CAFÉ DA MANHÃ CIENTÍFICO

ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO ESTEROIDAIS (AINE)

E TUBO DIGESTIVO

ANTONIO FREDERICO MAGALHÃES

15% da população americana sofre de artrite
Tratamento com AINE: excelente custo/benefício:
supera custo das complicações

Seager e Wawkey, BMJ 2001: 323: 1236 – 1239

Walan e Walquist, Ital J Gastr Hepatol, 1999, 31:79 - 89
 Tramer BMJ 2000, 321:1170

AAS em baixa dose: causa mais freqüente de HDA

Lanas et al, NEJM 2000, 343: 834 - 839
 AINE: Complicações no TGI

 Erosões
 Úlcera Gástrica
 Úlcera Duodenal
 Lesões no intestino delgado e grosso
 Lesões no esôfago
 Exacerbação de RCUI / Crohn
 Função renal em cirrose e hipertensão portal
 AINE: Complicações G-I

 UP detectada na endoscopia em 15 - 30% ; 1 – 2 % com

complicações graves (hemorragia, perfuração, obstrução
pilórica)

Wolfe et al, NEJM, 1999;340: 1988 – 1999

Laine, Gastroenterology 2001; 120: 594 – 606
Blower et al, Alim Pharmacol Ther 1997; 11: 283 - 291
 AINE : 15a causa de morte nos EU

 16.500 mortes devido a complicações GI por ano em

pacientes com AR e AO tratados com AINE nos EU

 16.800 mortes por ano de AIDS no mesmo ano (1997)

Wolfe et al, NEJM 1999, 340: 1988 - 1999

 AINE provoca complicações GI sem aviso prévio

 81% das complicações GI graves: sem sintomas prévios

 Mais de 50% de erosões, úlceras e complicações ocorrem

em pacientes assintomáticos

Strauss e Ofman, Gastr Clin N Am, 2001 30:815 - 920

 Fatores de risco para complicações GI por AINE

Comprovados Provável

Idade avançada

História de úlcera péptica ou Sexo feminino

HDA
Uso concomitante de anti Tabagismo
coagulantes e corticosteroides
Dose elevada de AINE Álcool

Associação de AINE Hp

Doenças sistêmicas
 Muco Célula
Estômago
pH ácido pH neutro

COO -
COOH

OH
OH

Ácido salicílico
H+
não ionizado
 NSAID damage to the gastric mucosa
NSAID
Scanning damage
electron to the
micrographs gastric
of normal mucosa
gastric mucosa (left) and
Scanning electron micrographs
mucosal surface of normal
(right) 16 minutes gastric mucosa
after administration (left) and
of aspirin
mucosal surface (right) 16 minutes after administration of aspirin
Baskin et al 1976
 Fosfolipides das membranas
Fosfolipase

Ácido Aracdônico

COX1 COX2 5LO

„Constitutiva” “Induzível”

Prostaglandinas Prostaglandinas
Leucotrienos
“ Citoprotoras” “ Inflamatórias”

 AINE: inibem COX1 e COX2

 Inibidores seletivos de COX2 (COXIBS): estrutura tricíclica
 COXIBs: inibidores seletivos de COX2
Celecoxib, rofecoxib, etoricoxib, valdecoxib, lumiracoxibe

 Não diminuem prostaglandina gástrica.

 Provocam menos efeitos nocivos gastro – intestinais

Wallace et al, Gastroenterology, 2000, 119: 639 - 650

 CELECOXIB: estudo CLASS
(Celecoxib Long term Arthrits Safety Study)

 Estudo prospectivo, randomizado, duplocegoos nos EU e

Canadá: 8.000 pacientes
 3.987 pacientes: celecoxib (400 mg 2xd)
 3.981 pacientes: Ibuprofeno (800 mg 3xd) ou Diclofenaco (75 mg 2xd)

Após 6 meses: menor incidência de úlcera sintomática

e complicações de úlcera

Silverstein et al, JAMA, 2000, 284 : 1247 - 1255

 Críticas ao estudo CLASS

Na realidade, foram 2 estudos, e não um:

Celecoxib x ibuprofeno
Celecoxib x diclofenoco

Duração de 12 – 15 meses e não 6 meses

Objetivo: complicações de úlcera e não úlcera sintomática
21% dos pacientes usavam também AAS (< 325 mg / d)
50 % “drop outs”

Avaliação do estudo completo: complicações de úlcera igual nos 2 grupos

Juni et al, BMJ 2002, 324: 1287 - 1288

 Rofecoxib: estudo VIGOR
(Vioxx Gastrointestinal Outcomes Research)

Estudo multicêntrico randomizado, duplo – cego em

8.000 pacientes com AR.

Rofecoxib (50 mg / d) x Naproxeno (500 mg 2xd)

durante 9 meses
Complicação de úlcera: 0,6 x 1,4%
Não foi permitido uso de AAS

Bombardier et al, NEJM 2000, 343: 1520 - 8

 Críticas ao estudo VIGOR

Rofecoxib provocou efeitos adversos com maior

freqüência do que Naproxen (9,3% x 7,8 %): devido
ao aumento de infarto do miocárdio (5 vezes maior)

Budenholzer, BMJ 2000: 325:161

 LUCRO com vendas de Celebrex e Vioxx em 1 ano nos
EU: 5 bilhões de dólares

Após a publicação de estudo CLASS no JAMA 2000:

Lucro com Celebrex aumentou de 2.623 em 2000 para
3.114milhões de dólares em 2001

Juni et al, BMJ 2002, 324: 1287 - 8

 Tratamento e prevenção

 IBP

 ARH2: Pouco eficientes

AINE e H. pylori

AI NE

Uma relação conflituosa