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Tem ou teve o hábito de fumar? ( ) Não ( ) Sim Quantos cigarros ao dia ______.
Trabalha? ( ) Não ( )Sim Quantas horas ao dia? _____ .Qual sua profissão ____________________________.
Declaro que todas as informações acima são verdadeiras e que não omiti nenhuma outra relacionada a minha saúde.