INFECCIÓN DEL TRACTO

URINARIO

1. Introducción
Las infecciones del tracto urinario son las segundas en frecuencia
después de las infecciones respiratorias. En la infancia son frecuentes tanto
en niños como en niñas, mientras que en la edad escolar predominan en las
niñas. Entre los adultos se observan más en la mujer (sobre todo si es
sexualmente activa, portadora de un DIU, diabética o está embarazada). En
cambio, son raras en el varón, salvo a partir de los 50-60 años, debido a la
hipertrofia prostática y a las manipulaciones urológicas; en los ancianos
aumenta su frecuencia independientemente del sexo.

Desde el punto de vista anatómico se pueden dividir en:

 Infecciones de las vías urinarias bajas: cistitis y uretritis.

 Infecciones de las vías urinarias altas: pielonefritis y abcesos

renales.

Teniendo en cuenta los factores del paciente se pueden dividir en:

 Infecciones urinarias no complicadas: son las que afectan a

personas jóvenes previamente sanas, sin anormalidades en las vías
urinarias. Suelen darse en mujeres. E.coli es el agente etiológico en
más del 80% de los casos. Responden bien al tratamiento y cuando
hay recurrencias, se deben a una reinfección, más que a una recidiva.

 Infecciones urinarias complicadas: se dan en pacientes con

algún factor de predisposición, como anormalidades del tracto
urinario o inmunosupresión. No predomina E.coli con tanta claridad y
la respuesta al tratamiento no es tan favorable. Las reinfecciones y
recidivas son más frecuentes.

Microflora: La uretra distal mantiene una microflora comensal muy

variada, consistente en diversas especies de estafilococos coagulasa-
negarivos (excluyendo Staphylococcus saprophyticus), estreptococos no
hemolíticos y B-hemolíticos, Corynebcterium spp.; Lactobacillus spp.,
Neisseria spp. no patógenas, cocos y bacilos gran-positivos anaeróbicos y
especies comensales de Mycobacterium. Ocasionalmente pueden
encontrarse otros microorganismos, como estafilococos coagulasa-positivos,
levaduras, Acinetobacter spp. o Gardenerella vaginalis.

El resto de los tejidos del aparato urinario en una persona sana son estériles, al
igual que la orina. Sin embargo, esta se contamina durante la micción en su paso a
 través de la uretra y, al ser un buen medio de cultivo, las bacterias se multiplican
rápidamente.

Bacteriuria: Presencia de bacterias en orina, no siempre es indicativa de

infección.

Bacteriuria significativa: Recuento unidades formadoras de colonias

superior a las 100.000 UFC/ml.

2. Principales agentes etiológicos

La gran mayoría de las infecciones urinarias son causadas por bacilos

Gram-negativos, siendo Escherichia coli por sí solo la causa del 80% de
ellas. Si existen factores predisponentes, aumenta la incidencia de otros

GÉRMEN MOR AISLADOS EN PROPIEDADES %

FOLO
GÍA

Escherichi Bacilo -Cualquier grupo etáreo (principalmente Predomina en cualquier 80%

a Coli Gram mujeres) circunstancia
–

Proteus Bacilo - Niños (tan frecuente como la Escherichia -De Formar Cálculos 6-11%
Mirabilis Gram Coli)
– -De Swarming (gran capacidad
-VarónAdulto (asociado a complicaciones de colonización del TU y
urolitiásicas) catéteres)

Providencia Bacilo - Pacientes Sondados 3-20%

y Gram
– - Pacientes con Tto. ATB previo
Morganella
Morgagnii

Klebsiella Bacilo -Diabéticos 3-20%

Pneumonia Gram
e – -Ancianos IU recurrentes

-Pacientes sondados
Enterobac Bacilo -Pacientes sometidos a instrumenta-ción 4-25%
ter Gram urológica
Cloacae –
-Insuficiencia Renal
-Trasplantados (de Riñón)
-Inmundeprimidos

-Pacientes sondados o con catéteres Gran capacidad de adherencia

al uroepitelio
Pseudomo Bacilo -Pacientes sometidos a instrumenta-ción 4-25%
na Gram urológica Causa IU por vía ascendente o
Aeruginos – por vía hematógena
a -Transplantados (de Riñón) (bacteriemia)
-Inmundeprimidos

Acinetobac Bacilo -Pacientes con catéter vesical (asociada a Rara vez es invasor, ha 1-3%
er Gram cistitis y pielonefritis) evidenciasa de que coloniza las
– Vías Urinarias Inferiores

Staphyloc Coco -Mujeres Jóvenes y sexualmente activas 7-16%

oco Gram
Saprophyt +
icus

Enterococ Coco -Varones mayores de 60 años Bacteria frecuentemente 3-16%

o Feacalis Gram asociada a cualquier maniobra
+ -Pacientes internados realizada con material que
pueda contaminarse con
-Trasplantados (de riñón) materia fecal

-Pacientes con patología de base

bacilos Gram-negativos. Los cocos Gram-positivos son mucho menos
frecuentes, únicamente destacan Enterococcus spp. y Staphylococcus
saprophyticus, que ocasionan un 10% de las infecciones agudas no
complicadas

3. Clínica

 Cistitis: Se manifiesta con disuria (micción dolorosa),

poliaquiuria (micción frecuente y escasa), tenesmo (deseo continuo de
orinar), dolor suprapúbico y, en ocasiones, hematuria microscópica,
dolor en fosa renal y fiebre. La orina suele volverse turbia a simple vista
y maloliente. En la mayo ría de los casos se acompaña de leucocitos y
bacterias en orina. Puede estar provocada por Chlamydia trachomatis y
bacterias coliformes.

 Uretritis: En hombre, la uretritis se adquiere por transmisión

sexual (gonocócica) y suele manifestarse por exudado uretral y disuria.
En la mujer, la uretritis es clínicamente indistinguible de las cistitis (a
veces unidas), y no es necesario para el tratamiento hacer un
diagnóstico diferenciado. Puede estar provocadas por Chlamydia
trachomatis, Ureaplasma urealyticum y Micoplasma hominis. Otros
gérmenes menos habituales (20-30%) son Virus Herpes Simple, Candida
sp. y Trichomona vaginalis. Además puede estar asociada a catéter, en
la que suelen estar frecuentemente involucrados: Escherichia coli,
Klebsiella, Proteus, Enterobacter y Pseudomonas.

 Prostatitis aguda: Es con frecuencia una enfermedad

sistémica grave caracterizada por fiebre, escalofríos, disuria y una
próstata inflamada y sensible a la exploración. Suele estar provocada
por Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter y Pseudomonas.

 Prostatitis crónica: Puede manifestarse vagamente como

lumbalgia, dolor peineal, testicular o de pene, disuria, dolor en la
eyaculación, infecciones de las vías urinarias recurrentes con el mismo
microorganismo o hematospermia

 Epididimitis: Se caracteriza por síndrome miccional, fiebre,

dolor en el hemiescroto afectado, el cual presenta un aumento de
tamaño, calor e hiperemia. En varones menores de 40 años está
provocada por Chlamydia Tachomatis (80%) y en varones mayores de
50 Años por Eschereichai coli y Enterobacterias.

 Pielonefritis aguda: Cursa con síntomas como fiebre,

escalofríos y dolor en la fosa renal (que a veces irradia a epigastrio al
tracto urinario inferior) como consecuencia de la infección del
parénquima y las pelvis renales, y se presentan de forma brusca. Otros
síntomas menos característicos son cefalea, nauseas, vómitos y
 postración; es frecuente la disuria-poliaquiuria. El dato clínico más
importante es la fiebre, de más de 39ºC. En niños predominan las
manifestaciones gastrointestinales, como nauseas, vómitos y dolor
abdominales; los pacientes sondados suelen presentar solo fiebre; en
ancianos se acompaña frecuentemente de bacteriemia y choque.

Entre los hallazgos de laboratorio destacan leucocitosis, piuria con

cilindros leucocitarios en orina y bacteriemia significativa.

La pielonefritis crónica es una enfermedad inflamatoria crónica que

afecta al parénquima renal y ocasiona deterioro renal progresivo y no es
necesariamente de origen infeccioso. Puede estar provocadas por
Escherichia coli, Staphylococo saprophyticus, Proteus mirabilis,
Acinetobacter, Enterobacterias, Pseudomanas.

 Abcesos renales: Anatómicamente se clasifican en corticales

y cortico-medulares. Los corticales se deben a una diseminación
hematógena y la mayoría son producidos pro Staphylococcus aureus.
Los cortico-medulares suelen ir asociados a anomalías del aparato
genito-urinario (como reflujo u obstrucción) y son debidos a bacilos
Gram-negativos. Un resultado normal en el análisis de orina no excluye
del diagnóstico de abceso renal.

También hay que mencionar el síndrome uretral agudo y el síndrome

miccional. El síndrome uretral agudo afecta a la tercera parte de las
mujeres con síntomas clínicos de infección urinaria no complicada (disuria
poliaquiuria, necesidad de orinar y tenesmo), una cuarta parte de ellas sin
signos objetivos de infección (no hay bacteriuria significativa). El síndrome
miccional consiste en asociación de poliaquiuria, disuria y tenesmo con o
sin bacteriuria.

4. Diagnóstico
La muestra idónea para el diagnóstico de las infecciones urinarias es la
muestra de orina. Debido a que la uretra distal tanto del varón como de la
mujer poseen una microflora comensal es muy importante la recogida
higiénica y adecuada de la orina para minimizar las contaminaciones,
además la toma de tres muestras en días no consecutivos aumenta la
fiabilidad. La muestra se puede obtener por:

 Micción espontánea: Es el método de elección. La muestra se

obtiene preferentemente de la primera micción de la mañana (para
permitir la multiplicación de las bacterias durante la noche en la vejiga).
 Se desechan la primera y la última parte de la micción. En el caso de los
niños se coloca una bolsa estéril.

 Punción suprapúbica: Sólo está indicada en lactantes o niños

en los que han fracasado otras técnicas; resolver los casos dudosos en
el recuento del cultivo; o para estudiar la presencia de anaerobios, que
son muy poco frecuentes como patógenos urinarios. El efecto adverso
más frecuente es la hematuria transitoria. Está contraindicada en
coagulopatías. Tiene la ventaja de que cualquier número de bacterias
hallado es significativo.

 Cateterismo: Se realiza introduciendo un catéter en la vejiga

a través de la uretra. No es un método recomendable, debido al riesgo
de introducción de bacterias en la vejiga. Sólo esta indicado en
pacientes que no pueden orinar espontáneamente o que están
inmovilizados.

 Sondaje permanente: La muestra se toma por punción y

aspiración directa a través de la sonda, después de haber
descontaminado la zona. Nunca debe tomarse desconectando la sonda
ni a partir de la bolsa donde se acumula la orina.

Existen varios métodos orientativos para seleccionar las muestras

con probable bacteriuria:

 Tinción de Gram: Es el método más sencillo, barato y

probablemente más sensible. La presencia de al menos una bacteria por
campo (con el objetivo de 100x) se correlaciona en un 95% con
recuentos de más de 105 UFC/ml. La observación de leucocitos
polimorfonucleados es un signo más de infección.

 Métodos químicos: Los que ofrecen mejor resultados son las

tiras de papel impregnadas de reactivos que permiten la detección de
enzimas reductoras de nitratos (producidas por la mayoría de
patógenos) y la esterasa (producida por los leucocitos
polimorfonucleados de la orina infectada) con solo sumergir la tira en la
muestra.

 Métodos automáticos: Existen equipos que a través de

distintas técnicas, permiten la selección de muestras con bacteriuria.

 Examen del sedimento urinario: Se centrifugan 10 ml de

orina y se observa entre porta y cubre una gota de sedimento. La
presencia de leucocitos (piuria) en cantidad superior a cinco por campo
(con el objetivo de 40x) sugiere que existe infección urinaria. Por el
contrario, la observación de bacterias no guarda necesariamente buena
 concentración con la bacteriuria significativa, ya que la muestra está
concentrada.

El urocultivo cuantitativo es necesario para demostrar la presencia de

un número suficiente alto de microorganismo que se corresponde con la
multiplicación en el trato urinario que causa la infección y no solo microflora
normal. El método más exacto sería la siembra en placa de diluciones
seriadas de la orina, pero debido a su laboriosidad no se usa. El método
más utilizado es la siembra con un asa calibrada que permite depositar
un determinado volumen de orina en la placa, extendiéndolo después en
estrías muy juntas y en distintas direcciones hasta cubrir toda la superficie.
El número de colonias crecidas se multiplica por el factor de dilución
respecto al ml (si el volumen extendido fuera 0,01 ml, se multiplicaría por
100) para expresar el número de UFC/ml. Un recuento entre 10.000 y
100.000 UFC/ml se considera dudoso y se repite el urocultivo, excepto en
casos en los que pueda tener significado clínico (síndrome uretral agudo,
ingesta abundante de líquidos, no primera orina de la mañana, sometidos a
tto. antibiótico…).

El cultivo se puede realizar en varios medios, aunque el más usado es el

CLED (cisteína, lactosa, electrolito deficiente), donde crecen casi todos los
patógenos urinarios (además permite diferenciar colonias lactosa positivo y
negativo y las especies Proteus no invaden la placa); se incuba en
aerobiosis a 37ºC durante 24 horas. Si la muestra ha sido tomada por
punción suprapúbica, la orina debe sembrarse también en medios
adecuados para la investigación de anaerobios, como el agar Schaedler.
Ante la sospecha de infección por micobacterias, la orina se someterá a un
proceso de de centrifugación y descontaminación para eliminar las bacterias
de la zona uretral y genital; después se hará una tinción de Ziehl-Neelsen y
se sembrará en medio de Lowenstein-Jensen; incubándose a 37ºC durante
ocho semanas en aerobiosis.

5. Tratamiento

El tratamiento puede hacerse con una amplia gama de antibióticos. Para

que un antibiótico sea útil en el tratamiento de las infecciones urinarias
debe ser eliminado por vía renal de forma activa y a concentraciones
elevadas. Pueden emplearse antibióticos como el cotrimoxazol, la
nitrofurantoina, una quinolona, una cefalosporina o ampicilina.

Existen algunos casos particulares:

  Infección urinaria no complicada: El principal problema que
pueden plantear son las infecciones recurrentes, algunos pacientes no
las presentan, pero otros si las tienen, de modo esporádico o desarrollan
múltiples episodios en el curso de semanas o meses después del
tratamiento. La mayoría de estas infecciones recurrentes se deben a
reinfecciones (nuevas cepas) y no a recidivas. En estos casos se
recomienda el tratamiento corto (tres días) de cada episodio con un
antibiótico eficaz. La profilaxis (continua, postcoital e intermitente) se
aconseja a las mujeres de dos o más recurrencias de infección urinaria
sintomática en seis meses.

 Infección urinaria durante el embarazo: En el caso de las

embarazadas es importante detectar y tratar todas las infecciones
urinarias, por la alta probabilidad de complicaciones. El tratamiento
debe ser corto y, por supuesto, con un antibiótico sin efectos
secundarios para la madre o el feto (las quinolonas están
desaconsejadas).

 Infección urinaria en el anciano: La bacteriuria es más

frecuente en ancianos y suele presentarse de forma asintomática, que
suele ser una condición benigna y no requiere tratamiento antibiótico.
En el caso de ser sintomática está recomendado un tratamiento corto
(tres días).

 Prevención en pacientes sondados: Se debe evitar, en la

medida de lo posible, sondar a un paciente como prevención y cuando
haya que hacerlo, que sea de la forma más aséptica, usando un sistema
de drenaje cerrado y retirar la sonda lo antes posible. En el caso de que
se produzca la bacteriuria, no hay que tratar la con antibióticos si es
asintomática. En pacientes con sondas permanentes, el desarrollo de
bacteriuria es inevitable y la supresión antimicrobiana a largo plazo se
selecciona únicamente para bacterias multirresistentes, se les debe
tratar con antibióticos sistémicos cuando la infección sintomática con
piuria sea evidente.
 6. Bibliografía

 Microbiología Médica. Murray P R, Rosenthal KS y M A Pfaller. 2009. 6ª

Edición, Elsevier España S.A.

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Marina de Cueto, María Santos Manuel de la Rosa. 1ªEdición
(http://seimc.org/documentos/protocolos/microbiologia/).

 Protocolo IV: Infección urinaria. Protocolos clínicos S.E.I.M.C. C. Pigrau,

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P.F.Peddi, S.Sharma. 2010. 33ºEdición, LWW.

 Microbiología clínica. Guillem Prats. 2005. Panamericana

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