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Ahora vamos a enfrentarnos a la parte mas importante que tiene que ver con
electrocardiografía que son las ARRITMIAS CARDIACAS
ARRITMIAS
Una arritmia cardiaca es la pérdida del ritmo normal del corazón, cuando
hablamos de ritmo normal del corazón tenemos que referirnos a que el ritmo
normal es el RITMO SINUSAL, porque uds ya saben que el ritmo se origina en el
nodo sinusal.
Tenemos unos criterios básicos para saber si nuestro trazo electrocardiográfico
tiene ritmo sinusal:
CRITERIOS
Cuando uno mira una arritmia también tiene que mirar que es una alteración
en la secuencia de las ondas conocidas
Por ejemplo si tenemos PQRSTU-PQRSTU y de pronto aparece PQRS-PQRS, eso
que es una arritmia, porque se perdió la secuencia.
CAUSAS ARRITMIAS
RE-ENTRADA:
En azul se ve una zona alterada: ZONA DE ISQUEMIA O NECROSIS, parte del
corazón que se infarto o que tiene mala circulación
La fibra cardiaca tiene la capacidad de conducir en dos direcciones (abajo-
arriba; arriba-abajo). Si en un estudio fisiológico se introduce un catéter y se
pone en el ventrículo, el estimulo puede ascender porque la fibra tiene la
capacidad de conducir bidireccionalmente.
Sin embargo la condición normal es conducir de arriba hacia abajo, porque el
sistema tiene esa orientación
En el numero 1 vemos el paso de un potencial de despolarización normal que
baja por una fibra normal.
En el numero 2 estamos viendo también un potencial que al encontrarse sobre
la zona isquémica no puede avanzar, porque la zona isquémica tiene la
capacidad de producir un bloqueo unidireccional, no se conduce de arriba hacia
abajo.
En el numero 3 vemos que el tejido permite la conducción en sentido contrario
(abajo hacia arriba) pero con la característica de una conducción más lenta.
Ortodrómico: conducción en sentido normal
Antidrómico: conducción en sentido contrario y lenta
Hablamos de los periodos refractarios absolutos y los periodos refractarios
relativos y los periodos supernormales. Resulta que si sincronizamos la salida
del estimulo todos los periodos de recuperación de esta fibra, puede pasar que
el estimulo caiga de nuevo y forme un foco ectópico, produciendo extrasístoles,
produciendo un foco de arritmia cardiaca, que es una reverberación de la
conducción normal.
ACTIVACION CARDIACA
Escalera de Lewis, por el doctor Sir Thomas Lewis.
Primera línea del primer escalón es el nodo sinusal,
segunda línea que forma el escalón completo son las
aurículas, tercera línea que forma el escalón más
grande es el retardo y conducción en el tejido de la
unión atrioventricular, y el último escalón son los
ventrículos. Este es un ritmo sinusal.
Entonces tenemos tres niveles: uno es el Nivel auricular, otro el Nivel del nodo
AV, y por ultimo el Nivel Ventricular.
ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES
TAQUICARDIA SINUSAL (benigna): ritmo sinusal que va a una frecuencia de
más de 100 lat/min
- Onda P se ve claramente. Acorta todo: intervalo QT
por ejemplo. T y P pueden superponerse.
- Hallazgo normal en niños y adultos en actividad física.
- Patologías que puede llevar a ella: estrés –
emociones, dolor, deshidratación, infecciones, efecto
de fármacos como β agonistas, anemia, hipotensión,
hipertiroidismo. En la gran mayoría de casos la
taquicardia sinusal es un efecto compensatorio.
ARRITMIA SINUSAL (benigna): ritmo sinusal pero que sus RR son irregulares,
se presenta variabilidad de la FC (es decir puede
ser 60, 61, 63, 60…) Fisiológicamente es normal
tener una variación pequeña de latido a latido,
sin embargo en una arritmia sinusal la variación
es más grande.
Hay que tener cuidado porque como a veces produce un temblorcito en la línea
de base es cuando la gente dice, oiga esto como que o hay P o si pues porque
confunde, entonces mírenlo este desorden en la escalera de Lewis, miren
muchos focos, todos los cuales unos disparan , otros no , los otros se
bloquean , entonces miren unos alcanzan a pasar y producen el QRS , pero
miren que hay un temblor en la línea de base y el RR es irregular, y como
conduce muy rápido y otros no, produce la RR irregular. Busquen una
fibrilación
Miren señores en el simulador, hay temblorcito en la onda de base que a veces
puede parecer que hay onda p pero no, realmente no hay , y el RR es
irregular ; el gran peligro de la fibrilación auricular es, imagínese uds tener la
sangre en una licuadora y están licuando la sangre en las aurículas, cuándo
una va a cirugía cardiaca, el que saque mejor nota va, entonces miren lo que
vamos a ver, cuando uno ve que el corazón esta fibrilando es como imagínese
si tuviéramos una bolsa llena de gusanos, y uno esta viéndola por fuera, como
se ve, todo moviéndose asi , pues asi se ve , no hay contracción efectiva de la
auricular el el RR es irregular, miren esta es otra fibrilación irregular, rr
variable y línea temblorosa.
Aquí estamos en un DII son derivaciones de los monitores de unidados de
cuidados intensivos , pero se puede utilizar otra.
El peligro grande es que se descompense hemodinamicante el paciente porque
se le baje el gasto cardiaco y el otro peligro son los émbolos, esta si que es
emboligenica, un abuelito tiene una fibrilación aurícular y uds no lo
antiagregan o anticoagulan, el paciente termina dentro de poco con
enfermedad cerebro vascular o un bloqueo de esos trombos en piernas y
amputado , muchos abuelitos que llegan a servicio de urgencia con
enfermedad cerebrovascular son porque tenían fibrilación auricular, el medico
internista lo tomo como normal , ojo con eso , tenemos la capacidad de
diagnosticar fibrilación auricular.
TAQUICARDIAS NODALES
Se caracterizan por que el estimulo ocurre en el nodo AV ,pero acuérdense
que el nodo a cuento corre , entre 40 y 60 ,osea que para un nodo que corre a
80 es una taquicardia , entonces acuérdense de ese concepto, ojo con esto , el
nodo AV dispara a 40-60 pero uno que ya este en 80 es taquicardia, ojo con
esto , puede salir en el previo un trazo de estos, entonces hay 3 opciones de
taquicardia nodal
1. Es la más frecuente, el disparo del nodo AV ocurra simultáneamente
hacia arriba y simultáneamente hacia arriba y hacia abajo , entonces
que pasa con la onda P queda incluida y cubierta dentro del complejo
QRS, entonces lo que uds van a ver sola mente donde se ven los
complejos QRS y las ondas T, pero no van a ver ondas P y van a mas de
60, habrá algún trazo ECG,que solo halla complejo QRS Y ondas T y no
halla ondas P y valla a mas de 60, esto es el 60% de las taquicardias
nodales, , el 60 % de las taquicardias nodales entonces,
simultáneamente se despolarizan hacia arriba , de abajo hacia arriba las
aurículas y de arriba hacia abajo el ventrículo. Están viendo lo que estoy
dibujando en el tablero.
2. El otro porcentaje, es el porcentaje de un 30% en el cual primero
conduce hacia los ventrículos y luego conduce hacia las aurículas,
entonces que veríamos, primero condujo hacia los ventrículos y al
conducir hacia las aurículas produce una onda P negativa, y la P cae aquí
al final del complejo QRS , pero no hay una P que se observe clara ,
porque la P esta después del complejo QRS , porque condujo hacia los
ventrículos y produjo el QRS , condujo , hacia las aurículas y produjo la P
retrograda, esto es el 30% de las taquicardias nodales. Entonces ojo con
las jorobitas que se ven después de la onda s. la ondas S deben ser muy
puritas, esas jorobitas pueden ser una P retrograda
3. El 10%, es cuando conduce primero a las aurículas y luego a los
ventrículos ,entonces como se vería, primero a las aurículas: una P
invertida, segundo a los ventrículos: QRS ; entonces cuando nos da una
P invertida y es mayor de 60/min puede ser una taquicardia nodal y
ocurre en el 10 % de los casos.
ARRITMIAS VENTRICULARES
Empezamos todos con las EXTRASISTOLES VENTRICULARES, que son focos
aislados que se producen en los ventrículos, esas extrasístoles ventriculares
roban el poder al ritmo sinusal y produce una taquicardia sostenida que se
llama taquicardia ventriculares, es demasiado inestable que termina
produciendo paro cardiaco, como se llama paro cardiaco, se llama fibrilación
ventricular, el paciente está en paro cardiaco , entonces como yo no quiero
que llegue a paro cardiaco , fibrilación auricular , entonces yo tengo que
despertarme y tengo que desde las extrasístoles ventriculares, pillar la
situación para intervenir, entonces es muy importante eso; pues detectemos
primero las extrasístoles ventriculares, entonces estas son latidos prematuros
que se originas en los ventrículos y que producen complejos QRS antes de lo
que esperábamos estos, QRS Son anchos , que es ancho, mayor de 0.12 sg.
Osea de tres cuadritos o más, entonces tienes que decir que es ensanchado y
si es ensanchado y aparece antes de los esperado es una extrasístole
ventricular hasta que se demuestre lo contrario
• Las extrasístoles ventriculares NO tienen onda P
• El segmento S-T y la onda T siempre van en sentido contrario a dónde va la
predisposición del complejo QRS, me explico si el complejo QRS , es
predominantemente positivo, hacia dónde va el segmento ST y la onda T ,
hacia abajo , negativo; el complejo QRS es predominantemente negativo,
hacia donde van el segmento ST y la onda T, hacia arriba, positivo
• Lo otro importante es que pueden dar una pausa compensadora, después
de que hacen la extrasístole que aparece temprano , hacen una pausa, un
espacito adicional de tiempo que puede ser una pausa compensadora, no
siempre lo hacen, a veces si , a veces no
Mírenlo aquí esta , de pronto en sus trazo miraron algunas, haciendo esto en la
escalera de Lewis, vemos que el estimulo se dirige del nodo nisusal pasa a las
aurículas ,da la onda P , se tarda en el nodo AV produce el segmento PR , Pasa
a los ventrículos y produce el QRS , y antes de lo que esperábamos , porque
esperábamos el otro complejo acá, antes de los que esperábamos en el
ventrículo se produjo un foco ectópico y apareció antes, esta no es la P de este
foco , es la T del anterior, es ancho , puede estar empastado o mellado , aquí
esta predominantemente positivo , luego el segmento ST y la onda T van en
sentido contrario, puede dar una pausa compensatoria, me puede resetear el
nodo sinusal , este no puede conducir porque aquí esta en periodo refractario
absoluto y me da esta pausa, esto son extrasístoles , algunas dan pausa
compensadora, otras se meten y no dan pausa compensadora, entonces miren
haber si hay extrasístoles, complejos anchos , empastados ,mellado , sin onda
P , segmento ST y onda T contrario a lo que esperamos , eso es lo que tienen
que identificar.
Las extrasístoles se clasifican según la clasificación de LOWN : 2° punto tarea:
quien fue este señor y el estudio en PDF.
Lown dijo todos hacemos extrasístoles, eso es cierto, entre mas fumo mas
extrasístoles tengo, entre mas tomo café, mas me estreso ,mas mal genio
tengo mas extrasístoles , ósea cada vez se van sumando mas las extrasístoles,
el problema no es que uno tenga extrasístoles sino el momento donde le
caigan , porque imagínense la escena, uds a se van a dormir muy felices y en
la noche producen extrasístoles, la mayoría de estas cae en el periodo
refractario absoluto , entonces viene la extrasístole y se bloquea , pero quien
quita que uds se ganen el baloto en la noche y alguna de estas extrasístoles
caiga en el periodo super normal, y cae en una taquicardia ventricular y se
muere en la noche y aiii que muerte tan bonita, nada es muerte; eso esta mal
entonces miren las clasificaciones
• 0 : el que nunca tenga extrasístoles ventriculares
• 1A: el que tiene menos de 30 extrasístoles por hora, y que hace por minuto
menos por minuto de ciclos de reporte corto
• 1B : el que tiene menos de 30 extrasístoles por hora, pero hace mas de 1
por minuto.
Clasificaciones , 0 , 1A Y 1B pueden ser relativamente benignas, la dos es
potencialmente peligrosa
• 2: más de 30 extrasístoles por hora
Y de la tres para abajo ya son malignas. extrasístoles multifocales que
significan , que en una misma derivación hay varias extrasístoles de diferente
forma, unas van para arriba, otras para abajo , unas son isobifasicas , ojo que
esto son preguntas de previo , osea los mas raros yo se los voy a sacar en el
previo. Les puedo sacar uno de extrasístoles multifocales y preguntarles por la
clasificación de lown y uds si ven en una misma derivación unas que van hacia
arriba y otras que van hacia abajo , entonces dicen lown 3: extrasístoles
multifocales;
pueden sacar dupletas, es decir que son dos extrasístoles pegaditas, dos
hermanitas cogidas de las manos, eso es clasificación 4A
• 4B, PELIGROSISIMA, es la taquicardia ventricular no sostenida, son 3
extrasístoles seguidas y ya hay una que es muy interesante que es cuando
la extrasístole cae finalizando la onda T , que es lo que tenemos : el periodo
super normal y este es el periodo del talón de Aquiles, hicieron la tarea ,
punto fijo en el parcial, el talón de Aquiles es entonces si me cae ahí me
produce una taquicardia ventricular, miremos algunas extrasístoles
rápidamente.
Miren esta son extrasístoles ventriculares, complejos QRS anchos ,
prematuros , esta es la línea de base, aparece antes de los esperado , no se
acompaña de onda P y el segmento ST y la onda T están contrarios al sentido
del complejo QRS, pero miren que aquí hay una regularidad, esta extrasístole
esta ocupando el tercer puesto, 1, 2, 3; 1, 2, 3 eso se llama trigeminismo, cada
tercer complejo es una extrasístole, muy bien , miremos acá otra; aquí
tenemos otra extrasístole que va en sentido contrario , va hacia abajo , es
prematura , no tiene onda P, complejo QRS ancho , la tendencia del segmento
ST y la onda T están contrarios y tiene un comportamiento que ocupa el
segundo lugar, bigenimismo , entonces estas son extrasístoles ventriculares.
Cuando extrasístoles ventriculares roba el ritmo sinusal, le produce una
taquicardia ventricular que es la puerta de entrada a un paro cardiaco.la
taquicardia ventricular entonces es un complejo de puros QRS anchos, el
paciente tiene un foco en uno de los ventrículos, sea en el derecho o el
izquierdo y da una imagen de bloqueo de rama , derecho o izquierda. Unos
complejos QRS ensanchados donde yo puedo ver segmento ST, onda T pero no
veo P, si quieren verlo en un paciente real ,entonces aquí tenemos una
taquicardia de complejos anchos donde no vemos una P y es un ritmo regular ,
entonces es una taquicardia ventricular; son complejos anchos , miren aquí hay
una , una taquicardia de complejos anchos donde vemos QRS, ST , T pero no P.