ARTRITIS REUMATOIDE 

 
 

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistémica, inflamatoria, crónica, de 
etiología desconocida, cuya expresión clínica más importante se encuentra en la 
inflamación articular lo que lleva progresivamente a distintos grados de invalidez. Tiene 
distribución mundial. La prevalencia varía de 0,2 % a 1 % de la población blanca adulta; en
los mayores de 65 años de edad este porcentaje sube de un 4 a 6 %.

La concordancia en gemelos univitelinos ha sido estimada entre 10% a 30%. Su incidencia 
varía  en  diferentes  poblaciones  entre  0,2  a  0,4  por  mil  personas  por  año  y  tiende  a 
aumentar con la edad. Es más frecuente en mujeres que en hombres, con una relación de 
6‐7 mujeres por 1 hombre en Chile y de 2‐3: 1 en EE.UU. La edad de inicio promedio es a 
los  40  años  ±  10  años  (25‐50  años,  aunque  puede  comenzar  a  cualquier  edad).    Afecta 
principalmente a articulaciones sinoviales. Los pacientes sufren daño articular con dolor y 
limitación en la función articular, pueden presentar manifestaciones extra‐articulares y su 
expectativa  de  vida  está  acortada  en  alrededor  de  5  años.  Si  bien  en  la  actualidad  hay 
tratamientos  potentes  para  controlar  la  inflamación  articular  en  la  mayoría  de  los 
enfermos, aún no existe  un tratamiento curativo conocido para la AR. 
 
 
Patogenia 
 
La inflamación y la destrucción articular características de la AR, son procesos complejos 
multicelulares,  en  los  cuales  se  pueden  distinguir  tres  fases  más  o  menos  distintivas  y  
muchas  veces  yuxtapuestas.  La  primera  es  una  fase  de  Inducción  que  precede  las 
manifestaciones  clínicas.  En  esta  fase,  se  plantea  que  causas  ambientales,  como  el 
cigarrillo,  microorganismos  o  stress  actúan  sobre  un  individuo  que  tiene  predisposición 
genética  para  iniciar  un  fenómeno  de  autoinmunidad,  con  la  aparición  de 
autoanticuerpos,  como  el  factor  reumatoide  (FR)  o  los  anticuerpos  anti  péptidos 
citrulinados.  Se  ha  descrito  que  el  cigarrillo  se  asocia  con  la  presencia  de  péptidos 
citrulinados  en  los  lavados  bronco  alveolares  y  si  bien  estos  péptidos  se  pueden  ver  en 
diversas  enfermedades  inflamatorias,  solo  en  la  AR  se  han  descrito  anticuerpos  contra 
ellos. Estos autoanticuerpos pueden aparecer años antes de la presentación clínica  de la 
enfermedad.  No se conocen los mecanismos por los cuales la tolerancia inmunológica de 
los  linfocitos  T  y  B  se  rompe  y  aparecen  estos  autoanticuerpos.  Pareciera  existir  una 
alteración  sistémica  de  la  regulación  inmune,  posiblemente  una  aberrante  selección 
tímica o fallida tolerancia periférica.   En este ambiente propicio a la autoinmunidad, otros 
factores,  biomecánicos,  infecciosos,  microvasculares    o  neurológicos,  precipitan  la 
segunda  fase,  Inflamatoria  articular  de  la  enfermedad.    En  la  membrana  sinovial, 
habitualmente  hipocelular,  se  observa  la  proliferación  de  la  íntima  (sinoviocitos),  de 
fibroblasto‐símiles  y  la  infiltración  subíntima  de  macrófagos,  linfocitos  T,  B,  células 
plasmáticas,  células  cebadas  y  linfocitos  NK.  Es  posible  que  citokinas  secretadas  por 
macrófagos  y  sinoviocitos‐fibroblasto  símiles,  como  el  Factor  de  Necrosis  Tumoral  alfa 
(TNFα) y la IL‐1 sean cruciales en la activación del endotelio el que expresa moléculas de 
adhesión lo que  permite la entrada de linfocitos a la sinovial.  La destrucción tisular lleva a 
la  aparición  de  neoantígenos,  como  el  colágeno  tipo  II,  constituyente  principal  del 
cartílago  articular,  lo  que  contribuye  a  la  cronicidad  de  la  inflamación.  La  enorme 
infiltración  de  linfocitos  de  la  sinovial,  podría  corresponder  al  reclutamiento  celular 
estimulado  por  la  aparición  de  nuevos  antígenos,  lo  que  explicaría  las  dificultades  en 
encontrar  expansión  oligoclonal  de  los  linfocitos  T,  ya  que  habría  muchos  antígenos 
estimulando la proliferación de ellos. 
 La  membrana  sinovial  inflamada,  se  diferencia  en  la  zona  de  unión  con  el  cartílago  y  el 
hueso,  en    un  tejido  de  granulación  particular  denominado  Pannus,  que  es  el  que  va  a 
erosionar el hueso y cartílago en la tercera fase de  Destrucción articular. La persistencia 
de  la  inflamación  crónica  destructiva  aumenta  las  co‐morbilidades  como  la  enfermedad 
cardiovascular y la osteoporosis.   .  
 
Desde  un  punto  de  vista  funcional,  hay  dos  fenómenos  patológicos  relevantes  en  la 
patogenia  de  esta  enfermedad.  Uno  es  la  infiltración  celular  por  linfocitos  T  CD4 
(principalmente Th1) y el otro es la aparición de autoanticuerpos.  
La descripción de la asociación del antígeno de histocompatibilidad de clase II, HLA DR4, 
con  la  susceptibilidad  para  desarrollar  AR,  fue  muy  importante  desde  un  punto  de  vista 
conceptual, que puso al linfocito T (que son los que se activan con los HLA de clase II) en el 
centro  de  la  patogenia  de  la  enfermedad.  La  disección  molecular  de  esta  asociación, 
permitió  establecer  que  lo  relevante  no  era  toda  la  molécula  HLA  sino  una  casete  de  5 
aminoácidos, QK/RRRA, localizados en la tercera porción hipervariable de la cadena β del 
HLA de clase II, que podía encontrarse en otras moléculas de HLA y no sólo en los que eran 
DR4. Esto se llamó la hipótesis del epítopo compartido (EC), que resaltaba el hecho de la 
asociación con esa casete de aminoácidos que podía ser compartido por varias moléculas 
HLA. En pacientes con AR, de origen Caucásico del Norte de Europa, la asociación de la AR 
con  el  EC  es  fuerte  (AR  83%  versus  Sanos  46%).  Observaciones  en  estas  poblaciones 
sugieren  que  los  alelos  HLA‐DRB1  que  portan  el  EC  aumentan  el  riesgo  de  que  la  AR 
progrese  a  formas  de  más  destrucción  articular  o  a  formas  con  manifestaciones  extra‐
articulares  de  la  AR  o  ambas.  Este  riesgo  posee  un  efecto  de  dosis  de  los  genes.  En 
enfermos chilenos con AR, la asociación de la AR con el EC es débil (AR 54% versus Sanos 
30%).El mecanismo por el cual se relaciona el HLA con la AR no ha sido aclarado y no se ha 
identificado algún péptido artritogénico que se presente a los linfocitos T. 
 
 A  fines  de  los  años  ochenta  se  observó  que  las  citokinas  propias  de  esta  variedad  de 
linfocitos  CD4  Th1,  se  encontraba  presente  en  la  sinovial  reumatoide,  pero  en  mucho 
menor cantidad que la que se esperaría en un fenómeno autoinmune tan intenso como es 
la  sinovitis  reumatoide;  en  cambio,  había  gran  cantidad  de  citokinas  propias  de 
macrófagos,  sinoviocitos  y  células  dendríticas,  como  son  el  Factor  de  Necrosis  Tumoral 
alfa  (TNFα)    y  se  planteó  que  lo  fundamental  era  la  activación  celular  de  estas  estirpes 
celulares  y no de los linfocitos T. Recientemente sin embargo, se identificó otra población 
de  linfocitos  T  que  producen  una  citokina  pro  inflamatoria  potente,  la  IL‐17,    al  mismo 
tiempo  que  se  destacaba  la  relevancia  del  contacto  célula  a  célula  en  la  activación  del 
sistema inmune, volviendo el linfocito T al centro de la patogenia de esta sinovitis, pero 
esta vez una población de linfocitos T de ayuda , los Th17, como los fundamentales en la 
patogenia de la enfermedad,  en un sistema complejo de interacciones entre la inmunidad 
innata,  representada  por  sinoviocitos  y  macrófagos  y  la  inmunidad  adquirida, 
representada por los linfocitos T. 
 
Por  otro  lado,  la  detección  de  autoanticuerpos  en  la  década  de  los  cincuenta,  como  el 
Factor  Reumatoide  (FR),    ha  hecho  plantear  otra  vía  de  desarrollo  de  la  inflamación 
mediada por anticuerpos. El  FR es una inmunoglobulina IgM que actúa como anticuerpo 
dirigido contra la porción Fc de la IgG. Alrededor del 80% de los enfermos con AR tienen 
este autoanticuerpo circulante. Se ha planteado que el FR forma complejos inmunes (CI) 
los  que  se  depositan  en  el  cartílago  y  son  fagocitados  especialmente  por 
polimorfonucleares, liberando enzimas proteolíticas, que determinan el daño del cartílago 
articular. 
Otro  autoanticuerpo  que  podría  tener  relevancia  en  la  patogenia  es  el  dirigido  contra 
péptidos citrulinados, aunque aún no se tiene claridad sobre cuál sería el mecanismo de 
daño, postulándose que también  podría ser a través de la formación de CI. 
Lo  más  probable  es  que  tanto  los  mecanismos  celulares  como  los  humorales  tengan  un 
papel activo en la inflamación y daño articular, lo que está guiado por potentes citokinas 
pro inflamatorias, que sobrepasan los mecanismos moduladores habituales. 
 
La  inflamación crónica lleva a la erosión ósea, por un mecanismo recientemente descrito. 
La  destrucción  del  hueso  es  mediada  por  osteoclastos,  que  se  diferencian  a  partir    de 
precursores  hematopoyéticos,  en  un  proceso  dirigido  por  citokinas.  Las  citokinas 
esenciales  en  este  proceso  son  el  “ligando  del  receptor  activador  del  factor  de 
transcripción  nuclear  κB”  que  se  abrevia  RANKL  y  el  “factor  estimulador  de  colonias  de 
macrófagos”,  el  M‐CSF.  Ambas  son  indispensables  para  la  diferenciación  de  los 
osteoclastos y la ausencia de cualquiera de ellas, bloquea este proceso. 
M‐CSF se expresa en células sinoviales y en menor grado por Linfocitos T. El TNFα induce 
la  expresión  de  esta  citokina    la  que  se  une  a  su  receptor en  los  monocitos  iniciando  su 
diferenciación a osteoclasto. Esta interacción es insuficiente para la diferenciación final de 
los monocitos. 
 RANKL  es  expresado  por  células  sinoviales  y  por  Linfocitos  T  sinoviales  activados.  Su 
expresión es regulada por citokinas como el TNFα, IL‐1, IL‐6, IL‐17. Al unirse a su receptor 
RANK en los monocitos, se induce la diferenciación final hacia osteoclastos y se activan sus 
mecanismos  de  reabsorción  ósea.  Su  función  es  modulada  por  otra  citokina,  la 
Osteoprotegerina (OPG), que es un receptor soluble, producido por células sinoviales, que 
actúa como señuelo, bloqueando la interacción RANKL‐RANK. En la AR hay un desbalance 
en la relación RANKL/OPG favoreciendo la pérdida de hueso. Es interesante señalar que en 
modelos animales de artritis, la sobre expresión experimental  de OPG, impide totalmente 
la reabsorción ósea, sin que se modifique la inflamación. 
Los fibroblastos sinoviales parecen ser los grandes integradores del cúmulo de señales que 
llevan al daño articular. Son activados por TNFα e IL‐1 y a su vez producen TNFα, IL‐1 e IL‐6 
que  llevan  a  la  secreción  de  metaloproteinasas,  agrecanasas  y  catepsinas,  enzimas 
fundamentales  en  la  degradación  del  cartílago  articular.  Además,  los  fibroblastos 
sinoviales producen factores de crecimiento vascular y promueven la angiogénesis. Esto es 
especialmente  relevante  en  las  etapas  iniciales  de  la  inflamación  sinovial,    ya  que  la 
neovascularización  es  fundamental  para  mantener  y  desarrollar  la  hiperplasia  sinovial 
característica de esta enfermedad.  
 
 
 
 
 
Histopatología 

Los hechos patológicos más notables de la AR son su tendencia a la inflamación y 
destrucción articular y la presencia de manifestaciones extra articulares. 

Las tres características patológicas principales de la AR son: 

1) Serositis. 
a ‐ Sinovitis de las articulaciones, vainas 
tendíneas y bursas. 
b ‐ Serositis de la pleura y del pericardio. 
2) Nódulos subcutáneos. 
3) Vasculitis. 

Los cambios patológicos precoces de la articulación en la AR son: 

• Daño microvascular asociado con angiogénesis y con proliferación de las 
células de la membrana sinovial (la que normalmente es una capa de una a 
tres células de espesor) que llega a ser de 6 o 7 capas de células. Los 
eventos   celulares iniciales asociados con daño de células endoteliales 
incluyen la actividad fagocítica de las células sinoviales, MN y PMN.  
• Infiltración de la sinovial por linfocitos y células plasmáticas; edema, 
ingurgitación venosa, obstrucción capilar.  

La membrana sinovial se encuentra engrosada por la gran proliferación de los sinoviocitos, 
edematosa, con infiltración masiva por células linfoplasmocitarias. Esta infiltración puede 
tomar uno de tres aspectos: 1) Formación de acúmulos linfáticos con centros germinales y 
células dendríticas foliculares, similares a un ganglio linfático. 2) Acúmulos linfáticos, sin 
llegar a constituir centros germinales. 3) Infiltración difusa de linfocitos. Aparentemente, 
al desarrollarse la AR,  se constituye alguno de estos ordenamientos y no parecen 
evolucionar en etapas sucesivas. La formación de folículos linfáticos sinoviales, se ha 
asociado con una evolución más agresiva y grave de la artritis. 
La sinovial reumatoide produce localmente inmunoglobulinas (Ig) y factor reumatoide.  
Estas Ig de síntesis local se pueden autoasociar o reaccionar con componentes del 
colágeno, fracciones de cartílago, derivados de fibrina o con ácidos nucleicos. Como 
resultado se forman complejos inmunes (CI), los que gatillan la cascada del complemento 
(C') en el espacio extracelular de la articulación como es el fluido sinovial. Esto podría 
explicar la abundancia de polimorfonucleares (PMN) en el líquido sinovial y su rareza en la 
membrana sinovial. Los  PMN son atraídos al espacio articular por factores quimiotácticos 
liberados por activación del Complemento. Los CI se depositan en el cartílago articular y 
hasta ahí llegan los PMN para ejercer la fagocitosis de los mismos con la consiguiente 
liberación de proteasas, colagenasas, radicales de oxígeno y de metabolitos del ácido 
araquidónico, con la consiguiente  destrucción del cartílago. Este es otro mecanismo de 
daño articular aparte del mediado por metaloproteinasas y agrecanasas activadas por 
acción de los macrófagos y sinoviocitos.  

El PANNUS REUMATOÍDEO es un tejido de granulación vascular compuesto por células 
sinoviales proliferadas, pequeños vasos sanguíneos, proteínas estructurales, 
proteoglicanos y células inflamatorias. El pannus causa destrucción (erosión) del tejido 
articular situado en la zona de unión entre la membrana sinovial y el cartílago por 
activación de osteoclastos.  

Nódulos subcutáneos: 25 % ‐ 30 % de los enfermos desarrollan nódulos. Son granulomas 
en los tejidos subcutáneos y en los tendones; rara vez en vísceras como el corazón o 
pulmón. En la histología hay un área central de necrosis rodeada por células MN, los 
macrófagos se alinean en empalizada y hay una capa externa de tejido fibroso.  

Vasculitis: se observa en 8 % ‐ 10 % de los enfermos. La inflamación de los pequeños vasos 
sanguíneos puede producir variadas manifestaciones clínicas, como por ejemplo la 
mononeuritis múltiple. Las lesiones más comunes ocurren alrededor de las uñas y 
aparecen transitoriamente durante el curso de una fase de "actividad" de la enfermedad. 
Vasculitis más persistentes pueden conducir a úlceras, que son muy dolorosas y aún, a 
gangrena con necrosis alrededor de los maléolos. Es una característica de gravedad de la 
enfermedad. 

Clínica y diagnóstico  

La AR es una enfermedad sistémica que se caracteriza por síntomas constitucionales y 
manifestaciones articulares y extra articulares. 

Las características Clínicas y Radiológicas (Rx) varían entre los distintos pacientes y en las 
distintas etapas de la enfermedad. Al comienzo predomina la inflamación articular 
mientras que en la fase crónica es más prominente la destrucción articular y las 
complicaciones sistémicas.  
La inflamación generalmente aparece en las articulaciones periféricas y en las vainas 
tendíneas, con tendinitis y bursitis, y luego en las articulaciones más centrales. Respeta la 
columna, pero no en su porción cervical. La Tabla 1 muestra las articulaciones más 
frecuentemente comprometidas.  
 

Tabla 1 

 
 
Frecuencia de 
Otros órganos  
compromiso de 
comprometidos 
distintos  
en la AR  
sitios articulares en AR 
 
 
  Sitio Articular  %         
  Cricoaritenoidea  10    Ojo  Escleritis, 
Temporo‐   Pericardio  queratoconjuntivitis 
mandibular  30  Pleura  Derrame 
Esterno‐   Pulmón  Fibrosis 
Clavicular  50  Nodulos   
Columna cervical  50  linfaticos  Linfadenopatias 
Codo  60  Bazo  Esplenomegalia 
Cadera  80  Medula ósea Anemia 
Hombro  80  Músculo  Atrofia 
Muñeca  80  Piel  Atrofia,  
Rodilla  90  Sistema   
Tobillo    nervioso  Neuropatía 
MCFs, IFPs  90  periférica  
  MTCFs  

 
La sinovitis precoz produce edema o sensibilidad dolorosa de las pequeñas articulaciones 
de las manos (IFP y MCF) o pies (MTF). Es característicamente una artritis simétrica, afecta 
el  mismo  grupo  de  articulaciones  al  lado  izquierdo  y  derecho.  En  etapas  más  avanzadas 
aparecen las erosiones. El líquido sinovial es inflamatorio, rico en PMN durante todas las 
etapas de la enfermedad. 

La  persistencia  de  la  sinovitis  reumatoídea  causa  destrucción  y  deformidad  de  las 
articulaciones y también afecta  los tejidos periarticulares. 

Presentación clínica y diagnóstico 
La presentación puede variar de episodios intermitentes insidiosos de inflamación 
articular a un curso persistente progresivo y destructivo; puede ser de comienzo brusco 
con poliartritis en el que las manifestaciones articulares se acompañan de postración y 
fiebre. Su presentación proteiforme puede hacer difícil el diagnóstico en las etapas 
iniciales de la enfermedad. Se han desarrollado criterios clínicos que ayudan a establecer 
el diagnóstico. (Tabla 2).  

   

Tabla 2 
Criterios para la clasificación de la Artritis 
Reumatoidea Revisados por la ARA 1987  
 
1.‐ Rigidez articular matutina y por una hora 
2.‐ Artritis de tres o más áreas articulares 
3.‐ Artritis de las manos (muñecas, MCF, IFP) 
4.‐ Artritis simétrica 
5.‐ Nódulos reumatoídeos 
6.‐ Factor reumatoídeo sérico positivo 
7.‐ Radiología típica en manos y muñecas 

  

Los síntomas constitucionales son rigidez matutina, fatiga, fiebre, anorexia y baja de peso. 
El síntoma más característico es la rigidez matutina que dura de 30 minutos a varias horas 
(refleja la inflamación y el edema articular y periarticular que se acumuló en el reposo 
nocturno y que lentamente la circulación linfática reabsorbe). El dolor en la movilidad o la 
presencia de sensibilidad de una articulación es un criterio diagnóstico que debe estar 
presente de modo contínuo durante más de 6 semanas. Edema de partes blandas de al 
menos una articulación debe ser documentado y presentarse por más de 6 semanas. El 
compromiso de una segunda articulación y el compromiso simétrico deben verificarse 
adecuadamente.  

Las manifestaciones extra‐articulares de la AR incluyen: 
 • Nódulos reumatoides en el 25 % de los enfermos. Los nódulos se observan en las 
superficies extensoras y en las estructuras periarticulares sometidas a presión 
mecánica. Son característicos de las AR con FR presente (AR seropositivas) y se 
asocian con formas más destructivas de la enfermedad.  

• La vasculitis en AR compromete capilares y vénulas y a veces arteriolas. Son poco 
frecuentes, 8 % ‐ 10 % de los enfermos, a veces parecen una Poli arteritis Nodosa. 
Pueden producir úlceras y necrosis sobre los maléolos o los dedos.  

• Formas agudas y febriles de AR se asocian con pleuritis, pericarditis y miocarditis. 
Estos enfermos tienen títulos de FR elevados y leucocitosis.  

• Puede ocurrir una mononeuritis múltiple que se manifiesta por disminución de 
fuerzas (caída) de un pie o de la muñeca. Se debe a una vasculitis de los pequeños 
vasa nervorum.  

• Las manifestaciones pleuropulmonares de la AR incluyen nódulos reumatoides en 
el pulmón, fibrosis pulmonar intersticial difusa, neumonitis y pleuresía con o sin 
derrame. En general la enfermedad reumatoídea pleural es asintomática. A veces 
se ven grandes derrames,  que son exudados, con baja concentración de glucosa 
(20 mg/dl o menos).  

• Las  manifestaciones  oculares  de  la  AR  incluyen  la  epiescleritis,  escleritis  y 
escleromalacia  perforans  (raras).   También  puede  aparecer  con  cierta  frecuencia, 
sequedad ocular             ( xeroftalmia) o sequedad de la boca (xerostomía), que 
obliga al uso de lágrimas artificiales. Esto se debe al compromiso autoinmune de 
las  glándulas  salivales  y  lagrimales  lo  que  constituye  el  Síndrome  de  Sjögren 
(frecuente).  

• Los órganos no articulares comprometidos en la AR se ven en la Tabla 1.  

En los últimos años se ha hecho evidente la necesidad de diagnosticar la AR en las 
primeras semanas o meses de evolución, ya que parece fundamental iniciar tratamiento 
agresivo apenas se diagnostica. Como los criterios ACR no son tan claramente aplicables 
en este contexto,  se han sugerido algunas manifestaciones clínicas que son más 
frecuentes de ver en artritis persistente que más adelante pueden evolucionar  hacia una 
AR, por lo que su presencia debe hacer referir estos enfermos a especialistas.  

Las señales de alarma frente a un enfermo con artritis de comienzo reciente, que hacen 
pensar que se tratará de una artritis persistente son: 

a) Presentación con tres o más articulaciones inflamadas  
b) Rigidez matinal superior a 30 minutos 
 c) Sugerencia de compromiso de Metatarso o Metacarpofalángicas por la prueba de 
la compresión lateral del pie o de la mano. 

En el seguimiento de grupos grandes de enfermos por más de 15 años, ha aparecido un 
exceso de muertes de origen cardiovascular, en los cuales se han excluido las causas 
habituales de enfermedad coronaria, tales como diabetes, hipertensión, cigarrillo o 
diabetes. Se destaca la presentación clínica con dolores en el pecho atípicos o muerte 
súbita. Se plantea que la inflamación crónica con liberación mantenida de citokinas como 
el TNFα, IL‐6 e IL‐1, es un factor determinante en la aparición de enfermedad 
ateromatosa. 

Curso y pronóstico
Estudios de largo plazo de la AR han demostrado que sólo un 10 % de los
enfermos alcanza una remisión prolongada de la enfermedad. La mayoría
de los enfermos tiene un curso lentamente progresivo que se caracteriza
por exacerbaciones y mejorías.

La predicción del curso clínico de la AR inicial es un problema difícil.

Son factores de mal pronósticos entre otros ser FR positivo, tener nódulos
reumatoides, cursar con una poliartritis persistente, presencia de
problemas psicosociales, tener manifestaciones extra articulares, tener una
artritis erosiva y tener marcadores genéticos como el epítopo compartido.

Artritis reumatoídea en manos y pies

Las manos y los pies son frecuentemente los sitios que primero se
comprometen en AR. A medida que la enfermedad progresa se desarrollan
deformaciones características y se altera su función. En estos sitios se
observan algunas de las manifestaciones extra articulares de AR. Las Rx
de manos y pies son las más útiles para el diagnóstico precoz y para
determinar la progresión de la enfermedad. Algunos cambios articulares
característicos se muestran en la Tabla 3.
 Tabla 3
Algunas características articulares de la mano
reumatoídea

MUÑECAS

sinovitis
estiloides cubital prominente
subluxación y colapso del carpo
desviación radial

MCFs (Metacarpofalángicas)

sinovitis
desviación cubital
subluxación de las articulaciones
subluxación de los tendones extensores

IFPs (interfalángicas proximales)

sinovitis y quistes sinoviales

deformaciones fijas en flexión o en extensión
(cuello de cisne o en ojal)

PULGARES

sinovitis de MCF, IF, CMC (carpo metacarpiana)

deformación en Z
inestabilidad de la IF

Manos

La AR se puede presentar en las manos como sinovitis, tenosinovitis o

como un síndrome de compresión del nervio mediano en el túnel del
carpo. Se observa atrofia muscular leve, edema con inflamación y
aumento de la vascularización. Las áreas inflamadas al tacto se sienten
más calientes y a veces hay eritema palmar.

Sinovitis: en IFP o MCF. Se manifiesta con edema o hinchazón en estas

articulaciones con tirantez de la piel y dedos rígidos. Cuesta poner y sacar
anillos. Se acompaña de pérdida de la musculatura interósea, lo que se
observa mejor en el dorso de la mano. Hay una rigidez matutina
especialmente en las manos; durante este período cuesta mucho o es
imposible moverlas, doblarlas, estirarlas y empuñarlas. La sinovitis de la
muñeca produce un leve edema difuso con inestabilidad de la articulación
radio cubital que permite al clínico desplazar la cabeza del cúbito (signo
de la tecla de piano).

Tenosinovitis: 1) edema de las vainas tendíneas dorsales en el dorso de la

muñeca por compromiso de las vainas de los tendones extensores. 2)
tenosinovitis en los flexores de los dedos lo que restringe el movimiento
(dedo en gatillo).

Síndrome del túnel del carpo: se produce por compresión del nervio
mediano en la muñeca. El techo del canal del carpo es el flexor del
retináculo de la muñeca. Pequeños grados de edema por sinovitis
reumatoídea producen compresión del nervio a ese nivel. Los enfermos
refieren parestesias nocturnas que afectan al pulgar, índice, dedo medio y
la mitad del anular.

Radiología

Las características Rx precoces incluyen en las áreas con sinovitis, edema

de tejidos blandos y osteoporosis periarticular. El compromiso Rx es
simétrico y compromete las MCF y las IFP. La osteoporosis puede llevar
a pérdida del margen de la articulación antes de la aparición de las típicas
erosiones en el borde de la articulación. Las primeras erosiones se suelen
ver en el estiloides cubital. El uso de Ultrasonido y de Resonancia
Magnética detecta erosiones más precozmente que las Radiografías, pero
su uso está limitado por ser muy operador dependiente la ecografía y muy
costosa la resonancia.

En la AR establecida los cambios son característicos. Hay gran

osteoporosis periarticular, numerosas erosiones y pérdida del espacio
articular. Deformidades por AR en manos y muñecas se muestran en la
Tabla 3. A ésas se agregan rupturas tendinosas, con considerable pérdida
de la función. Influyen la actividad (oficio) que desarrolle el enfermo (en
general es peor en el lado dominante). Sin embargo la función puede ser
independiente de la deformación.

Pies
El antepié puede ser el primer sitio en dar síntomas en la AR. Las MTF
suelen presentar los primeros cambios Rx, aunque sean asintomáticas. Los
síntomas son dolor, incomodidad al levantarse en la mañana con dolor en
los dedos de los pies al caminar y al calzarse. Esto es por sinovitis en las
MTF y en las bursas entre los huesos. Al examen hay dolor al ejercer
presión lateral a través de las articulaciones y los dedos están separados
entre ellos por la inflamación. El cojín de tejido blando situado bajo los
MTF migra hacia anterior y se produce una subluxación dorsal en la
articulación. Como resultado el peso del cuerpo recae en la cabeza de los
MT. La subluxación de las MTF es palpable, se desarrollan callosidades
muy sensibles y aparece una deformación en los dedos de los pies (dedos
en garra). Los enfermos dicen que "caminan sobre piedras". Se desarrolla
hallux valgus (juanete) en el dedo gordo y el “juanetillo” o “juanete de
sastre” en el dedo chico. Es una medida útil examinar los zapatos como
una guía para saber como se protege el pie y donde hay presión extra.

Rodillas

Es común el compromiso precoz en una o ambas rodillas; la sinovitis se

observa como derrame. A veces se desarrollan quistes (en el hueco
poplíteo se llaman quistes de Baker) que extruyen hacia posterior o se
rompen. En etapas tardías la laxitud de los ligamentos laterales y cruzados
es común y el enfermo nota inestabilidad de la rodilla. Se acompaña de
atrofia muscular del cuádriceps, lo que aumenta su inestabilidad. La
rodilla duele menos en posición en flexión, por lo que muchos enfermos
resultan con fibrosis capsular y acortamiento de los músculos con una
deformidad fija en flexión. Al inicio la Rx muestra derrame, luego pérdida
de espacio articular por pérdida de cartílago y erosiones en los márgenes
articulares. Eventualmente aparece colapso de los cóndilos tibiales con
deformación en valgo o en varo. Más común en AR es la rodilla en valgo.

Columna cervical

En la columna cervical aparece sinovitis de las articulaciones espinales.

Se puede desarrollar una lesión especialmente grave por subluxación
cervical en el nivel C1-C2 (atlanto-axial). Los síntomas de la mielopatía
por AR son habitualmente de comienzo lento, no siempre acompañado de
dolor cervical. Lo más frecuente son parestesias de las manos y, al
examen físico, aparece hiperrreflexia, acompañada o no de signo de
Babinski. Lo habitual es que un paciente con AR de larga data presente
hiporreflexia como resultado de la atrofia muscular, contracturas
articulares y probable neuropatía periférica. Por lo tanto, el hallazgo de
una hiperreflexia debe alertar acerca de la posibilidad de compromiso
cervical por AR.

Otras articulaciones comprometidas en la AR son las caderas, el retropié,

los tobillos, los codos y los hombros. Ver Tabla 1.

Laboratorio
Es frecuente la presencia de Anemia con las características de enfermedad
crónica, como también la presencia de trombocitosis y, a veces, discreta
leucocitosis. La VHS suele estar elevada sobre 30 mm/h.

Factor Reumatoide (FR): Son autoanticuerpos, generalmente de tipo

IgM, dirigidos contra el fragmento Fc de la IgG. En el 80% de los
enfermos el FR está presente, especialmente en la etapa inicial de la
enfermedad. Su sola presencia no es diagnóstica, ya que se puede
encontrar también presente en otras enfermedades del tejido conectivo, en
algunos enfermos con infecciones crónicas por bacterias, hongos y
parásitos y en algunas otras enfermedades inflamatorias crónicas e
idiopáticas.

Péptidos Citrulinados. Se producen por acción de las peptidilarginina

deiminasas sobre los residuos de arginina. Se encuentran en diversas
condiciones inflamatorias y también en la sinovial reumatoide, sin
embargo, es en la AR la única situación en que aparecen anticuerpos
contra estos péptidos.

La presencia de estos autoanticuerpos es más específica que el Factor

Reumatoide para el diagnóstico de la enfermedad. Se puede encontrar
presente años antes que ella se haga evidente, y se la ha asociado a una
enfermedad más grave.

Líquido sinovial: es del tipo inflamatorio: el aspecto es turbio y la

viscosidad está disminuida, con un recuento celular que varía entre 5 mil a
50 mil células/mm3, en su mayoría PMN.

Imagenología-Radiología: osteoporosis periarticular, edema de partes

blandas. Luego disminución de espacio articular y erosiones en los
márgenes articulares. En etapa tardía puede aparecer anquilosis. Otros
estudios como el cintigrama óseo rara vez se requieren en la práctica
clínica.

Biopsia: por artroscopía o por punción, se puede observar el pannus

característico. No es práctico para el diagnóstico, salvo en los raros casos
en que la presentación de la AR es la de una monoartritis crónica (25 % en
algunas series) de rodilla, por ejemplo.

Tratamiento de la Artritis Reumatoídea

Son muy importantes las medidas generales de educación, reposo
adecuado, terapia física y terapia ocupacional. A todos los enfermos con
AR se les debe aconsejar para que alternen períodos de reposo (de modo
de disminuir la inflamación debida a estrés mecánico) con períodos de
actividad articular (para mantener los rangos de movilidad articular y la
potencia muscular). Hay que individualizar cada paciente para indicar
férulas de reposo en la muñeca, bastones, muletas o aparatos ortopédicos
de apoyo. Existe consenso general acerca de que la progresión radiológica
con destrucción gradual del cartílago y del hueso, que conduce a
deformación articular, ocurre invariablemente en la mayoría de los
pacientes. Los estudios prospectivos a largo plazo en la AR señalan una
declinación progresiva de la capacidad funcional a lo largo del tiempo.

Sin embargo, en los últimos años, la introducción del concepto de

tratamiento precoz, rigurosamente controlado y agresivo junto con el
desarrollo de nuevas modalidades terapéuticas, está cambiando este
pronóstico tan ominoso de la enfermedad, ya que el porcentaje de
remisión ha ido aumentando y la aparición de erosiones se retarda
notablemente.

Esta situación exige que en la AR se establezca el diagnóstico correcto

rápido para iniciar un tratamiento oportuno.

Hay un grupo minoritario de enfermos que hacen una evolución más

benigna, pero eso no es lo más frecuente.

Pronóstico en relación con tratamiento de la Artritis

Reumatoídea

El comienzo gradual o insidioso es más frecuente que el comienzo brusco.

Sobre el curso de la AR alrededor del 20 % de los pacientes tendrá un
curso monocíclico y la AR disminuirá en unos 2 años. El otro 80 % va a
tener un curso policíclico o progresivo. La AR es una de las causas de
invalidez comunes por las que la gente debe acogerse a jubilación por
enfermedad. En un estudio reciente se encontró que el porvenir de un
paciente con AR después de 12 años de enfermedad era que el 20 % había
mantenido su capacidad funcional y un 80 % estaba parcialmente
incapacitado (en un 12 % a 16 % esta invalidez será total). Otro estudio
demostró que la expectativa de vida se acorta en 7 años para los hombres
y en 3 años para las mujeres. Este desenlace parece tan sombrío como el
de los pacientes que padecen diabetes, enfermedad de Hodgkin y
accidentes vasculares encefálicos. Los factores que contribuyen al mal
pronóstico vital son la presencia de manifestaciones extra-articulares de la
AR, las infecciones y las complicaciones de los medicamentos como la
toxicidad gastro-intestinal de los antiinflamatorios no esteroidales
(AINEs).

AR activa comparada con AR inactiva. Estas son dos situaciones

importantes para el tratamiento.

Las características de la enfermedad en los períodos de actividad son

rigidez matutina que dura 30 minutos o más; fatiga y malestar general;
una poliartritis con dolor articular y al examen físico la palpación de las
articulaciones dolorosas o sensibles que muestra una hinchazón articular
que es blanda al ser tocada o con edema de las vainas tendíneas o ambas.
La VHS y la PCR suelen elevarse en los períodos de inflamación.

Un enfermo se encuentra en fase de inactividad o de remisión si durante

3 meses no ha tenido hinchazón articular dolorosa, si tiene una rigidez
matutina que dura menos de 15 minutos, no hay inflamación con sinovitis
al examen físico y la VHS es menor de 30 mm/hora.

El tratamiento de la AR ha cambiado considerablemente en los últimos

15 años. Hay tres factores que han contribuido: 1.- El inicio precoz de
tratamiento agresivo, ojalá en el primer año de enfermedad. 2.- Control
estricto del tratamiento, buscando la mejor estrategia terapéutica,
evaluando constantemente cada 6 a 8 semanas. 3.- La introducción de los
tratamientos llamados biológicos.

De este modo, es posible ahora controlar mejor la enfermedad, retardando

la aparición de erosiones, disminuyendo la inflamación y mejorando la
calidad de vida, sin embargo no es posible aún, curar la enfermedad.

Terapia con drogas

Tres clases de drogas son las utilizadas habitualmente:

• Antiinflamatorios no esteroidales y analgésicos.

• Esteroides.
• Drogas Modificadoras del curso de la AR (DMARs)
• a) Antirreumáticos de síntesis.
• b) Antirreumáticos Biológicos

• Antiinflamatorios No Esteroidales (AINES)

Disminuyen el dolor y la inflamación. Hay numerosos AINEs los que no

son más eficaces como antiinflamatorios que la aspirina tradicional, pero
pueden ser mejor tolerados. Si el AINE elegido no es suficiente en
disminuir el dolor y la inflamación (luego de 2 semanas de terapia al
menos), se puede cambiar a otra variedad de AINE. No hay beneficio en
combinar AINEs entre sí y, por el contrario, aumentan las complicaciones
(alergias, daño al tubo digestivo). Ocasionalmente, se puede utilizar con
éxito sólo analgésicos (Paracetamol por ejemplo), lo que disminuye el
riesgo de los efectos adversos de los AINEs. Los antiinflamatorios ayudan
a reducir el dolor y la inflamación, pero no eliminan por completo los
signos y síntomas de AR activa. Inhiben uno o ambos tipos de enzima
ciclooxigenasa COX-1 (constitutiva) y COX-2 (en órganos inflamados).
El bloqueo selectivo de COX-2 por el celecoxib, no difiere en los efectos
antiinflamatorios de los AINEs convencionales pero tienen a su favor los
menores efectos adversos gastrointestinales, especialmente menos
hemorragias del aparato gastrointestinal superior. A pesar de estas
ventajas tan importantes se deben considerar sus reacciones adversas
como alergias y retención de líquido por lo que se deben usar con
precaución en pacientes con insuficiencia renal.

Corticoesteroides. (CS)

Se utilizan en dosis bajas y para algunos enfermos. El uso de CS

(habitualmente 7,5 mg/día o menos de prednisona por 1 a 6 meses) exige
que ambos, el médico y el enfermo, conozcan bien los numerosos efectos
colaterales potenciales. Los CS pueden retardar el daño articular al
interferir con las actividades de la membrana celular, inhibir la síntesis de
prostaglandinas y de leucotrienos. Utilizados en conjunto con los agentes
antirreumáticos pueden cubrir el lapso que ellos demoran en comenzar a
actuar y otorgarle al paciente un período confortable con buena capacidad
funcional. Se debe vigilar el desarrollo de efectos adversos como
hipertensión arterial, hiperglicemia y osteoporosis.

DMARs

a) Antirreumáticos Sintéticos

Agentes antimaláricos:

Cloroquina e Hidroxiclororoquina, se acumulan en los tejidos y tienen

vida media prolongada. El comienzo de su acción es tardío, 3 a 5 meses.
Se utilizan en el tratamiento de la AR y del Lupus eritematoso y otras
enfermedades del tejido conectivo desde los años cincuenta. Las
reacciones adversas incluyen indigestión, exantema cutáneo, alteraciones
visuales y retinopatía. La toxicidad de la retina es baja en las dosis
recomendadas que son hasta 4 mg / kilo de peso ideal para la cloroquina
difosfato y de hasta 6mg / kilo día peso ideal, para la hidroxicloroquina
sulfato, la que es mucho menos tóxica para la retina. Aunque no hay datos
de la relación costo efectividad de la monitorización por oftalmología, se
recomienda control cada 6 meses con oftalmólogo para la cloroquina y
cada 1 año para la hidroxicloroquina. Si aparecen indicios de retinopatía
se suspende el tratamiento.

Mecanismo de acción:

Inhibe a las enzimas lisosomales; inhibe in vitro las respuestas de PMN y

de linfocitos; inhibe in vitro la liberación de IL-1 y protegería al cartílago
in vitro. Altera la presentación de antígenos.

Metotrexate (MTX)

Ha demostrado ser la droga de elección en el tratamiento de la AR,

contra la que se comparan todas las que son propuestas para tratar
esta enfermedad.

Es de acción rápida, 3 a 4 semanas. La sinovitis desaparece en 1 a 2

meses y hay sensación de bienestar. Es un agente efectivo y bastante
seguro para el tratamiento de la AR. También se usa para tratar la
sinovitis de otras enfermedades del tejido conectivo. Se usa en una dosis
una vez por semana; las dosis se han de ajustar según respuesta y según
toxicidad, a partir de 7,5 mg hasta 25 mg semanal. Es de uso oral,
intramuscular o subcutáneo. Hay que hacer énfasis en NO usarlo a diario
en estos enfermos acostumbrados a tomar numerosas tabletas todos los
días. En general a los 6 meses de uso el MTX ha alcanzado su acción
máxima. Son contraindicaciones absolutas para su prescripción una
enfermedad renal preexistente o una enfermedad hepática o el abuso de
alcohol. En estas tres condiciones la toxicidad del MTX es alta. Como es
un teratogénico hay que poner gran cuidado al administrarlo a mujeres en
edad fértil, haciendo ver el riesgo de embarazo bajo ese tratamiento. Si
estando con MTX, la mujer desea embarazarse, debe suspenderse tres
meses antes de la concepción. Si es el hombre el que está en tratamiento,
se suspende 1 mes antes. Está absolutamente contraindicado usarlo
durante el embarazo.

Son complicaciones potenciales graves la mielosupresión y la neumonitis

por MTX.

Efectos adversos comunes son dolor abdominal, náuseas, estomatitis y

más raro diarrea; ceden en general a la disminución de la dosis y al
agregar terapia con ácido fólico. La Hepatotoxicidad por tratamiento con
MTX es común, con elevación de enzimas hepáticas, las que se
normalizan al retirar la droga; la fibrosis o cirrosis hepática es muy rara.
Por MTX es frecuente la anemia macrocítica, y más raras son neutropenia
y pancitopenia. Puede haber alopecía que cede al bajar las dosis. En el
sistema respiratorio hay neumonitis, más frecuente en pacientes
fumadores lo que obliga a suspender la droga. A veces se infecta
secundariamente esta neumonitis con gérmenes oportunistas. Los
pacientes en tratamiento con MTX tienen mayor riesgo de hacer infección
por virus Herpes zoster. La dosis de suplemento de ácido fólico es 1 mg al
día o 5 mg una vez por semana, administrado 24 horas después del
Metotrexato. Parece reducir la frecuencia de algunos efectos adversos
como la estomatitis, el adelgazamiento del pelo y la mielosupresión.

Mecanismo de acción:

Es controvertido. El MTX es un análogo del ácido fólico y de la

aminopterina, inhibe la enzima dihidrofolato reductasa. Circula unido a
albúmina sérica y es metabolizado por el hígado. Disminuye la actividad
de la thymidilato sintetasa y así altera la síntesis de DNA. Disminuye la
quimiotaxis de los PMN, reduce los receptores solubles de IL-2.

Leflunomida:

Es un agente nuevo desarrollado para el tratamiento de la AR. Su eficacia

clínica es similar a la del MTX. Sus efectos adversos son exantema,
polineuritis, alopecía, alergia, baja de peso, diarrea, trombocitopenia y
hepatotoxicidad.

Mecanismo de acción:

Es un inmunorregulador. Inhibe de un modo reversible la enzima

dihidroorotato deshidrogenasa a la que se une el metabolito activo de la
leflunomida, por lo que se reduce la producción de uridina y por lo tanto
de UDP; y así inhibe la síntesis de novo de las pirimidinas. Las células en
proliferación activa como son los linfocitos autoinmunes activados
aumentan la síntesis de nucleótidos de 8 a 16 veces; los niveles bajos de
uridina detienen a estas células en la fase G1 del ciclo celular, lo que se
produce por activación del proto-oncogen P53. Otros mecanismos de
acción de la leflunomide son que inactiva a la enzima tirosinakinasa lo
que interfiere con la activación de los linfocitos T; inhibe la adhesión de
los leucocitos al endotelio; altera la síntesis de citoquinas, aumenta las que
son inmunosupresoras: TGFβ 1 y disminuye a las inmunoestimuladoras:
IL-2. También inactiva a la enzima ciclooxigenasa COX-2, y así tiene un
efecto antiinflamatorio.

Sulfasalazina:

Se desarrolló en los años treinta para el tratamiento de la AR. Es mejor

que el placebo en la AR y en las espondiloartropatías. La mitad de los
pacientes desarrolla algún efecto adverso durante los primeros 4 meses de
terapia como exantema cutáneo, náuseas, dolor abdominal, elevación de
las enzimas hepáticas, oligoespemia, alteraciones del sistema nervioso
central y discrasias sanguíneas en los portadores de déficit de la enzima
glucosa 6 fosfato deshidrogenasa.

Mecanismo de acción:

Es una combinación de dos drogas sulfapiridina y ácido 5-amino

salicílico. Inhibe la migración de los PMNs, reduce la respuesta
linfocitaria e inhibe la angiogénesis.

Azatioprina:

Es un inmunosupresor y es otra opción en la terapia de la AR si otros

agentes han fallado. Si bien es igualmente efectiva que otros DMARs la
toxicidad es mayor. Sería de más utilidad en presencia de manifestaciones
extra-articulares graves de la AR. Se utiliza en AR, Lupus eritematoso y
en otras enfermedades del tejido conectivo donde se ha demostrado que es
superior a placebo y que tiene un efecto ahorrador de esteroides, es decir
permite indicar dosis menores de esteroides en los enfermos. Son
manifestaciones adversas comunes la diarrea, náuseas y vómitos. Son
graves pero más raras y obligan a suspender la droga la supresión de la
médula ósea y la hepatitis. Un problema es que se asocia con el desarrollo
tardío de enfermedades linfoproliferativas luego de tratamientos
prolongados. Está contraindicado el uso de azatioprina en los sujetos
portadores de déficit de la enzima de los eritrocitos tiopurina
metiltransferasa.

Mecanismo de acción:

Es un análogo de las purinas que interfiere en la síntesis de DNA

(adenosina y guanina) e inhibe la proliferación de linfocitos.

Ciclofosfamida.

Es un agente alquilante derivado de la mostaza nitrogenada, se usa por vía

oral o intravenosa (IV). La vida media en el plasma es de 2 a 10 horas. Es
convertida a su metabolito activo por el hígado y así causa su efecto
inmunosupresor y citotóxico. Es una droga demostradamente efectiva en
la AR grave con vasculitis. Las dosis habituales son de 50 mg oral a 150
mg oral (alrededor de 0,7 a 3 mg / kilo día) y en general en clínica se
prefiere el uso IV ya que permite que las dosis totales acumulativas de
ciclofosfamida sean menores y posiblemente que haya una menor
toxicidad mediante dosis en bolos intermitentes de ciclofosfamida de 0,5 a
1 g IV por bolo (alrededor de 0,5 a 1 g metro cuadrado de área de
superficie corporal) cada 4 a 6 semanas. Los efectos adversos son
frecuentes: neutropenia, supresión de la médula ósea; inmunosupresión
con un riesgo aumentado de infecciones por germenes habituales y no
habituales; supresión gonadal en mujeres (esterilidad, menopausia
prematura) y en hombres; la cistitis hemorrágica que tiene un potencial de
transformarse en cáncer vesical; y un aumento de la frecuencia de
linfomas y de otras neoplasias hematólogicas a veces mucho tiempo
después de haber discontinuado la droga.

Mecanismo de acción:

Mediante "cross-linking" de DNA conduce a muerte celular. Disminuye

los linfocitos T y B de la circulación.

Otros antirreumáticos como la d-penicilamina, minociclina, clorambucil,

ciclosporina, sales de oro y otros, ya no se usan frente a la mayor
efectividad y menor toxicidad de los antimaláricos, MTX, Sulfasalazina y
Azatioprina. La Ciclofosfamida en AR tiene un uso muy limitado,
circunscrito al tratamiento de la vasculitis reumatoide.

b) Antirreumáticos biológicos
La investigación en la respuesta inmune ha permitido ir identificando
mecanismos de inflamación que son susceptibles de bloquear, ya sea con
anticuerpos monoclonales contra determinadas moléculas o con receptores
solubles generados en los laboratorios, que impiden la unión de
determinada citokina a su receptor en las células.

Antagonistas del factor de necrosis tumoral - alfa (TNF-α )

Anticuerpos monoclonales contra el TNF:

El Infliximab (Remicade). Es un anticuerpo monoclonal quimera, porque

la región hipervariable es de ratón. Se usa i.v. cada uno o dos meses.

El Adalimumab (Humira). Es un anticuerpo monoclonal humanizado, que

se usa subcutáneo cada 1 o 2 semanas.

Receptor soluble del TNF. Es el Etanercept (Enbrel). Impide que el

TNFalfa que circula como trímero, se una a dos receptores en las células
para transducir señales, al bloquearse dos de sus tres sitios de unión. Se
usa subcutáneo en dosis de 50 mg semanal.

Si bien estos tres compuestos bloquean el TNF, su efecto biológico no es

igual. Por ejemplo, el Infliximab es útil en la AR y también en la
enfermedad de Crohn, en tanto que el Enbrel sólo es efectivo en la AR y
no en el Crohn.

Antagonistas de la Interleukina 6.

Tocilizumab (Actemra) es un anticuerpo monoclonal anti receptor de Il-6.

Se usa i.v. cada mes.

Bloqueadores de la activación de Linfocitos T

Abatacept (Orencia), es la molécula CTLA4 que se une a CD80 86 en la

célula presentadora de antígeno, impidiendo la activación de los linfocitos
T. Se usa i.v. cada mes.

Citotoxicidad dirigida a los linfocitos B

Conocido desde hace muchos años para tratar linfomas, se usó en AR por
primera vez a comienzos de los 2000. Es el Rituximab (Mabthera),
monoclonal anti CD20, que se usa en dos dosis de 500mg o 1000mg i.v.
separadas por 15 días. Lleva a la desaparición en la sangre de los
linfocitos B. Este efecto no sólo altera la producción de anticuerpos sino
que afecta la respuesta inmune en forma que no ha sido del todo aclarada,
con beneficio marcado en enfermos con AR.

Antagonista fisiológico del receptor de la Interleukina 1.

Anakinra (Kineret), se desarrolló para bloquear el efecto proinflamatorio

de la interleukina 1, pero el resultado clínico no fue lo esperado y su uso
en AR es casi nulo. Sin embargo ha habido muy buenos resultados en
algunas formas de AR juvenil y en algunos enfermos con Gota de difícil
manejo.

Todos estos agentes (excepto la Anakinra) tienen un potente efecto

antiinflamatorio en AR, retardando o suprimiendo la aparición de
erosiones articulares. Son capaces de inducir remisión de la enfermedad
en un porcentaje variable de enfermos. La asociación de un biológico con
Metotrexato aumenta el efecto antiinflamatorio y es la norma de uso de
ellos, aunque si hay intolerancia al Metotrexato, podría usarse otro
fármaco, como la Leflunomida o la Azatioprina. Ninguno de estos
biológicos puede usarse en embarazo por falta de experiencia en esa
situación. La aparición de este tipo de medicamentos ha abierto una veta
terapéutica enorme, en la medida que se va desentrañando la respuesta
inmune y se encuentran nuevas vías susceptibles de ser blanco de estos
tratamientos.

Hay que hacer notar, que estos compuestos no están exentos de riesgos,
porque al bloquear determinadas vías pueden también limitar la capacidad
de respuesta normal del organismo, especialmente en la defensa a
gérmenes. Con la experiencia acumulada, es imprescindible descartar la
infección tuberculosa antes de la indicación de biológicos en AR, de
acuerdo a pautas internacionales.

Al iniciar un tratamiento con un DMAR, vale la pena consignar la

normalidad de una Rxfía de tórax, hemograma, recuento de plaquetas,
creatininemia, serología para Hepatitis B y C, fosfatasas alcalinas, SGOT,
SGPT y albuminemia. Al tomar estas precauciones se evita el iniciar estas
drogas en individuos que padecen además una tuberculosis pulmonar, o
una hepatitis B o C o que tienen una insuficiencia renal; todos estos
pacientes pudieran hacer complicaciones muy graves al usar estas drogas.
El uso de un inmunosupresor en estas condiciones es difícil y se debe
hacer con las precauciones del caso. Si el enfermo presentara factores de
riesgo para SIDA descartar que sea un portador del virus de la
inmunodeficiencia humana adquirida VIH.

Como se usan los DMARs en AR

Las drogas modificadoras de la AR (DMARs) se asocian con una
reducción de la morbilidad y mortalidad de los enfermos con AR. Se
deben utilizar apenas se establece el diagnóstico y antes de que se
presenten las erosiones de la enfermedad. Habitualmente se usan junto
con los AINES y con dosis de prednisona entre 2,5 mg y 10 mg / día si es
necesario. En la tabla 4 hay una lista de algunos de los DMARs en uso
actual.

Tabla 4.
Tratamiento con algunos DMARs para la Artritis
Reumatoídea.

Drogas Dosis En el Cómo vigilar

Seguimiento. los efectos
adversos de la
Posibles efectos droga
tóxicos de temer
que requieren
observación.
 tóxicos de temer
que requieren
observación.
Prednisona Por Hipertensión Al inicio:
sinovitis:
Comprimidos de 1, 2,5 mg a Hiperglicemia Presión
5, 20 mg. 12,5 arterial, Perfil
mg/día Osteoporosis bioquímico,
Perfil lípidos
Por AR
extra- Densitometría
articular ósea en
(vasculitis) pacientes de
de 20 a 60 alto riesgo.
mg/día
según Seguimiento
respuesta con presión
arterial,
glicemia,
lípidos
Hidroxicloroquina 200-400 Daño en la Examen anual
mg (tomar mácula por
Plaquinol. con los oftalmólogo
alimentos)
Comprimidos de
200 mg Máximo 6
mg/kg de
peso ideal
Metotrexate. 7,5 a 25 Supresión de la Cada 4-8
mg médula ósea semanas:
Inactiva la
dihidrofolato Dosis una Fibrosis hepática Hemograma
reductasa. vez por con Recuento
Antagonista del semana Cirrosis hepática de plaquetas,
ácido fólico. SGOT, SGPT,
Por vías Fibrosis fosfatasas
Comprimidos de oral o intra pulmonar o alcalinas.
2,5 mg muscular o infiltrados
sub pulmonares.
Frasco ampolla de cutánea.
50 mg en 2 ml y 5
ml. Agregar
ácido
fólico 1
mg al día
Sulfasalazina 2 a 3 g en Supresión de la Al inicio cada
2 a 4 dosis médula ósea 2-4 semanas y
Azulfidine. Mezcla luego cada 3
de sulfa y aspirina. meses:
Hemograma,
Comprimidos de Recuento de
500 mg plaquetas,
SGOT, SGPT,
Creatininemia.
Leflunomide 100 mg al Trombocitopenia Cada 4-8
día por 3 semanas
Arava. Inhibe la días y Hepatotoxicidad
síntesis de las luego se Hemograma
pirimidinas. continúa Diarrea con Recuento
Comprimidos de con 10 a de plaquetas,
100 mg y de 20 mg 20 mg al
día , SGOT,
SGPT,
fosfatasas
alcalinas.
Sales de Oro intra Dosis Supresión de la Hemograma
muscular semanal o médula ósea con Recuento
cada 10 de plaquetas,
Frasco Ampolla de días. 10 Proteinuria
Anitur de con 50 mg la Examen de
mg de auro primera orina
tioglucosa por ml semana, completo o
en 10 ml. Frascos luego 25 a dipstick para
de Crytioro 50 mg 50 mg la proteinuria
y Aurotioglucosa semana cada 2
en 50 mg polvo hasta semanas hasta
suspensión completar que la dosis
1g. Dosis sea estable.
mensual: Luego antes
después de de la próxima
completar inyección.
un total de
1 gramo se
reduce la
dosis a 25
o 50 mg al
mes.
Azatioprina De 50 a Supresión de la Hemograma
150 mg al médula ósea con Recuento
Comprimidos de 50 día en 1 a de plaquetas
mg de azatioprina o 3 dosis; Hepatotoxicidad cada 1 a 2
imurán. según peso semanas
corporal (2 Enfermedades mientras se
mg Kg / linfoproliferativas ajusta la dosis
día) y luego cada 1
a 3 meses
 imurán. según peso Hepatotoxicidad semanas
corporal (2 mientras se
mg Kg / Enfermedades ajusta la dosis
día) linfoproliferativas y luego cada 1
a 3 meses

Ciclofosfamida 50 a 150 Supresión de la Hemograma

mg dosis médula ósea con Recuento
Uso Restringido a oral o 500 de plaquetas
Vasculitis mg a 1 g al Enfermedades cada 1 a 2
reumatoídea mes vía IV linfoproliferativas semanas
(0,5 a 1 g mientras se
Endoxán por metro Cánceres ajusta la dosis
cuadrado y luego cada 1
Comprimidos de 50 de Cistitis a 3 meses.
mg ssuperficie hemorrágica
corporal). Sedimento
Ampollas de 200 o Ingesta de urinario cada
500 mg líquidos a mes y después
3 l de agua de haber
día y / o suspendido la
MESNA droga cada 6 a
12 meses para
siempre.

Elección de un DMAR. La elección de la droga depende de la gravedad

de la enfermedad y de las condiciones del paciente por los posibles
perfiles de toxicidad frente a ellas. En la elección de un DMAR el
paciente debería participar informadamente. El metotrexate y casi todos
los DMARs, con la excepción de la hidroxicloroquina y talvez la
azatioprina, son potencialmente teratogénicos. Muchas mujeres con AR
están en edad fértil lo que se debe tener en cuenta.

En pacientes con AR que tienen una actividad leve o no intensa, que es la

minoría, la hidroxicloroquina suele ser la droga elegida porque es fácil de
usar y la retinopatía es muy poco frecuente en dosis apropiadas. En
general el comienzo de la acción es lento 3 a 4 meses y el efecto máximo
posible de obtener es evidente a los 6 meses. La retinopatía por cloroquina
es muchísimo más frecuente, así este antimalárico pese a que su costo es
bajo y es muy accesible a los enfermos no es recomendable en
tratamientos crónicos.
En pacientes con enfermedad moderadamente activa o AR grave de
reciente inicio la mayoría de los reumatólogos suele elegir al metotrexate
o a veces a la azulfidina como primera droga. El metotrexate es para
muchos la droga de elección. Una respuesta favorable se logra en general
alrededor de 2 a 4 meses y se espera entre 3 a 6 meses antes de decidir que
estos agentes son inactivos a dosis máximas y antes de continuar al paso
siguiente. Con el metotrexate a los enfermos se les aconseja moderar el
consumo de alcohol a 1 vaso de vino al día, y no se indica en alcohólicos.
En los pacientes en que la enfermedad siguió activa pese a estas drogas se
pueden usar combinaciones de metotrexate con azulfidine o
hidroxicloroquina o leflunomida, buscando la remisión de la enfermedad.

En Chile el acceso a medicamentos biológicos es restringido, por el alto

costo del mismo. Si bien la reciente introducción del sistema AUGE para
la AR ha facilitado su tratamiento, éste consulta el uso de biológicos en un
número muy reducido de enfermos.

Tratamiento de Rehabilitación. Los objetivos de la terapia son aliviar el

dolor, controlar la inflamación y prevenir o impedir la destrucción
articular. Un objetivo fundamental de la terapia es preservar y cuidar las
capacidades y habilidades del enfermo para que ejecute sus actividades de
la vida diaria en su casa, ejerza su trabajo y pueda participar activamente
en cosas entretenidas y en la vida social. Las intervenciones apropiadas y
a tiempo no sólo disminuirán los síntomas de la AR sino que pueden
detener su progreso. Para el logro de estos objetivos es vital la
participación del médico general en el reconocimiento precoz de los
síntomas de AR, en el diagnóstico temprano y en el tratamiento con las
drogas más adecuadas a las fases de la enfermedad. La educación que
sobre la enfermedad se provea al paciente y a su familia debiera ser
optimista ya que los resultados con las terapias actuales permiten este
optimismo.

Modalidades físicas como la protección articular, aparatos de órtesis

(como las férulas de reposo o correctoras, bastones, sillas de rueda,
calzado) y de adaptación y los ejercicios físicos mejoran los síntomas, el
funcionamiento y el ánimo y bienestar de los enfermos. El reposo
adecuado reduce la fatiga asociada con la AR activa y el reposo de las
articulaciones inflamadas disminuye los síntomas de la inflamación. Se
puede enseñar a alternar reposo con ejercicio. Para lo anterior es
importante el contar con un equipo de profesionales especialmente
entrenados en el tratamiento de pacientes con AR y conocedores de la
enfermedad como médicos de medicina física y rehabilitación y de los
kinesiólogos que practican terapia física con modalidades como medidas
de protección articular, aplicación de medidas físicas para el dolor (frío-
calor, baños de contraste o de parafina, ultrasonido, TENS) y ejercicios
que fortalecen la musculatura aún en miembros con articulaciones
inflamadas, estos profesionales ponen especial atención en mantener la
deambulación y la movilización independiente de los enfermos. Los
terapeutas ocupacionales se dedican en especial a las manos, practican
terapia mediante actividades de juego o recreación, domésticas y
laborales. Enseñan medidas de protección articular y diseñan adaptaciones
laborales y para las actividades de la casa: cocinar, bañarse, vestirse, hacer
el aseo y el lavado y para distintos juegos o artesanías. Ellos están
orientados según los intereses, preferencias y necesidades de cada
enfermo. Desgraciadamente en Chile un equipo de profesionales dedicado
a la rehabilitación en AR no está en funciones.

Referencias
1. Lipsky P.Rheumatoid Arthritis. HARRISON’S PRINCIPLES OF
INTERNAL MEDICINE. Mc Graw Hill. 15th edition. 2001: 1929-1937
2. Canoso JJ. RHEUMATOLOGY IN PRIMARY CARE. Ed. WB
SAUNDERS. PHILADELPHIA. 1997
3. KLIPPEL-DIEPPE. ATLAS OF PRIMARY CARE
4. Matteson EL. Current treament strategies for rheumatoid arthritis.
Mayo Clin Proc 2000, 75:69-74