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FÁRMACOS UTILIZADOS EM DOR E INFLAMAÇÃO

Evidências Farmacológico-Clínicas:
Maria Beatriz Cardoso Ferreira
Lenita Wannmacher

Monografias:
Alessandra Martini Amorim
Aline Matias de Freitas
Ana Paula Barroso Hofer
Carla Beatrice Crivellaro Gonçalves
Fabiana Vieira Lacerda Mendes
Tatiana Chama Borges Luz

ANESTÉSICOS LOCAIS
ANALGÉSICOS NÃO-OPIÓIDES
ANALGÉSICOS OPIÓIDES
ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO-ESTERÓIDES
ANTIINFLAMATÓRIOS ESTERÓIDES
MONOGRAFIAS
Ácido acetilsalicílico
Betametasona
Bupivacaína
Clobetasol
Codeína
Dexametasona
Fluticasona
Ibuprofeno
Lidocaína
Morfina
Paracetamol
Petidina
Prednisolona
Prednisona
Prilocaína
Bibliografia
ANESTÉSICOS LOCAIS

Maria Beatriz Cardoso Ferreira

I. EFICÁCIA CLÍNICA

INTRODUÇÃO
Anestésicos locais determinam bloqueio reversível da condução nervosa,
ocasionando perda das sensações, abolição de funções autonômicas e motoras.
Reversibilidade de efeito é sua principal característica.
A maior parte dos anestésicos locais em uso no momento é de tipo amida,
incluindo prilocaína, procainamida, articaína, lidocaína, mepivacaína, bupivacaína,
etidocaína e ropivacaína, os quais raramente determinam reações alérgicas1.
Sua eficácia em relação ao objetivo terapêutico é incontestável, não havendo
superioridade de um agente sobre o outro.
Logo, sua seleção está basicamente relacionada à duração de efeito. Assim,
são eles classificados em agentes de curta duração (procaína e clorprocaína), duração
intermediária (lidocaína, mepivacaína e prilocaína) e longa duração (tetracaína,
ropivacaína, bupivacaína e etidocaína)1.
A seguir colocam-se as principais questões a serem respondidas para que se
efetue uso racional de anestésicos locais.

Referência bibliográfica:

1. Ferreira MBC. Anestésicos locais. In: Fuchs FD, Wannmacher L editores. Farmacologia
clínica. Fundamentos da terapêutica racional. 2ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
1998. p. 157-64.

Questão: Em que situações foram avaliados benefícios de uso


de anestésicos locais?
A maior parte dos estudos sobre anestésicos locais versa sobre seu uso em
procedimentos anestésico-cirúrgicos e obstétricos. Há definido benefício em anestesia
tópica, local infiltrativa, de nervos periféricos, troncular e bloqueios anestésicos
praticados sobre a raqui (subaracnóideo e peridural).
Além de sua ação anestésica local, esses fármacos apresentam outras
propriedades valor terapêutico - antiarrítmica, anticonvulsivante, antiinflamatória e
antimicrobiana.
Em modelos de infecção em animais, anestésicos locais tipo amida parecem
inibir etapas da resposta inflamatória. Não se conhece a relevância desse efeito em
patologias humanas. Anestésicos locais podem ainda atuar como agentes
bacteriostáticos ou bactericidas in vitro1.
Referência bibliográfica:

1. Rosenberg PH. Clinical pharmacology and applications of local anesthetics. In: Bowdle
TAS, Horita A, Kharasch ED editors. The pharmacologic basis of anesthesiology. Basic
science and practical applications. New York: Churchill Livingstone, 1994. p. 217-38.

Questão: Quais são as situações em que se indica EMLA?


A "mistura eutética de anestésicos locais" ou EMLA é composta pela
associação de iguais quantidades de bases cristalinas de lidocaína (2,5%) e prilocaína
(2,5%), formando um óleo capaz de penetrar pele íntegra. Teria como vantagens
redução de irritação local, toxicidade sistêmica e inadequada analgesia, efeitos esses
associados ao uso tópico de lidocaína e benzocaína 1,2. É escolha eficaz para
anestesia de pele e estruturas superficiais subcutâneas, em casos de venopunção,
canulações venosa e arterial, obtenção de enxertos cutâneos, especialmente em
pacientes pediátricos, e outros pequenos procedimentos potencialmente dolorosos1-3.
Não se recomenda seu uso em crianças com menos de um mês 1,2. Curiosamente,
estudos não demonstram maior cooperação de pacientes pediátricos em uso de
EMLA, enfatizando a importância do componente emocional associado à dor
antecipatória2. O creme também pode ser aplicado em mucosas como as das
cavidades bucal e nasal4. Ainda há poucos estudos sobre o uso intra-oral de EMLA,
com resultados às vezes conflitantes. Não-uniformidade dos modelos e pequeno
número de pacientes dificultam a avaliação dos dados5-11.
Estudos comparativos com placebo demonstraram que EMLA pode bloquear a
dor da inserção da agulha em mucosa oral5,6. Comparando com lidocaína tópica,
Meechan e Donaldson7 não encontraram diferenças significativas em crianças.
O uso de EMLA em crianças com menos de 3 meses exige cautela, já que as
concentrações de metemoglobina se elevam12. Tal formulação anestésica não deve
ser usada em pele com abrasões, pois a rápida absorção pela superfície pode resultar
em efeitos tóxicos sistêmicos1, 2.
Levando em conta as informações encontradas, o benefício de EMLA é
apenas provável.

Referências bibliográficas:

1. Catterall W, Mackie K. Local anesthetics. In: Hardman JG, Limbird LE, Molinoff PB,
Ruddon RW, Gilman AG editors. Goodman & Gilman's the pharmacological basis of
therapeutics.. 9th ed. New York: McGraw-Hill, 1996. p. 331-47.
2. Gajraj NM, Pennant JH, Watcha MF. Eutectic mixture of local anesthetics (EMLA) cream.
Anesth Analg, 1994; 78: 574-83.
3. Malamed SF. What's new in local anesthesia ? Anesth Prog 1992; 39:125-31.
4. Rosenberg PH. Clinical pharmacology and applications of local anesthetics. In: Bowdle
TAS, Horita A, Kharasch ED (eds). The pharmacologic basis of anesthesiology. Basic
science and practical applications. New York: Churchill Livingstone, 1994. p. 217-38.
5. Holst A, Evers H. Experimental studies of new topical anaesthetics on the oral mucosa.
Swed Dent J 1985; 9: 185-91.
6. Svensson P, Petersen JK. Anesthetic effect of EMLA occluded with Orahesive oral
bandages on oral mucosa. A placebo-controlled study. Anesth Prog 1992; 39: 79-82.
7. Meechan JG, Donaldson D. The intraoral use of EMLA cream in children: a clinical
investigation. ASDC J Dent Child 1994; 61: 260-62.
8. Donaldson D, Meechan JG. A compaison of the effects of EMLA cream and topical 5%
lidocaine on discomfort during gingival probing. Anesth Prog 1995; 42: 7-10.
9. Vickers ER, Punnia-Moorthy A. Pulpal anesthesia from an application of a eutectic topical
anesthetic. Quintessence Int 1993; 24: 547-51.
10. Svensson P, Petersen JK, Svensson H. Efficacy of a topical anesthetic on pain and
unpleasantness during scaling of gingival pockets. Anesth Prog 1994; 41: 35-39.
11. Pere P, Iizuka T, Rosenberg PH, Lindqvist C. Topical application of 5% eutectic mixture of
ligdocaine and prilocaine (EMLA) before removal of arch bars. Br J Oral Maxillofac Surg
1992; 30: 153-56.
12. de Jong RH. Local anesthetics. St. Louis: Mosby, 1994. 421 p.

Questão: Anestésicos locais induzem efeitos adversos


freqüentes e com relevância clínica?
Toxicidade sistêmica é rara e de pequena monta, se respeitadas as doses
máximas recomendadas. Também é minimizada pela associação com
vasoconstritores que impedem a passagem rápida e maciça de anestésico local para a
circulação sistêmica.
Efeitos adversos sistêmicos geralmente decorrem de concentrações
plasmáticas elevadas, resultantes de superdosagem, absorção rápida a partir de sítios
periféricos ou injeção intravascular acidental, afetando a fisiologia de sistema nervoso
central, coração e circulação periférica. Os sintomas mais precoces são dormência
perioral, parestesia da língua e tontura1. Sonolência é a queixa mais comum. Em
sistema cardiovascular, por ação direta, anestésicos locais diminuem excitabilidade e
contratilidade cardíacas, causando bradicardia, diminuição de débito e, eventualmente,
parada cardíaca. Paralelamente, provocam dilatação arteriolar, podendo levar a
hipotensão e choque.
Em estudo de Daubländer e colaboradores2, avaliando 2731 pacientes
submetidos a anestesia local odontológica, observou-se incidência de 4,5% de
complicações, sendo mais freqüentes tontura (1,3%), taquicardia (1,1%), agitação
(1,1%), náusea (0,8%) e tremor (0,7%). Reações de hipersensibilidade ocorreram em
menos de 1% dos pacientes. Complicações graves (convulsão e broncoespasmo)
ocorreram em 0,07% dos casos. Presença de patologias prévias apresentou-se como
fator de risco para esses eventos.
Há poucas mortes associadas à administração de anestésicos locais, com taxa
de 1 em 1,4 milhões de administrações3.
Manifestações locais podem ser citotóxicas (neurite, neurólise) - explicadas por
injeção direta intraneural de formas concentradas ou redução de fluxo sangüíneo para
a fibra nervosa por vasoconstritor - ou alérgicas (dermatite eczematóide, caracterizada
por prurido e eritema, intumescimento, vesiculação e exsudação) 4. Com uso de
EMLA, reações cutâneas locais (eritema, alterações de sensibilidade térmica, edema e
prurido) são comuns, mas geralmente leves e transitórias 5,6.

Referências bibliográficas:

1. Carvalho JCA, Mathias RS. Farmacologia dos anestésicos locais. In: Manica JT editor.
Anestesiologia. Princípios e técnicas. 2ª ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997. p. 332-40.
2. Daubländer M, Muller R, Lipp MD. The incidence of complications associated with local
anesthesia in dentistry. Anesth Prog 1997; 44: 132-41.
3. Brown R. Local anesthetics. Dental Clin N Amer, 1994; 38: 619-32.
4. Rosenberg PH. Clinical pharmacology and applications of local anesthetics. In: Bowdle
TAS, Horita A, Kharasch ED editors. The pharmacologic basis of anesthesiology. Basic
science and practical applications. New York: Churchill Livingstone, 1994. p. 217-38.
5. Catterall W, Mackie K. Local anesthetics. In: Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG editors.
Goodman & Gilman's the pharmacological basis of therapeutics. 10th ed. New York:
McGraw-Hill, 2001. p. 367-84.
6. Gajraj NM, Pennant JH, Watcha MF. Eutectic mixture of local anesthetics (EMLA) cream.
Anesth Analg, 1994; 78: 574-83.

Questão: A associação de anestésicos locais a


vasoconstritores adrenérgicos aumenta o risco de efeitos
adversos?
Há grande polêmica quanto ao uso de vasoconstritores adrenérgicos,
especialmente em pacientes cardiopatas. Apesar de eles, associados a anestésicos
locais, sabidamente elevarem níveis plasmáticos de epinefrina, nem sempre isso gera
repercussões cardiovasculares1. Mesmo na presença de aumentos de freqüência
cardíaca, pressões arteriais diastólica e sistólica e níveis plasmáticos de epinefrina, a
pressão arterial média e a resposta hemodinâmica geral permanecem praticamente
inalteradas2,3. Desde que respeitadas as doses máximas preconizadas de epinefrina, a
ocorrência de efeitos adversos graves é incomum, mesmo em cardiopatas1. No
entanto, há contra-indicações absolutas e relativas ao uso de vasoconstritores
adrenérgicos, vistas no quadro que segue 4,5.

Quadro 1: Contra-indicações ao uso de vasoconstritores adrenérgicos


associados a anestésicos locais.
ABSOLUTAS
Doenças cardiovasculares
Angina instável
Infarto do miocárdio recente (há menos de 6 meses)
Cirurgia de revascularização miocárdica recente (menos de 6 meses)
Acidente vascular cerebral recente (há menos de 6 meses)
Arritmias refratárias
Insuficiência cardíaca congestiva intratável ou não-controlada
Hipertensão grave não-tratada ou não-controlada
Hipertireoidismo não-controlado
Diabetes melito não-controlado
Feocromocitoma
Hipersensibilidade a sulfitos
RELATIVAS
Uso de:
Antidepressivos tricíclicos
Inibidores da monoamino oxidase (IMAO)*
Compostos fenotiazínicos
Betabloqueadores adrenérgicos não-seletivos
Cocaína (cronicamente)
* Contra-indicação válida apenas para fenilefrina

Apesar de não apresentar definidas vantagens em relação à lidocaína,


prilocaína está contida na única preparação comercialmente disponível no Brasil que
tem felipressina como vasoconstritor. Seu uso é recomendado para anestesia de
pacientes para os quais a associação de anestésicos locais a aminas
simpaticomiméticas está contra-indicada6.

Referências bibliográficas:

1. Brown R. Local anesthetics. Dental Clin N Amer, 1994; 38: 619-32.


2. Zottis D, Bernardes R, Wannmacher L. Efeito de vasoconstritor usado em anestesia local
sobre pressão arterial sistêmica e freqüência cardíaca durante o atendimento odontológico.
ABO Nacional Revista da Associação Brasileira de Odontologia 1999; 7: 289-93.
3. Milam SB, Giovannitti Jr JA. Local anesthetics in dental practice. Dental Clin N Amer,
1984; 28: 493-508.
4. Requa-Clark BS, Holroyd SV. Local anesthetics. In: Requa-Clark BS, Holroyd SV. Applied
pharmacology for the dental hygienist. 3rd ed. St. Louis: Mosby, 1995. p. 145-59.
5. Pérusse R, Goulet J-P, Turcotte J-Y. Contraindications to vasoconstritors in dentistry: part
III. Pharmacologic interactions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1992; 74: 692-97.
6. Ferreira MBC. Anestésicos locais. In: Wannmacher L, Ferreira MBC editores.
Farmacologia clínica para dentistas. 2ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999. p.
104-117.

Questão: Que riscos anestésicos locais acarretam em


gestantes e nutrizes?
Na gestante, podem ser empregadas lidocaína e mepivacaína1. Bradicardia
fetal tem sido relatada com o uso de altas doses de lidocaína 1. Durante o uso de
bupivacaína em anestesia, especialmente obstétrica, foram relatados casos de parada
cardíaca de difícil recuperação. No entanto, o uso de soluções menos concentradas
(abaixo de 0,5%) e em baixas doses torna essa complicação improvável2.
O uso de vasoconstritores adrenérgicos deve ser cauteloso na grávida, pelo
risco potencial (embora pequeno) de diminuir a irrigação placentária. Não há relatos de
segurança de uso de felipressina em gestantes.
Anestésicos locais administrados nas doses usuais a mães que amamentam
não afetam os lactentes.

Referências bibliográficas:

1. Requa-Clark BS, Holroyd SV. Local anesthetics. In: Requa-Clark BS, Holroyd SV. Applied
pharmacology for the dental hygienist. 3rd ed. St. Louis: Mosby, 1995. p. 145-59.
2. Catterall W, Mackie K. Local anesthetics. In: Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG editors.
Goodman & Gilman's the pharmacological basis of therapeutics. 10th ed. New York:
McGraw-Hill, 2001. p. 367-84.

Questão: Que riscos anestésicos locais acarretam em


crianças?
Neonatos e lactentes com menos de 3 meses têm vias metabólicas imaturas,
fluxo sangüíneo hepático reduzido e deficiência relativa de proteínas plasmáticas de
ligação (especialmente albumina e alfa1-glicoproteína ácida), o que afeta distribuição e
eliminação de anestésicos locais tipo amida. Apesar de serem esperados níveis de
droga livre mais elevados, com maior risco de efeitos tóxicos sistêmicos, isto parece
ser parcialmente compensado pelo maior volume de distribuição dos anestésicos
locais em crianças 1,2. Não há evidências de que o risco de toxicidade cardiovascular e
neurológica por anestésicos locais seja maior em neonatos e lactentes normais,
apesar da imaturidade de sistema nervoso central e sistema de condução miocárdica.
Já crianças com cardiopatia congênita cianótica são particularmente vulneráveis, por
apresentarem reduções significativas de alfa1-glicoproteína ácida e depuração de
anestésicos de tipo amida2.
Prilocaína apresenta risco de metemoglobinemia em conseqüência do
metabolismo de seu anel aromático ortotoluidina. Este efeito depende da dose total
administrada - superior a 8 mg/kg. A indivíduos hígidos usualmente não traz problema,
mas limita o uso em obstetrícia, já que eritrócitos de recém-nascidos são relativamente
deficientes em metemoglobina redutase1.

Referências bibliográficas:

1. Catterall W, Mackie K. Local anesthetics. In: Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG editors).
Goodman & Gilman's the pharmacological basis of therapeutics. 10th ed. New York:
McGraw-Hill, 2001. p. 367-84.
2. Yemen TA. Physiology of the normal pediatric patient. In: Collins VJ editor. Physiologic
and pharmacologic bases of anesthesia. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996. p. 752-61.

Questão: Morbimortalidade pós-operatória é diferente quando


os pacientes são submetidos a bloqueios anestésicos sobre a
raque ou a anestesia geral?
Revisão sistemática1 de 141 ensaios clínicos randomizados, abrangendo 9559
pacientes, comparou os efeitos de anestesias peridural e raquidiana e anestesia geral
sobre a mortalidade e a morbidade pós-operatórias. Evidenciou redução de 30% na
mortalidade por qualquer causa (para cada 100 pacientes submetidos ao bloqueio,
evitou-se uma morte). Também influenciou positivamente as taxas de trombose
venosa profunda, embolia pulmonar, necessidade de transfusão, pneumonia e
depressão respiratória, com diferenças estatisticamente significativas em relação à
anestesia geral. Não está claro se tais efeitos devem ser atribuídos à técnica de
bloqueio ou se decorrem da não-realização de anestesia geral.

Referência bibliográfica:

1. Rodgers A, Walker N, Schug S, et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity


with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. BMJ 2000;
321: 1493.
Comentários finais:
1. Lidocaína é protótipo de anestésico de duração intermediária, por isso
sendo considerada como medicamento de referência.
2. Bupivacaína é o medicamento de referência indicado em procedimentos de
maior duração.
3. Prilocaína é medicamento de referência para uso em Odontologia.
ANALGÉSICOS NÃO-OPIÓIDES

Maria Beatriz Cardoso Ferreira

I. EFICÁCIA CLÍNICA

INTRODUÇÃO
Conceitua-se dor como experiência sensorial e emocional desagradável,
relacionada com lesão tecidual real ou potencial, ou descrita em termos deste tipo de
dano1. Portanto há dois componentes envolvidos: a sensação dolorosa propriamente
dita ou nocicepção e a reatividade emocional à dor.
Neste capítulo serão analisados medicamentos que interferem com o primeiro
componente.
Alterações de temperatura ocorrem associadas a vários distúrbios (infecção,
seqüela de dano tecidual, inflamação, rejeição a enxerto, câncer, outros estados de
doença e alguns medicamentos) e a algumas situações (excesso de atividade
musculoesquelética e exposição a grandes temperaturas ambientais). Resultam de
falha em mecanismos termorreguladores (hipertermia) ou acontecem mesmo com
respostas homeostáticas intactas (febre)2.
Aqui serão abordados ácido acetilsalicílico em doses analgésicas e
paracetamol, medicamentos indicados para controle sintomático de dor leve a
moderada e hipertermia.

Referências bibliográficas:

1. Pain glossary. Pain 1979; 6: 249-52.


2. Simon HB. Hyperthermia. N Engl J Med 1993; 329: 483-87.

Evidências sobre intervenções com analgésicos não opióides

Benefício definido

Controle de dor aguda, de leve a moderada


Tratamento de osteoartrite

Benefício provável
Controle de hipertermia
Controle de dor em dismenorréia primária (ácido acetilsalicílico)
Controle de dor crônica, de leve a moderada

Sugerida ineficácia
Controle de dor em dismenorréia primária (paracetamol)
BENEFÍCIO DEFINIDO

Controle de dor leve a moderada, aguda e crônica


Correntemente, paracetamol é o medicamento de primeira escolha no controle
de dor leve por ter perfil de efeitos adversos mais favorável. Com uso de doses
apropriadas, raramente causa efeitos adversos1,2. Pode ser usado em crianças,
gestantes e idosos. Em puérperas, é o mais indicado por não acarretar efeitos
indesejáveis no lactente3.
Paracetamol tem eficácia similar à do ácido acetilsalicílico. Em revisão
Cochrane4, são citados 40 ensaios clínicos que comparam paracetamol a placebo em
4171 pacientes. Para dose de 1000 mg, observou-se um NNT de 4,6 (IC95% 3,8-5,4)
para pelo menos 50% de alívio de dor pós-operatória. Em dose de 600/650 mg, o NNT
foi de 5,3 (IC95% 4,1-7,2). Em outra revisão Cochrane5, ácido acetilsalicílico,
comparado a placebo, apresentou NNTs de 4,4 (IC95% 4-4,9), 4 (IC95% 3,2-5,4) e 2,4
(IC95% 1,9-3,2) para pelo menos 50% de alívio de dor pós-operatória,
respectivamente em doses de 600/650, 1000 e 1200 mg.
Desta forma, comprova-se que se pode aumentar o efeito analgésico,
duplicando a dose usual. Caso não haja resposta, deve-se optar por associação de
analgésicos não-opióide e opióide6,7.
Revisão sistemática8 cita três ensaios clínicos randomizados em que AINEs são
comparados a paracetamol no controle analgésico de lombalgia e dor ciática. Em dois
deles, não houve diferenças significativas. Em outro, AINE foi superior a paracetamol.

Referências bibliográficas:

1. Prescott LF. Therapeutic misadventure with paracetamol: fact or fiction? Am J Ther 2000;
7: 99-114.
2. Prescott LF. Paracetamol: past, present, and future. Am J Ther 2000; 7: 143-47.
3. Spigset O, Hagg S. Analgesics and breast-feeding: safety considerations. Paediatr Drugs
2000; 2: 223-38.
4. Moore A, Collins S, Carroll D, McQuay H, Edwards J. Single dose paracetamol
(acetaminophen), with and without codeine, for postoperative pain (Cochrane Review).
Cochrane Database Systematic Review 2000; 2: CD 001547.
5. Edwards JE, Oldman A, Smith L, Collins S, Carroll D, Wiffen PJ, McQuay H, Moore A.
Single dose oral aspirin for acute pain (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 3,
2001.
6. Wannmacher L, Ferreira MBC. Analgésicos não-opióides. In: Fuchs FD, Wannmacher L
editores. Farmacologia clínica. Fundamentos da terapêutica racional. 2ª ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 1998. p.165-71.
7. Wannmacher L, Ferreira MBC. Princípios gerais do correto tratamento da dor. In:
Wannmacher L, Ferreira MBC editores. Farmacologia clínica para dentistas. 2ª ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 1999. p. 99-103.
8. van Tulder M, Koes B. Low back pain and sciatica [Internet site]. Clinical Evidence 2001;
issue 6. Disponível em: <http://www.clinicalevidenceonline.com> (12 dez2001).
Tratamento de osteoartrite
Osteoartrite é doença degenerativa comum. Pode ser manejada com medidas
não-farmacológicas (perda de peso, fisioterapia, terapia ocupacional, exercícios),
analgésicos comuns e AINEs1-3.
Segundo Dieppe e colaboradores1, duas revisões sistemáticas mostram que
paracetamol controla a curto prazo a dor associada a osteoartrite. Embora outra três
revisões sistemáticas apontem eficácia de AINEs nesta condição, não há boas
evidências de que esses sejam superiores a paracetamol.
Conclusão: Nas condições em que há definido benefício, paracetamol e
ácido acetilsalicílico são considerados medicamentos de referência.

Referências bibliográficas:

1. Brandt KD. The role of analgesics in the management of osteoarthritis patients. Am J Ther
2000; 7: 75-90.
2. Schnitzer TJ. Osteoarthritis management: the role of cyclooxigensase-2-selective
inhibitors. Clin Ther 2001; 23: 313-26.
3. Shamoon M, Hochberg MC. The role of acetaminophen in the management of patients
with osteoarthritis. Am J Med 2001; 110 (Suppl 3A): 46S-49S.
4. Dieppe P, Chard J, Faulkner A, Lohmander S. Osteoarthritis. Clinical Evidence 2001; 5.
Disponível em: <http://www.clinicalevidenceonline.org.> (12dez 2001).

BENEFÍCIO PROVÁVEL

Controle de hipertermia
Hipertermia é usualmente encarada, por pacientes e médicos, como doença
em si própria, sendo objeto de pronto tratamento. Na realidade, com raras exceções,
febre é somente uma manifestação de doença, aventando-se que possa fazer parte de
mecanismos de defesa orgânica1. Há razoável controvérsia entre profissionais se febre
isoladamente requer sempre tratamento 2,3.
Estudos em modelos experimentais de sepse sugerem que tratamento
antitérmico vigoroso possa aumentar a mortalidade4.
Em estudo isolado, com significativo número de crianças apresentando
hipertermia leve, o antitérmico não foi claramente superior ao placebo em promover
alívio sintomático, mas também não modificou desfavoravelmente o curso clínico de
processo viral5.
Haveria indicação para o uso de antipiréticos se a temperatura fosse superior a
39 oC e se acompanhasse de desconforto (repiração rápida ou sensação de muito
calor). Porém, a maioria das crianças não se sente desconfortável até temperaturas de
39,5 a 40 oC6.
Há consenso de que ácido acetilsalicílico e paracetamol sejam igualmente
eficazes no controle da hipertermia em adultos e crianças 6-8. No entanto, não há
evidências provenientes de ensaios clínicos randomizados, metanálises ou revisões
sistemáticas.
Ácido acetilsalicílico não tem sido utilizado em crianças com varicela ou
influenza pelo risco de síndrome de Reye6,9. Esse efeito adverso é raro. Mais
comumente, o problema consiste no aumento relativo de concentração do
medicamento, devido à diminuição de volume circulante originada pela desidratação
quando acompanha hipertermia6. Assim, o antitérmico em doses terapêuticas gera
alcalose respiratória, compensada por acidose metabólica. Aumentos importantes de
concentração sérica determinam diretamente acidose metabólica9. Devido a maior
suscetibilidade, as crianças apresentam mais distúrbios ácido-base.
Paracetamol muitas vezes é considerado antitérmico menos eficaz por leigos e
profissionais. Esta pseudo-ineficácia pode ser explicada pelo emprego das menores
doses terapêuticas em crianças. A dose considerada adequada é de 10-15
mg/kg/dose6,9. Ante não resposta com a menor dose, a maior deve ser empregada,
pois é comprovadamente eficaz e segura6.
Não há evidência de maior benefício com uso alternado de paracetamol e ácido
acetilsalicílico. Estudo que comparou esta combinação com o uso isolado de cada um
dos agentes mostrou efeito prolongado por seis horas com a associação, sem haver,
no entanto, diferenças em velocidade e nível de queda de temperatura10. Como os
dois agentes têm mecanismos de ação similares, não há benefício de seu uso
conjunto. A prescrição de um único antipirético parece ser a prática mais racional no
momento10.
Uso de antitérmicos não altera a história natural de convulsão febril em
crianças, cuja taxa de recorrência é de 25% num período de 12 meses11. Nas que
apresentam predisposição a esse evento, ele ocorre mesmo em presença de
moderada elevação de temperatura. Dois outros estudos confirmam que tratamento
antipirético durante episódio febril não reduz a taxa de recorrência de convulsão 12,13.

Referências bibliográficas:

1. Wannmacher L, Ferreira MBC. Analgésicos não-opióides. In: Fuchs FD, Wannmacher L


editores. Farmacologia clínica. Fundamentos da terapêutica racional. 2ª ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 1998. p.165-71.
2. Cranswick N, Coghlan D. Paracetamol efficacy and safety in children: the first 40 years.
Am J Ther 2000; 7: 135-41).
3. Al-Eissa Y, Al-Zamil F, Al-Sanie A, et al. Home management of fever in children: rational
or ritual? IJCP 2000; 54: 138-42.
4. Shann F. Antipyretics in severe sepsis. [Editorial] Lancet 1995; 345: 338.
5. Kramer MS, Naimark LE, Roberts-Brauer R, McDougall A, Leduc DG. Risks and benefits
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1991; 337: 591-94.
6. Schmitt BD. Fever in childhood. Pediatrics 1994; 74 (Suppl 2): 929-36.
7. Burg FD, Bourret JA. Current pediatric drugs. Philadelphia: W.B. Saunders, 1995. p. 3-4.
8. Prescott LF. Paracetamol: past, present, and future. Ann J Ther 2000; 7: 143-47.
9. Roberts II LJ, Morrow JD. Analgesic-antipyretic and antiinflammatory agents and drugs
employed in the treatment of gout. In: Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG editors..
Goodman and Gilman´s the pharmacological basis of therapeutics. 10th ed. New York:
McGraw-Hill, 2001. p. 687-731.
10. Steele RW, Young FSH, Bass JW, et al. Oral antipyretic therapy: evaluation of aspirin-
acetaminophen combination. Am J Dis Child 1972; 123: 204-06.
11. Camfield PR, Camfield CS, Shapiro SH, Cummings C. The first febrile seizure: antipyretic
instruction plus either Phenobarbital or placebo to prevent recurrence. J Pediatr 1980; 97:
16-21.
12. Uhari M, Rantala H, Vainionpää L, Kurttila R. Effect of acetaminophen and of low
intermittent doses of diazepam on prevention of recurrences of febrile seizures. J Pediatr
1995; 126: 991-95.
13. Schnaiderman D, Lahat E, Sheefer T, et al. Antipyretic effectiveness of acetaminophen in
febrile seizures: ongoing prophylaxis versus sporadic usage. Eur J Pediatr 1993; 152: 747-
49.

Tratamento de dor em dismenorréia primária


Revisão sistemática1 de 56 ensaios clínicos randomizados comparou
analgésicos com placebo e entre si, em relação a controle de dor, necessidade de
analgésico adicional, restrição das atividades diárias e ausência do trabalho ou da
escola. Ácido acetilsalicílico, ácido mefenâmico, naproxeno e ibuprofeno mostraram-se
superiores a placebo no controle da dor. Os dois últimos foram significativamente mais
eficazes em relação aos demais desfechos, ao contrário de ácido acetilsalicílico e
paracetamol.
Outra revisão sistemática2 descreve as comparações de ácido acetilsalicílico
com placebo, paracetamol e AINEs. Oito ensaios clínicos evidenciaram superioridade
analgésica de ácido acetilsalicílico sobre o placebo. Apenas pequeno ensaio clínico
(n=35) demonstrou igual eficácia de paracetamol e ácido acetilsalicílico sobre a dor.
Em seis comparações entre este e AINEs, ibuprofeno e naproxeno mostraram-se mais
eficazes.

Referências bibliográficas:

1. Zhang WY, Li Wan Po A. Efficacy of minor analgesics in primary dysmenorrhoea: a


systematic review. Brit J Obstet Gynaecol 1998: 105: 780-89.
2. Wilson M, Farquhar C. Dysmenorrhoea. Clinical Evidence 2001; 5: Disponível em:
<http://www.clinicalevidenceonline.com> (12 dez.2001).

Controle de dor crônica, de leve a moderada


Apesar do amplo uso de analgésicos não-opióides em dor crônica, não há boas
evidências a respeito de sua eficácia e de efeitos adversos em tratamento crônico. No
entanto, não há razão para que não sejam eficazes em dores de intensidade leve a
moderada, sendo inclusive recomendados pela Organização Mundial da Saúde em dor
oncológica1,2.

Referências bibliográficas

1. McQuay HJ, Moore RA. An evidence-based resource for pain relief. Oxford: Oxford
University, 1998. p. 195-200.
2. Levy MH. Pharmacologic treatment of cancer pain. N Engl J Med 1996; 335: 1124-32.

SUGERIDA INEFICÁCIA

Tratamento de dor em dismenorréia primária


Em revisões sistemáticas 1,2, descreve-se um pequeno ensaio clínico
randomizado (n=35) em que paracetamol foi igual a placebo em todos os desfechos
avaliados (controle de dor, necessidade de analgésico adicional, restrição das
atividades diárias e ausência de trabalho ou escola).

Referências bibliográficas:

1. Zhang WY, Li Wan Po A. Efficacy of minor analgesics in primary dysmenorrhoea: a


systematic review. Brit J Obstet Gynaecol 1998: 105: 780-89.
2. Wilson M, Farquhar C. Dysmenorrhoea. Clinical Evidence 2001; issue 5. Disponível em:
<http://www.clinicalevidenceonline.com>. (12dez. 2001).

II. EFEITOS ADVERSOS

INTRODUÇÃO
Os efeitos adversos de ácido acetilsalicílico e paracetamol têm sido objeto de
estudo e controvérsia.
Em relação a esse aspecto, os principais questionamentos a serem
respondidos incluem:
1. Há definido risco de efeitos adversos com dose analgésica única de ácido
acetilsalicílico?
2. Dose terapêutica de paracetamol pode causar dano hepático em paciente
alcoólatra?

Primeira questão
Dose única de 600/650 de ácido acetilsalicílico produziu mais sonolência e
irritação gástrica que placebo, com NNH (number-needed-to-harm) de 28 (IC95% 19-
52) e 38 (IC95% 22-174), respectivamente1.

Referência bibliográfica:

1. Edwards JE, Oldman A, Smith L, Collins S, Carroll D, Wiffen PJ, et al. Single dose oral
aspirin for acute pain (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 3, 2001.

Segunda questão
Estudos de nível I controlados por placebo mostraram que a ingestão repetida
de dose terapêutica de paracetamol durante 48 horas por pacientes com alcoolismo
grave não produziu aumento de aminotransferases hepáticas, nem manifestações
clínicas adversas. Estudos de nível II revelaram que aquela dose pode ser
administrada a pacientes com diferentes doenças hepáticas (cirrose alcoólica, biliar
primária, pós-necrótica, hepatite viral aguda, crônica ativa ou de outra causa) por
períodos de até 14 dias, sem efeitos adversos. Finalmente, em vários estudos, dose
única de 1-2 g de paracetamol, administrada a pacientes alcoólicos para estudar
metabolismo, não causou dano hepático. Em estudos de nível III, freqüentemente
incompletos e contraditórios, aparece o dano causado por paracetamol. Análise mais
acurada, entretanto, mostra, por exemplo, que as doses empregadas, ditas
terapêuticas, estão, na realidade, em nível plasmático tóxico. Em resumo, dose
terapêutica de paracetamol nestes pacientes não determina alterações clínicas ou
laboratoriais, propiciando uso desse medicamento para controlar dor crônica, em vez
de AINEs que acarretam conhecido risco1.

Referência bibliográfica:

1. Dart RC, Kuffner EK, Rumack BH. Treatment of pain or fever with paracetamol
(acetaminophen) to the alcoholic patient: a systematic review. Am J Ther 2000; 7: 123-34.

ANALGÉSICOS OPIÓIDES

Maria Beatriz Cardoso Ferreira

I. EFICÁCIA CLÍNICA

INTRODUÇÃO
Conceitua-se dor como experiência sensorial e emocional desagradável,
relacionada com lesão tecidual real ou potencial, ou descrita em termos deste tipo de
dano1. Portanto há dois componentes envolvidos: a sensação dolorosa propriamente
dita ou nocicepção e a reatividade emocional à dor.
Analgésicos opióides, em doses terapêuticas, interferem primordialmente com
o segundo componente.
Os analgésicos opióides classificam-se em agonistas puros, agonistas parciais
(agonistas/ antagonistas mistos) e antagonistas, bem como peptídeos endógenos com
atividade opióide, ainda não explorados como agentes terapêuticos. Há agonistas
fortes, leves e moderados. Antagonistas puros são importantes antídotos usados no
tratamento da intoxicação aguda2.
Os representantes disponíveis para uso clínico incluem morfina, petidina ou
meperidina, fentanila, alfentanila, sulfentanila, tramadol, codeína, propoxifeno
(associado), buprenorfina, nalorfina, naloxona e naltrexona.
Analgésicos opióides são indicados no tratamento de dores agudas e intensas,
não responsivas a analgésicos menos potentes ou que, por sua natureza, não são a
eles suscetíveis. Também são eficazes no controle da dor crônica, sendo tolerância e
dependência física fatores limitantes do uso prolongado2.
Em dores moderadas, usa-se a associação de analgésicos opióides e não
opióides.
Aqui serão analisadas as evidências que fundamentam o uso clínico desses
fármacos.

Referências bibliográficas:

1. Pain glossary. Pain 1979; 6: 249-52.


2. Ferreira MBC, Wannmacher L. Analgésicos opióides. In: Wannmacher L, Ferreira MBC
editors. Farmacologia clínica para dentistas. 2ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
1999. p.141-46.
Evidências sobre intervenções com analgésicos opióides

Benefício definido
Controle de dor aguda intensa (agonistas fortes)
Controle de dor aguda moderada (associação com analgésicos não opióides)

Benefício provável
Controle de dor crônica
Controle de dor pós-operatória com a técnica de analgesia controlada pelo paciente
Alívio de dispnéia em doença terminal (opióides orais e injetáveis)

Benefício desconhecido
Cessação de tabagismo (naltrexona)
Tratamento de manutenção para dependência opióide (naltrexona)

Sugerida ineficácia
Controle de dor pós-operatória com administração periférica de opióides
Tratamento de dependência alcoólica (naltrexona)

BENEFÍCIO DEFINIDO

Controle de dor aguda intensa


Morfina é analgésico protótipo para dores agudas intensas. É o padrão-ouro
com o qual outros analgésicos são testados1.
No entanto, poucos são os estudos controlados por placebo nos quais morfina
foi administrada por vias intravenosa, intramuscular ou subcutânea para testar eficácia
analgésica de dose única. Não se encontrou estudo para uso subcutâneo, há um para
uso intravenoso e somente para 10 mg de morfina intramuscular houve suficiente
informação para análise (15 ensaios clínicos) 1.
Dose única de 10 mg de morfina, por via intramuscular, tem NNT de 2,9
(IC95% 2,6-3,6) para pelo menos 50% de alívio da dor em comparação com placebo.
Efeitos adversos menores foram mais comuns com morfina (34%) em relação a
placebo (23%), com risco relativo de 1,49 (IC95% 1,09-2,04) e NNH de 9,1 (IC95%
5,6-27,7). Efeitos adversos mais graves, incluindo sintomas de retirada, foram raros e
não diferiram do placebo (RR 0,31; IC95% 0,07-1,38).
Metanálise2,3 de 18 ensaios clínicos randomizados, em paralelo e duplo-cegos,
envolvendo 3453 pacientes, comparou doses orais únicas de tramadol (50, 75, 100,
150 mg) a ácido acetilsalicílico (650 mg) + codeína (60 mg) e paracetamol (650 mg) +
propoxifeno (100 mg) para dor pós-operatória de procedimentos odontológicos e
outros. Todos os fármacos comparados foram significativamente mais analgésicos que
o placebo. Doses de 50, 100 e 150 mg de tramadol tiveram, respectivamente, NNT de
7,3 (IC95% 4,6-18), 4,8 (IC95% 3,4-8,2) e 2,4 (IC95% 2-3,1), comparáveis aos de
ácido acetilsalicílico + codeína (NNT de 3,6; 2,5-6,3) e paracetamol + propoxifeno
(NNT de 4; 3-5,7).
Tramadol mostrou padrão dose resposta tanto para cirurgias odontológicas
quanto gerais. A incidência de efeitos adversos (cefaléia, náusea, vômito, tontura e
sosnolência) foi similar entre tramadol (50 e 100 mg) e as associações. Maior
dosagem acarretou efeitos adversos mais freqüentes.
Revisão sistemática4 avaliou eficácia analgésica e segurança de petidina em
dor pós-operatória moderada a intensa em comparação com placebo. Oito ensaios
clínicos randomizados evidenciaram benefício com 100 mg de petidina em
administração intramuscular única (NNT de 2,9; 2,3-3,9). Nesta dose, houve
significativamente mais sonolência e tontura, com NNH de 2,9 (2,2-4,4) e 7,2 (4,8-14),
respectivamente.
Conclusão: Para manejo da dor aguda intensa foram selecionados como
medicamentos de referência morfina e petidina, segundo as evidências coletadas.

Referências bibliográficas:

1. McQuay HJ, Moore RA. An evidence-based resource for pain relief. Oxford: Oxford
University 1998. p. 118-26.
2. McQuay HJ, Moore RA. An evidence-based resource for pain relief. Oxford: Oxford
University 1998. p.138-46.
3. Moore RA, McQuay HJ. Single-patient data meta-analysis of 3453 postoperative patients:
oral tramadol versus placebo, codeine and combination analgesics. Pain 1997; 69: 287-94.
4. Smith LA, Carroll D, Edwards JE, Moore RA, McQuay HJ. Single-dose ketorolac and
pethidine in acute postoperative pain: systematic review with meta-analysis. Br J Anaesth
2000; 84: 48-58.

Controle de dor aguda moderada


Revisão sistemática1 de 72 ensaios clínicos randomizados e controlados por
placebo avaliou analgesia obtida com doses orais únicas de paracetamol isoladamente
e em combinação com codeína para dor pós-operatória.
Doses de 1000 e 600/650 mg de paracetamol têm, respectivamente, NNT de
4,6 (IC95% 3,9-5,4) e de 5,3 (IC95% 4,1-7,2) em comparação a placebo. Paracetamol
(600/650 mg) + codeína (60 mg) têm NNT melhor, de 3,1 (IC95% 2,6-3,9). O efeito
analgésico adicional da codeína associada correspondeu a 11 pacientes a mais em
cada 100 que obtiveram pelo menos 50% de alívio da dor.
O risco estimado da associação versus placebo mostrou diferença significativa
para sonolência, com NNH de 11 (IC95% 7,5-0), e para tontura, com NNH de 27
(IC95% 15-164). Porém, não apresentou diferença significativa para náusea e vômito2.
Propoxifeno, outro opióide fraco, é associado a analgésicos não opióides para
controle de dor moderada.
Revisão sistemática 3,4 de 11 ensaios clínicos mostrou que dose única de 65
mg dada para dor pós-operatória apresenta NNT de 7,7 (IC95% 4,6-22), quando
comparado a placebo. Dose equivalente associada a 650 mg de paracetamol tem NNT
de 4,4 (IC95% 3,5-5,6). Há incidência significativamente maior de efeitos adversos
(sonolência, tontura) com a associação, comparativamente ao placebo, o mesmo não
ocorrendo com náusea e vômito.
Metanálise5 avaliou a eficácia analgésica de ibuprofeno isoladamente e em
associação com codeína em dor pós-operatória. Evidenciou-se que o opióide
aumentou o efeito de 400 mg de ibuprofeno, mas também ocasionou efeitos adversos
mais freqüentemente.
Conclusão: Codeína, isolada ou em associação com paracetamol, foi
selecionada como medicamento de referência para dores agudas moderadas.

Referências bibliográficas:

1. McQuay HJ, Moore RA. An evidence-based resource for pain relief. Oxford: Oxford
University 1998. p. 58-77.
2. Moore A, Collins S, Carroll D, McQuay H, Edwards J. Single dose paracetamol
(acetaminophen), with and without codeine, for postoperative pain. (Cochrane Review). In:
The Cochrane Library, 3, 2001. Oxford: Update Software.
3. McQuay HJ, Moore RA. An evidence-based resource for pain relief. Oxford: Oxford
University 1998. p. 132-37.
4. Collins SL, Edwards JE, Moore RA, McQuay HJ. Single dose dextropropoxyphene, alone
and with paracetamol (acetaminophen) for postoperative pain. Cochrane Database System
Review 2000; 2: CD 001440.
5. Po AL, Zhang WY. Analgesic efficacy of ibuprofen alone and in combination with codeine
or caffeine in post-surgical pain: a meta-analysis. Eur J Clin Pharmacol 1998; 53: 303-11.

BENEFÍCIO PROVÁVEL

Controle de dor crônica


A terapia medicamentosa da dor crônica é complexa. Nenhuma fórmula
simples é aplicável a todos os estados de dor crônica, pois as origens da dor são
múltiplas e tão variadas quanto os indivíduos que apresentam este quadro1.
Dor crônica de origem neoplásica ou não pode ser controlada com analgésicos
opióides. No entanto, observa-se uso insuficiente desses fármacos devido aos
seguintes problemas: uso controlado, medo de dependência física e psíquica e não-
resposta em dor motivada por lesão do sistema nervoso central (rara)2.
Em 1986, World Health Association (WHO) propôs um método para alívio de
dor crônica no câncer baseado em pequeno número de fármacos relativamente
baratos. Codeína é considerada o opióide básico para o tratamento de dor moderada,
especialmente em associação com analgésico não-opióide. Para dor moderada a
intensa, morfina é considerada o opióide padrão3. Na sua segunda edição4, as
diretrizes da WHO têm sido amplamente usadas para seleção de analgésicos em dor
neoplásica, com taxa de sucesso terapêutico que varia de 75 a 90% dos casos 5,6.
Em estudo prospectivo de 10 anos7, 88% de 2118 pacientes com dor de câncer
obtiveram analgesia satisfatória ou completa por meio das recomendações da
Organização Mundial da Saúde. Schung e colaboradores8 estimaram que somente
11% dos pacientes necessitaram de métodos analgésicos alternativos. Grond e
colaboradores9 relataram que, em 75% dos pacientes com câncer terminal, aquelas
recomendações determinam resposta analgésica efetiva.
Embora haja ampla aprovação na literatura das diretrizes da WHO, alguns
autores têm expressado preocupação sobre a validade dos dados até aqui publicados.
Em revisão sistemática10 que avaliou a resposta terapêutica daquele esquema no
manejo de dor crônica no câncer, não foi possível estimar sua real eficácia devido a
viezes nos estudos analisados.
Recomendações de American Pain Society11, Agency for Health Care Policy
and Research5 e American Society of Anesthesiologists12 também são descritas na
literatura para o manejo da dor no câncer, com princípios de uso e prescrição de
analgésicos similares aos propostos pela Organização Mundial de Saúde.
Há poucos estudos sobre o uso de tramadol em dor neoplásica. Em ensaio
clínico, Wilder-Smith e colaboradores13 compararam a eficácia analgésica de tramadol
e morfina, por via oral, em pacientes com câncer. Observaram que, apesar de efeitos
adversos como náuseas e constipação terem sido menores com tramadol, o controle
da dor foi menos satisfatório.
Agonistas parciais não são efetivos no tratamento da dor neoplásica por
apresentarem dose teto para o efeito analgésico, potencial para precipitar síndrome de
retirada e efeitos adversos psicotrópicos com o uso de doses maiores14.
Meperidina não é geralmente usada em dor neoplásica devido ao acúmulo,
com o uso de longo prazo, do metabólito normeperidina, associado com toxicidade do
sistema nervoso central (mioclonia, tremores, alucinações, convulsões)14.
A indicação de analgésicos opióides para o manejo de dor crônica não
neoplásica ainda suscita controvérsias. Tolerância, dependência física, efeitos
adversos e exacerbação de incapacitações funcionais seriam razões para se limitar o
uso 1,15. Além disso, estudos sugerem que nem toda dor crônica não neoplásica é
responsiva a opóides16-18.
Opióides usados por indivíduos sem dor podem ocasionar dependência, o que
não ocorre em pacientes com dor2, mesmo naqueles que os empregam para
tratamento de dor crônica1, 3, 19, 20. Em estudo de Kanner e Foley19, raramente pacientes
com câncer requereram aumentos de analgésicos opióides, exceto em conseqüência
de mudanças no quadro oncológico, como invasão, metástases ou crescimento
tumoral.

Referências bibliográficas:

1. Hendler NH. Pharmacological management of pain. In: Raj PP. Practical management of
pain. 3rd ed. Saint Louis: Mosby, 2000. p. 145-55.
2. McQuay HJ, Moore RA. An evidence-based resource for pain relief. Oxford: Oxford
University 1998. p.195-200.
3. Fitzgibbon DR. Cancer pain: management. In: Loeser JD, Butler SH, Chapman CR, Turk
DC. Bonica’s management of pain. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins.
2001. p. 659-703.
4. World Health Organization. Cancer pain relief with a guide to opioid availability. Geneva,
Switzerland, 1996.
5. Agency for Health Care Policy and Research. Management of cancer pain. A Clinical
Practice Guideline. AHCPR, 1994.
6. Hanks GW, Justins DM. Cancer pain: management. Lancet 1992; 339: 1031-36.
7. Zech DF, Gronds Lynch J. Validation of World Health Association Guidelines for cancer
pain relief: a 10-year prospective study. Pain 1995; 63: 65-76.
8. Schung AS, Zech D, Don U. Cancer pain management according to WHO analgesic
guidelines. J Pain Symptom Manage 1990; 5: 27-32.
9. Grond S, Zech D, Schung SA, et al. Validation of World Health Association guidelines for
cancer pain relief during the last days and hours of life. J Pain Symptom Manage 1991; 6:
411-22.
10. Jadad AR, Browman GP. The WHO analgesic ladder for cancer pain management.
Stepping up the quality of this evaluation. JAMA 1995; 274: 1870-73.
11. American Pain Society. Quality of Care Committee. Quality improvement guidelines for the
treatment of acute pain and cancer pain. JAMA 1995; 274: 1874-80.
12. Practice guidelines for cancer pain management. A report by the American Society of
Anesthesiologists Task Force on Pain Management, Cancer Pain Section. Anesthesiology
1996; 84: 1243-57.
13. Wilder-Smith CH, Schimke S, Osterwalder B, et al. Oral tramadol, a mu-opioid agonist and
monoamine reuptake-blocker, and morphine for strong cancer-related pain. Ann Oncol
1994; 5: 141-46.
14. Lema MJ, Day MR, Myers DP. Cancer pain. In: Raj PP. Practical management of pain. 3rd
ed. Saint Louis: Mosby, 2000. p.241-53.
15. O’Gorman DA, Raja SN. Infusion tests and therapies in the management of chronic pain.
In: Raj PP. Practical management of pain. 3rd ed. Saint Louis: Mosby, 2000. p.723-31.
16. Arnér S, Meyerson B. Lack of an analgesic effect of opioids on neuropathic and idiopathic
forms of pain. Pain 1988; 33: 11-23.
17. Benedetti F, Vighetti S, Amanzio M, et al. Dose-response relationship of opioids in
nociceptive and neuropathic post-operative pain. Pain 1998; 74: 205-11.
18. Eide PK, Jorum E, Stubhaug A, et al. Relief of post-herpetic neuralgia with N-metyl-D-
aspartic acid receptor antagonist ketamine: a double blind crossover comparison with
morphine and placebo. Pain 1994; 58: 347-54.
19. Kanner R, Foley K. Patterns of narcotic drug use in a cancer pain clinic. Ann N Y Acad Sci
1981; 362: 161-72.
20. Portenoy RK. Chronic opiate therapy and non-malignant pain. J Pain Symptom Manage
1990; 5(Suppl): 46-62.

Controle de dor pós-operatória com a técnica de analgesia


controlada pelo paciente
Revisão sistemática1 avaliou 32 ensaios clínicos que compararam a técnica de
analgesia controlada pelo paciente (PCA) com o uso convencional (vias intramuscular,
intravenosa e subcutânea) de morfina, petidina, nalbufina e tramadol na dor pós-
operatória. Considerando os desfechos de intensidade e alívio de dor e necessidade
de analgésicos adicionais, a técnica de PCA foi superior ao uso convencional, com RR
de 1,22 (1-1,5) e NNT de 8.
Em dois ensaios com morfina, complicações pulmonares foram mais
freqüentemente resolvidas com PCA (NNT de 15).
Consumo cumulativo de opióides, duração da internação hospitalar e efeitos
adversos foram equivalentes.

Referência bibliográfica:

1. Walder B, Schafer M, Henzi I, Tramèr MR. Efficacy and safety of patient-controlled opioid
analgesia for acute postoperative pain. A quantitative systematic review. Acta Anaesth
Scand 2001; 45: 795-804.

Alívio de dispnéia em doença terminal


Revisão sistemática1 de nove estudos demonstrou pequeno efeito positivo, mas
estatisticamente significativo, de opióides orais ou injetáveis no alívio de dispnéia em
pacientes que estavam sendo tratados paliativamente. Há evidências que embasam
esse uso, embora o número de pacientes avaliados tenha sido pequeno.
Referência bibliográfica:

1. Jennings AL, Davies AN, Higgins JPT, Broadley K. Opioids for the palliation of
breathlessness in terminal illness (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 4,
2001. Oxford: Update Software.

BENEFÍCIO DESCONHECIDO

Cessação de tabagismo
Revisão sistemática1 foi realizada para avaliar a eficácia de antagonistas
opióides em promover a cessação do tabagismo a longo prazo. Apenas dois ensaios
clínicos randomizados preencheram os critérios de inclusão. Ambos falharam em
detectar diferença significativa entre naltrexona e placebo. No entanto, como havia
amplos intervalos de confiança, não foi possível confirmar ou refutar a eficácia do
fármaco. Nenhum ensaio de naloxona ou buprenorfina apresentou seguimento de
longo prazo.

Referência bibliográfica:

1. David S, Lancaster T, Stead LF. Opioid antagonists for smoking cessation. (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, 3, 2001. Oxford: Update Software.

Tratamento de manutenção para dependência opióide


Revisão sistemática1 avaliou o efeito de tratamento de manutenção com
naltrexona na prevenção de recaída em dependentes de opióides, após detoxificação.
De onze estudos encontrados, nem todos eram randomizados. A qualidade
metodológica variou muito, mas geralmente foi pobre. Os desfechos foram muito
heterogêneos. Por isso, não foi possível avaliação final da eficácia de naltrexona nesta
condição.

Referência bibliográfica:

1. Kirchmayer U, Davoli M, Verster A. Naltrexone maintenance treatment for opioid


dependence (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 4, 2001. Oxford: Update
Software.

SUGERIDA INEFICÁCIA

Controle de dor pós-operatória com administração periférica


de opióides
Revisão sistemática1 de 26 ensaios clínicos (n = 950) avaliou a ação analgésica
de cinco diferentes opióides (morfina, fentanila, alfafentanila, buprenorfina e
butorfanol) em dez diferentes técnicas de anestesia regional (bloqueios de Bier, de
plexo braquial, perineural e outros sítios periféricos).
Os resultados são controversos, o que, aliado à baixa qualidade dos ensaios,
não provê evidências de eficácia clinicamente relevante de opióides administrados
perifericamente no controle de dor aguda.

Referência bibliográfica:

1. McQuay HJ, Moore RA. An evidence-based resource for pain relief. Oxford: Oxford
University, 1998. p. 156-63.

Tratamento de dependência alcoólica


Ensaio clínico1, multicêntrico, duplo-cego e controlado por placebo avaliou a
eficácia de naltrexona como adjuvante no tratamento de dependência alcoólica grave
em 627 homens. Esses foram alocados em três grupos: 12 meses de naltrexona (50
mg/dia); 3 meses de naltrexona seguidos por 9 meses de placebo; 12 meses de
placebo. Em 13 semanas de seguimento, não houve diferença significativa no número
de dias decorridos até a próxima recaída. Em 52 semanas, também não se verificou
diferença entre os três grupos na porcentagem de dias em que a ingestão de álcool
recorreu e o número de drinques por dia.

Referência bibliográfica:

1. Krystal JH, Cramer JA, Krol WF, et al. Naltrexone in the treatment of alcohol dependence.
N Engl J Med 2001; 345: 1734-39.

ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO-ESTERÓIDES

Lenita Wannmacher

I. EFICÁCIA CLÍNICA

INTRODUÇÃO
Antiinflamatórios não-esteróides (AINE) têm propriedades analgésicas,
antiinflamatórias e antipiréticas e inibem a agregação plaquetária. São medicamentos
sintomáticos e inespecíficos, não modificando a história natural de doença.
Seu amplo emprego está marcado por dois desvirtuamentos principais.
1. Uso em situações não inflamatórias (fraturas, entorses, lesões de tecidos
moles pós-traumáticas, bursites, tenossinovites, fibrosites e dor com limitação
funcional de pescoço, ombro, região lombossacra e joelhos), na crença de que têm
efeito analgésico superior ao de simples analgésicos1.
2. Uso em situações em que a reação inflamatória não deve ser inibida – pois
que se constitui em proteção orgânica – como traumas, infecções, reações imunitárias
a agentes externos e processos auto-imunes. Em trauma e infecção não parece
racional antagonizar a inflamação, componente indispensável à reparação tecidual no
primeiro caso e à defesa do organismo no segundo. O tratamento, então, deve ser
direcionado especificamente à gênese do problema (p.ex. antimicrobianos na
infecção) 1.
Assim, os AINE têm real indicação em processos inflamatórios crônicos de
articulações e tecido conjuntivo, envolvendo destruição tecidual, proliferação local de
tecido conjuntivo, neoformação vascular e ativação de fibroblastos que induzem
fibrose, com conseqüente disfunção e incapacitação do órgão afetado 2,3. Isso é
freqüente nas doenças reumáticas (artrite reumatóide, gota, osteoartrite, polimiosite,
lúpus eritematoso sistêmico, esclerose sistêmica progressiva, poliarterite/
granulomatose de Wegener, polimialgia reumática, espondilite anquilosante e
entesopatias). Avalia-se que menos de 10% dos AINEs usados na comunidade
objetivem tratamento de artrite reumatóide e menos da metade direcionem-se ao
manejo de qualquer forma de artrite4.
A avaliação de eficácia e efetividade dos antiinflamatórios nas doenças
reumáticas, por meio de ensaios clínicos controlados, encontra algumas dificuldades2.
Apesar de serem doenças crônicas que exigem uso prolongado de medicamentos, os
mesmos são investigados em estudos agudos. Nesses, avaliam-se múltiplos efeitos,
como redução de dor, edema, limitação funcional, sedimentação eritrocitária,
degenerações ósseas e articulares. Isso reduz a validade externa e a significância
clínico-farmacológica dos trabalhos. Assim, boa parte da conduta terapêutica provém
da experiência dos profissionais, carecendo de avaliação mais vigorosa1.
A ação antiinflamatória dos AINEs decorre da inibição de síntese de
prostaglandinas, efetuada mediante a inativação das cicloxigenases constitutiva (COX-
1) e induzível (COX-2). A primeira é responsável pelos efeitos fisiológicos das
prostaglandinas em sítios gástricos e renais. A segunda surge nos locais de
inflamação. A inibição da cicloxigenase 1 é, pelo menos em parte, responsável por
alguns dos efeitos adversos dos AINE, como as toxicidades renal e gastrintestinal.
Representantes com maior seletividade pela cicloxigenase 2 tentam preservar as
características antiinflamatórias, reduzindo os efeitos adversos3,5. Ácido acetilsalicílico
acetila as isoenzimas covalentemente, inativando-as de forma irreversível e não
seletiva. A maioria dos demais AINE age reversivelmente sobre as enzimas.
Para fundamentar o uso racional dos AINEs, revisam-se as evidências que
consubstanciam ou negam habituais indicações desses antiinflamatórios.
Os principais questionamentos a serem respondidos incluem:
 São os AINEs mais eficazes analgésicos que paracetamol?
 Há diferenças de eficácia antiinflamatória entre AINEs?
 Uso de altas doses determina aumento de eficácia antiinflamatória?
 Uso de dois AINEs aumenta o efeito antiinflamatório?
 AINEs tópicos têm eficácia similar à dos AINEs sistêmicos?

Referências bibliográficas:

1. Wannmacher L, Ferreira MBC. Antiinflamatórios não-esteróides. In: Fuchs FD,


Wannmacher L editores Farmacologia clínica. Fundamentos da terapêutica racional. 2ª ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. p.187-93.
2. Rang HP, Dale MM, Ritter JM. Hormônios locais, inflamação e alergia. In: Rang HP, Dale
MM, Ritter JM. Farmacologia. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997. p. 169-93.
3. Roberts II LJ, Morrow JD. Analgesic-antipyretic and antiinflammatory agents and drugs
employed in the treatment of gout. In: Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG editores.
Goodman and Gilman´s the pharmacological basis of therapeutics. 10 ed. New York:
McGraw-Hill, 2001. p. 687-731.
4. Seager JM, Hawkey CJ. Indigestion and non-steroidal anti-inflammatory drugs. BMJ 2001;
323: 1236-39.
5. Vane JR, Botting RM. New insights in the mode of action of anti-inflammatory drugs.
Inflam Res 1995; 44: 1-10.
Evidências sobre intervenções com AINEs

Benefício definido
Em artrite reumatóide
Em dismenorréia primária

Benefício provável
Em condições dolorosas agudas e crônicas (AINEs tópicos versus placebo)

Necessidade de avaliação benefício/risco


Em osteoartrite não responsiva a analgésico não-opióide ou com componente inflamatório
Em lombalgia e dor ciática (AINEs versus paracetamol)

Benefício desconhecido
Em condições dolorosas agudas e crônicas (AINEs tópicos versus AINEs orais e paracetamol)
Em síndromes dolorosas musculoesqueléticas (tornozelo e ombro), como simples analgésicos

Sugerida ineficácia/risco
Altas doses de AINEs em pacientes não-responsivos a doses usuais
Interações entre dois AINEs
Prevenção de convulsão febril (ibuprofeno)

BENEFÍCIO DEFINIDO

Em artrite reumatóide
De todas as doenças reumáticas, artrite reumatóide é a mais bem estudada,
por isso constituindo a situação exemplo para a avaliação dos AINEs.
Revisão sistemática1 de 37 ensaios clínicos cruzados que compararam
indometacina com dez novos AINEs evidenciaram que somente 5% (IC95% 0%-10%)
dos 1416 pacientes arrolados preferiram os novos agentes. Outra revisão sistemática2
(de 88 estudos, com 6440 pacientes) não encontrou diferença de eficácia entre 17
agentes. Estudos que pretenderam privilegiar a eficácia de um AINE em detrimento de
outros não foram convincentes3. Celecoxib mostrou eficácia similar a naproxeno4,5 e
diclofenaco6. Assim, todos os AINEs têm eficácia antiinflamatória similar. Entretanto,
há respostas terapêuticas individuais diferenciadas, cujo mecanismo não está
elucidado7.
A seleção de um AINE não se fundamenta em eficácia, mas em efetividade,
levando-se em conta critérios que aumentam a adesão a tratamento, tais como
toxicidade relativa, conveniência para o paciente (via de administração, intervalo entre
doses), custo e experiência de emprego8.

Referências bibliográficas:

1. Gotzsche PC. Patients’ preference in indomethacin trials: an overview. Lancet 1989; 1: 88-
91.
2. Gotzsche PC. Meta-analysis of NSAIDs: contribuition of drugs, doses, trial designs,and
meta-analytic techniques. Scand J Rheumatol 1993; 22: 255-60.
3. Gotzsche PC. Non-steroidal anti-inflammatory drugs. BMJ 2000; 320: 1058-61.
4. Bensen WG, Fiechtner JJ, McMillen JI, et al. Treatment of Osteoarthritis With Celecoxib, a
Cyclooxygenase-2 Inhibitor: A Randomized Controlled Trial. Mayo Clin Proc 1999; 74:
1095-105.
5. Simon LS, Weaver AL, Graham DY, et al. Anti-inflammatory and Upper Gastrointestinal
Effects of Celecoxib in Rheumatoid Arthritis: A Randomized Controlled Trial. JAMA 1999;
282: 1921-28.
6. Emery P, Zeidler H, Kvien TK, et al. Celecoxib versus diclofenac in long-term management
of rheumatoid arthristis: randomized double-blind comparison. Lancet 1999; 354: 2106-11.
7. Simon LS. Actions and toxicity of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Curr Opin
Rheumatol 1995; 7: 159-66.
8. Wannmacher L, Ferreira MBC. Antiinflamatórios não-esteróides. In: Fuchs FD,
Wannmacher L editores.. Farmacologia clínica. Fundamentos da terapêutica racional. 2ª
ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. p.187-93.

Em dismenorréia primária
Revisão sistemática1 de 56 ensaios clínicos randomizados comparou
analgésicos com placebo e entre si, em relação a controle de dor, necessidade de
analgésico adicional, restrição das atividades diárias e ausência de trabalho ou escola.
Ácido acetilsalicílico, ácido mefenâmico, naproxeno e ibuprofeno mostraram-se
superiores a placebo no controle da dor. Os dois últimos foram significativamente mais
eficazes em relação aos demais desfechos, ao contrário de ácido acetilsalicílico e
paracetamol. Comparação direta entre naproxeno e ibuprofeno não mostrou diferença
de eficácia, mas os efeitos adversos foram mais freqüentes com o primeiro.
Ibuprofeno, pois, apresenta a relação risco-benefício mais favorável.
Conclusão: Para as condições em que há definido benefício com uso de
antiinflamatórios, selecionou-se ibuprofeno como medicamento de referência porque
tem a mesma eficácia dos demais e perfil de efeitos adversos mais favorável.
Referência bibliográfica:

1. Zhang WY, Li Wan Po A. Efficacy of minor analgesics in primary dysmenorrhoea: a


systematic review. Brit J Obstet Gynaecol 1998: 105: 780-89.

BENEFÍCIO PROVÁVEL

Em condições dolorosas agudas e crônicas (AINEs tópicos


versus placebo)
Revisão sistemática1 de 86 ensaios (n=10.160) que compararam AINEs tópicos
com placebo mostrou benefício discreto do tratamento ativo em diversas condições
dolorosas. No entanto, os ensaios eram de pequeno porte e a revisão foi parcialmente
patrocinada por dois fabricantes2. Em 7 estudos (com mais de 80 pacientes por grupo)
que avaliaram situações de dor aguda, o benefício relativo foi de 1,6 (1,3 a 1,9) e o
NNT de 5. Em 12 ensaios que arrolaram pacientes com dor crônica (osteoartrose,
tendinite), o benefício relativo foi de 2 (1,5 a 2,7) e o NNT foi 3. Outro estudo3
comparou gel de salicilato de cobre com placebo em 116 pacientes com osteoartrite
de joelho ou quadril, não evidenciando diferença entre os grupos (22% versus 21%
dos pacientes referiram bom resultado).

Referências bibliográficas:

1. Moore RA, Tramer MR, Carroll D, Wiffen PJ, McQuay HJ. Quantitative systematic review
of topically applied non-steroidal anti-inflammatory drugs. BMJ 1998; 316: 333-38.
2. Gotzsche PC. Non-steroidal anti-inflammatory drugs. BMJ 2000; 320: 1058-61.
3. Shackel NA, Day RO, Kellett B, Brooks PM. Cooper-salicylate gel for pain relief in
osteoarthritis: a randomised controlled trial. Med J Aust 1997: 167: 134-36.

AVALIAÇÃO BENEFÍCIO/RISCO

Em osteoartrite não-responsiva a analgésico não-opióide ou


com componente inflamatório
Esta é doença degenerativa crônica, basicamente não inflamatória. É
preferencialmente tratada com medidas não-farmacológicas e analgésicos. Somente
na ausência de resposta ou se há componente inflamatório preponderante, usam-se
AINEs, em formas orais ou injetáveis, nas fases agudas1. Uso prolongado de
antiinflamatórios não é recomendado, pois pode acelerar a degeneração cartilaginosa,
secundária à diminuição da perfusão articular, pelo bloqueio da síntese de
prostaglandinas vasodilatadoras. Rashad e colaboradores2 administraram a 105
osteoartríticos, candidatos à artroplastia, indometacina e azapropazona,
respectivamente forte e fraco inibidores das prostaglandinas. No grupo que recebeu
indometacina, o espaço articular das juntas afetadas reduziu-se mais rapidamente do
que o das articulações contralaterais, diferença não encontrada no grupo da
azaprazona. Os pacientes do grupo da azaprazona - com maiores concentrações
sinoviais de prostaglandinas vasodilatadoras - demoraram mais a atingir o estágio que
necessitava artroplastia. Esses dados indicam que os inibidores de prostaglandinas
mais potentes devem ser evitados na osteoartrose.
Duas revisões não encontraram claras diferenças entre vários AINEs usados
para tratar osteoartose de quadril (39 ensaios)3 e joelho (16 ensaios)4.
Paracetamol demonstrou o mesmo efeito de ibuprofeno ou naproxeno5. Não se
encontraram ensaios clínicos comparativos entre paracetamol e inibidores seletivos de
COX-26.
Pelo menos nos pacientes com dor moderada a indicação de paracetamol é
adequada e suficiente7.

Referências bibliográficas:

1. Brandt KD. Osteoarthritis. In: Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, Martin JB, Fauci
AS, Kasper DL (eds.). Harisson´s principles of internal medicine. 13rd ed. New York:
McGraw-Hill, 1994. p. 1692-98.
2. Rashad S, Revell P, Hemingway A, et al. Effect of non-steroidal anti-inflammatory drugs
on the course of osteoarthritis. Lancet 1989; 2: 519-22.
3. Towheed T, Shea B, Wells G, Hochberg M. Analgesia and non-aspirin, non-steroidal anti-
inflammatory drugs in osteoarthritis of the hip. In: Cochrane Collaboration, ed. Cochrane
Library. Issue 1. Oxford: Update Software, 1999.
4. Watson MC, Brookes ST, Kirwan JR, Faulkner A. Osteoarthritis: the comparative efficacy
of non-aspirin non-steroidal anti-inflammatory drugs for the management of osteoarthritis of
the knee. In: Cochrane Collaboration, ed. Cochrane Library. Issue 1. Oxford: Update
Software, 1999.
5. Dieppe P, Chard J, Faulkner A, Lohmander S. Osteoarthritis. Clin Evidence 1999; 2: 437-
48.
6. Anónimo. Toxicidad gastrointestinal de los inibidores de la COX-2: celecoxib y rofecoxib.
Butlletí Groc 2000; 13: 8-10.
7. Hungin AP, Kean WF. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs: overused or underused in
osteoarthritis. Am J Med 2001; 110 (Suppl 1A): 8S-11S.

Em lombalgia e dor ciática (AINEs versus paracetamol)


Embora se tenha visto que AINEs controlam este tipo de dor em estudos
controlados por placebo, sua comparação com paracetamol, realizada mediante três
ensaios clínicos randomizados, mostrou superioridade dos AINEs em apenas um
estudo. Nos dois outros, não houve evidência de diferenças significativas1. Nos
pacientes não-responsivos a paracetamol, AINEs podem ser prescritos, atentando-se
para a maior incidência de efeitos adversos.

Referência bibliográfica:

1. van Tulder M, Koes B. Low back pain and sciatica. [Internet site]. Clinical Evidence 2001;
issue 6. Disponível em: <http://www.clinicalevidence.com> (12dez/2001)

BENEFÍCIO DESCONHECIDO

Em condições dolorosas agudas e crônicas (AINEs tópicos


versus AINEs orais e paracetamol)
Cinco estudos compararam AINEs tópicos e orais, mas o desenho
experimental e o poder estatístico foram inadequados1. Não há comparações entre
formulações tópicas e orais de um mesmo fármaco, bem como entre AINEs tópicos e
paracetamol. O real benefício da administração tópica permanece incerto2.

Em síndromes dolorosas musculoesqueléticas (tornozelo e


ombro), como simples analgésicos
Em síndromes dolorosas musculoesqueléticas agudas, não há grandes ensaios
clínicos duplo-cegos que comparem AINEs com paracetamol. Revisão sistemática de
17 ensaios que avaliaram eficácia em dor de ombro não foi conclusiva3,4. Outra que
abrangeu 84 estudos (32.025 pacientes com lesões de tecidos moles de tornozelo)5
também não conseguiu avaliar diferentes formas de tratamento. Não há evidências de
que AINEs sejam mais eficazes do que paracetamol no controle da dor de síndromes
musculoesqueléticas agudas2.

Referências bibliográficas:

1. Moore RA, Tramer MR, Carroll D, Wiffen PJ, McQuay HJ. Quantitative systematic review
of topically applied non-steroidal anti-inflammatory drugs. BMJ 1998; 316: 333-38.
2. Gotzsche PC. Non-steroidal anti-inflammatory drugs. BMJ 2000; 320: 1058-61.
3. Green S, Buchbinder R, Glazier R, et al. Interventions for shoulder pain. In: Cochrane
Library. Issue 1. Oxford: Update Software, 1999.
4. Speed C, Burnet S, Hazelman B. Shoulder pain. Clin Evidence 1999; 2: 463-76.
5. Ogilvie HDJ, Gilbart M. Treatment modalities for soft injuries of the ankle: a critical review.
Clin J Sport Med 1995; 5: 175-86.

SUGERIDA INEFICÁCIA/RISCO

AINEs em altas doses


Revisão sistemática de 19 ensaios em que os participantes foram
randomizados para receber mais de uma dose de nove diferentes AINEs encontrou
relação dose-efeito que se satura com altas doses1. Esta e uma metanálise2
detectaram que as doses terapêuticas têm efeito teto. A duplicação da dose usual leva
somente a discreto aumento de efeito, não relevante clinicamente. Outra metanálise3
que incluiu 115 ensaios clínicos não encontrou diferença de eficácia com várias doses
de AINEs.

Interações entre AINEs


Quanto às interações, a associação de dois AINE não traz benefícios, pois
resulta em menores concentrações séricas de um deles. É o que se evidencia com
naproxeno, cuja concentração sérica caiu de 89,5 para 65,9 mg/l com uso
concomitante de ácido acetilsalicílico. Também a depuração renal do primeiro
aumentou em 56%4.

Referências bibliográficas:

1. Gotzsche PC. Review of dose-response studies of NSAIDs in rheumatoid arthritis. Dan


Med Bull 1989; 36: 395-99.
2. Eisenberg E, Berkey CS, Carr DB, Mosteller F, Chalmers TC. Efficacy and safety of
nonsteroidal anti-inflammatory drugs for cancer pain: a meta-analysis. J Clin Oncol 1994;
12: 2756-65.
3. Gotzsche PC. Meta-analysis of NSAIDs: contribution of drugs, doses, trial designs, and
meta-analytic techniques. Scand J Rheumatol 1993; 22: 255-60.
4. Furst DE, Sarkissian E, Blocka K, et al. Serum concentrations of salicylate and naproxen
during concurrent therapy in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1987; 30:
1157-61.

Prevenção de convulsão febril


Ensaio clínico randomizado1 avaliou eficácia de ibuprofeno controlado por
placebo na prevenção de recorrência de convulsão febril em crianças. Não houve
diferença significativa entre os grupos.

Referência bibliográfica:

1. Van Stuijvenberg M, Derksen-Lubsen G, Steyerberg EW, et al. Randomized, controlled


trial of ibuprofen syrup administered during febrile illnesses to prevent febrile seizure
recurrences. Pediatrics 1998; 102: E51.
Comentários finais:
Não há diferença de eficácia entre AINEs.
Não há evidência de que AINEs sejam mais eficazes que paracetamol em
síndromes dolorosas agudas musculoesqueléticas.
O real benefício da administração tópica permanece incerto.
Altas doses não determinam maior resposta terapêutica, pois há efeito teto
para a eficácia.
Interações entre AINEs não determinam maior eficácia.

II. EFEITOS ADVERSOS DOS AINEs E SEU CONTROLE

INTRODUÇÃO
Os efeitos adversos dos AINEs, predominantes em territórios gastrintestinal e
renal, são qualitativamente iguais, mas há diferenças quantitativas de intensidade e
prevalência.
Em relação a esse aspecto, os principais questionamentos a serem
respondidos incluem:
1. Há diferenças de segurança entre AINEs não-seletivos?
2. Inibidores seletivos de COX 2 definitivamente protegem contra os efeitos
indesejáveis gastroduodenais e renais?
3. Inibidores seletivos de COX 2 acarretam outros efeitos adversos?
4. Que medicamentos eficazmente se opõem à gastropatia analgésica?
Em recente revisão, Seager e Hawkey1 discutem os riscos gastrintestinais dos
AINEs e salientam as estratégias de proteção a serem adotadas em pacientes de risco
para o desenvolvimento daquelas lesões.
Referência bibliográfica:

1. Seager JM, Hawkey CJ. Indigestion and non-steroidal anti-inflammatory drugs.


BMJ 2001; 323: 1236-39.

Primeira questão
Comparativamente a placebo, ácido acetilsalicílico apresentou aumento de
risco absoluto para hemorragia maior e úlcera digestiva comprovada, visto em 40
estudos com 22.234 pacientes e duração de média de um ano. Este risco supera o de
outros AINEs. A comparação de desses últimos versus placebo, efetuada em 100
estudos com 12.853 indivíduos e duração média de 2 meses, não evidenciou diferença
significativa quanto a efeitos adversos gastrintestinais1.
Três revisões sistemáticas2-4 verificaram que não há efeito teto para efeitos
adversos, cuja incidência aumenta de forma linear com a dose.
Metanálise3 de onze estudos de casos e controles e de um estudo de coorte
mostrou que ibuprofeno (1200 mg/dia) foi significativamente menos tóxico que outros
AINEs, enquanto piroxicam, cetoprofeno e azapropazona foram os que induziram
maior risco.

Referências bibliográficas:

1. Chalmers TC, Berrier J, Hewitt P, et al. Meta-analysis of randomized controlled trials as a


method of estimating rare complications of non-steroidal anti-inflammatory drugs. Aliment
Pharmacol Ther 1988; 2: 9-26.
2. Eisenberg E, Berkey CS, Carr DB, Mosteller F, Chalmers TC. Efficacy and safety of
nonsteroidal anti-inflammatory drugs for cancer pain: a meta-analysis. J Clin Oncol 1994;
12: 2756-65.
3. Henry D, Lim LL-Y, Garcia Rodriguez LA, et al. Variability in risk of gastrointestinal
complications with individual non-steroidal anti-inflammatory drugs: results of a collaborative
meta-analysis. BMJ 1996; 312: 1563-66.

Segunda questão
O uso clínico de inibidores seletivos da COX-2 (meloxicam, celecoxib,
rofecoxib, parecoxib) previa a manutenção da eficácia antiinflamatória, sem os efeitos
indesejáveis gastroduodenais.
A eficácia de celecoxib foi comparável a de outros AINEs em artrose e artrite
reumatóide1-3 e dismenorréia. Rofecoxib mostrou-se tão eficaz quanto outros AINEs
em artrose4. Parecoxib, o primeiro inibidor seletivo de COX-2 injetável, mostrou
eficácia em dor aguda pós-operatória. Em ensaios clínicos randomizado, duplo-cego,
foram comparados placebo, cetorolaco (60 mg intramusuclar) e parecoxib (20 e 40 mg
por vias intravenosa e intramuscular) em 304 pacientes que sofreram cirurgia oral e
apresentaram dor de moderada a intensa. Os fármacos foram significativamente
superiores a placebo. As duas doses de parecoxib foram comparáveis a cetorolaco,
porém a de 40 mg mostrou efeito significativamente mais prolongado5.
Segundo Brookes e Day6, há nível 2 de evidência de que inibidores de COX-2
reduzam dor e a disfunção em osteoartrite, artrite reumatóide, extração de terceiros
molares e dismenorréia.
Quanto à diminuição dos efeitos adversos, os estudos encontrados são muito
heterogêneos e de pequena duração. Alguns deles têm somente desfechos
endoscópicos.
Em ensaios clínicos de 12 semanas de duração, lesões gastroduodenais
diagnosticadas por endoscopia surgiram em menor número nos pacientes tratados
com celecoxib, em comparação a diclofenaco, naproxeno e ibuprofeno 2,7. Estudos
endoscópicos8 de até 24 semanas, comparando rofecoxib com ibuprofeno, mostraram
menor incidência de úlcera gastroduodenal com o uso do primeiro.
Em metanálise9 de oito ensaios clínicos com mais de 5000 pacientes com
artrose, evidenciou-se que tratamento por doze meses com rofecoxib associou-se a
menor incidência acumulada de desfecho conjunto de úlcera sintomática, perfuração e
hemorragia alta (1,33/100 pacientes/ano), comparativamente a ibuprofeno, diclofenaco
e nabumetona (2,60/100 pacientes/ano). Embora a diferença seja estatisticamente
significante, questiona-se se benefício tão discreto justifica o uso clínico de inibidores
seletivos de COX-2 em detrimento de AINEs não-seletivos10. Além disso, celecoxib
associou-se a casos de gastropatia e hemorragias petequiais, pelo que o FDA obriga a
que haja advertência de risco na ficha técnica do produto11. Como são produtos
relativamente novos, seus efeitos de longo prazo em outros sistemas são pouco
conhecidos, sendo prudente atentar para efeitos adversos inesperados12. Além disso,
o custo desses medicamentos é muito maior que o dos AINEs não-seletivos.
A avaliação de risco/benefício deve ser feita para a tomada de decisão de uso
em pacientes com mais de 75 anos e nos que têm antecedente de úlcera ou
hemorragia digestiva induzidas por AINEs12.

Referências bibliográficas:

1. Bensen WG, Fiechtner JJ, McMillen JI, et al. Treatment of Osteoarthritis With Celecoxib, a
Cyclooxygenase-2 Inhibitor: A Randomized Controlled Trial. Mayo Clin Proc 1999; 74:
1095-105.
2. Simon LS, Weaver AL, Graham DY, et al. Anti-inflammatory and Upper Gastrointestinal
Effects of Celecoxib in Rheumatoid Arthritis: A Randomized Controlled Trial. JAMA 1999;
282: 1921-28.
3. Emery P, Zeidler H, Kvien TK, et al. Celecoxib versus diclofenac in long-term management
of rheumatoid arthristis: randomized double-blind comparison. Lancet 1999; 354: 2106-11.
4. Scott LJ, Lamb HM. Rofecoxib. Drugs 1999; 58: 499-506.
5. Daniels SE, Grossman EH, Kuss ME, et al. A double-blind, randomized comparison of
intramusculary and intravenously administered parecoxib sodium versus ketorolac and
placebo in a post-oral surgery pain model. Clin Ther 2001; 23: 1018-31.
6. Brookes PM, Day RO. COX-2 inhibitors. MJA 2000; 173: 433-36.
7. Anônimo. Celecoxib for Arthritis. Med Lett Drugs 1999; 41: 11-12.
8. Laine L, Harper S, Simon T, et al. A Randomized Trial Comparing the Effect of Rofecoxib,
a Cyclooxygenase 2-Specific Inhibitor, With That of Ibuprofen on the Gastroduodenal
Mucosa of Patients With Osteoarthritis. Gastroenterology 1999; 117: 776-83.
9. Langman MJ, Jensen DM, Watson DJ, et al. Adverse Upper Gastrointestinal Effects of
Rofecoxib Compared With NSAIDs. JAMA 1999; 282: 1929-33.
10. Peterson WL, Cryer B. COX-1-Sparing NSAIDs--Is the Enthusiasm Justified? JAMA 1999;
282: 1961-63.
11. Mohammed S, Croom II DW. Gastropathy Due to Celecoxib, a Cyclooxygenase-2 Inhibitor.
N Engl J Med 1999; 340: 2005-06.
12. Anônimo. Toxicidad gastrointestinal de los inibidores de la COX-2: celecoxib y rofecoxib.
Butlletí Groc 2000; 13: 8-10.
Terceira questão
Em revisão sistemática1 de quatro ensaios clínicos randomizados que
compararam inibidores de COX-2 com placebo e outros AINEs não-seletivos,
observou-se risco aumentado para eventos cardiovasculares com os primeiros.
O estudo VIGOR2, com 8076 pacientes, comparou rofecoxib com naproxeno,
evidenciando maior risco para desenvolver evento cardiovascular trombótico
confirmado com o uso do primeiro (RR = 2,38; IC95% 1,39-4; P = 0,002).
O ensaio CLASS3 (n = 8059) comparou celecoxib com outros AINEs
(ibuprofeno, diclofenaco e ácido acetilsalicílico). Não houve diferença significativa
entre os agentes testados em relação ao risco de desenvolver desfecho conjunto
(infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e morte cardiovscular).

Referência bibliográfica:

1. Mukherjee D, Nissen SE, Topol EJ. Risk of cardiovascular events associated with
selective COX-2 inhibitors. JAMA 2001; 286: 954-59.
2. Bombardier C, Laine L, Reicin A, et al. Comparison of upper gastrointestinal toxicity of
rofecoxib and naproxen in patients with reumatoid artritis. N Engl J Med 2000; 343: 1520-
28.
3. Silverstein FE, Faich G, Goldstein JL, et al. Celecoxib Long-term Arthritis Saved Study.
Gastrointestinal toxicity with celecoxib vs. non-steroidal anti-inflammatory drugs for
osteoarthritis and rheumatoid arthristis: a randomized controlled trial. JAMA 2000; 284:
1247-55.

Quarta questão
A seguir mostram-se evidências sobre diferentes intervenções farmacológicas
destinadas ao controle dos efeitos indesejáveis de AINEs.

Evidências sobre intervenções para controle de efeitos adversos dos AINEs

Benefício def inido


Misoprostol em pacientes de alto risco que não podem evitar uso de antiinflamatórios não-
esteróides (prevenção de lesões gastroduodenais e de complicações de úlceras)
Omeprazol em pacientes de alto risco que não podem evitar uso de antiinflamatórios não-
esteróides (prevenção de lesões gastroduodenais ou sangramento digestivo alto)

Benefício provável
Antagonistas H2 em pacientes de alto risco que não podem evitar uso de AINEs (prevenção de
lesões gastroduodenais)

Necessidade de avaliação benefício/risco


Inibidores seletivos da COX-2 em pacientes de risco para complicações de úlceras induzidas por
AINEs
BENEFÍCIO DEFINIDO

Misoprostol em usuários de antiinflamatórios não-esteróides


(prevenção de aparecimento de lesões gastroduodenais e de
complicações de úlceras)
Para prevenir o aparecimento das lesões gastroduodenais, misoprostol mostra
definida eficácia. Ensaio clínico1 - realizado em 8.843 pacientes com artrite reumatóide
(média de idade: 68 anos) que utilizavam AINEs por no mínimo seis meses -
comparou misoprostol (800 microgramas/dia) com placebo para prevenção de lesões
gastroduaodenais diagnosticadas por sintomas ou sinais clínicos. No grupo de
misoprostol, houve redução de 40% (OR=0,598; IC95% 0,364-0,982) na incidência de
complicações, em comparação a placebo. O NNT foi de 263.
Em 1996, Koch e colaboradores2 publicaram metanálise de 24 estudos (4325
pacientes e 680 controles) que avaliaram a eficácia de misoprostol e bloqueadores H2
comparativamente a placebo para prevenção do aparecimento de lesões na mucosa
gastroduodenal, detectadas por endoscopia, em usuários de AINEs. O surgimento de
úlcera gástrica foi significativamente reduzido com misoprostol, em pacientes que
usaram AINEs por curto (duas semanas) ou mais longo período (quatro ou mais
semanas). O número de pacientes a serem tratados (NNT) para a prevenção de úlcera
gástrica foi de 11 e 15, em estudos com AINEs administrados por período curto ou
longo, respectivamente. Para a prevenção de úlcera gástrica, os bloqueadores H2 não
foram de auxílio. Em relação à diminuição do risco de úlcera duodenal, ambas as
drogas foram eficazes apenas em usuários de AINEs por períodos longos. O valor das
drogas na prevenção de úlcera duodenal em usuários de AINEs por curto período não
foi demonstrado.
O estudo OMNIUM3 incluiu 935 pacientes que tomavam AINEs e apresentavam
lesões gastroduodenais à endoscopia, incluindo úlceras. Comparou a eficácia de
omeprazol (20 ou 4 mg/dia) e misoprostol (800 microgramas/dia) em cicatrizá-las. Ao
fim de oito semanas de tratamento (com uso concomitante de AINEs), as taxas de
cicatrização, de aproximadamente 70%, foram similares nos diferentes grupos. Os
pacientes que tiveram lesões cicatrizadas (n=732) e mantiveram tratamento com
AINEs foram incluídos em um estudo de seis meses de duração para avaliar a eficácia
de omeprazol (20 mg/dia), misoprostol (400 microgramas/dia) ou placebo em prevenir
o surgimento de novas lesões. Maior número de pacientes ficou livre de lesões no
grupo do omeprazol em comparação aos do grupo de misoprostol (61% versus 48%;
P=0,001), tendo sido ambas as drogas mais eficazes que placebo.
Metanálise4 de 34 ensaios clínicos randomizados apontou que em usuários de
AINEs misoporstol em qualquer dose reduz o risco de apareciemtno de úlceras
diagnosticadas por endoscopia. Para aprevenção de úlceras gástricas, a maior dose
(800 microgramas) foi superior. Em úlcera duodenal, não foi observada relação dose-
efeito. Quando comparado a antagonistas H2 e inibidores da bomba de prótons,
misoprostol foi a única droga a evtar complicações das úlceras.
Estudo randomizado5, duplo-cego, em 32 usuários de 300 mg/dia de ácido
acetilsalicílico por 28 dias, demonstrou que a administração simultânea de 100 µg/dia
de misoprostol foi mais eficaz que placebo em evitar o surgimento de lesões
gastroduodenais, como evidenciado em endoscopias realizadas sistematicamente
durante e ao final do tratamento (OR 0,18; IC 95% 0,07-0,48). Neste estudo não foram
registrados efeitos adversos atribuídos ao uso de misoprostol. No entanto em outro
ensaio6, misoprostol - comparativamente a placebo – determinou maior suspensão de
tratamento, devida a diarréia e dor abdominal.
Referências bibliográficas:

1. Silverstein FE, Graham DY, Senior JR, Davies HW, et al. Misoprostol reduces serious
gastrointestinal complications in patients with rheumatoid arthritis receiving nonsteroidal
anti-inflammatory drugs. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern
Med 1995; 123: 241-49.
2. Koch M, Dezi A, Ferrario F, Capurso L. Prevention of nonsteroidal anti-inflammatory drug-
induced gastrointestinal mucosal injury: a meta-analysis of randomized controlled clinical
trials. Ann Inter Med 1996; 156: 2321-32.
3. Hawkey CJ, Karrasch JA, Szczepanski L, et al. Omeprazole compared with misoprostol for
ulcers associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs. N Engl J Med 1998; 338: 727-
34.
4. Rostom A, Wells G, Tugwell P, Welch V, Dubé C, McGowan J. The prevention of chronic
NSAID induced upper gastrointestinal toxicity: A Cochrane collaboration metaanalysis of
randomized controlled trials. J Rheumatol 2000; 27: 2203-14.
5. Donnelly M, Goddard A, Filipowicz B, Morant S, Shield M, Hawkey C. Low-dose
misoprostol for the prevention of low-dose aspirin-induced gastroduodenal injury. Aliment
Pharmacol Ther 2000; 14: 529-34.
6. Silverstein FE, Graham DY, Senior JR, et al. Misoprostol reduces serious gastrointestinal
complications in patients with rheumatoid arthritis receiving nonsteroidal antiinflammatory
drugs. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1995; 123: 241-
49.

Omeprazol em usuários de antiinflamatórios não-esteróides


(prevenção de lesões gastroduodenais ou sangramento
digestivo alto)
O estudo OMNIUM1 avaliou, na primeira fase, a eficácia de omeprazol em
diferentes dosagens ou dose fixa de misoprostol (200 microgramas/dia) na
cicatrização de lesões gastroduodenais (diagnosticadas por endoscopia) associadas
ao uso de AINEs em pacientes que continuaram tratamento com antiinflamatórios. Ao
final de oito semanas as taxas de cicatrização foram de 76% (omeprazol 20 mg/dia) e
de 71% no grupo misoprostol. Mais úlceras gástricas (87%) cicatrizaram com 20 mg
de omeprazol do que com misoprostol (73%, P=0,004). Para pacientes com úlcera
duodenal, observou-se cura em 93% daqueles randomizados para 20 mg/dia de
omeprazol e em 77% nos randomizados para misoprostol (P<0,001). Na segunda
fase, com seis meses de duração, avaliou-se a prevenção de lesões gastroduodenais
na vigência de uso de AINEs. Pacientes com úlceras cicatrizadas receberam
omeprazol (20 mg/dia) ou misoprostol (400 microgramas/dia) ou placebo. Maior
porcentagem de pacientes que receberam omeprazol ficou livre de lesões
gastroduodenais em comparação aos que usaram misoprostol (61% versus 48%, P =
0,001), tendo sido ambas as drogas mais eficazes que o placebo.
O estudo ASTROUNAT2 teve desenho similar, porém comparou diferentes
doses de omeprazol com ranitidina (300 mg/dia). Na primeira parte do estudo, após
oito semanas de administração das drogas, registrou-se cicatrização das úlceras em
80% dos pacientes no grupo omeprazol (20 mg/dia) e 63% no grupo ranitidina
(P<0,001). Para os pacientes com úlceras cicatrizadas, a proporção que permaneceu
livre de lesão durante os seis meses do estudo foi 72% no grupo omeprazol e 59% no
grupo ranitidina (P< 0,001).
Outro estudo3 comparou a eficácia de omeprazol e sucralfato em cicatrizar
úlceras associadas ao uso de AINEs em 98 pacientes que mantiveram tratamento com
o mesmo antiinflamatório por oito semanas. Fez-se controle endoscópico no início,
durante e ao final do estudo. Omeprazol foi significativamente mais eficaz que
sucralfato em induzir cicatrização de úlceras gástricas (100% versus 82%, P=0,04),
mas não de úlceras duodenais (95% versus 73%). Infecção concomitante com H.
pylori não modificou as taxas de cicatrização, porém mais pacientes infectados tiveram
cicatrização da lesão com o uso de omeprazol.
Em 2000, metanálise4 que abrangeu 33 estudos randomizados e controlados
avaliou a eficácia de inibidores de bomba, antagonistas H2 e misoprostol na
prevenção primária e secundária de lesões gastroduodenais induzidas por AINEs. Na
metanálise foram incluídos quatro ensaios clínicos que avaliaram inibidores de bomba
em 1057 usuários crônicos de AINEs. Três estudos compararam omeprazol com
placebo (incluindo o estudo OMNIUM) e um comparou omeprazol com ranitidina (o
estudo ASTRONAUT). Evidenciou-se que omeprazol e bloqueadores H2 (mas em
dose dupla) são igualmente eficazes em diminuir o risco de úlceras gástricas e
duodenais (RR 0,44; IC 95% 0,26-0,74).
Ensaio clínico5 comparou o tratamento para erradicação do H. pylori e
omeprazol em monoterapia na prevenção da recorrência de sangramento digestivo
alto em pacientes que usam baixas doses de ácido acetilsalicílico ou naproxeno.
Omeprazol foi mais eficaz que a erradicação do H. pylori em pacientes que usavam
naproxeno. Porém, nos que utilizaram ácido acetilsalicílico, ambas as abordagens
terapêuticas foram igualmente eficazes. Os autores recomendam a pesquisa de
infecção por H. pylori em pacientes de risco para sangramento digestivo alto em uso
de ácido acetilsalicílico. Se for positiva, deve-se proceder à erradicação.

Referências bibliográficas:

1. Hawkey CJ, Karrasch JA, Szczepanski L, et al. Omeprazole compared with misoprostol for
ulcers associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs. N Engl J Med 1998; 338: 727-
34.
2. Yeomans ND, Tulassay Z, Juhas L, et al. A comparison of omeprazole with ranitidine for
ulcers associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs. Acid Suppression Trial:
Ranitidine versus Omeprazole for NSAID-associated Ulcer Treatment (ASTRONAUT) Study
Group. N Engl J Med 1998; 12: 719-26.
3. Porro B, Lazaroni M, Manzionna G, Petrillo M. Omeprazole and sucralfate in the treatment
of NSAID-induced gastric and duodenal ulcer. Aliment Pharmacol Ther 1998; 12: 355-60.
4. Rostom A, Wells G, Tugwell P, Welch V, Dubé C, McGowan J. The prevention of chronic
NSAID induced upper gastrintestinal toxicity: A Cochrane collaboration metaanalysis of
randomized controlled trials. J Rheumatol 2000; 27: 2203-14.
5. Chan FKL, Chung SCS, Suen B-Y, et al. Preventing recurrent upper gastrintestinal
bleeding in patients with Helicobacter pylori infection who are taking low-dose aspirin or
naproxen. N Eng J Med 2001; 344: 967-73.

BENEFÍCIO PROVÁVEL

Antagonistas H2 em pacientes de alto risco que não podem


evitar uso de AINEs (prevenção do aparecimento de lesões
gastroduodenais)
Numa metanálise1, bloqueadores H2 (cimetidina, ranitidina ou nizatidina) ou
misoprostol foram comparados a placebo quanto à eficácia em reduzir o risco de
úlceras gástricas e duodenais em pessoas que usavam AINEs por período curto
(inferior a duas semanas) ou longo (superior a quatro semanas). Bloqueadores H2
reduziram apenas o risco de úlceras duodenais nos usuários de AINEs por período
longo (RD –2%; IC 95% -5% a -0,2%).
Outra metanálise2 confirmou que antagonistas H2 - administrados em dose
padrão a usuários de AINEs - são eficazes em reduzir o risco de surgimento de
úlceras duodenais, mas não de úlceras gástricas. Porém, comparativamente a
placebo, doses duplas de antagonistas H2 determinaram redução de risco relativo de
74% para o surgimento de úlcera duodenal e de 56% para úlcera gástrica.
Singh e colaboradores3 salientam que antagonistas H2, além de ineficazes em
reduzir o risco de complicações gastrintestinais induzidas pelos AINEs, podem, pelo
mascaramento de sintomas digestivos, encorajar a ingestão de maiores doses de
antiinflamatórios, com conseqüente acentuação de complicações.

Referências bibliográficas:

1. Koch M, Dezi A, Ferrario F, Capurso L. Prevention of nonsteroidal anti-inflammatory drug-


induced gastrointestinal mucosal injury: a meta-analysis of randomized controlled clinical
trials. Arch Intern Med 1996; 156: 2321-32.
2. Rostom A, Wells G, Tugwell P, Welch V, Dube C, McGowan J. Prevention of chronic
NSAID-induced upper gastrointestinal toxicity: A Cochrane collaboration metaanalysis of
randomized controlled trials. J Rheumatol 2000; 27: 2203-14.
3. Singh G, Ramey DR, Morfeld D, et al. Gastrointestinal tract complications for nonsteroidal
anti-inflammatory drug treatment in rheumatoid arthritis: a prospective observational cohort
study. Arch Intern Med 1996; 156: 1530-36.

Comentários finais:
1. Dentre os AINEs não seletivos, ibuprofeno apresenta o melhor perfil de
segurança, sendo, por isso, considerado medicamento de referência.
2. A proteção de efeitos indesejáveis gastroduodenais com inibidores seletivos
de COX 2 deve ser cotejada com o risco de gastropatia e desenvolvimento de lesões
cardiovasculares a eles associado, bem como ao risco desconhecido de efeitos
adversos em outros órgãos.
3. Misoprostol previne o surgimento de lesões gatroduodenais, sendo a única
droga capaz de evitar as complicações das úlceras.
4. Omeprazol é mais eficaz que misoprostol na cicatrização de úlceras
gástricas e duodenais e na prevenção de lesões gastroduodenais em pacientes em
uso de AINEs. Logo, para proteção de pacientes de risco em uso de AINEs, essas
substâncias são consideradas medicamentos de referência.

ANTIINFLAMATÓRIOS ESTERÓIDES

Maria Beatriz Cardoso Ferreira


I. EFICÁCIA CLÍNICA

INTRODUÇÃO
Esta classe farmacológica constitui-se de hormônios sintéticos, originados de
modificações estruturais no cortisol endógeno e com ação predominante sobre
metabolismo glicídico. Há grande número de glicocorticóides, sistêmicos e tópicos,
com diferentes potências, alguns atributos especiais e amplo uso terapêutico.
Com eles faz-se terapia substitutiva, usando doses equivalentes à secreção
diária de cortisol, em casos de insuficiência adrenal e hiperplasia adrenal congênita.
Com doses farmacológicas (superiores às precedentes), realiza-se terapia sintomática,
utilizando, fundamentalmente, suas ações antiinflamatórias. Terapia
imunossupressora, feita com doses farmacológicas altas, utiliza propriedades
imunomoduladoras e linfolíticas.
Glicocorticóides são os mais eficazes antiinflamatórios disponíveis,
suplantando os não-esteróides. Promovem melhora sintomática, sem afetar a
evolução da doença básica. Seu uso é reservado a situações em que se comprovou
real eficácia ou em casos de falha terapêutica com antiinflamatórios não-esteróides.
Tal cautela se deve aos efeitos adversos generalizados desses agentes.
Respostas antiinflamatórias e imunossupressivas de corticóides estão
estreitamente interligadas.
Os derivados sintéticos de uso sistêmico diferem entre si quanto à potência
glicocorticóide - pelo que são geralmente dosificados em doses eqüipotentes.
Apresentam atividade mineralocorticóide diversificada. Classificam-se em função de
sua duração de efeito em:
- agentes de ação curta (< 12 horas), como hidrocortisona e cortisona;
- agentes de ação intermediária (18-36 horas), como prednisona, prednisolona,
metilprednisolona, triancinolona;
- agentes de ação longa (36-54 horas), como betametasona, dexametasona,
parametasona.
Faz-se também uso local de glicocorticóides em afecções respiratórias,
oculares, articulares e tegumentares. Os representantes comumente utilizados são
beclometasona, fluticasona, budesonida, triancinolona, mometasona, acetato de
metilprednisolona e medrisona.
A seguir serão analisadas as evidências sobre as diferentes indicações de
corticosteróides sistêmicos e locais.

GLICOCORTICÓIDES SISTÊMICOS
Em geral, não há dúvida sobre a eficácia desses agentes, embora o uso tenha-
se iniciado previamente à análise de evidências e permaneça empírico em algumas
indicações. Estudos contemporâneos comparam diferentes representantes ou
esquemas de administração, determinam a incidência de efeitos adversos sob
determinadas condições e analisam desfechos ainda não examinados.
A seguir relacionam-se as evidências que fundamentam o uso de
corticosteróides sistêmicos em variadas doenças.
Evidências sobre indicações de corticosteróides sistêmicos

Benefício definido
Meningite bacteriana inespecífica (redução da perda auditiva)
Lesão medular aguda (redução de seqüelas neurológicas)
Asma aguda (diminuição de hospitalização e de exacerbações agudas)
Extubação de recém-nascidos (menor necessidade de reintubações)
Tratamento agudo de crupe (melhora nos escores de gravidade)
Pneumonia por P. carinii (menor gravidade)
Curso único de corticóide em doença da membrana hialina (redução de morte, síndrome da
angústia respiratória, hemorragia intraventricular, enterocolite necrosante, hiperbilirrubinemia
neonatal)
Síndrome nefrótica com lesões mínimas em crianças (menor número de recaídas)

Benefício provável
Polimialgia reumática e arterite temporal
Hepatite auto-imune
Púrpura trombocitopênica auto-imune
Paralisia de Bell
Exacerbação aguda de doença pulmonar obstrutiva crônica
Hepatite crônica ativa
Nefropatia IgA
Anafilaxia e reações alérgicas graves
Transplante de fígado
Artrite gotosa aguda

Benefício desconhecido
Traumatismo craniano e edema cerebral

Avaliação risco/benefício
Artrite reumatóide
Sarcoidose pulmonar
Meningite tuberculosa
Doença da membrana hialina (múltiplas doses de corticóide)
Ruptura prematura de placenta
Doença de Crohn
Dermatite atópica

Sugerida ineficácia/risco
Síndrome da angústia respiratória do adulto
Otite média com perda de audição
Nefropatia membranosa idiopática
Síndrome da fadiga crônica
Piodermite gangrenosa
NAS DOENÇAS DO COLÁGENO E AUTO-IMUNES

BENEFÍCIO PROVÁVEL

Polimialgia reumática e arterite temporal


Estas síndromes, ligadas por um padrão histológico comum (arterite de células
gigantes), respondem rápida (48-72 horas) e eficazmente a tratamento com
corticosteróides, aliviando sintomas incapacitantes e reduzindo a incidência de
cegueira. No entanto, recidivas ocorrem após a suspensão do tratamento. Há poucos
estudos sobre adequado esquema de administração, porém recomenda-se
prednisolona nas doses iniciais de 40 e 15 mg para arterite temporal e polimialgia
reumática, respectivamente. A maioria dos estudos mostra que em um terço à metade
dos pacientes o tratamento pode ser suspenso após dois anos. Neste momento, é
necessário fazer um balanço entre riscos de recaída e efeitos adversos associados ao
uso crônico. Fraturas e infecções são as manifestações mais comuns e dose-
dependentes.

Referência bibliográfica:

1. Swannell AJ. Polymyalgia rheumatica and temporal arteritis: diagnosis and management.
BMJ 1997; 314: 1329-32.

Hepatite auto-imune
Corticosteróides isolados ou em associação com azatioprina constituem o
tratamento de escolha nesta condição, induzindo a remissão em 80% dos pacientes e
determinando regressão de fibrose mesmo nos casos avançados. Costuma ocorrer
recidiva subseqüente à retirada da imunossupressão, pelo que 2 mg/kg/dia de
azatioprina isolada são dados para impedir a recaída1.
Apesar de haver eficácia antiinflamatória, observa-se deterioração rebote com
a suspensão do corticóide/imunossupressor.

Referência bibliográfica:

1. Heneghan MA, McFarlane IG. Current and novel immunosuppressive therapy for
autoimmune hepatitis. Hepatology 2002; 35: 7-13.

Púrpura trombocitopênica auto-imune


O tratamento desta condição baseia-se mais em experiência individual do que
em resultados de estudos controlados.
Ensaio clínico multicêntrico1 randomizou pacientes com púrpura grave ainda
não tratada para receber imunoglobulina intravenosa ou alta dose intravenosa de
metilprednisolona nos três primeiros dias (randomização A) e, então, fazer uso de
prednisona oral ou placebo (randomização B), dos dias 4 a 21. O desfecho era o
tempo necessário para atingir contagem plaquetária superior a 50x109/L dentro dos
primeiros 21 dias. O desfecho ocorreu em 18 dias nos 56 pacientes que receberam
imunoglobulina, e em 14 dias nos tratados com corticóide intravenoso (P=0,02). No
primeiro grupo, o desfecho foi alcançado por 79% dos pacientes em 5 dias,
comparado a 60% dos integrantes do grupo da metilprednisolona (P=0,04). No
segundo período de tratamento, prednisona superou o placebo em todos os
desfechos. A maior eficácia foi evidenciada pelo grupo que recebeu imunoglobulina
intravenosa e prednisona oral (18,5 dias para ter a contagem estipulada).

Referência bibliográfica:

1. Godeau B, Chevret S, Varet B, et al. Intravenous immunoglobulin or high-dose


methylprednisolone, with or without otal prednisone, for adults with untreated severe
autoimmune thrombocytopenic purpura: a randomized, multicentre trial. Lancet 2002; 359:
23-29.

AVALIAÇÃO DE RISCO/BENEFÍCIO

Artrite reumatóide
Corticosteróides são usados em artrite reumatóide por curtos períodos (2-3
meses) para controlar as crises agudas de sinovite e por períodos mais longos (2 ou
mais anos) com o objetivo de modificar a progressão de doença. Para este objetivo,
antiinflamatórios modificadores de processo/doença apresentam maior eficácia. Além
dos efeitos adversos provenientes do uso prolongado, sobrevém deterioração rebote
com a retirada dos corticóides1.
Em ensaio clínico randomizado2, prednisolona oral foi comparada a placebo em
pacientes com artrite reumatóide que iniciavam terapia com ouro por via intramuscular.
Houve melhora em ambos os grupos, maior nos pacientes que receberam o corticóide.
Porém ocorreu deterioração de rebote com a suspensão do fármaco.
Metanálise3 avaliou a eficácia de baixas doses de prednisolona comparada a
placebo e outras drogas ativas (ácido acetilsalicílico, cloroquina ou deflazacort) em
artrite reumatóide a partir de nove estudos metodologicamente comparáveis. Houve
tendência a redução de edema articular e taxa de sedimentação eritrocitária, mas as
diferenças não foram significativas.
Outra metanálise4 comparou prednisolona (2,5-15 mg/dia) a placebo e outros
antiinflamatórios não esteroidais, mostrando maior eficácia sintomática do corticóide
sobre dor e rigidez articular.
A resistência de usar corticóides por longo tempo provém dos efeitos adversos
encontrados com doses inferiores a 15 mg, com especial preocupação em relação a
osteoporose e risco de fraturas1.
Conclusão: Apesar de haver eficácia antiinflamatória sintomática aguda,
tratamento de longo prazo não impede a progressão da doença, observando-se maior
incidência de efeitos adversos e deterioração rebote com a suspensão do corticóide.

Referências bibliográficas:

1. Dennison EM, Cooper C. Corticosteroids in rheumatoid arthritis. [Editorial] BMJ 1998; 316:
789-90.
2. Van Gestel AM, Laan RFJM, Haasgsma CJ, Van de Putte LBA, Van Riel PLCM. Oral steroids
as bridge therapy in rheumatoid arthritis patients starting with parenteral gold. A randomized
double-blind placebo-controlled trial. Br J Rheum 1996; 39: 1818-25.
3. Saag KG, Criswell LA, Sems KM, Nettleman MD, Kolluri S. Low dose corticosteroids in
rheumatoid arthritis. Sem Arthritis Rheum 1991; 21: 1-11.
4. Gotzsche PC, Johansen HK. Meta-analysis of short-term low dose prednisolone vs placebo
and nonsteroidal anti-inflammatory drugs in rheumatoid arthritis. BMJ 1998; 316: 811-18.

Sarcoidose pulmonar
Esta é uma condição comum, de evolução imprevisível. Esteróides orais têm
sido preconizados, mas não há consenso sobre quando devem ser iniciados, para
quem devem ser prescritos, em que dose e qual a duração de tratamento. A
administração prolongada acarreta sérios efeitos adversos. Assim, é importante cotejar
os benefícios com os riscos do uso dessa medicação em sarcoidose pulmonar.
Revisão sistemática1 de cinco ensaios clínicos randomizados (n=516) mostrou
que corticóides sistêmicos (doses equivalentes a 15-40 mg/dia de prednisolona)
melhoraram desfechos como sintomas, alterações radiográficas, espirometria e
escores dos três desfechos combinados em pacientes mais gravemente
comprometidos (estágios 2 e 3), mas não naqueles em estágio 1 da doença, por 6 a
24 meses. Houve restrita evidência sobre melhora da função pulmonar. Não há dados
sobre evolução por mais de dois anos que mostrem efeito modificador sobre a
progressão de doença por longo prazo.

Referência bibliográfica:

1. Paramothayan NS, Jones PW. Corticosteroids for pulmonary sarcoidosis (Cochrane Review).
In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002.

NAS DOENÇAS NEUROLÓGICAS

BENEFÍCIO DEFINIDO

Meningites bacterianas inespecíficas


Metanálise1 de onze ensaios clínicos randomizados, realizados em lactentes e
crianças com meningite bacteriana, avaliou eficácia e segurança de dexametasona
como terapia adjuvante. Quando o agente causal foi Haemophilus influenzae tipo b, o
corticóide reduziu significativamente a freqüência de perda auditiva grave (NNT de 16,
IC95% 10-51), independentemente do momento de administração ou do tipo de
antimicrobiano associado. Em meningite pneumocócica, a eficácia ocorreu apenas
com uso precoce (NNT de 9, IC95% 5-48). Não se demonstrou eficácia em relação a
outros déficits neurológicos. O único efeito adverso mais comum no grupo da
dexametasona foi febre, com NNH de 9.
Forster2 alerta para não administrar corticóide em meningites não-bacterianas
ou com maior tempo de evolução (sintomas há mais de 4 dias), pois há piora do
quadro. Na meningite por Haemophilus influenzae tipo b, tratamentos (0,15 mg/kg de
dexametasona a cada 6 horas) por dois ou quatro dias são igualmente eficazes, sendo
que o primeiro acarreta menor incidência de efeitos adversos.

Referências bibliográficas:

1. McIntyre PB, Berkey CS, King SM, et al. Dexamethasone as adjunctive therapy in bacterial
meningitis: a meta-analysis of randomized clinical trials since 1988. JAMA 1997; 278: 925-
31.
2. Forster J. Review: dexamethasone reduces hearing loss in childhood Hib meningitis and in
pneumococcal meningitis when given early. Evidence Based Medicine May/June
1998.Available frm: < http://www.acponline.org/journals/ebm/mayjun98/dexameth.htm>
(may/jun 1998)

Lesão medular aguda


Ensaio clínico multicêntrico e controlado1 estudou a eficácia da administração
precoce de metilprednisolona e ou mesilato de tirizilad nas lesões agudas medulares.
Houve diminuição das seqüelas neurológicas com altas doses do corticóide (30 mg/kg
como dose de ataque, seguida de 5,4 mg/kg, em infusão intravenosa contínua por 23
horas), administradas dentro das primeiras 8 horas da ocorrência da lesão.

Referência bibliográfica:

1. Bracken MB, Shepard MJ, Holford TR, et al. Administration of methylprednisolone for 24 or
48 hours or tirizilad mesylate for 48 hours in the treatment of acute spinal cord injury.
Results of the Third National Acute Spinal Cord Injury Randomized Controlled Trial. JAMA
1997; 277; 1597-1604.

BENEFÍCIO PROVÁVEL

Paralisia de Bell
Revisão sistemática1 de quatro ensaios clínicos randomizados e controlados
por placebo e nenhum tratamento (n=392 pacientes, de 5 a 70 anos) avaliou a eficácia
de cortisona e prednisolona na paralisia idiopática do nervo facial com seguimento de
cinco meses a um ano. Sem tratamento as taxas de recuperação variaram de 57 a
85%. Com corticosteróides, houve melhora significativa, com NNT de 11 (IC95% 6-
117). Esse efeito só apareceu com a análise conjunta, pois nenhum estudo
isoladamente o demonstrou.

Referência bibliográfica:

1. Williamson IG, Whelan TR. The clinical problem of Bell´s palsy: is treatment with steroids
effective? Br J Gen Pract 1996; 46: 743-47.

AVALIAÇÃO DE RISCO/BENEFÍCIO

Meningite tuberculosa
Apesar da controvérsia sobre o papel dos corticosteróides como coadjuvantes
da terapia antituberculosa na meningite, a maioria dos autores os indica em casos
selecionados, com comprometimento neurológico grave, elevada pressão
intracraniana, risco de herniamento ou bloqueio espinhal estabelecido ou em evolução.
Prednisona, dexametasona e hidrocortisona têm sido usadas, reduzindo
morbimortalidade. No entanto, observa-se aumento na freqüência de seqüelas
neurológicas graves entre os sobreviventes.
Referência bibliográfica:

1. Tunkel AR, Scheld WM. Central nervous system infections. In: Reese RE, Betts RF editors.
A practical approach to infectious diseases. 4th ed. Boston: Little-Brown, 1996. p. 133-83.

BENEFÍCIO DESCONHECIDO

Traumatismo craniano e edema cerebral


Em lesões cerebrais e de medula espinhal têm sido preconizadas altas doses
de corticóides dentro das primeiras 8 horas que se seguem ao trauma, com a
finalidade de prevenir edema cerebral. Apesar de ser prática comum, não há ensaios
clínicos controlados que comprovem tal indicação.

Referência bibliográfica:

1. Schimmer BP, Parker KL. Adrenocorticotropic hormone; adrenocortical steroids and


their synthetic analogs; inhibitors of the synthesis and actions of adrenocortical
hormones. In: Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG editors Goodman & Gilman's
the pharmacological basis of therapeutics. 10th ed. New York: McGraw-Hill, 2001.
p.1649-77.

NAS DOENÇAS RESPIRATÓRIAS

BENEFÍCIO DEFINIDO

Extubação de recém-nascidos
Revisão sistemática1 comparou o uso de esteróides intravenosos com placebo,
administrados imediatamente antes da extubação de recém-nascidos. Dexametasona
reduziu significativamente a necessidade de reintubação em neonatos com alto risco
de edema ou obstrução de vias aéreas, conseqüentes a intubações repetidas ou
prolongadas. Não se recomenda o uso em crianças com baixo risco.
Conclusão: Dexametasona por via intravenosa, previamente a extubação,
mostrou eficácia na profilaxia de edema de via aérea superior, pelo que é considerado
medicamento de referência.

Referência bibliográfica:

1. Davis PG, Henderson-Smart DJ. Intravenous dexamethasone for extubation of newborn


infants (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 4, 2001. Oxford: Update Software.

Tratamento agudo do crupe


Metanálise1 de 24 ensaios clínicos randomizados e controlados por placebo
avaliou a eficácia de corticosteróides em crianças com crupe. Houve melhora nos
escores de gravidade, medidos em 6 (NNT de 7; IC95% 4-50) e 12 horas (NNT de 5;
IC95% 1-11). Em 24 horas, esse efeito não foi mais significativo. Observou-se redução
no número de doses necessárias de epinefrina (NNT de 10 e 8 para budesonida e
dexametasona, respectivamente), no tempo de permanência na emergência e na
duração da hospitalização. No entanto, não houve diferença significativa quanto à
necessidade de intubação, traqueostomia ou hospitalização. Empregaram-se
budesonida por via respiratória ou dexametasona por vias oral ou intramuscular.

Referência bibliográfica:

1. Ausejo M, Saenz A, Pham B, et al. The effectiveness of glucocorticoids in treating croup:


meta-analysis. BMJ 1999; 319: 595-600.

Pneumonia por Pneumocystis carinii


Estudos clínicos demonstraram que corticoterapia adjuvante reduz o risco de
transferência para unidade de tratamento intensivo, intubação e morte por insuficiência
respiratória, quando iniciada dentro de 72 horas do diagnóstico de pneumonia
pneumocística em pacientes com HIV e hipoxemia moderada a grave (PaO2 em ar
ambiente menor que 70 mmHg ou diferença alvéolo-arterial de O2 inferior a 35
mmHg)1,2.
Comitê de especialistas de National Institutes of Health – University of
California3 recomenda que a corticoterapia seja iniciada ao mesmo tempo que a
terapia antimicrobiana específica, estendendo esse uso para crianças com menos de
13 anos, grávidas e pacientes com HIV negativo.

Referências bibliográficas:

1. Traynor AN, Reese RE, Betts RF. Prevention and therapy of Pneumocystis carinii
pneumonia. In: Reese RE, Betts RF (eds.). A practical approach to infectious diseases. 4
ed. Boston: Little-Brown, 1996. p. 903-34.
2. Schimmer BP, Parker KL. Adrenocorticotropic hormone; adrenocortical steroids and their
synthetic analogs; inhibitors of the synthesis and actions of adrenocortical hormones. In:
Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG (eds). Goodman & Gilman's the pharmacological
basis of therapeutics. 10 ed. New York: McGraw-Hill, 2001. p.1649-77.
3. National Institutes of Health – University of California Expert Panel for Corticosteroids as
Adjuntive Therapy for Pneumocystis Pneumonia. Consensus statement on the use of
corticosteroids as adjuntive therapy for Pneumocystis pneumonia in the acquired
immunodeficiency syndrome. N Engl J Med 1990; 323: 1500.

BENEFÍCIO PROVÁVEL

Exacerbações agudas de doença pulmonar obstrutiva crônica


(DPOC)
Corticosteródes sistêmicos são considerados no manejo hospitalar das
exacerbações agudas de doença pulmonar obstrutiva crônica em diretrizes de
Veterans Health Administration (1999), American College of Physicians (2001) e
World Health Organization (2001)1. Os corticosteróides orais são preferidos, por 10-14
dias, pois duração mais prolongada de tratamento não resulta em maior eficácia e
aumenta a incidência de efeitos adversos. São prescritos junto com broncodilatadores.
Ensaio clínico randomizado, duplo cego e controlado por placebo2 avaliou a
eficácia de 30 mg/dia de prednisolona oral por 14 dias em 56 pacientes com
exacerbação não-acidótica de DPOC, junto ao tratamento padrão (broncodilatadores
inalatórios, antibióticos e oxigênio), dado a todos os pacientes. A permanência
hospitalar foi menor no grupo esteróide. A percentagem predita do VEF1 depois de
broncodilatação aumentou em 41,5% (IC95% 35,8-47,2) no grupo esteróide e em
32,2% (IC95% 27,3-27,1) no grupo placebo (P <0,0001). Após seis semanas, os
grupos não diferiram entre si.
Outro ensaio clínico randomizado, duplo cego e cruzado3 alocou 67 pacientes
com DPOC só tratados com broncodilatadores para receber 30 mg/dia de
prednisolona oral ou placebo por duas semanas, então cruzando randomicamente,
após período de quatro semanas de intervalo (washout). O esteróide diminuiu a
contagem média de eosinófilos no escarro [2,4%-0,4%; diferença média de 6 vezes
(IC95% 3,1-11,4)], com repercussão positiva na obstrução ao fluxo respiratório,
evidenciada pela melhora de VEF1, respostas a questionário de doença respiratória
crônica e desempenho em teste de caminhada.

Referência bibliográfica:

1. NGC Guideline Synthesis. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Part II: diagnosis
and management of acute exacerbations.
Http://www.guideline.gov/comparisons/COPDPART2-1
2. Davies L, Angus RM, Calverley PMA. Oral corticosterois in patients admitted to hospital with
exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a prospective randomized
controlled trial. Lancet 1999; 354: 456-60.
3. Brightling CE, Monteiro W, Ward R, et al. sputum eosinophilia and short-term response to
prednisolone in chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial.
Lancet 2000; 356: 1480-85.

SUGERIDA INEFICÁCIA

Síndrome de angústia respiratória do adulto


Em síndrome de angústia respiratória do adulto (SARA), altas doses de
metilprednisolona intravenosa não produziram resposta diferente do placebo1,
referentemente a mortalidade, melhora radiográfica ou na gasometria.

Referência bibliográfica:

1. Bernard GR, Luce JM, Sprung CL, et al. High-dose corticosteroids in patients with the
adult respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1987; 317: 1565-70.

NAS DOENÇAS OTOLÓGICAS

Otite média com perda de audição


Revisão sistemática1 avaliou ensaios clínicos de pequeno porte para definir
eficácia de corticosteróides em redução de perda auditiva associada a otite média com
efusão em crianças. Não há evidências de benefício, seja com uso oral ou nasal.
Referência bibliográfica:

1. Butler CC, van der Voort JH. Oral or topical nasal steroids for hearing loss associated with
otitis media with effusion in children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 4, 2001.
Oxford: Update Software.

NAS DOENÇAS GESTACIONAIS

BENEFÍCIO DEFINIDO

Doença de membrana hialina (curso único de corticóides na


gestante)
A eficácia dos corticóides administrados à gestante sob risco de parto
prematuro, com a finalidade de evitar síndrome de angústia respiratória do recém-
nascido, é fato estabelecido. Em revisão sistemática 1,2 de 18 ensaios clínicos,
administração antenatal de betametasona (24 mg), dexametasona (24 mg) ou
hidrocortisona (2 g) associou-se com significativa redução de mortalidade (razão de
chances (OR) 0,60; IC95% 0,48-0,75), síndrome de angústia respiratória (OR 0,53;
IC95% 0,44-0,63) e hemorragia intraventricular em recém-nascidos prematuros. Esses
agentes também reduzem risco de enterocolite necrosante e hiperbilirrubinemia
neonatal3,4. Não alteram, no entanto, a incidência de ducto arterioso patente, displasia
broncopulmonar, mortalidade materna ou infecção fetal ou materna4. O risco de morte
fetal aumentou com o uso de corticosteróides em mães hipertensas (razão de chances
(OR) 3,75; IC95% 1,24-11,3)4.
Um dos questionamentos atuais é se curso múltiplo de corticóides é mais
eficaz que curso único nesta condição. Curso único antenatal, feito sete dias antes do
parto, não se associou a efeitos adversos maternos e fetais, conforme revisão
sistemática5.
Em mulheres que mantêm o risco de parto prematuro, mas permanecem
gestando, é comum a prática de administrar repetidas doses a cada 7-10 dias. No
entanto, observou-se que o efeito do corticóide materno se mantém mesmo após sete
dias6.
National Institutes of Health (NIH)7 recomendam que em todas as gestantes
entre 24 e 34 semanas de gestação, com risco de parto prematuro no período de 7
dias, deve-se considerar tratamento antenatal com curso único de corticosteróide.
Podem ser administradas duas doses de 12 mg, por via intramuscular, a cada 24
horas, de betametasona ou quatro doses de 6 mg de dexametasona, a intervalos de
12 horas, por 48 horas (com a ressalva de que não há provas de eficácia de qualquer
outro esquema). Não se empregam cursos múltiplos de corticosteróides, devido à
insuficiência de embasamento científico sobre eficácia e segurança.
Conclusão: Até que ensaios clínicos randomizados determinem benefícios e
riscos maternos e fetais de doses repetidas, curso único antenatal de corticóide de
longa ação devem ser prescritos. Dexametasona e betametasona são consideradas
como referência, a primeira tendo menor custo e a segunda, maior comodidade de
esquema.
Referências bibliográficas:

1. Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth. Cochrane Database Syst Rev 2000;
2: CD000065.
2. Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth. (Cochrane Review) In: The
Cochrane Library, issue 4, Oxford: Update Software, 2001.
3. Spencer C, Nealesd K. Antenatal corticosteroids to prevent neonatal respiratory distress
syndrome. [Editorial] BMJ 2000; 320: 325-26.
4. Crowley PA. Antenatal corticosteroid therapy: a meta-analysis of the randomized trials, 1972
to 1994. Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 322-35.
5. Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm delivery. In: Cochrane Collaboration. In:
Cochrane Library. Issue 3. Oxford: update Software, 1999.
6. McNamara M. Bottoms S. The incidence of respiratory distress syndrome does not increase
when preterm delivery occurs greater than 7 days after steroid administration. Aust NZ J
Obstet Gynaecol 1998; 38: 8-10.
7. National Institutes of Health Consensus Development Panel. Antenatal corticosteroids
revisited: repeated courses - National Institutes of Health Consensus Development
Conference Statement, August 17-18, 2000. Obstet Gynecol 2001; 98: 144-50.

AVALIAÇÃO RISCO/BENEFÍCIO

Doença de membrana hialina (múltiplas doses de corticóides


na gestante)
A maior eficácia e a segurança de múltiplas doses não foram avaliadas por
ensaios clínicos randomizados. Estudos observacionais retrospectivos sugerem
supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal materno e fetal, infecção materna,
redução do crescimento intra-uterino, baixo peso ao nascer, diminuição do cérebro
fetal, desenvolvimento neuronal anormal e persistência do ducto arterioso 1,2. Em
metanálise3 de oito estudos observacionais, cursos múltiplos antenatais de
corticosteróides associaram-se com reduzido risco de síndrome de angústia
respiratória (OR 0,79; IC95% 0,64-0,98) e patência de ducto arterioso (OR 0,56;
IC95% 0,35-0,90) e aumentada chance de endometrite (OR 3,42; IC95% 1,92-6,11).
Não houve significativo efeito sobre outros desfechos maternos e neonatais. Os
autores concluem que não é possível estabelecer os efeitos reais dos múltiplos cursos
de corticóides devido à influência de variáveis de confusão encontradas em estudos
observacionais, enfatizando a necessidade de ensaios clínicos randomizados na área.

Referências bibliográficas:

1. Spencer C, Nealesd K. Antenatal corticosteroids to prevent neonatal respiratory distress


syndrome. [Editorial] BMJ 2000; 320: 325-26.
2. Kay HH, Bird IM, Coe CL, Dudley DJ. Antenatal steroid treatment and adverse fetal effects:
what is the evidence? J Soc Gynecol Investig 2000; 7: 269-78.
3. Aghajafari F, Murphy K, Willan A, et al. Multiple courses of antenatal corticosteroids: a
systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2001; 185: 1073-80.
Ruptura prematura de membranas
Outro assunto que permanecia controverso era o emprego de corticosteróide
em ruptura prematura de membranas. Em metanálise realizada por Harding e
colaboradores1, compreendendo 15 ensaios clínicos (n>1400), a administração
daquele fármaco mostrou-se benéfica. Reduziu os riscos de angústia respiratória
(risco relativo (RR) 0,56; IC95% 0,46-0,70), hemorragia intraventricular (RR 0,47;
IC95% 0,31-0,70) e enterocolite necrosante (RR 0,21; IC95% 0,05-0,82). Não houve
aumento do risco de infecção, tanto materna (RR 0,86; IC95% 0,61-1,20), quanto do
neonato (RR 1,05; IC95% 0,66-1,68). A duração da ruptura não alterou estes
desfechos.
Metanálise2, incluindo cinco ensaios clínicos (n=509), foi realizada com o
objetivo de avaliar se os efeitos benéficos de antibióticos sobre morbidade materna e
neonatal eram alterados com o uso antenatal de corticosteróides em trabalho de parto
prematuro e ruptura prematura de membrana. Observou-se que o uso isolado de
antimicrobianos reduziu significativamente a chance de corioamnionite, endometrite
pós-parto, sepsis neonatal e hemorragia intraventricular em 62%, 50%, 68% e 50%,
respectivamente. Já a associação com glicocorticóides diminuiu de modo significativo
a eficácia antimicrobiana no tratamento de corioamnionite e sepsis neonatal. Assim,
recomenda-se a seleção cuidadosa dos pacientes que provavelmente se beneficiariam
do uso associado de ambas terapias.

Referências bibliográficas:

1. Harding JE, Pang J, Knight DB, Liggins GC. Do antenatal corticosteroids help in the setting of
preterm rupture of membranes? Am J Obstet Gynecol 2001; 184: 131-39.
2. Leitich H, Egarter C, Reisenberger K, et al. Concomitant use of glucocorticoids: a comparison
of two metaanalyses on antibiotic treatment in preterm premature rupture of membranes.
Am J Obstet Gynecol 1998; 178: 899-908.

NAS DOENÇAS RENAIS

BENEFÍCIO DEFINIDO

Síndrome nefrótica com lesões mínimas


Apesar de não haver adequados ensaios clínicos prospectivos comparando-os
com placebo, os corticosteróides orais são considerados agentes de primeira linha no
tratamento de crianças com síndrome nefrótica idiopática1. Aproximadamente 90 a
95% dos pacientes respondem ao uso de corticosteróide no primeiro episódio da
doença2,3, com queda da mortalidade (3-35%) por redução de infecções graves 4. No
entanto, 70% dos pacientes apresentam recaída1.
International Study of Kidney Disease in Children (ISKDC) e
Arbeitsgemeinschaft für Pädiatrische Nephrologie (APN) recomendam o uso oral de
prednisona por 4 semanas, seguido pela administração intermitente (3 dias
consecutivos por semana ou dias alternados) por mais 4 semanas5,6. Porém, não há
definição sobre o esquema ótimo para manter a remissão a longo prazo, com a menor
toxicidade possível.
Metanálise1 de 12 ensaios clínicos randomizados, abrangendo 868 crianças de
3 meses a 18 anos de idade, analisou benefício e efeitos adversos de diferentes
esquemas de administração de prednisona na prevenção de recaída de síndrome
nefrótica. Em crianças com primeiro episódio de doença, cinco estudos mostraram que
recaídas foram significativamente menores com o tratamento mais longo (entre 3 e 7
meses), em comparação com o esquema padrão (2 meses). Em seguimento de 6
meses, a redução de risco relativo (RRR) foi de 41% (IC95% 24-54), com NNT de 4
(IC95% 2-6). Em seguimento de 12 a 24 meses, RRR foi de 27% (IC95% 11-40), com
NNT igual a 5 (IC95% 3-10). Observou-se relação linear inversa entre risco de recaída
e duração e dose total de prednisona (P=0,05). Efeitos adversos graves e número de
infecções não diferiram entre os esquemas terapêuticos. Os autores recomendam,
assim, o uso de corticóide por pelo menos três meses nesta situação.
Na análise dos estudos abrangendo crianças com síndrome nefrótica
reincidente1, em um deles, o uso de prednisona em dias alternados foi
significativamente mais eficaz que o intermitente na manutenção da remissão de
doença, enquanto o fármaco estava sendo empregado (RRR 80%; IC95% 18-95).
Após 9 meses do término de uso, a diferença desaparece. Em outro estudo,
deflazacort determinou menos recaídas que prednisona em 1 ano (RRR 56%; IC95%
22-75). Não houve diferença na taxa de recaída ao se compararem dose única ou
doses múltiplas diárias de prednisona (em um estudo) e esteróides por vias
intravenosa e oral (em um estudo).
Conclusão: Prednisona foi selecionada como medicamento de referência
pela extensa experiência de uso, baixo custo e operacionalidade de esquema, pois,
tendo ação intermediária, propicia menor supressão do eixo hipotálamo-hipófise
adrenal em regimes de dose única matinal e de dias alternados.

Referências bibliográficas:

1. Hodson EM, Knight JF, Willis NS, Craig JC. Corticosteroid therapy in nephrotic syndrome: a
meta-analysis of randomised controlled trials. Arch Dis Child 2000; 83: 45-51.
2. Anonymous. The primary nephrotic syndrome in children Identification of patients with
minimal change nephrotic syndrome from initial response to prednisone. A report of the
International Study of Kidney Disease in Children. J Pediatr 1981; 98: 561-64.
3. Koskimies O, Vilska J, Rapola J, Hallman N. Long-term outcome of primary nephrotic
syndrome. Arch Dis Child 1982; 57: 544-48.
4. Anonymous. Minimal change nephrotic syndrome in children: deaths during the first 5-15
years’ observation. A report of the International Study of Kidney Disease in Children.
Pediatrics 1984; 73: 497-501.
5. Abramowicz M, Barnett HL, Edelmann CM Jr, et al. Controlled trial of azathioprine in children
with nephrotic syndrome. Lancet 1970; 1: 959-61.
6. Anonymous. Alternate-day versus intermittent prednisone in frequently relapsing nephrotic
syndrome. A report of “Arbeitsgemeinschaft für Pädiatrische Nephrologie”. Lancet 1979; 1:
401-03.

BENEFÍCIO PROVÁVEL

Nefropatia IgA
Ensaio clínico randomizado, controlado e multicêntrico1 alocou 86 pacientes
para receber apenas terapia suportiva ou 1 g/dia de metilprednisolona intravenosa por
três dias (dada no início dos meses 1,3 e 5), seguida de 0,5 mg/kg de prednisona oral,
em dias alternados por seis meses. Nove de 43 pacientes do grupo esteróide e 14 de
43 pacientes do grupo controle aumentaram em 50% a concentração basal da
creatinina plasmática (P< 0,048). Todos os pacientes do grupo esteróide não
apresentaram efeitos adversos importantes durante o período do estudo. Os autores
sugerem que aumento de excreção urinária de proteínas possa ser marcador para
decidir novo curso de corticoterapia.

Referência bibliográfica:

1. Pozzi C, Bolasco P Fogazzi G, et al. Corticosteroids in IgA nephropathy: a randomised


controlled trial. Lancet 1999; 353: 883-87.

SUGERIDA INEFICÁCIA/RISCO

Nefropatia membranosa idiopática


É a maior causa de síndrome nefrótica em adultos e tem sido apontada, há
mais de 20 anos, como indicação de corticoterapia. No entanto, a eficácia no
tratamento desta doença, bem como no de glomerulonefrite membranoproliferativa e
esclerose focal, permanece controversa. Ensaio clínico randomizado e controlado1, em
que se empregou prednisona em esquema de dias alternados por seis meses,
demonstrou falha em redução da proteinúria e preservação da função renal. Apesar do
esquema usado, 22% dos pacientes sob estudo tiveram sintomas relacionados ao
fármaco e 6% não puderam completar seis meses de tratamento.

Referência bibliográfica:

1. Cattran DC, Delmore T, Roscoe J, et al. A randomized controlled trial of prednisone in


patients with idiopathic membranous nephropathy. N Engl J Med 1989; 320: 210-15.

NAS DOENÇAS GASTRINTESTINAIS E HEPÁTICAS

BENEFÍCIO PROVÁVEL

Hepatite crônica ativa


Metanálise1 aponta benefício com prednisolona (40-60 mg/dia, inicialmente,
com diminuição gradual no tratamento de manutenção) em pacientes com indicadores
de doença grave, mas sem sangramento gastrintestinal. Sob tratamento, houve
remissão histológica em 80% dos pacientes.
Em doença hepática alcoólica, o uso é controverso. Sugere-se benefício com
40 mg/dia de prednisolona por 4 semanas2. Mais estudos são necessários para
confirmar ou infirmar o benefício de corticóides nesta condição.
Dentre os corticosteróides sistêmicos, emprega-se preferencialmente
prednisolona nesta condição, pois prednisona necessita conversão hepática para ser
ativa.

Referências bibliográficas:

1. Carey WD. Steroids in alcoholic hepatitis: another salvo of data. Am J Gastroenterol 1992,
87: 1219-20.
2. McCullough AJ, O´Connor JF. Alcoholic liver disease: proposed recommendations of The
American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol 1998; 93: 2022-36.

AVALIAÇÃO RISCO/BENEFÍCIO

Doença de Crohn
Em 201 pacientes com doença de Crohn, de moderada a grave, com
envolvimento de íleo terminal e/ou cólon, comparou-se eficácia de prednisona (n=101)
e budesonida (n=100) por meio de ensaio clínico randomizado e duplo cego1. A
eficácia do tratamento, medida pelo índice de atividade da doença, foi de 51% e 52%,
respectivamente. Os pacientes que receberam budesonida tiveram menos efeitos
adversos (P=0,0006).
Pacientes que não respondem a terapias mais conservadoras podem
beneficiar-se de corticóides, os quais são também utilizados em exacerbações agudas
da doença2.
No entanto, as complicações maiores de colite ulcerativa e doença de Crohn
não são suprimidas pelos esteróides que, ao contrário, mascaram sinais e sintomas de
perfuração intestinal e peritonite3.
Revisão sistemática4 de três ensaios clínicos duplo-cegos e controlados por
placebo, envolvendo pacientes em tratamento de manutenção com corticosteróides
orais para doença de Crohn clinicamente quiescente, mostrou que a corticoterapia não
modifica o risco de recidiva em período de 24 meses de seguimento.

Referências bibliográficas:

1. Bar-Meier S, Chowers Y, Lavy A, et al. Budesonide versus prednisone in the treatment of


active Crohn´s disease. Gastroenterology 1998; 115: 835-40.
2. Stein RB, Hanauer SB. Medical therapy for inflammatory bowel disease. Gastroenterol Clin
North Am 1999; 28: 211-22.
3. Schimmer BP, Parker KL. Adrenocorticotropic hormone; adrenocortical steroids and their
synthetic analogs; inhibitors of the synthesis and actions of adrenocortical hormones. In:
Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG (eds). Goodman & Gilman's the pharmacological
basis of therapeutics. 10 ed. New York: McGraw-Hill, 2001. p.1649-77.
4. Steinhart AH, Ewe K, Griffiths AM, Modigliani R, Thomsen OO. Corticosteroids for
maintaining remission of Crohn´s disease (Cochrane Review). In: Cochrane Library, Issue
3, 2001. Acessado em 10/9/2001.

NOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS

BENEFÍCIO PROVÁVEL
Em transoperatório de transplantes de órgãos, prednisona é administrada em
doses de 50 a 100 mg, juntamente com outros imunodepressores. Menores doses são
empregadas em esquemas de manutenção. No entanto, investigadores referiram que
o uso crônico de corticosteróides não é necessário para evitar a rejeição tardia. Em
147 receptores de transplante de fígado, a terapia esteróide foi suspensa entre 6 e 12
meses pós-transplante. Os pacientes continuaram em terapia imunossupressora com
ciclosporina, azatioprina, tacrolimus ou micofenolato, em várias combinações ou em
monoterapia. Somente 7% dos pacientes retomaram a corticoterapia, a maioria por
desenvolvimento de doença auto-imune. Nenhum houve rejeição tardia. Em cinco
anos, a sobrevivência dos pacientes foi de 94% e a do enxerto, 93%. Com a
suspensão da corticoterapia após um ano, observaram-se menos infecções
bacterianas e por citomegalovírus1.
Washburn e colaboradores2 conduziram estudo aberto randomizado em 30
receptores de transplante ortóptico de fígado. Quinze pacientes receberam esquema
padrão com tacrolimus, micofenolato, corticosteróides (grupo A) e outros quinze
usaram daclizumab, tacrolimus, micofenolato e corticosteróides (grupo B), esses
últimos durante as primeiras 24 horas pós-operatórias, sendo depois suspensos. A
sobrevida dos pacientes e dos enxertos atingiu taxa de 93% no grupo A e 100% no
grupo B, em seguimento de 18 meses. Nesse período, pacientes de ambos os grupos
não diferiram quanto a hipertensão, diabetes e densidade óssea. Os integrantes do
grupo B apresentaram perfil lipídico mais favorável.

Referências bibliográficas:

1. Gibaldi M. Drug therapy 2000. A critical review of therapeutics. New York: McGraw-Hill, 2000.
p. 120.
2. Washburn K, Speeg KV, Esterl R, et al. Steroid elimination 24 hours after liver transplantation
using daclizumab, tacrolimus, and mycophenolate mofetil. Transplantation 2001; 72: 1675-
79.

NAS DOENÇAS DERMATOLÓGICAS

SUGERIDA INEFICÁCIA/RISCO

Em piodermite gangrenosa
Esta é doença cutânea ulcerativa incomum, associada a várias doenças
sistêmica. O tratamento consiste em cuidados conservadores na área da lesão e
terapia com agentes imunomoduladores inespecíficos, tendo corticóides sistêmicos e
locais mostrado nenhuma eficácia.

Referência bibliográfica:

1. Callen JP. Pyoderma gangrenosum. Lancet 1998; 351: 581-85.

EM OUTRAS SITUAÇÕES

BENEFÍCIO PROVÁVEL

Em artrite gotosa aguda


Em artrite gotosa aguda, corticóides só devem ser usados quando as demais
medidas falharam ou há contra-indicação a antiinflamatórios não esteróides e
colchicina. Havendo comprometimento de uma só articulação, faz-se administração
intra-articular de metilprednisolona1. Prednisona oral e triancinolona intramuscular têm
sido utilizadas em pacientes com envolvimento de múltiplas articulações. Em estudo
preliminar2, usaram-se 30 a 50 mg de prednisona oral, gradualmente suspensa em 10
dias, em pacientes com gota aguda nos quais os antiinflamatórios não esteróides
estavam contra-indicados. Observou-se resolução clínica, sem artropatia de rebote ou
efeitos adversos dos corticóides.

Referências bibliográficas:

1. Fam AG. Managing problem gout. Ann Acad Med Singapore 1998; 27: 93-99.
2. Groff GD, Franck WA, Raddatz DA. Systemic steroid therapy for acute gout: a clinical trial
and review of the literature. Semin Arthritis Rheum 1990; 19: 329-36.

SUGERIDA INEFICÁCIA

Síndrome da fadiga crônica


Não há revisão sistemática sobre o assunto1.
Ensaio clínico cruzado2 randomizou 32 pacientes com fadiga crônica sem
distúrbios psiquiátricos para receber baixas doses orais (5-10 mg/dia) de
hidrocortisona ou placebo por um mês, então cruzando os grupos. Os escores de
fadiga caíram a níveis de normalidade em 28% dos pacientes que receberam
corticóide versus 9% dos que receberam placebo. O efeito foi fugaz, desaparecendo
com a interrupção do tratamento.
Outro estudo cruzado3 comparou fludrocortisona com placebo, não detectando
diferenças significativas, embora o tamanho de amostra fosse pequeno (n=20).
Em um terceiro4 que comparou hidrocortisona (25-35 mg/dia) com placebo
houve diferença significativa em apenas uma escala de auto-relato de bem-estar.
Devido ao uso de maiores doses, 40% dos pacientes apresentaram supressão
adrenal, e 10%, efeitos adversos menores.

Referências bibliográficas:

1. Reid S, Chaulder T, Cleare A, et al. Chronic fatigue syndrome. BMJ 2000; 320: 292-96.
2. Cleare AJ, Heap E, Malhi G, et al. Low-dose hydrocortisone in chronic fatigue syndrome: a
randomized crossover trial. Lancet 1999; 353: 455-58.
3. Peterson PK, Pheley A, Schroeppel J, et al. A preliminary placebo-controlled crossover trial
of fludrocortisone for chronic fatigue syndrome. Arch Intern Med 1998; 158: 908-14.
4. McKenzie R, O´Fallon A, Dale J, et al. Low-dose hydrocortisone for treatment chronic fatigue
syndrome. JAMA 1998; 280: 1061-66.

GLICOCORTICÓIDES LOCAIS
Em relação ao uso corticosteróides locais, os principais objetivos da
investigação contemporânea consistem em compará-los aos sistêmicos quanto a
eficácia, custo-efetividade e efeitos adversos.
A seguir relacionam-se as evidências que fundamentam sua indicação em
diferentes doenças.
Evidências sobre indicações de corticosteróides locais

Benefício definido
Doença pulmonar obstrutiva crônica (sintomas de DPOC)
Rinite alérgica (congestão nasal)
Profilaxia em asma moderada (melhora de função pulmonar e redução de necessidade de
resgate com beta-2 agonista e de chance de exacerbações)
Em dermatite atópica
Penfigóide bolhoso

Benefício provável
Sarcoidose pulmonar
Síndrome do túnel do carpo
Dedo em gatilho
Tratamento da dor de ombro
Tratamento de epicondilite lateral de cotovelo

Avaliação risco/benefício
Tratamento da dor de “ombro rígido” ou síndrome capsular

Sugerida ineficácia/risco
Asma moderada (aumento de doses de corticóides)
Tendinopatias
Dermatite atópica (associação com antimicrobiano)

DOENÇAS RESPIRATÓRIAS (GLICOCORTICÓIDES


INALATÓRIOS)

BENEFÍCIO DEFINIDO

Em doença pulmonar obstrutiva crônica (sintomas de DPOC)


O estudo ISOLDE1 , multicêntrico, randomizado, duplo cego e controlado por
placebo, avaliou a eficácia de fluticasona inalatória (500 microgramas, duas vezes ao
dia) em 751 pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) moderada a
grave. A média do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) após a
administração de um broncodilatador permaneceu significativamente mais alta em
todo o período de tratamento comparativamente ao placebo (P<0,001). Houve também
redução na taxa de exacerbação da doença (P=0,026) e mais lento declínio no estado
de saúde. Porém não houve efeito sobre o declínio do VEF1.
Outro ensaio clínico2 multicêntrico, randomizado, duplo cego e controlado por
placebo, avaliou a eficácia de fluticasona inalatória (500 microgramas, duas vezes ao
dia) por seis meses em 281 pacientes ambulatoriais, ex-fumantes, entre 50 e 75 anos
de idade, com doença pulmonar obstrutiva crônica. Cinqüenta e um (37%) e 45 (32%)
pacientes tiveram ao menos uma exacerbação até o fim do estudo (P=0,449). A
gravidade das exacerbações foi maior no grupo placebo do que no grupo fluticasona
(86% versus 60%; P<0,001). As melhoras nos testes de função pulmonar foram
significativamente maiores no grupo esteróide. Tosse e volume de escarro foram
significativamente diminuídos com fluticasona (P=0,004 e P=0,016, respectivamente),
enquanto a capacidade de caminhada aumentou em 6 minutos (P=0,032). Não houve
efeitos adversos significativos em ambos os grupos.
Ensaio clínico randomizado controlado por placebo3, realizado em 1116
pacientes seguidos por 40 meses em média, avaliou o efeito de triancinolona inalatória
(600 microgramas, duas vezes ao dia) no declínio da função pulmonar que ocorre em
doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). A taxa de declínio do volume expiratório
forçado no primeiro segundo (VEF1) após a administração de um broncodilatador foi
similar em ambos os grupos (44,2% versus 47% por ano; P=0,50), mas os pacientes
tratados com triancinolona tiveram menos sintomas respiratórios, necessitaram menos
visitas ao médico e apresentaram menor reatividade a metacolina. No grupo da
triancinolona, 422 pacientes fizeram medida basal e após três anos da densidade
óssea de vértebra lombar e fêmur, que foi significativamente menor na segunda
medida (P=0,007 e P<0.001, respectivamente, para vértebra lombar e fêmur).
Ensaio clínico randomizado, duplo cego, em paralelo e controlado por placebo 4,
com duração de 3 anos, investigou o efeito de budesonida inalatória (800 e 400
microgramas, uma vez ao dia, por 6 meses, seguidos de 400 microgramas, duas
vezes ao dia, por 30 meses) em 290 pacientes com doença pulmonar obstrutiva
crônica leva a moderada. O VEF1, principal desfecho apresentou declínio similar em
ambos os grupos (45,1 mL/ano versus 41,8 mL/ano, para budesonida e placebo,
respectivamente). Não se verificou eficácia de budesonida em relação aos sintomas e
ao número de exacerbações no período do estudo. O tratamento foi igualmente bem
tolerado.
Conclusão: A melhora sintomática justifica o uso de fluticasona inalatória na
DPOC, embora não interfira com a progressão da doença medida pela função
respiratória.

Referências bibliográficas:

1. Burge PS, Calverley PMA, Jones PW, Spencer S, Anderson JA, Maslen TK on behalf of the
ISOLDE study investigators. Randomised, double blind, placebo controlled study of
flucatisone propionate in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary
disease: the ISOLDE trial. BMJ 2000; 320: 1297-1303.
2. Paggiaro PL, Dahle R, Bakran I, et al. Multicentre randomized placebo-controlled trial of
inhaled flucatisone propionate in patients with chronic obstructive pulmonary disease.
Lancet 1998; 351: 773-80.
3. The Lung Health Study Research Group. Effect of inhaled triamcinolone on the decline in
pulmonary function in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2000; 343:
1902-09.
4. Vestbo J, Sorensen T, Lange P, et al. Long-term effect of inhaled budesonide in mil and
moderate chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial. Lancet
1999; 353: 1819-23.

Sarcoidose pulmonar
Esta é uma condição comum, de evolução imprevisível.
Revisão sistemática1 de dois ensaios clínicos randomizados (n=66) mostrou
que doses de 0,8-1,2 mg/dia de budesonida inalatória melhoraram sintomas ao fim de
seis meses de tratamento, mas não tiveram efeito sobre alterações radiográficas.
Assim, há evidência restrita de que corticóides inalatórios possam ser prescritos por
curto prazo (não mais de seis meses) para melhorar sintomas, especialmente nos
pacientes que têm principalmente tosse.

Referência bibliográfica:

1. Paramothayan NS, Jones PW. Corticosteroids for pulmonary sarcoidosis (Cochrane


Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002.

DOENÇAS ARTICULARES E DE TECIDO CONJUNTIVO


(INJEÇÃO LOCAL DE CORTICOSTERÓIDES)

BENEFÍCIO PROVÁVEL

Síndrome do túnel do carpo


Se analgesia, terapia empírica com vitamina B6 e fisioterapia falham no controle
desta síndrome, injeções locais de corticosteróides têm sido tentadas.
Em ensaio clínico randomizado1, os pacientes com sintomas persistentes por
mais de três meses receberam injeção local de lidocaína (10 mg) com e sem 40 mg de
metilprednisolona. Os não responsivos a lidocaína isolada passavam a receber
também o corticóide, sendo seguidos em estudo aberto. O principal desfecho era
ausência de dor ou dor mínima que não mais requeria tratamento. Ao fim de um mês,
de 30 pacientes do grupo controle, seis (20%) melhoraram, comparativamente a 23
(77%) dos 30 pacientes no grupo intervenção (diferença de 57%; IC95% 36%-77%).
No grupo controle, 86% dos não responsivos melhoraram com a adição de
metilprednisolona injetada próxima ao túnel do carpo.
Conclusão: Injeção única de metilprednisolona próxima ao túnel do carpo pode
resultar em melhora prolongada e deve ser considerada antes da descompressão
cirúrgica.

Referência bibliográfica:

1. Dammers JW, Veering MM, Vermeulen M. Injection with methylprednisolone proximal to the
carpal tunnel: randomized double blind trial. BMJ 1999; 319: 884-86.

Dedo em gatilho
O encurtamento do tendão flexor por espessamento e tendinose é uma das
poucas lesões de tendão em que o uso de corticóide tem benefício evidenciado1.
Em ensaio clínico randomizado, duplo cego e controlado por placebo2,
compararam-se injeção local de betametasona + lidocaína (n=14) e injeção de
lidocaína isolada (n=10). Três semanas após, havia 9 e 2 indivíduos assintomáticos
nos grupos intervenção e controle, respectivamente. Após a injeção do corticóide, 7
pacientes tiveram imediato, mas temporário, alívio. Injeção única cura 64% dos
pacientes com esta condição.
Outro ensaio clínico, duplo cego e controlado por placebo,3 randomizou 41
indivíduos com dedo em gatilho para receber injeção local de metilprednisolona +
lidocaína e lidocaína isolada. Em um mês de seguimento, o benefício no grupo
intervenção atingiu 60%, comparativamente a 16% no grupo controle.
Conclusão: Injeção única de metilprednisolona ou corticóide similar determina
benefício no controle agudo desta tendinopatia.

Referências bibliográficas:

1. Speed CA. Corticosteroid injections in tendon lesions. BMJ 2001; 323; 382-86.
2. Murphy D, Failla JM, Koniuch MP. Steroid versus placebo injection for trigger finger. J Hand
Surg 1995; 20: 628-31.
3. Lambert MA, Morton RJ, Sloam JP. Controlled study of the use of local steroid injection in the
treatment of trigger finger and thumb. J Hand Surg 1992; 17A: 69-70.

Tratamento da dor de ombro


Em ensaio clínico randomizado, duplo-cego e controlado por placebo,
compararam-se efeitos de naproxeno oral, injeção subacromial de triancinolona e
associação de ambos em relação ao placebo, no tratamento da dor de ombro,
secundária a tendinite ou bursite. O corticóide mostrou-se superior ao naproxeno no
alívio da dor, mas não da incapacidade funcional, e o uso combinado das drogas não
foi sinérgico1.

Referência bibliográfica:

1. Petri M, Dobrow R, Neiman R, Whiting-O'Keefe Q, Seaman WE. Randomized,


double-blind, placebo-controlled study of the treatment of the painful shoulder.
Arthritis Rheum 1987; 30:1040-45.

Tratamento de epicondilite lateral de cotovelo


Em ensaio clínico controlado e multicêntrico que abrangeu 164 pacientes
compararam-se 20 mg de metilprednisonolona em injeção no local com lidocaína, 500
mg de naproxeno oral, duas vezes ao dia, por duas semanas, e placebo. Mediram-se
dor, capacidade funcional e queixa principal por meio de escalas de auto-avaliação em
4 semanas, 6 meses e 12 meses. A melhora em 4 semanas foi de 92% com o
corticóide, comparativamente a 57% no grupo do naproxeno (P < 0,001) e 50% com
placebo (P < 0,001). Poucos pacientes que responderam bem à injeção recidivaram
em 6 meses. As medidas em 12 meses não variaram entre os grupos, mostrando-se
favoráveis sob qualquer tratamento.
Revisão sistemática2 de 12 ensaios clínicos randomizados, de qualidade pobre
a moderada, mostrou eficácia de curto prazo (2-6 semanas) muito heterogênea (OR
0,15; IC95% 0,1-0,23). Em uso por longo prazo, não se encontraram diferenças
significativas entre tratamentos e controles.

Referências bibliográficas:

1. Hay EM, Paterson SM, Lewis M, Hosie G, Croft P. Pragmatic randomized controlled trial of
local corticosteroid injection and naproxen for treatment of lateral epicondylitis of elbow in
primary care. BMJ 1999; 319: 964-68.
2. Assendelft WJ, Hay EM, Adshed R, Bouter LM. Corticosteroid injections for lateral
epicondylitis: a systematic overview. Br J Gen Pract 1996; 46: 209-16.
AVALIAÇÃO DE RISCO/BENEFÍCIO

Tratamento da dor de “ombro rígido” ou síndrome capsular


Tratamento da dor de “ombro rígido” ou síndrome capsular (painful stiff
shoulder em inglês) usualmente consiste de fisioterapia e infiltração local de
corticosteróide1. Revisões sistemáticas2-4 têm mostrado que a eficácia destas
intervenções permanece questionável.
Ensaio clínico randomizado5 (n=109) comparou a eficácia de fisioterapia com
injeções intra-articulares de 40 mg de triancinolona (em número inferior a 3), no
tratamento por 6 semanas da síndrome capsular de ombro unilateral. Sete semanas
após o início do estudo, houve sucesso terapêutico (em escalas de avaliação de
queixa principal, dor e incapacitação) em 77% dos pacientes tratados com
corticosteróide em comparação com 46% daqueles submetidos à fisioterapia. Após 26
e 52 semanas de tratamento, esta diferença não foi mais observada. Apesar dos
efeitos adversos relatados terem sido em geral leves, das 25 mulheres que receberam
corticóide 9 apresentaram flushing facial e 6 irregularidade do ciclo menstrual.

Referências bibliográficas:

1. Van der Windt DAWM, Koes BW, De Jong BA, Bonter LM. Shoulder disorders in general
practice: incidence, patient characteristics and management. Ann Rheum Dis 1995; 54:
959-64.
2. Van der Heijden GJMG, Van der Windt DAWM, Kleijnen J, et al. Steroid injections for
shoulder disorders: a systematic review of randomised clinical trials. Br J Gen Pract 1996;
46: 309-16.
3. Van der Heijden GJMG, Van der Windt DAWM, de Winter AF. Physiotherapy for soft tissue
shoulder disorders: a systematic review of randomised clinical trials. BMJ 1997; 315: 25-30.
4. Green S, Buchbinder R, Glazier R, Forbes A. Systematic review of randomised controlled
clinical trials of interventions for painful shoulder: selection criteria, outcome assessment,
and efficacy. BMJ 1998; 316: 354-60.
5. Van der Windt DAWM, Koes BW, Devillé W, et al. Effectiveness of corticosteroid injections
versus physiotherapy for treatment of painful stiff shoulder in primary care: randomised trial.
BMJ 1998; 317: 1292-96.

SUGERIDA INEFICÁCIA

Tendinopatias
Lesões em tendão são causa de grande proporção das dores ditas reumáticas,
caracterizando-se por cronicidade e recorrência, o que acarreta morbidade e perda de
produtividade.
Não há evidências que fundamentem o uso de injeções locais de corticóides,
seja pela real ineficácia (as lesões não são predominantemente inflamatórias), seja
pela falta de ensaios clínicos de bom padrão metodológico 1. Ao contrário, inibição da
inflamação - componente vital para a reparação tecidual - pode prejudicar a evolução2.
Por exemplo, injeção peritendinosa de 40 mg de metilprednisolona + marcaína
em 28 indivíduos com lesão do tendão de Aquiles não mostrou benefício em alívio de
dor e sensibilidade e retorno à atividade normal, quando comparada a injeção de
marcaína isolada3.
Da mesma forma, estudo duplo cego4 que randomizou 55 indivíduos com
tendinite em manguito rotatório para receber injeção subacromial de metilprednisolona
+ lidocaína ou lidocaína isolada não evidenciou diferença significativa entre os dois
grupos.

Referências bibliográficas:

1. Speed CA. Corticosteroid injections in tendon lesions. BMJ 2001; 323; 382-86.
2. Wong MEK, Hollinger JO, Pinero GJ. Integrated processes responsible for soft tissue healing.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996; 82: 475-92.
3. DaCruz DJ, Geeson M, Allen MJ, Phair I. Achilles´paratendinitis: an evaluation of steroid
injection. Br J Sports Med 1988; 22: 64-65.
4. Vecchio PC, Hazleman BL, King RH. A double blind trial comparing subacromial
methylprednisolone and lignocaine in acute rotator cuff tendinitis. Br J Rheumatol 1993; 32:
743-45.

DOENÇAS DERMATOLÓGICAS (VIA CUTÂNEA)

BENEFÍCIO DEFINIDO

Em penfigóide bolhoso
Esta doença auto-imune é freqüente em idosos que apresentam, usualmente,
pouca tolerância a tratamento com corticosteróides sistêmicos. Por isso, foi feito
ensaio clínico multicêntrico e duplo cego1 que randomizou 341 pacientes com
penfigóide bolhoso, estratificados pela gravidade da doença (moderada a intensa),
para receber creme de propionato de clobetasol (40 g/dia) ou prednisona oral (0,5
mg/kg/dia e 1 mg/kg/dia, de acordo com a gravidade).
Nos pacientes mais graves (n=188), o esteróide tópico mostrou-se superior à
prednisona oral quanto ao controle da doença em 3 semanas (99% versus 91%;
P=0,02) e à taxa de sobrevida em um ano (76% versus 58%; P=0,02). Complicações
graves ocorreram em 29% dos pacientes do grupo corticóide tópico e em 54%
daqueles no grupo de prednisona oral (P=0,006).
Nos com acometimento moderado (n=153), não houve diferenças significativas
entre os grupos, com relação a sobrevida, controle dos sintomas em 3 semanas e
incidência de complicações graves.
Conclusão: Corticoterapia tópica (clobetasolou outros corticosteróides de alta
potência) é eficaz em penfigóide bolhoso de moderado a grave, sobretudo quando há
comprometimento extenso.

Referência bibliográfica:

1. Joly P, Roujeau J-C, Benichou J, et al. For the Bullous Disaeses French Study Group. A
comparison of oral and topical corticosteroids in patients with bullous pemphigoid. N Engl J
Med 2002; 346: 321-27.
MONOGRAFIAS

ÁCIDO ACETILSALICÍLICO
Tatiana Chama Borges Luz

Sinonímia
Ácido o-acetilsalicílico; ácido 2-acetoxibenzóico

Mecanismo de ação
É derivado do ácido salicílico e pertencente à classe dos antiinflamatórios não
esteróides. Possui atividades antiinflamatória, antipirética, analgésica e antitrombótica.
Acetila covalentemente as enzimas cicloxigenases (COX1 e COX2), inativando-as
irreversivelmente, com conseqüente inibição da síntese de prostaglandinas e
tromboxanos a partir do ácido araquidônico. Outras ações podem cooperar para a
obtenção do efeito antiinflamatório. Sugere-se que concorra para os efeitos anti-
reumáticos a inibição direta da ativação de neutrófilos, talvez por inibição de processos
associados a membranas, independentemente de sua capacidade de inibir a síntese
de prostaglandinas. O efeito antiinflamatório é sintomático, inespecífico, não
interferindo na história natural dos processos inflamatórios. Diferentemente de outros
salicilatos não acetilados, o ácido acetilsalicílico ainda inibe a agregação plaquetária.
Esta ocorre por impedimento da síntese de tromboxano A2 e prostaciclina,
respectivamente em plaquetas e endotélio. A diminuição do primeiro explica a
atividade antitrombótica, enquanto a da segunda favorece a trombogênese. Há, com
doses inferiores às analgésicas e antiinflamatórias, predomínio clínico do primeiro
efeito, atribuído a mais rápida recuperação da prostaciclina endotelial, enquanto
tromboxano A2 só se renova com a formação de novas plaquetas em torno de 7 a 10
dias. Repetidas doses produzem efeito cumulativo sobre a função plaquetária. O
benefício obtido cronicamente tem sido atribuído também a outros efeitos de ácido
acetilsalicílico, como aumento de atividade fibrinolítica do plasma e redução de
produção de trombina.

Indicações
Como analgésico, está indicado para alívio de dor leve a moderada, incluindo
enxaqueca, dismenorréia primária, mialgias, artralgias e dor dental. Como
antiinflamatório, está indicado em processos inflamatórios agudos e crônicos
clinicamente relevantes, em que dor, edema e disfunção decorrentes trazem
desconforto ao paciente, tais como artrite reumatóide, artrite idiopática juvenil,
espondilite anquilosante, osteoartrite, entesopatias e febre reumática. Como
antipirético, reduz eficazmente a temperatura corporal em estados febris de qualquer
natureza. Como inibidor da atividade plaquetária, é utilizado em prevenção primária e
secundária de inúmeras doenças cardiovasculares, como angina pectoris, infarto do
miocárdio, trombose venosa e embolia pulmonar, episódio isquêmico transitório e
acidente vascular encefálico.
Contra-indicações
Hipersensibilidade a salicilatos, outros AINE e o corante tartrazina. Hemofilia e
outras discrasias sangüíneas. Gota. Asma brônquica. Pólipos nasais.

Precauções
Usar com cautela em pacientes com dispepsia, gastrite erosiva, doença
ulcerosa péptica, disfunção hepática, insuficiência renal, hipertensão não controlada e
desidratação. Altas doses podem precipitar anemia hemolítica em pacientes com
deficiência da enzima glicose 6-fosfato desidrogenase. O fármaco pode interferir com
a insulina e o glucagônio no controle da diabetes. Deve ser evitado em pacientes
alcoolistas. Deve ser suspenso ante o surgimento de hipoacusia e zumbidos. O uso
em crianças com menos de 12 anos é limitado por causa do risco (raro) de síndrome
de Reye e da maior possibilidade de acidose metabólica. Altas doses do fármaco
durante o terceiro trimestre da gravidez associaram-se a fechamento prematuro do
ducto arterioso fetal e hipertensão pulmonar no feto e no recém-nascido. O uso de
doses analgésicas no período que antecede ao parto deve ser evitado porque há
associação com prolongamento do trabalho de parto e hemorragia materna e
neonatal. Não há evidência de riscos no primeiro e no segundo trimestres da gravidez.
É considerado categoria C de risco para gestação. Mães que estiverem amamentando
não devem utilizar o fármaco. O uso em pacientes idosos por período prolongado deve
ser evitado devido aorisco de hemorragia gastrintestinal assintomática. O uso crônico
de doses antiplaquetárias deve ser suspenso antes de intervenções cirúrgicas
programadas. Ácido acetilsalicílico pode interferir em testes de função tireoidiana.

Reações adversas
REAÇÕES ADVERSAS SEM RELATO DE INCIDÊNCIA:
Muitos efeitos adversos estão relacionados à dose utilizada e ao tempo de
tratamento e são raros com baixas dosagens. Outras reações graves são
idiossincráticas e associadas à hipersensibilidade individual. O uso crônico pode levar
a salicilismo, manifestado por zumbidos, confusão, surdez para altos tons, delírio,
psicose, estupor, coma e ventilação superficial. A gastropatia analgésica inclui dor
epigástrica, pirose, anorexia, náuseas e vômitos, perfuração gastrintestinal, eritema
gástrico, ulceração duodenal, hemorragia digestiva alta. As reações de
hipersensibilidade expressam-se como asma, broncoespasmo, laringoespasmo,
dermatite, urticária, angioedema e choque anafilático. As discrasias sangüíneas são
raras na ausência de outros fármacos simultâneos (como anticoagulantes) ou de
comorbidade (distúrbios hematológicos prévios). As manifestações renais incluem
necrose papilar e nefrite intersticial crônica. As reações hepáticas compreendem
aumento de transaminases, e hepatite medicamentosa, por hepatotoxicidade ou
hipersensibilidade.

Interações medicamentosas
Com outros antiinflamatórios não esteróides, observa-se redução de níveis
séricos de um deles. Administração conjunta com anticoagulantes orais e outros
antiplaquetários aumenta o risco hemorrágico. Interfere com o efeito anti-hipertensivo
de diuréticos, betabloqueadores adrenérgicos e inibidores da enzima de conversão de
angiotensina. A administração conjunta com anti-secretores gástricos (omeprazol,
ranitidina, misoprostol) tem sido proposta em pacientes que tem manifestações
digestivas e precisam usar cronicamente o fármaco. Interfere com o efeito uricosúrico
de sulfimpirazona e probenecida por competição pelo transporte renal de ácidos.
Buspirona e inibidores da anidrase carbônica alteram as concentrações séricas do
ácido acetilsalicílico, que, por sua vez, aumenta a toxicidade de metotrexato e
tolbutamida e a meia vida de penicilina G. Ácido valpróico é deslocado de sua ligação
em proteínas plasmáticas, aumentando a toxicidade.

Farmacocinética
Absorção rápida a partir do trato gastrintestinal, atingindo níveis séricos dentro
de 20 a 60 minutos. A presença de alimentos retarda a absorção. A absorção retal é
mais lenta, incompleta e imprevisível. A absorção oral se dá no estômago e no
intestino delgado, sendo facilitada pelo esvaziamento gástrico. O pico plasmático
ocorre em 1 a 2 horas. Liga-se em torno de 80 a 90% às proteínas plasmáticas, sendo
livremente distribuído em plasma, saliva, líquidos sinoviais e leite. Atravessa a
placenta. A concentração do fármaco nos fluidos sinoviais é boa (cerca de 78% da
concentração plasmática). Sofre metabolização por esterases da mucosa digestiva
que o hidrolizam a ácido salicílico e por estearases hepáticas que dão origem a vários
metabólitos inativos. A biotransformação hepática é dependente da dose, havendo
saturação enzimática frente a altas doses (cinética de ordem zero). É excretado na
urina, mais rapidamente ante alcalinização urinária. A meia-vida de eliminação é dose-
dependente, estando em torno de 3 e 5 a 6 horas quando se administram
respectivamente 0,5 g e 1 g por via oral.

Prescrição / Cuidados de administração


Via oral

Analgésico e antipirético

ADULTOS:
500 – 750 mg, a cada 4 horas. A dose máxima recomendada é de 4 g por dia.
Antiinflamatório

ADULTOS:
1-1,5 g, a cada 6 horas. Dose máxima recomendada: 6 g/dia. Monitorar as
concentrações séricas.
Antiplaquetário

ADULTOS:
Em episódios isquêmicos transitórios: 75 - 300 mg/dia
Em infarto do miocárdio e angina de peito: 100 a 200 mg/dia
Analgésico, antipirético e antiinflamatório

CRIANÇAS:
Dose inicial de 60 a 90 mg/kg/dose, a cada 6 horas. Dose usual de
manutenção: 80 - 100 mg/kg/dia, divididos a cada 6 ou 8 horas. Dose máxima: 3,6
g/dia. Monitorar as concentrações séricas.
Síndrome de Kawasaki

CRIANÇAS:
80 – 100 mg/kg/dia, divididos a cada 6 horas. Após diminuição da febre, 8 – 10
mg/kg/dia, em dose única. Monitorar as concentrações séricas.

Formas farmacêuticas
Disponíveis no Brasil:
Comprimidos: 85 mg, 100 mg, 486 mg, 500 mg
Comprimido revestido: 500 mg
Disponíveis no exterior:
Comprimidos: 65 mg, 75 mg, 81 mg, 300 mg, 325 mg, 500 mg
Comprimidos de liberação modificada: 75 mg, 81 mg, 165 mg, 300 mg, 325
mg, 500 mg, 650 mg, 800 mg, 975 mg
Comprimidos dispersíveis: 75 mg, 300 mg
Comprimido mastigável: 81 mg
Goma de mascar: 227,5 mg
Supositórios: 60 mg, 120 mg, 125 mg, 130 mg, 195 mg, 200 mg, 300 mg,
325 mg, 600 mg, 650 mg, 1.2 g

Aspectos farmacêuticos
Apresenta-se como cristais brancos, comumente de forma tubular ou em forma
de agulha ou como pó cristalino, branco ou quase branco com ligeiro odor. O peso
molecular é 180,2. É estável em ambiente seco, porém a umidade provoca
gradativamente a hidrólise a salicilato e ácido acético. Solubilidade em água é de 1
para 300, em álcool, de 1 para 5, em clorofórmio, de 1 para 17 e em éter, de 1 para
10-15. É pouco solúvel em éter absoluto. Deve ser armazenado em recipiente
hermeticamente fechado.

BETAMETASONA

Sinonímia
Betadexametasona. Flubenisolona. Betametasona base. Dipropionato de
betametasona. Valerato de betametasona. Fosfato dissódico de betametasona.
Acetato de betametasona.

Mecanismo de ação
Betametasona é antiinflamatório esteróide sintomático que inibe a ação
enzimática da fosfolipase A2, impedino a liberação do ácido araquidônico e, em
consequência, a síntese de prostaglandinas, tromboxanos e leucotrienos, mediadores
da inflamação. Também diminui a secreção de enzimas lipolíticas e proteolíticas, bem
como o extravasamento de leucócitos (macrófagos) para as zonas de lesão. Altera o
número de linfócitos e retarda a fibrose. Bloqueia a produção e liberação de algumas
citocinas que exercem múltiplos efeitos no processo inflamatório. Acelera a produção
de surfactante pulmonar pelos pneumócitos fetais. Promove melhora sintomática de
manifestações inflamatórias, sem afetar a evolução da doença básica.

Indicações
Terapia sistêmica de doenças endócrinas, reumáticas, derrmatológicas,
alérgicas, oftálmicas, gastrintestinais, respiratórias, hematológicas e gestacionais (uso
em gestantes com risco de interrupção prematura da gravidez e risco de
desenvolvimento da síndrome de angústia respiratória do recém-nascido).

Contra-indicações
Hipersensibilidade à betametasona e infecções fúngicas sistêmicas.

Precauções
Em pacientes com hipotiroidismo, cirrose e colite ulcerativa. A menor dose
possível para controlar a afecção deve ser utilizada. Pode mascarar os sintomas de
infecção, bem como diminuir a resistência do paciente às infecções. Aumenta o risco
de desenvolver tuberculose em pacientes com tuberculose latente ou teste de PPD
positivo. Necessita ajuste de dosagem em insuficiência hepática, visto ser
metabolizada no fígado. Deve ser descontinuada se ocorrer irritação na pele ou
dermatite de contato. Não deve ser utilizada com curativos oclusivos em lesões
exsudativas. A retirada após uso crônico prolongado deve ser gradual, pois a
suspensão súbita pode resultar em insuficiência adrenocortical. Pode ser administrada
com alimentos para prevenir desconforto gástrico. Não há relatos na literatura de
anormalidades congênitas causadas pela betametasona durante a gravidez. Categoria
de risco para a gestação: C (FDA).

Reações adversas
MAIS DE 10%:
Insônia, aumento de apetite, indigestão e visão levemente embaçada
temporariamente.

EM 1 A 10%:
Eritema, prurido, secura, ardência e irritação na pele; diabetes melito; catarata.

EM MENOS DE 1%:
Erupções acneiformes, confusão mental, convulsões, síndrome de Cushing,
glaucoma, cefaléia, hiperpigmentação ou hipertricose, hipertensão, hipopigmentação,
dificuldade de cicatrização, maceração da pele, miliaria, mialgia, osteoporose, úlcera
péptica, dermatite perioral, atrofia cutânea, retenção de sódio, abscesso estéril, estria,
cegueira súbita, pele frágil e vertigem.
FREQÜÊNCIA DESCONHECIDA:
Dispepsia, distensão abdominal, pancreatite aguda, miopatia proximal,
supressão adrenal, irregularidades menstruais, amenorréia, ganho de peso,
susceptibilidade aumentada às infecções, euforia, depedência psicológica, depressão,
psicose, leucocitose, tromboembolismo, náusea, retardo do crescimento, osteonecrose
e distúrbios eletrolíticos.

Interações medicamentosas
Diminuição de efeito: barbitúricos, fenitoína, rifampicina e carbamazepina
(aumentam o metabolismo hepático da betametasona).
Ácido acetilsalicílico potencializa o risco de desenvolvimento de ulceração
gastrintestinal. Betametasona antagoniza a ação dos bloqueadores neuromusculares.
Excessiva terapia glicocorticóide inibe os efeitos do hormônio de crescimento humano.
A betametasona tende a aumentar a glicose sanguínea em pacientes diabéticos e
doses mais altas de insulina, por vezes, são necessárias. Vacina com vírus atenuado
não deve ser administrada a pacientes submetidos a doses imunossupressoras do
corticóide. Diminui a reatividade à tuberculina. O uso tópico concomitante de
clotrimazol (1%) e betametasona (0,05%) por 9 semanas resultou no desenvolvimento
de Granuloma de Majocchi.

Farmacocinética
Admite as vias oral, intramuscular, intravenosa, intralesional e cutâne. Após
administração intravenosa, atinge concentração máxima em 10 a 36 minutos. Entre 12
a 14% da dose administrada por via cutânea são absorvidos sistemicamente. Entre os
fatores que aumentam a absorção percutânea citam-se: grau de inflamação da pele,
uso de curativos oclusivos, tipo de veículo e concentração do produto. A taxa de
ligação protéica é de cerca de 64%. Apresenta volume de distribuição de 84 litros. É
metabolizada no fígado e sofre excreção renal. Apenas 4,8% da dose são eliminados
na urina como betametasona, o restante é excretado como metabólitos. Apresenta
depuração renal de 9,5 ml/minuto. Sua meia-vida de eliminação é de 5,6 horas. É
secretada no leite humano em quantidade que parece não provocar efeitos adversos
no lactente.

Prescrição / Cuidados de administração


Via intramuscular

CRIANÇAS:
0,0175 – 0,125 mg da base/kg/dia, divididos a cada 6 a 12 horas ou
0,5 – 7,5 mg da base/ m2/dia, divididos a cada 6 a 12 horas.
ADOLESCENTES E ADULTOS:
0,6 – 9 mg/dia, divididos a cada 12 a 24 horas (geralmente 1/3 a 1/2 da dose
oral).
DOSAGEM PRÉ-NATAL:
12 mg/dia, a cada 24 horas, durante 2 dias.

Via oral

CRIANÇAS:
0,0175 – 0,25 mg/kg/dia, divididos a cada 6 a 8 horas ou 0,5 – 7,5 mg/m 2/dia,
divididos a cada 6 a 8 horas.
ADOLESCENTES E ADULTOS:
2,4 – 4,8 mg/dia em 2 a 4 doses. Limite: 0,6 a 7,2 mg/dia.

Via cutânea

ADOLESCENTES E ADULTOS:
Aplicar uma fina camada na área lesada, 2 a 4 vezes por dia.

Via conjuntival

1 ou 2 gotas, a cada 1 ou 2 horas.


As apresentações injetáveis podem, ainda, ser utilizadas por vias intra-articular,
intralesional, intrabursal e intradérmica.
Apenas o fosfato dissódico de betametasona (não associado) pode ser
administrado por via intravenosa.
As formas farmacêuticas para uso tópico devem ser aplicadas de forma
moderada e suavemente friccionadas até desaparecerem.
A dosagem deve ser baseada na severidade da doença e na resposta do
paciente.

Formas farmacêuticas
Disponíveis no Brasil:
Betametasona base:
Comprimido: 0,5 e 2 mg
Elixir: 0,1 mg/ml (120 ml)
Solução oral (gotas): 0,5 mg/ml (15 ml)
Fosfato dissódico de betametasona:
Ampola: 4 mg da base/ml (1 ml)
Dipropionato de betametasona:
Creme e pomada: 0,05% da base (bisnaga com 30 g)
Loção: 0,05% da base (30 ml)
Valerato de betametasona:
Creme e pomada: 0,1%
Loção: 0,1%
Solução capilar: 0,1%
Fosfato dissódico e dipropionato de betametasona:
Ampola: 5 mg/ml de dipropionato de betametasona e 2 mg/ml de fosfato
dissódico de betametasona (1 ml)
Fosfato dissódico e acetato de betametasona:
Ampola: 3 mg/ml de acetato de betametasona e 3 mg/ml de fosfato
dissódico de betametasona (1 ml)

Disponíveis no exterior:
Betametasona base:
Comprimidos: 0,6 mg
Xarope: 0,12 mg/ml (118 ml)
Dipropionato de betametasona:
Aerosol: 0,1% (85 g)
Creme: 0,05% (15 e 45 g)
Loção: 0,05% (20, 30 e 60 ml)
Ungüento: 0,05% (15 e 45 g)
Gel: 0,05% (15 e 45 g)
Valerato de betametasona:
Creme: 0,01% (15 e 60 g) e 0,1% (15, 45, 110 e 430 g)
Loção: 0,1% (20 e 60 ml)
Ungüento: 0,1% (15 e 45 g)
Espuma: 100 g
Fosfato dissódico de betametasona:
Ampola: 4 mg/ml
Solução oftálmica 0,1%
Solução otológica 0,1%
Enema retal: 5 mg/100 ml
Fosfato dissódico e acetato de betametasona:
Ampola: 3 mg/ml de acetato de betametasona e 3 mg/ml de fosfato
dissódico de betametasona

Aspectos farmacêuticos
A betametasona é o análogo sintético da prednisolona.

CARACTERÍSTICAS FÍSICAS E FÍSICO-QUÍMICAS

Éster Características Solubilidade em Equivalência em Peso Cuidados de


organolépticas água relação à base Molecular armazenamento
(em g)

Base Pó cristalino, branco e Praticamente 1 392,5 Recientes herméticos ao


inodoro insolúvel abrigo do ar a T< 30 ºC.
Proteger da luz.

Acetato Pó cristalino, branco ou Praticamente 1,1 434,5 Recientes herméticos ao


levemente amarelado e insolúvel abrigo do ar a T< 30 ºC.
inodoro Apresenta Proteger da luz.
polimorfismo

Dipropionato Pó cristalino, branco ou Praticamente 1,3 504,6 Recientes herméticos ao


levemente amarelado e insolúvel abrigo do ar a T< 30 ºC.
inodoro Proteger da luz.

Fosfato dissódico Pó muito higroscópico, Solúvel 1,3 516,4 Recientes herméticos ao


branco e inodoro abrigo do ar a T< 30 ºC.
Proteger da luz.

lSolução de fosfato dissódico de betametasona 1% em água apresenta pH


entre 7,5 a 9,0. A combinação de fosfato dissódico e acetato de betametasona é útil,
quando é desejado início de ação rápido e efeito prolongado.
A estabilidade química de alguns ungüentos tópicos de corticóide foi estudada
quando diluídos com pasta de zinco BP. O dipropionato apresentou maior estabilidade
e o valerato, menor. A espuma de betametasona é um produto inflamável, não
devendo ser utilizada próxima de fogo ou cigarro.
Heparina, hidrocortisona sódio succinato, cloreto de potássio e complexo
de vitaminas B e C são compatíveis em solução com a betametasona.

BUPIVACAÍNA
Carla Beatrice Crivellaro Gonçalves

Mecanismo de ação
É anestésico local tipo amida, de ação prolongada. Age evitando a geração e a
condução dos impulsos nervosos. Bloqueia a condução do impulso nervoso,
impedindo o aumento transitório da permeabilidade aos íons sódio produzido por
despolarização da membrana neuronal por meio de interação direta com os canais de
sódio voltagem dependentes. Pode também bloquear canais de potássio, neste caso
exigindo em concentrações mais elevadas. A progressão da anestesia é relacionada a
diâmetro, mielinização e velocidade de condução das fibras nervosas afetadas, de
modo que as não mielinizadas e de menor diâmetro são as primeiras a sofrer ação
anestésica local. A seqüência de comprometimento de função da fibra é: dor,
temperatura, tato, propriocepção e tônus dos músculos esqueléticos. Bloqueia a
iniciação e condução dos impulsos nervosos

Indicações
É indicada para anestesia regional e local ou analgesia em cirurgias,
procedimentos cirúrgicos de boca, procedimentos diagnósticos e terapêuticos,
procedimentos obstétricos (em concentrações de 0,25% e 0,5%). Bloqueios periférico,
epidural, caudal, simpático, do plexo braquial, administração retrobulbar, anestesia
odontológica, anestesia espinhal, anestesia intra-articular, anestesia obstétrica
paracervical, infusão epidural contínua, infusão perineural, anestesia intrapleural. É
usada principalmente para anestesia por infiltração e bloqueio nervoso regional,
particularmente bloqueio epidural, mas é contra-indicada no bloqueio obstétrico
paracervical e uso intravenoso na anestesia regional ( bloqueio de Bier). Soluções a
0,75% são contra-indicadas no bloqueio epidural obstétrico.

Contra-indicações
Hipersensibilidade a anestésicos locais tipo amida e ácido para-aminobenzóico.
Bloqueio paracervical obstétrico.

Precauções
Não é recomendada a administração em crianças menores de 12 anos. Deve
ser usado com cautela em pacientes com doença hepática grave e com função
cardiovascular prejudicada. Várias preparações podem conter metabissulfito de sódio
como conservante, causando hipersensibilidade principalmente em asmáticos. A
injeção intravenosa acidental ou o uso de altas doses em bloqueio na área de cabeça
e pescoço podem levar a reações de toxicidade (convulsões, paradas respiratória e
cardíaca). Não usar soluções contendo preservativos em bloqueios epidural e caudal.
Não existem estudos adequados em mulheres grávidas para avaliar o efeito no
desenvolvimento fetal, por isso devendo ser usada durante a gravidez somente se os
potenciais benefícios justificarem os riscos para o feto. Isto não exclui o uso de
concentrações a 0,25% e a 0,5% em anestesia obstétrica e analgesia no trabalho de
parto a termo. Categoria de risco gestacional C (FDA). Não há conhecimento de que
seja excretada no leite humano.

Reações adversas
As reações a bupivacaína são causadas por níveis plasmáticos excessivos,
devido a injeção intravascular acidental, rápida absorção do sítio de injeção ou
redução no metabolismo. Caracterizam-se por manifestações no sistema nervoso
central (inquietação, ansiedade, tonturas, parestesias, paralisias de nervos cranianos)
que culminam em convulsões. Hipotensão, bradicardia, palpitações, arritmias e
colapso cardíaco são outros sinais de toxicidade. Bupivacaína aparenta ser mais
cardiotóxica que outros anestésicos locais. A parada cardíaca por ela causada pode
ser mais resistente à desfibrilação elétrica e o sucesso depende de manobras
prolongadas para reanimação. Injeção subaracnóide acidental no momento de
bloqueio epidural, caudal ou próximo à coluna vertebral pode resultar em
hipoventilação ou apnéia. A tolerância individual pode ser diminuída por fatores que
modificam a ligação às proteínas plasmáticas como acidose, doenças sistêmicas que
alteram a produção protéica ou competição com outras drogas pelos sítios de ligação.
Em crianças, idosos, pacientes debilitados ou com doença cardíaca ou hepática, as
doses usuais devem ser reduzidas. Reações de hipersensibilidade são infreqüentes,
caracterizando-se por lesões cutâneas, urticária, edema ou reações anafilactóides.
Podem ainda ocorrer dor ou infecção no local de administração, trombose venosa ou
flebite.

DE 1% A 10% (RELACIONADOS COM A DOSE):


Parada cardíaca, hipotensão, bradicardia, palpitações, convulsões, agitação,
ansiedade, vertigem, náusea, vômitos, fraqueza neuromuscular e esquelética, visão
embaraçada, zumbido no ouvido, apnéia.

Interações medicamentosas
A adição de cloreto de potássio 0,2 mmol a 40 mL de bupivacaína a 0,25%
resultou em mais rápido início da perda sensorial em pacientes submetidos a bloqueio
do plexo braquial para cirurgia de antebraço e mão. Verapamil pode aumentar o risco
de bloqueio cardíaco. Propranolol reduz a depuração de bupivacaína em 35%.
Hialuronidase pode resultar em aumento de incidência de reação anestésica
sistêmica. Propofol pode aumentar o efeito hipnótico. Inibidores da enzima conversora
de angiotensina aumentam o risco de bradicardia e hipotensão. A bupivacaína afeta a
ligação de lidocaína e mepivacaína às proteínas plasmáticas.
Soluções de bupivacaína contendo vasoconstritores adrenérgicos, como
epinefrina, devem ser usadas com extrema cautela em usuários de inibidores da
monoamino oxidase (IMAO), antidepressivos tricíclicos, derivados do ergot e
ocitócicos, devido à ocorrência de hipertensão severa prolongada.

Farmacocinética
Após administração epidural ou caudal de 125 a 150 mg, o pico plasmático é
de 0,45 – 1,25 microgramas/mL, ocorrendo em 30 a 45 minutos e durando de 1,5 a 8
horas. Doses repetidas levam a efeito cumulativo. Epinefrina (1:200.000) reduz a taxa
de absorção e o nível plasmático de bupivacaína, permitindo o uso de doses totais
maiores e prolongando a duração de ação. Liga-se a proteínas plasmáticas em 82 –
96%. Liga-se em maior grau que os demais anestésicos locais. Atravessa a placenta.
Difunde-se ao líquido cerebroespinhal e é excretada no leite materno em pequenas
quantidades. Biotransforma-se no fígado. Somente 5% da bupivacaína são excretados
em forma inalterada pela urina. A excreção renal é afetada por perfusão renal e pH
urinário. A meia vida de eliminação em neonatos é de 25 horas, enquanto na mãe é de
1,25 horas, o que evidencia a menor capacidade de metabolismo do neonato.

Prescrição / Cuidados de administração


As doses variam de acordo com o procedimento, o grau de anestesia requerido
e a resposta individual. Variadas concentrações são usadas, segundo o processo
anestésico a ser feito:
Infiltração local:
2,5 mg/mL
Bloqueio periférico:
2,5 mg/mL ou 5 mg/mL
Bloqueio retrobulbar:
7,5 mg/mL
Bloqueio simpático:
2,5 mg/mL
Epidural lombar:
2,5 mg/mL, 5 mg/mL e 7,5 mg/mL (não obstétrico)
Caudal:
2,5 mg/mL, 5 mg/mL
Para anestesia caudal ou epidural; usam-se somente ampolas de dose única.
Os frascos de múltipla dose contêm preservativos. Soluções parcialmente utilizadas
que não contêm conservantes devem ser descartadas. Na anestesia espinhal, as
soluções contendo glicose são administradas por injeção subaracnóide.
Recomenda-se dose máxima individual de 175 mg (2,5 a 3 mg/kg)(sem
epinefrina) ou 225 mg (com epinefrina). As doses podem ser repetidas a intervalos de
3 horas, mas a dose total diária não pode exceder 400 mg.
Em crianças a dose máxima é de 1,5 mg/kg (com epinefrina).

Formas farmacêuticas
Disponíveis no Brasil:
Cloridrato de bupivacaína:
Soluções injetáveis: 2,5 mg/mL, 5 mg/mL, 7,5 mg/mL
Cloridrato de bupivacaína + epinefrina:
Soluções injetáveis: 2,5 mg/mL + 9,1 microgramas/mL, 5 mg/mL + 5
microgramas/mL, 5 mg/mL + 9,1 microgramas/mL, 7,5 mg/mL + 5
microgramas/mL, 7,5 mg/mL + 9,1 microgramas/mL
Disponíveis no exterior:
Cloridrato de bupivacaína:
Injeção: 2,5 mg/mL, 5 mg/mL, 7,5 mg/mL
Cloridrato de bupivacaína + epinefrina (1:200.000):
Injeção: 2,5 mg/mL, 5 mg/mL, 7,5 mg/mL

Aspectos farmacêuticos
Pó cristalino, branco, sem cheiro. Muito solúvel em álcool e água, levemente
solúvel em acetona e clorofórmio. A solução a 1% em água possui pH de 4,5 a 6 e Pka
de 8,1. Ocorre como mistura racêmica 50:50 de R- e S- enantiômeros e
comercialmente disponível como bupivacaína e levobupivacaína (enantiômero S).
O pH das soluções disponíveis é de 4 – 6,5 as soluções associadas com
epinefrina contêm 0,001% (1:100 000) ou menos de epinefrina e possuem pH de 3,3 –
5,5. As soluções multidose contêm 0,1% de metilparabeno. As soluções hiperbáricas
possuem pH de 4 – 6,5 e densidade específica de 1.030 – 1.035 a 25°C e 1.03 a
37°C.
As soluções não devem ser congeladas. São armazenadas entre 15 – 30° C.
As que contêm epinefrina devem ser protegidas da luz e não devem ser utilizadas se
apresentarem coloração rósea, escura, levemente amarela e precipitação. Para
desinfecção das ampolas e frascos-ampola usar álcool 70%.
As soluções que não contêm epinefrina podem ser reesterilizadas em
autoclave uma vez a 15PSI e 121°C por 15 minutos.
As soluções com pH ajustado com bicarbonato de sódio 0,4 e 0,25
miliequivalente se mantêm estáveis por 6 horas. As soluções contendo 1,25 mg / mL
em cloreto de sódio a 0,9%, em seringas de polipropileno, são estáveis por 32 dias
quando estocadas entre 3 e 23 °C. Para garantir a esterilidade, é recomendada
esterilização por filtração do produto final.

CLOBETASOL
Ana Paula Barroso Hofer

Mecanismo de ação
É corticóide tópico hiperpotente. Difunde-se através da membrana celular e
complexa-se com receptores citoplasmáticos localizados em células dérmicas e
intradérmicas. Estimula a síntese de proteínas inibitórias da fosfolipase A2
(lipocortinas), diminuindo formação, liberação e atividade de mediadores da
inflamação, como prostaglandinas e leucotrienos. Causa vasoconstrição e inibe a
migração de macrófagos e leucócitos ao local de inflamação. Devido à supressão de
síntese do DNA, apresenta efeito antimitótico em células da epiderme, o que é
importante nas doenças proliferativas, como a psoríase.

Indicações

Tratamento de manifestações dermatológicas de moderadas a severas, de


caráter inflamatório e alérgico, responsivas a corticóides. Citam-se: dermatite de
contato, dermatite atópica, eczemas agudos e crônicos, líquen plano, líquen crônico,
psoríase, neurodermatite, desidrose, lúpus eritematoso discóide, pênfigo vulgar,
alopécia areata, dermatomicoses, prurigo nodular, dermatite seborréica, mastocitose
cutânea, picadas de inseto e queimadura solar. Tratamento de lesões liquenificadas.
Controle de exacerbações agudas ou em dermatoses que não respondem
satisfatoriamente a esteróides menos ativos.

Contra-indicações
Hipersensibilidade ao clobetasol. Lesões cutâneas conseqüentes de infecções
por vírus, fungos ou bactérias.

Precauções
Pode causar supressão do eixo adrenal-pituitário-hipotalâmico, síndrome de
Cushing, hiperglicemia e glicosúria. A supressão adrenal geralmente ocorre quando a
droga é administrada por mais de 14 dias. Deve-se evitar o uso de curativos oclusivos.
Face, virilha e axila são mais suscetíveis a efeitos tópicos adversos. A capacidade de
penetração cutânea depende de concentração do fármaco, formulação farmacêutica,
técnica de aplicação, condição da pele e sítio em que é administrado. Sua aplicação
deve ser descontinuada, caso ocorra irritação local. Não se recomenda o uso em
crianças com menos de 12 anos de idade. Indica-se cautela na utilização de
corticóides tópicos a nutrizes. Foi observada teratogenicidade após aplicação dérmica
de corticóides hiperpotentes em animais, porém em mulheres grávidas não há estudos
conclusivos. Categoria de risco para a gestação: C (FDA).

Reações adversas
DE 1% A 10%
Prurido, eritema, ardor, secura, irritação e erupções papulares.

< 1%

Erupções acneiformes, hipertricose, hipopigmentação, maceração epidérmica,


miliária, dermatite perioral, atrofia cutânea e estria.

Interações medicamentosas
Não há relatos de interações com o clobetasol.

Farmacocinética
Absorção percutânea é dependente de alguns fatores, incluindo o veículo
utilizado na formulação, integridade da epiderme, dose e uso de curativos oclusivos. A
absorção aumenta se pele ou mucosa estiverem escoriadas ou inflamadas, se a
temperatura corporal estiver alta ou quando o uso for prolongado. Aplicação tópica
excessiva pode resultar em absorção sistêmica. Nas dermatoses a resposta inicial
pode ser observada em 10 a 21 dias e ser máxima em 2 meses. É excretado pela
urina e na bile.
Prescrição / Cuidados de administração

Via mucocutânea

ADULTOS:

Aplicar pequena quantidade sobre a pele ou couro cabeludo, duas vezes por
dia. Dose máxima: 50 g/semana. O tratamento deve ser limitado a 2 semanas
consecutivas.

Formas farmacêuticas
Disponíveis no Brasil:
Propionato de clobetasol:
Pomada: 0,5 mg/g
Creme: 0,5 mg/g
Gel: 0,5 mg/g
Solução tópica: 0,5 mg/mL
Loção capilar: 0,5 mg/mL
Disponíveis no exterior:
Propionato de clobetasol:
Pomada: 0,5 mg/g
Creme: 0,5 mg/g
Gel: 0,5 mg/g
Loção capilar: 0,5 mg/mL

Aspectos farmacêuticos
Apresenta-se como pó cristalino branco a creme. Seu peso molecular é de 467.
Praticamente insolúvel em água, moderadamente solúvel em álcool, solúvel em
acetona, clorofórmio, dimetilsulfóxido, dioxana e metanol e levemente solúvel em
benzeno e éter. Deve ser armazenado em recipientes herméticos, protegidos da luz e
mantidos à temperatura ambiente.

CODEÍNA
Aline Matias de Freitas

Sinonímia
Metilmorfina

Mecanismo de ação
É alcalóide natural do ópio, de eficácia moderada. Interage com sítios de
ligação saturáveis e estereoespecíficos no sistema nervoso central e em outros
tecidos, com altas concentrações no sistema límbico, tálamo, estriado, hipotálamo,
mesencéfalo e medula espinal. Seus efeitos são resultado de ações iguais às das
encefalinas, beta-endorfinas e outros ligantes exógenos que ocupam os mesmos sítios
de ligação. Estas ações envolvem alterações na velocidade de liberação de
neurotransmissores. No sistema nervoso, inibe a liberação de acetilcolina,
norepinefrina e substância P e altera a liberação de dopamina. É incapaz de reproduzir
o efeito de opióides fortes, mesmo com aumento de doses. Atribui-se seu efeito
analgésico à conversão de uma fração (10%) a morfina, já que codeína tem baixa
afinidade por receptores opióides. A ação antitussígena parece envolver receptores
específicos, onde a codeína se liga.

Indicações
Manejo de dores moderadas ou menos intensas (dental, esquelética, por lesão
de tecidos moles). Em pequenas doses atua como agente antitussígeno. Costuma ser
associada a analgésicos não-opióides. As associações estão indicadas em dores
moderadas ou não-responsivas a agentes não-opióides isolados. Não há vantagens
no uso dessas associações quando a dor é leve.

Contra-indicações
Hipersensibilidade à codeína. Depressão respiratória aguda, coma, alcoolismo,
íleo paralítico, abdômen agudo, hipertensão endocraniana e traumatismo craniano. O
uso intravenoso pode precipitar: hipotensão, urticária, vasodilatação cutânea e
broncoconstrição, especialmente em crianças.

Precauções
É preciso atentar para a dose analgésica desse fármaco, maior do que a que é
suficiente para produzir efeito antitussígeno. Cautela em pacientes com reações de
hipersensibilidade a outros derivados opióides e doenças respiratórias, incluindo
asma, enfisema, doença pulmonar obstrutiva crônica, convulsões, choque, volume
sangüíneo reduzido, lesão na cabeça ou aumento da pressão intracraniana, uso
concomitante com depressores do SNC, condição abdominal aguda, idosos ou
debilitados, hipotiroidismo, doença de Addison, hipertrofia prostática ou estreitamento
uretral. Em insuficiência renal, doses repetidas podem levar a acúmulo do metabólito
morfina-6-glicuronídeo. Cautela em pacientes com insuficiência hepática, pois efeitos
cumulativos podem surgir. Evitar dirigir veículos e manejar equipamentos que exijam
atenção e rapidez de reflexos motores. Manter ingestão hídrica adequada para evitar
constipação e secura na boca. Evitar o uso de álcool durante o uso deste
medicamento. Glicose pode causar hiperglicemia havendo necessidade de monitorar a
concentração sangüínea de glicose. Não é recomendada para controle da tosse em
pacientes com tosse produtiva. Não deve ser administrada a crianças menores de 2
anos de idade. Os idosos podem ser particularmente suscetíveis a efeitos depressores
do SNC, confusão e também constipação. Fator de risco gestacional é C ou D (FDA)
no caso de estar sendo usado por período prolongado ou em altas doses.

Reações adversas
INCIDÊNCIA DESCONHECIDA:
Aumento da aspartato aminotransferase sérica e alanina aminotransferase
sérica.
> 10%
Sedação, constipação intestinal.

DE 1% A 10%
Taquicardia ou bradicardia, hipotensão, tontura, falsa sensação de bem-estar,
cefaléia, agitação, estimulação do sistema nervoso central paradoxal, confusão,
erupção cutânea, urticária, xerostomia, anorexia, náuseas e vômitos, retenção urinária,
espasmo uretral, aumento do teste de função do fígado, queimação no local da
injeção, visão embaçada, fraqueza neuromuscular e esquelética, encurtamento da
respiração, dispnéia, liberação de histamina.

< 1%
Espasmo biliar, convulsões, alucinações, insônia, depressão mental, rigidez
muscular, pesadelos, íleo paralítico, cãimbra estomacal, tremor.
Em tratamentos crônicos, propicia-se risco de dependência.

Interações medicamentosas
Aumento da toxicidade da codeína: depressores do SNC, fenotiazinas,
antidepressivos tricíclicos, outros analgésicos narcóticos, guanabenzo, inibidores da
MAO, bloqueadores neuromusculares.

Farmacocinética
A via oral é a preferida, pois há boa biodisponibilidade por essa via. Codeína
mostra efeito "teto" com 60 a 90 mg a cada 4 horas. O início de efeito após
administração oral e intramuscular se dá em 30-60 minutos e 10-30 minutos,
respectivamente. O pico de ação entre 60-90 minutos e 30-60 minutos, para via oral e
intramuscular respectivamente. A duração alcança 4-6 horas. Atravessa a placenta e
aparece no leite materno. Aproximadamente 7% se ligam a proteínas plasmáticas.
Meia-vida de 2,5 a 3,5 horas. É metabolizada no fígado e os metabólitos inativos são
excretados na urina, 3% a 16% como fármaco não modificado, norcodeína e morfina
livre e conjugada.

Prescrição / Cuidados de administração


Vias intramuscular e intravenosa

Analgesia

ADULTOS:
15 a 60 mg a cada 4-6 horas. Não exceder 360 mg diárias.

Via oral

Analgesia

ADULTOS:
15 a 60 mg a cada 4-6 horas. Não exceder 360 mg diárias.
CRIANÇAS:
0,5 a 1 mg/kg/dose a cada 4-6 horas. Máximo de 60 mg/dose.
Antitussígeno

ADULTOS:
10 a 20 mg por dose a cada 4-6 horas. Dose máxima é de 120 mg/dia. Para
pacientes com doença respiratória crônica indica-se dose de 15 a 20 mg por via oral.

CRIANÇAS:
2 a 6 anos: 1 mg/kg/dia em doses divididas a cada 4-6 horas, com dose
máxima diária de 30 mg.
6 a 12 anos: 5 a 10 mg/dose a cada 4-6 horas, com dose máxima diária de 60
mg.

Via subcutânea

Analgesia

ADULTOS:
15 a 60 mg a cada 4-6 horas. Não exceder 360 mg diárias.

CRIANÇAS:
0,5 a 1 mg/kg/dose a cada 4-6 horas. Máximo de 60 mg/dose.
Antitussígeno

ADULTOS:
10 a 20 mg por dose a cada 4-6 horas. Dose máxima é de 120 mg/dia. Para
pacientes com doença respiratória crônica indica-se dose de 15 a 20 mg por via oral.
Ajuste de dose
DCE 10-50 mL/minuto: administrar 75% da dose.
DCE < 10 mL/minuto: administrar 50% da dose.
Também há necessidade de ajuste da dose em pacientes com insuficiência
hepática, pois nestes casos a duração da ação é prolongada.

Formas farmacêuticas
Disponíveis no Brasil:
Fosfato de codeína:
Comprimidos: 30 mg, 60 mg
Solução oral: 3 mg/mL
Solução injetável: 30 mg/mL
Disponíveis no exterior:
Sulfato de codeína:
Comprimidos: 15 mg, 30 mg, 60 mg
Solução oral: 3 mg/mL
Fosfato de codeína:
Comprimidos: 15 mg, 30 mg, 60 mg
Solução oral: 0,6 mg/mL, 3 mg/mL
Xarope: 5 mg/mL
Solução injetável: 15 mg/mL, 30 mg/mL, 60 mg/mL

Aspectos farmacêuticos
Pó cristalino branco, ligeiramente eflorescente ao ar. Solúvel em 1:120 de
água, 1:2 de álcool, 1:0,5 de clorofórmio e 1:50 de éter. Sua solução aquosa saturada
é alcalina para tornassol. Deve ser mantida ao abrigo de ar e luz, à temperatura entre
15-30 ºC.

DEXAMETASONA
Alessandra Martine Amorim

Mecanismo de ação
É glicocorticóide sintético com propriedades glico e mineralocorticóides,
antiinflamatórias e imunodepressoras. As duas últimas devem-se à indução da
proteína lipocortina que inibe a enzima fosfolipase A2, responsável pela etapa inicial
de síntese de prostaglandinas e lipoxigenases. A indução de proteínas ocorre a partir
da ligação a receptores de glicocorticóides (GRs) localizados no citoplasma.
Determinam modificação conformacional nos receptores e sua translocação ao núcleo,
onde ativam a transcrição gênica por meio de interação com específicas seqüências
de DNA. Processa-se mRNA que, no citoplasma, ativa síntese de proteínas
específicas e peptídeos reguladores que controlam função celular. Embora geralmente
haja aumento na expressão de genes alvo, os corticóides podem diminuir a transcrição
desses genes, como ocorre com a de algumas citocinas, cuja regulação inibitória tem
papel nas ações antiinflamatórias e imunomoduladoras de corticóides. Respostas
antiinflamatórias e imunossupressivas, estreitamente interligadas, relacionam-se à
inibição de funções específicas de linfócitos. Múltiplos mecanismos ainda as explicam.
Enzimas lipo e proteolíticas são também diminuídas por estabilização de lisossomas,
bem como extravazamento de leucócitos para zonas de lesão. Há alteração em
número de linfócitos e em grau de fibrose. Essas ações nitidamente afetam elementos
e etapas da reação inflamatória. É capaz de interferir tanto na imunidade humoral
quanto na celular.

Indicações
É corticosteróide de longa duração, de uso sistêmico e local, empregado em
tratamento sintomático de inflamações crônicas, doenças auto-imunes, processos
alérgicos, doenças hematológicas e neoplásicas. É usado no controle de edema
cerebral, choque séptico e êmese. Com ele realiza-se a profilaxia da doença da
membrana hialina. Serve como agente diagnóstico. O produto tópico tem sido usado
para várias condições inflamatórias articulares, cutâneas, oculares e nasais, com
prurido ou não.
Contra-indicações
Hipersensibilidade à dexametasona, infecções fúngicas sistêmicas, tuberculose
e outras infecções não tratadas. Uso local em doenças infeções virais, fúngicas e
micobacterianas.

Precauções
Uso prolongado induz insuficiência adrenal que pode persistir por meses após
o fim do uso do corticosteróides, tornando necessária terapia de reposição durante
períodos de estresse. Também pode mascarar sinais de infecções. Vacinas inativadas
virais ou bacterianas podem não produzir a resposta esperada em indivíduos
recebendo doses imunossupressivas do corticosteróide. Uso cauteloso em pacientes
com infarto do miocárdio recente, insuficiência cardíaca, hipertensão arterial sistêmica,
cirrose, hipotireoidismo, distúrbios tromboembólicos, úlcera péptica latente ou ativa,
insuficiência renal, osteoporose e miastenia gravis. Após uso prolongado, a terapia
sistêmica deve ser diminuída gradativamente a fim de evitar síndrome de retirada.
Atravessa a placenta que é capaz de biotransformá-la em metabólitos inativos.
Somente altas doses dadas à gestante são capazes de induzir insuficiência adrenal
reversível no recém-nascido. Ao contrário dos animais de experimentação, o homem
não apresenta efeitos teratogênicos por ela induzidos. Embora passe ao leite, não
acarreta problemas para o lactente com doses pequenas e administradas longe da
mamada. Quando a administração é prolongada ou repetida durante a gravidez,
aumenta o risco de retardo do crescimento intra-uterino do feto. Grau de risco
gestacional C (FDA).

Reações adversas
Uso sistêmico

> 10%
Insônia, nervosismo, apetite aumentado, indigestão.

DE 1% A 10%
Hirsutismo, diabetes melito, artralgia, catarata, epistaxe.

< 1%
Distensão abdominal, acne, amenorréia, supressão do crescimento ósseo,
síndrome de Cushing, delírio, euforia, alucinações, hiperglicemia, hiperpigmentação,
reações de hipersensibilidade, pancreatite, convulsões, retenção de sódio e água,
esofagite ulcerativa e atrofia da pele.
Uso tópico
Erupções acneiformes, dermatite de contato, dermatite perioral,
hipopigmentação, irritação local, queimação, infecções secundárias, atrofia da pele e
estrias, alterações oculares (uso oftálmico), diminuição do desenvolvimento
estaturoponderal em crianças (uso inalatório).
Há possibilidade de aparecimento de efeitos sistêmicos, dependendo das
doses usadas e da duração de tratamento. Na pele, curativos oclusivos favorecem o
aparecimento de efeitos adversos.
Interações medicamentosas
Dexametasona pode aumentar os níveis séricos de albendazol, aumentando
seus efeitos adversos (náusea, vômitos, tontura). Diminui efeitos de bloqueadores
musculares (alcurônio, atracúrio, cisatracúrio, galamina, mivacúrio, pancurônio,
rocurônio, suxametônio, vecurônio). Pode aumentar a ulceração gástrica causada
pelos salicilatos e aumenta a depuração de ácido acetilsalicílico. Antagoniza efeitos de
hormônio do crescimento e insulina. Pode aumentar o metabolismo de anti-retrovirais,
causando a diminuição da concentração sérica desses agentes. Reduz níveis séricos
do praziquantel.
Carbamazepina aumenta o metabolismo da dexametasona, diminuindo seus
efeitos. Contraceptivos orais podem diminuir a depuração de dexametasona,
aumentando sua meia-vida. o uso concomitante dos contraceptivos orais pode
aumentar os efeitos da dexametasona.
Fenobarbital, rifabutina, rifampicina e fenitoína parecem induzir o metabolismo
hepático, reduzindo níveis plasmáticos e efeitos terapêuticos da dexametasona.

Farmacocinética
Absorção rápida a partir dos sítios de administração. A biodisponibilidade oral
varia de 86,1% (elixir) a 61,3% (cápsula). Soluções oftálmicas têm biodisponibilidade
clinicamente significante. Absorção percutânea situa-se entre 1% a 36%, sendo
influenciada por grau de inflamação da pele, uso de curativos oclusivos, tipo de veículo
e concentração da preparação. Picos de concentração atingidos em 1-2 horas (via
intramuscular) e dentro de 8 horas (via oral).
Distribui-se aos tecidos, tendo volume de distribuição de 2 L/kg. Tem
metabolismo hepático e excreção urinária e biliar. A meia-vida plasmática varia de 1,8
a 3,5 horas e a biológica atinge 36-54 horas.

Prescrição / Cuidados de administração


Via intravenosa

Edema de via aérea ou de extubação

NEONATOS:
0,25 mg/kg /dose administrada 4 horas antes do procedimento e então a cada
8 horas, por três vezes. Dose máxima: 1 mg/kg/dia.
Displasia broncopulmonar

NEONATOS:
0,5-0,6 mg/kg/dia dados, em doses divididas a cada 12 horas por 3 a 7 dias, e
então diminuir gradativamente por 1 a 6 semanas.
Antiemético (anterior à quimioterapia)

ADULTOS:
10 mg/m2/dose, na primeira dose; então 5 mg/m2/dose, a cada 6 horas, se
necessário.
CRIANÇAS:
10 mg/m2/dose (dose máxima:20 mg), na primeira dose; então 5 mg/m2/dose, a
cada 6 horas, se necessário.
Antiinflamatório e imunossupressor

ADULTOS:
0,75-9 mg/dia, em doses divididas, a cada 6-12 horas.

CRIANÇAS:
0,08-0,3 mg/kg/dia ou 2,5-10 mg/m2/dia, em doses divididas a cada 6 ou 12
horas.
Edema cerebral

ADULTOS:
10 mg inicial, e depois 4 mg a cada 6 horas.

CRIANÇAS:
Dose de ataque: 1-2 mg/kg/dose, em dose única.
Dose de manutenção: 1-1,5 mg/kg/dia (dose máxima:16 mg/dia), em doses
divididas a cada 4-6 horas, por 5 dias, então diminuindo gradativamente as doses.
Meningite bacteriana

LACTENTES < 2 MESES:


0,6 mg/kg/dia, em quatro doses divididas a cada 6 horas nos primeiros quatro
dias de tratamento com antibiótico. Deve-se começar a administração da
dexametasona junto com a primeira dose do antibiótico.
Leucemia não linfoblástica aguda

ADULTOS:
2 mg/m2/dose, a cada 8 horas, por 12 doses.

Via intramuscular

Antiinflamatório
0,75-9 mg/dia (fosfato), em doses divididas, a cada 6-12 horas.
8-16 mg (acetato); pode-se repetir em 3-4 semanas.

Via oral

Administrar com alimentos alivia o desconforto digestivo.


Antiinflamatório e imunossupressor

CRIANÇAS:
0,08-0,3 mg/kg/dia ou 2,5-10 mg/m2/dia, em doses divididas a cada 6-12
horas.
Reposição fisiológica

ADULTOS:
0,03-0,15 mg/kg/dia ou 0,6-0,75 mg/m2/dia, em doses divididas a cada 6-12
horas.

CRIANÇAS:
0,03-0,15 mg/kg/dia ou 0,6-0,75 mg/m2/dia, em doses divididas a cada 6-12
horas.
Antiemético (anterior a quimioterapia)

ADULTOS:
10 mg/m2/dose, na primeira dose, e então 5 mg/m2/dose, a cada 6 horas se
necessário.

Via intra-articular

4-16 mg; pode ser repetida em 3 a 4 semanas

Via conjuntival

3 a 4 instilações ao dia.

Via cutânea

Aplicar 1 a 4 vezes ao dia .

Formas farmacêuticas
Disponíveis no Brasil:
Comprimidos: 0,5 mg, 0,75 mg, 1,5 mg, 4 mg
Elixir: 0,1 mg/mL
Soluções oftálmicas: 0,05 mg/mL, 1 mg/mL
Pomada oftálmica: 0,05 mg/g
Cremes: 0,1 mg/g, 1 mg/g, 5 mg/g
Pomada: 1 mg/g
Soluções injetáveis: 2 mg/mL, 4 mg/mL
Fosfato sódico de dexametasona:
Comprimido: 0,5 mg
Soluções injetáveis: 2 mg/mL, 4 mg/mL
Acetato de dexametasona:
Comprimido: 0,5 mg
Elixir: 0,1mg/mL
Solução oftálmica: 1 mg/mL
Creme: 1 mg/g
Solução injetável: 4 mg/mL

Disponíveis no exterior:
Comprimidos: 0,25 mg, 0,5 mg, 0,75 mg, 1mg, 1,5 mg, 2 mg, 4 mg, 6 mg
Aerosol: 0,1 mg/g, 0,4 mg/g
Solução oral: 1 mg/mL (com teor alcoólico de 30%), 0,1 mg/mL
Elixir: 0,1 mg/mL
Suspensão oftálmica: 1 mg/mL
Acetato de dexametasona:
Suspensão injetável: 8 mg/mL, 16 mg/mL
Fosfato sódico de dexametasona:
Aerosol: 84 microgramas/dose
Solução oral: 0,4 mg/mL
Solução oftálmica: 1 mg/mL
Pomada oftálmica: 0,5 mg/g
Creme: 1 mg/g
Solução injetável: 4 mg/mL, 5 mg/mL, 10 mg/mL, 20 mg/mL, 24 mg/mL

Aspectos farmacêuticos
É pó branco ou quase branco, cristalino, inodoro. Praticamente insolúvel em
água; moderadamente solúvel em álcool desidratado, acetona e dioxana, ligeiramente
solúvel em diclorometano. Deve ser protegido da luz.
As soluções injetáveis devem ser protegidas de luz e congelamento. (A)
solução injetável é estável por 24 horas à temperatura ambiente e por 2 dias sob
refrigeração.

FLUTICASONA
Fabiana Vieira Lacerda Mendes

Mecanismo de ação
A fluticasona pertence a um novo grupo de corticoesteróide de média potência
que possui ação vasoconstritora e antiinflamatória. Quando aplicado topicamente,
inibe fracamente o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. A atividade antiinflamatória
relaciona-se à depressão de formação, liberação e atividade de mediadores químicos
endógenos da inflamação (histamina, enzimas lipossomais, prostaglandinas). Inibe a
migração de células para área de lesão por reverter a vasodilatação e o aumento de
permeabilidade na área.

Indicações
Fluticasona intranasal: tratamento de rinites perenes ou sazonais alérgicas e
não alérgicas.
Fluticasona inalatória: profilaxia da asma moderada. Tratamento sintomático de
doença pulmonar obstrutiva crônica.

Contra-indicações
Hipersensibilidade a fluticasona e/ou aos componentes da fórmula. Não é
indicado em estados asmáticos ou episódios agudos de asma, em caso de infecções
bacterianas na área.
Precauções
O uso prolongado de fluticasona inalatória não deve ser interrompido
abruptamente. Caso ocorra broncoespasmo imediatamente após o uso de fluticasona
inalatória, deve-se administrar um broncodilatador e suspender o uso da fluticasona.
Uso cauteloso em pacientes com infecções tuberculosas ativas ou latentes das vias
respiratórias, infecções micóticas, virais, bacterianas sistêmicas não tratadas ou
herpes simples ocular. Cuidado com interações com inibidores do citocromo P450.
Pode ocorrer glaucoma, aumento da pressão intra-ocular, catarata e raramente
vasculite. Evitar o uso do spray nasal até que ferimentos após traumatismo, cirurgias
ou úlceras nasais estejam cicatrizados. Uso cauteloso durante a gravidez e
amamentação. Categoria de risco para a gestação C (FDA).

Reações adversas
> 10%:
Dor de cabeça, infecções respiratórias, faringites, congestão nasal.

DE 1% A 10 %:
Disfonia, candidíase oral e sinusite.

< 1%:
Acne, dermatite alérgica, pirose, síndrome de Cushing, síndrome de Churg-
Strauss, ressecamento da pele, foliculite, prurido, retardo do crescimento, supressão
HPA, hipertricose, hipopigmentação, dor de cabeça, faringite, tosse e epistaxes.

Interações medicamentosas
Devido à baixa concentração plasmática deste fármaco, quase não ocorrem
interações com outros fármacos. Cetoconazol e ritonavir aumentam concentração
plasmática da fluticasona, pois inibem as enzimas citocromo P450 3A4.

Farmacocinética
Não tem biodisponibilidade oral devido a metabolismo de primeira passagem.
Por via respiratória, a absorção é quase completa. O início do efeito terapêutico ocorre
em 12-24 horas e o pico plasmático, em 1-2 semanas. A taxa de ligação a proteínas é
de 91% e o volume de distribuição é de 4,2 L/kg. É metabolizada no fígado pelas
enzimas do citocromo P450 3 A 4. A meia vida de eliminação é de 7,8 horas. É
excretada em fezes (95%) e urina (menos 5%).

Prescrição/Cuidados de administração
Asma moderada

ADULTOS E CRIANÇAS MAIORES DE 12 ANOS:


88-220 microgramas, duas vezes ao dia.
Dose máxima: 440 microgramas, duas vezes ao dia.
CRIANÇAS DE 4 A 11 ANOS:
50 microgramas, duas vezes ao dia.
Dose máxima: 100 microgramas, duas vezes ao dia.
Doença pulmonar obstrutiva crônica
500 microgramas, duas vezes ao dia, por seis meses.
Rinite alérgica
50 microgramas/jato, em cada narina, uma vez ao dia.

Formas farmacêuticas
Disponíveis no Brasil:
Propionato de fluticasona:
Aerossol: 25 microgramas/spray, 50 microgramas/spray, 125
microgramas/spray, 250 microgramas/spray
Pó para inalação: 50 microgramas, 100 microgramas, 250 microgramas,
500 microgramas
Disponíveis no exterior:
Propionato de fluticasona:
Aerossol: 25 microgramas/spray, 44 microgramas/spray, 50
microgramas/spray, 110 microgramas/spray, 125 microgramas/spray,
220 microgramas/spray, 250 microgramas/spray
Pó para inalação: 50 microgramas, 100 microgramas, 250 microgramas,
500 microgramas
Solução para nebulização: 250 microgramas/mL, 1 mg/mL

Aspectos farmacêuticos
O propionato de fluticasona tem peso molecular de 500,6 e apresenta-se como
pó cristalino branco ou quase branco, praticamente insolúvel em água, levemente
solúvel em álcool e livremente solúvel em acetona e diclorometano. O aerossol
inalatório deve ser conservado em temperaturas de 2 a 30ºC, fora do refrigerador e
protegidos da luz. O pó para inalação (rotadiscos) deve ser conservado em
temperaturas de 20 a 25 ºC em lugar seco, o rotadisco deve ser descartado dois
meses depois de aberto.

IBUPROFENO
Tatiana Chama Borges Luz

Mecanismo de ação
Ibuprofeno é derivado do ácido propiônico pertencente à classe dos
antiinflamatórios não esteroidais. Possui atividade antiinflamatória, antipirética e
analgésica por inibir competitiva e reversivelmente as ciclooxigenases (COX1 e COX2)
e, assim, impedir a síntese de prostaglandinas. Em indivíduos voluntários e sadios, o
ibuprofeno provoca a redução de 6-ceto-PGF1a, um estável produto da hidratação da
prostaciclina (PGI2), sintetizada pelos microssomas corticais renais. Esta redução, em
cerca de 50%, foi observada durante a administração repetida do fármaco (400, 800 e
1200 mg diários, durante três dias). Como os outros derivados do ácido propiônico, o
ibuprofeno também altera a função plaquetária e prolonga o tempo de sangramento.

Indicações
Está indicado para a redução da temperatura corporal nos estados febris, no
tratamento de dor leve a moderada, incluindo dismenorréia primária e enxaqueca, e
como agente antiinflamatório no tratamento dos distúrbios músculo-esqueléticos como
artrite reumatóide, espondilite anquilosante, gota e osteoartrite. Como outros
antiinflamatórios não esteroidais, ibuprofeno proporciona apenas alívio sintomático de
dor e inflamação, não interrompendo a progressão da lesão ou do processo
inflamatório.

Contra-indicações
Hipersensibilidade ao ibuprofeno, rinite, urticária, asma ou reações alérgicas
desencadeadas por ácido acetilsalicílico ou outros fármacos antiinflamatórios não
esteroidais.

Precauções
História prévia de úlcera, hemorragia ou perfuração gastrintestinal, disfunção
renal, hipertensão ou condições cardíacas agravadas por retenção de líquidos e
edema. História de disfunção hepática, de deficiência na coagulação, infecção pré-
existente. Exame oftalmológico é indicado para pacientes que apresentem distúrbios
visuais durante a terapia. O uso simultâneo com mais de três doses diárias de bebidas
alcoólicas aumenta o risco de toxicidade hepática e de hemorragia gastrintestinal. O
uso deve ser interrompido caso apareçam sinais de meningite asséptica, já que
ibuprofeno pode causar esta patologia. É considerado categoria de risco gestacional B
(D no terceiro trimestre) e pode ser utilizado concomitantemente com a amamentação,
pois a quantidade excretada no leite materno é muito pequena. Idosos estão mais
sujeitos a riscos, podendo desenvolver ulceração péptica e hemorragia sem sintomas.

Reações adversas
> 10%
Náusea, dor epigástrica, pirose, cólica abdominal, vômitos. Vertigem, fadiga.
Rash cutâneo e prurido.

DE 1% A 10%
Retenção de líquidos, cefaléia, irritação, flatulência, hemorragia ou perfuração
gastrintestinal, zumbidos.

< 1%
Neutropenia, agranulocitose, anemia aplástica, anemia hemolítica, eosinofilia,
diminuição na relação hemoglobina/hematócrito e trombocitopenia. Hipertensão,
insuficiência cardíaca congestiva, nefropatia, azotemia, hematúria, depressão,
sonolência, insônia, confusão, meningite séptica, distúrbios do paladar e visuais.
Interações medicamentosas
Ácido acetilsalicílico diminui as concentrações plasmáticas de ibuprofeno. Este
antagoniza efeitos anti-hipertensivos de diuréticos, inibidores da ECA, antagonistas de
angiotensina II.
Aumenta a toxicidade de digoxina, metotrexato, lítio, desipramina, fenitoína e
sulfoniluréias (aumento de concentrações séricas), ofloxacino (aumento do risco de
convulsões), tacrina (risco de ocorrer delírios, alucinações, tremor), ciclosporina
(disfunção renal, parestesias), varfarina (aumento do risco de sangramento). Outros
agentes antiinflamatórios não esteroidais sinergizam suas reações gastrintestinais.

Farmacocinética
É rapidamente absorvido quando administrado por via oral e praticamente não
ocorrem interações com alimentos. Inicia a ação analgésica em 30 a 60 minutos. As
concentrações plasmáticas máximas são atingidas após 1 ou 2 horas. O fármaco liga-
se amplamente (99%) às proteínas plasmáticas, principalmente à albumina, e passa
lentamente para os espaços sinoviais, podendo permanecer em concentrações mais
elevadas nestes locais à medida que os níveis plasmáticos diminuem. O volume de
distribuição varia de 0,11 a 0,18 l/kg. Sofre extensa metabolização hepática e não há
evidência de acúmulo do fármaco no organismo ou de indução enzimática. É
eliminado na urina principalmente sob a forma de metabólitos inativos e também na
forma conjugada, sendo em torno de 1% excretado na forma inalterada. A meia-vida
de eliminação é de cerca de duas horas. A excreção é praticamente completa com 24
horas após a última dose.

Prescrição / Cuidados de administração


Via oral

Artrite reumatóide e osteoartrite

ADULTOS:
De 1200 a 3200 mg/dia: 300 mg a cada 4 horas ou 400, 600 ou 800 mg a cada
3 ou 4 horas. Pacientes com artrite reumatóide freqüentemente respondem melhor a
doses maiores. A dose máxima recomendada é de 3200 mg/dia.

CRIANÇAS:
De 30 a 50 mg/kg/dia divididos em quatro doses para o tratamento de artrite
reumatóide juvenil. A dose máxima recomendada é de 2400 mg/dia.
Alívio da dor

ADULTOS:
400 mg a cada 4 ou 6 horas. Doses maiores do que 400 mg usualmente não
provocam aumento da atividade analgésica. Na dismenorréia primária a dose
recomendada é de 400 mg a cada 4 horas.

CRIANÇAS:
4 a 10 mg/kg/dose a cada 6 ou 8 horas.
Febre

LACTENTES (PESO MAIOR DO QUE 7 KG) E CRIANÇAS:


5 mg/kg para temperaturas menores que 39 0C e 10 mg/kg para temperaturas
maiores que 39 0C, a cada 6 ou 8 horas. A dose máxima recomendada é de 40
mg/kg/dia.

Formas farmacêuticas
Disponíveis no Brasil:
Comprimidos: 200 mg, 300 mg, 600 mg
Comprimidos revestidos: 100 mg, 200 mg, 300 mg, 400 mg, 600 mg
Comprimido mastigável: 50 mg
Cápsulas: 200 mg, 400 mg
Drágeas: 300 mg, 400 mg, 600 mg
Granulado: 400 mg, 600 mg
Suspensão oral: 20 mg/mL, 40 mg/mL
Xarope: 20 mg/mL
Supositório: 600 mg
Disponíveis no exterior:
Comprimidos: 100 mg, 200 mg, 300 mg, 400 mg, 600 mg, 800 mg
Comprimidos revestidos: 200 mg, 400 mg, 600 mg
Comprimidos mastigáveis: 50 mg, 100 mg
Cápsulas: 100 mg, 200 mg
Grânulos efervescentes: 600 mg
Suspensão oral: 20 mg/mL, 40 mg/mL
Solução oral: 40 mg/mL
Xarope: 20 mg/mL

Aspectos farmacêuticos
Apresenta-se como pó cristalino, branco ou quase branco com ligeiro odor.
Praticamente insolúvel em água, fracamente solúvel em acetato etílico, muito solúvel
am álcool, álcool metílico, acetona, clorofórmio e éter. Dissolve-se em soluções
diluídas de hidróxidos alcalinos e carbonatos. Deve ser armazenado em recipiente
hermeticamente fechado. Peso molecular é de 206,3.

LIDOCAÍNA
Carla Beatrice Crivellaro Gonçalves

Mecanismo de ação
Anestésica local
É anestésico local tipo amida, de duração intermediária, que interfere em
processos de geração e condução nervosa por reduzir ou evitar aumento transitório da
permeabilidade aos íons sódio produzido por discreta despolarização celular da
membrana neuronal. Isso ocorre por interação direta com os canais de sódio voltagem
dependentes. Pode também bloquear os canais de potássio, neste caso exigindo
concentrações mais elevadas. A estabilização reversível da membrana e a inibição da
despolarização resultam na falha de propagação do potencial de ação e no
subseqüente bloqueio da condução. A progressão da anestesia é relacionada a
diâmetro, mielinização e velocidade de condução das fibras nervosas afetadas, de
modo que as não mielinizadas e de menor diâmetro são as primeiras a sofrer a ação
anestésica local. A seqüência da perda de função da fibra é: dor, temperatura, tato,
propriocepção e tônus dos músculos esqueléticos.
O vasoconstritor associado é agonista alfa-adrenérgico, causando
vasoconstrição e diminuindo a distribuição do anestésico, o que prolonga sua duração
de efeito.
Antiarrítmica
Segundo a classificação de Vaughan Williams é agente do Grupo I B que atua
como estabilizador da membrana, diminuindo a velocidade da fase 0 e encurtando a
duração do potencial de ação. Diminui a repolarização e não tem efeito na condução.
Acredita-se que a lidocaína combine-se com os canais rápidos de sódio (voltagem
dependentes). Diminui despolarização, automaticidade e excitabilidade nos ventrículos
durante a fase diastólica por ação direta no tecido, principalmente nas fibras de
Purkinje, sem afetar o sistema autonômico. As doses terapêuticas não afetam
contratilidade, pressão arterial sistólica, velocidade de condução atrioventricular e
período refratário absoluto.

Indicações
Como anestésico local:
Bloqueio retrobulbar, anestesia transtraqueal, anestesia intravenosa regional
(bloqueio de Bier), bloqueio epidural caudal ou lombar, bloqueio nervoso ou infiltração
dental, infiltração percutânea, bloqueio de nervos periféricos e bloqueio simpático,
bloqueio subaracnóide. Lidocaína tem sido administrada no peritônio, para anestesia
do mesmo e de vísceras pélvicas. Também está indicada no alívio da dor de neuralgia
pós-herpética.
Como antiarrítmico:
Arritmias ventriculares agudas que ocorrem cirurgia cardíaca ou no infarto
agudo do miocárdio. A administração de lidocaína deve ser considerada em todos os
pacientes com complexos ventriculares prematuros associados a infarto agudo do
miocárdio já que estas arritmias freqüentemente precedem o desenvolvimento de
taquicardia ou fibrilação ventricular. É a droga de escolha para o tratamento das
arritmias ventriculares por infarto agudo do miocárdio, toxicidade por digitálicos,
cirurgia ou cateterização cardíaca.

Contra-indicações
Hipersensibilidade aos anestésicos locais tipo amida, bissulfitos e ácido para-
aminobenzóico; síndromes de Stokes-Adams e Wolff-Parkinson-White; bloqueio
sinoatrial, atrioventricular ou intraventricular graves, na ausência de marca passo
artificial.
Precauções
Várias preparações podem conter metabissulfito de sódio como conservante,
que parece causar episódios de hipersensibilidade principalmente em asmáticos. Não
se pode usar preparações com conservantes em bloqueio medular e epidural. Usar
com cautela em idosos e pacientes com doença hepática, insuficiência cardíaca,
depressão respiratória, hipoxia, hipovolemia, bradicardia, bloqueio cardíaco e fibrilação
atrial. As doses têm que ser diminuídas em pacientes com doença hepática (50%),
insuficiência cardíaca congestiva e choque. Não se pode usar lidocaína com
vasoconstritor em anestesia de extremidades (nariz, dedos, artelhos, orelhas, pênis).
Pode haver hipersensibilidade cruzada com flecainida ou tocainida. Injeção
intravenosa acidental ou uso de altas doses em bloqueio na área de cabeça e
pescoço, pode levar a reações de toxicidade. Categoria de risco gestacional B (FDA).
Deve ser usado com cautela em lactantes.

Reações adversas
DE 1% A 10%
Hipotensão, cefaléia, calafrios.

< 1%
Sonolência, agitação, apreensão, confusão, ansiedade, euforia, tremores,
alucinações, convulsões, letargia, coma. Arritmias, bloqueio cardíaco, choque. Visão
borrada, diplopia. Depressão respiratória, dispnéia. Prurido, edema e rash cutâneos.
Parestesias. Náusea e vômito. Taquicardia, colapso cardiovascular que pode levar a
parada cardíaca. Reações de hipersensibilidade são infreqüentes. Podem ocorrer dor
e infecção no local de administração intramuscular e trombose venosa ou flebite.

Interações medicamentosas
Vasoconstritores adrenérgicos (epinefrina, norepinefrina) induzem sinergia de
preservação, por impedirem a difusão do anestésico local de seu local de
administração. Há necessidade de menores dose e suplementação anestésicas.
Impedem também a incidência de efeitos sistêmicos. Cimetidina e betabloqueadores
adrenérgicos aumentam as concentrações séricas de lidocaína. Uso concomitante de
procainamida ou tocainida aumenta o efeito cardiodepressor da lidocaína. Amprenavir
aumenta a toxicidade de lidocaína. O bloqueio neuromuscular de succinilcolina pode
ser prolongado.

Farmacocinética
Absorvida pelo trato gastrintestinal, sofre metabolismo de primeira passagem.
Sua biodisponibilidade é de 35%. A liberação do local de anestesia é dependente de
pKa, lipossolubilidade, pH no sítio de injeção, ligação a proteínas e peso molecular.
Liga-se a proteínas plasmáticas (60-80%). A injeção intramuscular no deltóide produz
concentrações plasmáticas mais altas e mais rapidamente atingidas do que a injeção
em glúteo e vasto lateral. Após administração intravenosa em bolo, é rapidamente
distribuída aos tecidos altamente vascularizados, resultando em declínio rápido da
concentração plasmática, seguido de lenta fase de eliminação em que ocorre
redistribuição a músculos esqueléticos e tecido adiposo. O volume de distribuição é
reduzido em insuficiência cardíaca congestiva e aumentado em doença hepática.
Atravessa a barreira hematoencefálica e a placenta. A concentração no leite materno
pode chegar a 40% da concentração plasmática. Tem metabolização hepática (90%),
gerando metabólitos ativos que, acumulando-se, contribuem para o aparecimento de
efeitos tóxicos. A toxicidade tem sido associada a concentrações plasmáticas iguais ou
superiores a cinco microgramas/ mL. Menos de 10% é eliminada sem alteração na
urina. Em pacientes com função renal seriamente comprometida pode haver
toxicidade pelo acúmulo do metabólito GX, em infusões prolongadas. Não é dialisável.
Após dose única intravenosa (em bolo), o início de efeito ocorre em 45-90 segundos,
com duração de 10-20 minutos. A meia vida de distribuição é de 7 a 30 minutos e a de
eliminação dura 1,5 a 2 horas. Aplicação tópica produz anestesia com 15 a 20 minutos
de duração.
Concentração Via Duração
2% bloqueio epidural lombar 100 min.
1 % e 2% bloqueio caudal 75 a 135 min.
5% Anestesia espinhal ( 1 mL) Anestesia motora 100 min.
1,5 a 2 mL Anestesia sensorial 140 min.
2 horas

Prescrição / Cuidados de administração


Via intramuscular (soluções 10%)

Como antiarrítmico
300 mg no deltóide

Via intravenosa

Como antiarrítmico
Usar somente soluções sem preservativos. Monitorar ECG constantemente.

ADULTOS:
Dose de ataque: 1-1,5 mg/kg, em bolo, por 3-4 minutos; se a resposta clínica
não for obtida, pode-se administrar uma segunda dose de 0,5-0,75 mg/kg, após 5-10
minutos.
Dose de manutenção: 2 a 4 mg/min, em infusão contínua, por meio de bomba
de infusão.

CRIANÇAS:
Dose de ataque: 1mg/kg, em bolo; pode ser repetida por duas vezes, a
intervalos de 10-15 minutos.
Dose de manutenção: 20-50 microgramas/kg/min, em infusão contínua.
Como anestésico
A dose varia com o procedimento, o grau de anestesia desejado, a duração de
efeito requerida, a condição física do paciente e a presença ou não de vasoconstritor.
Em crianças, idosos e pacientes debilitados, as doses usuais devem ser reduzidas. A
dose máxima sem vasoconstritor é de 4,5 mg/kg/dose em adultos e crianças. Com
vasoconstritor, o limite aumenta para 7 mg/kg/dose.
Pode ser administrada por infiltração ou por bloqueio (incluindo caudal)
periférico ou simpático ou subaracnóide. As soluções contendo conservantes não
podem ser utilizadas em bloqueio epidural ou espinhal.

Via cutânea

Aplicar sobre as áreas afetadas, em mucosas ou em pele efracionada. Não


repetir em duas horas.

Via Dose Máxima Adulto Dose Máxima


Pediátrica
Anestesia regional 4 mg/kg ( uso de sol. 0,5 %) 3 mg/kg
Bloqueio em dose única (exceto 4,5 mg/kg 4,5 mg/kg
espinhal)
Associada c/ epinefrina 7mg/kg 7mg/kg
Anestesia espinhal Até 100 mg; não repetir a
dose antes de 1,5 horas.
Bloqueio paracervical p/ analgesia Até 200 mg; não repetir a
obstétrica ( incluindo aborto) dose antes de 1,5 horas.
Bloqueio paracervical não obstétrico Doses adicionais podem ser
administradas até obter-se
anestesia adequada

Procedimento Solução Dose


Anestesia epidural 1 a 2% 2 a 3 mL
Bloqueio caudal em analgesia obstétrica 1% 200 a 300 mg
ou bloqueio toráxico epidural
Bloqueio caudal p/ anestesia cirúrgica 1,5 % 225 a 300 mg
Anestesia epidural lombar 1%,1,5%, 2% 200 a 300 mg
Anestesia espinhal 5% com 7,5% de
Parto normal glicose 50 mg
Cesariana e manipulação intra-uterina 75 mg
Anestesia cirúrgica 5% 75 a 100 mg
Bloqueio braquial 1,5 % 225 a 300 mg
Bloqueio paravertebral 1% 30 a 50 mg
Bloqueio paracervical e analgesia 1% 100 mg
obstétrica
Bloqueio intercostal 1% 30 mg
Bloqueio simpático cervical e lombar 1% 50 a 100 mg
Infiltração percutânea 0,5% a 1% 5 a 300 mg
Anestesia IV regional 0,5% 50 a 300 mg
Injeção retrobulbar 4% 120 a 200 mg ou 17,3 mg/
kg
Injeção transtraqueal 4% 80 a 120 mg rapidamente
Formas farmacêuticas
Disponíveis no Brasil:
Cloridrato de lidocaína:
Solução oral: 20 mg/mL
Solução tópica: 40 mg/mL, 100 mg/mL
Gel: 20 mg/g
Pomada: 25 mg/g, 50 mg/g
Solução injetável: 5 mg/mL, 10 mg/mL, 20 mg/mL, 50 mg/mL
Disponíveis no exterior:
Cloridrato de lidocaína:
Adesivo transdérmico: 50 mg
Líquido oral: 20 mg/mL
Líquido tópico: 25 mg/mL, 50 mg/mL
Solução tópica: 20 mg/mL, 40 mg/mL
Spray tópico: 5 mg/mL, 100 mg/mL
Gel: 5 mg/g, 20 mg/g, 25 mg/g
Creme: 5 mg/g, 20 mg/g, 40 mg/g
Ungüento: 25 mg/g, 50 mg/g
Injetáveis: 1 mg/mL, 2 mg/mL, 4 mg/mL, 5 mg/mL, 8 mg/mL, 10 mg/mL, 15
mg/mL, 20 mg/mL, 40 mg/mL, 100 mg/mL, 200 mg/mL

Aspectos farmacêuticos
Pó cristalino, sem cheiro, com leve sabor amargo. Muito solúvel em álcool e
água. Peso molecular: 288,82 ; PKa: 7,9 ( 7,86 ) É uma base orgânica fraca,
pobremente solúvel em água. As soluções comerciais são preparadas com sais ácidos
(hidrossolúveis), geralmente obtidos pela adição de ácido clorídrico. É estável à
temperatura ambiente. As soluções com epinefrina devem ser protegidas da luz.
Preparação para infusão intravenosa: preparar solução com 1 a 2 mg/mL,
utilizando água para injetáveis ou glicose a 5%. Se houver restrição hídrica, podem ser
preparadas soluções mais concentradas. Esta solução é estável por 24 horas após a
diluição. Não deve ser congelada ou submetida a calor excessivo.
Para a diluição de soluções para uso pediátrico, usar solução fisiológica.
As soluções para anestesia espinhal podem ser reesterilizadas em autoclave
por uma vez, a 15 PSI e a 121°C por 15 minutos.As soluções contendo precipitado
não devem ser utilizadas. As soluções não utilizadas que não contêm conservantes
devem ser descartadas.

MORFINA
Ana Paula Barroso Hofer

Mecanismo de ação
Morfina, o principal alcalóide do ópio, é analgésico opióide, agonista forte que
se liga predominantemente a receptores opióides endógenos µ (mu) 1 e 2 em sistema
nervoso central e trato gastrintestinal. A ação analgésica relaciona-se com depressão
de mecanismos centrais envolvidos na nocicepção (redução na transmissão medular
de impulsos periféricos e reforço dos sistemas eferentes inibitórios) e, sobretudo, com
a interferência na interpretação afetiva da dor. Também se propões ação analgésica
periférica. Clinicamente, não elimina a sensação dolorosa e, sim, minimiza o
sofrimento que a acompanha. Os efeitos analgésicos são razoavelmente seletivos em
doses convencionais, sem comprometimento de funções sensoriais (tato, visão,
audição) e funcionamento intelectual.

Indicações
Está indicada no alívio da dor aguda e crônica, de forte intensidade, como a de
infarto de miocárdio, câncer e pós-operatório. Alivia a dispnéia associada à falência
ventricular esquerda e ao edema pulmonar. É utilizada, também, em pré-operatório, a
fim de sedar pacientes que têm dor, facilitando assim, a indução anestésica e
reduzindo a dosagem do anestésico geral. É o analgésico de escolha no tratamento da
dor associada ao infarto agudo do miocárdio (exceto o de parede inferior), pois reduz a
demanda miocárdica de oxigênio. Usa-se em dor crônica intensa não responsiva a
outros analgésicos.

Contra-indicações
Hipersensibilidade à morfina ou outros opióides, depressão respiratória grave e
pressão intracraniana aumentada.

Precauções
Durante o tratamento com morfina, deve-se evitar o consumo de bebidas
alcóolicas e de outros medicamentos que deprimam o sistema nervoso central, pois a
depressão induzida por opióides potencializa-se. Algumas preparações contêm
sulfitos, os quais podem provocar reações alérgicas. Deve-se usar de cautela em
pacientes com a função renal (ajuste de doses) ou hepática seriamente comprometida
e problema pulmonar. Lactentes com menos de três meses de idade são mais
suscetíveis a depressão respiratória, pelo que o uso deve ser criterioso e em doses
reduzidas nesta faixa etária. Idosos podem ser mais sensíveis aos efeitos constipantes
e depressores da morfina, razão pela qual o ajuste de dose é necessário. A
administração prolongada pode provocar tolerância e dependências física e psíquica.
Pode causar hipotensão em pacientes com infarto agudo do miocárdio. Alguns
parâmetros devem ser observados durante o uso de morfina: alívio da dor, estado
mental, êmese, freqüência respiratória e pressão sangüínea.
Categoria de risco para a gestação B (D, se utilizado por períodos prolongados
ou em altas doses) (FDA).

Reações adversas
> 10%
Palpitação, hipotensão, bradicardia, tontura, náusea, vômito, constipação,
xerostomia, dor no local da injeção e fraqueza, vermelhidão, prurido e calor da pele
(liberação histamínica).
DE 1% A 10%
Inquietação, dor de cabeça, falso sentimento de bem-estar, confusão mental,
anorexia, irritação gastrintestinal, íleo paralítico, retenção urinária (liberação de
hormônio antidiurético), tremor, problemas na visão, depressão respiratória e dispnéia.

< 1%
Espasmos dos tratos biliar e urinário, alucinações, estimulação paradoxal do
SNC, pressão intracraniana aumentada, rigidez muscular, miose.
Depressão respiratória aguda até apnéia, miose, hipotensão e bradicardia são
sinais de superdosagem, tratados, se necessário, com reanimação cardiorrespiratória
e administração de naloxona 2 mg IV (0,01 mg/kg para crianças), repetindo a dose, se
necessário, até o total de 10 mg.

Interações medicamentosas
Os depressores do SNC e os antidepressivos tricíclicos potencializam os
efeitos depressores. As fenotiazinas podem antagonizar a ação analgésica. A morfina
pode antagonizar os efeitos de metoclopramida sobre a motilidade gastrintestinal.
Diminui a depuração da zidovudina, potencializando assim, a toxicidade de um ou de
ambos os fármacos. Anticolinérgicos podem aumentar o risco de constipação grave,
podendo causar íleo paralítico. Salienta-se ainda a possibilidade de aumentar os
efeitos hipotensores de anti-hipertensivos e diuréticos.

Farmacocinética
É bem absorvida em sítios subcutâneos e intramusculares. A absorção oral é
rápida, porém com biodisponibilidade limitada devido ao significativo metabolismo de
primeira passagem no fígado. Portanto, a dose oral requerida para permitir efeito
terapêutico é 4-6 vezes maior que a usual quando a administração é parenteral. As
vias bucal e sublingual têm sido utilizadas, com biodisponibilidades de 46% e 19%,
respectivamente. Vias parenterais utilizadas são intravenosa, intramuscular,
subcutânea, intratecal e peridural. Distribui-se a diferentes órgãos. Seu volume de
distribuição é de 3 a 4 l/kg. Atravessa a barreira hematoencefálica menos facilmente
que outros opióides mais lipossolúveis, embora seja detectada no líquido céfalo-
raquidiano. Ultrapassa a placenta e traços são excretados em leite materno e suor. A
taxa de ligação protéica é baixa (30 a 35%). A maioria da droga é conjugada com o
ácido glicurônico no fígado, produzindo morfina-3-glicuronídeo e morfina-6-
glicuronídeo. Considera-se que a última contribua para o efeito analgésico da droga.
Ao contrário, morfina-3-glicuronídeo pode antagonizar a ação analgésica, sugerindo
assim, ser ela responsável pela dor paradoxal observada em alguns pacientes. Outros
metabólitos ativos incluem a normorfina e codeína. A meia vida plasmática é de 2 a 4
horas para adultos e de 4,5 a 13,3 horas para neonatos. É excretada principalmente
pela urina, por filtração glomerular. Cerca de 90% do total de morfina é eliminado em
24 horas, deixando traços na urina por 48 horas ou mais.
Os picos plasmáticos e a duração do efeito analgésico do fármaco nas
diferentes formas farmacêuticas e vias de administração podem ser observados na
tabela abaixo.
Forma/Via Pico Duração
Comprimido 1h 4-5 h
Solução Oral 1h 4-5 h
Formulação de Liberação Programada 1h 8-12 h
Via retal (supositório) 20-60 min 3-7 h
Via subcutânea 50-90 min 4-5 h
Via intramuscular 30-60 min 4-5 h
Via intravenosa 20-60 min 4-5 h
Via intratecal e epidural Até 24 hs

Prescrição / Cuidados de administração


As formulações de liberação programada não devem ser trituradas. A morfina
pode ser administrada com alimentos para diminuir desconforto no trato gastrintestinal.
As injeções subcutâneas não devem ser aplicadas em pacientes edemaciados. As
preparações de morfina contendo conservantes não devem ser usadas via epidural e
intratecal.

Via oral (sulfato)

ADULTOS:
Comprimido e solução: 10 a 30 mg a cada 4 horas.
Formulação de liberação programada: 15-30 mg a cada 8 ou 12 horas.

LACTENTES E CRIANÇAS:
Comprimido e solução: 0,2-0,5 mg/kg/dose a cada 4 ou 6 horas.
Formulação de liberação programada: 0,3-0,6 mg/kg/dose a cada 12 horas.

Vias subcutânea e intramuscular

ADULTOS:
2,5-20 mg/dose a cada 2 ou 4 ou 6 horas, como necessário; usual: 10 mg/dose
a cada 4 horas.

LACTENTES E CRIANÇAS:
0,1-0,2 mg/kg/dose a cada 2 ou 4 horas, não exceder a 15 mg/dose; pode-se
iniciar com 0,05 mg/kg/dose.

Via intravenosa

ADULTOS:
2,5-20 mg em 4 a 5 mL de água para injeção, administrados em 4 a 5 minutos;
repetir a cada 4 horas, se necessário.
Em infusão intravenosa: 0,8-100 mg/hora, concentração usual: 0,1-1 mg/mL em
soro glicosado a 5%.

LACTENTES E CRIANÇAS:
0,1-0,2 mg/kg/dose a cada 2 ou 4 horas, não exceder a 15 mg/dose; pode-se
iniciar com 0,05 mg/kg/dose.
Câncer

LACTENTES E CRIANÇAS:
0,025-2 mg/kg/hora:
Pós-operatório

LACTENTES E CRIANÇAS:
0,01-0,04 mg/kg/hora.

Via epidural

ADULTOS:
1-5 mg na região lombar; se não ocorrer alívio da dor em 1 hora, administrar
mais 1 a 2 mg. Dose máxima: 10 mg/24 horas.

Via intratecal

ADULTOS:
A dose por esta via é geralmente 1/10 da dose epidural. A dose usual é 0,25-1
mg, injetada na região lombar. Não é recomendado repetir doses.

Via retal (sulfato)

ADULTOS:
10-20 mg a cada 4 horas.
Ajuste de dose
É recomendado reduzir em 75% a dose normal para pacientes com
insuficiência renal moderada e em 50%, para pacientes com insuficiência renal grave;
nenhum ajuste na dosagem para pacientes com insuficiência branda é necessário.
A duração da ação da morfina é prolongada em pacientes com insuficiência
hepática, razão pela qual as doses devem ser ajustadas, aumentando o intervalo entre
as doses de 1,5 a 2 vezes. Doses reduzidas e/ou intervalos maiores entre as doses
são recomendáveis para pacientes geriátricos.

Formas farmacêuticas
Disponíveis no Brasil:
Sulfato de morfina:
Comprimidos: 10 mg, 30 mg
Comprimidos de liberação modificada: 10 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg, 200
mg
Cápsulas: 10 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg
Solução oral: 10 mg/mL, 20 mg/mL
Xarope: 2 mg/mL
Solução injetável: 0,2 mg/mL, 0,5 mg/mL, 1 mg/mL, 10 mg/mL
Cloridrato de apomorfina:
Comprimidos sub-lingual: 2 mg, 3 mg
Disponíveis no exterior:
Sulfato de morfina:
Comprimidos: 15 mg, 30 mg
Comprimidos revestidos e sulcados: 10 mg, 20 mg, 50 mg
Comprimidos de liberação modificada: 15 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg, 200
mg
Comprimidos revestidos e de liberação modificada: 5 mg, 10 mg, 30 mg, 60
mg, 100 mg, 200 mg
Comprimidos solúveis: 10 mg, 15 mg, 30 mg
Cápsulas: 15 mg, 30 mg
Cápsulas de liberação modificada: 10 mg, 20 mg, 30 mg, 50 mg, 60 mg, 90
mg, 100 mg, 120 mg, 150 mg, 200 mg
Pó para suspensão oral: 20 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg, 200 mg
Solução oral: 2 mg/mL, 4 mg/mL, 6 mg/mL, 20 mg/mL
Supositórios: 5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg
Injetáveis: 0,5 mg/mL, 1 mg/mL, 2 mg/mL, 3 mg/mL, 4 mg/mL, 5 mg/mL, 8
mg/mL, 10 mg/mL, 15 mg/mL, 20 mg/mL, 25 mg/mL, 30 mg/mL, 50
mg/mL

Aspectos farmacêuticos
É usualmente administrada como sulfato, embora cloridrato e tartarato sejam
usados em doses similares. Apresenta-se como pó cristalino, branco e inodoro. Seu
peso molecular é de 758,8. Solúvel em água, levemente solúvel em álcool e insolúvel
em clorofórmio e éter. Escurece quando exposto à luz por um período prolongado,
devendo ser armazenado em recipientes herméticos, protegido da luz e à temperatura
ambiente, preferencialmente entre 15 e 30 0C.
Os sais de morfina são sensíveis a mudanças de pH e precipitam em meio
alcalino. Compostos incompatíveis em solução com sulfato de morfina incluem
aminofilina, bicarbonato de sódio, sais sódicos de barbitúricos e fenitoína, aciclovir
sódico, cloridrato de clorpromazina, fluorouracil, furosemida, heparina sódica (em
concentrações superiores de 5 mg/mL de sulfato de morfina), cloridrato de petidina e
cloridrato de prometazina.
Soluções de sulfato de morfina para infusão intravenosa são relativamente
estáveis. Foi observado que soluções em soro glicosado a 5% ou cloreto de sódio a
0,9% com 0,04 e 0,4 mg/mL retêm mais que 90% da concentração inicial de sulfato de
morfina quando estocadas a 4 ou 23 0C por 7 dias, protegidas ou não da ação da luz.
Soluções preparadas a partir das preparações injetáveis disponíveis no comércio em
cloreto de sódio 0,9% ou soro glicosado a 5% e estocadas em bolsas de cloreto de
polivinil ou frascos de vidro não diferem na estabilidade.

PARACETAMOL
Ana Paula Barroso Hofer

Sinonímia
Acetaminofeno. N-acetil-P-aminofenol
Mecanismo de ação
Paracetamol é o metabólito ativo de fenacetina e acetanilida. É analgésico não-
opióide com propriedades antitérmica e analgésica, porém com pouca eficácia
antiinflamatória em doses terapêuticas. Inibe o sistema enzimático da cicloxigenase
que converte ácido araquidônico em prostaglandinas, tromboxanas e prostaciclina. As
prostaglandinas, especialmente PGE2, sensibilizam o nociceptor periférico às ações de
histamina e bradicinina. A primeira promove reação inflamatória local e a última
estimula terminações nervosas, levando à nocicepção. Assim sendo, o paracetamol
evita a sensibilização dos receptores de dor. Sua pouca atividade antiinflamatória tem
sido atribuída ao fato de ser fraco inibidor da cicloxigenase na presença de altas
concentrações de peróxidos encontrados em sítios de inflamação. Além disso, não
inibe a ativação de neutrófilos como o fazem outros analgésicos não-opióides. Seu
efeito antipirético é devido à inibição do centro regulador de calor no hipotálamo. Não
inibe a agregação plaquetária.

Indicações
É indicado para o tratamento de febre e para o alívio de dores de intensidade
leve a moderada, tais como cefaléia, mialgias, dismenorréia e dor dental. Para
produzir analgesia leve, o paracetamol é a droga preferida quando os pacientes são
hipersensíveis ao ácido acetilsalicílico ou toleram mal os salicilatos. Seu emprego
também é preferível ao ácido acetilsalicílico em pacientes com distúrbios de
coagulação sangüínea ou com história de úlcera péptica.

Contra-indicações
Hipersensibilidade ao paracetamol. Deficiência na glicose-6-fosfato
desidrogenase.

Precauções
O paracetamol é muito seguro em doses usuais, mas pode causar dano
hepático e renal em superdosagem, com eventual morte por insuficiência hepática
fulminante. Deve-se, então, administra-lo com cautela em pacientes com doenças
hepáticas de etiologia relacionada ao álcool, assim como evitar a ingestão de álcool
durante o tratamento, pois existe a possibilidade do risco aumentado de
hepatotoxicidade. A toxicidade do paracetamol relaciona-se ao acúmulo de seu
metabólito N-acetil-p-benzoquinoneimina, causando necrose hepatocelular. Embora
haja algum grau de suscetibilidade individual, pode-se prever toxicidade quando são
ingeridos 7,5 g ou mais para adultos e 140 mg/kg ou mais para crianças em 24 horas.
O antídoto para intoxicação é a N-acetilcisteína, precursora de glutatião e fonte de
sulfato orgânico para a conjugação. É recomendado aumentar o intervalo entre as
doses para 6-8 horas, na dependência do grau de insuficiência renal. Pode interferir
com alguns métodos de medida da glicose sangüínea, chegando a haver decréscimo
de 20% nos valores aferidos. Pode ser utilizado durante todos os estágios da gravidez,
quando em doses terapêuticas. Categoria de risco para a gestação: B (FDA).
Reações adversas
< 1%
Anemia hemolítica, neutropenia, leucopenia, pancitopenia, trombocitopenia,
erupções cutâneas, nefropatia analgésica, reações de hipersensibilidade, náuseas e
vômitos. Salienta-se a ausência de gastropatia analgésica.
Doses elevadas podem causar lesão hepática em alguns pacientes, sobretudo
hepatopatas e alcoolistas. Os sintomas clínicos manifestam-se geralmente em 24
horas, incluindo necrose hepática, azotemia transitória, necrose tubular renal, anemia
e distúrbios gastrintestinais.

Interações medicamentosas
O risco de toxicidade do paracetamol pode aumentar em pacientes que
recebem outras drogas potencialmente hepatotóxicas ou aquelas que induzem
enzimas microssomais hepáticas como barbitúricos, hidantoínas, carbamazepina,
isoniazida e sulfimpirazona. Os β -bloqueadores e a probenecida parecem aumentar
os seus efeitos farmacológicos. Sua depuração metabólica é acelerada em mulheres
que fazem uso de anticoncepcionais orais. Diminui as concentrações sangüíneas da
lamotrigina. Aumenta os efeitos da varfarina. A colestiramina e o carvão ativado
reduzem a absorção quando administrados logo após a ingestão excessiva de
paracetamol. A administração conjunta de zidovudina pode resultar em neutropenia
e/ou hepatotoxicidade. Os alcoólicos crônicos apresentam maior risco de desenvolver
hepatotoxicidade com o uso do paracetamol.

Farmacocinética
O paracetamol é prontamente absorvido pelo trato gastrintestinal, alcançando
em 30 a 60 minutos as concentrações sangüíneas máximas. Quando é administrado
com alimentos, a taxa de absorção diminui, resultado da alteração da motilidade
gastrintestinal. Para alívio rápido da dor, deve-se evitar a ingestão de alimentos,
principalmente aqueles ricos em carboidratos. A taxa de ligação protéica varia de 20 a
50%. É fartamente distribuído nos líquidos e tecidos orgânicos e seu volume de
distribuição é de cerca de 1 l/kg. Atravessa a placenta e é secretado no leite materno.
Em doses normais, 60 a 90% do fármaco são conjugados, formando glicuronatos ou
sulfatos inativos e atóxicos, excretados pelos rins. Apenas 1 a 4% da droga são
excretados de forma inalterada na urina. O restante (5 a 10%) sofre oxidação por
enzimas da via do citocromo P-450, formando composto altamente reativo (N-acetil-p-
benzoquinoneimina), capaz de lesar as células hepáticas. Essa substância é
normalmente conjugada com glutatião, antes que possa causar danos. No entanto,
quando são administradas grandes doses (a partir de 4 g em um dia), há maior
porcentagem do fármaco a ser metabolizada por essa via, esgotando os estoques
hepáticos de glutatião e determinandor acúmulo do metabólito tóxico. Paracetamol tem
meia-vida é de 1 a 3 horas em adultos e de 2 a 5 horas em neonatos.

Prescrição / Cuidados de administração


Via oral

ADULTOS:
500 a 750 mg, a cada 4 ou 6 horas ou 1 g a cada 8 ou 6 horas. Não exceder 4
g/dia.

CRIANÇAS:
0-3 meses: 40 mg
4-11 meses: 80 mg
1-2 anos: 120 mg
2-3 anos: 160 mg
4-5 anos: 240 mg
6-8 anos: 320 mg
9-10 anos: 400 mg
11 anos: 480 mg
12-14 anos: 640 mg
>14 anos: 650 mg
As doses podem ser repetidas a cada 4 ou 6 horas. Não administrar mais de 5
doses em 24 horas.
Outro esquema posológico para crianças, também recomendado, consiste em
10 a 15 mg/kg/dose.

Via retal

ADULTOS:
650 mg a cada 4 ou 6 horas. Não administrar mais que 4 g em 24 horas.

CRIANÇAS:
3 a 11 meses: 80 mg a cada 6 horas
1 a 3 anos: 80 mg a cada 4 horas
3 a 6 anos: 120 a 125 mg a cada 4 ou 6 horas. Dose máxima: 720 mg em 24
horas.
6 a 12 anos: 325 mg a cada 4 ou 6 horas. Dose máxima: 2,6 g em 24 horas.

Formas farmacêuticas
Disponíveis no Brasil:
Comprimidos: 125 mg, 250 mg, 325 mg, 500 mg, 650 mg, 750 mg
Comprimidos mastigáveis: 80 mg, 87 mg, 160 mg
Comprimido efervescente: 500 mg
Cápsula: 500 mg
Pó para preparação oral: 100 mg/g
Suspensão oral: 24 mg/mL, 32 mg/mL, 100 mg/mL, 250 mg/mL
Solução oral: 24 mg/mL, 32 mg/mL, 40 mg/mL, 75 mg/mL, 100 mg/mL, 200
mg/mL
Xarope: 24 mg/mL
Supositório: 300 mg, 600 mg
Disponíveis no exterior:
Comprimidos: 120 mg, 160 mg, 325 mg, 500 mg, 650 mg
Comprimido de liberação modificada: 650 mg
Comprimidos mastigáveis: 80 mg, 160 mg
Cápsula: 80 mg, 160 mg, 325 mg, 500 mg
Suspensão oral: 24 mg/mL, 32 mg/mL e 100 mg/mL
Solução oral: 24 mg/mL, 32 mg/mL , 33,3 mg/mL, 48 mg/mL, 50 mg/mL, 100
mg/mL
Elixir: 16 mg/mL, 24 mg/mL, 32 mg/mL, 33,4 mg/mL e 65 mg/mL
Supositórios: 60 mg, 80 mg, 120 mg, 125 mg, 250 mg, 300 mg, 325 mg, 500
mg e 650 mg

Aspectos farmacêuticos
Apresenta-se como pó cristalino, branco e inodoro. Seu peso molecular é de
151,2. Solúvel em álcool, moderadamente solúvel em água e ligeiramente em éter.
Deve ser armazenado em recipientes herméticos, protegidos da luz e mantidos à
temperatura ambiente, preferentemente entre 15 a 30 0C.
As suspensões devem ser bem agitadas antes de usar; e as formas orais
sólidas devem ser ingeridas com água. Os supositórios podem ser armazenados à
temperatura ambiente (< 27 0C) ou em refrigerador, porém deve-se evitar seu
congelamento. Alguns produtos pediátricos contêm aspartame, o qual não deve ser
utilizado em crianças com fenilcetonúria.

PETIDINA
Aline Matias de Freitas

Sinonímias
Meperidina e isonipecaína

Mecanismo de ação
É agonista opióide forte, comparável à morfina. Produz analgesia ao interagir
com receptores opióides no sistema nervoso central. Interage com sítios de ligação
saturáveis e estereoespecíficos no sistema nervoso central e em outros tecidos, com
altas concentrações em sistema límbico, tálamo, estriado, hipotálamo, mesencéfalo e
medula espinal. Seus efeitos são resultado de ações iguais às das encefalinas, beta-
endorfinas e outros ligantes exógenos que ocupam os mesmos sítios de ligação. Estas
ações envolvem alterações na velocidade de liberação de neurotransmissores. No
sistema nervoso, opióides e peptídeos exógenos inibem a liberação de acetilcolina,
norepinefrina e substância P e alteram a liberação de dopamina.

Indicações
Manejo de dores intensas e agudas. Suplemento para anestesia e sedação
pré-operatória. Por ter a meia-vida mais curta que a morfina, não é costumeiramente
indicado em dor cancerosa.
Contra-indicações
Hipersensibilidade à petidina. Uso conjunto de inibores da MAO. Lesão
intracraniana. Deficiência renal. Predisposição a convulsões. Depressão respiratória,
em enfisema, cifoescoliose e cor pulmonale.

Precauções
Cautela em pacientes com doença pulmonar, hepática, renal ou pressão
intracraniana aumentada. Taquicardia supraventricular, taquicardia atrial, abdômen
agudo. Reduzir a dose inicial em casos de hipotiroidismo, doença de Addison,
hipertrofia prostática e estreitamento uretral. Com altas doses ou na presença de
insuficiência renal, acumula-se o metabólito normeperidina, causando excitabilidade
do sistema nervoso central, manifesta por tremor, abalos musculares e até
convulsões. Reduzir a dose para pacientes fazendo uso de outros depressivos do
SNC (fenotiazinas). Evitar o uso de álcool durante o uso deste medicamento. Glicose
pode causar hiperglicemia havendo necessidade de monitorar a concentração
sangüínea de glicose.
Embora com menores efeitos sobre sistemas cardiovascular e gastrintestinal,
petidina não representa real vantagem sobre morfina, salvo em cólica biliar (causa
menos espasmo do esfincter de Oddi), doenças de próstata (produz menor retenção
urinária) e infarto de miocárdio de parede inferior (não acentua a hiperatividade vagal
eventualmente presente).
Fator de risco gestacional é B ou D (FDA) no caso de estar sendo usado por
período prolongado ou em altas doses.

Reações adversas
> 10%
Hipotensão, fadiga, sedação, tontura, náuseas e vômitos, constipação
intestinal, fraqueza, liberação de histamina.

DE 1% A 10%
Nervosismo, cefaléia, agitação, malásia, confusão, anorexia, cãimbra
estomacal, xerostomia, espasmo biliar, espasmo uretral, retenção urinária, dor no local
da injeção, dispnéia, encurtamento da respiração.

< 1%
Alucinações, aumento da pressão intracraniana, depressão mental,
estimulação SNC paradoxal, íleo paralítico, dependência física e psicológica, erupção
cutânea, urticária.
Esses efeitos são dependentes de dose e ocorrem mesmo em tratamentos de
curta duração. Podem ser controlados com medidas sintomáticas. Reações alérgicas
costumam ocorrer após administração intravenosa ou subcutânea de meperidina.
Miose (pupilas puntiformes) não ocorre com meperidina.
Interações medicamentosas
Diminuem o efeito da meperidina: fenitoína e hidantoína, possivelmente por
aumentar o metabolismo hepático do narcótico.
Aumentam a toxicidade da meperidina: inibidores da MAO, fluoxetina e outros
inibidores da recaptação de serotonina, depressivos do SNC, antidepressivos
tricíclicos, fenotiazinas, cimetidina. Ritonavir aumenta a formação de normeperidina,
aumentando potencialmente o risco de toxicidade do SNC.
Meperidina agrava os efeitos adversos da isoniazida.
Evitar a combinação de meperidina com propoxifeno.

Farmacocinética
Devido a metabolismo de primeira passagem, a via oral é pouco usada no
manejo da dor aguda. O início de efeito ocorre em 10 minutos, durando 1 (IV) e 3 a 5
(outras vias) horas. Atravessa a placenta e aparece no leite materno.
Aproximadamente 65% a 75% se ligam à proteínas plasmáticas. Tem
biodisponibilidade de aproximadamente 50% a 60%, que aumenta em casos de
doença no fígado. Meia-vida de 2,5 a 4 horas para adultos e 23 horas para neonatos.
Normeperidina, o metabólito ativo, possui meia-vida de 15 a 30 horas.

Prescrição / Cuidados de administração


Vias intramuscular, subcutânea e oral

Analgesia

ADULTOS:
50 a 150 mg a cada 3-4 horas.

CRIANÇAS:
1 a 1,8 mg/kg até a dose adulta, a cada 3-4 horas. Se for usado o xarope, diluir
a dose em 120 mL de água.

Vias intramuscular e subcutânea

Analgesia obstétrica
Durante o parto é de 50 a 100 mg, repetidas a cada 1 a 3 horas conforme a
necessidade.
Medicação pré-operatória

ADULTOS:
50 a 100 mg, administradas 30 a 90 minutos antes da anestesia.

CRIANÇAS:
1 a 2 mg/kg (máximo de 100 mg), administradas 30 a 90 minutos antes da
anestesia.
Via intravenosa

Se administrada via intravenosa, diminuir a dose e injetar muito devagar,


preferencialmente usando uma solução diluída (velocidade de 0,5 a 1 mg/minuto). No
caso de infusão contínua a dose adulta usual é de 15 a 35 mg por hora.

Via oral

IDOSOS:
50 mg a cada 4 horas.

Via intramuscular

IDOSOS:
25 mg a cada 4 horas.
Ajuste de dose
DCE 10-50 mL/minuto: administrar 75% da dose.
DCE < 10 mL/minuto: administrar 50% da dose.
Em insuficiência hepática a redução da dose é mais importante para via oral do
que intravenosa.

Formas farmacêuticas
Disponíveis no Brasil:
Cloridrato de petidina:
Comprimido: 25 mg
Solução oral: 50 mg/mL
Supositório: 100 mg
Solução injetável: 50 mg/mL
Disponíveis no exterior:
Cloridrato de petidina:
Comprimidos: 50 mg, 100 mg
Xarope: 10 mg/mL
Injetáveis: 10 mg/mL, 25 mg/dose, 50 mg/mL, 50 mg/dose, 75 mg/dose, 100
mg/mL, 100 mg/dose

Aspectos farmacêuticos
Pó fino, branco, cristalino e inodoro. Muito solúvel em água, solúvel em álcool,
frugalmente solúvel em éter. Solução injetável é incolor a ligeiramente amarelada, com
pH variando entre 3,5 a 6,0. É incompatível com vários fármacos (aminofilina,
heparina, fenobarbital, fenitoína, bicarbonato de sódio, sulfadiazina e sulfisoxazol),
função da sua natureza ácida (a maior parte dos princípios ativos orgânicos são bases
fracas). Deve-se evitar ao máximo as misturas intravenosas. À temperatura ambiente
(até 30 ºC) é estável, em diluição com glicose 5% ou NaCl 0,9% numa concentração
de até 0,30 mg/mL por 24 horas. A petidina, entretanto, em estudos recentes, não foi
considerada fármaco especialmente estável, principalmente em climas úmidos e
quentes. Recomenda-se mantê-la armazenada à temperatura controlada (até 25 ºC),
ao abrigo de ar e luz. Jamais congelar o produto.
PREDNISOLONA
Tatiana Chama Borges Luz

Sinonímia
Deltaidrocortisona. Metacortandralona.

Mecanismo de ação
Diminui a inflamação por meio da estabilização dos lisossomas em neutrófilos,
impedindo sua degranulação e a liberação de enzimas proteolíticas que perpetuam a
resposta inflamatória. Além disso, induz a lipocortina que inibe a enzima fosfolipase
A2, responsável pela etapa inicial da síntese de prostaglandinas e leucotrienos. A
síntese protéica parte da ligação desse fármaco a receptores de glicocorticóides
localizados no citoplasma. Após sua ligação, o complexo fármaco-receptor se move
em direção ao núcleo celular onde se une ao DNA, estimulando a transcrição do RNA
mensageiro e a posterior síntese de proteínas e enzimas. Reduz os sintomas da
inflamação sem tratar a causa subjacente. Como imunossupressor, previne ou
suprime reações imunes mediadas por células. Reduz a concentração de linfócitos
dependentes do timo, monócitos e eosinófilos. Diminui a união das imunoglobulinas
aos receptores celulares de superfície e inibe a síntese ou liberação das interleucinas;
assim, diminui a blastogênese dos linfócitos T e a importância da resposta imune
primária.

Indicações
Tratamento de doenças endócrinas, reumáticas, do colágeno, dermatológicas,
oftálmicas, respiratórias, neoplásicas, gastrintestinais, alérgicas, hematológicas,
renais. Útil em hepatopatas incapazes de ativar prednisona.

Contra-indicações
Hipersensibilidade ao fármaco, infecção fúngica sistêmica, infecção viral aguda,
infecção bacteriana sem tratamento.

Precauções
Pode mascarar sinais de infecção e novas infecções podem aparecer durante
seu uso. Pode haver diminuição da resistência e incapacitação dos mecanismos de
defesa em prevenir a disseminação da infecção. Caso uma infecção ocorra durante o
tratamento, é recomendável o pronto tratamento com terapia antimicrobiana. Não se
administram vacinas com vírus vivos durante o tratamento. Pode ser necessário
aumentar a ingestão de proteínas durante tratamento de longo prazo. Recomenda-se
administração a dose mínima eficaz durante o tempo mais curto possível. Pode induzir
osteoporose, principalmente em idosos e mulheres pós-menopáusicas. Tratamento
prolongado com doses farmacológicas pode levar à supressão do eixo hipotálamo-
hipófise-adrenal. Categoria C de risco para gestação. As quantidades excretadas no
leite materno são mínimas segundo alguns autores. Caso haja necessidade de
utilização, recomenda-se administrar logo após a mamada. Em crianças, tratamento
prolongado pode interferir com crescimento estaturoponderal.

Reações adversas
> 10%
Insônia, irritação, aumento do apetite, indigestão.

DE 1% A 10%
Hisurtismo, diabete melito, artralgia, catarata, glaucoma, epistaxe.

> 1%
Distensão abdominal, acne, alcalose metabólica, amenorréia, síndrome de
Cushing, delírio, edema, euforia, fratura, intolerância à glicose, supressão do
crescimento, alucinações, cefaléia, hiperglicemia, hiperpigmentação, reações de
hipersensibilidade, hipertensão, hipocalemia, oscilação de humor, fraqueza muscular,
perda de massa muscular, náusea, osteoporose, pancreatite, úlcera péptica,
supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, pseudotumor cerebral, psicose, dor
epigástrica, atrofia da pele, retenção hídrica e de sódio, esofagite ulcerativa, vertigem,
vômitos.

Interações medicamentosas
Diminuição do efeito do fármaco: barbitúricos, fenitoína, carbamazepina,
primidona, rifampicina.
Aumento do efeito do fármaco: estrógenos conjugados, contraceptivos orais,
cetoconazol.
Aumento do efeito de: asparaginase, aspirina e antiinflamatórios não-
esteroidais (aumento do risco de ulceração), diuréticos tiazídicos (perda excessiva de
potássio), eritromicina (diminuição do metabolismo do fármaco), ciclosporina.
Diminuição do efeito de: hormônio do crescimento, insulina, isoniazida,
tubocurarina, vacinas, anticoagulantes derivados da cumarina, heparina,
estreptoquinase ou uroquinase.

Farmacocinética
Após administração oral é rápida e quase completamente absorvida. Pico
plasmático é atingido em 1 hora. Liga-se em 90 a 95% às proteínas plasmáticas. O
volume de distribuição é de 1.5 l/kg. A meia-vida biológica varia de 18 a 36 horas. A
duração de ação depende de via de administração, solubilidade da forma farmacêutica
utilizada e condições individuais. Sofre metabolização hepática e também na maioria
dos tecidos, originando metabólitos inativos. É eliminada na urina, principalmente sob
forma de glicuronídeos. A meia-vida de eliminação é de cerca de 3 e 5 horas após
administrações oral e intravenosa, respectivamente.
Prescrição / Cuidados de administração
A dose depende da patologia a ser tratada e da resposta do paciente. As
doses para crianças devem ser baseadas na gravidade da doença e na resposta ao
tratamento. Considerar dias alternados para tratamentos de longa duração. A
suspensão do fármaco, após tratamento prolongado, requer retirada gradual. A
administração oral diária deve ser feita pela manhã, antes de 9 horas. Para misturas
intravenosas, há compatibilidade com soro glicosado a 5% e solução de cloreto de
sódio a 0,9%.

Via oral

Artrite reumatóide

ADULTOS:
5,0 a 7,5 mg/dia. Ajustar a dose caso seja necessário.
Doença de Addison

ADULTOS:
5,0 mg pela manhã e 2, 5 mg à noite
Asma aguda

CRIANÇAS:
1-2 mg/kg/dia, em 1 ou 2 tomadas, por 3 a 5 dias.
Esclerose múltipla

ADULTOS:
200 mg/dia por 1 semana, seguidos por 80 mg, em dias alternados, por 1 mês.
Síndrome nefrótica

CRIANÇAS:
Inicial (primeiros 3 episódios): 2 mg/kg/dia ou 60 mg/m2/dia (máximo 80
mg/dia) em 3 ou 4 tomadas até que o exame de urina se apresente livre de proteína
por 3 dias consecutivos (máximo 28 dias), seguidos de 1 a 5 mg/kg/dose ou 40
mg/m2/dia, em dias alternados, por 4 semanas. Manutenção: 0,5 a 1 mg/kg/dose, em
dias alternados, por 3 a 6 meses.

Via intravenosa

Antiinflamatório, imunossupressor

CRIANÇAS:
0,1-2 mg/kg/dia. Esta dose pode ser dividida em até 4 vezes/dia.
Asma Aguda

CRIANÇAS:
2 a 4 mg/kg/dia, divididos em 3 ou 2 vezes/dia.
Formas Farmacêuticas
Disponível no Brasil:
Prednisolona:
Comprimidos: 5 mg, 20 mg
Solução oral: 1 mg/mL, 3 mg/mL
Acetato de prednisolona:
Suspensão oftálmica: 1,2 mg/mL, 10 mg/mL
Fosfato sódico de prednisolona:
Comprimidos: 5 mg, 20 mg
Solução oral: 1,34 mg/mL, 3 mg/mL
Metilprednisolona:
Comprimidos: 4 mg, 16 mg
Suspensão injetável: 40 mg/mL, 80 mg/mL
Pó para injetável: 40 mg, 125 mg, 500 mg, 1 g, 2 g
Succinato sódico de metilprednisolona:
Pó para injetável: 125 mg, 500 mg, 1 g
Disponíveis no exterior:
Prednisolona:
Comprimidos: 1 mg, 2,5 mg, 5 mg
Comprimido sulcado: 25 mg
Xarope: 1 mg/mL, 3 mg/mL
Acetato de prednisolona:
Suspensão oftálmica: 1,2 mg/mL, 1,25 mg/mL, 10 mg/mL
Injetáveis: 25 mg/mL; 50 mg/mL
Fosfato sódico de prednisolona:
Comprimido sulcado e solúvel: 5 mg
Líquido oral: 1 mg/mL
Solução oftálmica: 1,25 mg/mL, 10 mg/mL
Injeção: 20 mg/mL
Terbutato de prednisolona:
Injeção: 20 mg/mL
Metilprenisolona:
Comprimidos: 4 mg, 16 mg
Comprimidos sulcados: 2 mg, 4 mg, 8 mg, 16 mg, 24 mg, 32 mg
Acetato de metilprednisolona:
Suspensão injetável: 20 mg/mL, 40 mg/mL, 80 mg/mL
Succinato sódico de metilprednisolona:
Pó para injetável: 40 mg, 125 mg, 500 mg, 1 g, 2 g

Aspectos farmacêuticos
É esteróide derivado do núcleo ciclopentanoperidrofenantreno. Em geral é
utilizado como éster (acetato, terbutato) ou sal (fosfato sódico) que in vivo sofre
hidrólise. É considerado glicocorticóide de ação intermediária (12 a 36 horas).
Apresenta-se como pó cristalino, branco ou quase branco, higroscópico e
inodoro. Muito pouco solúvel em água, fracamente solúvel em acetona, levemente
solúvel em diclorometano e clorofórmio, solúvel em álcool, álcool metílico e dioxano.
Deve ser armazenado em recipiente hermeticamente fechado e protegido da luz. O
peso molecular é 360.4.
PREDNISONA
Ana Paula Barroso Hofer

Sinonímia
Deltacortisona; deltaidrocortisona.

Mecanismo de ação
É glicocorticóide sintético que mimetiza ações do cortisol endógeno. Exerce
potente efeito antiinflamatório, estimulando a biossíntese da proteína lipomodulina
que, por sua vez, inibe a ação enzimática da fosfolipase A2. Deste modo é impedida a
liberação do ácido araquidônico e, em consequência, não se formam os seus
metabólitos, como prostaglandinas, tromboxanos e leucotrienos, mediadores da
inflamação. Enzimas lipo e proteolíticas são também diminuídas por estabilização de
lisossomas, bem como extravasamento de leucócitos para zonas de lesão. Há
alteração em número de linfócitos e em grau de fibrose. Inibe múltiplos sítios do
sistema imunitário, interferindo tanto na imunidade humoral quanto na celular.
Acredita-se que seus intensos efeitos em doenças da imunidade resultam mais do
bloqueio da resposta inflamatória do que da inibição da resposta imunitária.

Indicações
É usada como terapia de reposição em insuficiência adrenocortical secundária
e hiperplasia adrenal congênita. Como antiinflamatório, é indicada em ampla variedade
de condições: processos inflamatórios agudos; doenças autoimunes (anemia
hemolítica autoimune, púrpura trombocitopênica idiopática, sarcoidose, lúpus
eritematoso sistêmico, artrite reumatóide, granulomatose de Wegener, polimiosite e
outras); afecções dermatológicas (pênfigo); afecções hematológicas (linfomas e
outras); afecções renais (síndrome nefrótica e outras); afecções respiratórias
(pneumonite não infecciosa, pleuris tuberculoso e outras lesões exsudativas graves,
sarcoidose pulmonar e outras); afecções intestinais (colite ulcerativa, doença de Crohn
e outras); afecções do sistema nervoso central (síndrome de Guillain-Barré e outras);
afecções oculares (uveíte, úlceras de córnea e outras); manifestações alérgicas. É
utilizada, também, em transplantes de órgãos, a fim de evitar a rejeição.

Contra-indicações
Hipersensibilidade a prednisona. Infecções sistêmicas por fungos. Varicela.

Precauções
Prednisona promove melhora sintomática, sem afetar a evolução da doença
básica. Ao lado de esperados benefícios, há risco de potenciais efeitos adversos,
observados numa variedade de tecidos orgânicos, na dependência de doses
empregadas e, sobretudo, da duração do tratamento. Em uso agudo, são geralmente
bem tolerados. Em tratamento prolongado, surgem efeitos adversos graves, limitantes
da efetividade nas doenças crônicas. Por isso, a terapia corticóide fica reservada a
situações, nas quais, foi comprovada sua real eficácia ou em casos de falha
terapêutica com agentes mais inócuos. Deve ser utilizada com cautela em pacientes
com hipotiroidismo, cirrose, hipertensão, insuficiência cardíaca congestiva, colite
ulcerativa, desordens tromboembólicas e úlcera péptica. Deve-se observar aumento
de peso em adultos e crescimento e desenvolvimento de lactentes e crianças em
terapia prolongada. Em idosos é aconselhável utilizar a menor dose no mais curto
tempo possível. Durante o tratamento, os pacientes não devem ser vacinados contra a
varíola. Pode ativar amebíase latente, recomendando-se tratar a parasitose antes do
início do tratamento corticóide. É necessário aumentar, por vezes, a dose de
prednisona em pacientes com hipertiroidismo, a fim de alcançar o efeito terapêutico
esperado. Quando é feito uso prolongado, a retirada da droga deve ser lenta e
gradual, sob pena de acarretar supressão adrenal de demorada reversão. Categoria
de risco para a gestação: B (FDA).

Reações adversas
A mais completa exteriorização dos efeitos indesejáveis previsíveis resulta no
desenvolvimento da síndrome de Cushing corticoinduzida, manifesta por face
arredondada e obesidade central.

> 10%
Insônia, agitação, aumento de apetite e indigestão.

DE 1% A 10%
Hirsutismo, diabete melito, catarata, glaucoma e artralgia.

< 1%
Distensão abdominal, acne, alcalose, amenorréia, síndrome de Cushing,
delírio, edema, euforia, intolerância à glicose, supressão do crescimento, alucinações,
cefaléia, hiperglicemia, hiperpigmentação, reações de hipersensibilidade, hipertensão,
hipocalemia, oscilações de humor, fraqueza muscular, osteoporose, pancreatite,
úlcera péptica, psicose, retenção de sódio e água, esofagite ulcerativa, atrofia cutânea,
insuficiência adrenal e vertigem.

Interações medicamentosas
Antiácidos e outros anti-secretores gástricos ajudam a prevenir o
desenvolvimento de úlcera péptica. Fenitoína, fenobarbital e rifampicina aumentam a
depuração de prednisona, diminuindo sua eficácia. Anticoncepcionais orais alteram
sua biotransformação e a ligação às proteínas, resultando em depuração diminuída e
meia-vida de eliminação aumentada. Aumenta a excreção dos salicilatos e a
possibilidade de arritmias ou intoxicação digitálica associada a hipopotassemia. Pode
potencializar a replicação dos vírus de vacinas com vírus atenuados, aumentando
assim o risco de o paciente desenvolver a doença viral e/ou diminuir a capacidade de
formação de anticorpos. A prednisona afeta a ação dos anticoagulantes.

Farmacocinética
Administrada por via oral, é rapidamente absorvida do trato gastrintestinal, não
sogrendo interferência de alimentos. Atinge o efeito máximo em 1 a 2 horas. A taxa de
ligação protéica é alta (70%). O metabólito ativo da prednisona liga-se à transcortina e
à albumina. Seu volume de distribuição é de cerca de 0,4 a 1 l/kg. Sofre metabolismo
hepático, quando é reduzida a sua forma biologicamente ativa, a prednisolona. A
meia-vida plasmática é de 2,5 a 3,5 horas e a meia-vida biológica é de 18 a 36 horas.
Excreta-se principalmente pela urina na forma de prednisolona e seus metabólitos
conjugados. É encontrada no leite materno, mas em quantidade insignificante quando
a mãe recebe dose de 20 mg por dia ou menos. A dose recebida pelo lactente pode
ser diminuída, quando a amamentação é realizada 3 a 4 horas após a ingestão do
fármaco pela nutriz.

Prescrição / Cuidados de administração


Via oral

CRIANÇAS:
0,14 a 2 mg/kg/dia, em dose única diária ou fracionados em até 4 vezes; em
asma aguda: 1-2 mg/kg/dia, em dose única ou fracionada, por 3-5 dias.

ADULTOS:
5 a 60 mg diários, divididos em 1 a 4 vezes por dia.
As necessidades posológicas são variáveis e devem ser individualizadas, tendo
por base a gravidade da doença e a resposta do paciente ao tratamento. Após
observação de resposta favorável, deve-se determinar a dose adequada de
manutenção, mediante a diminuição da dose inicial, realizada por pequenos
decréscimos a intervalos de tempo apropriados, até atingir a menor dose eficaz.
Quando em uso crônico, pode ser administrada em doses matinais (8 horas)
únicas ou em regime de dias alternados.

Formas farmacêuticas
Disponíveis no Brasil:
Comprimidos: 5 mg, 20 mg, 50 mg
Comprimidos revestidos: 5 mg, 20 mg
Disponíveis no exterior:
Comprimidos: 1 mg, 2,5 mg, 5 mg, 10 mg, 20 mg, 50 mg
Comprimidos sulcados: 1 mg, 2,5 mg, 5 mg, 10 mg, 20 mg, 50 mg
Soluções orais: 1 mg/ml, 5 mg/ml
Xarope: 1 mg/ml

Aspectos farmacêuticos
Apresenta-se como pó cristalino, branco ou quase branco e inodoro. Exibe
polimorfismo. Seu peso molecular é de 358,4. Praticamente insolúvel em água, é
levemente solúvel em álcool e clorofórmio. Deve ser armazenada em recipientes
herméticos, protegida da luz e à temperatura ambiente, preferencialmente entre 15 a
300 C.
Suspensão de prednisona 0,5 mg/mL pode ser preparada, utilizando 50 mg de
prednisona, 100 mg de benzoato de sódio e quantidade suficiente de xarope simples
para levar o volume a 100 mL. A suspensão deve ser agitada antes de usar e é
estável por 12 semanas à temperatura ambiente.

PRILOCAÍNA
Fabiana Vieira Lacerda Mendes

Mecanismo de ação
É anestésico local do grupo amida de ação intermediária, farmacológica e
farmacocineticamente similar a lidocaína. Interfere em processos de geração e
condução nervosa por reduzir ou evitar aumento transitório da permeabilidade aos
íons sódio, produzido por discreta despolarização celular da membrana neuronal. Isso
ocorre por interação direta com os canais de sódio voltagem-dependentes. Pode
também bloquear os canais de potássio, neste caso exigindo concentrações mais
elevadas. A estabilização reversível da membrana e a inibição da despolarização
resultam na falha de propagação do potencial de ação e no subseqüente bloqueio da
condução. A progressão da anestesia é relacionada a diâmetro, mielinização e
velocidade de condução das fibras nervosas afetadas, de modo que as não
mielinizadas e de menor diâmetro são as primeiras a sofrer a ação anestésica local. A
seqüência da perda de função da fibra é: dor, temperatura, tato, propriocepção e tônus
dos músculos esqueléticos. Sendo uma base fraca, é preparada como sal ácido. Nos
tecidos, com pH mais alcalino do que a solução, há tamponamento do ácido, liberando
base em forma não-ionizada, passível de ser absorvida. Atravessa a bainha ou
membrana neuronal, chegando ao interior do axônio. Por variação do pH, há nova
mudança para forma ionizada que se liga ao sítio receptor, localizado no interior do
axônio. A interação fármaco-receptor inativa o mecanismo de portão que regula o
influxo de sódio responsável pela despolarização axonal.
Felipressina é análogo sintético de vasopressina (hormônio liberado pela
hipófise posterior). Em doses terapêuticas, é destituída de efeitos antidiuréticos e
vasoconstritor coronariano, determinando vasoconstrição apenas local. Mostra-se
efetiva em reduzir o fluxo sangüíneo capilar e o sangramento cirúrgico. Prolonga a
duração da anestesia local e reduz o pico plasmático de anestésico. Porém tem
eficácia vasoconstritora inferior a das aminas simpaticomiméticas.

Indicações
Anestesia local infiltrativa, regional, de bloqueio de nervos. É usada em
Odontologia, predominantemente por causa do vasoconstritor não adrenérgico
associado – felipressina – que exerce sua ação vasoconstritora e hemostática no local,
sem estimular receptores vasculares e cardíacos, como adrenalina. Assim é
preferencialmente utilizada em pacientes que requerem anestesia odontológica e têm
contra-indicações aos vasoconstritores adrenérgicos.

Contra-indicações
Hipersensibilidade aos anestésicos locais do tipo amida e/ou outros
componentes da fórmula. Prilocaína não deve ser administrada a pacientes com
qualquer condição associada a oxigenação deficiente.
Precauções
Metemoglobinemia pode ser induzida ou exacerbada, devido ao metabolismo
de seu anel aromático a ortotoluidina. Este efeito depende da dose total administrada -
superior a 8 mg/kg. A indivíduos hígidos usualmente não traz problema, mas limita o
uso em obstetrícia, já que eritrócitos de recém-nascidos são relativamente deficientes
em metemoglobina redutase. Apesar de se recomendar uso cauteloso em gestantes,
pelo risco de aumentar a contratilidade uterina, não há contra-indicações absolutas ao
uso de felipressina. Uso cauteloso durante a gravidez e lactação. Categoria de risco
para gestação B (FDA).

Reações adversas
REAÇÕES ADVERSAS SEM RELATO DE INCIDÊNCIA:
A principal reação causada por altas doses de prilocaína é metemoglobinemia.
Há redução da oxi-hemoglobina (forma ferrosa) a metemoglobina (forma férrica),
prejudicando o transporte de oxigênio para os tecidos. Manifesta-se por cianose de
lábios e outras mucosas, ocasionalmente acompanhada por alterações respiratórias e
circulatórias. Dose de 500 mg de prilocaína converte 5% da hemoglobina em
metemoglobina, suficiente para causar cianose em pacientes de risco. As baixas dose
usadas em Odontologia costumam ser seguras em indivíduos sadios.
As reações anafiláticas e de hipersensibilidade são raras.

Interações medicamentosas
Há vantagens terapêuticas na associação com felipressina. Drogas que
predispõem à formação de metemoglobinemia (sulfonamidas, antimaláricos, certos
componentes nítricos) podem potencializar a reação adversa da prilocaína. Pode
alterar a ação dos bloqueadores neuromusculares. Hialuronidase altera a difusão do
anestésico local.

Farmacocinética
Passando para a corrente sangüínea, liga-se a proteínas plasmáticas (55%) e
distribui-se a diferentes tecidos. Atravessa a barreira hematoencefálica e a placenta.
Converte-se no fígado a metabólitos mais hidrossolúveis - orto-toluidina e N-n-
propilalanina - excretados posteriormente na urina. A meia-vida de eliminação é 1,6
hora. A duração anestésica em tecido pulpar é de 10-15 minutos, e em tecidos moles,
de 120-140 minutos.

Prescrição / Cuidados de administração


Vias submucosa, intradérmica, intracanal e subperióstea

Anestesia infiltrativa terminal /Bloqueio de nervos periféricos


Dose usual: 1 a 2 tubetes por sessão. A dose deve ser inferior a 8 mg/kg,
correspondente a 7 tubetes (de 1,8 mL) por sessão. Dose máxima: 400 mg.
Formas farmacêuticas
Disponível no Brasil:
Cloridrato de prilocaína + felipressina:
Solução injetável: 30 mg/mL + 0,54 microgramas/mL, 30 mg/mL + 0,03
UI/mL
Prilocaína + lidocaína:
Creme: 25 mg/g + 25 mg/g
Disco adesivo: 25 mg/g + 25 mg/g
Disponíveis no exterior:
Cloridrato de prilocaína:
Injetáveis: 10 mg/mL, 40 mg/mL
Cloridrato de prilocaína + felipressina:
Injeção: 30 mg/mL + 0,03 UI/mL

Aspectos farmacêuticos
É empregada na forma de cloridrato de prilocaína com peso molecular de
256,8. Apresenta-se como pó cristalino branco ou incolor, inodoro, com ponto de fusão
de 168 ºC a 171 ºC. Livremente solúvel em água e álcool, levemente solúvel em
acetona e praticamente insolúvel em éter. Deve ser armazenada em temperaturas
inferiores a 40 ºC, preferencialmente entre 15 e 30 ºC e não deve ser congelada.

BIBLIOGRAFIA
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