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Sandra Cardoner
Departamento de Enfermería
Hospital Alemán - Buenos Aires
Agosto de 1999
El diseño de normas es, entonces, un proceso interno complejo que toma como base las
necesidades, tendencias y/o patrones estacionales, tratando de vincular, del modo más ordenado y
ejecutivo posible, el estado de la tecnología y los avances científicos con el factor humano.
De esta manera, en todo documento normativo los elementos que lo componen interactúan para
transformar el cuerpo de procedimientos técnicos en un bien, servicio o producto final.
En las instituciones, las normas de uso cotidiano generalmente son verbales; no están escritas.
Incluso el personal, por falta de esa información o indiferentes a su importancia en caso de que
estén presentes en los servicios, las modifican desvirtuando los procedimientos o
recomendaciones pautadas.
En consecuencia, las normas deben incluir aquellos aspectos que faciliten el cumplimiento de los
objetivos aplicados a la organización a la que sirven, ya que le agregan un valor docente
importante al generar una utilidad adicional en términos de minimización de riesgos, optimización
de las actividades, mejora de las comunicaciones, etcétera.
• ser redactada en el momento justo, como resultado de una necesidad, que modifique
situaciones, mejorando y facilitando la labor del personal.
• Significar soluciones y no nuevos problemas.
• Ser para todo el personal; las excepciones deben estar explícitamente justificadas y
expresadas por el comité, por la dirección del hospital etc.
Ej: No se permitirán visitas sin orden médica
• Ser completa, dentro de los límites definidos para su objeto y campo de aplicación.
• No deben estar en conflicto con los aspectos jurídicos o éticos de la institución.
• Ser coherente y redactada de modo claro y sencillo, de modo que sea reconocida fácilmente y
entendida por todo el personal que no intervino en su redacción.
• Tener una redacción uniforme, estilo y estructura iguales, alcanzar coherencia dentro del
cuerpo de un Manual de Normas relacionado a la terminología utilizada, estructura, uso de
abreviaturas, símbolos, gráficos, tablas, referencias, etc.
Tipos de Normas
Una norma puede ser completa, estar constituida por varias partes o bien, por normas separadas.
En estos casos se deberá indicar claramente los aspectos parciales que abarca cada una de las
partes (o normas parciales) que constituyan el documento. También, con carácter de normas
adicionales, se pueden adoptar normas internacionales en un documento normativo de orden
nacional.
Normas Básicas: son aquellas que ocupan un amplio campo de aplicación y que incluyen
disposiciones de conjunto para un campo en particular. Pueden utilizarse como una norma de
aplicación directa o servir como base para otras normas.
Normas de proceso: son las que establecen la exigencia que debe satisfacer un proceso para
asegurar la aptitud en su empleo.
Ej. Norma de Lavado de Manos
Normas de servicio: son las que pautan las exigencias que debe satisfacer un servicio y pueden
elaborarse para distintos campos: seguridad, salud, transporte, etc.
Ej. Norma de Servicios de Alimentación
Instrucciones: se expresan con el verbo en tiempo presente e impersonal. Manifiestan una acción a
realizar.
Ej. Lave sus manos después de usar guantes
Recomendaciones: se enuncian con las expresiones “es conveniente que” o “se recomienda que”.
Formulan un consejo o una orientación.
Ej. Se recomienda retirar anillos y pulseras, las uñas cortas y sin esmalte …
Requisitos: con la expresión “debe” o “deben”, seguida del verbo en infinitivo, y la posibilidad de
expresión “puede” o “pueden”, seguida del verbo en infinitivo, establecen criterios a aplicar o
exigencias que se deben cumplir en forma obligatorias u opcional.
Ej. Los guantes deben proteger sus manos de los fluidos corporales
• Prefacio: debe figurar en toda norma. Contiene la información sobre la institución y la nómina
de personas que prepararon y aprobaron la norma.
Ej. Comité de Normas de ADECI: Miembros integrantes
Miembros de la Comisión Revisora: integrantes
• Título: debe ser lo más conciso posible, de manera que permita distinguirse de otras normas.
Ej. Norma Lavado de Manos (Diciembre.1997)
• Objeto y campo de aplicación: define el tema tratado, los aspectos básicos que abarca y los
límites de aplicación.
Ej. Introducción: El lavado de manos es ...
• Normas para la consulta: listado con título y fecha de publicación de los documentos que
únicamente hayan sido utilizados para la preparación de la norma, debe figurar en un anexo
informativo titulado “Bibliografía”, precedido de un texto aclaratorio. Este listado no debe
contener documentos que no sean accesibles al público.
Ej. Norma Lavado de Manos.
Bibliografía: La Norma de Lavado de Manos, por caso, contiene referencias que, mediante su
correspondiente cita en el texto, se transforman en disposiciones válidas para su actualización.
Ocurre que las referencias citadas en ese primer texto eran las vigentes al momento de su
publicación. Sin embargo, todo documento es susceptible de ser revisado y quienes lo hagan,
elaborando nuevos documentos basados en una norma anterior, deben tener la posibilidad de
aplicar sus ediciones más recientes.
Ej. 1. Goldman D. y col.Estrategias para prevenir y (...) Jama, enero 17, 1996: 275 n° 3. 234-240
2. Wade J. Y col. Hygienic hand desinfection for (…) Hosp.Inf. 1991: 18:211-218
Técnicos: comprende elementos técnicos relacionados a su aplicación.
• Notas de pie: su empleo deberá limitarse al mínimo necesario. Se escriben, al pie de la página
correspondiente, con un número arábigo seguido de paréntesis y deben estar separadas del
texto por una interlínea.
Ej. 1) tomado de Apic vol 4, marzo de 1998
• Notas insertadas en el texto: sólo suministran información esencial para entender la norma.
No deben fijar requisitos. Se deben colocar tras cada párrafo o capítulo al cual se refieren,
precedida por el título.
Ej. Nota: Recuerde: tómese tiempo para lavar sus manos.
• Notas de Tablas y figuras: se deben incluir en forma independiente. También es permitido que
en su recuadro interior contengan requisitos. Los títulos de las tablas deben estar centralizados.
Ej.
Tabla 1 - Lavado de Manos
Antiséptico Quirúrgico
- Remueve y elimina la flora transitoria - Elimina flora transitoria y residente
• Encabezamiento de las columnas: la primera palabra de cada columna debe comenzar con
mayúscula. En caso de emplear unidades, deben colocarse debajo de ellas.
Ej.
Tabla 2 - Soluciones Antisépticas
Acohol 70 % Alcohol con G.C. 0,5 % Iodopovidona 7,5 %
ml ml ml
Alineación de las Divisiones o Subdivisiones: En todas las etapas de elaboración de las normas,
los números y el texto deben alinearse a la izquierda de la página.
Ej. 3. Características y selección de soluciones antisépticas.
• Las enumeraciones y notas insertadas en el texto deben estar desplazadas hacia el margen
derecho, precedidas por un guión o letra minúscula seguida de paréntesis, permitiéndose que
en cada numeración se introduzca una proposición gramatical completa seguida de dos puntos
o sin ellos.
• Sí fuera necesario, subdividir aún más un ítem. Debe emplearse números arábigos seguidos
de paréntesis, incluyendo una nueva sangría.
Ej. 3. Características y selección de soluciones antisépticas,
seguridad y eficacia en la reducción del conteo microbiano de la piel
a) espectro microbiano
B) acción residual
Utilización de marcas comerciales: debe evitarse el empleo de marcas registradas para la mención
de un producto en particular.
Ej. En lugar de “Difexón” - Iodopovidona -
Si no pudiera evitarse su mención, debe darse la marca del producto pero añadiendo una nota al
pie de página.
Ej. (Marca comercial) producto distribuido por (proveedor) esta información se
suministra para conveniencia de los usuarios de esta norma, pero no significa que ADECI
apruebe o recomiende el uso exclusivo de este producto así designado.
Figuras. Gráficos. Dibujos: deben numerarse con cifras arábigas -comenzando por el 1-
independientemente de los capítulos y tablas que se expongan.
Reconsideración: es la actividad que tiene como objetivo decidir la confirmación del texto
normativo, su modificación, reemplazo o anulación.
Luego de ser nuevamente considerada, cuando una norma es reconfirmada se reemplaza el año
de la aprobación por el de su confirmación, dato que debe constar en toda reimpresión.
Ej. ADECI - Norma Lavado de Manos (Diciembre.1997)
Norma reconsiderada: ADECI - Norma Lavado de Manos (Julio.1999)
Programa de Normalización
Es la decisión unitaria que se aplica a todas las situaciones similares. Una orientación de cómo
deben realizarse todas las actividades rutinarias, estableciendo pautas de lo que la institución
desea que se haga.
Organización de la actividad
Como se elabora una Norma / Manual de Normas
Recomendaciones preliminares
• Aplicar técnicas de dinámica de grupo para la ejecución colectiva y eficiente del trabajo.
Frecuentemente, dado que no todos interpretan de la misma manera la finalidad de la tarea
emprendida, se plantean situaciones de conflicto interno en el grupo. Si bien a través de la
confrontación surgen ideas nuevas, estas situaciones deben ser controladas por el coordinador
para que no afecten los resultados y plazos establecidos, orientando la toma de decisiones al
Comité principal.
• Establecer rutinas operacionales para observar las relaciones de causa / efecto que sugieran
necesidades de cambio en áreas físicas, funciones del personal u obligatoriedad de su
aplicación y cumplimiento.
Ej. ¿quien lo hace? ¿qué hace? ¿cómo lo hace?
• Las normas pueden ser redactadas en forma genérica y requerir varios procedimientos
para llevarlas a cabo.
Ej. La Central de Esterilización recibe, prepara, almacena y distribuye material estéril a
enfermería, quirófanos, farmacia, servicios de diagnóstico, ambulatorios, etc. Para la ejecución
de esta norma se deberán redactar “Procedimientos” para cada etapa de los procesos : 1-
Recepción, 2- Limpieza, 3- Desinfección, 4- Preparación, 5- Rótulos, 6- Esterilización, 7-
Control, 8 - Entrega y Distribución.
• Las personas que aprueban los documentos deben ser distintos a quienes las elaboran.
Esto le otorga mayor objetividad al sistema de revisión, aprobación, etc.
• Establecer reglas básicas para las reuniones con los integrantes permanentes, determinando
la periodicidad y horario de los encuentros. Designar sub-grupos dedicados a la evaluación /
revisión de normas. Convocar jornadas de divulgación abierta de las conclusiones de trabajo.
• Enumerar por orden de importancia las actividades, procesos y servicios que serán objeto de
un trabajo específico dentro del programa de normalización.
• Diferenciar la denominación del documento de trabajo con la designación de “Esquema” al
período comprendido desde la etapa de iniciación del estudio, su posterior discusión y
reconsideración, hasta la aprobación preliminar y su elevación a las personas que habrán de
revisarlo. Esta denominación (“esquema”) habrá de conservarse hasta la aprobación final del
documento y su sanción como “Norma”.
• Los plazos de análisis, redacción y revisión, deben ser breves. Compete a todos los
participantes del grupo cooperar para agilizar la presentación de los documentos / borradores
en el menor tiempo posible.
• Estar atentos para que en la elaboración de normas exista un consenso amplio de consulta a
todo el personal, apoyando el criterio realista y mensurable de un procedimiento, de manera
que se pueda aplicar y evaluar su cumplimiento.
• Tener un archivo / copias de los documentos maestros presentados y evaluados, con la fecha
establecida de vigencia para su aplicación.
• Cumplir, en tiempo y forma, con las etapas de proceso contempladas por el “esquema de
trabajo”.
• Corregir el esquema toda vez que sea necesario, con la eliminación de errores de impresión,
sintaxis, contenidos confusos, etc. Editar las correcciones en hojas separadas o mediante una
nueva emisión del documento.
• Enmendar el texto cuantas veces sea: modificar, adicionar o suprimir partes específicas del
contenido de un documento. Las enmiendas se presentan en hojas adicionales, separadas del
documento principal.
• Reimpresión significa una nueva edición del documento normativo en las que se incorporan las
modificaciones definitivas.
• El coordinador solicita a los integrantes un listado con las normas que se requieren desarrollar
de acuerdo al orden de importancia y a las exigencias de cada área en particular.
• Los integrantes comienzan a elaborar el borrador de la norma seleccionada, iniciando la
gráfica del diagrama de flujo correspondiente (¿qué hacer, cómo, quien?)
• Presentación y revisión conjunta del esquema de flujo, asegurando así que el procedimiento a
normar cumpla adecuadamente su propósito.
• Distribución.
Con la mera idea de ilustrar el desglose de los principales pasos que componen el proceso de
elaboración de normas, se presenta el siguiente un cuadro. En él, los tiempos apuntados sirven de
referencia estándar. Cada grupo que se comprometa con este proyecto, y en función de la
disponibilidad de sus integrantes, deberá definir los tiempos propios que exige la elaboración de
normas.
TIEMPOS
ACTIVIDADES mín. / máx.
a) Recopilar bibliografía 4 - 8 hs
a) Revisión bibliográfica 4 - 8 hs
e) Mecanografiarlo / PC 4 - 8 hs
g) Imprimir el original 1 - 2 hs
Total Horas 27 - 54
• Llevar a cabo una difusión formal y adecuada a todo el personal relacionado con la misma.
• Lograr en el personal la comprensión del por qué de la Norma y sus beneficios.
• El propósito de toda Norma es que sus usuarios cumplan el objetivo para el cual fue diseñada.
Siendo esa su meta, tal objetivo debe ser reconocido y comprendido por todos.
• En todos los casos debe evitarse que la Norma constituya un fin a obedecer “a ciegas”. Toda
norma es sólo un instrumento para la acción y por lo tanto, quienes la apliquen deben hacerlo
asegurando su cumplimiento y también su propio sentido común.
Resulta de suma importancia contar con guías, formatos que orienten los pasos a seguir en cada
etapa de ejecución, control, revisión, aprobación, revisión anual y documentación de la actividad
cumplida.
Ejemplo 1
COORDINADOR: xxxxxxxxxxx
INTEGRANTES: xxxxxxxxxxx
1.
PROPOSITO
2.
ALCANCE
3.
RESPONSABILIDADES
4.
DEFINICIONES
5.
DIAGRAMA DE FLUJO
6.
DOCUMENTO BORRADOR
7.
FORMATO / DISEÑO:
- Portada
- Índice
- Prefacio
- Introducción
- Título de la Norma
- Objetivos - Campo de aplicación
- Procedimiento
- Anexos
- Referencias bibliográficas
8. REVISION DEL DOCUMENTO
9. APROBACION
10. LISTADO DE DISTRIBUCION
Ejemplo 2
ASOCIACIÓN DE ENFERMEROS EN CONTROL DE INFECCIONES
ESQUEMA DE ELABORACIÓN PARA: MANUAL DE NORMAS Y PROCEDIMIENTOS
COORDINADOR: xxxxxxxxxxx
SERVICIOS INVOLUCRADOS
INTEGRANTES: xxxxxxxxxx
FECHA DE APROBACIÓN: DICIEMBRE 1997
FECHA REVISIÓN DEL MANUAL / RECONSIDERACIÓN: ENERO 1999
1.. PORTADA
2. INDICE
3. INTRODUCCION
4. AREAS, SERVICIOS COMPROMETIDOS
5. OBJETIVOS DEL MANUAL
6. POLITICAS
7. NORMAS / PROCEDIMIENTOS
8. ANEXOS
9 - REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Bibliografía:
Ejemplo 3
ASOCIACIÓN DE ENFERMEROS EN CONTROL DE INFECCIONES
ESQUEMA DE ELABORACION PARA: NORMA LAVADO DE MANOS
COORDINADOR: XXXXXXXXXXXX
INTEGRANTES: XXXXXXXXXXX
PROPOSITO
ALCANCE
RESPONSABILIDADES
DEFINICIONES
DIAGRAMA DE FLUJO
REVISION DEL DOCUMENTO
APROBACION
LISTADO DE DISTRIBUCION
______________________________________________________________________________
]
Formularios / esquemas de organización del trabajo. Ejemplos
Primera etapa
A modo de síntesis final, se enumeran las actividades, procesos y servicios que serán objeto de un
trabajo específico dentro de un programa de normalización.
Con el fin de facilitar su comprensión, al estudiar las normas hay que diferenciar la denominación
del documento de trabajo: la designación de “Esquema” comprende desde la etapa de iniciación
del estudio, la posterior discusión y su nueva consideración, hasta la aprobación del documento
por parte del equipo redactor y su elevación a las personas revisoras. Es en esa instancia cuando
se lo define como Proyecto, denominación que conserva hasta ser aprobado y sancionado como
Norma.
El período de vigencia es el lapso durante el cual una Norma está sujeta a aplicación y se extiende
desde la fecha establecida por decisión del grupo de normalización responsable hasta su
suspensión o reemplazo.
Cuando luego de ser considerada una Norma es reconfirmada, se reemplaza el año de aprobación
por el de confirmación.
Glosario
Reconsideración: Actividad referente a un documento normativo que tiene como objetivo decidir
su confirmación, modificación, reemplazo o anulación.
Bibliografía