Epidemiologia

Prof. Tommaso Staniscia

È la branca dell’Igiene che studia l’andamento di
tutte le entità morbose nelle comunità e lo stato di
salute delle popolazioni
IGIENE

EPIDEMIOLOGIA

EDUCAZIONE
PROFILASSI

SANITARIA
POPOLAZIONE

Epidemiologia branca di studio

Profilassi o prevenzione
branche operative
Educazione sanitaria
 Premessa
L’epidemiologia si basa su 2 concetti fondamentali
delle patologie nell’uomo:

• non si verificano casualmente

• presentano fattori causali e preventivi che possono
essere identificati attraverso studi eseguiti su
differenti popolazioni o in sottogruppi della stessa
popolazione in periodi e paesi diversi
 Definizione
Disciplina che si occupa dello “studio delle malattie e
dei fenomeni ad essi connessi attraverso
l’osservazione della distribuzione e dell’andamento
delle patologie nella popolazione allo scopo di
individuare i determinanti che possono indurre
l’insorgenza delle patologie e condizionarne la
diffusione”
Componenti dell’Epidemiologia
• Misura di frequenza
– Quantifica l’esistenza o la comparsa di una malattia

• Distribuzione di malattia
- Chi ammala?
- Dove è presente la malattia?
- Quando si verifica la malattia?
Confronto fra diverse popolazioni, tra sottogruppi della stessa
popolazione o tra diversi periodi di osservazione.
Patterns di malattia, formulazione di ipotesi su possibili fattori causali o
preventivi

• Determinanti di malattia
– Ipotesi sono testate utilizzando studi epidemiologici
 Relazione tra medicina clinica
ed epidemiologia

Scienza Oggetto di studio Obiettivi

Studia il singolo individuo Diagnosi e cura

Medicina
ammalato delle malattie

Prevenzione delle
Studia le comunità nel loro malattie
Epidemiologia complesso (sani ed
ammalati) Mantenimento
dello stato di salute
 Epidemiologia
• Relativamente nuova branca di studio – sviluppata
nel 19° secolo
– Epidemiologia = studio delle epidemie
• Oggi:
– Considera non solo epidemie ma tutte le problematiche di
salute
• tumori, patologie cardiovascolari
• HIV/AIDS
• alcolismo, droghe
• suicidi
• incidenti automobilistici
• …
 Epidemiologia tradizionale
¾ Epidemiologia delle malattie infettive
¾ Epidemiologia delle malattie cronico-degenerative
¾ Epidemiologia clinica (sperimentazioni cliniche)

Nuove aree di applicazione

¾ Epidemiologia dei servizi sanitari
¾ Epidemiologia molecolare
¾ Farmacoepidemiologia
¾ Farmacogenomica
 Ambiti di applicazione
dell’epidemiologia
¾ Studio dei fenomeni epidemici
¾ Storia naturale delle malattie
¾ Identificazione dei fattori di rischio e di quelli protettivi
¾ Valutazione degli interventi sanitari preventivi,
diagnostici e terapeutici
¾ Indicazioni per la definizione delle priorità in sanità
pubblica
¾ Determinazione di parametri per la valutazione di
efficacia, efficienza e qualità dei servizi sanitari
¾ Valutazioni tecniche per la soluzione di problemi legali
 Definizione
Sviluppo naturale degli studi epidemiologici

Sospetto Possibile influenza di un Pratica clinica

particolare fattore nello Studio patterns malattia
sviluppo di una patologia Ricerca di laboratorio

Ipotesi
Studi epidemiologici che
Studi di tipo analitico
prevedono un gruppo di
controllo
Test ipotesi

Validità dell'associazione escludendo

possibili spiegazioni alternative come
Associazione statistica errore casuale, sistematico, bias e
confondimento
Misure di frequenza
ƒ Un prerequisito di ogni studio epidemiologico è
rappresentato dall’abilità a quantificare
l’occorrenza di una patologia

ƒ La frequenza degli eventi può essere presentata

con diverse modalità:

9 Numero di eventi
9 Rapporto
9 Proporzione
9 Tasso
 Numero di eventi
Sinonimo: frequenza assoluta (casi di malattia, di
morti, ecc.)

La descrizione del numero di eventi soddisfa soltanto una

esigenza amministrativa di quantificazione di un fenomeno, ma
non risponde a quesiti epidemiologici, in quanto il solo numero
dei casi non fornisce indicazioni particolari se non rapportato
alla dimensione della popolazione a cui si riferiscono

Es. : 18 soggetti hanno l’influenza

 Numero di eventi (II)

I valori assoluti dei fenomeni sanitari possono essere :

a. utilizzati per la programmazione dei servizi di medicina

preventiva, curativa e riabilitativa
b. utili per fornire una stima della dimensione globale di un
problema sanitario (es. n. casi di Influenza Aviaria)
c. utili per seguire le tendenze a breve termine di un
fenomeno sanitario in una popolazione relativamente
stabile (epidemia di una malattia infettiva in una
comunità)
Casi confermati di Influenza Aviaria A/(H5N1) dal 2003
2003 2004 2005 2006 2007 2008 Totale
Paese
casi morti casi morti casi morti casi morti casi morti casi morti casi morti

Azerbaijan 0 0 0 0 0 0 8 5 0 0 0 0 8 5
Cambodia 0 0 0 0 4 4 2 2 1 1 0 0 7 7
China 1 1 0 0 8 5 13 8 5 3 3 3 30 20
Djibouti 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0
Egypt 0 0 0 0 0 0 18 10 25 9 2 1 45 20
Indonesia 0 0 0 0 20 13 55 45 42 37 12 10 129 105
Iraq 0 0 0 0 0 0 3 2 0 0 0 0 3 2
Lao People's
Democratic 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 2 2
Republic
Myanmar 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0
Nigeria 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1
Pakistan 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1
Thailand 0 0 17 12 5 2 3 3 0 0 0 0 25 17
Turkey 0 0 0 0 0 0 12 4 0 0 0 0 12 4
Viet Nam 3 3 29 20 61 19 0 0 8 5 4 4 105 51
Totale 4 4 46 32 98 43 115 79 86 59 21 18 370 235
 Principali cause di morte negli USA, 1900 e 1982
1900 % 1982 %
Polmonite/influenza 11,8 Patologia coronarica 34.4
Tubercolosi 11.2 Tumore 23.9
Patologia coronarica 9.4 Incidenti 6.6
Ictus 7.6 Ictus 6.5
Diarrea/enterite 6.3 Pat. Polmonari croniche 2.9
Nefrite 5.9 Suicidio 2.1
Tumore 4.5 Polmonite/influenza 2.0
Incidenti 4.2 Pat. Epatiche croniche 1.9
Difterite 1.9 Diabete mellito 1.7
Altro 37.2 Altro 18.0
100 100
 Numero di eventi
Malattia
Città
N° casi di Periodo Popolazione
epatite studiato
A 58
B 35
 Numero di eventi
Malattia
Città
N° casi di Periodo Popolazione
epatite studiato
A 58 1995 25.000
B 35 1994-1995 7.000

Tasso annuale di occorrenza di epatite

A: 58/25.000/anno = 232/105/anno
B: 35/7000/2 anni = 17,5/7000/anno o 250/105/anno
 Rapporto
ƒ È la misura di base utilizzata per mettere in relazione il
numero di casi di malattia con la popolazione che ha
generato i casi
ƒ È una relazione tra due quantità indipendenti
(numeratore indipendente dal denominatore)
Esempi
• nati morti/nati vivi
• maschi/femmine
• soggetti infetti/ soggetti sani
18 soggetti con influenza/32 soggetti sani
 Proporzione
ƒ Sinonimo: frequenza relativa

ƒ È un rapporto in cui il numeratore è incluso nel

denominatore

ƒ Il risultato può assumere valori compresi tra 0 e 1 o, se

espresso in percentuale, da 0% a 100%

Es.: n. soggetti infetti/intera popolazione

18 su 48 studenti di un classe hanno l’influenza (37,5%)
 Proporzione (II)
ƒ È utilizzata per:

1. quantificare la frequenza relativa di un fenomeno

sanitario (es. % di soggetti affetti da ipertensione in una
popolazione)
2. stimare la frequenza, in una popolazione, di soggetti con
una determinata caratteristica (es. % di maschi o
femmine, % di soggetti di una determinata classe di età o
di fumatori, ecc.)
 Tasso
ƒ È una misura che introduce la variabile “tempo” quale
caratteristica essenziale. Si esprime come numero di:
eventi/soggetti esposti a rischio/unità di tempo

ƒ Il tasso si riferisce agli eventi che si sviluppano nella

popolazione considerata durante un determinato periodo di
tempo (t0 –t1), e non già una semplice proporzione tra
malati e popolazione
Esempi
N° di nuovi casi di tumore /100.000/anno
18 su 48 studenti hanno contratto l’influenza in dicembre
ƒ Per facilitare il confronto diretto tra 2 tassi, si utilizza la
stessa unità di popolazione al denominatore

ƒ Il numero di eventi è espresso per un fattore

moltiplicativo della popolazione di 100 (102), 1.000(103),
10.000 (104), 100.000(105) o 1.000.000 (106) (riferimento ad
una popolazione omogenea)

Esempio
0,06 casi/1.000/anno = 6 casi/100.000/anno
Misure di frequenza utilizzate
in epidemiologia

¾ Prevalenza
¾ Incidenza cumulativa
¾ Tasso di incidenza
 Prevalenza (P)
Quantifica la proporzione di individui malati in una
popolazione in un preciso momento e fornisce una stima
della probabilità (rischio) che un individuo possa ammalare

N° di casi esistenti di malattia ad un preciso momento

P=
Popolazione totale
 Prevalenza (II)
Incidenza
Nuovi casi di malattia

Prevalenza
Casi esistenti

Guarigione Morte
 Prevalenza
Esempio
In uno studio sulla accuratezza visiva condotto a
Framingham, in soggetti di età compresa tra 52 e 85 anni,
310 delle 2477 persone esaminate hanno presentato cataratta
al momento dell’indagine

310
P= = 0,125 o 12,5%
2477
 Prevalenza
Esempio
In uno studio epidemiologico 645 bambini di 12 anni,
residenti nell’area di Milano, sono stati esaminati allo scopo
di valutare la prevalenza delle lesioni cariose.
212 = no carie
433 = DMTF > 0

433
Prevalenza carie = = 0,671 o 67,1%
645
 DMFT
• Per quantificare la diffusione della carie a livello
internazionale l’indicatore epidemiologico
raccomandato e più utilizzato è il cosiddetto DMFT
(Decayed, Missing, Filled Teeth).
• Viene determinato conteggiando il numero di
elementi permanenti cariati, ricostruiti (con otturazioni
o protesicamente) o estratti in un paziente: esprime
pertanto la storia di carie di un individuo
 Prevalenza
Rappresenta lo stato di malattia in una popolazione in un
preciso istante e per questo viene definita
“prevalenza puntuale”
puntuale

¾ Stima la gravità della patologia

¾ Utile per la programmazione sanitaria
¾ Dipende da incidenza e durata della malattia
¾ È una proporzione e assume valori compresi tra 0 e 1
 Incidenza
Quantifica il numero di nuovi eventi o casi di malattia
che si sviluppano in una popolazione costituita da
individui a rischio durante un periodo di tempo
definito

Si distinguono due tipi di misure d’incidenza

• Incidenza cumulativa
• Tasso di incidenza o incidenza tempo-persona
 Coorte
Gruppo di individui seguiti per un certo periodo di
tempo (follow-up)

9 Coorte statica
9 Coorte dinamica
 Tipi di coorte
Sulla base dei possibili movimenti interni ad una
coorte, si distinguono:
¾Coorti statiche: quando i soggetti vengono
arruolati nello stesso momento nello studio e non si
verificano entrate o uscite dalla coorte
¾Coorti dinamiche: quando i soggetti non vengono
arruolati nello stesso momento nello studio e si
verificano entrate o uscite dalla coorte
 Tipi di coorte
Coorte dinamica Out

In
Coorte statica
Persi al follow-up

Morti

Follow-up
Follow-up di 4 anni di una coorte dinamica di soggetti
affetti da una patologia cronica
(X = inizio) e morte ( )

2
3

7
8

9
10

0 1 2 3 4
Anni (calendar year)
 1

2
3

7
8

9
10

0 1 2 3 4 Anni

1 anno 1/8 = 12,5%

Periodo 2 anni 3/7 = 42,8% PREVALENZA
4 anni 4/6 = 66,6%
 Una popolazione dinamica è ad uno stato
stazionario quando la prevalenza è costante nel tempo
Popolazione considerata come una Coorte Statica

2
3

7
8

9
10

0 1 2 3 4 Anni di
studio
 1

2
3

7
8

9
10

0 1 2 3 4 Anni

Mortalità e morbosità osservate in una popolazione

durante un periodo di tempo di 4 anni (calendar year)
 1

2
3

7
8

9
10

0 1 2 3 4 Anni di
studio

Mortalità e morbosità osservate in una popolazione

(considerata come coorte statica) durante un periodo di
osservazione di 4 anni
 Incidenza Cumulativa (IC)
Probabilità (rischio) di sviluppare la malattia in uno specifico
periodo di tempo t. Fornisce una stima della probabilità, o
rischio, che un individuo sviluppi una patologia durante un
periodo di tempo definito

¾ Assume follow-up completo

¾ È una proporzione e assume valori da 0 ad 1
¾ Deve riferirsi ad uno specifico periodo di tempo

N° di persone che ammalano tra il t0 e t1

IC =
N° di persone non malate all’inizio del periodo t0
 Incidenza Cumulativa (IC)
Esempio
In uno studio sull’uso di contraccettivi orali (OC) e
batteriuria, 2390 donne di età compresa tra 16 e 49 anni
sono state arruolate. Di queste, 482 erano OC users. Al
termine (3 anni) dello studio 27 OC users avevano
sviluppato batteriuria.

27
IC = = 0,056 o 5,60% / 3 anni
482
= 0,018 o 1,86% / anno
 Incidenza Cumulativa (IC)
Assume che l’intera popolazione a rischio, all’inizio del
periodo di studio, sia seguita per tutta la durata del follow-
up al fine di valutare lo sviluppo dell’esito (outcome)
 Incidenza Cumulativa (IC)
ƒ Spesso i soggetti entrano nello studio durante un periodo
di tempo (1 o più anni) e vengono seguiti fino ad una data
comune per tutti
ƒ Inoltre, anche se entrano nello studio allo stesso tempo,
alcuni possono essere persi durante il follow-up

ƒ In entrambi i casi la durata del follow-up o il tempo in cui

l’outcome può essere osservato non sarà uniforme per tutti
i partecipanti allo studio
 Tasso di Incidenza
¾ Misura l’occorrenza di una patologia tra soggetti suscettibili
¾ Non assume un follow-up completo
¾ Considera la variabile “tempo”

N° di nuovi casi di malattia nel tempo t

I=
Totale dei periodi di osservazione (tempo-persona)

Tempo-persona = somma dei tempi di esposizione di ogni

individuo fino alla comparsa dell’evento, morte o perdita al
follow-up
 Tasso di Incidenza
ƒ Il numeratore è dato dal numero di nuovi casi identificati
nella popolazione, il denominatore è dato dalla somma del
periodo a rischio di ogni soggetto o, per coloro che non
sviluppano l’esito in studio, la somma del tempo in cui
rimangono in osservazione

ƒ Nel presentare i dati è necessario specificare il tempo-

persona (es.: giorni-persona, mesi-persona, anni-persona)
 1

2
3

7
8

9
10

Anni di
0 1 2 3 4 studio

Soggetto Tempo-persona Soggetto Tempo-persona

1 1.75 anni-persona
2 2.25 anni-persona
3 1.25 anni-persona
4 1.25 anni-persona
5 1.25 anni-persona
6 3.35 anni-persona
7 0.75 anni-persona
8 4.00 anni-persona
9 1.25 anni-persona
10 1.75 anni-persona
 N° di nuovi casi di malattia nel tempo t
I=
Totale dei periodi di osservazione (tempo-persona)

Totale tempo-persona = 18,85 anni-persona (P-Y)

5 casi
I= = 0,27 anno
18,85 anni-persona
27/100 P-Y
Il tasso di incidenza è spesso preferibile all’incidenza
cumulativa anche quando il follow-up è completo se il
periodo di follow-up è lungo

Consideriamo due coorti statiche con la stessa IC dopo

un periodo di studio di 4 anni
Popolazione A

2
3

7
8

Anni
0 1 2 3 4

IC a tempo 4 = 4/9 o 44,4%/4 anni

Popolazione B

2
3

7
8

Anni
0 1 2 3 4

IC a tempo 4 = 4/9 o 44,4%/4 anni

Popolazione A

2
3

7
8

Anni
0 1 2 3 4

I = 4/33,5 PY = 0,12/PY o 12/100 PY di osservazione

Popolazione B

2
3

7
8

Anni
0 1 2 3 4

I = 4/23 PY = 0,17/PY o 17/100 PY di osservazione

Nonostante che l’IC ( rischio ) della patologia a 4 anni sia
la stessa per le popolazioni A e B, gli individui
appartenenti alla pop. B ammalano prima di quelli della
pop. A

Questo è evidenziato sia dalla differenza fra i tassi di

incidenza dei due gruppi,
I (A) = 0,12/ unità tempo-persona
I (B) = 0,17/ unità tempo-persona
sia dalle rispettive curve di sopravvivenza
Curve di sopravvivenza per le popolazioni A e B
con stessa IC della patologia a 4 anni ma con
diversa I
1
Proporzione di A
sopravviventi senza
patologia
0.5
B

0 1 2 3 4

Appartenere alla pop. A è chiaramente auspicabile

Relazione tra Incidenza e Prevalenza
La percentuale di malati ad un preciso momento
(prevalenza) e il rischio di sviluppare una malattia in uno
specifico periodo di tempo t (incidenza) sono strettamente
correlate

La Prevalenza dipende sia dall’Incidenza che dalla Durata

di una malattia
Relazione tra Incidenza e Prevalenza
Se l’incidenza di una malattia è bassa ma i malati
presentano la condizione per un lungo periodo di tempo, la
prevalenza è alta

Al contrario, se l’incidenza è alta ma la durata della

malattia è breve (guarigione o morte), la prevalenza è bassa

Esempio
Incidenza dell’AIDS alta ma prevalenza bassa per alta
mortalità
Relazione tra Incidenza e Prevalenza
• La relazione tra Incidenza e Prevalenza può essere espressa
matematicamente.
• La prevalenza è uguale al prodotto tra l’incidenza e la
durata media di una malattia

P=IxD

¾ Patologia rara
¾ Dinamica di popolazione in stato stazionario
Relazione tra Incidenza e Prevalenza
Esempio
¾ Incidenza del tumore al polmone è 45,9/100.000/anno
¾ Prevalenza annuale media è di 23/100.000
Qual è la durata media (sopravvivenza) in pz. affetti da tumore al polmone?

P=IxD

P 23/105
D= = = 0.5 anno
I 5
45,9/10 /anno
 Misure di frequenza

N° di casi esistenti di malattia ad un preciso momento

P=
Popolazione totale

N° di persone che ammalano tra il t0 e t1

IC =
N° di persone non malate all’inizio del periodo t0

N° di nuovi casi di malattia nel tempo t

I=
Totale dei periodi di osservazione (tempo-persona)
 Altre misure di Prevalenza e
Incidenza
Sia per la prevalenza che per l’incidenza, il numeratore che
il denominatore possono essere sostituiti per dare luogo ad
altre misure utilizzabili in particolari situazioni

Tra queste possiamo ricordare:

¾ Tasso di mortalità
¾ Tasso di morbosità
¾Tasso di attacco
¾Tasso di letalità
¾ Prevalenza periodale
Altre misure di Incidenza e Prevalenza
Misura Tipo Numeratore Denominatore
Tasso di Popolazione totale a
Incidenza N° di soggetti malati
morbosità rischio
Tasso
Incidenza N° di morti Popolazione totale
di mortalità
Popolazione totale a
Tasso N° di nuovi
Incidenza rischio per un periodo
di attacco casi di malattia
limitato di osservazione
Tasso N° di morti N° di casi diagnosticati
Incidenza
di letalità per una malattia di malattia
Casi esistenti più nuovi
Prevalenza
Prevalenza casi diagnosticati durante Popolazione totale
periodale
un periodo di tempo