Enfermedades emergentes por otros mosquitos

Dr. Javier Altclas

Dra. María Verónica Latini

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 PALUDISMO

Es una enfermedad producida por protozoos que se trasmite por la picadura del
mosquito Anopheles infectado. Es la enfermedad parasitaria más importante
en el ser humano, con transmisión en 103 países, lo cual afecta a más de 1000
millones de personas y causan entre uno y tres millones de muertes
anualmente. Ha sido erradicado de USA, Europa y Rusia.

Etiología y Patogenia:

Casi todas las infecciones son producidas por cuatro especies Plasmodium
vivax, ovale, malariae y falciparum. Se ha descripto una quinta especie que
parasita a los monos la cual puede ser causa potencial de malaria severa en
humanos Plasmodium knowlesi, particularmente en China y el sudeste asiático.
La mayorìa de los casos letales son causados por P falciparum.
La infección se inicia cuando un mosquito Anopheles hembra, al picar, inocula
esporozoítos de los plasmodios que permanecen en la glándula salival. Estas
formas son trasportadas rápidamente a través del torrente sanguíneo hasta el
hígado, donde invaden las células e inician un período de reproducción
asexuada (denominado esquizogonia o merogonia intrahepática o
preeritrocitaria), un único esporozoíto puede producir de 10000 a 30000
merozoítos hijos. El hepatocito se rompe y de él salen merozoítos móviles, que
pasan a la sangre como etapa siguiente, invaden los hematíes y cada 48 a 72
hs se multiplican entre 6 y 20 veces. En infecciones por P vivax y ovale una
fracción de las formas intrahepáticas permanece inactiva por un período que va
de tres semanas hasta un año y más. Estas formas inactivas o durmientes
llamadas hipnozoítos, son la causa de las recidivas que caracterizan a la
infección por estas dos especies.
Al introducirse en el torrente sanguíneo los merozoítos invaden rápidamente los
eritrocitos y se convierten en trofozoítos. Al final del ciclo de vida
intraeritrocitario de 48 hs (72 hs para P malariae), el parásito ha consumido
toda la hemoglobina y ocupa la mayor parte del hematíe recibiendo el nombre
de esquizonte, el eritrocito se rompe para que de él salgan 6 a 30 merozoítos
hijos, cada uno capaz de invadir un nuevo hematíe y repetir el ciclo. Después
de una serie de ciclos asexuales (P falciparum) o inmediatamente después de
que son liberados los hematozoarios desde el hígado (P vivax, ovale,
malariae), algunos de ellos se desarrollan hasta alcanzar formas sexuales
(gametocitos), los cuales tras ser ingeridos con la sangre por un mosquito
Anopheles hembra los gametocitos masculinos y femeninos forman un cigoto
en el intestino medio del mosquito. Este cigoto madura hasta formar un
ovocineto que penetra y se enquista en la pared del intestino del insecto. El
ovoquiste se expande hasta que se rompe y libera esporozoítos móviles que

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migran hasta la glándula salival del mosquito desde donde serán inoculados a
otro ser humano.

Epidemiología:

El paludismo existe en la mayor parte de las regiones tropicales del mundo. P

falciparum predomina en Africa, Nueva Guinea y Haití; P vivax es más
frecuente en América central y la India. La prevalencia de estas dos especies
es similar en América del sur, Asia oriental y Oceanía. P malariae se encuentra
en la mayor parte de las áreas endémicas, especialmente en toda el Africa
subsahariana, aunque su frecuencia es mucho menor que las anteriores. P
ovale es relativamente infrecuente fuera de Africa y representa menos del 1%
de los casos. En Argentina, las provincias afectadas son Salta, Jujuy y
Misiones.
El paludismo puede ser hipoendémico (< 10%), mesoendémico (11 a 50%),
hiperendémico (51 a 75%) y holoendémico (> 75%). En las zonas
holoendémicas e hiperendémicas como regiones del Africa tropical o la costa
de Nueva Guinea, las personas se infectan de manera repetida durante toda su
vida. En dichas zonas la morbimortalidad es frecuente en niños, mientras que
en los adultos casi todas las infecciones son asintomáticas. En aquellos lugares
en donde la infección es frecuente durante todo el año, recibe el nombre de
trasmisión estable. En las zonas en la que la trasmisión es baja, esporádica o
focal, no se adquiere inmunidad con protección completa y puede ocurrir
enfermedad sintomática en personas de cualquier edad. Esto se produce en las
regiones hipoendémicas y se denomina trasmisión inestable.
Se manifiesta como enfermedad epidémica en el norte de la India, Sri Lanka,
sureste de Asia, Etiopía, sureste de Africa y Madagascar. Las epidemias
aparecen durante la época de lluvias intensas o durante las migraciones.
No todos los Anopheles pueden trasmitir el paludismo, y entre los que lo hacen
varía ampliamente su eficacia como vectores de la enfermedad. La longevidad
del mosquito es importante, el cual debe sobrevivir más de siete días para
trasmitir la enfermedad. A temperaturas por debajo de 16 a 18 grados no se
produce la transmisión. Los vectores mosquitos más eficaces son aquellos
como el Anopheles gambiae que aparecen en densidades elevadas en climas
tropicales, pican con frecuencia al ser humano y viven por más tiempo.

Alteraciones de los eritrocitos en el paludismo:

El parásito degrada las proteínas intraeritrocitarias, principalmente la

hemoglobina; altera la membrana del eritrocito, el cual adopta una
configuración más irregular, muestra una mayor antigenicidad y tiene menos
capacidad de deformación.

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En las infecciones por P falciparum, durante las segundas 24 hs del ciclo
asexual aparecen unas protuberancias en la superficie de la membrana
eritrocitaria; produciendo citoadherencia en la cual los eritrocitos infectados
quedan secuestrados en el interior de los vasos sanguíneos de pequeño
calibre. También se pueden adherir a los eritrocitos no infectados formando
rosetas, y a otros eritrocitos parasitados (aglutinación). Todo esto provoca el
secuestro de eritrocitos que contienen formas maduras del parásito en órganos
vitales (especialmente el cerebro), donde interfieren con el flujo en la
microcirculación y con el metabolismo. En el paludismo falciparum solo se
observan en sangre periférica las formas en anillo más jóvenes de los parásitos
asexuados, y el nivel de parasitemia periférica no representa el número real de
parásitos que hay en el organismo. El paludismo grave se ha relacionado con
menor capacidad de deformación de los eritrocitos no infectados, lo cual
compromete su paso a través de los capilares y vénulas parcialmente
obstruídos y acorta la supervivencia de los eritrocitos.
En los otros tres paludismos “benignos” no se produce secuestro y son
evidentes todas las fases del desarrollo del parásito en sangre periférica. P
vivax, ovale y malariae muestran una fuerte predilección por los eritrocitos
envejecidos o por los reticulocitos y producen un nivel de parasitemos que no
supera el 2%; P falciparum puede invadir los eritrocitos de cualquier edad y se
puede acompañar de niveles muy elevados de parasitemia.

Respuesta del huésped:

En el paludismo están potenciadas las funciones de eliminación inmunitaria y

de filtración en el bazo, y también está acelerada la eliminación de los
eritrocitos infectados y no infectados.
Los trastornos genéticos que afectan a los eritrocitos confieren protección
contra el paludismo falciparum (rasgo drepanocítico), los cuales tienen 6 veces
menos riesgo de morir por paludismo falciparum grave. Los niños con
talasemia alfa tienen más propensión a padecer paludismo (tanto vivax como
falciparum) en los primeros años de vida, y este patrón de infección podría
proteger frente a una enfermedad más grave.
La respuesta inmunitaria específica frente al paludismo permite controlar la
infección y confiere protección frente a la parasitemia intensa y la enfermedad,
pero no contra la infección. La parasitemia asintomática es frecuente en los
adultos y niños mayores que viven en zonas de trasmisión estable e intensa. La
inmunidad es específica para la especie y la cepa del parásito palúdico
infeccioso; las respuestas de inmunidad humoral y celular son necesarias para
la protección.
La diversidad de cepas también influye en la heterogeneidad de la respuesta
humoral de anticuerpos. Los parásitos pueden persistir en la sangre durante
meses (en el caso de P malariae, durante muchos años) en las personas que
no reciben tratamiento.
4
Manifestaciones clínicas:

Los síntomas dependen de a fase sanguínea invasión eritrocítica. El período

de incubación varía entre ocho a treinta y siete días, dependiendo del tipo de
malaria, el inóculo y el huésped. Los síntomas iniciales son inespecíficos
como malestar, cefalea, fatiga, molestias abdominales y mialgias seguidas de
fiebre.
En su forma más típica, se caracteriza por accesos febriles periódicos (terciana
o cuartana) dependiendo de la especie de parásito. Los episodios febriles
comienzan con escalofríos, seguidos de temperatura que llega hasta 40- 41° C
que dura aproximadamente 8 a 12 hs. seguido de un período de apirexia de
uno a tres días según el tipo de malaria. Estos clásicos paroxismos palúdicos
sugieren una infección por P vivax u ovale. La fiebre es irregular en las fases
iniciales, la temperatura de las personas no inmunes y los niños suele superar
los 40º C y se acompaña de taquicardia y, en ocasiones delirio. Las
convulsiones generalizadas se relacionan de manera específica con el
paludismo falciparum y pueden anunciar el inicio de una afección cerebral.
Los pacientes con infección no complicada presentan escasas alteraciones
aparte de la fiebre, el malestar, anemia leve y en algunos casos bazo palpable.
La esplenomegalia es muy frecuente en las personas que viven en zonas de
paludismo endémico; en las personas no inmunes el bazo tarda varios días en
hacerse palpable También es frecuente la hepatomegalia palpable, sobre todo
en niños pequeños. En los adultos es frecuente la ictericia leve, la cual
desaparece al cabo de 1 a 3 semanas. El paludismo no se acompaña de
ningún tipo de erupción cutánea.
En las embarazadas en las áreas de transmisión estable permanecen
asintomáticas a pesar de la intensa parasitación de la placenta. La infección
materna por HIV predispone a la mujer al paludismo. En las zonas con
transmisión inestable, las mujeres embarazadas presentan infecciones graves
y son vulnerables a una parasitemia intensa con anemia, hipoglucemia y
edema agudo de pulmón. Las complicaciones son sufrimiento fetal, parto
prematuro y aborto o bajo peso al nacer. El paludismo congénito se observa en
menos del 5%. El paludismo por P vivax durante el embarazo también se
relaciona con bajo peso al nacer, pero a diferencia del paludismo falciparum, es
mayor en las mujeres multíparas que primíparas.
En los niños con paludismo grave son frecuentes las convulsiones, el coma, la
hipoglucemia, la acidosis metabólica y la anemia grave; de hecho la mayoría de
personas que fallecen anualmente son niños africanos.

Complicaciones crónicas del paludismo:

5

Esplenomegalia tropical (esplenomegalia palúdica hiperreactiva): Las
infecciones palúdicas crónicas o repetidas producen
hipergamaglobulinemia, anemia normocítica normocrómica y
esplenomegalia. Algunas personas que residen en zonas de paludismo
endémico en Africa tropical y Asia presentan una respuesta inmunitaria
alterada a las infecciones repetidas, que se caracteriza por
esplenomegalia de gran magnitud, hepatomegalia, elevación de las
concentraciones séricas de IgM, anticuerpos palúdicos, linfocitosis
sinusal hepática y linfocitosis periférica de células B. Se observa anemia
y un cierto grado de pancitopenia; y los pacientes son más vulnerables a
las infecciones cutáneas y respiratorias. Los pacientes con HMS que
viven en zonas endémicas deben recibir quimioprofilaxis antipalúdica. En
las zonas no endémicas deben tratarse. En algunos casos refractarios al
tratamiento puede aparecer una proliferación linfoide clonal que puede
evolucionar a un trastorno linfoproliferativo maligno.

Nefropatía palúdica cuartana: Las infecciones crónicas o repetidas por

P malariae y por otras especies pueden originar una lesión del glomérulo
renal por inmunocomplejos solubles que es causa de síndrome nefrótico,
con aspecto de glomerulonefritis focal y segmentaria. La nefropatía
cuartana apenas responde al tratamiento antipalúdico o con
glucocorticoides y citotóxicos.

Paludismo falciparum grave: El paludismo falciparum no complicado tratado

adecuadamente tiene una tasa de mortalidad de 0,1%, en cambio la mortalidad
aumenta abruptamente una vez que ocurre disfunción de un órgano vital o la
proporción de eritrocitos infectados supera el 3%.

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Manifestaciones del paludismo falciparum grave

Signos Manifestaciones Signos Manifestaciones

Coma (paludismo Adultos: mortalidad Acidosis Las concentraciones
cerebral) 20% y 3 % secuelas plasmáticas de
neurológicas. bicarbonato o lactato
Niños: 15% son los mejores
mortalidad y 15% de indicadores
secuelas bioquímicos de
neurológicas. gravedad.

Anemia Normocítica, Insuficiencia renal Frecuente en los

normocrómica adultos, no en niños.
intensa. Por La diálisis temprana
destrucción mejora la
acelerada y probabilidad de
eliminación en el supervivencia.
bazo, junto con
eritropoyesis
ineficaz.
Edema pulmonar Mortalidad > 80% Hipotensión
Hemorragia/CID Las hemorragias Hipoglucemia Complicación
graves en < 5 %. frecuente con
pronóstico
desfavorable.

Convulsiones Hasta 50% de niños Hemoglobinuria Puede aparecer en

con paludismo el paludismo no
cerebral. complicado
Hiperparasitemia Parasitemia > 5% en Ictericia Cuando se
pacientes no acompaña de
inmunes (20% en disfunción de otro
cualquier pacte) órgano, mal
pronóstico.
Trastorno de Obnubilado Debilidad extrema Postración
conciencia

7
Manifestaciones de mal pronóstico en el paludismo grave por P
falciparum

Signos clínicos Signos clínicos

Agitación acentuada Hiperventilación
Hipotermia Hemorragia
Coma profundo Convulsiones repetidas
Anuria Shok

Estudios de laboratorio

Bioquímicos Hematológicos Parasitológicos

Hipoglucemia Leucocitosis Hiperparasitemia
Hiperlactacidemia Anemia intensa Incremento de la
mortalidad si hay más de
10000 plasmodios/µl
Acidosis Trombocitopenia Elevada mortalidad si hay
más de 500000
plasmodios/µl
Elevación creatinina Prolongación del tiempo Más de 20% de los
protrombina parásitos identificados
como trofozoítos y
esquizontes, contienen
pigmento
Elevación de bilirrubina Prolongación del KPTT Más de 5% de los
total neutrófilos tienen
pigmento visible
Elevación de enzimas Disminución del nivel de
hepáticas fibrinógeno
Elevación de enzimas
musculares
Elevación del ácido úrico

Diagnóstico:

• Demostración del parásito: El diagnóstico se basa en la demostración

de las formas asexuales del parásito en extendidos de sangre periférica
teñidas (frotis). Si el primer extendido fue negativo y la sospecha de
enfermedad es alta se harán nuevos frotis. Los frotis se deben realizar
al menos cada 12 a 24 hs durante 2 días si los primeros fueron
negativos. Las técnicas de frotis y gota gruesa permiten también
diferenciar la morfología de las fases evolutivas del ciclo hemático y su
diferenciación entre las cuatro especies.

8
 • Hay métodos diagnósticos con tiras o tarjetas colorimétricas, basados en
anticuerpos específicos, que son rápidos, sencillos y sensibles, y
detectan antígenos de proteína 2 de P falciparum. Algunos de los
métodos poseen un segundo anticuerpo que permite diferenciar el
paludismo por P falciparum de otros paludismos menos peligrosos. Los
resultados positivos pueden persistir por semanas luego de la infección
aguda. Esto constituye una desventaja en áreas de gran transmisión,
pero es útil en el diagnóstico de paludismo grave en quienes han
ingerido antipalúdicos en donde ya no se observa la parasitemia
periférica.
Los pacientes con más de 105 parásitos /µl presentan mayor riesgo de
muerte, pero aquellos no inmunes pueden fallecer con un número
mucho menor de parásitos, y las personas con inmunidad parcial toleran
a veces niveles de parasitemia muchas veces mayores. En el paludismo
grave el predominio de parásitos P falciparum maduros (> 20% de
parásitos con pigmento visible) en la extensión de sangre periférica
indica mal pronóstico, al igual que la presencia de pigmento palúdico
fagocitado en más del 5% de los neutrófilos. Casi ningún antipalúdico
afecta a los gametocitos maduros de P falciparum, por lo tanto su
persistencia no constituye un signo de resistencia al tratamiento.
La extensión gruesa tiene la ventaja de concentrar los parásitos (20 a 40
veces, en comparación con la fina) y por ende de incrementar la
sensibilidad diagnóstica. La misma requiere de cierta experiencia del
observador.
En pacientes con parasitemia de nivel bajo, la tinción con fluorescente
naranja de acridina, permite un diagnóstico más rápido (aunque no
identifica la especie).

• Datos de laboratorio: Se detecta anemia normocítica, normocrómica. El

recuento de leucocitos suele ser bajo o normal, aunque en las
infecciones muy graves puede estar aumentado. Se observa elevación
de la VES y la PCR. Suele haber trombocitopenia. Las infecciones
graves producen prolongación de los tiempos de coagulación así como
trombocitopenia intensa. Las concentraciones de antitrombina III están
reducidas, incluso en los casos leves. La hipergammaglobulinemia es
habitual en las personas inmunes y con inmunidad parcial, y el análisis
de orina suele ser normal. En el paludismo cerebral el LCR es normal o
presenta un ligero aumento de la proteinorraquia y del recuento celular.

Tratamiento:

Los pacientes con paludismo grave o aquellos que no pueden ingerir fármacos
deben recibir antipalúdicos por vía parenteral. Si existe duda en cuanto al
estado de resistencia del microorganismo infectante, habrá que calificarlo como
resistente. A pesar de los datos recientes de resistencia a la cloroquina de P
9
vivax (diversas regiones de Indonesia, Oceanía y América central y del sur),
ésta sigue siendo el tratamiento más adecuado en el paludismo “benigno” del
ser humano (P vivax, ovale y malariae).

Paludismo grave: El gluconato de quinidina se utiliza en Estados Unidos. Se

debe vigilar la aparición de arritmias e hipotensión. La quinina es más segura
que la quinidina y no requiere monitorización cardiovascular. La quinina es el
fármaco más usado contra el paludismo mundial.
En algunas áreas se usan de primera línea derivados de la artemisina
(artemeter y artesunato); son eficaces rápidamente contra las cepas de P
falciparum resistente a múltiples fármacos, tienen la misma eficacia que la
quinina y la quinidina y son mucho más innocuos. El artesunato se puede
aplicar IV, IM o rectal, y utilizar en zonas rurales de los trópicos. El artemeter es
una presentación oleosa que se aplica IM, no está disponible en Estados
Unidos.
El paludismo falciparum grave es una urgencia médica, por lo que se debe
instaurar tratamiento parenteral lo más pronto posible. Es necesario administrar
una dosis inicial de impregnación para alcanzar cuanto antes las
concentraciones terapéuticas. Si el paciente presenta una afección grave o
insuficiencia renal aguda durante más de 2 días, la dosis de mantenimiento de
la quinidina se debe reducir en un 30 a 50%. Las dosis iniciales nunca se
deben disminuir. Cuando se administra uno de los derivados de la artemisina o
la cloroquina no es necesaria la reducción de las dosis. La
exanguinotransfusión se debe considerar en los pacientes con afección grave.
Se recomienda con un nivel de parasitemia del 5 al 15% y está indicado en
parasitemias > 15%.
Todos los pacientes tratados con quinina o quinidina deben recibir un goteo
continuo de glucosa al 5 o 10%. Es necesario determinar el recuento de
parásitos y el hematocrito cada 6 a 12 hs. Controlar la función renal a diario.

Paludismo no complicado: Las infecciones producidas por P vivax, ovale y

malariae, así como las cepas sensibles de P falciparum deben tratarse con
cloroquina por vía oral. Están difundidas las cepas de P falciparum resistentes
a cloroquina, aunque en algunas zonas son sensibles a sulfadoxina más
pirimetamina. Cuando también existe resistencia a esta última combinación, se
debe utilizar: 1) quinina más tetraciclina o doxiciclina (o clindamicina) o 2)
mefloquina; la cual cuando esté disponible se puede combinar con artesunato o
artemeter durante tres días. Deberá realizarse 5 a 7 días de tratamiento con
quinina. Se ha comprobado la aparición de resistencia significativa a la
mefloquina en Tailandia, Myanmar, Vietnam y Camboya, aunque la misma
suele ser eficaz contra cepas resistentes a múltiples fármacos fuera de estas
zonas. Se ha aprobado el uso de artemeter con lumefantrina y de atovacuona
con proguanil (Malarone), son bien tolerados y se utilizan por tres días. Ambas
combinaciones son eficaces contra el paludismo resistente a múltiples
fármacos.
10
Es necesaria la hospitalización de las mujeres embarazadas, los niños
pequeños, los que no toleran la vía oral y las personas no inmunes (viajeros).
Cuando existen dudas de la identidad de la especie palúdica infecciosa, se la
debe tratar como P falciparum. En las personas no inmunes se deben efectuar
recuentos diarios de parásitos hasta que la negatividad de los frotis de gota
gruesa señale la eliminación de los mismos. Si el nivel de parasitemia no
disminuye por debajo del 25% del nivel inicial a las 48 hs, o si la parasitemia no
ha desaparecido al cabo de 7 días, es probable que haya resistencia
farmacológica, por lo que se debe modificar el régimen terapéutico.
Para erradicar las etapas hepáticas persistentes y prevenir recaídas
(tratamiento radical), se debe administrar primaquina diariamente durante 14
días a los pacientes con infecciones por P vivax u ovale después de comprobar
que las pruebas de laboratorio para deficiencia de G6PD son negativas. En las
infecciones adquiridas en el sureste asiático y en Oceanía se recomienda una
dosis de 22,5 a 30 mg. Si el paciente presenta una variante leve de déficit de
G6PD, se puede administrar la primaquina en una dosis de 0,6 mg /kg (45 mg
dosis máxima) semanalmente durante 8 semanas.

Prevención de la resistencia farmacológica:

Para evitar la resistencia es necesario tratar el paludismo en zonas endémicas

por P falciparum con combinaciones y no con fármacos únicos. Dos o más
medicamentos con diferente mecanismo de acción: un derivado de la
artemisina (artesunato, artemeter o dihidroartemisina) durante 3 días,
combinado con un antipalúdico de acción lenta. En zonas en las que son
totalmente sensibles, se ha utilizado la combinación de amodiaquina (o de
sulfadoxina con pirimetamina), junto con un derivado de la artemisina, o la
mezcla de amodiaquina con sulfadoxina y pirimetamina. En las zonas donde
también hay resistencia a la amodiaquina y sulfadoxina con pirimetamina, cabe
pensar en combinaciones como: artesunato y mefloquina; arremeter y
lumefantrina o quinina más tetraciclina y clindamicina. Para evitar que aparezca
resistencia el artesuanato se puede combinar con atovacuone-proguanil. A
pesar de que se observa resistencia significativa a la mefloquina en zonas del
sudeste asiático, en ellas aún siguen siendo muy eficaces las combinaciones
de mefloquina y artesunato.

11
Antipalúdicos

Fármacos Dosis Actividad Toxicidad

antipalúdica
Quinina/Quinidina 10 mg /kg C/ 8hs x Actúa en la etapa Quinismo,
7 días/ 10 mg/kg de trofozoíto en prolongación del QT.
en goteo. sangre; destruye Hipoglucemia,
gametocitos de P hipotensión,
vivax, ovale y ceguera, sordera,
malariae pero no de arritmias cardíacas.
P falciparum. No Trombocitopenia,
actúa en la etapa SUH, hepatitis.
hepática.
Cloroquina 25 mg/ kg dosis Igual que la quinina Hipotensión,
total pero actúa un poco arritmias y
más temprano en el reacciones
ciclo asexual. neuropsiquiátricas.
Retinopatía y
miopatía. Sabor
amargo.
Amodiaquina 35 mg/kg dosis Igual que cloroquina Nauseas,
total agranulocitosis y
hepatitis
Mefloquina 25 mg/kg dosis Igual que la quinina Náuseas, inquietud,
total disforia, confusión,
insomnio, pesadillas,
disociación.
Reacciones
neuropsiquiátricas,
convulsiones y
encefalopatía.
Tetraciclina, 100 mg c/ 12 hs Actividad Intolerancia
doxiciclina antipalúdica débil, gastrointestinal.
no debe utilizarse Depósito en huesos
sola en el y dientes en
tratamiento. crecimiento,
fotosensibilidad. HIC
benigna. IR en
pacientes con IRC.
Artemisina y 4 mg/kg x 3 días o Especificidad más Disminución del
derivados 4 mg/kg seguidos amplia respecto a recuento de
(Artemeter y de 2 mg/kg x 4 cepas y acción más reticulocitos (no
artesunato) días rápida que otros anemia). Anafilaxia,
fármacos, no actúa urticaria y fiebre.
en la etapa
12
 hepática, destruye
todos los
gametocitos de P
falciparum, salvo los
maduros.
Pirimetamina 1,25 mg/kg de Actúa en los Anemia
peso plasmodios en su megaloblástica,
etapa hemática, pancitopenia,
principalmente en infiltración
las formas maduras; pulmonar.
es un profiláctico
causal.
Proguanil 400 mg x día x 3 Profiláctico causal, Ulceras bucales y
días. Se da no se lo utiliza como alopecia; anemia
combinado con fármaco único en el megaloblástica en
atovacuona tratamiento. insuficiencia renal.
(Malarone)
Primaquina 0,3 mg/kg o 15 Cura radical, Náuseas, vómitos,
mg/kg dosis erradica las formas diarrea, dolor
adultos hepáticas de P abdominal,
vivax y ovale; hemólisis,
destruye los metahemoglobinemi
gametocitos de P a. Hemólisis masiva
falciparum en todas en personas con
las etapas del insuficiencia grave
desarrollo. de G6PD.
Atovacuona 4 comp 1 vez x día Actúa en la etapa No se han
x 3 días, junto con hemática de identificado
proguanil trofozoítos
Lumefantrina 4 comp/ día junto Igual que quinina No se han
con artemeter identificado

Prevención:

En la actualidad no existe ninguna vacuna inocua, eficaz y de larga duración

que pueda aplicarse a la población general.
Se debe pensar en malaria siempre que se realice viajes a zonas endémicas
como centro y sur de América, República Dominicana y Haití, Africa, Asia (el
sur, sureste y Medio Oriente), el este de Europa y sur del Pacífico; sin embargo
las regiones con mayor riesgo para adquirir la infección son el Africa
subsahariana, seguido de Oceanía y diferentes regiones del caribe. El riesgo
es menor en zonas urbanas (no así en el Africa subsahariana, donde el riesgo
es elevado también allí), así como el riesgo es menor en altitudes superiores a
13
1500m, aunque si el clima es favorable se puede dar en altitudes de 3000m. La
trasmisión de la enfermedad es mayor en estaciones lluviosas y calurosas,
aunque en las zonas tropicales y subtropicales se pueden dar en los meses
fríos y secos. Aquellos viajeros que pasen la noche al aire libre y en zonas
rurales presentan mayor riesgo, como así también aquellos que visiten
familiares y amigos.
Le prevención reside en dos grandes estrategias: la prevención de la
transmisión y la prevención de la enfermedad.

• Prevención de la transmisión: protegerse la piel con ropa (pantalón

largo, manga larga y botas), usar repelentes en las zonas descubiertas
del cuerpo, aunque también por encima de la ropa. El repelente debe
contener una sustancia activa como el DEET a una concentración
mínima del 30% aplicándolo cada 3 a 4 hs. En las habitaciones se
recomienda el uso de insecticidas ambientales, puertas y ventanas
cerradas y disminuir la humedad y el calor con aire acondicionado;
además de la protección con mosquiteros.
• Quimioprofilaxis: tiene por objetivo disminuir el riesgo de padecer
paludismo grave. La decisión de que fármaco se debe administrar
dependerá de la zona del viaje a realizar, teniendo en cuenta la
resistencia. Los territorios con Plasmodium cloroquina sensibles son
República Dominicana, Haití, América central (al este del canal de
Panamá), Egipto y algunas zonas de Medio Oriente. Se encuentra
resistencia a mefloquina en las zonas comprendidas entre las fronteras
de Tailandia con Myanmar y Camboya, así como algunas provincias de
estos países, y la zona fronteriza de Myanmar con China y Laos, así
como también se ve resistencia a sulfadoxina-pirimetamina en el sureste
asiático, otras zonas de Asia, en algunas zonas de la cuenca amazónica
en Sudamérica y de forma creciente en Africa.
En las áreas con sensibilidad a cloroquina, ésta será el fármaco de
elección, y para las áreas con resistencia a la misma se recomiendan 3
fármacos: atovaquona/proguanil; doxiciclina y/o mefloquina. La
primaquina se recomienda en aquellos viajeros con estancia prolongada
en zonas con endemicidad elevada para P vivax y ovale.

14
 Fármacos para la quimioprofilaxis de la malaria

Fármaco Atovaquona/ Cloroquina Doxiciclina Mefloquina Primaquina

proguanil
Dosis 250 mg atovaquona/ 500 mg (comp. 100 mg 250 mg 30 mg
100 mg proguanil 250 mg)
Posología diaria semanal diaria Semanal diaria
Inicio 1-2 días 1 semana 1-2 días 2-3 Al finalizar la
semanas, profilaxis con
mínimo 1 los otros
semana
Fin 1 semana 4 semanas 4 semanas 4 semanas 14 días
Embarazo Sin evidencia seguro NO 2º y 3º No
trimestre
seguro
Lactancia Sin evidencia seguro NO seguro Seguro

Contraindi Insuficiencia renal Epilepsia, Insuficiencia Antecedente Déficit de

caciones psoriasis hepática psiquiátrico, G6PDH
epilepsia.
Alteraciones
de
conducción
cardiaca

Autotratamiento:

Consiste en realizar tratamiento ante la sospecha, que pueda hacer el propio

individuo de haber enfermado de malaria. Está pensado para aquellos viajeros
que no realicen la quimioprofilaxis, que viajen a zonas remotas y no puedan
recibir atención médica en las primeras 24 hs de iniciado los síntomas.
No está aceptado de forma global ya que conlleva a errores, debería realizarse
con un fármaco distinto de la quimioprofilaxis y de acuerdo con las resistencias
de la zona y de hacerse el CDC recomienda atovaquona/proguanil.

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Bibliografía
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