Miranda, Resende, Bromberg, Pinto Junior & Goffi 35

Caso Clínico / Case Report

Obstrução intestinal por melanoma maligno metastático

no intestino delgado *
Small intestine obstruction by metastatic melanoma *
Ariney Costa de Miranda 1
Sidney R. Resende 1
Sansom Henrique Bromberg 2
Paulo Engler Pinto Junior 2
Fabio Schmidt Goffi 3

Resumo: O intestino delgado é comprometido com freqüência pelo melanoma metastático, embora muitos doentes sejam
assintomáticos ou apresentem sintomas incaracterísticos. O diagnóstico é realizado tardiamente, na vigência de complicações
variadas, quando predominam a obstrução intestinal e a hemorragia crônica. O artigo de refere ao caso de uma paciente de
43 anos de idade, do sexo feminino, com antecedentes cirúrgicos de melanoma cutâneo extirpado da região lateral do tórax
há quatro anos. A paciente desenvolveu oclusão intestinal que à laparotomia se revelou intussuscepção intestinal causada
por tumor localizado a 30cm da válvula ileocecal, o qual foi ressecado, e o estudo anatomopatológico concluiu pela
presença de melanoma metastático no íleo terminal, com comprometimento extenso dos linfonodos. A sobrevida pós-
operatória foi de apenas 48 dias. O diagnóstico de melanoma metastático no intestino deve ser considerado nos pacientes
com passado de melanoma que apresentem sintomas digestivos, mesmo que discretos.
Palavras-chave: Intussuscepção; melanoma; obstrução intestinal.

Summary: Metastatic melanoma frequently affects small intestine, although most patients have no symptom or unspecific
symptoms. Diagnosis is lately made, often when there are complications in particular, intestinal obstruction and chronic
bleeding. A case of a 43 year-old patient, female, which had melanoma removed from the skin on the lateral surface of the
thorax, 4 years before. Patient evolved with intestinal occlusion and a celiotomy disclosed an intussusception caused by a
tumor located 30cm proximally to the ileocecal junction. The resected specimen contained a metastatic melanoma with
extensive lymph node involvement. Death by disseminated metastasis occurred 48 days after surgery, and through laparotomy
a 30-cm tumor was detected in the ileocecal valve. Mass was extracted and anatomopathological exam demonstrated a
metastatic melanoma with extensive lymphonode involvement. Survival was of only 48 days after surgery. Small intestine
metastatic melanoma should be suspected in patients with history of melanoma and even minor digestive symptoms.
Key words: Intussusception; melanoma; intestinal obstruction.

Recebido em 14.01.99.
Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 01.10.99.
*
Trabalho realizado no Serviço e no Curso de Pós-Graduação em Gastroenterologia Cirúrgica do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo - Francisco
Morato de Oliveira (HSPE-FMO).

1
Mestrando do Curso de Pós-Graduação.
2
Vice-coordenador e Orientador, Curso de Pós-Graduação.
3
Coordenador, Curso de Pós-Graduação.

©2000 by Anais Brasileiros de Dermatologia

An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 75(1):35-41, jan./fev. 2000.

36 Miranda, Resende, Bromberg, Pinto Junior & Goffi
INTRODUÇÃO
O melanoma é responsável por 1 a 3% de todas as
neoplasias malignas, e suas metástases podem comprometer
qualquer órgão.1 O trato gastrointestinal é dos locais mais
freqüentemente atingidos, tendo sido observado em necrópsias
taxas que variam entre 35,6 e 58%. 2,3 Os portadores de
metástases intestinais permanecem assintomáticos com
freqüência ou apresentam sintomas discretos e incaracterísticos
por longos períodos. Nessas condições, o diagnóstico dessas
metástases é realizado em fases adiantadas de sua evolução,
quando do aparecimento de sintomas causados por quadros de
anemia crônica, de intussuscepção intestinal intermitente ou
obstrutivos.4 Há estudos demonstrando que o tratamento
cirúrgico dessas metástases contribui para o alívio dos sintomas,
melhorando a qualidade de vida e a sobrevivência dos
enfermos.5,6,7
Poucos cirurgiões terão, em sua carreira, a oportunidade
de tratar essa complicação do melanoma. A raridade de trabalhos
na literatura nacional a respeito8 e a experiência adquirida na
condução de uma paciente com metástase no intestino delgado,
ocasionando intussuscepção e conseqüente obstrução
intestinal, motivam a apresentação deste trabalho.
RELATO DO CASO
Paciente de 43 anos de idade, do sexo feminino, branca,
foi submetida há quatro anos à ressecção de melanoma maligno,
localizado na linha axilar média à altura da mama direita. Nessa
ocasião, o estudo anatomopatológico mostrou margens cirúr-
gicas livres de comprometimento neoplásico. Dois anos após,
houve suspeita clínica de doença metastática cervical; o trata-
mento com talidomida levou à regressão dos sintomas álgicos
apresentados. Há cinco meses vem relatando dor em cólica no
hipocôndrio esquerdo, irradiada para o flanco correspondente,
de caráter intermitente e progressivo. Há dois meses a dor asso-
ciou-se a náuseas, vômitos aquosos e perda ponderal de 15kg.
Com esse quadro, foi atendida no pronto socorro, onde se mos-
trou desidratada e descorada, com pressão arterial de 100 x
70mmHg, freqüência cardíaca de 84bat/min. O abdômen apre-
sentava-se distendido, com movimentos peristálticos visíveis na
região periumbilical e ruídos hidroaéreos aumentados, de timbre
metálico. O hemograma revelou anemia expressiva - Hb = 8,6g/
dl, com leucometria normal. A radiografia simples de abdômen
evidenciava distensão gasosa e níveis líquidos em alças do in-
testino delgado, compatíveis com quadro oclusivo. Após ser
instalada aspiração gástrica e tomadas medidas habituais para
correção dos distúrbios hidroeletrolíticos, a doente foi subme-
tida à laparotomia exploradora. O estudo da cavidade mostrou
invaginação do íleo terminal, onde se palpava formação arredon-
dada, fixa, com aproximadamente 5cm. O fígado mostrava-se de
aspecto normal, notando-se, porém, no mesentério, múltiplos
linfonodos ovalares ou arredondados, de consistência endu-
recida, com 0,5 a 1cm no maior diâmetro. O segmento ileal foi extir-
pado numa extensão de 20cm (Figura 1), e a reconstrução intes-
tinal obtida por enteroanastomose. Aberta a peça ressecada, no-
tou-se formação nodular de 4,5 x 3 x 2cm, ulcerada e com necrose
superficial, situada aproximadamente a 30cm da válvula ileocecal.
An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 75(1):35-41, jan./fev. 2000.
INTRODUCTION
Melanoma occurs in 1 to 3% of all malignant
neoplasm, which metastasis may involve any
organ. 1 Gastrointestinal tract is most frequently
involved, with a frequency of 35.6 to 58% in
necropsies. 2,3 Patients with intestinal metastasis
may remain asymptomatic or with mild and
unspecific symptoms for long periods of time.
Therefore, diagnosis is only made lately, when symptoms
of chronic anemia, intestinal intusseption or
obstruction appear.4 Studies demonstrate better quality
of life and survival in patients who receive
surgical treatment for metastasis.5,6,7
Probably, few surgeons will treat this melanoma
complication. The small number of national publications8
and the experience of following a patient with
small intestine metastasis with intussusception
and obstruction stressed the importance to report
this case.
CASE REPORT
A 43-year-old female patient, white, had a
melanoma resection from her right axillary region,
4 years before. Anatomopathologic analysis
demonstrated specimen margins with no neoplastic
invasion. Two years later, a cervical metastasis
was suspected and treatment with thalidomide
was given for pain. She referred intermittent
and progressive pain in left hypochondrium,
irradiated to the left flank, for 5 months. For 2
months, abdominal pain was associated with
anorexia, gastric vomitus, and loss of weight.
She was seen in the emergency room, and
was dehydrated and pale, with 100 x 70mmHg
blood pressure and 84/min heart beat.
Abdomen was distended, with visible peristaltis
at the periumbilical region, increased and
metallic bowel sound. Blood counts showed
important anemia (Hg = 8.6g/dl) and normal
white cell count. Abdominal X-rays demonstrated
bowel distension and accumulation of gas and fluid
within small intestine, compatible with an
occlusive picture. After gastric aspiration and
treatment of fluid and eletrolytic abnormalities,
the patient was submitted to an explorative
laparotomy. On the last part of ileum there
was an invagination with a fixed rounded mass,
of approximately 5cm. Liver looked normal but
multiple oval and rounded lymphonodes could
be observed in the mesenterium. They had a
hard consistency and measured 0.5 to 1cm. An ileal
segment of 20 cm was resected (Figure 1) and an
enteroanastomosis was made to reconstruct the
intestine. Resection revealed a nodule of 4.5 x 3 x 2cm,
ulcerated with superficial necrosis, approximately 30cm
from the ileocecal valve.
Miranda, Resende, Bromberg, Pinto Junior & Goffi
Figura 1:
Segmento intestinal
invaginado ressecado,
com lesão arredondada,
de 3cm de diâmetro,
amelanótica,
exteriorizada por
enterotomia
O estudo anatomopa-
tológico concluiu pela presença de
melanoma maligno metastático no
intestino delgado, com margens de
ressecção livres e nodos linfáticos comprometidos.
A paciente teve evolução satisfatória, recebendo alta
hospitalar no oitavo PO.
Um mês depois foi internada por significativa queda do
estado geral e evidências clínicas de disseminação neoplásica
peritoneal, falecendo 10 dias após.
DISCUSSÃO
No Brasil, o sexo feminino é mais susceptível ao melanoma
maligno cutâneo. No período entre 1963 e 1997, foram estudados
222 enfermos com a doença no Serviço de Dermatologia do
HSPE-FMO, dos quais 69,36% correspondiam a mulheres.9
Nelas, as extremidades inferiores estavam comprometidas em maior
número (38,3%), ao passo que, nos homens, o local preferencial foi
o tronco (45,5%). O melanoma representa cerca de um terço das
neoplasias metastáticas detectadas no trato gastrointestinal,5 porém
essas metástases são diagnosticadas em apenas em parcelas que
variam de 1,5% a 4,4% dos pacientes acometidos.1,10
Branun e Seigler, revendo 6.000 doentes com melanoma,
encontraram somente 102 (1,7%) com metástases intestinais
localizadas em intestino delgado e cólon.11 Das Gupta e Brasfield,
estudando 100 necrópsias de portadores de melanoma, encontraram
metástases ileojejunais em 58%.3 A discrepância existente entre
esses valores pode ser explicada pelo fato de essas metástases serem
com freqüência concomitantes a lesões localizadas nos pulmões,
cérebro, fígado e ossos, sendo a sintomatologia nesses locais mais
exuberante, desviando a atenção terapêutica para elas.10
Estudo mais recente, realizado em 216 necrópsias de
portadores da doença, encontrou metástases mais freqüentemente
nos pulmões (71,3%), fígado (58,3%), cérebro (49,1%), ossos (48,6%),
coração (47,2%), adrenais (46,8%) e trato gastrointestinal (43,5%);
estando, neste último, o intestino delgado envolvido em 35,6%.2
Na maioria dos estudos, o melanoma primário localizava-
se no tronco, seguido pelas extremidades, cabeça e pescoço,
ânus e área ocular.11 O foco primário da paciente em estudo
situava-se no tronco.
A intussuscepção no adulto é achado raro, e, na maioria
dos relatos, a lesão orgânica é maligna. Por outro lado, na criança
com quadro de intussuscepção o agente etiológico geralmente
é desconhecido. O melanoma respondeu por 61,9% dos quadros
intestinais obstrutivos de natureza maligna.12
An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 75(1):35-41, jan./fev. 2000.
37
Figure 1:
Resection of
invaginated intestinal
segment showing
rounded and
amelanotic lesion, with
3-cm diameter, through
enterotomy
Anatomopathologic
exam demonstrated a
metastatic melanoma on the
small intestine, without margin
involvement and with lymphonodes involvement.
Patient had a satisfactory outcome and was
discharged from the hospital 8 days after surgery.
One month later, she had a significant debility and
clinical evidence of neoplastic spread over the peritoneum,
dying 10 days later.
DISCUSSION
In Brazil, females are predisposed to melanoma.
From 1963 to 1997, 222 patients with melanoma
were studies in the Dermatology Division of
HSPE-FMO , and 69.36% were women. 9 Women
had a predominant involvement on legs (38.3%), in contrast
to men who had a preferential location over the
trunk (45.5%). Melanoma represents around one-third of
the metastatic neoplasm detected on the gastrointestinal
tract, 5 although it is diagnosed in 1.5% to 4.4%
of patients.1,10
Branun and Seigler reviewed 6000 patients with
melanoma and found only 102 (1.7%) with intestinal
metastasis on small intestine and colon.11 Das Gupta and
Brasfield, found ileojejunal metastasis in 58% of 100
patients submitted to necropsy.3 Discrepancy between these
findings could be explained by the concomitance of
metastasis in other organs as lungs, brain, liver, and bones,
with a more noticeable symptomatology, leading to a special
therapeutic approach.10
In a recent study of 216 necropsies of patients
with melanoma, metastasis were more frequently found
in lungs (71.3%), liver (58.3%), brain (49.1%),
bones (48.6%), heart (47.2%), adrenal (46.8%) and
gastrointestinal tract (43.5%); with a small intestine
involvement of 35,6%.2
In the majority of studies, primary melanoma was
located on trunk, extremities, head, neck, anus and eyes.11 In
the case reported, primary site was on trunk.
Intussusception is rarely seen in adults, and
lesions are usually malignant. In contrast, in children,
the ethiology of intussusception is generally not identified.
Melanoma is the causative agent in 61.9% of the
intestinal occlusion due to malignant neoplasm.12
38 Miranda, Resende, Bromberg, Pinto Junior & Goffi
Essas metástases tendem a se instalar em segmentos
mais bem vascularizados do tubo digestivo, o que explica sua
predileção pelo intestino delgado e estômago, e sua raridade no
esôfago e cólons.4,13
O trato gastrointestinal, depois do fígado, é o local de
instalação mais freqüente das metástases do melanoma no
abdômen.14 O comprometimento de múltiplos segmentos intestinais
ou de múltiplos órgãos é o mais comum, sendo rara a presença de
metástases solitárias.4,7 O jejuno é a sede mais freqüente do intestino
delgado, abrigando três quartos das mesmas,15 sendo a borda
contramesentérica o local de predileção para a neoplasia
desenvolver-se,1,11 como foi constatado na doente deste estudo.
O comprometimento do intestino delgado pelo melanoma,
na ausência de foco primário detectado anteriormente, é em geral
aceito como secundário; isso se justifica pela inexistência de
melanoblastos nesse segmento (exceto no esôfago), o que
tornaria impossível o crescimento primário dessa neoplasia.
Em séries com maior número de doentes é freqüente o
desconhecimento do local primário do melanoma (ao redor de
20%),6,15,16 regredindo espontaneamente, cerca de 4% deles.17
Assim, foram relatados melanomas do íleo como primários, e
seus autores justificaram tal fato pela migração de células
multipotentes oriundas da crista neural via canal onfalo-
mesentérico e/ou pela diferenciação de células APUD.18
A modalidade mais comum de metástases é a de implantes
múltiplos submucosos, infiltrativos, que tendem a crescer para a luz
intestinal e ulcerar por irrigação deficiente, causando perda aguda
ou oculta de sangue; ocasionalmente evoluem para perfuração.1,10
À medida que a doença progride, o crescimento
excêntrico transmural invade o mesentério, propiciando a
obstrução do lúmen intestinal por constrição.10 Os tumores
polipóides são menos freqüentes, podendo ser únicos ou
múltiplos, pediculados ou não, e levar à intussuscepção, como
ocorreu com a paciente descrita neste relato.11 O achado de
metástases despigmentadas é observado em cerca de 50% das
lesões do melanoma metastático, ocorrendo preferencialmente
nas lesões polipóides. 1,8,11 A paciente do presente estudo
apresentava lesão amelanótica.
O tempo decorrente entre o diagnóstico inicial do melanoma
primário e a detecção das metástases gastrointestinais é longo.14
Jorge et al. registram 43,5 meses;17 recentemente, Ollila et al. relataram
intervalo médio de 23,3 meses para o aparecimento das mani-
festações intestinais.5 Na doente em estudo, a metástase intestinal
foi extirpada 48 meses após o diagnóstico da lesão primária.
As lesões metastáticas usualmente são assintomáticas,
evoluindo por longo tempo até se manifestarem. Eventualmente
estão presentes sintomas discretos ou inespecíficos, como
anorexia, desconforto abdominal e perda de peso, por vezes
concomitantes à administração de quimioterápicos, o que
invariavelmente retarda o diagnóstico. Manifestações
relacionadas a anemia por perda crônica de sangue ou a quadros
oclusivos intestinais, devidos muitas vezes à intussuscepção,
surgem tardiamente.4,10,12,19 Tal foi a manifestação clínica da
doente em estudo. A perfuração intestinal não é rara11,16,19 e
constipação, diarréia, febre e tromboflebite são menos
freqüentes.10,20
An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 75(1):35-41, jan./fev. 2000.
Metastasis are frequently seen in places with
high vascularization, specially in the small intestine
and stomach, and rarely on the esophagus and
colon.4,13
Following the liver, other parts of the
gastrointestinal tracts are the most affected by
melanoma metastasis. 14 Involvement of multiple
intestinal sections or multiple organs is common
and isolated metastasis is rare. 4,7 Three-fourths of all
small intestine metastases are located in the jejunum, 15
mainly across the mesenteric edge,1,11 as reported in the
current case.
Small intestine involvement by melanoma
is considered as secondary due to the absence of
melanoblasts in the gastrointestinal tract, except in
the esophagus.
In series with larger number of patients, primary
site of melanoma is frequently unknown (around 20%),6,15,16
and spontaneous remission occurs in 4%. 17 Primary
melanoma in the ileum was considered as derived from
cells of neural cristae which migrated from
onphalomesenteric chanel, and/or form differentiated
APUD cells.18
Most common type of metastasis is multiple
submucosal and infiltrative implants that grow, reach the
intestinal lumen, and ulcerate due to deficient blood
irrigation, leading to acute or chronic enterrorrhagia and
perforation.1,10
As disease progress, eccentric transmural
growth leads to intestinal lumen occlusion, by
mesenteric invasion. 10 Polypoid tumors are less
frequent and may be isolated, multiple or pedicular
and lead to intussusception, as described in this
patient. 11 Depigmented metastasis is observed
in 50% of metastatic melanoma, preferentially on
polypoid lesions. 1,8,11 In the case reported, lesion was
amelanotic.
There is a long period between the diagnosis
of primary melanoma and the detection of gastrointestinal
metastasis. 14 Jorge et al. reported a period of
43.5 months; 17 and recently, Ollila et al. found a
mean interval of 23.3 months for the first intestinal
manifestation to be recognized .5 In this patient, intestinal
metastasis was removed 48 months after diagnosis of
primary lesion.
Usually, metastatic lesions are asymptomatic,
until showing the first sign. Possibly, unspecific or
mild symptoms may exist, as anorexia, abdominal
discomfort and weight loss, often concomitant
to chemotherapy, leading to a delay in the
diagnosis. Symptoms related to anemia due to chronic
blood loss or intestinal occlusion, frequently associated
with intussusception, appear lately, 4,10,12,19 as observed
in the case reported. Intestinal perforation is not
rare event; 11,16,19 constipation, diarrhea, fever and
thromboflebitis are less frequent.10,20
Miranda, Resende, Bromberg, Pinto Junior & Goffi
Das Gupta e Brasfield encontraram apenas 8% dos
portadores de melanoma metastático no tubo digestivo com
quadro clínico evidente.3
Em 38 portadores de metástases gastrointestinais
sintomáticas, com média de duração dos sintomas de 4,1 meses,
houve predomínio de dor (70%), seguida de sangramento
crônico (41%), obstrução (41%) e perda de peso (30%).1
Os exames laboratoriais contribuem para a avaliação do
estado geral da paciente.
Constata-se com freqüência anemia de natureza ferropriva,
devida ao sangramento crônico, comum em muitos dos enfermos.
O estudo contrastado do intestino delgado revela a
presença de lesões únicas ou múltiplas, que podem ser
distendidas, ulceradas ou polipóides; a intussuscepção é
facilmente demonstrável pelo espessamento e presença de
dilatação do segmento acometido. Em cerca de 75% dos casos
as lesões são localizadas no jejuno; as ileais, como da enferma
em questão, são menos comuns.4 A maioria dos doentes com
metástases diagnosticadas por esse exame tem sintomas de
pouca monta.7 A deposição do contraste nas lesões ulceradas
é responsável por imagens radiológicas clássicas, como as
chamadas em olho de boi ou em alvo (bull’s eye, target).
Os procedimentos endoscópicos, de grande valia nas
lesões esofagogástricas e colorretais, são de pouca utilidade no
diagnóstico das neoplasias do delgado.
A ultra-sonografia e a tomografia computadorizada, por
sua vez, permitem o estadiamento da lesão, evidenciando a
presença de metástases hepáticas e o comprometimento de
linfonodos mesentéricos e retroperitoneais.4,13
A tomografia consegue detectar a presença de massa
intraluminal, de lesões ulceradas, de infiltração difusa e
implantes tumorais, que é o modo mais comum de apresentação
da doença. 13 Oitenta e dois por cento dos pacientes com
comprometimento do trato gastrointestinal detectado pela
tomografia tinham metástases extra-intestinais.13
O diagnóstico diferencial das lesões polipóides do
intestino delgado detectadas pelo conjunto dos estudos
radiológicos deve incluir leiomiossarcomas, linfomas, lipomas,
sarcoma de Kaposi, carcinóides, neurofibromas e hemangiomas.4
A terapêutica sistêmica dessas metástases é de alcance
limitado, variando a sobrevida entre cinco e 11 meses, de acordo com
o local da lesão.18 A imunoterapia, associada ou não à quimioterapia,
tem mostrado ser de pequeno auxílio.20 Mais recentemente,
protocolos incluem combinação de drogas quimioterápicas ou se
utilizam da moderna terapêutica biológica (alfa interferon,
interleucinas) com resultados ainda controversos.4,14,18
Os autores concordam que a intervenção cirúrgica possa
ser realizada com mínima morbidade e mortalidade nesses
doentes, resultando em significativa melhora da qualidade de
vida para a maior parte deles.4,5,7,10,11,15,17
Tradicionalmente, ela tem sido direcionada para tratamento
das complicações das metástases, ou seja, casos de obstrução e
sangramento. Alguns pacientes apresentam excelente sobrevida
pós ressecção de metástases intestinais localizadas.1,5,7,14
A intussuscepção intestinal não deve ser desfeita, sendo
preferencialmente extirpada sem redução; tal conduta visa a
An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 75(1):35-41, jan./fev. 2000.
39
Das Gupta and Brasfield found only 8% of patients
with metastatic melanoma with an important clinical
presentation.3
In 38 patients with gastrointestinal metastasis
and symptoms, with mean duration of 4.1 months, pain
occurred in the majority of cases (70%), followed by
chronic bleeding (41%), occlusion (41%) and weight loss
(30%).1
Laboratory exams help for clinical evaluation of
patients.
Iron deficiency anemia, as a result of chronic
bleeding is frequently observed.
Barium radiographic exams of small intestine
show isolated or multiple lesions, distended,
ulcerated or polypoid; intussusception is
easily demonstrated by thickening and dilatation of the
involved section. In 75% of cases, lesions are located
in the jejunum, being less frequent in the ileum. 4
The majority of patients, whose diagnosis is made through
this exam, have mild symptoms. 7 The presence of
contrast material on ulceration, show classical
radiological images, called bull’s eye or target.
Endoscopic procedures are not useful for the
diagnosis of neoplasm in the small intestine.
In contrast, ultrasound and computed tomography
allow diagnosis of lesion stage, hepatic metastasis
and mesenteric and retroperitoneal lymphonode
involvement.4,13
Tomography detects intraluminal tumors, diffusely
infiltrated and ulcerated lesions, and tumor implants, which
is the most common manifestation of disease.13 Eighty two
per cent of patients with gastrointestinal involvement
detected through tomography, had extraintestinal
metastasis.13
Differential diagnosis of polypoid lesion in the small
intestine should include leiomyosarcoma, lymphoma,
lipoma, Kaposi’s sarcoma, carcinoid, neurofibroma and
hemangioma.4
Systemic treatment is limited, and includes a
survival rate of 5-11 months, depending on the site of
lesion.18 Immunotherapy, with or without chemotherapy,
shows little benefit.20 Most recently, drug protocols tested
combination of chemotherapy drugs or biologic agents
(alpha interferon, interleukins), with controversial
results, yet.4,14,18
Authors agree about the minimal morbidity and
mortality of during surgical procedures in these patients,
and in addition to the significant improvement of quality of
life for most of them.4,5,7,10,11,15,17
Traditionally, surgery is indicated to treat metastasis
complications, i.e., occlusion and bleeding. Several patients
have excellent survival after localized intestinal metastasis
resection.1,5,7,14
Intestinal intussusception should, preferentially,
be removed without reduction other than undone, to
avoid possible dissemination of neoplastic cells in
40 Miranda, Resende, Bromberg, Pinto Junior & Goffi
impedir a disseminação de células neoplásicas na cavidade, uma
vez que, no adulto, metade das lesões invaginadas é de natureza
maligna.12 Na presença de outras metástases, o tratamento
cirúrgico deve ser direcionado apenas para as lesões intestinais
responsáveis pelos sintomas dos pacientes.1,4,17
Na experiência de Ollila et al., em uma série de 124 pacientes,
a sobrevida média daqueles submetidos à ressecção curativa foi
48,9 meses, comparada com a de apenas 5,4 meses e 5,7 meses dos
que receberam procedimentos paliativos cirúrgicos ou
conservadores, respectivamente. No grupo submetido a ressecção
curativa a sobrevida de cinco anos correspondeu a 41%.5 No
estudo de Reitgen et al., 50% dos pacientes beneficiaram-se com
o tratamento cirúrgico, sendo a média de sobrevida de 17,3 meses.1
Jorge et al. indicam sobrevida média pós-cirurgia de 7,9 meses.17
No caso em questão, a intervenção cirúrgica resultou no
desaparecimento dos sintomas obstrutivos, mas não contribuiu
para aumentar sua sobrevida.
Em pacientes selecionados, ressecções repetidas podem
levar a razoável prolongamento de vida.15,16
O prognóstico dos portadores de metástases viscerais do
melanoma é sombrio: menos de 5% deles sobrevivem um ano
após o diagnóstico.7,16
Doentes que apresentam recidiva loco-regional da
doença tem melhor prognóstico do que aqueles com doença
metastática sistêmica.1
O local do tumor primário parece influenciar o
prognóstico. Pacientes com lesões primárias nas extremidades
apresentam sobrevida maior do que os portadores de lesões
situadas no tronco.4 Por sua vez, doentes cujo local inicial das
metástases é o trato intestinal evoluem melhor do que os com
metástases extra-intestinais.
Os mais importantes fatores prognósticos após ressecção
das metástases parecem ser o longo intervalo de tempo entre a
ressecção do tumor primário e o diagnóstico das metástases (mais
de dois anos), a presença de lesão metastática isolada, o número
de locais com metástases, a ausência de metástases viscerais, os
locais dessas metástases e sua completa ressecção.4,6,14
A hipótese de melanoma metastático para o trato
gastrointestinal deve ser sempre considerada nos pacientes que
tenham sido submetidos à ressecção de melanoma e que
apresentem sintomatologia abdominal, mesmo se incaracterística.
Em face de suspeita clínica de possível envolvimento do
intestino delgado, deve-se realizar completa investigação,
incluindo estudo radiológico dos intestinos, exames
endoscópicos, ultra-sonografia e tomografia computadorizada,
a fim de localizar e estadiar a lesão.
REFERÊNCIAS / REFERENCES
1. Reintgen DS, Thompson W, Garbutt J, Seigler HF. Radiologic,
endoscopic and surgical considerations of melanoma metastatic to
the gastrointestinal tract. Surgery 1984;95:635-9.
2. Patel JK, Didolkar MS, Pickren JW, Moore RH. Metastatic
pattern of malignant melanoma: a study of 216 autopsy cases. Am
J Surg 1984;135:807-10.
An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 75(1):35-41, jan./fev. 2000.
abdominal cavity, mainly because most of invaginated
lesions in adults, are malignant. 12 In case of multiple
metastasis, surgical treatment is indicated to intestinal
lesions with symptoms.1,4,17
Ollila et al., studied a series of 124 patients, and
mean survival time of patients submitted to curative
resection was 48.9 months, 5.4 months and 5.7 months in
patients who received palliative surgical treatment and
conservative treatment, respectively. In group submitted to
curative resection, there was a 5-year survival in 41% of
patients. 5 Reitgen et al., observed benefits with surgical
treatment in 50% of patients, with a mean survival rate of
17.3 months.1 Jorge et al. showed mean survival time of 7.9
months, after surgery.17
In the actual case, surgical procedure resulted in
disappearance of occlusive symptoms, although did not
contribute to increase survival.
In selected patients, serial resections may lead to
better survival.15,16
Prognosis of patients with visceral metastases of
melanoma is not encouraging: less than 5% survive one year
after diagnosis.7,16
Patients who have disease recurrence in the original
region have better prognosis than patients with systemic
metastasis.1
Location of primary neoplasm seems to influence
prognosis. Patients whose primary lesions are in extremities
have higher survival than patients with lesions on the
trunk do. 4 In addition, patients with intestinal
metastasis have better prognosis than patients with
extraintestinal metastases.
Most important prognostic factors, after metastasis
resection, include: interval between primary melanoma
removal and metastasis diagnosis (more than 2 years),
isolated metastatic lesion, number of metastasis, absence
of visceral metastasis, site of metastasis, and complete
resection.4,6,14
The possibility of metastatic melanoma in the
intestine should always be considered in patients
with previous melanoma resection, with even atypical
abdominal symptoms.
Complete investigation including radiographs,
endoscopy, ultrasound, and computed tomography should
be performed whenever small intestine involvement is
suspected, in order to define exact site and staging of
‰ melanoma. ‰
3. Das Gupta TK, Brasfield RD. Metastatic melanoma of the
gastrointestinal tract. Arch Surg 1964;88:969-73.
4. Meyers ML, Balch CM. Diagnosis and treatment of metastatic
melanoma. In: Balch CM, Houghton NA, Sober AJ, Soong S, 3rd ed.
Cutaneous melanoma. St Louis: Quality Medical Publishing,
1998:325-72.
Miranda, Resende, Bromberg, Pinto Junior & Goffi
5. Ollila DW, Essner R, Wanck LA, Morton DL. Surgical resection
for melanoma metastatic to the gastrointestinal tract. Arch Surg
1996;131:975-80.
6. Caputy GG, Donohue JH, Goellner JR, Weaver AL. Metastatic
melanoma of the gastrointestinal tract. Arch Surg 1991;126:
1353-8.
7. Goodman PL, Karakousis CP. Symptomatic gastrointestinal
metastases from malignant melanoma. Cancer 1981;48:1058-9.
8. Silva HFA, Martinho JM, Soares BM, Singui Filho D, Carneiro
MA, Rosa AS. Invaginação intestinal por melanoma. Rev Col Bras
Cir 1987;14:145-8.
9. Criado PC, Sittart JAS, Valente NYS, Vasconcelos C. Frequency
of the cutaneous primary malignant melanoma at “Hospital do
Servidor Público Estadual - São Paulo - Brazil”. Sidney, Australia:
19th World Congress of Dermatology, 1997.
10. Klaase JM, Kroon BBR. Surgery for melanoma metastatic to the
gastrointestinal tract. Br J Surg 1990;77:60-1.
11. Branum GD, Seigler HF. Role of surgical intervention in the
management of intestinal metastases from malignant melanoma. Am
J Surg 1991;162:428-31.
12. Azar T, Berger D. Adult intussusception. Ann Surg
1997;226:134-8.
13. Kawashima A, Fishman EK, Kuhlman JE, Schuchter LM. CT
of malignant melanoma: patterns of small bowel and mesenteric
involvement. J Comput Assist Tomogr 1991;15:570-4.
14. Brand CU, Ellwanger U, Stroebel W et al. Prolonged survival of
An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 75(1):35-41, jan./fev. 2000.
41
2 years or longer for patients with disseminated melanoma. An
analysis of related prognostic factors. Cancer 1997;79:2345-53.
15. Khadra MH, Thompson JF, Milton GW, McCarthy WH. The
justification for surgical treatment of metastatic melanoma of the
gastrointestinal tract. Surg Gynec Obstet 1990;171:413-6.
16. Krige JEJ, Nel PN, Hudson DA. Surgical treatment of metastatic
melanoma of the small bowel. Am Surg 1996;8:658-63.
17. Jorge E, Harvey HA, Simmonds MA, Lipton A, Joehl RJ.
Symptomatic malignant melanoma of the intestinal tract. Ann Surg
1984;99:329-31.
18. Kadivar TF, Vanek VM, Krishnan EU. Primary malignant
melanoma of the small bowel: a case study. Am Surg 1992;58:418-22.
19. Klausner JM, Skornick Y, Lelcuk S, Baratz M, Merhav A.
Acute complications of metastatic melanoma to the gastrointestinal
tract. Br J Surg 1982;69:195-6.
20. Giler S, Kott I, Urca I. Malignant melanoma metastatic to the
gastrointestinal tract. World J Surg 1979;3:375-9.
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