USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
ITU / Pielonefritis
Dr. Plinio Padilla Gómez
Las infecciones urinarias son un problema
médico debido a que constituyen la causa
más común de infección nosocomial y
están entre las más frecuentes que se
producen en la comunidad. Las infec-
ciones urinarias, incluso cuando no se
complican, incrementan de forma notable
el número de consultas médicas, suponen
una importante carga sanitaria por el
número de pruebas diagnósticas y fárma-
cos empleados en su tratamiento y llevan
a la pérdida de un elevado número de
horas de trabajo.
El manejo de las infecciones del tracto
urinario y la pielonefritis no debe excluir
el análisis que permita el razonamiento
de los criterios clínicos, bacteriológicos y
ambientales que son fundamentales para
tener éxito en el tratamiento de esta
patología.
CRITERIO CLINICO
El término infección urinaria, es de
carácter general y sólo se refiere a la
presencia de bacterias en el tracto uri-
nario, bacteriuria, definida por la presen-
cia de bacterias en la orina, y síndrome
miccional, caracterizado clínicamente por
disuria, polaquiuria, tenesmo y urgencia
miccional Es apropiado definir el área
anatómica afectada.
a) Infección del Tracto urinario (ITU)
inferior
1.- Uretritis, en varones cursa con exu-
dado uretral o disuria, pero sin
polaquiuria, en mujeres, la sintoma-
tología es similar a la cistitis
2.- Cistitis, Clínicamente se caracteriza
por disuria durante o inmediatamente
después de la micción, micción urgente y
frecuente, dolor suprapúbico, a menudo
con piuria y a veces con hematuria macro
o microscópica, estranguria especial-
mente cuando el cuadro es agudo, puede
presentarse dolor en el punto costo ver-
tebral o en flanco, por lo que este dato
no es fiable para diferenciar ITU inferior
del superior. Generalmente no se acom-
paña de síntomas sistémicos.
En mujeres el diagnóstico diferencial
debe incluir vaginitis por cándida o tri-
chomona, uretritis por Chlamydia tra-
chomatis o Neiseria gonorrhoeae, reac-
ciones alérgicas, traumatismos, Herpes
genital En varones las manifestaciones
de cistitis debe orientarnos a descartar
enfermedad prostática.
3.- Prostatitis y epididimitis, las infec-
ciones de la próstata pueden cursar
en forma aguda o crónica. La prostatitis
crónica es causa principal de cistitis
recurrente en varones. La epididimitis
infecciosa es poco frecuente y se rela-
ciona con agentes como Chlamydea tra-
chomatis y gonococo.
b) Infección del Tracto urinario (ITU)
superior.
Pielonefritis aguda. La inflamación o
infección renal es consecuencia de la
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Pielonefritis aguda no
CATEGORIA I
complicada en mujeres
Pacientes con factores médicos
agravantes, como edad
CATEGORIA II avanzada, Diabetes mellitus,
daño renal previo,
inmunocompromiso.
Pielonefritis complicada con
CATEGORIA III factores corregibles, como
litiasis, Catéteres y sondas.
Pielonefritis complicada con
factores no corregibles, como
Catéteres y sondas a
CATEGORIA IV
permanencia, vejiga neurogénica
o cálculos
No removibles.
presencia de patógenos que por vía
ascendente desde la uretra llegan a los
riñones, ocasionalmente puede ocurrir
por diseminación hematógena, como
resultado de una bacteriemia por gram-
negativos, Clínicamente se presenta con
fiebre (39,5º – 40,5ºC.), escalofrios, dolor
en flanco e hipersensibilidad del ángulo
costo vertebral, se puede acompañar de
náusea, vómitos, diarrea o estreñimiento
y síntomas de cistitis.
En pacientes ancianos o inmunodeprimi-
dos puede cursar en forma asintomática.
Hay autores que proponen un esquema
de estratificación de los pacientes con
pielonefritis, con fines de manejo espe-
cializado.
ITU no complicado, se refiere en general
a las cistitis que se presentan en mujeres
jóvenes no embarazadas o de edad
media, sin anomalías anatómicas subya-
centes, ni disfunción neurológica. La
infección suele responder con facilidad
al tratamiento antibiótico.
ITU complicado, en este grupo se
incluye:
• La pielonefritis
• Las infecciones urinarias en niños
• En la mayoría de infecciones urinarias
en varones adultos
• En las mujeres embarazadas
• Las relacionadas con obstrucción, cál-
culo, sondas, reflujo vesicoureteral,
procedimientos de desviación de la
orina, transplante renal.
En estos casos hay que decidir la necesi-
dad de investigación radiográfica o
urológica.
Hay factores dependientes del HUESPED
que se deben tener presente como:
Edad y sexo: Durante la lactancia la ITU
es más frecuente en los varones que en
las mujeres, la relación se invierte poste-
riormente; los varones y las mujeres
ancianos tienen aproximadamente la
misma prevalencia.
Hay factores de riesgo que favorecen las
cistitis recurrentes como son: Relaciones
sexuales, promiscuidad (múltiples com-
pañeros), empleo de agentes espermatici-
das, factores genéticos (antecedentes
familiares de enfermedades recurrentes),
primera ITU a temprana edad, embarazo,
nefropatías.
Anomalias estructurales (uropatía
obstructiva, anomalías congénitas, vejiga
neurogénica, reflujo vesical)
Instrumentación: (sondas, cistoscopías,
catéteres)
Series repetidas de antibióticos.
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CRITERIO BACTERIOLOGICO:
El aparato urinario de mujeres y varones
es bacteriológicamente estéril, excepto la
uretra distal de las mujeres. Echericha
Coli es el agente responsable (70 – 85%)
de las infecciones del tracto urinario. En
infecciones recidivantes o crónicas,
además de E Coli hay un aumento relati-
vo de agentes como Proteus, Seudomona,
Klebsiella, Enterobacter, Enterococo,
Estafilococo, en personas sexualmente
activas incluir Estafilococus
Saprofhyticus.
La presencia de levaduras (Candida albi-
cans y otras especies) se aíslan en dia-
béticos, en pacientes con sonda vesical
permanente, en quienes se ha empleado
antibióticos de amplio espectro y, oca-
sionalmente, los sometidos a instru-
mentación del tracto urinario.
La infección urinaria por Mycobacterium
tuberculosis se debe considerar en
pacientes con sintomatología de ITU con
piuria y cultivos urinarios "estériles".
MANEJO DEL ITU
Los Antibióticos deben usarse con eviden-
cia razonable de infección, sólo la sin-
tomatología no es un parámetro confi-
able. El examen microscópico de orina
nos permite confirmar la presencia de
piuria y bacteriuria, disponiéndose en la
actualidad de pruebas rápidas para detec-
tar leucocitos y bacterias en la orina. La
tinción con Técnica de Gram es de mucha
ayuda para orientar la etiología del pro-
ceso, teniendo gran utilidad especial-
mente en pacientes con presunta sépsis
urológica, pielonefritis grave o alto riesgo
de infección por enterococos. El cultivo
de orina es indispensable en casos de
pielonefritis, infección urinaria complica-
da o recurrente, evaluación de la bacteri-
uria asintomática (embarazo, antes y
después de la manipulación urológica,
después de la extracción definitiva de una
sonda vesical permanente). No es indis-
pensable pruebas de laboratorio exhausti-
vas en todos los pacientes para la evalu-
ación clínica, siendo fundamental la
interrelación entre el médico y el personal
del laboratorio de microbiología para la
interpretación adecuada de los resultados
de los cultivos y las pruebas de sensibili-
dad antimicrobiana (antibiogramas).
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTIBI-
OTICO:
CISTITIS:
Dosis única: La Fosfomicina trometa-
mol, monodosis de 3g. (se consigue
niveles urinarios por encima de la CIM
durante 48-72h.) constituyéndose en
un esquema que se puede usar.
Tratamiento de tres días:
Para el tratamiento de la cistitis en
mujeres de acuerdo a las guías de la
Infectious Diseases Society of América,
se recomienda un esquema de 3 días
como más eficaz que el tratamiento a
monodosis.
Ciprofloxacina 250/500 mg- c/12 h
Amoxicilina + A. Clavulánico 500/125 mg.c/8 h
Norfloxacina 400 mg c/12 h
Trimetoprin Sulfametoxazol 160/800mg. c/12 h
BACTERIURIA ASINTOMATICA
Se detecta observando resultados de lab-
oratorio de rutina, siendo más frecuentes
en pacientes con sondas permanentes,
presencia de anomalías urológicas,
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
embarazo, ancianos y aproximadamente
el 5% de niñas en edad escolar. La con-
ducta a seguir es:
Pacientes con bacteriuria asintomáticos (2
cultivos (+) y aislamiento del mismo gér-
men) iniciar tratamiento
Pacientes con bacteriuria, sintomáticos (
1 cultivo (+) ) iniciar tratamiento.
En niños menores de 5 años se
recomienda tratamiento, la ausencia de
respuesta se relacionará con: falta de
cumplimiento, esquema antibiótico incor-
recto o defecto estructural subyacente.
Se considera que aproximadamente un
tercio de mujeres embarazadas que
presentan bacteriuria asintomática
desarrollarán pielonefritis aguda si no
reciben tratamiento.
En todos estos casos la duración de
tratamiento será de 7 a 10 días.
Seguir con urocultivo para
monitorizar al antibiótico
En el caso de las reinfecciones, a las que
se define como la reaparición de bacteri-
uria por otra bacteria al finalizar el
tratamiento, estas pueden ser:
Infrecuentes: cuando se producen cada
1-2 años. Se deben tratar como un nuevo
episodio.
Frecuentes: si se producen nuevas infec-
ciones inmediatamente: Si se presentan
en hombres de edad mediana y ancianos
y cursan en forma asintomática, no es
obligatorio el tratamiento. En el caso de
ser sintomáticas y relacionadas con
acto sexual indicar micción inmediata o
dosis única de antibiótico después de
la relación con lo que pueden disminuir
los episodios. Cuando no existe este
antecedente: tratamiento profiláctico
prolongado (especialmente cuando haya
posibilidades de daño renal)
El tratamiento profiláctico sólo se
debe iniciar después de obtener la
curación bacteriológica del episodio
agudo. Se ha demostrado que el
tratamiento prolongado durante 6 a 12
meses disminuye las recidivas en un
95% durante el período de tratamiento.
Se recomienda usar: TMP-SMX medio
comprimido al acostarse en días alternos;
o nitrofurantoina 50-100 mg/día al
acostarse.
Seguimiento con urocul-
tivos mensualmente
Infección del Tracto Urinario Superior:
PIELONEFRITIS AGUDA
Si una mujer no responde a un ciclo
corto de tratamiento antibiótico para una
ITU inferior sospechada, se debe suponer
que adolece una pielonefritis subclínica u
oculta. Este tipo de infección es más
común en embarazadas, en niñas que
tienen ITU antes de los 12 años y en
mujeres que han sufrido una pielonefritis
previa, o más de tres ITU durante el año
anterior.
La decisión de tratar en forma ambula-
toria o internar al paciente depende del
criterio clínico, a la existencia de enfer-
medades de base y el grado de cumplim-
iento que garantice el paciente.
Tratamiento ambulatorio:
Siempre se debe realizar urocultivo o
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
guiarse por la tinción de Gram antes del
inicio del tratamiento empírico y reevalu-
arlo dependiendo de los resultados bacte-
riológicos. La duración del tratamiento
siempre será de 14 días.
Amoxicilina / clavulánico 500/125 mg c/8h
Ciprofloxacina 500 mg c/12h
Trimetoprin sulfametoxazol 160/800 mg c/12h
Norfloxacina 400 mg c/12h
En hospitalizados:
El esquema antibiótico se sustentará en
un razonamiento clínico, epidemiológico y
bacteriológico que permita en base a esos
criterios la toma de muestras para los
exámenes que juzguemos indispensables
y el esquema antibiótico bajo la sospecha
bacteriológica que hayamos establecido.
Las guías americanas recomiendan el
empleo de una fluoroquinolona
(Ciprofloxacina 200mg c/12 VV), un
aminoglucósido con o sin ampicilina, o
una cefalosporina de amplio espectro con
o sin aminoglucósido. La decisión de
emplear amoxicilina /clavulánico o ampi-
cilina/sulbactan, son igualmente eficaces,
pero influyen negativamente en la flora
vaginal de forma que las recurrencias son
más frecuentes.
La duración del tratamiento es de 14 días,
usando la vía parenteral hasta cuando se
observe una clara mejoría y permanezca
sin fiebre durante 24-48h, continuando
con antibióticos orales. Esta decisión será
individualizada.
Si en 48 horas no hay respuesta bacte-
riológica se debe rotar el esquema. Si
clínicamente persiste dolor en flanco o
fiebre durante más de 72 horas, se
debe realizar una ecografía o TAC
para excluir una obstrucción no
reconocida o un absceso intrarrenal o
perirrenal.
Seguimiento con urocultivo
después de 1 a 2 semanas
INFECCION URINARIA RELACIONADA
CON CATETERES
Las infecciones nosocomiales más fre-
cuentes, son las del tracto urinario y
están relacionadas a manipulación geni-
tourinaria, cateterismo uretral, proced-
imientos urológicos, sondas de Foley,
siendo factores de riesgo, el sexo femeni-
no, ancianos o debilitados, tiempo de per-
manencia y técnicas de cuidado de la
sonda, tipo de sistema de drenaje y el uso
de antibióticos sistémicos, se ha estable-
cido que alrededor del 50% de hospi-
talizados que permanecen sondados
más de 7 a 10 días desarrollan bac-
teriuria.
El origen del agente puede ser por vía
periuretral o transuretral y vía intralumi-
nal, no recomendándose el tratamiento
antimicrobiano en caso de bacteriuria
asintomática, mientras esté colocada la
sonda. El uso de antibióticos se
recomienda para la infección sintomática.
El esquema a emplear será el mismo que
para una ITU superior complicado. Tabla 1
PROSTATITIS
Se estima que constituye aproximada-
mente el 25% de las visitas anuales a la
consulta por sintomatología de vías uri-
narias. Se describe diferentes síndromes
de prostatitis como: Prostatitis bacteriana
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

ESQUEMA DE USO DE ANTIBIOTICOS EN INFECCIONES DEL TU/PIELONFRITIS,

MODIFICABLES DE ACUERDO A SITUACIONES PROPIAS DEL PACIENTE,
AL CONOCIMIENTO DE RESISTENCIAS BACTERIANAS Y A LA GRAVEDAD DEL CUADRO CLINICO
DIAGNOSTICO CLINICO TRATAMIENTO DE ELECCION ALTERNATIVA
ITU NO COMPLICADO Amoxicilina/clavulánico 500/125 mg/c8h 3 d. o Cefalos I G. 3 d.
(mujer joven) Ciprofloxacina 250/500mg c/12h x 3d. o Fosfomicina 3g. 1 dosis Norfloxacino 400
Normalmente no es necesario cultivo pre ni post tratamiento c/12h. 3 d.
ITU RECURRENTE Realizar Urocultivo
(mujer joven) ATB. Apropiado x 3 d. si sospecha recaída
ATB. Apropiado x 7 d. si sospecha reinfección
ITU EN EMBARAZADAS Realizar Urocultivo Cefalos. I. G. 7 d.
Bacteriuria asintomática: tratar, seguir con cultivo mensual.
Amoxicilina/clavulánico 500/125 mg c/8h. x 7 d.
ITU EN VARONES Realizar urocultivo pre y pos tratamiento
(ADULTOS) Ciprofloxacina 500 mg c/12 h x 7 d. o
Amoxicilina/clavulánico 500/125 mg/c8h x 7 d.
BACTERIURIA Tratar en embarazadas, varones, y factores de riesgo
ASINTOMATICA No en ancianos
ITU EN SONDADOS No tratar bacteriuria asintomática Medidas preventivas Norfloxacino 400
Sintomática: realizar urocultivo y tratar c/12h. 7 d.
Amoxicilina/clavulánico 500/125 mg/c8h 7 d
PIELONEFRITIS AGUDA Urocultivo y antibiótico empírico 14 d.
NO COMPLICADA Decidir o no internación, valorar a 48-72 h.
Urocultivo a las 2 semanas del tratamiento

Tabla 1

aguda, prostatitis bacteriana crónica, pro-
statitis no bacteriana y prostatodinea.
Diferentes estudios determinan que
aproximadamente el 90% de los
pacientes con manifestaciones clínicas
de prostatitis corresponden a prostati-
tis no bacteriana o prostatodinea
(Prostatitis inflamatoria asintomática).
bres jóvenes, suele asociarse con la apli-
cación de sondas vesicales y con la cis-
toscopía.
Agentes: Bacterias GRAM (-) entéricas,
especialmente E. Coli
Se usa los siguientes esquemas, todos
durante 10 a 14 días:

a) Prostatitis bacteriana aguda (CATE- TMP/SMX 160/800 c/12h

GORIA I) se manifiesta con fiebre de ini- NORFLOXACINA 400mg c/12h
cio brusco, escalofrios, dolor lumbar y
CIPROFLOXACINA 500 mg c/12h.
perineal, disuria, polaquiuria y micción
imperiosa. Afecta principalmente a hom- OFLOXACINO 300 mg c/12h

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b) Prostatitis bacteriana crónica (CAT-
EGORIA II) tiene importancia porque las
bacterias que la producen son difíciles de
erradicar a pesar de los tratamientos
antibióticos, la próstata puede seguir
siendo una fuente de ITU inferior persis-
tente o recurrente. Los agentes bacteri-
anos a emplearse son similares a los de
las prostatitis bacteriana aguda debiendo
agregar la posibilidad de enterococos y
estafilococo aureus.
La presencia de cálculos prostáticos
infectados, no detectados por el tacto
rectal ni estudios radiográficos, pueden
actuar como cuerpos extraños infectados,
lo que explicaría en parte la dificultad en
erradicar la infección.
No existe sintomatología característica, la
sospecha diagnóstica se sustenta en el
hecho de que la prostatitis es la causa
más común de ITU inferior recurrente en
los varones.
El tratamiento antibiótico debe ser pro-
longado lo que permite una curación del
30 al 40%, los antibióticos de elección
son: TMP/SMX o una Quinolona.
TMP/SMX 160/800 c/12h/6-12 semanas
NORFLOXACINA 400mg c/12h/30 días
CIPROFLOXACINA 500 mg c/12h/30 días
OFLOXACINO 300 mg c/12h/30 días
Recordar que las cefalosporinas, penicili-
nas, tetraciclinas, nitrofurantoina, van-
comicina, no actúan debido a que sólo
los compuestos liposolubles y básicos son
capaces de ingresar al medio ácido de la
próstata, sí lo hacen TMP/SMX y
quinolonas
c) Prostatitis no bacteriana (CATEGO-
RIA III) es mucho más frecuente que la
de etiología bacteriana, es un proceso
inflamatorio asintomático, suele denomi-
narse prostatosis, hay quienes consideran
que la etiología también es bacteriana
pero los agentes son en pequeño número
por lo que los resultados de cultivo de
orina o secreción prostática son siempre
negativos.
d) Prostatodinia o Prostatitis inflama-
toria asintomática. (CATEGORIA IV)) no
se presenta ITU inferior asociado y hay
secreciones prostáticas no inflamatorias.
Suele denominarse también Síndrome de
espasmo de cuello vesical y la uretra,
suele relacionarse con el estrés y tensión
emocional
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