EJEMPLAR PARA LA JEFATURA DE ENSEÑANZA

MINISTERIO DEL INTERIOR MODELO

Dirección General de la Policía y de la Guardia Civil
SOLICITUD DE ADMISIÓN A PRUEBAS DE INGRESO EN LOS CENTROS DE FORMACIÓN DE LA GUARDIA CIVIL
PARA ACCESO A LA ESCALA DE CABOS Y GUARDIAS Y LIQUIDACIÓN DE LAS TASAS DE EXAMEN
790

CENTRO GESTOR: TASA: DERECHOS DE EXAMEN

DIRECCIÓN GENERAL
DE LA POLICÍA Y
DE LA GUARDIA CIVIL CÓDIGO TASA: 093 7900930187175

DATOS DEL SOLICITANTE

PRIMER APELLIDO: RODRIGUEZ SEGUNDO APELLIDO: ZAMORA

NOMBRE: JENIFER SEXO: MUJER DNI: 78722964J
FECHA NACIMIENTO: 22 DE MAYO DE 1987 PAÍS NACIMIENTO: ESPAÑA
LOCALIDAD NACIMIENTO: SANTA CRUZ DE TENERIFE PROVINCIA NACIMIENTO: TENERIFE
TELÉFONO: 622058778 CORREO ELECTRÓNICO: AELITA_SKADIX@HOTMAIL.ES
PADRE: JOSE ANTONIO RODRIGUEZ REYES MADRE: FRANCISCA AUXILIADORA ZAMORA GONZALES
DOMICILIO NOTIFICACIÓN: CALLE EL CEDRO Nº45 PORTAL 8 BAJO B TINCER
PROVINCIA: TENERIFE LOCALIDAD: SANTA CRUZ DE TENERIFE C. POSTAL: 38108

DATOS DE LA INSTANCIA

BAREMO TOTAL 11.00 PUNTOS

DATOS DE LA CONVOCATORIA

NÚMERO RESOLUCIÓN: 160/38075/2011 FECHA RESOLUCIÓN: 18 DE ABRIL DE 2011

ESCALA/CATEGORÍA: CABOS Y GUARDIAS IDIOMA: INGLES
ESTUDIOS FINALIZADOS: 1BACHILLERATO FORMA DE ACCESO: LIBRE

DECLARACIÓN JURADA

Promesa o declaración jurada que formula Doña JENIFER RODRIGUEZ ZAMORA, con documento nacional de identidad número 78722964J,
aspirante a ingreso en los centros docentes de formación de la Guardia Civil para acceso a la Escala de Cabos y Guardias de dicho Cuerpo, para
hacer constar:
- Que NO está privado de los derechos civiles.
- Que CARECE de antecedentes penales.
- Que NO ha sido separado mediante expediente disciplinario del servicio de cualquiera de las Administraciones Públicas.
- Que NO se halla inhabilitado con carácter firme para el ejercicio de funciones públicas.
- Que SE COMPROMETE a portar armas, y en su caso, a llegar a utilizarlas.
- Que AUTORIZA a la Jefatura de Enseñanza de la Guardia Civil a solicitar del Registro Central de Penados la certificación, comprobación o
verificación de que carece de antecedentes penales.
- Que AUTORIZA a la Jefatura de Enseñanza de la Guardia Civil para acceder a la base de datos de los organismos y a los efectos que se
establecen en la base 2.4 de la convocatoria.

El abajo firmante solicita ser admitido a las pruebas selectivas a que se refiere la presente instancia y a tal efecto DECLARA que son ciertos los
datos consignados en ella y que reúne las condiciones exigidas en la Base de la Convocatoria anteriormente citada.

Espacio reservado para la Jefatura de Enseñanza Fecha de entrada: ....../............/...... EL INTERESADO:

Sello dependencia receptora

Exp: .....................................

DATOS DE PAGO

Ingreso efectuado a favor del Tesoro Público, cuenta restringida de la A.E.A.T., para la Recaudación de Tasas.

IMPORTE euros: I En efectivo: E.C. Adeudo en cuenta:

Entidad Oficina D.C. Número de cuenta

EXENTO DE PAGO DE TASAS: BONIFICACION DEL 50%:

En cumplimiento a la LO 15/99 de protección de datos de carácter personal, se le informa que sus datos se incorporarán al fichero de datos "Exámenes y procesos
selectivos" de la D.G.P.G.C., ámbito Guardia Civil, cuya finalidad es la tramitación de los datos del proceso selectivo. Si lo desea puede ejercer los derechos de acceso,
rectificación, cancelación y oposición previstos en la Ley, mediante escrito dirigido al General Jefe de Enseñanza C/ Guzmán el Bueno 110 - Madrid.

Este documento no será válido sin la certificación mecánica o, en su defecto, firma autorizada

EXCMO. SEÑOR DIRECTOR GENERAL DE LA POLICIA Y DE LA GUARDIA CIVIL (Jefatura de Enseñanza de la Guardia Civil) MADRID
EJEMPLAR PARA LA JEFATURA DE ENSEÑANZA

BAREMO

Valoración de méritos que se poseen en el plazo de presentación de solicitudes, conforme al baremo que figura en elApéndice
III de la Convocatoria y que efectúa el aspirante a ingreso en los centros docentes de formación de la GuardiaCivil para la
incorporación a la Escala de Cabos y Guardias, doña JENIFER RODRIGUEZ ZAMORA con D.N.I. número 78722964J.

MÉRITOS PROFESIONALES

EXCLUSIVO PARA AQUELLOS QUE CONCURRAN A LAS PLAZAS DE ACCESO LIBRE VALOR PUNTOS

Por haber cumplido el Servicio Militar como militar de reemplazo 1 0

NÚM. AÑOS VALOR PUNTOS

Por cada año completo de servicio en la Administración General del Estado (incluye servicios como militar)
1 0.00

CATEGORIA VALOR PUNTOS

Por la categoría, conforme al empleo máximo alcanzado como militar PROFESIONAL
0 0

MESES VALOR PUNTOS

Tiempo de Servicios prestado como Reservista Voluntario desde que se adquiere la citada condición
0.03 0.00

SUMA MÉRITOS PROFESIONALES (NO PUEDE EXCEDER DE 18 PUNTOS) 0.00

OTROS MÉRITOS

IDIOMAS IDIOMA PERFIL O CICLO VALOR PUNTOS

Por poseer el perfil lingüístico que indico o ciclo/nivel de la E.O.I. en idioma: Inglés PERFIL LINGÜISTICO 4.4.4.4. O SUPERIOR 8 8

Por poseer el perfil lingüístico que indico o ciclo/nivel de la E.O.I. en idioma: Francés 0 0

Por poseer el perfil lingüístico que indico o ciclo/nivel de la E.O.I. en idioma: Alemán 0 0

TÍTULOS ACADÉMICOS TÍTULO O CERTIFICADO VALOR PUNTOS

Por estar en posesión del título o certificado de BACHILLER LOE 2/2006, DE 3 DE MAYO, O EQUIVALENTE 3 3
ACADEMICO

PERMISOS DE CONDUCCIÓN (Máximo 8 puntos) VALOR PUNTOS

Por poseer el de la Clase A ó A2 4 0

Por poseer el de las Clases C1, C, C1+E, D1, D, D1+E 2 0

Por poseer el de las Clases C+E, D+E 4 0

SUMA OTROS MÉRITOS (NO PUEDE EXCEDER DE 42 PUNTOS) 11.00

SUMA MÉRITOS PROFESIONALES + OTROS MÉRITOS (NO PUEDE EXCEDER DE 60 PUNTOS) 11.00

DECLARO que son ciertos los datos que señalo. La no presentación de las acreditaciones en el momento indicado o la no
justificación documental de la baremación plasmada, podrá llevar consigo la eliminación del aspirante del proceso selectivo y, en
su caso, el ejercicio de acciones que correspondan en los casos de falsedad (Base 3.2.3 de la convocatoria).

EL INTERESADO
EJEMPLAR PARA LA JEFATURA DE ENSEÑANZA

DECLARACION COMPLEMENTARIA DE CONDUCTA CIUDADANA

(Ley 68/1980, de 1 de diciembre)

Doña JENIFER RODRIGUEZ ZAMORA con documento nacional de identidad número 78722964J, expedido en
........................................ el día ....... de ....................... de ..........., por la presente declara bajo su personal
responsabilidad, ser ciertas las respuestas que contesta a las siguientes preguntas:

HACE CONSTAR

a) ¿Se encuentra inculpado/a o procesado/a?:

...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

b) ¿Se le ha aplicado medida de seguridad?:

...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

c) ¿Ha sido condenado en juicio de faltas durante los tres años inmediatamente anteriores a la fecha de esta declaración?:
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

d) En los tres años inmediatamente anteriores a esta fecha ¿se le ha impuesto sanción gubernativa, como consecuencia de
expediente administrativo sancionador, por hechos que guarden relación directa con el objeto del expediente en el que se
exija la certificación o informe de conducta?:
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

(A tales efectos no serán objeto de declaración las sanciones gubernativas impuestas por actos meramente imprudentes ni las procedentes de infraccionesde Tráfico).
(Si se hallara comprendido en cualquiera de los supuestos referidos, así lo hará constar con expresión del órgano jurisdiccional ante el que se hayan seguido las diligencias
o que le haya impuesto medida de seguridad, o en su caso, de la Autoridad gubernativa que le hubiere sancionado.)

En ..................................................., a ............... de ....................... de ..............

(Firma del Aspirante)

EJEMPLAR PARA LA ENTIDAD BANCARIA

MINISTERIO DEL INTERIOR MODELO

Dirección General de la Policía y de la Guardia Civil
SOLICITUD DE ADMISIÓN A PRUEBAS DE INGRESO EN LOS CENTROS DE FORMACIÓN DE LA GUARDIA CIVIL
PARA ACCESO A LA ESCALA DE CABOS Y GUARDIAS Y LIQUIDACIÓN DE LAS TASAS DE EXAMEN
790

CENTRO GESTOR: TASA: DERECHOS DE EXAMEN

DIRECCIÓN GENERAL
DE LA POLICÍA Y
DE LA GUARDIA CIVIL CÓDIGO TASA: 093 7900930187175

DATOS DEL SOLICITANTE

PRIMER APELLIDO: RODRIGUEZ SEGUNDO APELLIDO: ZAMORA

NOMBRE: JENIFER SEXO: MUJER DNI: 78722964J

DATOS DE LA INSTANCIA

DECLARANTE
El abajo firmante solicita ser admitido a las pruebas selectivas a que se refiere la presente instancia y a tal efecto DECLARA que son ciertos los
datos consignados en ella y que reúne las condiciones exigidas en la Base de la Convocatoria anteriormente citada.

Espacio reservado para la Jefatura de Enseñanza Fecha de entrada: ....../............/...... EL INTERESADO:

Sello dependencia receptora

Exp: .....................................

DATOS DE PAGO

Ingreso efectuado a favor del Tesoro Público, cuenta restringida de la A.E.A.T., para la Recaudación de Tasas.

IMPORTE euros: I En efectivo: E.C. Adeudo en cuenta:

Entidad Oficina D.C. Número de cuenta

EXENTO DE PAGO DE TASAS: BONIFICACION DEL 50%:

En cumplimiento a la LO 15/99 de protección de datos de carácter personal, se le informa que sus datos se incorporarán al fichero de datos "Exámenes y procesos
selectivos" de la D.G.P.G.C., ámbito Guardia Civil, cuya finalidad es la tramitación de los datos del proceso selectivo. Si lo desea puede ejercer los derechos de acceso,
rectificación, cancelación y oposición previstos en la Ley, mediante escrito dirigido al General Jefe de Enseñanza C/ Guzmán el Bueno 110 - Madrid.

Este documento no será válido sin la certificación mecánica o, en su defecto, firma autorizada

EXCMO. SEÑOR DIRECTOR GENERAL DE LA POLICIA Y DE LA GUARDIA CIVIL (Jefatura de Enseñanza de la Guardia Civil) MADRID
EJEMPLAR PARA EL INTERESADO

MINISTERIO DEL INTERIOR MODELO

Dirección General de la Policía y de la Guardia Civil
SOLICITUD DE ADMISIÓN A PRUEBAS DE INGRESO EN LOS CENTROS DE FORMACIÓN DE LA GUARDIA CIVIL
PARA ACCESO A LA ESCALA DE CABOS Y GUARDIAS Y LIQUIDACIÓN DE LAS TASAS DE EXAMEN
790

CENTRO GESTOR: TASA: DERECHOS DE EXAMEN

DIRECCIÓN GENERAL
DE LA POLICÍA Y
DE LA GUARDIA CIVIL CÓDIGO TASA: 093 7900930187175

DATOS DEL SOLICITANTE

PRIMER APELLIDO: RODRIGUEZ SEGUNDO APELLIDO: ZAMORA

NOMBRE: JENIFER SEXO: MUJER DNI: 78722964J
FECHA NACIMIENTO: 22 DE MAYO DE 1987 PAÍS NACIMIENTO: ESPAÑA
LOCALIDAD NACIMIENTO: SANTA CRUZ DE TENERIFE PROVINCIA NACIMIENTO: TENERIFE
TELÉFONO: 622058778 CORREO ELECTRÓNICO: AELITA_SKADIX@HOTMAIL.ES
PADRE: JOSE ANTONIO RODRIGUEZ REYES MADRE: FRANCISCA AUXILIADORA ZAMORA GONZALES
DOMICILIO NOTIFICACIÓN: CALLE EL CEDRO Nº45 PORTAL 8 BAJO B TINCER
PROVINCIA: TENERIFE LOCALIDAD: SANTA CRUZ DE TENERIFE C. POSTAL: 38108

DATOS DE LA INSTANCIA

BAREMO TOTAL 11.00 PUNTOS

DATOS DE LA CONVOCATORIA

NÚMERO RESOLUCIÓN: 160/38075/2011 FECHA RESOLUCIÓN: 18 DE ABRIL DE 2011

ESCALA/CATEGORÍA: CABOS Y GUARDIAS IDIOMA: INGLES
ESTUDIOS FINALIZADOS: 1BACHILLERATO FORMA DE ACCESO: LIBRE

DECLARACIÓN JURADA

Promesa o declaración jurada que formula Doña JENIFER RODRIGUEZ ZAMORA, con documento nacional de identidad número 78722964J,
aspirante a ingreso en los centros docentes de formación de la Guardia Civil para acceso a la Escala de Cabos y Guardias de dicho Cuerpo, para
hacer constar:
- Que NO está privado de los derechos civiles.
- Que CARECE de antecedentes penales.
- Que NO ha sido separado mediante expediente disciplinario del servicio de cualquiera de las Administraciones Públicas.
- Que NO se halla inhabilitado con carácter firme para el ejercicio de funciones públicas.
- Que SE COMPROMETE a portar armas, y en su caso, a llegar a utilizarlas.
- Que AUTORIZA a la Jefatura de Enseñanza de la Guardia Civil a solicitar del Registro Central de Penados la certificación, comprobación o
verificación de que carece de antecedentes penales.
- Que AUTORIZA a la Jefatura de Enseñanza de la Guardia Civil para acceder a la base de datos de los organismos y a los efectos que se
establecen en la base 2.4 de la convocatoria.

El abajo firmante solicita ser admitido a las pruebas selectivas a que se refiere la presente instancia y a tal efecto DECLARA que son ciertos los
datos consignados en ella y que reúne las condiciones exigidas en la Base de la Convocatoria anteriormente citada.

Espacio reservado para la Jefatura de Enseñanza Fecha de entrada: ....../............/...... EL INTERESADO:

Sello dependencia receptora

Exp: .....................................

DATOS DE PAGO

Ingreso efectuado a favor del Tesoro Público, cuenta restringida de la A.E.A.T., para la Recaudación de Tasas.

IMPORTE euros: I En efectivo: E.C. Adeudo en cuenta:

Entidad Oficina D.C. Número de cuenta

EXENTO DE PAGO DE TASAS: BONIFICACION DEL 50%:

En cumplimiento a la LO 15/99 de protección de datos de carácter personal, se le informa que sus datos se incorporarán al fichero de datos "Exámenes y procesos
selectivos" de la D.G.P.G.C., ámbito Guardia Civil, cuya finalidad es la tramitación de los datos del proceso selectivo. Si lo desea puede ejercer los derechos de acceso,
rectificación, cancelación y oposición previstos en la Ley, mediante escrito dirigido al General Jefe de Enseñanza C/ Guzmán el Bueno 110 - Madrid.

Este documento no será válido sin la certificación mecánica o, en su defecto, firma autorizada

EXCMO. SEÑOR DIRECTOR GENERAL DE LA POLICIA Y DE LA GUARDIA CIVIL (Jefatura de Enseñanza de la Guardia Civil) MADRID
EJEMPLAR PARA EL INTERESADO

BAREMO

Valoración de méritos que se poseen en el plazo de presentación de solicitudes, conforme al baremo que figura en elApéndice
III de la Convocatoria y que efectúa el aspirante a ingreso en los centros docentes de formación de la GuardiaCivil para la
incorporación a la Escala de Cabos y Guardias, doña JENIFER RODRIGUEZ ZAMORA con D.N.I. número 78722964J.

MÉRITOS PROFESIONALES

EXCLUSIVO PARA AQUELLOS QUE CONCURRAN A LAS PLAZAS DE ACCESO LIBRE VALOR PUNTOS

Por haber cumplido el Servicio Militar como militar de reemplazo 1 0

NÚM. AÑOS VALOR PUNTOS

Por cada año completo de servicio en la Administración General del Estado (incluye servicios como militar)
1 0.00

CATEGORIA VALOR PUNTOS

Por la categoría, conforme al empleo máximo alcanzado como militar PROFESIONAL
0 0

MESES VALOR PUNTOS

Tiempo de Servicios prestado como Reservista Voluntario desde que se adquiere la citada condición
0.03 0.00

SUMA MÉRITOS PROFESIONALES (NO PUEDE EXCEDER DE 18 PUNTOS) 0.00

OTROS MÉRITOS

IDIOMAS IDIOMA PERFIL O CICLO VALOR PUNTOS

Por poseer el perfil lingüístico que indico o ciclo/nivel de la E.O.I. en idioma: Inglés PERFIL LINGÜISTICO 4.4.4.4. O SUPERIOR 8 8

Por poseer el perfil lingüístico que indico o ciclo/nivel de la E.O.I. en idioma: Francés 0 0

Por poseer el perfil lingüístico que indico o ciclo/nivel de la E.O.I. en idioma: Alemán 0 0

TÍTULOS ACADÉMICOS TÍTULO O CERTIFICADO VALOR PUNTOS

Por estar en posesión del título o certificado de BACHILLER LOE 2/2006, DE 3 DE MAYO, O EQUIVALENTE 3 3
ACADEMICO

PERMISOS DE CONDUCCIÓN (Máximo 8 puntos) VALOR PUNTOS

Por poseer el de la Clase A ó A2 4 0

Por poseer el de las Clases C1, C, C1+E, D1, D, D1+E 2 0

Por poseer el de las Clases C+E, D+E 4 0

SUMA OTROS MÉRITOS (NO PUEDE EXCEDER DE 42 PUNTOS) 11.00

SUMA MÉRITOS PROFESIONALES + OTROS MÉRITOS (NO PUEDE EXCEDER DE 60 PUNTOS) 11.00

DECLARO que son ciertos los datos que señalo. La no presentación de las acreditaciones en el momento indicado o la no
justificación documental de la baremación plasmada, podrá llevar consigo la eliminación del aspirante del proceso selectivo y, en
su caso, el ejercicio de acciones que correspondan en los casos de falsedad (Base 3.2.3 de la convocatoria).

EL INTERESADO
EJEMPLAR PARA EL INTERESADO

DECLARACION COMPLEMENTARIA DE CONDUCTA CIUDADANA

(Ley 68/1980, de 1 de diciembre)

Doña JENIFER RODRIGUEZ ZAMORA con documento nacional de identidad número 78722964J, expedido en
........................................ el día ....... de ....................... de ..........., por la presente declara bajo su personal
responsabilidad, ser ciertas las respuestas que contesta a las siguientes preguntas:

HACE CONSTAR

a) ¿Se encuentra inculpado/a o procesado/a?:

...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

b) ¿Se le ha aplicado medida de seguridad?:

...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

c) ¿Ha sido condenado en juicio de faltas durante los tres años inmediatamente anteriores a la fecha de esta declaración?:
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

d) En los tres años inmediatamente anteriores a esta fecha ¿se le ha impuesto sanción gubernativa, como consecuencia de
expediente administrativo sancionador, por hechos que guarden relación directa con el objeto del expediente en el que se
exija la certificación o informe de conducta?:
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

(A tales efectos no serán objeto de declaración las sanciones gubernativas impuestas por actos meramente imprudentes ni las procedentes de infraccionesde Tráfico).
(Si se hallara comprendido en cualquiera de los supuestos referidos, así lo hará constar con expresión del órgano jurisdiccional ante el que se hayan seguido las diligencias
o que le haya impuesto medida de seguridad, o en su caso, de la Autoridad gubernativa que le hubiere sancionado.)

En ..................................................., a ............... de ....................... de ..............

(Firma del Aspirante)