1º Clase de Ginecología 21/01/09

ORGANOS GENITALES FEMENINOS

La anatomía pélvica femenina la vamos a dividir en dos grandes áreas: genitales

externos y genitales internos, porq los métodos exploratorios son distintos en cada uno
de ellos. Los genitales externos están constituidos por la vulva y los internos son los que
están alojados en la pelvis y que están constituidos por el útero, las trompas de Falopio,
los ovarios y la vagina. La 1º causa de muerte en la mujer venezolana se encuentra en
genitales internos a nivel del útero principalmente en el cuello uterino.

GENITALES EXTERNOS

Los genitales externos se encuentran ubicados en el perine urogenital, en la parte

anterior del perine es decir que va a estar limitado por el vello pubiano y en la parte
posterior por el orificio anal y están constituidos por el monte de Venus, labios
mayores, labios menores, clítoris, vestíbulo vaginal y por las glándulas que se
encuentran en el orificio vaginal como las glándulas parauretrales y las de bartolini, por
lo tanto al describir la vulva, tenemos que describir a todos estos componentes y no solo
al monte de Venus.

El monte de Venus es una acumulación de tejido adiposo cubierta de piel y vello que
tiene una disposición característica en forma triangular (ginecoide), eso es lo primero
que tenemos que revisar a la hora del examen físico, que tenga vello pubiano y la forma
en que esté implantado (si esta escaso, si está rasurado, si está entre cano, si tiene una
disposición androide o rómbica, que se eleva hacia el ombligo) una mujer con la
implantación del vello pubiano masculina o androide se puede traducir en patologías
como una hiperplasia suprarrenal, un ovario poliquístico.

Luego de revisar el monte de Venus y sus características pasamos a los labios mayores
que son pliegues cutáneos que rodean la vagina y terminan en la parte posterior de la
vagina, también es una estructura que tiene tejido adiposo y que esta cubierta por una
piel pilosa en su cara externa, tiene glándulas sebáceas y sudoríparas a diferencia de los
labios menores, por lo tanto en ellos pueden aparecer cualquier patología de piel y sus
anexos como abscesos, foliculitis, piodermitis, etc..

Los labios mayores tienen dos características, primero, que se unen en la comisura
anterior y forman el rodete de los labios mayores y ellos son los responsables de formar
la horquilla vulvar que allí es donde se va a alojar principalmente las infecciones con el
roce del coito y una de las principales el de la infección por el VPH, pero también de
otras como el herpes, el molusco contagioso y en esa horquilla es donde comenzamos a
hacer la referencia de lo que es el perine, la distancia que hay de la horquilla vulvar
hasta el ano es considerado el perine ginecológico; entre la horquilla y la base del himen
se encuentra la fosita navicular esto tiene algo importante que es, que allí se acumula
secreción por lo que es una fuente frecuente de infecciones y podemos encontrar
patologías que tienen que ver con secreción, principalmente la micosis presenta una
molestia importante en la fosita navicular que también se llama fosita vaginal, podemos
encontrar secreciones acumuladas que nos hacen pensar en el tipo de infección que
tenga la paciente, si es una vaginosis, una tricomoniasis o una micosis porque aquí se
nos va a acumular secreción.
Los labios menores, es una formación o pliegue-cutáneo-mucoso que se encuentra en
la parte interna de los labios mayores y forma parte de la transición que recubre los
labios mayores y la mucosa que recubre el vestíbulo vaginal. A diferencia de los labios
mayores, los labios menores no son pigmentados y no están cubiertos por vello, no
tienen glándulas sudoríparas y pueden tener desembocadura de las glándulas
parauretrales o de las que se encuentran en el introito vaginal que son las de bartolini en
su extremo anterior y posterior van a recubrir el clítoris que es el órgano eréctil de la
vagina, en su extremo posterior van a formar el capuchón del clítoris o prepucio del
clítoris y en su extremo anterior van a formar el frenillo.

El clítoris es el órgano eréctil esta recubierto por esas capas de los labios menores, en el
tenemos el glande y el prepucio es de menor tamaño que en el hombre pero también es
importante para nosotros medirlo y tocarlo, porq existen patologías que comprometen el
tamaño del clítoris, podemos tener clítoris grandes, hipertrofiados que nos hablan de
patologías hormonales o de estados hipersexuales. Luego de revisar labios mayores y
labios menores debemos observar el cuerpo del clítoris y el glande, normalmente el
tamaño del clítoris en una mujer adulta no va a sobrepasar los 3cm medidos en su
cuerpo completo, sin embargo el tamaño normal va desde 1cm- 1,5cm cuando la
longitud del clítoris este a los 3cm hablamos de que existe una hipertrofia.

El vestíbulo no es más que un lugar o un compartimiento que se encuentra limitado por

los labios menores y que forma parte de puerta de entrada a la vagina, en este vestíbulo
vamos a encontrar el meato uretral y la terminación de la vagina. Alrededor del meato
uretral van a estar las glándulas parauretrales y alrededor de la vagina las de bartolini y
ellas pueden presentar ciertas patologías, siendo mas frecuente los quistes de las
glándulas y las inflamaciones como la bartolinitis aguda (la bartolinitis aguda es un
proceso inflamatorio e infeccioso de los genitales externos de la mujer, que se encuentra
ubicada en el vestíbulo vaginal)

El himen es una membrana cutáneo-mucosa contigua que cierra parcialmente el

extremo inferior de la vagina, tiene una morfología variable, cualquier desgarro o
laceración que se presente en el (la cual la mas frecuente es la del coito y el trabajo de
parto) va a dejar estructuras mucosas sueltas que tienen parte de este himen que es lo
que llamamos carúnculas mirtiformes, es decir que las carúnculas mirtiformes no son
mas que vestigios de un himen que ya no esta indemne y que presenta un desgarro.

Según la revisión podríamos decir si se trata de una mujer joven, una con influjo
hormonal o una menopáusica, porq las características van cambiando, por ejemplo en la
niña hay ausencia de vello en los labios mayores, en el monte de Venus y además el
tejido subcutáneo es escaso, como pasa con la mujer postmenopáusica el tejido graso
disminuye haciendo igual que en la niña menos protución de los genitales externos, los
labios mayores no están pigmentados en la niña, mientras que en una mujer adulta ya se
encuentran pigmentados de un color un poco mas oscuro.

La hipertrofia de labios menores puede ser una causa frecuente de infección genital,
porq cada vez que tiene relaciones tiene molestias y roces durante el coito, porque al
penetrar el pene los labios se introducen en la vagina causando fricción e infección. En
los quistes de la glándula de bartolini se presenta inflamación e infección en uno o los
dos lados de la vagina que puede expulsar secreción y se pude ver de manera
redondeada, es muy doloroso y comúnmente viene acompañado por una infección por
clamidia.

El himen tiene un orificio central que deja pasar el flujo menstrual que comúnmente
tiene una apertura de 1-2cm, es una membrana insensible, delgada que permite que la
paciente pueda ser explorada aun sin haber tenido relaciones sexuales pero con los
instrumentos adecuados para esto con vaginoscopio por ejemplo y también esto permite
que la paciente pueda usar tampones de tamaño pequeño aun sin haber tenido relaciones
sexuales.

El himen se puede encontrar de diversas maneras aparte de la ya mencionada, como el

himen tabicado, que posee una membrana o tabique central que es el que produce
sangrado al desgarrarse, hay que estar pendiente con este tipo de himen ya sea que no
solo la membrana presente esta forma sino que de verdad haya un tabique que divida la
vagina, por podemos encontrar vaginas tabicadas y ellas pueden estar relacionada con
un útero doble (revisar por ecografía) también tenemos himen cribiforme que tiene
varios orificios de salida, al encontrar carúnculas mirtiformes ya eso es un himen
desgarrado el cual generalmente cuando ocurre la penetración se desgarra en tres ejes
horarios, el eje de las 3, el eje de las 6 y el eje de las 9.

Nosotros debemos saber diferenciar un desgarro de una laceración, porque el desgarro

compromete la mucosa y el estroma que llega hasta la base, mientras que hay
laceraciones muy superficiales que no comprometen la mucosa ni el estroma.

También tenemos una patología que es el himen imperforado y se ve mas frecuente

en pacientes jóvenes y se le da el diagnostico cuando la niña esta comenzando su
menarquia porq es cuando comienza a acumular la sangre de la menstruación,
generalmente hasta que la niña no tenga su menarquia no se diagnostica porq pasa
imperceptible, cuando se acumula sangre en la vagina se llama hematocolpos y si es
continua a través del tiempo puede acumularse a nivel del útero y es lo que llamamos
hematométra.

La vulva tiene una irrigación y un drenaje linfático, y es importante saberlo porq en los
procesos neoplásicos de la vulva se van a diseminar a través de los linfáticos hacia
determinadas áreas y si conocemos hacia donde drena la linfa de la vulva sabremos que
cadenas de ganglios evaluar.

La irrigación principal viene dada por la pudenda externa que es rama de la femoral,
la pudenda interna que va a irrigar al clítoris y a las glándulas de batolini y todas esas
arterias se acompañan con venas que se encargan del retorno venoso con los mismos
nombres, teniendo un plexo vaginal, un plexo uretral que van a ir a la vena pudenda
interna y externa y que los linfáticos de la vulva y de los genitales externos van a ir a
drenar a los ganglios inguinales superficiales es decir que cuando nos encontremos con
alguna patología infecciosa de la vulva tenemos que revisar la región inguinal
superficial buscando infamación de estos ganglios, la adenomegalia que se presenta en
las enfermedades de transmisión sexual la vamos a encontrar a nivel del área inguinal,
algunas paciente pueden llegar por inflamación y dolor de la zona inguinal y esto es lo
que nos va a orientar a una infección de genitales externos.
La inervación de la vulva viene dada por el nervio genitocrural, las ramas perineales
del ciatico menor y del pudendo interno que pudiera lesionarse en determinados
momentos con las episiotomías.

GENITALES INTERNOS

Los genitales internos están constituidos principalmente por el útero y sus anexos, los
ovarios, las trompas uterinas y la vagina que es la que se va a encargar de comunicar el
útero con el exterior (es el órgano de enlace entre los genitales internos y externos) las
infecciones externas pueden llegar a los genitales internos a través de este conducto, es
importante saber que la vagina tiene una longitud entre 8-12cm para que cuando le
indiquemos a la paciente un tratamiento intravaginal hay que explicarle que la vagina es
un órgano elástico y que es largo así que el tratamiento debe introducirlo lo suficiente
para que realmente pueda tener efecto, esta tiene dos caras una anterior y una posterior y
que además de esto tiene el borde lateral derecho y el borde lateral izq. la cara posterior
tiene mayor longitud porq ella va a hacer el fondo de saco vaginal posterior que es
donde se va a acumular con mas frecuencia las secreciones de la vagina y la cara
anterior es mas corta y cubre la vejiga y llega a nivel del cuello uterino, esto es
importante saberlo porq si vamos a introducir un especulo lo debemos hacer hacia la
parte posterior que es donde se acumulan las secreciones, cuando se va a realizar
cualquier tipo de examen de laboratorio se toma muestra del cuello uterino y del fondo
de saco.

La sintomatología en la vagina no solo esta asociadas a las de los genitales internos y

externos sino también a las patologías de la vejiga, uretra, recto y ano que están
asociadas a ella porq en su cara anterior se esta relacionando con la uretra y vejiga y por
la posterior con el recto.

La irrigación de la vagina viene dada principalmente por la arteria vaginal que viene
de la iliaca interna o hipogástrica que da la arteria uterina que en su terminación anterior
da la arteria vaginal, debemos saber esto para que al realizar cualquier intervención de
útero tengamos cuidado porq de la art. Uterina sale unas ramas de gran calibre como lo
son la art. Vaginal y cervical que puede llegar a producir una fuerte hemorragia, las
venas hacen los plexos uterinos y cervicales que van a la vena hipogástrica y los
linfáticos NO drenan a los ganglios superficiales inguinales sino a los a los ganglios
internos hipogástricos o a los iliacos, por lo que en las patologías de la vagina el
tratamiento es a nivel abdominal porq tiene que llegar a unos ganglios mas internos
como hipogástricos o iliacos.

La vagina tiene dos tipos de piel, unos pliegues longitudinales y otros circulares y es
esa distribución anatómica de los pliegues lo que le da gran elasticidad para cumplir sus
funciones con la copula y servir de canal de salida para el feto en el trabajo de parto, por
lo que es una cavidad libre y no debe tener ningún contenido en su limite externo vemos
la membrana himeneal y en su limite interno el cuello uterino y a través de la vagina es
que vamos a examinar el cuello uterino.