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Recebido:
Diagnósticos04/04/2005
de enfermagem em pacientes com tratamento Rev Esc Enferm USP
Aprovado:
hemodialítico13/06/2006
utilizando o modelo teórico de Imogene King
Souza EF, Martino MMF, Lopes MHBM
2007; 41(4):629-35.
www.ee.usp.br/reeusp/ 629
INTRODUÇÃO na de sistema interpessoal. Esses seres humanos agrupados
estruturarão organizações de acordo com suas necessidades
A doença renal crônica terminal é considerada como um e interesses, formando um novo sistema, o sistema social(4).
acontecimento traumático e de conseqüências psíquicas sig-
O objetivo do presente estudo foi identificar os diagnós-
nificativas que impactam a vivência de cada cliente.
ticos de enfermagem mais freqüentes no cliente renal crôni-
No Brasil, segundo a Sociedade Brasileira de Nefrologia, co tendo como referencial o Sistema Conceitual de Imogene
no censo de 2002, havia 54.311 pacientes com insuficiência King(3) e utilizando a Taxionomia II da North American
renal crônica (IRC) em tratamento, sendo 48.362 em hemodiá- Nursing Diagnosis Association (NANDA)(5). Acreditamos
lise(1). O cliente com IRC em programa de hemodiálise requer que este estudo possibilitará subsidiar o desenvolvimento
cuidados específicos de enfermagem para evitar compli- de uma assistência de enfermagem adequada ao cliente
cações no tratamento; grande parte dos cuidados se baseia hemodialítico proporcionando melhores condições de su-
nos aspectos psicossociais. portar as situações vivenciadas durante o tratamento.
Os três problemas psicossociais mais comuns são: a mu-
dança na imagem corporal, o conflito dependência – inde-
MÉTODO
pendência e a perspectiva diária de uma morte potencial(2).
O estudo foi realizado na Clínica de Nefro-logia S/C Ltda.,
A hemodiálise na maioria das vezes representa uma es- localizada na cidade de Campinas, SP, onde atende pacientes
perança de vida, já que a doença é um processo irreversível. do SUS (Sistema Único de Saúde), convênios e particulares
Contudo, observa-se que geralmente as dificuldades de ade- de Campinas e região. Possui um total de treze máquinas
são ao tratamento estão relacionadas à não aceitação da hemodialíticas com capacidade para dialisar
doença, à percepção de si próprio e ao relacio- setenta e oito pacientes operando em três tur-
namento interpessoal com familiares e ao con- nos diários. O levantamento de dados foi reali-
vívio social. As dificuldades de
adesão ao tratamento zado em dois períodos, de setembro a outubro
O enfermeiro como coordenador da equi- estão relacionadas de 2001 e agosto e setembro de 2002.
pe deve coordenar a assistência prestada, iden- à não aceitação da O grupo de estudo foi constituído por
tificando as necessidades individuais de cada
doença, à percepção 20 pacientes adultos, de ambos os sexos, ins-
cliente, proporcionando meios de atendimen-
to que visem uma melhor adequação do trata- de si próprio e ao critos no programa de hemodiálise da Clínica
relacionamento de Nefrologia. Os critérios de inclusão foram:
mento, garantindo assim uma qualidade de vida
interpessoal com ser adulto, estar em tratamento e demonstrar
melhor, aproveitando todos os momentos para
interesse na participação do estudo ,com
criar condições de mudanças quando neces- familiares e ao
anuência por escrito, a partir da assinatura do
sário. A prática do cuidar personalizado está convívio social.
diretamente ligada à qualidade da assistência termo de consentimento livre e esclarecido (Pa-
prestada, e uma das formas de alcançar este recer do CEP n. 301/2001).
objetivo é através do processo de enfermagem. Para a coleta e registro de dados foi utilizado um instrumen-
Segundo a Teoria de Imogene King pode-se definir pro- to elaborado por exigência do Curso de Especialização em
cesso de enfermagem como Nefrologia da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da USP(6).
O instrumento teve como base o Sistema Conceitual proposto
processo de ação, reação e interação pelo qual o enfer- por vários autores(3,7-9). Fundamentaram-se nos três sistemas
meiro - cliente compartilha de informações sobre suas que são a base de modelo: sistema pessoal, interpessoal e
percepções na situação de enfermagem(3). social permitindo assim a abordagem do cliente renal crônico
dentro de uma visão holística, e na classificação da Taxonomia
A saúde é
II da NANDA. Para construção dos instrumentos foi agrupa-
um estado dinâmico no ciclo de vida de um ser humano que do, para cada necessidade identificada, o máximo possível de
implica em ajustamentos contínuos a estressores, no ambi- elementos que poderiam caracterizar os diagnósticos de enfer-
ente interno e externo, através do uso de recursos própri- magem, tendo por base o modelo teórico de Imogene King.
os para alcançar o máximo potencial para a vida diária(3).
O instrumento foi elaborado por três partes:
Alguns conceitos essenciais para a enfermagem desenvol-
veu-se ao longo de seu trabalho em uma parte a qual denomi- • Questões relativas ao sistema pessoal: identificação (inclu-
nou Modelo Conceptual para a Enfermagem, e define os três indo dados sócio demográfico e diagnóstico médico), ali-
sistemas que são a base de modelo - sistema pessoal, onde mentação e hidratação, eliminação, atividade, repouso, auto-
cada ser humano forma um sistema(3). Por interações, esses cuidado, respiração, circulação, dor e conforto, segurança,
seres humanos formarão duplas, pequenos ou grandes neurosensorial, sexualidade, percepção (sobre a doença
grupos, constituindo assim um outro sistema, ao qual denomi- e tratamento), a imagem corporal e self, tempo e espaço.
Após ser realizada a primeira versão do instrumento(6), este Para fim de apresentação e discussão dos resultados,
foi submetido à validação de forma e conteúdo em cinco paci- procurou-se agrupar os diagnósticos de enfermagem da ta-
entes, bem como ao pré-teste segundo os critérios apontados xionomia da NANDA de acordo com os sistemas propostos,
por pelos autores(11). A validação foi realizada por cinco enfer- considerando os dados dispostos desta mesma forma no
meiros, sendo que dois eram especialistas em nefrologia e três instrumento de coleta de dados. No entanto, vale salientar
docentes com experiência em diagnóstico de enfermagem. que, eventualmente, dados de diferentes sistemas poderiam
contribuir para a identificação de um mesmo diagnóstico.
Como proposta para a presente pesquisa foram realiza-
das algumas alterações sugeridas no instrumento e feito um RESULTADOS E DISCUSSÃO
pré–teste com três pacientes com os seguintes objetivos:
identificar a melhor forma de aplicação do instrumento, veri- Observa-se que o diagnóstico de risco para infecção e
ficar a adequação do conteúdo, identificar problemas que proteção ineficaz estiveram presentes em 100% dos sujei-
pudessem interferir na fidedignidade dos dados, avaliar o tos estudados, enquanto que para conforto alterado e de-
tempo gasto durante as entrevistas e promover os ajustes sobediência a porcentagem foi de 60% e 40%, respectiva-
necessários. Os dados foram coletados através de entrevis- mente, conforme a Tabela 1.
Tabela 1 - Diagnósticos de enfermagem identificados a partir dos dados referentes ao Sistema Pessoal do Modelo
Teórico de Imogene King entre pacientes em tratamento hemodialítico na Clínica de Nefrologia - Campinas - 2002
* Não faz parte da taxonomia da NANDA, mas é referido por autores como Carpenito(12)
que definiram o diagnóstico de proteção ineficaz foram: pru- parece ser o de restabelecer um equilíbrio adequado da exci-
rido, coagulação alterada, terapias com drogas, imunida- tabilidade, entre as várias partes do sistema nervoso. Após
de deficiente, perfil sangüíneo alterado. o sono prolongado, o sistema nervoso terá, normalmente,
readquirido seu nível normal de excitabilidade e retornado
O paciente em terapia hemodialítica recebe a cada ses- ao estado de serenidade(18).
são de hemodiálise aplicação de drogas anticoagulantes.
A falta de sono não afeta diretamente as funções intrín-
O controle da anticoagulação é um dos mais importantes
secas dos diferentes órgãos(18). Entretanto, a falta de sono,
realizados pela enfermeira durante a sessão de hemodiá-
muitas vezes, causa distúrbios autonômicos graves e es-
lise, para evitar complicações e para que a sessão decorra de
ses, por sua vez, por vias indiretas, causam perturbações
forma tranqüila(14).
gastrintestinais, perda do apetite e outros efeitos dele-
térios, verificados em pesquisas com indivíduos sadios(19).
O sangramento de pacientes urêmicos pode ocorrer nas
Dessa forma, a perda do sono pode afetar todo o corpo
regiões da venopunção das agulhas de diálise, ao redor do
além do próprio sistema nervoso.
local de inserção do cateter venoso central e espontanea-
mente em órgãos internos alterados pela própria patologia Durante o sono ocorrem variações no volume de urina e
urêmica ou por condições de co-morbidade. na excreção de sódio, potássio e cálcio no sentido de redu-
Tabela 2 - Diagnósticos de enfermagem identificados a partir dos dados referentes ao Sistema Interpessoal do Modelo
Teórico de Imogene King entre pacientes em tratamento hemodialítico na Clínica de Nefrologia - Campinas - 2002
Diagnóstico de enfermagem n % Característica definidora/Fator de risco n %
Medo 3 15,0 Preocupação 3 15,0
Identifica objeto do medo 3 15,0
Ansiedade 2 10,0 Preocupações expressam devido a mudanças 2 10,0
em eventos da vida
Medo de conseqüências inespecíficas 2 10,0
O medo está presente nas situações vivenciadas pelos pa- sado com o presente e aos eventos da vida, necessitando
cientes hemodialíticos como conseqüências inesperadas du- assim, adaptar-se às condições impostas pelo tratamento
rante o tratamento e o medo da morte. O medo da morte aparece geradoras de desgaste físico e emocional.
em todos os pacientes independentemente do tratamento
em que se encontram. Assim os pacientes têm medo das com- O estresse é definido como
plicações derivadas da doença e dos efeitos da hemodiálise(15). um estado dinâmico pelo qual o ser humano interage com
o ambiente para manter o equilíbrio para o crescimento, o
As características da IRC e seus tratamentos favorecem desenvolvimento e o desempenho, que envolve uma troca
o aparecimento da ansiedade devido à presença constante de energia e de informação entre a pessoa e o ambiente
de situações ameaçadoras que os doentes enfrentam. Entre para a regulagem e o controle dos estressores(3).
os fatores que favorecem o surgimento da ansiedade nos
O estresse pode ser positivo ou negativo, podendo simul-
pacientes em hemodiálise e que são comuns aos outros tra-
taneamente, ajudar o indivíduo a atingir o pico da realiza-
tamentos da IRC destacam os seguintes: restrição da dieta,
ção e esgotá-lo(4).
diminuição da capacidade sexual, mudanças nos relaciona-
mentos sociais e familiares, mudança na aparência física, Em relação ao sistema social, os dados coletados permi-
medo da morte, situação de trabalho e econômica(15). tiram identificar apenas um diagnóstico de enfermagem, o
de desempenho de papel alterado o qual, apesar de ter sido
Os pacientes hemodialíticos vivenciam diariamente situ- identificado em somente quatro dos pacientes (20%), op-
ações de afastamento familiar, perigo de morte eminente, tou-se por apresentar devido à sua relevância para a assis-
sensação de impotência entre outros que levam a estes di- tência tendo em vista que as alterações vivenciadas afetam
agnósticos. Os diagnósticos de medo e ansiedade são re- direta e indiretamente o tratamento. Identificamos em nossa
flexos causados por situações relacionadas aos conceitos pesquisa as seguintes características definidoras, manifes-
sobre estresse, interação e papel(3). tadas por todos os quatro pacientes: mudança na percep-
ção pessoal do papel, mudança nos padrões habituais de
A interação é prejudicada devido ao afastamento das responsabilidade e impotência.
atividades cotidianas (como, por exemplo, fazer compras,
participar de eventos sociais, exercer atividades profissio- Os pacientes com IRC vivem múltiplas situações sociais
nais, que se reflete no papel, que sofre alterações devido que lhes trazem constrangimento como: explicar o motivo de
ao distanciamento das obrigações e dos direitos associa- não estar trabalhando, falar com amigos sobre sua saúde,
dos à posição ocupada. mostrar o braço com a FAV. As famílias mais afetadas e que
demoram a se recuperar, são aquelas que não têm recursos
No paciente hemodialítico o estresse é causado por situ- para enfrentar as responsabilidades que anteriormente eram
ações muitas vezes inesperadas onde há um conflito do pas- assumidas pelo paciente(15).
As mudanças na vida familiar e social devido a patologia A utilização do Sistema Conceitual proposto por King
IRC nos mostram que ocorreu inversão de papéis no sus- possibilitou a identificação dos diagnósticos de enferma-
tento da família, na educação dos filhos e nas responsabili- gem nos três sistemas. Os diagnósticos de enfermagem en-
dades habituais, levando os pacientes, principalmente os contrados em 50% ou mais dos pacientes hemodialíticos
do sexo masculino, a um sentimento de desconforto perante foram: risco para infecção, proteção alterada e conforto
a família e a sociedade. alterado.
Consideramos que a utilização da teoria de King permite
Os dados obtidos no presente estudo confirmam as re-
ao enfermeiro coletar e identificar dados relevantes para a
flexões de outros autores(20) de que o paciente renal crônico,
assistência de enfermagem, uma vez que permite uma abor-
quando em programa de hemodiálise, convive diariamente
dagem holística do paciente, não se centrando apenas no
com o fato de ser portador de uma doença crônica que o
diagnóstico médico, o que traz importantes implicações para
obriga a um tratamento de longa duração, com impactos
o ensino, prática e pesquisa em enfermagem.
importantes sobre sua vida e de seus familiares, mostra a
necessidade do cuidado ao paciente hemodialítico no intui- Muitos livros-texto se embasam em patologias, apresen-
to de promover uma melhor interação e assistência de enfer- tando como apêndice ao conteúdo principal a assistência
magem durante o tratamento(21), e no âmbito familiar busca de enfermagem. Uma utilização mais ampla de teorias de en-
conhecer a necessidade e os problemas da família com um fermagem poderá contribuir para o desenvolvimento de um
familiar portador de IRC(2,18). ensino apoiado em conhecimento de enfermagem.
Pode-se verificar que o tratamento hemodialítico e a do- Não foi objetivo deste estudo estabelecer metas junto
ença renal proporcionam desconforto, riscos, medo/ansie- ao cliente, elaborar, implementar e avaliar o plano de cuida-
dade e geram mudanças de desempenho de papel. O Siste- dos. No entanto, acredita-se que esta teoria possa contri-
ma Conceitual de Imogene King permitiu a elaboração de um buir para uma assistência mais humanizada ao integrar o
instrumento que favoreceu a abordagem holística do indiví- sistema pessoal, interpessoal e social, permitindo a partici-
duo portador de doença renal crônica, permitindo a identifi- pação não apenas do paciente, mas também de sua família
cação de diagnósticos de enfermagem relacionados a as- ou mesmo de seu grupo social.
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