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CATETER DE SWAN-GANZ.
Puede haber una diferencia de varias horas entre la corrección del problema
original y la resolución de los hallazgos clínicos. Por ejemplo, la evidencia
auscultatoria y radiográfica de un edema pulmonar cardiogénico puede persistir
por varias horas después de la reducción de la presión de aurícula izquierda a sus
valores normales.
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Se asumió entonces, inicialmente que la presión de fin de diástole del
ventrículo izquierdo podría ser comparada con las medidas de la presión venosa
central, porque se suponía que había una relación muy cercana entre las presiones
de llenado de ambos ventrículos. Sin embargo, se demostró posteriormente que
la presión venosa central se correlacionaba escasamente con la presión de fin de
diástole del ventrículo izquierdo.
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y de laboratorio e integrar toda la información para llevar a cabo una terapéutica
adecuada.
tipo cardiogénico.
Podemos nombrar también :
evaluación de la función cardiovascular y respuesta a la terapia en
pacientes con:
infarto de miocardio complicado.
shock cardiogénico.
constrictiva.
alteraciones estructurales agudas (ruptura del septum ventricular).
taponamiento cardíaco.
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Monitoreo perioperatorio de pacientes quirúrgicos con patologías sistémicas que
deben someterse a procedimientos quirúrgicos extensos e importantes.
Evaluación de pacientes obstétricas con eclampsia, complicada con hipertensión
refractaria, oliguria y/o edema pulmonar.
4.- Pacientes con una enfermedad vascular severa, por la presencia de vasos
sanguíneos tortuosos. La anormalidad de las paredes vasculares sistémicas y/o
pulmonares también implican un alto riesgo de daño o ruptura de las mismas.
7.- Pacientes que están en lugares que no cuentan con profesionales entrenados
en la colocación del catéter, en la interpretación y manejo de las presiones
intravasculares y datos hemodinámicos.
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Una consideración especial en la colocación de este tipo de catéteres son los
pacientes con una hipotensión sistémica severa o un bajo gasto cardíaco. La
disminución del flujo sanguíneo a través del corazón derecho, hace difícil el
desplazamiento y la adecuada ubicación del catéter. En estos pacientes, es
necesario mejorar el estado circulatorio con aportes de volumen o con
medicación inotrópica. En otros casos es necesario la colocación de este catéter
bajo control radioscópico.
4.- Entender que la vigilancia debe ser continua para ajustar la terapéutica a
las necesidades del paciente.
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Debemos entender que el uso de este tipo de catéteres no tiene un efecto
positivo en el tratamiento del paciente si no se utiliza apropiadamente, si los
datos obtenidos no son certeros o son malinterpretados y si las acciones
terapéuticas no se toman en el momento apropiado.
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No se debe administrar ningùn tipo de soluciones hiperosmolares o drogas por
esta vìa, ya que la infusiòn de este tipo de soluciones en la arteria pulmonar
puede causar daños o reacciones tisulares severas.
La vìa que permite el inflado del balòn termina dentro de èste. La vìa proximal
termina en un orificio que se abre aproximadamente a 30 cm de la punta del
catèter. Esta vìa se ubica en la aurìcula derecha cuando la punta del catèter se
encuentra en la arteria pulmonar.
La vìa proximal se puede utilizar par medir las presiones en la aurìcula
derecha, administrar lìquidos intravenosos y electrolitos, algùn tipo de
medicamentos, tomar muestras de sangre de la aurìcula derecha e inyectar las
soluciones para determinar el gasto cardìaco por termodiluciòn.
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cuerda, se ubica en una arteria pulmonar principal, cuando el catèter està
correctamente ubicado. La conexiòn de èsta vìa del catèter con una computadora
de volumen minuto, permite determinar el gasto cardìaco despuès de la inyecciòn
de una solución frìa por la variaciòn de la temperatura de la sangre.
VENTAJAS:
-Fàcilmente accesible.
DESVENTAJAS:
-Riesgo de embolia aèrea.
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-Riesgo de punciòn o laceraciòn de la arteria subclavia.
-Riesgo de hemorragia importante ya que no se puede aplicar compresiòn
en la zona.
-Neumotòrax.
-Lesiòn del nervio frènico o braquial.
-Riesgo de perforaciòn traqueal.
-Riesgo de perforaciòn del manguito del tubo endotraqueal.
-Riesgo de complicaciones en aquellos pacientes con cirugìa previa en el
àrea
subclavia, enfisema, ARM, especialmente con PEEP
VENTAJAS:
-Acceso directo a la vena cava superior y aurìcula derecha.
trombòticas.
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-Menor incidencia de punciòn o laceraciòn arterial o neumotòrax si se
compara con la vìa subclavia.
DESVENTAJAS:
-Riesgo de embolia aèrea.
la
derecha.
VENTAJAS:
-F àcilmente accesible.
-Es uno de los sitios con el que los m‚èdicos estàn màs familiarizados.
-Facilidad de inserciòn en pacientes añosos, con venas subclavias o
yugulares tortuosas.
DESVENTAJAS:
VENTAJAS:
-Fàcilmente accesible, especialmente en niños, por su localizaciòn
superficial.
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-Riesgo mìnimo de punciòn de la arteria caròtida o neumotòrax.
DESVENTAJAS:
-Puede haber cierta dificultad para el pasaje del catèter, en ocasiones
puede ser necesario usar una guìa J para atravesar la zona de uniòn a las
venas centrales.
-Riesgo de punciòn o laceraciòn de la arteria caròtida.
trombosis.
-Riesgo de neumotòrax.
VENTAJAS:
-No hay riesgo de neumotòrax o hemorragia importante.
anticoagulaciòn.
DESVENTAJAS:
-Localizaciòn dificultosa en pacientes obesos o con edema importante.
-El brazo debe ser inmovilizado para evitar el desplazamiento del catèter.
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El paciente, està muy enfermo, consecuentemente, el temor a la discapacidad
y muerte, està presente para èl y para la familia. El uso de un procedimiento
invasivo que involucra al corazòn, refuerza la impresiòn de la extremada
gravedad de la situaciòn. El mèdico deberìa explicar el procedimiento, y el porque
de su uso al paciente y a su entorno familiar.
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protocolizada para todo paciente que requería un procedimiento de cirugía
cardiovacular.
una llave de tres vías para infusión de solución para medición por
termodilución
un termistor
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este procedimiento es llevado por el enfermero a cargo del paciente que fija el
transductor de presiones , calibrándolo a 0 antes del procedimiento y dejándolo
listo para la conexión al catéter.
El balón del catéter debe ser probado solo con aire, ( de 0,7 a 1,5 cc ) la
colocación de líquido en él, hace que sus paredes sean más rígidas con lo que
puede dañar la estructura de la vasculatura pulmonar. Una vez probado se debe
dejar salir el aire pasivamente, sin aspirar, ya que la presión negativa puede
introducirlo dentro del catéter, dañándolo.
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Una vez que se considera que el catéter está en posición, se lo protege en su
longitud con la cobertura para tal fin y se realiza la curación del sitio de
inserción, realizándose después una placa de tórax para documentarla.
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Actualmente hay una tendencia que indica que, si los pacientes deben recibir
PEEP para su tratamiento, deben seguir con ésta durante la medición de la
presión de la arteria pulmonar.
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se aplana, disminuyendo su tamaño, deja de ser pulsátil y presenta andas a, c y v,
del trazado auricular izquierdo.
Asumamos que la punta inflada del balón ha llegado a una arteria pulmonar que
por su diámetro es ligeramente inferior, esto permite que el catéter se aloje en
ella, ocluyéndola, con lo que el flujo sanguìneo queda interrumpido
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Esto crea , virtualmente una columna de sangre en una minúscula porción de la
circulación pulmonar , que sería el reflejo de la presión existente en la aurícula
zquierda. Cuando el balòn del catéter se desinfla, se reasume el flujo de sangre
en esta pequeña arteria pulmonar , la presión wedge se sitúa entre 5 y 12 mm Hg.
Si a pesar de haber desinflado el balón del catéter, no reaparece la curva de
la arteria pulmonar, se debe retirar el mismo hasta que ésta aparezca, nunca
se debe avanzar el catéter desinflado y luego inflar el balón
El catéter de Swan Ganz se utiliza para medir el gasto cardíaco, ya sea por el
mètodo de termodilución como por el método de Fick .
Para el primer método se utiliza la inyección de una cantidad conocida de líquido (
solución fisiológica ) ya sea 5 ó 10 cc, fría o a temperatura ambiente, dentro de
la luz proximal del catéter.
El bolo de solución debe ser inyectado rápidamente ( entre 3 y 5 segundos ) y
con respecto a la temperatura, es solamente necesario que èsta sea por lo menos
10º C menor a la del paciente, por eso se puede utilizar o solución fisiológica que
esté en la heladora o a temperatura ambiente indistintamente.
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El principio de termodilución se basa en el registro electrónico por parte del
monitor de presiones del volumen a infundir y de la temperatura central del
paciente. La solución se inyecta en el acceso proximal del catéter , con lo que
ingresa a la aurícula derecha, de allí pasa al ventrículo derecho y posteriormente
a la arteria pulmonar.
Esta diferencia de temperatura que se ha producido por la inyección de la
solución fisiológica, es registrada por el termistor que está localizado cerca de la
punta del catéter de Swan Ganz.
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No hay cambios muy significativos en las presiones pulmonares, si la cabecera
de la cama está a 0º ó a 30º. Pero si ésta debe estar aún más elevada , la
medición del gasto cardíaco y de las presiones pulmonares será numéricamente
menor , ya que la gravedad reduce el retorno venoso de la circulación. Lo que es
prioritario es la calibración del transductor de presiones a aire ambiente , cada
vez que se realiza una medición.
ARRITMIAS CARDÍACAS:
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colocación, la permanencia o durante el retiro del mismo, sin embargo se podría
decir que la mayoría ocurre durante el procedimiento de colocación , especial-
mente las ectopías ventriculares , esto implica que se debe monitorear
constantemente al paciente y mantener un desfibrilador y un equipo de
reanimación cardiopulmonar durante el procedimiento.
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ROTURA DEL BALÓN:
Los riesgos para el paciente son: embolización con fragmentos del balón en la
circulación pulmonar distal y en el caso de existir shunts derechos o izquierdos ,
la embolia aérea que llega a la circulación sistémica y / o cerebral.
Nunca se debe intentar inflar el balòn con líquido, ya que la tensión elevada
puede ocasionar la ruptura de la arteria pulmonar.
CATÉTER ANUDADO:
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Se debe intentar el retiro del catéter bajo control fluoroscópico con una
cuerda guía para tratar de deshacer el nudo, caso contrario se deberá realizar la
extracción del mismo por tenotomía , toracotomía o cardiotomía.
INFECCIONES:
Son varios los factores que aumentan la posibilidad de infección en este tipo de
catéteres:
Posición intracardíaca
El sistema se manipula en numerosas ocasiones para la inyección de
solución para mediciones del gasto cardíaco y toma de muestras sanguíneas
Necesidad de reposicionamiento del catéter
Migración del catéter, con lo que una porción no estéril ingrese al sistema
vascular
Las características de los catéteres de polivinilo para la trombogénesis y
la adherencia de microorganismos. Los pacientes críticos, son más
susceptibles a estas infecciones
Debemos recordar que las sepsis por catéter no son clínicamente evidentes
hasta pasadas 24 ó 48 horas de iniciadas. También que la sepsis es uno de los
factores de mayor morbimortalidad en los pacientes críticos, por lo tanto es
imprescindible no solo mantener la asepsia durante los procedimientos , sino
también retirar el catéter inmediatamente cuando no es necesario.
La mayoría de las complicaciones se documentan cuanto mayor es el tiempo de
inserción y uso de este dispositivo.
COMPLICACIONES TROMBOEMBÓLICAS:
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Un trombo en el sistema venoso, corazón derecho o árbol arterial
pulmonar, puede movilizarse o fragmentarse produciendo un
tromboembolismo pulmonar
La trombosis en las venas subclavias puede interferir con el drenaje
venoso de la cabeza o de las extremidades superiores, lo que clínicamente
se manifiesta con distensión venosa yugular unilateral, edema en el
miembro superior afectado, disnea, congestión facial y tos.
Los registros de presión y la medición del gasto cardíaco pueden verse
afectadas en sus valores cuando hay un trombo en la punta del catéter.
COMPLICACIONES PULMONARES:
NEUMOTÓRAX:
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ISQUEMIA Y/ O INFARTO PULMONAR:
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RUPTURA O DAÑO DE UN SEGMENTO DE LA ARTERIA PULMONAR
Las lesiones que se pueden producir van desde la injuria vascular pequeña y
poco detectable hasta una hemorragia masiva.
Los pacientes que tienen hipertensión pulmonar son màs susceptibles a este
tipo de accidentes ya que como tienen agrandada su vasculatura pulmonar,
permiten màs fácilmente la migración del catéter, pero además , esta patología
cursa con cambios importantes en la estructura de las paredes de los vasos
pulmonares , con lo que estos se hacen poco distensibles y friables.
Inflar un balón en estas condiciones puede alterar la forma del mismo , con lo
que la punta del catéter queda desprotegida. Otros factores de riesgo son: sexo
femenino, paciente añoso, manipulación excesiva del catéter o inyección con
soluciones muy frías , lo que hace que el catéter se ponga más rígido.
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La conducta con el paciente depende de su sintomatología, si está estable, se
lo observará continuamente mientras se revierte la anticoagulación. Si en cambio
hay sangrado activo, se colocará al paciente sobre el decúbito que se supone
afectado, para prevenir el drenaje de sangre hacia el pulmón no dañado. Control
de la vía aérea, soporte ventilatorio e inclusive asistencia circulatoria pueden
ser necesarios en este caso.
La aplicación de PEEP, puede disminuir la hemorragia, caso contrario se
deberá realizar una toracotomía de urgencia con resección del lóbulo pulmonar
afectado.
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Presión arterial media – Pres. aurícula der.
Resistencias vasculares sistémicas = -----------------------------------------------
Volumen minuto
Los valores normales están entre 800 y 1500 dynas / seg/ cm-5
Y este resultado para obtener la medida en sistema métrico se multiplica por 80.
Los valores normales están entre 60 y 150 dynas / seg/ cm-5.
PATRONES HEMODINÁMICOS:
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VARIABLE SÍNDROME ETIOLOGÍA
HIPOVOLEMIA:
Hay una disminución del llenado ventricular ( baja wedge ) que deriva en una caída
del volumen minuto , lo que a su vez produce una vasoconstricción periférica con
aumento de las resistencias vasculares sistémicas
Baja wedge / bajo volumen minuto / altas RVS
SHOCK CARDIOGÉNICO:
En este caso por falla miocárdica existe un bajo volumen minuto, generalmente
por una contractilidad disminuída lo que aumentará la wedge ( congestión
pulmonar ) y vasoconstricción periférica compensadora
Alta wedge / bajo volumen minuto / altas RVS
Hay una pérdida del tono vascular de las arterias ( bajas RVS ) o en el sistema
venoso ( baja wedge) , el volumen minuto puede variar , estar normal o elevado
Baja wedge / volumen minuto normal o alto / bajas RVS.
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MANEJO HEMODINÁMICO:
CON RVS ELEVADAS: significa que no hay hipotensión, por lo que se elige un
agonista beta puro como la dobutamina.
CON RVS NORMALES y una frecuencia cardíaca por debajo de 100 por minuto:
dopamina.
Deben evitarse los vasoconstrictores siempre que sea posible, ya que si bien
producen un aumento de presión lo hacen a expensas del flujo.
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Bibliografía:
The ICU Book. Paul Marino MD; PhD; FCCM Secon Edition
Williams & Wilkins
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