P.

Universidad Católica de Chile

Facultad de Medicina
Departamento de Salud Pública

EPG3322 – Sobrevivencia 2010

Luis Villarroel

Apunte 1. Tipos de Diseños de Investigación.

Hay dos formas de aproximación a un fenómeno de interés (enfermedad, muerte, etc.):

- Estudios Descriptivos. Cuando no hay verificación de hipótesis. Interesa sólo

describir un fenómeno o bien para la generación de hipótesis.
- Estudios Analíticos. Cuando se quiere determinar la veracidad de una hipótesis.

Los tipos de diseño se pueden agrupar de acuerdo a los siguientes criterios:

1. Según la unidad de observación.

La unidad de observación puede ser individual o poblacional. Si la unidad de análisis
es individual, puede tratarse de un estudio de casos aislados o de un conjunto de
casos.
- El estudio de casos aislados (o simplemente estudio de casos) trata sobre la
descripción del fenómeno en un individuo. Este tipo de estudio no suele ser de
interés estadístico.

- El conjunto de casos puede ser una muestra aleatoria o un simple agregado de

individuos. Un conjunto de casos no necesariamente es representativo de una
comunidad (o población). Por ejemplo, todos los pacientes hospitalizados en un
establecimiento pueden describir muy bien las características clínicas de una
enfermedad, pero quizás no representen adecuadamente a la población general
(que en este caso es la población de personas con la enfermedad en estudio).

- Los estudios poblacionales son generalmente llamados estudios ecológicos. La

unidad de análisis es el total de sujetos de una región, provincia, país, etc., en el
que no se conoce la relación en el individuo entre los factores de exposición y la
enfermedad en estudio.

- Hay estudios donde las unidades de observación son una serie de estudios (por
ejemplo, un estudio que integra resultados de varios estudios sobre la asociación
entre consumo de aspirina y accidente vascular encefálico). Estos estudios son
llamados meta-análisis (o metanálisis) y la integración de los resultados suele
hacerse por métodos estadísticos como Mantel-Haenszel o Dersimonian-Laird.

1
2. Según la postura del investigador respecto al diseño.
Puede tratarse de una actitud pasiva (observacional) o activa (experimental).

- En un estudio observacional, el investigador se limita a observar la evolución

del fenómeno de interés, sin intervenir sobre las variables que pueden afectar su
comportamiento.

- En un estudio experimental, el investigador puede ejercer algún grado de

influencia controlada sobre las variables independientes que se desea evaluar, y
observar después el efecto que esto produce sobre el fenómeno de interés.

3. Según el eje temporal.

Este aspecto describe el sentido de observación de las variables en el eje del tiempo
por parte del investigador. Puede tratarse de un estudio transversal o longitudinal.

- En un estudio transversal, el investigador toma los datos en un solo instante de

tiempo. Si el estudio es descriptivo (no hay hipótesis involucradas), puede calcular
el porcentaje de personas con cierta enfermedad (prevalencia), el número de
nuevos casos con la enfermedad (incidencia). Si el estudio es analítico (hay
hipótesis involucradas), se puede determinar la asociación entre variables,
aunque la falta de un eje temporal impide determinar si la exposición precede a la
enfermedad.

- En un estudio longitudinal, la medición de las variables puede hacerse en forma

prospectiva (se miden las variables independientes y se observa si en el futuro
aparece la enfermedad) o retrospectiva (se toman casos con y sin la enfermedad
y se observa hacia el pasado la presencia de las variables independientes).

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 Figura 1. Diseños
Observacionales

Actitud del investigador

en el estudio

Pasiva

Verificación
de hipótesis

No Si
Estudios Estudios
descriptivos analíticos

Unidad análisis:
Unidad análisis:
Individual
Individual
– Estudio de cohortes
– Estudios de Incidencia
– Estudio Casos - Controles
– Estudios de prevalencia

Unidad análisis Unidad análisis

Poblacional Poblacional
– Estudio Incidencia – Estudios ecológicos
(vigilancia) – Estudio de Tendencias
– Estudio de Prevalencia
(Censos)
– Estudios Ecológicos

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 Figura 2. Diseños Experimentales

Actitud del investigador en

el estudio

Activa

Verificación de
hipótesis

Siempre

Objetivo de estudios
– Estudio terapéuticos
– Estudios Preventivos/profilácticos

Unidad análisis Unidad análisis:

Individual Poblacional
Ensayos clínicos: – Ensayos de campo
• Controlados (field-trials; sanos)
• Randomizados – Ensayos comunitarios
– Cuasi-Experimentos

• Los estudios cuasi-experimentales se refieren a diseños experimentales en los cuales los

sujetos o grupos de sujetos en estudio no están asignados aleatoriamente. Las metodologías
estadísticas usadas en un cuasi-experimento son las mismas que en un estudio comparativo
experimental, pero sus inferencias son más limitadas (amenazas a la validez del estudio,
sesgos de selección, etc.).
• Los ensayos de campo tratan con sujetos que aún no han adquirido la enfermedad
(generalmente en riesgo de adquirirla) y se estudian factores preventivos, como
administración de vacunas o seguimiento de dietas.
• Los ensayos comunitarios son intervenciones sobre bases comunitarias amplias. Suelen
ser cuasi-experimentales, en los que una o varias comunidades reciben intervención y otras
sirven como grupo de control.

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 Características de un Estudio Transversal

Estos estudios, denominados también estudios de prevalencia, estudian

simultáneamente la exposición y la enfermedad en una población bien definida en un
momento determinado.

Esta medición simultánea no permite conocer la secuencia temporal de los

acontecimientos y no es por tanto posible determinar si la exposición precedió a la
enfermedad o viceversa.

La realización de estos estudios requiere definir claramente:

• La población de referencia sobre la que se desea extrapolar los resultados.
• La selección y definición de las variables por las que se va a caracterizar el proceso.
• Las escalas de medida a utilizar.
• La definición de “caso”.

Los estudios transversales se utilizan fundamentalmente en dos situaciones:

1. Para conocer la prevalencia de una enfermedad o de un factor de riesgo. Es decir, el

porcentaje total de casos que tiene una enfermedad determinada.
2. Para conocer la incidencia de una enfermedad. Es decir, el porcentaje de nuevos
casos portadores de una enfermedad determinada.

Ejemplo de Estudio Transversal.

“Estudio de Prevalencia de Factores de Riesgo en una cohorte de 412 mujeres mayores

de 15 años en la Región Metropolitana” (Ximena Berríos et.al. 1992). El estudio arrojó
los siguientes resultados:

Factor de Riesgo 1992 (%)

Tabaquismo 44.6
Consumo de Alcohol 29.8
Sedentarismo 80.1
Hipertensión 17.6
Obesidad 39.9
Colesterol > 200 mg 46.1

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 Características de un Estudio Ecológico

Como se mencionó antes, en este tipo de estudio la unidad de análisis es el total de

sujetos de una comunidad (región, provincia, país, etc.) y no se conoce la relación
individual entre los factores de exposición y la enfermedad en estudio.

Ventajas de un estudio ecológico:

• Relativamente baratos, rápidos y factibles, especialmente con datos obtenidos de
bases de datos poblacionales. Son útiles para construir nuevas hipótesis que pueden
probarse posteriormente en estudios experimentales.
• Útiles para evaluar efectividad de programas, intervenciones y políticas de salud en
la población, especialmente cuando no se prueban los efectos en el individuo.
• En ocasiones sirven para identificar ciertos tipos de efectos que no se pueden
detectar a nivel individual.

Desventajas de un estudio ecológico:

• Falacia ecológica. Debido a que los grupos en estudio no son totalmente
homogéneos con respecto al estado de exposición, no es correcto extrapolar
resultados de la población al individuo, por el diseño de este estudio.
• Multicolinealidad. Es difícil separar los efectos observados de dos o más factores
de exposición.
• Ambigüedad temporal. A menudo no se puede determinar si la exposición precede
a la enfermedad.

Ejemplo de datos ecológicos.

Densidad Religión Esperanza Pctje. Increm. Mort.Infant. PIB

País Población Poblac. Principal de Vida Lee Población (tasa x 1000) per cápita
Argentina 33900 12.0 Católica 75 95 1.3 25.6 3408
Australia 17800 2.3 Protestante 80 100 1.4 7.3 16848
Bangladesh 125000 800.0 Musulmana 53 35 2.4 106.0 202
Bosnia 4600 87.0 Musulmana 78 86 .7 12.7 3098
Brasil 156600 18.0 Católica 67 81 1.3 66.0 2354
Canada 29100 2.8 Católica 81 97 .7 6.8 19904
Chile 14000 18.0 Católica 78 93 1.7 14.6 2591
Egipto 60000 57.0 Musulmana 63 48 2.0 76.4 748
Francia 58000 105.0 Católica 82 99 .5 6.7 18944
Mexico 91800 46.0 Católica 77 87 1.9 35.0 3604
Peru 23650 18.0 Católica 67 85 2.0 54.0 1107
Saudi Arabia 18000 7.7 Musulmana 70 62 3.2 52.0 6651
España 39200 77.0 Católica 81 95 .3 6.9 13047
USA 260800 26.0 Protestante 79 97 1.0 8.1 23474
Uzbekistan 22600 50.0 Musulmana 72 97 2.1 53.0 1350

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 Características de un Estudio Retrospectivo (Caso – Control)

Este tipo de estudio identifica un grupo de personas que es portador de la enfermedad

en estudio (o de otra característica de interés) y lo compara con un grupo apropiado de
personas que no tenga la enfermedad.

El grupo portador de la enfermedad se denomina generalmente como casos, y el grupo

sin la enfermedad se denomina grupo control. Por este motivo a estos estudios se les
denomina también estudio caso – control. Por otra parte, el hecho de que la
enfermedad ya haya ocurrido le da al estudio su carácter retrospectivo.

Generalmente es de interés determinar la relación de la enfermedad con uno o más

factores (de riesgo o protectores de la enfermedad), comparando la frecuencia de
exposición al factor entre casos y controles.

Casos Controles Total

Expuestos a b a+b
No expuestos c d c+d
Total a+c b+d n

El margen fijo en la tabla previa corresponde a las columnas a+c y b+d. Los test
adecuados son los clásicos: test chi-cuadrado, test exacto de Fisher, comparación de
proporciones p1=a/(a+c) versus p2=b/(b+d).

Un indicador de asociación muy utilizado en estos casos es el Odds Ratio (razón de

chances o razón de productos cruzados), que se calcula como la chance de adquirir la
enfermedad en grupo de los casos dividido por la chance de adquirir la enfermedad en
grupo de los controles.

a
(a + c )
c
OR =
(a + c ) =
ad
b bc
(b + d )
d
(b + d )
Es importante notar que el OR también se puede calcular como la chance de adquirir la
enfermedad en grupo de expuestos dividido por la chance de adquirir la enfermedad en
grupo de no expuestos, obteniéndose el mismo resultado.

El valor de OR estima cuántas veces más riesgo tenemos de adquirir la enfermedad en

el grupo de expuestos respecto al grupo de no expuestos.

7
Ejemplo de estudio caso – control.

Se condujo un estudio para determinar la asociación del uso de anticonceptivos orales

(ACO) y enfermedad cardíaca en mujeres de 40 a 44 años de edad. Para esto, se tomó
una muestra de 180 mujeres que fueron atendidas en un hospital por infarto al miocardio
(IAM) y un grupo de 250 mujeres sanas. Al revisar sus antecedentes de uso de ACO, se
encontraron los siguientes resultados:

Infarto al Miocardio
Si No Total
Uso de ACO Si 105 120 225
No 75 130 205
Total 180 250 430

El análisis clásico de esta tabla indica que existe asociación entre uso de ACO e IAM
(p=0.034, test chi-cuadrado).

El Odds Ratio (OR) es igual a 1.52. Luego, se concluye que el riesgo de infarto entre las
usuarias de ACO es 1.52 veces más alto que en el grupo de las no usuarias.
Interpretación alternativa: hay un 52% más de riesgo de infarto entre las usuarias de
ACO que entre las no usuarias.

Aspectos a tener en cuenta al seleccionar Casos y Controles.

• Se debe establecer en forma explícita la definición de enfermedad y los criterios de

inclusión.
• Los casos deben ser incidentes y no prevalentes, ya que estos últimos pueden
cambiar sus hábitos en relación a la exposición.
• La función del grupo control es estimar la proporción de exposición esperada en un
grupo que no tiene la enfermedad.
• Los controles deben ser representativos de la población de donde provienen los
casos. Los casos y los controles no deben entenderse como dos grupos
representativos de poblaciones distintas, sino como dos grupos que provienen de la
misma población.

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 Características de un Estudio Prospectivo

En este tipo de estudio los individuos son identificados en función de la presencia o

ausencia de exposición a un determinado factor. En el momento de la selección, todos
los sujetos están libres de la enfermedad de interés y son seguidos durante un período
de tiempo para observar la frecuencia de aparición del fenómeno que nos interesa.

Estos estudios se denominan también estudios de cohorte (la cohorte es el grupo de

sujetos que es observado en distintos instantes de tiempo) o estudios de seguimiento.

Enfermos Sanos Total

Expuestos a b a+b
No expuestos c d c+d
Total a+c b+d n

El margen fijo en esta tabla son las filas a+b y c+d. Nuevamente, los test adecuados son
chi-cuadrado, Fisher exacto y comparación de proporciones p1=a/(a+b) versus
p2=c/(c+d).

Para cuantificar la asociación entre el factor de exposición y la enfermedad se utiliza el

riesgo relativo, que se calcula construyendo una razón entre la incidencia del fenómeno
en los expuestos (p1) y la incidencia del fenómeno en los no expuestos (p2).

a
RR =
(a + b ) = p1
c p2
(c + d )
El valor de RR nos dice cuántas veces más riesgo tenemos de adquirir la enfermedad en
el grupo de expuestos respecto al grupo de no expuestos. La diferencia con el OR es
que este último es una estimación de RR en un estudio retrospectivo.

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Ejemplo de estudio de cohorte.

Se condujo un estudio para determinar el efecto del uso de anticonceptivos orales (ACO)
sobre enfermedad cardíaca en mujeres de 40 a 44 años de edad. Se encontró que entre
5000 usuarias actuales de ACO, 13 tuvieron un infarto al miocardio (IAM) en un período
de 3 años, y entre 10000 no usuarias de ACO, 7 tuvieron un IAM en 3 años.

IAM No IAM Total

Grupo con ACO 13 4987 5000
Grupo sin ACO 7 9993 10000
Total 20 14980 15000

El análisis clásico indica que existe asociación entre uso de ACO e IAM (p=0.0026, test
chi-cuadrado).

El riesgo relativo es igual a 3.71. Se concluye que el riesgo de IAM en grupo ACO es
3.71 veces mayor que en grupo que no usa ACO. Alternativamente, se puede afirmar
que el riesgo de IAM en grupo ACO se incrementa 271% respecto al grupo que no usa
ACO.

Aspectos a tener en cuenta al seleccionar Expuestos y No Expuestos.

• Se debe tener certeza de que la enfermedad está ausente al inicio del estudio.
• El número de expuestos y no expuestos al inicio del estudio deben considerar
posibles pérdidas de seguimiento (sujetos que no vuelven a control, cambian su
condición de expuesto o no expuesto, mueren, etc.).
• Se debe tener alguna idea de la prevalencia de la enfermedad o porcentaje de casos
con la característica de interés. Si esta proporción es muy baja, será poco probable
que aparezcan enfermos durante el seguimiento, lo que invalidaría todo el estudio.
• Los no expuestos deben ser representativos de la población de donde provienen los
expuestos. Como en estudios Caso – Control, estos grupos deben entenderse como
representativos de la misma población.

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 Consideraciones sobre Estudios Caso – Control y de Cohorte
• Si el estudio es Caso – Control, el indicador de riesgo más importante es el Odds Ratio (OR).
Si el estudio es de cohorte, el indicador usado es el Riesgo Relativo (RR).

• El OR es un estimador de RR cuando el estudio es retrospectivo. El valor de OR es muy

similar a RR cuando al prevalencia de la enfermedad es baja. Por ejemplo, si el estudio ACO
– IAM hubiese sido retrospectivo, el OR sería 3.72, casi igual a RR gracias a la baja
prevalencia de IAM.

• Es posible calcular OR en un estudio prospectivo, pero no se debe calcular RR en un

estudio retrospectivo. Por ejemplo, si el estudio ACO–IAM hubiese sido Caso–Control,
podríamos fijar el número de casos con IAM (supongamos 20000 casos, de los cuales 13000
usaban ACO y 7000 no usaban ACO). En este caso, el RR disminuye a 1.75, mientras el OR
sigue siendo 3.72.

Ventajas y desventajas de un estudio Caso - Control.

Ventajas:
• Relativamente menos costosos que los estudios de seguimiento.
• Corta duración.
• Aplicaciones para el estudio de enfermedades raras.
• Permite el análisis de varios factores de riesgo para una determinada enfermedad.

Desventajas:
• No estiman incidencia.
• Facilidad de introducir sesgos de selección y/o información.
• La secuencia temporal entre exposición y enfermedad no siempre es fácil de establecer.

Ventajas y desventajas de un estudio de Cohorte.

Ventajas:
• Permiten estimar incidencia.
• Como al inicio del estudio los sujetos están libres de la enfermedad, la secuencia temporal
entre exposición y enfermedad se puede establecer más claramente.
• Permite el examen de múltiples efectos ante una exposición determinada.

Desventajas:
• Elevado costo y dificultad en la ejecución.
• No son útiles en enfermedades raras.
• Requieren generalmente un tamaño muestral elevado.
• El paso del tiempo puede introducir cambios en los métodos y criterios diagnósticos.
• Posibilidad de pérdida de seguimiento.

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 Características de los Estudios Experimentales
En los estudios experimentales el investigador manipula las condiciones del estudio.
Este tipo de estudios se utilizan para evaluar la eficacia de diferentes terapias,
actividades preventivas, etc.

Como en los estudios de seguimiento, los individuos son identificados en base a su

exposición, pero a diferencia de éstos, en los estudios experimentales es el investigador
el que decide el nivel de exposición.

Los estudios experimentales pueden ser considerados:

1. Terapéuticos (o prevención secundaria). Se realizan con pacientes con una

enfermedad y permiten determinar la capacidad de un agente o un procedimiento
para disminuir síntomas, prevenir la recurrencia o reducir el riesgo de muerte por
dicha enfermedad.
2. Preventivos (o prevención primaria). Se realizan con individuos sanos que están en
riesgo de desarrollar una enfermedad y permiten evaluar si un agente o
procedimiento reduce el riesgo de adquirirla.

El estudio experimental más frecuente es el ensayo clínico y permite evaluar uno o más
tratamientos para una enfermedad. Los sujetos son asignados aleatoriamente a los
tratamientos (lo que valida al estudio, al hacer a los grupos comparables en las variables
más relevantes en relación al problema a estudiar).

El diseño del estudio debe contemplar básicamente:

a. La ética y justificación del ensayo.

b. La población susceptible de ser estudiada.
c. La selección de los pacientes con su consentimiento a participar.
d. El proceso de aleatorización.
e. La descripción minuciosa de la intervención.
f. El seguimiento exhaustivo que contemple las pérdidas y los no cumplidores.
g. La medición de la variable final.
h. La comparación de los resultados en los grupos de intervención y control.

El ensayo clínico controlado es aquel en que se compara un fármaco o un

procedimiento de interés versus un fármaco o tratamiento alternativo (o un placebo).
Cuando es posible, el ensayo es ciego (cuando el paciente no sabe cuál de los dos
medicamentos o tratamientos está recibiendo) o doble ciego (cuando el paciente y el
investigador desconocen el tratamiento que cada paciente está recibiendo). Finalmente,
el ensayo clínico no controlado es aquel en que sólo se describen los resultados del
fármaco o tratamiento de interés, sin compararlo con otro tratamiento o placebo.

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Ejercicio 1.
Un investigador cree que cierta enfermedad Y (medida como presente/ausente) está
asociada fuertemente con un factor de riesgo X (también medido como
presente/ausente). Como antecedente, se sabe que la prevalencia de la enfermedad en
población general es de 2.5%. No se encontró información bibliográfica que hable de la
asociación entre estas dos variables.

¿Qué tipo de estudio propondría para determinar si efectivamente hay una asociación
significativa entre el factor de riesgo X y la enfermedad Y?

Ejercicio 2.
En un policlínico de la periferia sur de Santiago se quiere determinar el grado de
satisfacción de los usuarios del policlínico. Además, se quiere determinar cuáles
variables demográficas (edad, sexo, nivel de escolaridad, zona geográfica de residencia,
etc.) son determinantes de un bajo nivel de satisfacción.

El único antecedente que se tiene es la aplicación de un instrumento que midió

satisfacción usuaria en otro policlínico hace algunos años, el cual arrojó que el 38% de
los usuarios se declaraba con bajo grado de satisfacción hacia su policlínico.

Sin mayores antecedentes, ¿cómo diseñaría el estudio para cumplir con los objetivos
planteados?

¿Qué otros antecedentes cree necesario conocer para hacer un diseño más adecuado
del estudio?

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