍA HEMÁTICA COMPLETA:……………………………………………….
TIEMPO DE PROTROMBINA (vía
extrínseca):……...………………………………
TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL (vía
intrínseca)………………………
QUÍMICA SANGUÍNEA:………………………………………………………………..
RADIOGRAFÍAS:………………………………………………………………............
DESARROLLO:………………………………………………………………………………….
ANATOMIA:……………………………………………………………………..............
OSTEOLÓGIA (HUESO DEL MACIZO FACIAL Y CRÁNEO) IMAGEN
POR HUESO…………………………………………………..........................
PATOLOGÍA……………………………………………………………............
PRINCIPIIOS QUIRÚRGICOS (ASEPSIA, ANTISEPSIA Y
ESTERILIZACIÓN)………………………………………………………
MATERIAL E INSTRUMENTAL………………………………………..
INDICACIONES MÉDICAS……………………………………………..
BIBLIOGRAFIA…………………………………………………………..
FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
ANAMNESIS:
Vivienda propia, sin ningún riesgo ambiental, cuenta con electricidad, agua
potable, baño, regadera y drenaje.
Higiene personal aceptable.
Hábitos orales: Onicofagia y morder objetos.
Higiene dental aceptable.
PADECIMIENTO ACTUAL:
Gastroenteritis y Colitis
EXPLORACIÓN FÍSICA:
Signos vitales:
Pulso: 66 X min.
T.A: 120/80 mm/Hg.
F.C: 77 X min.
F.R: 21 X min.
TEMPERATURA: 36.5° C.
Somatometría:
PESO: 63.8 Kg.
TALLA: 1.70 cm.
TIEMPO DE PROTROMBINA:
TP: 12 a 14 seg.
TPT 60 a 70 seg.
QUÍMICA SANGUÍNEA:
RADIOGRAFÍA:
Rx Panorámica: Tercer molar inferior derecho retenido, mesioangulado de acuerdo
con la clasificación de Winter. Pell y Gregory (Clase I, posición A)
EXODONCIAS COMPLEJAS
Son aquellas que presentan una dificultad que convierte una exodoncia
convencional en una exodoncia con exigencia de medios especiales técnicos,
médicos, farmacológicos o de cualquier otro tipo, y que en la mayoría de los casos se
traduce en la exigencia de realizar una exodoncia quirúrgica.
Las causas que pueden convertir una extracción dentaria convencional en una
exodoncia compleja pueden agruparse en 4 categorías:
- La cirugía debe efectuarse en una boca en perfectas condiciones higiénicas, por este
motivo le recomendamos:
Desayunar bien.
- Debe acudir a la cita para la intervención quirúrgica con la ropa adecuada, que debe
ser holgada y no calurosa, recomendando evitar prendas que compriman el cuello, la
cintura, etc. Lleve una camisa o una blusa cómoda y amplia que pueda desabrocharse
por delante si es necesario.
- Es necesario llevar labios y uñas sin pintar como también es importante no llevar
maquillaje en la cara. Los hombres deben estar bien rasurados, sin bigote ni barba. La
cara debe estar limpia.
- Procure dejar todos los objetos metálicos a las personas que le acompañan.
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO GENERAL:
Paciente masculino de 18 años de edad, que al interrogatorio por aparatos y
sistemas refiere gastritis y colitis desde los 15 años controlada, diagnosticado
por médico general.
Ácido Úrico elevado
DIAGNOSTICO BUCAL:
DIAGNOSTICO QUIRÚRGICO:
Extracción de los 4 terceros molares, terceros molares superiores
semierupcionados, terceros molares inferiores impactados.
DESARROLLO:
ANATOMIA:
OSTEOLÓGIA (HUESO DEL MACIZO FACIAL Y CRÁNEO)
IMAGEN POR HUESO.
La porción nasal del frontal: presenta la escotadura etmoidal, en forma de “U” abierta
hacia atrás, que recibe a la cara superior del hueso etmoides.
Porción orbitaria: Son lisas, triangulares con base anterior, amplias y cóncavas. Están
dispuestas a uno y otro lado de la porción nasal y constituyen la pared superior de las
cavidades orbitarias. Aquí se observa, anterior y lateralmente, una pequeña depresión:
la fosa de la glándula lagrimal.
ETMOIDES: Hueso único, mediano, simétrico, se halla situado por delante del
esfenoides y por detrás de la escotadura etmoidal del hueso frontal. Contribuye a la
formación de las cavidades orbitarias y nasales. Se encuentra situado inferior, anterior
y media de la base del cráneo.
Está constituido por una lámina perpendicular (vertical) situado en la línea media, una
lámina cribosa (horizontal) y los laberintos etmoidales, que se desprenden de los
extremos de la lámina cribosa.
El cornete medio se articula con la cresta etmoidal del maxilar y huesos palatinos en la
porción posterior.
Se articula con:
Frontal (espina nasal) “borde anterior”
Huesos nasales.
Esfenoides (cresta esfenoidal del cuerpo del esfenoides) “borde posterior”
Vómer “borde posteroinferior” (borde anterior)
Maxilar (cara nasal)
Palatino (carilla etmoidal de la apófisis orbitaria del palatino) “cara inferior”
Lagrimal (porción superior de la cara media) “cara anterior”
Cornete inferior (apófisis etmoidal)
En el cuerpo se distinguen seis vistas: una vista superior, inferior, anterior, posterior y
vistas laterales.
Las alas mayores: son de contorno anguloso, fuertemente incurvadas hacia arriba y
hacia atrás, prolongan la parte latero-inferior del cuerpo del esfenoides. Se distinguen
tres caras y cuatro bordes.
Apófisis pterigoides: Se implantan en la cara inferior del cuerpo del esfenoides por
medio de dos raíces: una medial y otra lateral. Presenta dos láminas, una medial y una
lateral.
Se articula con:
Etmoides (cresta galla del etmoides) “cara superior”, (lámina cribosa) “cara
anterior”
Occipital “cara posterior”
Vómer (borde superior) “cara inferior”
Frontal (pared superior de la órbita). “alas menores”
Cigomático (apófisis frontal) “borde cigomático”
Temporal.(borde anterior de la porción petrosa)
Parietales (ángulo esfenoidal)
Palatino (apófisis piramidal del palatino) (apófisis orbitaria) “cara anterior”
Se articula con:
Parietal opuesto.
Temporal (escama del temporal).
Frontal.
Occipital (escama del occipital).
Esfenoides
Hueso par, situado por detrás del frontal, por encima del temporal y por delante del
occipital.
El borde sagital superior se articula con el borde correspondiente del parietal opuesto,
formando la sutura sagital.
El borde escamoso inferior se articula con la escama del temporal- El borde frontal se
articula con el frontal por medio de la sutura coronal. El borde occipital se une a la
escama del occipital por medio de la sutura lambdoidea.
El ángulo frontal corresponde a la unión de las suturas coronal y sagital este punto se
llama bregma. El ángulo occipital está formado por las suturas sagital y lambdoidea
este punto se denomina lambda.
La cara se compone de 14 huesos:
2 HUESOS Maxilares.
2 HUESOS Lagrimales.
2 HUESOS Palatinos.
2 Conchas nasales inferiores.
2 HUESOS Nasales.
2 HUESOS Cigomáticos.
1 Vómer.
1 HUSO Mandibular.
Vista medial
Su borde lateral es su borde de implantación en el maxilar; el borde medial se
adelgaza hacia atrás y en toda su extensión se une al del lado opuesto, formando
sobre la cara nasal una saliente: la cresta nasal; hacia adelante termina en una
prolongación que constituye una semiespina que se articula con el otro maxilar: la
espina nasal anterior, por detrás de la cual se observa un canal que, con el otro del
maxilar, forma el conducto incisivo, por donde pasan el nervio y la arteria
nasopalatinos.
Vista lateral
En su parte anterior, por encima de la implantación de los incisivos, se observa una
depresión: la fosa canina, limitada por detrás por una saliente, la eminencia canina.
Por detrás y encima de esta eminencia, se destaca la apófisis cigomática, que se une
por su base al resto del hueso.
Se articula con:
Lagrimal opuesto.
Maxilar.
Etmoides (cara anterior del laberinto) (lámina orbitaria) “borde posterior”
Frontal (apófisis orbitaria medial del frontal)
Cornete nasal inferior (apófisis lagrimal) “borde inferior”
Maxilar (seno)
Esfenoides (apófisis pterigoides del esfenoides)
Etmoides (Concha nasal inferior) (cornete medio)
Hueso Palatino opuesto.
Se articula con:
Maxilar (cresta conchal del maxilar).
Lagrimal (borde inferior)
Palatino (apófisis maxilar del palatino) “borde posterior”
Etmoides (apófisis unciforme del etmoides).
Se articulan con:
Frontal (apófisis nasal del frontal).
Maxilar (apófisis frontal del maxilar).
Hueso nasal opuesto.
MANDIBULA:
Hueso simétrico, impar y mediano, es un hueso móvil, situado en la parte inferior de la
cara. Tiene un cuerpo de forma cóncava hacia atrás, semejante a una herradura, y sus
extremos se dirigen verticalmente hacia arriba, formando con el cuerpo un ángulo casi
recto.
Cara posterior. De las apófisis Geni nace a cada lado una línea oblicua milohioidea,
está se dirige superior y posteriormente y termina en la rama mandibular; sirve de
inserción al músculo milohioideo. Inferior a ella se halla un estrecho surco llamado
surco milohioideo, por el que pasan los vasos y el nervio del mismo nombre.
La línea milohioidea divide la cara posterior del cuerpo de la mandíbula en dos partes:
una superior llamada fosita sublingual que aloja a la glándula sublingual; la otra
inferior, llamada fosita submandibular que aloja a la glándula submandibular
Cara lateral. Presenta rugosidades producidas por la inserción del músculo masetero,
más acentuadas en el ángulo de la mandíbula.
Cara medial. En la parte media de está cara se observa una saliente aguda: la língula
de la mandíbula (espina de spix). Por detrás de esta se encuentra el foramen
mandibular, por donde penetran el nervio y los alveolares inferiores.
El borde superior del cuerpo está tapizado por una lámina bastante densa de hueso
esponjoso que rodea a los alveolos dentarios. El centro del cuerpo presenta el
conducto mandibular (dentario), que posee un número de conductos secundarios,
verticales, que desembocan en cada alveolo. El borde superior presenta dos salientes,
uno posterior, la cabeza de la mandíbula (cóndilo), y otro anterior, la apófisis
coronoides, separados entre sí por la escotadura sigmoidea.
Todas las fibras que conforman al músculo están unidas por aponeurosis misma que
las separa de otras estructuras anatómicas.
MÚSCULOS DE LA MASTICACIÓN
Todos los Músculos masticadores están inervados por el Nervio mandibular del Quinto
par craneal (trigémino).
Mientras tanto los Musculos encargados de la mímica están inervados por el séptimo
par craneal (Facial).
MÚSCULOS FACIALES
MÚSCULO ORIGEN INSERCIÓN FUNCIÒN
Occipitofrontal Piel de la frente y línea Galea aponeurótica Movimientos
nucal suprema del cuero
cabelludo
Orbicular de Porción orbital: Porción Rodea la órbita a Cierre de los
los ojos nasal del h. frontal, modo de esfínter párpados,
apófisis frontal del compresión del
maxilar, h. lagrimal, saco lagrimal,
ligamentos Palpebral movimiento de
medial, saco lagrimal. las cejas
Depresor de la Porción nasal del h. Tercio medio de la Depresión de la
ceja frontal. piel de las cejas piel de la frente
y de las cejas
Superciliar Porción nasal del h. Tercio medio de la Depresión de la
frontal. piel de las cejas, piel de la frente
galea aponeurótica y de las cejas
Prócer h. nasal y cartílago nasal Piel de la glabela Depresión de la
lateral. piel de la frente
y de las cejas
Nasal Porción alar: Eminencia Porción alar: Alas Movimiento de
alveolar del incisivo de la nariz y borde las alas de la
lateral. Porción de los orificios nariz y por lo
transversal: Eminencia nasales. Porción tanto de la nariz
alveolar del canino transversal:
Cartílago nasal
lateral y
aponeurosis sobre
el puente de la
nariz.
Orbicular de la Porción marginal y Componente Movimiento de
boca porción labial: lateral al principal de los los labios, alas
ángulo de la boca labios de la nariz,
mejilla y piel del
mentón
Bucinador Extremo posterior de la Ángulo de la boca y Para aumentar
apófisis alveolar del labio superior e la presión en el
maxilar, rafe pterigo- inferior, constituye interior de la
mandibular, extremo la masa de las cavidad bucal
posterior de la apófisis mejillas ej. Soplar ó
alveolar de la mandíbula masticar
Depresor del Base de la mandíbula, Labio inferior y
labio inferior medial e inferior al mentón; fibras
orificio mentoniano profundas para la
mucosa
Elevador del Borde infraorbitario y Labio superior
labio superior porción anexa de la
apófisis cigomática del
maxilar, proviene de la
masa muscular del m.
orbicular de los ojos
Mental Eminencia alveolar del Piel del mentón Apertura y
incisivo lateral inferior cierre de la
boca.
Depresor del Base de la mandíbula, Labio inferior, Movimiento de
ángulo de la debajo del orificio mejilla (zona lateral los labios, alas
boca mentoniano del ángulo de la de la nariz,
boca) y labio mejilla y piel del
superior. mentón
Risorio Fascia Labio superior y Movimiento de
parotidomasetérica ángulo de la boca los labios, alas
de la nariz,
mejilla y piel del
mentón
Elevador del Fosa canina del maxilar Ángulo de la boca
ángulo de la
boca
Cigomático H. cigomático, cerca de Labios superior y
mayor la sutura cigomático- ángulo de la boca
temporal
Cigomático H. cigomático, cerca de Labios superior y
menor la sutura cigomático- ángulo de la boca
maxilar
Platisma Base de la mandíbula y Piel situada debajo Estiramiento de
fascia parotídea de la clavícula y la piel del cuello
fascia pectoral
INERVACIÓN DE LOS 12 PARES CRÁNEALES
(DESCRIPCIÓN).
Se componen de:
Sensitivo (aferente)
Motor (eferente)
I- OLFATORIO:
Transmiten los impulsos hasta el encéfalo.
Sale de la fosa craneal por orificios de la lámina cribosa del hueso etmoides y
llega a la fosa nasal.
(En una lesión puede que salga de la nariz líquido cefalorraquídeo)
II- OPTICO:
Transmite la información visual.
Sale del agujero óptico y es sensitivo.
III- OCULOMOTOR:
Es motor de músculos oculares (recto superior, medial e inferior y oblicuo inferior).
Es elevador del parpado superior.
Emerge del encéfalo.
Sale de la hendidura esfenoidal.
V- TRIGEMINO:
Es el nervio sensitivo principal de la cabeza (cara, dientes, boca, fosa nasal y
duramadre).
Es un nervio mixto que transmite la sensibilidad de la cara, orbita, fosas nasales
y cavida bucal, y lleva las incitaciones motoras a los músculos masticadores.
La parte sensitiva tiene un origen real y uno aparente
ORIGEN REAL
Las fibras sensitivas tienen su origen en el ganglio de Gasser, las cuales
penetran en el neuro-eje por la cara antero-inferior de la protuberancia anular.
NERVIO OFTÁLMICO
Nace de la parte antero interna del ganglio de Gasser.
Sale por la hendidura esfenoidal, antes de atravesar la cavidad orbitaria da tres ramas
una nasal o interna, frontal o media y lagrimal o externa.
Ramas colaterales
Rama meníngea medio. Se desprende del nervio antes de que este penetre al
agujero redondo mayor y se distribuye por las meninges de las fosas
esfenoidales, acompañando a la arteria meníngea media.
Ramo orbitario. Este ramo nace inmediatamente por delante del agujero redondo
mayor, atraviesa la hendidura esfeno-maxilar y se anastomosa con un ramo del nervio
lagrimal en la pared externa de la órbita, aproximadamente en la unión del tercio
anterior con los dos tercio posteriores de esta pared, parten filetes lagrimales para la
glándula lagrimal y nervio temporo malar que da un ramo al pómulo y a la piel de la
región temporal.
Nervio esfenopalatino. Se desprende del maxilar superior cuando este penetra
en la fosa pterigomaxilar. Se dirige hacia abajo y adentro, pasando por fuera del
ganglio esfeno-palatino, al cual proporciona uno o dos ramos anastomoticos, y
después se divide en numerosas ramas terminales, a saber: los nervios
orbitarios, los nasales superiores, el nasopalatino, el pterigopalatino, el palatino
anterior, el palatino medio y palatino posterior.
Los nervios orbitarios son dos y penetran por la hendidura esfeno maxilar a la
orbita, a cuya pared interna se adosan hasta llegar al agujero etmoidal
posterior, el cual penetran para distribuirse por las celdillas etmoidales.
Los dos o tres nervios nasales superiores, ramas externas del esfeno palatino,
penetran por el agujero esfeno-palatino, y llegan a las fosas nasales para
inervar a la mucosa de los cornetes superior y medio.
El nervio naso-palatino, como los anteriores, penetra por el agujero esfeno-
palatino, pasando por delante de la arteria esfeno palatina. Alcanza el tabique de
las fosas nasales, por el cual corre de arriba abajo y de atrás adelante hasta
llegar al conducto palatino anterior. Atraviesa por éste para inervar la mucosa
de la parte anterior de la bóveda palatina, emite numerosos ramos destinados
a la mucosa que cubre el tabique.
El nervio pterigo-palatino o faríngeo de Bock, también llamado faríngeo, se
dirige hacia atrás y penetra al conducto pterigo-palatino de donde sale para
distribuirse por la mucosa de la rinofaringe.
El nervio palatino anterior desciende para alcanzar el conducto palatino
posterior da en su camino un ramo para el cornete inferior; al salir del conducto,
emite ramo para la bóveda palatina y el velo del paladar.
El nervio palatino medio, como el precedente, desciende acompañados a
veces al palatino anterior, a aunque otras ocasiones pasa por uno de los
conductos palatinos accesorios, de donde sale para distribuirse por la mucosa
del velo del paladar.
El nervio palatino posterior sigue también un surco descendente para penetrar
en el conducto palatino accesorio, al salir el cual se divide en una rama
anterior sensitiva destinada a la mucosa de la cara superior del velo del
paladar, y otra posterior que inerva el peri-estafilino interno, el palato-gloso y el
faringo-estafilino.
Los nervios dentarios posteriores son dos o tres ramos que se desprenden
del tronco en la parte anterior de la fosa pterigo-maxilar y descienden adosados
a la tuberosidad del maxilar para penetrar en los conductos dentarios
posteriores. Proporcionan ramos a los molares superiores, así como a la mucosa
del seno maxilar y al hueso.
Nervio dentario medio. Nace del tronco, en pleno canal infraorbitario y
desciende por el espesor de la pared antero-externa del seno para anastomosarse
con el dentario posterior y con el dentario anterior,. Contribuye a formar el
plexo dentario, emitiendo ramos para los premolares y a veces para el canino.
Nervio dentario anterior. Emana del nervio cuando este pasa por el conducto
infraorbitario, camina por el periostio para alcanzar el conducto dentario anterior
y suministra ramos a los incisivos y al canino.
Ramos terminales.
Cuando el maxilar superior sale del conducto infraorbitario, emite ramos
ascendentes o palpebrales destinados al parpado inferior; ramos labiales, que
se distribuyen en la mucosa y en los tegumentos del labio superior y del
carrillo; y ramos nasales, que recogen las impresiones sensitivas de los
tegumentos de la nariz.
NERVIO MANDIBULAR
Tronco anterior. Presenta tres ramas: temporo-bucal, temporal profundo medio y
temporal maseterino.
Tronco posterior. Da un nervio para tres músculos; martillo, pteri-estafilino, pterigoideo
interno
Dos troncos principales. Nervio dentario inferior y Nervio lingual.
Nace del borde antero-externo del ganglio de Gasser; al salir, llegando al agujero oval,
quedando colocado por fuera de la aponeurosis interpterigoidea y del ganglio ótico el
cual se une íntimamente. Se divide en dos troncos uno anterior y uno posterior, pero
emite antes de la bifurcación un ramo recurrente, que se introduce al cráneo por el
agujero redondo menor, distribuyéndose en las meninges.
Tronco Anterior.
Nervio temporo-bucal.
Parte del tronco y se dirige hacia fuera entre los dos haces del pterigoideo externo al
que suministra algunos ramos. En la cara externa se divide en un ramo ascendente
motor o nervio temporal y un ramo descendente sensitivo o nervio bucal que cruza por
la cara interna del tendón del temporal para alcanzar al buccinador donde proporciona
ramos para la piel y la mucosa del carrillo.
Nervio Temporo-maseterino.
Corre hacia fuera, pasando por encima del músculo pterigoideo externa, al nivel de la
cara esfeno-temporal se divide en un ramo ascendente, el nervio temporal profundo
posterior, que inerva los haces posteriores del músculo temporal y otro descendente,
nervio maseterino, que pasa por la escotadura sigmoides y se distribuye por la cara
profunda del músculo maseterino.
Tronco Posterior.
Emite cuatro ramas una de las cuales es común a los nervios del pterigoideo interno,
peristafilino externo y músculo del martillo, los otros son el nervio auriculo-temporal, el
nervio dentario inferior y el nervio lingual.
Este tronco se dirige hacia adentro, cruza el borde anterior del ganglio ótico, al cual
está unido, y se divide en 3 ramas: el nervio Pteriogoideo Interno y los nervios del
Peristafilino Externo y del Músculo del Martillo, que atraviesan la zona cribosa de la
aponeurosis interpterigoidea para alcanzar los músculos a los cuales están
destinados.
Nervio Auriculo-temporal.
Nace cerca del origen del tronco posterior, se dirige hacia atrás y afuera, bordea luego
al cuello del cóndilo de la mandíbula y penetra después en la cara profunda de la
parótida, y ya en la parte superior de la glándula, pasa por detrás de los vasos
temporales superficiales y por delante del conducto auditivo externo; los auriculares
destinados a la articulación temporo-maxilar; un ramo anastomotico para el nervio
dentario inferior; otro ramo anastomotico que se une al nervio facial y ramos
parotideos que se distribuyen por la glándula parótida.
Penetra en el conducto dentario, corre por éste al agujero mentoniano, donde se divide
en sus ramas terminales, que son dos. Mentoniano e Incisivo El nervio incisivo
continúa la dirección del tronco, se mete al conducto incisivo y proporciona ramos a los
incisivos y al canino. El nervio mentoniano sale por el agujero mentoniano y se
distribuye por el mentón y el labio inferior, alcanzando su mucosa.
Nervio Lingual.
Camina por delante del dentario inferior, del que se separa para dirigirse a la punta de
la lengua. Corre al principio entre los dos pterigoideos cruzando por detrás de la
maxilar interna; sigue después entre la inserción externa del pterigoideo interno y la
aponeurosis interpterigoidea hasta alcanzar el piso de boca. Se dirige entonces hacia
delante, sobre el hipoglosos y geniogloso, colocándose en éste último y el músculo
lingual inferior y cruza el conducto de Wharton por debajo y afuera. El lingual recibe
ramos anastomosicos. Uno de ellos del dentario inferior, otro del facial que constituye
la cuerda del tímpano, un tercer ramo sé anatosoma con el hipogloso. Origina ramos
colaterales, destinados al pilar anterior del velo del paladar, a las amígdalas, a la
mucosa de las encías y al piso de la boca.
VII- FACIAL:
IX- GLOSOFARINGEO:
Es sensitivo del tercio posterior de la lengua.
Es secreto-motor de la parótida y glándulas posteriores de la lengua.
Emerge del bulbo raquídeo del encéfalo.
Sale del agujero rasgado posterior.
X- VAGO:
Proporciona ramas al cuello y tórax, faringe, laringe, tráquea, pulmones, corazón,
esófago, tracto intestinal.
Sale del agujero rasgado posterior.
XII- HIPOGLOSO:
Es motor para los músculos intrínsecos y extrínsecos de la lengua. (estilo-gloso,
hiogloso, geniogloso).
Nervios espinales (C1 y C2).
Músculos hioideos.
Es sensitivo para la duramadre.
ARTERIAS
La sangre sale del ventrículo izquierdo del corazón y pasa a la aorta (es el mayor vaso
del organismo).
Cerca de su salida la aorta describe un arco superior y se dirige hacia las
extremidades inferiores.
En el arco de la aorta nace a la derecha el tronco braquiocefálico, de esta arteria nace
la carótida primitiva derecha (fuente principal del lado derecho de la cabeza y cuello).
Después y siempre a nivel de su posición horizontal el arco emite la carótida primitiva
izquierda (para el lado izquierdo).
Estas son ramas de diferentes arterias ya que del lado izquierdo (esta nace
directamente en la aorta) no hay un tronco arterial braquiocefálico.
Ambas hacienden al cuello y a la altura del cartílago tiroides se bifurca y dan la arteria
carótida externa y la interna.
Carótida Externa. Va del borde superior del cartílago tiroides extendiéndose hasta el
cuello del cóndilo mandibular y a ese nivel da dos ramas terminales: Temporal
superficial y maxilar interna.
Ramas colaterales de la carótida externa:
Ramas colaterales:
Esterno-mastoidea
Laríngea superior: pasa atrás de la membrana tirohiodea para
irrigar a la epiglotis y faringe.
Laríngea inferior: membrana cricotiroidea y llega a la parte
inferior de la laringe.
Arteria Occipital: Es una rama posterior atrás y arriba del vientre posterior del
digástrico, se dirige a la apófisis mastoides, al hueso temporal y termina posterior al
cuero cabelludo sobre el que termina.
Irriga todo la que atraviesa.
Arteria meníngea media: Se dirige hacia arriba y pasa por el agujero redondo
menor al cráneo.
Irriga la cavidad craneal
VENAS
Se clasifican en:
Vía de administración:
Infiltrativa
Tópica
Toxicidad:
Baja (Amidas)
Media (Esteres)
Alta (Alcaloides naturales)
Estructura química:
Alcaloides naturales (Cocaína)
Esteres (procaina)
Amidas (Lidocaina “Xilocaina”, Prilocaina, Mepivacaina)
Los anestésicos tipo Ester se caracterizan por ser cuatro veces menos efectivos y de
acción más corta, por lo cual resultan ser menos tóxicos.
Mepivacaìna
Es un anestésico local tipo amida, con propiedades similares a la lidocaína. La ventaja
es que produce una suave y benigna vasoconstricción que permite reducir los niveles
o eliminar los vasoconstrictores.
Bupivacaìna
Es un anestésico derivado de la mepivacaína. Posee una estructura similar, es de
actividad larga, se une a las proteínas de la membrana celular en 90%, es
relativamente tóxico.
Dosis ideal
Los anestésicos de más larga duración poseen un enlace más fuerte que les permite
ocupar los canales de sodio por más tiempo impidiendo el intercambio iónico de la
membrana.
Excresión
COMPONENTE FUNCION
CICATRIZACIÓN.
Tipos de cicatrización
Cicatrización por segunda intención: Ocurre cuando por alguna razón los
bordes de la herida no se han puesto en contacto. En este hueco se produce un
proceso de cicatrización que se caracteriza por ser concéntrico (desde los bordes al
centro); comienza con los fenómenos primarios de exudación, autolisis, reabsorción y
limpieza.
Sigue luego la actividad fibroblastica celular con formación del tejido de
granulación constituido por brotes vasculares neoformados rodeados de fibroblastos,
leucocitos (granulocitos y linfocitos), y macrófagos.
Este tejido de granulación sirve de apoyo para que sobre el pueda crecer el
epitelio. Este es un proceso lento aunque su duración depende en gran medida de las
dimensiones del defecto y de la presencia o no de algunos otros factores; ejemplo
cicatrización del alveolo dentario
HEMOSTASIA Y COAGULACIÓN
Condiciones embriológicas
El germen del tercer molar inferior nace al final de la lámina dentaria. Esta
región del ángulo mandibular va a modificarse durante la formación del molar,
por alargamiento óseo de la misma hacia atrás, arrastrando con él las partes
del diente que aún no se han calcificado. Éste fenómeno acentúa su oblicuidad
primitiva y le obliga, para alcanzar su lugar normal en la arcada por detrás del
segundo molar, a efectuar una curva de enderezamiento cóncava hacia atrás y
hacia arriba (curva de enderezamiento de Capdepont)
La evolución normal del tercer molar es alterada a menudo por las condiciones
anatómicas; así debemos destacar el insuficiente espacio retromolar, que
produce la inclusión del cordal inferior y queda parcialmente enclavado en la
rama ascendente y se ve obligado a desarrollarse en situación ectópica,
generalmente en la cara interna de esta rama ascendente mandibular.
CLASIFICACIÓN
Para el estudio de las posibles localizaciones de los cordales incluidos,
usaremos la clasificación de Pell y Gregory. Esta clasificación se basa
en una evaluación de las relaciones del cordal con el segundo molar y
con la rama ascendente de la mandíbula, y con la profundidad relativa
del tercer molar en el hueso.
CLASIFICACIÓN DE WINTER
Es importante conocer la relación del cordal con la cortical externa e interna del
hueso mandibular, ya que dicho diente puede estar en vestibuloversión o en
linguoversión. Así mismo es importante determinar si la inclusión es intraósea
(parcial o completa) o submucosa.
PRINCIPIOS QUIRÚRGICOS (ASEPSIA, ANTISEPSIA Y ESTERILIZACIÓN).
ASEPSIA Y ANTISEPSIA.
AGENTES QUÍMICOS
Líquidos
Los agentes químicos líquidos tienen su principal aplicación en el tratamiento de
superficies o para la inmersión de instrumental, aunque muchos de ellos también se
emplean para aplicación tópica cutánea, de mucosas, etc. y en forma de colutorios,
pomadas, etc
La mayoría de ellos no esterilizan, pueden ser irritantes o incluso tóxicos, por lo que
generalmente se recomienda lavar el instrumental con suero o agua destilada estériles
después de su inmersión en estas soluciones.
Los agentes químicos más utilizados en nuestro medio son la solución de clorhexidina
0,5% con alcohol de 70° y la solución de glutaraldehído al 2%.
La cavidad bucal nunca está completamente estéril. Sin embargo, puede evitarse la
mayor parte de la contaminación antes de la intervención quirúrgica efectuando:
El primer paso que se ha de seguir para hacer una buena técnica estéril, es el
lavado de manos, el objeto que se persigue es conseguir que las manos es tén
limpias y tan libres como sea posible de gérmenes. No se puede conseguir su
esterilización.
Se sabe que la piel está formada de dos diferentes capas: la epidermis, que
es un epitelio escamoso y la dermis, o verdadera piel. La capa externa es la
que se ha de tratar durante el lavado. El lavado quirúrgico de las manos del
cirujano consiste en eliminar mecánicamente la flora transitoria arrastrándola, y
a disminuir en lo posible la concentración de la flora residente.
Esto depende del cepillo que se utiliza, que puede ser demasiado agresivo y
ocasionar sangrado, irritación y mayor salida de la flora residente o
multiplicación de la misma en las zonas escarificadas; también depende el
tiempo que se utilice en hacer el lavado y de las substancias químicas
utilizadas ( jabón, compuestos antisépticos, etc.) se acepta que el lavado con
cualquier jabón líquido y agua corriente es aceptable, pero el uso de jabones
adicionados con antisépticos no irritantes para la piel, es mucho mejor.
Las personas que se van a lavar las manos se deben de asegurar de que
su presentación es la correcta: uso de la pijama quirúrgica con la camisola
bajo el cinturón, las botas fijas, las uñas cortas y limpias, el gorro y el
cubrebocas bien colocados, las cintas no se deben apoyar sobre los pabellones
auriculares porque ocasionarían dolor en corto tiempo.
TECNICA
PRIMER TIEMPO
SEGUNDO TIEMPO
Repetir los pasos señalados en la limpieza, hasta el tercio inferior del antebrazo
de ambas extremidades
SECADO
La bata está hecha de tela de algodón de buena calidad, con una abertura
posterior y cintas para anudarse.
La bata se esteriliza en la autoclave y sirve como vestido que por ser estéril
forma una barrera entre el campo en el que se opera y el cuerpo de los operadores.
una superficie de la o bata, 1a exterior, estará en contacto con el campo operatorio y
la otra, la interna estará en contacto con el cuerpo del cirujano.
Parece ser hasta el momento el mejor método de aislamiento y el más barato,
aunque se han ideado y se utilizan otros métodos complejos y costosos de
aislamiento.
Existe una técnica rigurosa para ponerse la bata estéril. El objetivo de ella es
mantener la superficie externa, la que estará en contacto con el campo operatorio,
libre de contaminación.
1. Sobre la mesa auxiliar con el bulto de ropa expuesto, lo primero que se aprecia es
la bata. Se debe tomar en un movimiento de prensión firme y levantarlo verticalmente,
sin tocar ningún otro elemento.
3.-Identificando las partes de la bata, se lleva el extremo que tienen las magas hacia
arriba y desdoblándola se deslizan los dedos sobre el borde superior hasta encontrar
la entrada de las mangas.
ENGUANTADO
2.-La mano izquierda, sin salir del puño elástico, toma el guante derecho y lo
coloca sobre la mano que le corresponde. La palma de la mano del guante
debe quedar sobre la palma de la mano que se viste y los dedos del guante
dirigidos al codo.
3.-Siempre dentro del estoquinete, el dedo pulgar derecho, sujeta el dobles del
guante al mismo tiempo que la otra mano, en un movimiento envolvente, alza
el puño y lo extiende.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
La exodoncia quirúrgica se basa en la preparación de un colgajo
mucoperióstico que de acceso al hueso alveolar con el fin de realizar una
ostectomía de la cortical ósea (alveolectomía), y así realizar la avulsión
dentaria o del resto radicular. Se efectuar igualmente el legrado del alveolo y de
la zona periapical, y terminar con la reparación del campo operatorio y la
reposición de la mucosa y tejido gingival a su primitiva situación mediante la
sutura.
Las situaciones tan variadas en las que podemos encontrarnos hacen que sea
difícil sistematizar la técnica a aplicar en cada caso, puesto que podemos
precisar distintos tipos de gestos quirúrgicos.
Un despegamiento gingival muy reducido con una mínima ostectomía.
Realización de un colgajo más o menos amplia.
Odontosección en dientes uni o multiradiculares, con o sin colgajo.
Preparación de un colgajo y realización de ostectomía y odontosección.
INCISIÓN
La incisión es una maniobra mediante la cual se abren los tejidos más
superficiales para tener acceso a planos más profundos con el fin de poder
ejecutar la intervención quirúrgica indicada.
Es una vía de acceso a la región alveolar que se utiliza para eliminar terceros
molares incluidos, gingivectomia, gingivoplastia, etc., sigue siempre el borde
gingival, y una segunda incisión debe ir perpendicular a la anterior, la cual se
extiende hasta el fondo del vestíbulo.
COLGAJO
Colgajo es la porción de tejido, delimitado por una incisión quirúrgica que posee
su propia vascularización, permite un buen acceso quirúrgico y puede
reponerse en su situación de origen.
Principios básicos
- Mayor amplitud en la base para asegurar el aporte vascular.
- Suficiente envergadura para permitir un buen acceso y que, al
reposicionar el colgajo, éste descanse sobre hueso sano.
- De espesor completo (mucoperiostico), ya que sólo se pretende eliminar
hueso y para su curación se requiere la existencia de periostio. El
levantamiento del colgajo se lleva a término con un objeto cortante
(periostotómo), diseñado con tal finalidad.
- Evitar la lesión de estructuras anatómicas cercanas; tales como los
ramos nerviosos.
Una vez separados los dos colgajos vestibular y lingual, e insertados los
separadores (Langenbeck,Farabeuf, Austin o Minnesota) que se apoyan sobre
la cortical externa y una legra de Howath en el lado lingual, se prodecerá a la
realización de la ostectomía.
-Aplicar el extremo romo más amplio del instrumento insinúandolo entre los
labios de la incisión entre el mucoperiostio y el hueso, empezando en la encía
adherida y en el ángulo que forman las incisiones horizontal y vertical.
-La concavidad del periostótomo debe estar orientada hacia el hueso para
evitar el desgarro o la perforación del colgajo. La parte convexa se coloca
contra el colgajo.
COLGAJO TRIANGULAR
Hay que evitar las descargas verticales en la región de los frenillos labiales, en
la región de la tuberosidad, en el área retromolar, y en las zonas lingual y
palatina. Estas incisiones verticales deben estar alejadas, si es posible de las
inserciones musculares.
-Ventajas
No existe riesgo de que la incisión cruce la lesión.
Volver a colocar el colgajo es fácil, puesto que la encía tiene puntos de
referencia básicos y es casi imposible la mala reposición lateral.
Se conserva al máximo la irrigación del colgajo.
-Inconvenientes
Es difícil iniciar el despegamiento del colgajo.
No está recomendado en pacientes con enfermedad periodontal, pues al existir
arrancamiento gingival de las fibras insertadas, puede provocarse recesiones
gingivales y la formación de hendiduras en los tejidos blandos y de bolsas
periodontales.
Igualmente al producirse la desinserción del tejido gingival, puede conducir a
posibles alteraciones de la encía marginal alrededor de las coronas protésicas
(exposición de márgenes de coronas).
Las incisiones vertical y horizontal deben ser largas para facilitar el acceso a
los ápices de las raíces largas.
La tensión del colgajo es mayor, por lo cual las fuerzas de tracción aumentan y
son potencialmente lesivas. Esto da lugar a desgarros gingivales frecuentes,
sobretodo en el extremo fijo del colgajo.
OSTECTOMÍA
No debe aplicarse nunca una fuerza excesiva. Así en caso de no poder hacer
la exodoncia, debemos seguir seccionando el diente (reducir el tamaño del
objeto a extraer) o eliminando el hueso (crear más espacio en el cual poder
luxarlo) hasta poder retirar todo el molar.
Inclusión mesioangular
En estos casos haremos la incisión a través del surco gingival del tercer molar,
que estará parcialmente erupcionado, y del segundo molar alargando por distal
del tercer molar unos 0.5 cm entre el borde interno y externo de la rama
ascendente.
Para evitar la luxación del segundo molar durante las maniobras de luxación,
es necesario recordar que el punto de apoyo o fulcro del botador debe ser óseo
y no dentario, y para controlarlo bloquearemos el segundo molar mediante
presión digital sobre su cara oclusal, con el dedo pulgar de la mano izquierda.
Por último eliminaremos todo el tejido de granulación y restos del folículo
dentario, que acostumbran a estar fuertemente adheridos a la mucosa lingual;
reposicionaremos el colgajo mediante la sutura.
La ostectomía con fresa, con pieza de mano recta e irrigación profusa, tiene
que ser suficientemente amplia para descubrirnos la corona del cordal por su
cara vestibular y distal. Evidentemente la cantidad de hueso eliminado
dependerá de la profundidad de la inclusión.
La sección del diente se efectuará con fresa de carburo de tungsteno o con una
fresa diamantada (redonda o cilíndrica) y pieza de mano, aunque algunos
autores la llevan a cabo con turbina.
El objetivo es eliminar la porción de corona que impide la luxación,
especialmente cuando el tercer molar tiene una corona cuadrada y cúspides
prominentes o el segundo molar tiene una raíz cónica o con inclinación distal.
Para ello se puede hacer una odontosección con diferentes trazos:
Se practica un corte del diente siguiendo el eje mayor del molar, desde la cara
oclusal, entre las cúspides vestíbulo-mesial y vestíbulo-distal, hasta la
bifurcación. Se seccionará en dirección vestíbulo-lingual y ocluso- apical.
-Otra posibilidad es, mediante una sección más o menos oblicua, la eliminación
de la corona que está impactada contra la cara distal del segundo molar. La
dirección de la sección es igualmente vestíbulo-lingual. Si se utiliza la pieza de
mano, hay que tener la precaución de inclinarla hacia distal, para poder extraer
la parte de la corona impactada por debajo del cuello del segundo molar.
La cantidad de corona seccionada está en función del ángulo que formen los
dos molares; cuanto mayor sea este ángulo, más cantidad de corona es
necesario eliminar. Normalmente la línea de odontosección se hace en el cuello
dentario (línea amelocementaria) con una angulación de más de 90° en
relación con el eje longitudinal del cordal, y dejando a la vista un punto de
apoyo sobre las raíces.
Las formas de las raíces que dificultan su extracción son las siguientes:
Se hará una limpieza cuidadosa, tanto de las paredes blandas como del alvéolo
y del hueso más próximo a la zona.
El hueso se debe regularizar, y no hay que dejar espículas óseas ni fragmentos
de huesos sueltos; para ello utilizaremos una pinza gubia, una lima de hueso o
bien una fresa de acero inoxidable redonda de mayor diámetro (números 18 al
40) que las utilizadas en la ostectomía.
En las partes blandas se hará un Friedrich muy moderado (recortar los bordes
de la herida dejándolos cruentos y que se puedan afrontar
convenientemente);eliminaremos los restos del saco folicular pericoronario y de
tejido inflamatorio, tanto periapical como pericoronal, con especial hincapié en
la cara distal del segundo molar utilizando las cucharillas quirúrgicas acodadas
o rectas y haciendo su prensión con una pinza hemostática tipo mosquito fina,
curva y sin dientes .Es importante que con la cureta o cucharilla comprobemos
que el alvéolo y toda la zona operatoria están limpios pero sin lesionar el
contenido del conducto dentario inferior o el nervio lingual.
Por último y con la herida bien limpia y los bordes redondeados y alisados, se
irrigará generosamente la herida con suero fisiológico o agua destilada
estériles, con aspiración constante. Se revisará especialmente el fondo
vestibular del colgajo mucoperióstico, lugar donde es frecuente el acumulo de
desechos óseos (virutas de ostectomía, fragmentos de huesos sueltos, etc.).
SUTURA
1. Requisitos:
· Estéril
· Flexible para facilidad de manejo y seguridad del nudo
· Mínima reacción tisular ( no eléctrico, no alergénica y no carcinogénico)
· No favorecer la multiplicación bacteriana.
Con la sutura reponemos el colgajo a la situación inicial, colocando los puntos
siempre de la parte móvil (colgajo) a la parte fija (zona no intervenida), los
primeros puntos son los de los ángulos de la incisión y los últimos, la sutura de
las descargas verticales. Normalmente efectuamos puntos sueltos y sólo en
casos especiales hacemos sutura continua.
Los puntos de sutura deben coger más tejido de la zona profunda, para
conseguir así la ligera eversión de los bordes de la herida. Si no actuamos así,
puede producirse la inversión de los bordes, lo que inducirá problemas de
cicatrización.
Técnicas de sutura
Punto simple
Con las pinzas de disección sujetamos uno de los bordes cruentos de la herida
quirúrgica e introducimos la aguja montada en el portaagujas en todo su grosor
y a unos 4 a 8 mm del borde; retiramos la aguja y la remontamos para
introducir nuevamente desde la profundidad a la superficie. Finalmente se toma
el hilo de sutura con la mano izquierda y con el portaagujas en la mano
derecha se efectúan los nudos necesarios hasta aproximar los labios de la
herida. Apretamos el nudo con el portaagujas o con las manos y lo dejamos
sobre uno de los lados de la incisión.
El punto se realiza como un punto simple, pero en este caso existe un doble
recorrido en el mismo plano transversal pero en distinta profundidad uno de
otro. El recorrido es “cerca-cerca y lejos-lejos respecto a los bordes cruentos, el
segundo recorrido se hace a mayor profundidad que el primero. Se practican
finalmente los nudos de la forma descrita anteriormente. El recorrido puede ser
también “lejos-lejos y cerca- cerca”. Birn y otros autores denominan también a
este punto “colchonero vertical”. Es un punto en vertical que se utiliza cuando
es necesaria cierta tensión en los bordes de la herida.
El punto de Ebahi es una modificación en la que la relación de la colocación del
punto con respecto a los labios de la incisión es de “lejos-cerca y cerca-lejos”.
-Punto de colchonero
Los puntos deben retirarse tan pronto como sea posible, y esto depende de
muchos factores: grado de tensión, localización, línea de la herida, etc. En la
cavidad bucal como norma general se retiran los puntos de los 5 a los 7 días
después de la intervención quirúrgica. Este intervalo puede oscilar entre los
cuatro días y las dos semanas según las eventualidades postoperatorias que
hayan existido.
Con una buena luz, tijeras finas y afiladas que corten por la punta o con el
extremo triangular de un bisturí, y unas pinzas finas de disección. Cortamos el
hilo a ras de la superficie de la mucosa. Así al tirar del hilo, no se llevará ningún
desecho o detritus al interior de los tejidos al sacar el cabo cortado, y se evitará
el riesgo de contaminar la herida. Se pueden eliminar antes si producen algún
tipo de irritación o ulceración por decúbito, hipertrofias de tejidos blandos, etc.
-Limpiar los extremos del hilo con un antiséptico, tipo clorhexidina, si se cree
posible que se produzca el paso de un hilo infectado a través de la herida.
-Se traccionan los cabos del hilo con pinzas y se cortan con unas tijeras
inmediatamente por debajo del nudo; nos llevamos el punto de sutura hacia el
lado seccionado.
El hilo de sutura una vez cortado debe retirarse siempre en dirección hacia la
herida.
MATERIAL E INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO
AGUJAS
Las tijeras curvas de mediano tamaño y con punta roma son útiles para
la disección de planos anatómicos. Las tijeras más gruesas tipo Mayo de
15 cm se usan para cortar hilos, retirar puntos, etc. Las tijeras
empleadas para cortar tejidos blandos no deben usarse para cortar hilos
de sutura ni ningún otro tipo de material.
-Legra de Howarth.
-Periostótomos de Obwegeser.
-Elevador de periostio de Williger.
La pinza de Adson tiene las ramas anchas que se estrechan hacia la punta.
Son de utilidad para manipular en el sector anterior de la boca.
AGUJAS.
INSTRUMENTAL ROTATORIO
El uso del escoplo y el martillo ha sido reemplazado en Cirugía Bucal por los
instrumentos cortantes rotatorios ya sean movidos por electricidad o por aire
comprimido. El instrumental rotatorio consta de tres componentes:1) el
elemento motor ( micromotor eléctrico o de aire comprimido),2) la pieza de
mano y 3) las fresas
Las fresas para contrángulo y pieza de mano que empleamos más a menudo
son:
-Fresas de fisura
INDICACIONES MÉDICAS.
Siga sus inclinaciones naturales en lo que se respecta a la dieta, pero por su propia
comodidad son preferibles los alimentos blandos y a temperatura ambiente (ni frío ni
caliente). Beba mucho líquido. Puede empezar a comer cuando desaparezca el efecto
de la anestesia (hormigueo en los labios y la lengua, etc.). Mastique por el lado no
intervenido (si es posible) y evite alimentos irritantes.
Durante las primeras 24 horas notará que resuma un poco de sangre por la herida, si
aparece un sangrado anormal, doble una gasa estéril, colóquela sobre la zona y
muerda durante 30 minutos (puede repetirlo varias veces) hasta que pare de sangrar.
Dosis: Tomar una tableta de 875 mg. cada 12 horas por 7 días.
Dosis: tomarse una tableta después de la cirugía de 4 a 6 horas sin exceder la dosis
máxima de 40 mg.
Analgésico-antiinflamatorio: Febrax (Naproxeno sódico con paracetamol)
que contiene 275 mg de naproxeno y 300 mg de paracetamol.