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Introducción
Generalidades
Esta entidad suele iniciarse en adultos jóvenes, pero puede aparecer a cualquier
edad con una incidencia máxima en la tercera y cuarta décadas de la vida. La
prevalencia en la población general es de 0,8%, por lo que se la considera el
trastorno articular más frecuente; se estima que alrededor de 80% de los
pacientes desarrolla la enfermedad entre los 30 y los 50 años de edad y las
mujeres son afectadas con mayor frecuencia que los hombres, con una relación
de 3:1.
Al estudiar grupos familiares afectados, se ha establecido una definida
predisposición genética, por ejemplo entre los gemelos monocigotos el riesgo de
desarrollar la enfermedad es cuatro veces superior al registrado en hermanos no
gemelos. Ha sido demostrada a cabalidad la relación entre artritis reumatoide y
ciertos antígenos de clase II del complejo mayor de histocompatibilidad (HLA, por
la sigla inglesa Human Leukocyte Antigen), en particular los aloantígenos HLA-
DR1, HLA-DR4, HLA-DR10 y HLA-DR14, pues su expresión en la superficie de las
células presentadoras de antígenos es mayor en los pacientes con artritis
reumatoide, que en los individuos sanos.
Manifestaciones clínicas
Hallazgos de laboratorio
Hasta el momento no está disponible una terapia capaz de revertir por completo el
daño tisular causado por la artritis reumatoide; no obstante, están disponibles
varias alternativas efectivas para controlar la progresión de la enfermedad y
ofrecer alivio sintomático. Si bien el tratamiento debe ser individualizado, existen
algunos parámetros generales, que vale la pena tener en cuenta (figura 5).
Para un manejo óptimo de los enfermos se requiere de un diagnóstico temprano y
el comienzo oportuno de aquellos medicamentos capaces de reducir el daño y la
deformidad de las articulaciones. Desde el momento del diagnóstico se debe
educar al paciente sobre su enfermedad y ofrecer apoyo físico, ocupacional y
psicológico. De igual manera hay que concientizar al paciente respecto a la
importancia de los controles médicos periódicos, sobre todo cuando está
recibiendo terapia con drogas modificadoras de la enfermedad, pues éstas pueden
causar efectos secundarios indeseables que deben detectarse a tiempo y ameritan
un cuidadoso seguimiento con pruebas hematológicas, así como de función renal
y hepática.
Figura 5. Flujograma para el tratamiento de artritis reumatoide
Opciones farmacológicas
Por fortuna, en los últimos dos años se han desarrollado los inhibidores selectivos
del tipo 2 de la enzima ciclooxigenasa, más conocidos como anti-COX-2. Estos
compuestos, que incluyen nabumetona, celecoxib, rofecoxib, nimesulide,
meloxicam y etodolac, ofrecen un importante efecto antiinflamatorio sin inducir
trastornos gastrointestinales.
Los estudios clínicos con celecoxib han confirmado la eficacia de este compuesto
para aliviar el dolor y mejorar el desempeño funcional de los pacientes con artritis
reumatoide, a dosis entre 40 y 200 mg dos veces por día; por otra parte, las
evaluaciones endoscópicas muestran que este fármaco no induce el desarrollo de
ulceraciones en la mucosa gástrica (0% de incidencia de úlceras durante el
tratamiento), es tan seguro como placebo y no interfiere con la agregación
plaquetaria ni reduce las concentraciones plasmáticas de tromboxano B2.
2. Corticosteroides
Conclusiones
No cabe duda que todos los aspectos relacionados con la artritis reumatoide son
clomplejos; por fortuna la identificación de los mediadores químicos involucrados
en el mantenimiento y amplificación de la respuesta inflamatoria ha abierto las
puertas de novedosas y más seguras alternativas de tratamiento.
La identificación y aplicación clínica de los modificadores biológicos, junto con el
creciente desarrollo de las opciones basadas en terapia génica conducen hacia
una verdadera revolución en el pronóstico de la artritis reumatoide y acercan cada
vez más la probabilidad de llegar a disponer de ofrecer, en un futuro cercano, un
régimen curativo a los millones de pacientes afectados.
Por su parte, etanercept es una molécula obtenida por ingeniería genética que
inhibe de manera efectiva a factor de necrosis tumoral y linfotoxina , citocinas
proinflamatorias que juegan un papel importante en la fisiopatología de la
enfermedad, y ha mostrado beneficios clínicos en pacientes adultos que no
responden a otros medicamentos.
Al cabo de este tiempo, los resultados mostraron que 81% de los sujetos que
recibieron placebo presentaron exacerbación aguda de la enfermedad, en
comparación con 28% en los pacientes tratados con etanercept (p=0,003).
Con base en tales datos, los autores concluyen que etanercept constituye una
estrategia recomendable en pacientes con artritis reumatoide juvenil que no han
mostrado respuesta a metotrexate.
En el editorial que acompaña el estudio, el doctor David S. Pisetsky, vinculado al
Duke University Medical Center, señala que para pacientes con artritis reumatoide
ha comenzado una nueva era en el tratamiento de la enfermedad, pues tanto en
adultos como en niños, los bloqueadores de factor de necrosis tumoral han
mostrado su eficacia y seguridad.
(Nature Medicine, julio; Science, junio 4; Arthritis & Rheumatism, junio; Nature
Medicine, junio 1999)
Desde hace algunos meses ha resurgido el interés por las metaloproteasas, pues
tales enzimas desempeñan un papel fundamental en la génesis y progresión de
diversas enfermedades, entre ellas el cáncer, la artritis reumatoide y la
osteoartritis.
Estas enzimas comprenden una extensa familia de péptidos, compuesta por, al
menos, 16 moléculas diferentes, identificadas hasta la fecha. En términos
generales, se trata de enzimas proteolíticas, caracterizadas por la presencia en su
estructura de uno o más átomos de distintos metales, que no sólo participan en
diversos mecanismos celulares, tales como el ensamblaje de péptidos después de
la síntesis, la estructuración de moléculas de adhesión, la comunicación
intercelular y la activación de otras enzimas, sino que, además, intervienen en la
degradación de colágeno y otras moléculas que hacen parte del tejido conectivo.